ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

Esta estará dirigida para la población trabajadora de la organización, la encuesta se

aplica con el fin de reconocer las condiciones de salud de cada uno de nuestros
trabajadores en las diferentes áreas de trabajo para así poder tomar medidas
preventivas y correctivas frente a las condiciones que se detecten.

Se solicita el favor de responder esta encuesta con sinceridad RECORDANDO QUE

ESTA INFORMACIÓN ES DE CARÁCTER CONFIDENCIAL.

FECHA: _______________________________

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:

Fecha y lugar de nacimiento: CC: M( ) F( )

Dirección y barrio: Estado civil: Estrato:

Número de hijos: Cuantas personas viven con usted:

ARL: EPS:

1. ¿Su nivel educativo es? 3. ¿Qué cargo desempeña actualmente?

Bachillerato
Técnico _______________________________
Tecnólogo
4. ¿Qué antigüedad tiene en la empresa?
Profesional
Menos de 1 año
2. ¿Cuántas personas dependen 1 año
económicamente de usted? 2 a 5 años
6 a 10 años
Más de 3 personas Más de 10 años.
De 2 a 3 personas
Menos de 2 personas

MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA CORRESPONDIENTE.

ANTECEDENTES FAMILIARES

5. En su grupo familiar presenta algunas de las siguientes enfermedades

ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO

Cáncer Ulcera
Hipertensión arterial Jaquecas, migrañas
Colesterol Dermatitis
Diabetes Insomnio
Infarto Dolores de espalda

ANTECEDENTES PERSONALES

6. Durante los últimos tres meses ha sufrido usted de alguna de las siguientes alteraciones:
 ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

SI NO SI NO
Problemas de garganta. intestinales
Depresión Dificultades para dormir
Ahogo, dificultad para Mareos y vértigos
respirar Dolor en el pecho
Dolor de oídos, otitis
Dolor de cuello
Dolor de huesos o de las
articulaciones Dolor de espalda
Diarrea o problemas Dolor de cintura

7. En general, usted diría que su salud es:

Excelente 11. Señale el número de veces que realiza

Buena actividades deportivas
Regular
Mala 1 vez por semana
2 a 3 veces por semana
8. ¿Cuándo fue su última visita al Más de 3 veces por semanas
médico?
12. ¿Ha sufrido algún accidente deportivo?
1 a 4 semanas
1 a 3 meses Sí No
3a 5 meses
Cual ___________________________
9. ¿Sufre usted actualmente de alguna
enfermedad? 13. Usted fuma:

Sí No Sí No

Cual ___________________________ Con que frecuencia: _______________

10. ¿Toma algún tipo de medicamentos 14. Usted consume alcohol:

actualmente?
Sí No
Sí No
Con que frecuencia: ________________
Cual ___________________________

Porque _________________________

ANTECEDENTES LABORALES
15. Área en la que labora actualmente: Sin horario indefinido

__________________________________ 18. ¿Ha presentado algún accidente de

trabajo?
16. ¿Ejecuta movimientos repetitivos
constantemente? Sí No

Sí No En la empresa actual:

Sí No
17. Su jornada laboral es:
Descripción:
Horario de tiempo normal de 8 horas
Horario de tiempo normal de menos de 8
horas
 ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

_________________________________ Cual:

_________________________________ _________________________________

_________________________________ _________________________________

_________________________________

_________________________________
19. ¿Ha presentado accidente de trabajo
en los últimos 6 meses?

Sí No

20. ¿Bajo cuáles de las siguientes condiciones cree usted que está laborando?

Escasa iluminación Humedad

Excesiva iluminación Posturas incómodas
Fatiga visual Fatiga física
Calor / frío / cambios de Ritmo de trabajo
temperatura excesivo
Fatiga mental Relaciones autoritarias
Ruido excesivo Otros

Cual: __________________________________________________________________

21. ¿Conserva la misma postura durante la Sí No

jornada de trabajo?
Por qué: ___________________________
Sí No
24. ¿Puedes rotar con otros puestos de
22. ¿Su puesto de trabajo cuenta con el trabajo?
espacio adecuado para realizar las
tareas requeridas? Sí No

Sí No 25. ¿Hay compañeros de trabajo a menos

de 5m de tu puesto de trabajo?
23. ¿Conoce bien los riesgos a los que se
expone en su puesto de trabajo?
Sí No

Aprobado por: Elaborado por:

Cesar Berrio Jenny Paola González Garay
Gerente Asesora en Salud Ocupacional
Gestión y Asesoría S.A.S Gestión y Asesoría S.A.S