Enfoque Sistemático del Niño Críticamente Enfermo

Dr. Vladimir N. Basurto Nolasco

Pediatra del Servicio de Emergencia Pediátrica
Hospital Nacional Edhardo Rebagliati Martins - EsSalud
Justificación
¨ En lactantes y niños con enfermedades o lesiones
graves la intervención rápida es fundamental para
evitar una progresión al paro cardíaco.
¨ Ante un PCR, aunque se realice un esfuerzo óptimo, el
resultado de la reanimación no es, por lo general, el
deseado.
¤ Extrahospitalarios: supervivencia 4-13%.
¤ Intrahospitalario: supervivencia tras el alta 33%
Justificación
¨ En lactantes y niños la
mayoría de los paros
cardíacos son resultado
de un shock o una
insuficiencia respiratoria
progresiva, o de una
combinación de ambos.
¨ La intervención rápida
puede salvar vidas.
Cadena de Supervivencia
Servicio de Emergencia Pediátrica

150 atenciones al día.

20-30 hospitalizaciones al día.
Demanda muy variable en cuanto a prioridad de atención y especialidad.
Emgergencias vs Urgencias
¨ Emergencia: Es una situación en la cual existe peligro
de muerte si no se entregan las maniobras de soporte
vital inmediato o en el menor tiempo posible.

¨ Urgencia: Es aquella situación que por su riesgo

necesita valoración y respuesta terapéutica en un
período corto de tiempo. No existe riesgo inminente de
muerte.
http://medica.saludestudiantil.uc.cl/index.php/urgencias
¤ P1: Gravedad Súbita extrema
¤ P2: Urgencias calificadas mayores

¤ P3: Urgencias calificadas menores

¤ P4: Patología aguda común
Enfoque de la evaluación pediátrica
Evaluación Física
¨ Objetivos:
¤ Identificar anomalías anatómicas o funcionales,
estimar la gravedad y determinar con cuanta urgencia
se requiere intervención de emergencia.
¤ Orienta el tratamiento general y específico destinado
a normalizar la homeostasis y la fisiología del
organismo y prevenir la progresión de la insuficiencia
respiratoria y circulatoria.
Secuencia de Evaluación
Identificar
Intervenir
¨ Activar el sistema de emergencias.
¨ Iniciar la RCP.
¨ Obtener el coche de paro y el monitor desfibrilador.
¨ Colocarle el monitor EKG y el pulsioxímetro.
¨ Administrar oxígeno
¨ Iniciar los diferentes tratamientos.
Impresión Inicial
Conciencia (Apariencia)
¨ Tone (Tone).
¨ Interactivennes (Interacción)

¨ Consolability (Consolable)

¨ Look/Gaze (mirada
perdida)
¨ Speech/Cry
(Lenguaje/llanto)
Respiración (Trabajo respiratorio)
¨ Sonidos anormales de la
vía aérea.
¨ Posición anormal.

¨ Retracciones/tirajes.

¨ Cabeceo

¨ Falta de esfuerzo.
Color (Circulación)

¨ Palidez
¨ Moteado
¨ Cianosis
Caso Clínico 1
¨ Lactante de 6 meses con vómitos persistentes durante las
24 horas previas.
¨ Yace inmóvil y su tono muscular está disminuido. Responde
con irritación al contacto y emite llanto
débil. No se aprecian ruidos
respiratorios anormales, tiraje ni
aleteo nasal. La piel esta pálida
y moteada.
Caso Clínico 1
¨ ¿Cuáles son los indicios principales de enfermedad
grave en este lactante?
• Conciencia: Yace inmóvil y tono muscular
disminuido. Responde con irritación al
contacto físico y emite llanto débil.
• Respiración: Movimientos respiratorios
normales.
• Color: La piel está pálida y moteada.

¨ Paciente Grave. Prioridad de Atención I

Caso Clínico 2
¨ Madre acude al Servicio de Emergencia con su hija de 1
año por tos y dificultad para respirar.
¨ Historia previa sin importancia. Congestión nasal y fiebre
baja los últimos 2 días.
Caso Clínico 2
¨ ¿ Que información le dice a Ud el TEP en este paciente?
¿Cuál es su impresión general?

• Conciencia: Alerta sonríe, no tóxico.

• Respiración: Estridor inspiratorio audible
en reposo.
• Color: La piel y mucosas rosadas.

¨ Paciente Estable. Prioridad de Atención III

Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
¨ ¿Cuál es su impresión general?

• Conciencia: No responde, sin movimiento

espontáneo.
• Respiración: No respiraciones
espontáneas.
• Color: Cianosis, palidez de labios y
extremidades.

¨ Paciente Grave, probable PCR. Prioridad de Atención I

Toma de Decisiones
Afectaciones potencialmente mortales
La Secuencia E-I-I es contínua
Evaluación Pediátrica
Caso Clínico 4
¨ Niño 7 años, embestido por automóvil y lo lanza a una
distancia de 1,5 metros. Pierde el conocimiento pero no
tarda en volver en sí. Sin embargo, el padre decide llevarlo
al consultorio.
¨ Abre los ojos en respuesta al estímulo verbal potente, pero
no habla ni interactúa. No se aprecian ruidos respiratorios
anormales, pero si tiraje intercostal y aleteo nasal. La piel
está pálida, FR = 5oxmin, FC=145xmin, PA=90 palp. Tórax
es normal a la auscultación y se aprecia una disminución del
VC. Piel fría, llene cap 4 s y se palpa pulso braquial.
Pupilas simétricas y reactivas. Hematoma frontal.
Caso Clínico 4
¨ ¿Cuáles son los indicios principales de enfermedad
grave en este lactante?

• Conciencia: letargo
• Respiración: aumento del trabajo
respiratorio.
• Color: La piel está pálida.

¨ Paciente Grave. Prioridad de Atención I

Caso Clínico 4
¨ ¿En qué contribuye la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria y la presión arterial para evaluar la función
cardiorespiratoria ?
¨ ¿Qué debe hacer el médico en la Unidad de shock trauma?
Evaluación Primaria
¨ Es práctica, tocando al paciente.
¨ Se evalúa la función neurológica y cardiopulmonar
para categorizar (identificar) la afección del niño.
¨ En cada paso de la evaluación primaria, esté alerta a
cualquier anomalía potencialmente mortal. Si existe
alguna, trátela antes de completar el resto de la
evaluación.
A
B

D
E
Identificar Intervenir
Identificar Intervenir
La Secuencia E-I-I es contínua
Evaluación Secundaria
¨ Tras completar la evaluación primaria y la
intervención apropiada para estabilizar al niño.
¨ La Historia completa incluye mecanismo de lesión o
circunstancias de la enfermedad (SAMPLE)
¨ Exploración física detallada: Debe abarcar todas
las área anatómicas. Secuencia desde los pies a la
cabeza. Repetir signos vitales.
SAMPLE
SAMPLE
Pruebas Diagnósticas
¨ Consiste en los estudios complementarios para detectar
e identificar la presencia y gravedad de las anomalías
circulatorias y respiratorias.
¨ Algunos de estos tests diagnósticos pueden realizarse
tempranamente en la evaluación.
¨ No significa que se realice en tercer lugar.
¨ El momento está determinado por la situación clínica.
Anomalías Respiratorias
¥ Laboratorio:
n Gasometría arterial.
n Gasometría venosa.
n Concentración de hemoglobina.
¥ Otros:
n Oximetría de pulso.
n Monitorización de CO2 espirado.
n Capnografía.
n Radiografía de tórax
Anomalías Circulatorias
¥ Laboratorio:
n Gasometría arterial y venosa.
n Saturación venosa central.
n Lactato arterial.
n Concentración de hemoglobina.
¥ Otros:
n Monitoreo invasivo de la presión arterial.
n Monitorización de la presión venosa central.
n Radiografía de tórax
n Ecocardiografía.
Evaluación Permanente
¨ Identificar las respuestas al tratamiento y ver como
evolucionan las alteraciones funcionales y anatómicas
detectadas.
¨ Identificar problemas nuevos y ayuda a decidir si el
tratamiento inicial continuará o es preciso modificarlo.
¨ TEP, ABCDE, Reev. de los Sx Vitales, Reev. de los
hallazgos positivos , Revisión de la eficacia y los
posibles efectos adversos del tratamiento.
Muchas Gracias por su Atención!
Caso 5
¨ Niño 7 años, embestido por automóvil, lo lanza a una
distancia de 1,5 m. Pierde el conocimiento pero no
tarda en volver en. El padre decide llevarlo a
urgencias.
¨ En el consultorio de urgencias el médico nota al niño
somnoliento, con aumento de la frecuencia respiratoria
sin tirajes y palidez de piel.
Caso 5: Identificando
¨ ¿ Que información le dice a Ud el TEP en este paciente?
¿Cuál es su impresión general?

• Conciencia: letargo
• Respiración: aumento del trabajo
respiratorio.
• Color: La piel está pálida.

¨ Paciente Grave. Prioridad de Atención I

Caso 5: Intervenciones
¨ Avisar al equipo de guardia (activar el SEM).
¨ Administrar O2 húmedo suplementario al 100%.
¨ Colocar monitor EKG, pulsioxímetro, PA, HGT.
¨ Acceso EV/IO.
¨ Preparar fluidos isotónicos (cristaloides 20ml/kg).
¨ Coordinar el traslado a la unidad de shock trauma
Continuemos con la evaluación…
¨ Sx Vt: FR = 50xmin, FC=145xmin, PA=90 palp.
¨ (A) No se aprecian ruidos respiratorios anormales.
¨ (B) Tiraje intercostal y aleteo nasal. Tórax es normal a la
auscultación y se aprecia una disminución del VC.
¨ (C) La piel está pálida, fría, llenado capilar 4 seg. y se
palpa pulso braquial.
¨ (D) Abre los ojos en respuesta al estímulo verbal potente,
pero no habla ni interactúa. Pupilas simétricas y reactivas.
¨ (E) Gran hematoma frontal.
Caso 5: Identificando
¨ ¿La evaluación de este niño sugiere que está grave?
¤ Paciente inestable
¤ Prioridad de atención I
¤ El letargo, el aumento del trabajo respiratorio y signos
cutáneos anormales reflejan un compromiso circulatorio
grave (shock).
¤ Posibilidad de lesiones intracraneales, intratorácicas e
intrabdominales.
Caso 5: Intervenciones
¨ ¿Qué debe hacer el médico en el consultorio de
urgencias?
¤ Estabilizar columna cervical.
¤ Oxígeno al 100%
¤ 2 accesos EV. Cristaloides 20ml/kg rápido y repetir
según reevaluación.
¤ Pruebas cruzadas a banco de sangre.
¤ Evaluación por cirugía, trauma y neurocirugía