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María Velasco Arribas, Juan Emilio Losa García, Leonor Moreno Núñez, Rafael Hervás
Gómez
Sección de Infecciosas, Área de Medicina, Hospital Universitario Fundación Alcorcón,
Madrid
Introducción
Dolor
Alteraciones intracraneales
Alteraciones de la médula espinal
Alteraciones neuromusculares
Miopatía
Bibliografía recomendada
Introducción
Epidemiología
El líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con infección por VIH siempre
permanecerá alterado, aunque no tengan síntomas de enfermedad neurológica. Por ello,
es necesario cambiar el dintel de normalidad para valorar el líquido en estos pacientes:
es posible encontrar hasta 10 leucocitos/cc y la proteinorraquia puede estar ligeramente
elevada.
En la era previa al TARGA se observó una correlación entre la cantidad de virus en LCR
y el grado de deterioro cognitivo, y su supresión se asociaba con mejoría significativa.
Sin embargo, en la actualidad, pacientes con carga viral suprimida todavía pueden
desarrollar alteraciones neurológicas, por lo que otros factores están influyendo en este
proceso. Estos se detallan a continuación.
Las cepas de virus muy neurotrópicos se replican con menor dependencia de los
linfocitos CD4 y un gran tropismo por los macrófagos, así como mayor facilidad para
infectar la neuroglia. Hay algunos tipos de virus que tienen una mutación en la serina de
la posición 5 de V3 del VIH-1 gp160 (N300S) env gen que se ha relacionado con los
trastornos neurocognitivos asociados al VIH, de forma más frecuente que los que no
tienen la mutación.
Los virus que tienen tropismo dual mixto usan el receptor CCR5 en el cerebro de forma
predominante, lo que podría implicar que los fármacos inhibidores de CCR5 como
maraviroc y vicriviroc fueran neuroefectivos incluso cuando la población del VIH en
plasma fuera dual o mixta.
Asimismo, se ha comunicado que no todos los subtipos del VIH tienen el mismo
neurotropismo. Por ejemplo, el subtipo D y el CRF01_AE tendrían un perfil más
neuropatogénico que el A, y el B, más que el C. Los virus del tipo C tienen una proteína
Tat que ocasiona menos daño directo neuronal que otros tipos.
Algunas de las mutaciones que confieren resistencia son menos neuropatogénicas que
otras. Por ejemplo, la mutación M184V/I se asocia con menores concentraciones de
ARN de VIH en LCR (aunque no en plasma) y con mejores resultados
neuropsicológicos.
Con la introducción del TARGA, los pacientes viven más y la edad avanzada es un
factor de riesgo muy importante para el desarrollo de trastornos cognitivos asociados al
VIH. Los trastornos neurocognitivos son más frecuentes en los pacientes VIH de más
edad que en la población general de edad similar. Algunas observaciones han puesto de
manifiesto que quizá exista una conexión entre la demencia de tipo Alzheimer y la
asociada con el sida. Se ha objetivado un depósito de β-amiloide similar al que se ve en
las placas seniles de la demencia tipo Alzheimer en el 50% de los cerebros de pacientes
con infección por VIH. Este depósito de amiloide es multifactorial, y podría estar
relacionado con el TARGA y con la toxicidad de la proteína Tat.
En la era previa al TARGA, los trastornos neurológicos se debían al daño directo del
virus o de las coinfecciones. Sin embargo, en la era TARGA, la disfunción de las células
nerviosas está producida por una activación celular crónica de bajo nivel.
Se ha observado que a pesar de un tratamiento efectivo con TARGA durante más de 4
años, con niveles mantenidos de carga viral <50 copias/ml, una proporción importante
de pacientes continúa mostrando signos de activación de la microglia y los macrófagos,
así como la producción de inmunoglobulinas en el SNC. Esto indica que a pesar del
TARGA, se produce una replicación viral de muy bajo nivel que conlleva la disfunción de
las células nerviosas mediante una respuesta inflamatoria mantenida, gliosis astrocítica
y un efecto tóxico de TNF α y de la proteína MCP-1.
La carga viral presenta una disminución diferente en plasma y en LCR, lo que apoya la
hipótesis de la compartimentalización de la replicación del VIH en la enfermedad
avanzada. Estudios genéticos en algunos pacientes con infección por el VIH avanzada
también han demostrado que pueden existir cepas diferentes en el cerebro/LCR y
sistémico.
Dolor
El dolor aparece en una gran variedad de patologías que complican la infección por el
VIH. El dolor que sufren los pacientes con sida se puede comparar con el que aparece
en enfermedades como el cáncer, aunque la conciencia de la existencia de este dolor en
los pacientes con sida es menor, y en muchas ocasiones, éstos están tratados
insuficientemente. Algunos estudios han demostrado que menos de la cuarta parte de
los pacientes reciben un tratamiento adecuado para el dolor. La etiología puede ser
tanto neuropática como somatovisceral.
El enfoque terapéutico del dolor en los pacientes con sida debe seguir la clásica escala
de utilización de analgésicos descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Se inicia con fármacos no opioides y coadyuvantes como los antiinflamatorios no
esteroideos y los analgésicos convencionales, pasando posteriormente a los opioides
débiles y fuertes, en sus diversas formas de administración, así como la utilización
intraespinal de analgésicos. Hay que tener en cuenta que los opioides pueden ser
ineficaces en el dolor neuropático, a no ser que se utilicen en altas dosis, y los
tratamientos coadyuvantes pueden tener más éxito (tricíclicos, anticomiciales, etc.).
Alteraciones intracraneales
Lúes Posible
Leucoencefalopatía multifocal Sin efecto masa; sin realce Sustancia blanca Ausente Semanas
progresiva subcortical
Neoplasias
Linfoma cerebral primario Efecto masa, irregular, Periventricular Posible Semanas
Metástasis escaso realce
Alteraciones metabólicas
Sepsis Frecuente Días
Epidemiología
La alteración neurológica cerebral más frecuente está causada por el propio VIH. La
demencia asociada al VIH se define como un conjunto de cambios emocionales y en el
comportamiento, alteraciones motoras y deterioro cognitivo (atención/concentración,
velocidad de procesamiento, lenguaje, abstracción, memoria, habilidades visuo-
espaciales). Es una demencia subcortical. Desde el punto de vista patogénico, la
enfermedad está relacionada con la encefalitis por el VIH-1. Antes del uso del TARGA,
la incidencia de la enfermedad era del 20-30%; después del inicio de la era TARGA,
esta enfermedad afectaba a menos del 10% de los infectados. Sin embargo, en los
últimos años, la prevalencia ha aumentado dada la mayor supervivencia, de 6,6 a 10,1
por 100 personas/año desde 1994 a 2000. Además, la demencia es la enfermedad
diagnóstica de sida entre un 5 y un 6% de pacientes, un porcentaje que está en
aumento tras la era TARGA. Se han barajado varias causas de este hecho: la edad
cada vez más avanzada de los pacientes, la comorbilidad (por ejemplo la coinfección
con hepatitis C y la diabetes) o el uso de antirretrovirales poco neuroprotectores. El virus
de la hepatitis C se ha detectado en LCR y tejido cerebral.
Por otro lado, el hecho de que exista una elevada prevalencia a pesar del TARGA
sugiere que hay un componente de daño neural irreversible.
Los factores predictivos para demencia asociada a sida según algunos trabajos son la
edad superior a 40 años y el diagnóstico de sida antes del inicio del TARGA. Por el
contrario, el uso de AZT y de no análogos de nucleósidos son factores protectores.
Otros trabajos han evidenciado que la depresión es un factor de riesgo para el desarrollo
de demencia y que la alteración en la velocidad de respuesta en test psicomotores
también es predictora. Sin embargo, el valor predictivo de los niveles de carga viral en
plasma/LCR es menor debido al uso de TARGA.
Manifestaciones
Hay que destacar que el tipo de daño neuropsicológico está cambiando desde la
introducción del TARGA: un estudio demostró mejoría en la atención, la fluidez verbal y
en los defectos de viso-construcción, pero un deterioro en la eficacia del aprendizaje y la
atención. Esto se ha observado también en personas con supresión virológica.
Todos los síntomas son invariablemente progresivos, a distinta velocidad, hacia la
demencia profunda, con incomprensión del paciente de su entorno, mutismo y
paraparesia.
Anatomía patológica
Aunque el TARGA reduce el ARN del VIH en LCR, una proporción importante de
pacientes continua presentando datos de activación de macrófagos y microglia incluso
con carga viral suprimida en plasma. Los mecanismos de la inflamación persistente son
desconocidos. Un reciente estudio implica a la osteopontina en su génesis, una proteína
extracelular que contribuye a la activación celular inmunitaria y cuyos niveles están
elevados en los pacientes con demencia en comparación con los VIH sin demencia.
Diagnóstico
Pruebas neuropsicológicas
Entre las pruebas útiles para detectar la demencia asociada al sida se incluyen el Trail
Making Test (A y B), Digit Symbol Substitution, cuya sensibilidad para detectar
trastornos neurológicos relacionados con el VIH se ha demostrado. También son útiles
el Grooved Pegboard y test computarizados del tiempo de reacción. Un inconveniente
de este tipo de pruebas es que a la hora de interpretarlas, hay que considerar la
influencia de la edad, la educación y las enfermedades concomitantes. Además, aunque
estas pruebas son el patrón oro, el médico no siempre dispone de ellas. Otros test más
simples, como la Escala de Demencia por VIH Modificada, son útiles para establecer el
diagnóstico y se pueden realizar a la cabecera del paciente. El Profile of Mood States
puede ayudar a distinguir la depresión del complejo demencia-sida. Recientemente, se
ha comunicado que la HDMS HIV-Dementia Motor Scale puede ser especialmente útil
para calibrar el daño neuropsicológico en la población con VIH.
Neuroimagen
LCR
Tratamiento antirretroviral
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad, las opciones terapéuticas
eficaces para la demencia asociada al sida continúan siendo deficientes. Dado que la
replicación viral productiva en el sistema nervioso central es importante en la patogenia
de la demencia asociada al sida, es importante conseguir una supresión de la carga viral
en el LCR. Por tanto, es conveniente la inclusión en el TARGA de un fármaco con buena
penetración en el LCR y conseguir un TARGA con un rango CPE alto.
El TARGA suprime la viremia plasmática por debajo del límite de detección, aumenta las
cifras de CD4 y mejora la morbilidad y la mortalidad. A pesar de ello, se han publicado
algunos casos de pacientes con la carga viral suprimida y alteraciones en el sistema
nervioso central, lo cual apoya la compartimentalización del virus con una evolución
independiente en LCR y en plasma. Algún estudio ha demostrado un cambio en la
sensibilidad en el fenotipo virtual entre los virus del plasma y del LCR. Una explicación a
este hecho es que los niveles bajos de antirretrovirales en el LCR podrían ocasionar la
aparición de resistencias en el compartimento cerebral. Un reciente estudio ha puesto
de manifiesto que más del 25% de los pacientes que reciben TARGA y tienen carga viral
indetectable tienen niveles medibles de VIH en LCR de entre 2 y 50 cop/ml. La
persistencia del VIH en el LCR se asociaba a TARGA menos penetrantes en LCR y
estos pacientes tenían peores resultados neurocognitivos que aquellos con carga viral
plasmática suprimida.
Otros tratamientos
Incidencia
Patogenia
Manifestaciones
Diagnóstico
Tratamiento y pronóstico
La LMP continúa siendo una de las enfermedades diagnósticas de sida con peor
pronóstico vital. Actualmente no existe tratamiento eficaz específico para el virus JC
aunque el TARGA reduce la mortalidad. La supervivencia al año de diagnóstico en los
pacientes diagnosticados de LMP en la era TARGA (a partir de 1996) es más del doble
respecto a los años previos (54% respecto al 20% de supervivientes según la cohorte
francesa de hospitales). Sin tratamiento, lo normal es que continúe el deterioro
neurológico en el curso de 2 a 5 meses hasta la muerte del paciente. Sin embargo,
según el grado de inmunodepresión, la evolución de la enfermedad tiene un espectro.
Con la introducción del TARGA y la mejoría de la inmunidad, los síntomas pueden
estabilizarse en ocasiones en los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 mayores de
200/cc.
Se han evaluado varios tratamientos con actividad antiviral frente al virus JC. De entre
ellos, el cidofovir (análogo nucleósido) es uno de los más utilizados y los resultados son
poco esperanzadores de forma global. A pesar de ello, es una opción a considerar en
los pacientes en los que existe deterioro neurológico. Recientemente, se ha comunicado
mejoría clínica y radiológica con el uso de mirtazapina oral, pero el número de pacientes
en los que se ha utilizado es demasiado pequeño, por lo que no es posible extraer
conclusiones.
Reconstitución inmunológica
Las alteraciones de la médula espinal son menos comunes que la afectación del sistema
nervioso central. Además, los signos de mielopatía (aumento de tono, hiperreflexia,
Babinski) pueden pasar desapercibidos si el paciente no presenta síntomas que
obliguen a realizar una exploración específica. En la mayoría de los casos en los que
existen signos, cuando el paciente está asintomático, la enfermedad de la médula
espinal asociada al VIH es leve y puede progresar o no. Los pacientes que sí tienen
síntomas suelen aquejar alteraciones urinarias. En la exploración, se observa debilidad
simétrica de las piernas, pérdida de sensibilidad vibratoria y posicional, espasticidad e
hiperreflexia en ambas piernas, junto con presencia del signo de Babinski.
Incidencia
Etiopatogenia
Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Entre las entidades que hay que descartar están el déficit de vitamina B12 y/o fólico,
compresión medular (neoplasia, absceso epidural, enfermedades del disco
intervertebral) y la mielitis infecciosa.
Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Se puede disminuir la espasticidad de las piernas y los
calambres musculares con baclofeno (entre 10 y 30 mg cada 12 horas por vía oral). Si
aparecen disestesias dolorosas, se pueden tratar con neurolépticos. El uso de
esteroides y metionina no está indicado.
Mielopatía aguda
La exploración neurológica debe incluir el examen del tronco para descartar la existencia
de un grado de sensibilidad térmica o algésica, así como para establecer el grado
probable de la lesión. La RMN de los segmentos adecuados o la mielografía con TAC
son los métodos diagnósticos de elección. Si los estudios radiológicos son negativos,
debe analizarse el LCR para descartar enfermedades infecciosas o neoplásicas. Es
importante realizar también cultivos para micobacterias y examen citológico para
descartar malignidad. El estudio de ADN (PCR) para CMV, varicela zóster, herpesvirus y
tuberculosis es importante, ya que estas infecciones pueden ser tratables. El pronóstico
de recuperación depende de la función neurológica en el momento de iniciar el
tratamiento. Se han descrito casos de recuperación con TARGA.
Alteraciones neuromusculares
Incidencia
Etiología
Existe una amplia gama de enfermedades que afectan al sistema nervioso periférico en
el paciente con infección por el VIH y que pueden llevar a la aparición de síntomas
sensoriales o de debilidad muscular. Además de la enfermedad asociada a la infección
primaria por el VIH y las secundarias a procesos oportunistas, los tratamientos
antirretrovirales también pueden causar o exacerbar las neuropatías periféricas. Entre
los fármacos que producen neuropatía se encuentran la didesoxicitidina (ddC), que
produce neuropatía periférica en el 17% a 31% de los casos. Suele ser sensitivomotora
y cursa con ardor y dolor. La didesoxiinosina (ddI) lo produce en un porcentaje que
oscila entre el 5 y 12%; esta frecuencia aumenta si la ddI se asocia a estavudina (d4T) o
hidroxiurea. El inicio suele ser a los 2-6 meses de tratamiento. La incidencia de
neuropatía periférica por d4T puede variar, según los ensayos clínicos, entre el 5 y el
24%. Es necesario ajustar las dosis si el paciente ha tenido un episodio de neuropatía.
Por último, el amprenavir puede producir parestesias en el 0,6% de los casos. Otras
causas exclusivas de neuropatía, como los déficits nutricionales, la diabetes mellitus,
etc., aparecen sólo en un pequeño porcentaje de pacientes, aunque si coexisten,
contribuyen a la patogenia.
Existen diferentes tipos de alteración del nervio periférico, cuya distinción es esencial
para el tratamiento del paciente (Tabla 4). Excepto en el caso de determinadas
neuropatías, la clasificación de la mayoría de las alteraciones se basa en las
características clínicas: la velocidad de progresión de los síntomas, el grado de pérdida
sensorial y la gravedad de la inmunosupresión. Las características electrofisiológicas y
los estudios electromiográficos se consideran el patrón de oro para el diagnóstico y
pueden dar lugar a diferentes opciones terapéuticas.
Patología
Existen cuatro tipos de neuropatía que son importantes en la práctica clínica, bien por su
prevalencia o por sus repercusiones terapéuticas. Éstas se enumeran a continuación:
Epidemiología
Patogenia
Se cree que el efecto indirecto de la infección por el VIH-1 puede ser una de las causas
principales de la polineuropatía distal simétrica, ya que los viriones se detectan muy rara
vez en el tejido nervioso periférico, incluso en los pacientes con neuropatía grave. Al
igual que en la demencia asociada al sida y en la mielopatía asociada al VIH-1
(vacuolar), las teorías sobre la patogenia se han centrado en la posibilidad de que
algunos productos de activación celular sean neurotóxicos. En este sentido, se han
implicado el TNF, la interleucina 1 y 6 y otras moléculas proinflamatorias.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se observa que tanto las fibras mielínicas
como las que carecen de mielina están dañadas, lo que justifica los signos y los
síntomas de la pérdida de reflejos y el dolor, respectivamente.
Otros factores que contribuyen al daño y que se han implicado en la patogénesis son las
carencias vitamínicas (B12), las coinfecciones (CMV), el daño mitocondrial de los
didesoxinucleósidos y otros fármacos utilizados concomitantemente en el paciente con
VIH (como la isoniazida).
Manifestaciones
La exploración neurológica muestra una disminución bilateral del reflejo aquíleo (en el
66% de los casos) y un aumento del umbral vibratorio en los dedos. A menudo,
disminuye la percepción de la temperatura de forma distal. La presencia de un reflejo
aquíleo muy vivo sugiere otro diagnóstico diferente a la neuropatía, o al menos, la
presencia de una enfermedad de la neurona motora superior coexistente (médula
espinal o cerebro). La sensibilidad propioceptiva no suele estar afectada. Si existe
debilidad, suele ser moderada, aparece en PDS evolucionada y se limita a los músculos
distales (especialmente pies), donde se puede apreciar atrofia muscular. También puede
existir debilidad proximal en otros tipos de polineuropatía, miopatía u otras
enfermedades neurológicas. En general, las asimetrías significativas sugieren una
neuropatía focal (por ejemplo, síndrome del túnel carpiano u otras mononeuropatías) u
otras enfermedades sobreañadidas. El EMG y los estudios de conducción nerviosa
pueden ser cruciales para sugerir etiologías y para localizar la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con enfermedad avanzada por el VIH pueden presentar concentraciones
bajas de vitamina B12 sérica hasta en un 15% a 20% de los casos. Dado que el déficit de
esta vitamina puede causar o exacerbar tanto la mielopatía como la neuropatía, es
conveniente descartarlo en los pacientes con estas enfermedades.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con polineuropatía distal simétrica está dirigido a evitar el
dolor neuropático que genera importante incapacidad, reduce la calidad de vida y
precisa de abundante analgesia. Ello contribuye a aumentar la carga de pastillas, las
interacciones medicamentosas y los potenciales efectos secundarios.
En primer lugar, hay que considerar los factores que exacerban la enfermedad, los
déficits nutricionales y el control de la infección por el VIH, aunque el control virológico
satisfactorio y la restauración inmunitaria después del TARGA no siempre controlan o
mejoran la PDS.
El tratamiento del dolor se puede hacer según la escala recomendada por la OMS: 1)
analgésicos primarios, 2) tratamiento adyuvante con antidepresivos (por ejemplo,
nortriptilina, desipramina, duloxetina) y anticomiciales (gabapentina, pregabalina,
lamotrigina), 3) agentes tópicos con escaso efecto sistémico (parches de lidocaína y
capsaicina).
Los fármacos coadyuvantes proporcionan un alivio parcial en hasta dos tercios de los
pacientes con neuropatía. Como tratamiento de primera línea se puede administrar
desipramina (25 mg a 250 mg al acostarse). La amitriptilina (25 mg a 150 mg al
acostarse) también es un fármaco útil, aunque la sedación que produce y los efectos
anticolinérgicos pueden limitar la dosis. Otros fármacos como la mexiletina (600 mg a
1200 mg al día), la gabapentina y otros anticonvulsivos tienen utilidad en el tratamiento.
Cabe considerar que pueden existir interacciones farmacológicas con los inhibidores de
la proteasa y es necesario controlar la leucopenia y la hepatotoxicidad. El tratamiento se
inicia con una dosis baja y se va aumentando a lo largo de varios días o semanas, hasta
conseguir el efecto terapéutico o hasta la aparición de efectos secundarios limitantes.
Mononeuritis múltiple
Incidencia
Patogenia
Manifestaciones
La mononeuritis múltiple asociada a CMV puede ser extensa, afectar a varios miembros
o pares craneales, o afectar preferentemente al nervio laríngeo recurrente, lo que
ocasiona una paresia de las cuerdas vocales. Los estudios electrofisiológicos muestran,
de forma característica, desmielinización y pérdida axonal.
Diagnóstico diferencial
Los signos neurológicos asimétricos y la importante debilidad ayudan a diferenciar esta
patología de la polineuropatía distal simétrica. Otras etiologías causantes de este cuadro
son la infección por hepatitis B, la diabetes, el herpes zóster y la infiltración neoplásica
de los nervios. Las neuropatías por atrapamiento (cubital, carpiano y síndrome del túnel
del tarso) aparecen con frecuencia en los pacientes con gran pérdida de peso y hay que
considerarlas en el diagnóstico diferencial de los procesos que afectan a los nervios
cubital, mediano o tibial.
Tratamiento
Incidencia
Es raro que los pacientes con infección por el VIH desarrollen polineuropatía inflamatoria
desmielinizante o síndrome de Guillain-Barré, o polineuropatía inflamatoria
desmielinizante crónica. La incidencia de estas neuropatías es desconocida, aunque es
probable que el síndrome de Guillain-Barré sea más frecuente en los pacientes con VIH
que en la población general. Se han documentado algunos casos de síndrome de
Guillain-Barré durante la seroconversión y asociados con el síndrome de reconstitución
inmunológica, aunque esto es poco frecuente. La incidencia de la forma crónica se ha
documentado entre un 1 y un 4% en los pacientes con <200 linfocitos CD4.
Patogénesis
Manifestaciones y diagnóstico
Tratamiento
No se dispone de datos objetivos sobre la eficacia del tratamiento en los pacientes con
infección por el VIH. En la mayoría de los casos, estos pacientes se tratan de manera
similar a aquellos sin infección por VIH, con gammaglobulina (400 mg/kg/día durante
cinco días) o plasmaféresis (5-6 recambios en dos semanas). En los pacientes con
polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica puede ser necesario repetir el
tratamiento cada mes hasta alcanzar la estabilidad clínica.
Incidencia
La polirradiculopatía por CMV aparece en los pacientes con enfermedad por el VIH
avanzada, con recuentos muy bajos de células CD4 (<50/mm). La enfermedad es rara;
se diagnostica en menos del 2% de los pacientes seropositivos que consultan por
alteraciones neurológicas. En los pacientes con cifras más altas de linfocitos CD4, se
puede encontrar una forma limitada de polirradiculopatía lumbosacra limitada, con un
LCR no inflamatorio. El uso de TARGA ha frenado la aparición de polirradiculopatía por
CMV.
Patogenia
Los estudios de necropsia demuestran que existen inclusiones por CMV en las áreas de
necrosis, alrededor de las raíces lumbosacras y de la cola de caballo. El CMV se puede
recuperar a menudo del LCR, especialmente en aquellos pacientes con pleocitosis
polimorfonuclear.
Manifestaciones clínicas
La polirradiculopatía lumbosacra progresiva tiene una curiosa predilección por las raíces
lumbosacras, lo que conduce a un déficit neurológico limitado a las piernas en las
etapas tempranas de este síndrome. La consulta inicial suele ser debilidad bilateral en
las piernas y dificultad en la marcha aunque el dolor en la parte inferior de la espalda
puede ser uno de los primeros síntomas. Los síntomas progresan rápidamente en varias
semanas; en algunos pacientes puede aparecer paraplejía flácida en 1 o 2 semanas. La
debilidad en las extremidades superiores, si aparece, lo hace en una etapa tardía de la
enfermedad. La retención urinaria y el estreñimiento pueden ser síntomas prominentes y
sugieren afectación de las raíces sacras bajas con alteración esfinteriana. La pérdida de
sensibilidad en el perineo o en las áreas perineales (por ejemplo, dermatomas sacros
bajos), es característica de este síndrome. Los reflejos osteotendinosos en las
extremidades inferiores están disminuidos o ausentes desde el inicio de la enfermedad.
Son frecuentes el dolor en la espalda, el acorchamiento y las parestesias, aunque los
déficits sensitivos no suelen ser graves.
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades que pueden confundirse con este síndrome son la neurosífilis, la
toxoplasmosis del cono medular, el linfoma primario del sistema nervioso central y las
metástasis leptomeníngeas de un linfoma sistémico. La pérdida de los reflejos
osteotendinosos diferencia esta enfermedad de otras como la debilidad muscular
secundaria a miopatía. Las alteraciones esfinterianas y la ausencia de afectación de las
extremidades superiores distinguen esta enfermedad de la mononeuropatía múltiple, la
neuropatía inflamatoria crónica y el síndrome de Guillain-Barré.
Deben realizarse pruebas de imagen, sobre todo la RMN, para excluir lesiones
compresivas u ocupantes de espacio en la cola de caballo o en la médula espinal
torácica baja. La RMN a menudo revela un aumento y un ensanchamiento de las raíces
espinales. El EMG y los estudios de conducción nerviosa revelan denervación axonal
difusa y severa en las raíces lumbosacras. Son útiles para localizar la lesión en las
raíces espinales y excluir otras causas neurológicas de debilidad.
Tratamiento
Miopatía
Incidencia
Patogenia
La AZT causa toxicidad mitocondrial en los músculos a través de la inhibición de la
enzima mitocondrial -ADN polimerasa. Se desconoce cuál es la causa de las miopatías
que no están asociadas a AZT, pero los hallazgos patológicos incluyen cuerpos de
inclusión, tanto en la miopatía necrotizante como en la inflamatoria no necrotizante, y
atrofia de las fibras musculares de tipo 2. Probablemente, los factores inmunológicos
desempeñan un papel importante en la polimiositis asociada al VIH-1. En los pacientes
que desarrollan miopatía por zidovudina, las anomalías mitocondriales se detectan con
la tinción de tricrómico de Gomori (fibras rojas deshilachadas) o con microscopia
electrónica. En los casos de miopatía por zidovudina, la infiltración inflamatoria es nula o
muy escasa. Las fibras rojas deshilachadas aparecen como resultado de la acumulación
de mitocondrias anormales que se tiñen intensamente de rojo con el tricrómico, aunque
se ignora si es específico de la miopatía asociada a AZT.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico diferencial
Tratamiento