ROZANA MESQUITA CICONELLI

TRADUÇÃO PARA O PORTUGUÊS E VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO

GENÉRICO DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA
“MEDICAL OUTCOMES STUDY 36-ITEM SHORT-FORM
HEALTH SURVEY (SF-36)”

Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
para obtenção de Título de Doutor em
Medicina

Orientador: Prof. Dr. Marcos Bosi Ferraz

São Paulo
1997
FICHA CATALOGRÁFICA

CICONELLI, Rozana Mesquita - Tradução para o português e

validação do questionário genérico de avaliação de
qualidade de vida “Medical Outcomes Study 36-Item
Short-Form Health Survey (SF-36)” . São Paulo, 1997.

120p. [ Tese ( doutorado) ]- Universidade Federal de

São Paulo (EPM).

Artrite Reumatóide, Qualidade de Vida, SF-36, Validação

Aos meus pai, Carlos e Lucy,
que são a base de toda minha
formação, minha profunda
gratidão.

Aos meus irmãos, Carlos, Rozilene e

Roselaine, pelos felizes anos de
convivência e amizade.

it14/ você Fernando, pelo amor e alegria

de sua companhia e especial
incentivo à minha formação
profissional.
 Ao Prof. FERRAZ, pela valiosa orientação
recebida durante a realização deste estudo, pelo estimulo constante, amizade,
e apoio em todos os momentos.

Ao Prof. Dr. EDGARD ATRA ( in memoriam) e ao Prof. Dr. JOSE

GOLDENBERG, pela oportunidade que me concederam de realizar este
trabalho.

ick Prof. Dra. EMiLIA IONUE SATO, ao Prof Dr. LUIZ EDUARDO
COELHO ANDRADDE e a todos os outros professores da Disciplina de
Reumatologia, pelo incentivo, exemplo e transmissão de seus conhecimentos
durante todo o período deste curso.

Ao Prof Dr. MILTON CHOHFI, pela sua amizade e valiosa

colaboração durante a realização deste trabalho.

Aos professores de inglês, MARIA BEATRIZ DIAS SEIFFERT DE

ASSIS, MAX PHILLIPS, ANA TAROUB, MARIA CRISTINA VIDAL, pela importante
colaboração na tradução do questionário.

Aos COLEGAS DO AMBULATÓRIO DE ARTRITE REUMATOIDE

pela paciência e fundamental cooperação para a realização deste trabalho.

A todos os colegas da Disciplina de Reumatologia, POS-

GRADUANDOS, RESIDENTES e ESTAGIÁRIOS, pelos alegres e bons
momentos de convivência.
 Aos FUNCIONÁRIOS da Disciplina de Reumatologia, pela
cooperação nas atividades diárias.

A todos os PACIENTES que com muita boa vontade e paciência

colaboraram para a realização deste trabalho.
 "A qualidade de um estudo inicia-se com sua proposta,

encontra fundamento em seus resultados

e demonstra seu valor com sua posterior utilização"

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 ÍNDICE

I. INTRODUÇÃO............................................................001

II. OBJETIVOS................................................................021

III. MATERIAL E MÉTODOS.........................................023

IV. RESULTADOS.........................................................031

V. DISCUSSÃO..............................................................051

VI. CONCLUSÕES........................................................075

VII. RESUMO..................................................................077

VIII. SUMMARY...............................................................079

IX.REFERÊNCIAS BILBIOGRÁFICAS.......................081

X. APÊNDICES..............................................................096

XI. ANEXO.......................................................................119
I.INTRODUÇÃO
 A artrite reumatóide (AR) tem sido considerada uma doença
relativamente nova, baseado principalmente no pequeno número de relatos
referentes à sua ocorrência na antiguidade, fundamentados na literatura médica,
bem como em achados paleopatológicos (ROTHSCHILD, TURNER, De LUCA,
1988). Por outro lado, alguns autores têm enfatizado a descrição de algumas
passagens em trabalhos de Sydenham, Musgrave, Hipócrates e Soranes, que
referiram uma doença que compromete as articulações, levando à sua
deformidade, cujas alterações poderiam ser compatíveis com a descrição da
artrite reumatóide. (LEDEN, PERSSON, PERSSON, 1988; HALBERG, 1994)
Embora relatos anteriores, como os de Guillaune de Baillou, em
1611, reconhecendo o reumatismo como artrite (PARISH, 1963) e sua provável
identificação por Sydenham (SHORT, 1974), a primeira descrição convincente
desta doença foi creditada a Augustin-Jacob Landré Beauvais, em 1800, em sua
tese de doutorado entitulada “ Should we recognize a new type of gout, to be
called primary asthenic gout?” . A denominação de artrite reumatóide, no entanto,
só foi proposta em 1859, por Sir Alfred Baring Garrod (PARISH, 1963) e somente
em 1890, a primeira descrição e caracterização clínica da doença foi publicada
pelo Sir Archibald Edward Garrod (SHORT, 1974). O termo artrite reumatóide foi
aceito e adotado pela Associação Americana de Reumatologia (ARA) em 1941 e
pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) em 1981, ano de sua fundação.
Atualmente, a artrite reumatóide é definida como uma doença
sistêmica auto-imune de etiologia desconhecida, cuja principal característica é a
sinovite crônica, simétrica e erosiva das articulações periféricas (WILDER, 1993).
 Estudos epidemiológicos têm um papel de fundamental importância
no esclarecimento da história natural da doença e na definição do grau de
contribuição dos fatores genéticos e ambientais na sua etiologia.
A artrite reumatóide tem sido identificada em todas as partes do
mundo e em todas as raças, não sendo influenciada pelos aspectos geográficos,
nem pelo clima. Acomete mais o sexo feminino (2-3 mulheres: 1 homem),
podendo ocorrer em qualquer faixa etária, geralmente com pico de incidência
entre 4ª e 6ª décadas, sendo incomum no homem jovem (0 a 0,5%) (FELSON,
1993a; ZVAIFLER, 1993).
A prevalência da artrite reumatóide foi estimada em 0,3 a 1,5 % para
a população adulta (WOLFE, 1968). Nos Estados Unidos, Canadá e alguns locais
na Europa sua taxa de prevalência, tem sido de 1% da população. Altas taxas de
prevalência, têm sido notadas em algumas subpopulações, como em várias tribos
de nativos americanos, como os Chippewa, em Minnesota (5,3%) (HARVEY et al.,
1983), os Yakima , em Washington (3,4%) (BEASLEY, WILLKENS, BENNETT,
1973), os Pina, no Arizona (5,3%) (FELSON, 1993a); também na população negra
da região urbana do sul da África (3,3%) (SOLOMON, ROBIN, VALKENBURG,
1975). Uma prevalência baixa de AR em população adulta tem sido relatada em
populações orientais (BEASLEY, BENNET, LIN, 1983).
No Brasil, foram realizados dois estudos de prevalência da artrite
reumatóide. SATO et al. (1990), definiram a taxa de prevalência de AR na
comunidade japonesa de Mogi das Cruzes, como sendo de 0,2%. Em 1993,
MARQUES NETO et al., estudaram sua prevalência em diferentes regiões do
Brasil, encontrando taxas variáveis de: 1,0% para a região norte, 0,57% para o
nordeste, 0,50% para o centro-oeste, 0,60% para o sudeste e 0,20% para a região
sul.
Estudos de incidência da AR são realizados com menor frequência,
devido a necessidade de um grande estudo populacional, já que esta doença
apresenta uma alta prevalência, mas uma incidência relativamente baixa. Um
estudo retrospectivo, realizado em Rochester, Minnesota, durante o período de
1950 a 1974, demonstrou uma incidência de 0,4 novos casos/1000 adultos/ano
(LINOS et al.,1980), havendo um declínio de 41% na incidência da AR em
mulheres, enquanto nos homens, a incidência permaneceu estável. As razões
dessa diminuição na incidência da AR na população feminina ainda não foi
esclarecida.
Apesar de intensas investigações, a etiologia da AR, ainda
permanece obscura. Fatores endócrinos, metabólicos, nutricionais, bem como
variáveis geográficas, ocupacionais e psicossociais têm sido estudados. Embora
possam influenciar o curso da doença, suas implicações em sua etiologia ainda
não estão esclarecidas. Estudo de certos alelos do complexo maior de
histocompatibilidade (HMC) sugerem que fatores genéticos podem influenciar a
expressão da doença, talvez devido ao seu importante efeito nos fenômenos
imunológicos, os quais exercem um papel importante em sua patogênese
(HARRIS Jr., 1993a). Vários trabalhos estudaram a possível participação de
agentes infecciosos como bactérias, micoplasma e vírus, relacionados à sua
etiologia (ROUDER ,1988; HARRIS Jr, 1990; LYDYARD et al., 1991; WILDER,
1993).
Embora seja difícil de ser documentado, o evento patológico mais
precoce na AR, parece ser a lesão de células endoteliais da microvasculatura
sinovial, acarretando edema de tecidos subsinoviais e proliferação das células
sinoviais basais (WILDER, 1993). O dano articular inicia-se pela inflamação do
tecido sinovial, com exsudação, infiltração celular e formação de tecido de
granulação que provocam espessamento do tecido sinovial (ROUDIER, 1988;
HARRIS, Jr, 1993a). Ocorre também o comprometimento da cartilagem articular
devido à extensão do processo inflamatório da membrana sinovial adjacente,
formando um tecido de granulação denominado pannus (SHIOZAWA,
SHIOZAWA, FUJITA, 1983).
Também pode advir o acometimento de tendões e ligamentos
articulares, embora o processo inflamatório, nesses casos, não seja específico. É
importante salientar o aparecimento de nódulos subcutâneos, podendo ser
encontrados em cerca de 25 a 50% dos pacientes. Além disso, lesões arteriais em
graus variados têm sido descritas, principalmente em nervos periféricos e
musculatura esquelética (HOUGH Jr, 1993).
Na ausência de um agente etiológico definido ou de alguma
característica clínica ou laboratorial que possa ser usada para definir a doença
(WILDER, 1993), seu diagnóstico baseia-se num conjunto de alterações clínicas e
laboratoriais agrupadas, que determinam seu critério de classificação, como os
sugeridos pela Associação Americana de Reumatologia (ARA) em 1958 (ROPES
et al.,1958) (APÊNDICE I) e como os de Nova Iorque ,em 1966 (BENNETT &
BURCH, 1967) (APÊNDICE II). Em 1987, os critérios de classificação foram
revisados por um comitê da ARA, atualmente denominada Colégio Americano de
Reumatologia (ACR) (APÊNDICE III). Tais critérios passaram a não adotar os
termos artrite reumatóide “clássica”, “definida” ou “provável” . Estes critérios
também foram capazes de distinguir a AR de outras patologias reumáticas, com
sensibilidade de 91 a 94% e especificidade de 89% (HARRIS Jr, 1993a).
A forma mais comum de início da AR é o aparecimento insidioso dos
sintomas durante um período de várias semanas (ANDERSON, 1993). Alguns
pacientes apresentam sintomas gerais de febre baixa, fadiga, mal-estar,
precedendo o quadro de comprometimento articular. As principais articulações
envolvidas são as metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, punhos,
metatarsofalangeanas, podendo com sua progressão, envolver as articulações
dos ombros, temporomandibulares, cotovelos, joelhos, tornozelos, coluna cervical
e quadris.
A rigidez matinal é uma característica comum à maioria dos
pacientes com AR e em geral tem duração prolongada, relacionada com o grau de
inflamação, diminuindo ou até mesmo, desaparecendo com a melhora da doença
(ANDERSON, 1993; HARRIS JR,1993b).
A artrite reumatóide pode apresentar-se de forma leve e intermitente,
com períodos de remissão que não requerem terapia contínua, ou de forma mais
grave e progressiva, de caráter destrutivo e incapacitante (HARRIS Jr, 1993b).
Suas manifestações extra-articulares também são de grande
importância, como a presença de vasculite, que é responsável pelo aparecimento
de neuropatias periféricas, úlceras cutâneas, pericardite, arterites viscerais, entre
outras. Alterações hematológicas, como anemia normocítica e normocrômica e
trombocitose também podem ser encontradas(HUTCHINSON, DAVIS,
JAYSON,1976; FARR, 1983; BACON, 1993).
O fator reumatóide que frequentemente é um auto-anticorpo dirigido
contra a porção Fc da imunoglobulina G (Ig G), é encontrado em cerca de 85%
dos pacientes com artrite reumatóide e tende a associar-se à doença grave,
presença de nódulos subcutâneos e lesões extra-articulares (ANDERSON, 1993).
O prognóstico da AR é incerto devido às características da doença
(HARRIS Jr, 1990; LEIGH & FRIES, 1991; WOLFE, HAWLEY, CATHEY, 1991). A
expectativa de vida é menor do que na população geral, estando a morte
relacionada às suas complicações tanto articulares como extra-articulares, assim
como aos efeitos colaterais de seu tratamento (HARRIS Jr, 1993b). Foi
demonstrado que 50% dos pacientes com AR param de trabalhar nos primeiros 10
anos de diagnóstico da doença (YELIN, HENKE & EPSTEINS, 1987) e que o
índice de mortalidade verificado após o acompanhamento de 100 pacientes com
AR por um período de 25 anos foi de aproximadamente 40% ( REILLY et al,
1990).
As principais metas do tratamento da AR devem ser direcionadas
para a estabilização ou retardo de sua evolução, alívio da dor, diminuição do
processo inflamatório, restauração da função articular e prevenção da destruição
óssea e cartilaginosa. O melhor tratamento sempre envolve uma equipe
multidisciplinar, o qual deve basear-se nas seguintes orientações: (1) diagnóstico
precoce, (2) avaliação regular e sistemática da atividade da doença, (3)
reabilitação, (4) avaliação adequada do tratamento, (5) diminuição da
incapacidade funcional e (6) melhora geral da saúde do paciente
(GUIDELINES...,1996).

Diferentes fatores têm contribuido para dificultar o estudo e avaliação

de medidas terapêuticas eficazes, como, por exemplo, as várias opções de
tratamento, o curso variável da doença, bem como a ausência de um tratamento
único e eficaz (WOLFE & CATHEY, 1991).
 Diversos parâmetros clínicos têm sido utilizados na avaliação dos
pacientes com AR, tais como: número de articulações inflamadas e dolorosas,
duração da rigidez matinal, índice articular de Ritchie (RITCHIE et al, 1968), força
de preensão, tempo de caminhada de 15 metros, índice articular de Thompson
(THOMPSON, 1987), avaliação da dor, entre outros (GOLDSMITH et al., 1993).
No entanto, é importante que haja uma padronização dessas medidas, para
uniformização de seu uso em ensaios clínicos e terapêuticos envolvendo
pacientes com artrite reumatóide. Estas medidas estão englobadas em duas
categorais: process variables, que indicam a atividade atual da doença e outcome
measures, que demonstram o impacto do curso da doença em um período
definido ( van RIEL et al, 1994).
A escolha destas variáveis fundamenta-se em fatores primordiais e
imprescindíveis para a maioria dos pacientes, como o de viver o maior tempo
possível, preferencialmente sem sintomas, sem incapacidade funcional e sem
efeitos colaterais devido ao seu tratamento, com um custo razoável de sua terapia,
tanto para a sociedade quanto para ele mesmo.
BELLAMY (1989), sugeriu que, na avaliação tanto do estado de
saúde, quanto de sua atividade clínica, as características das medidas utilizadas,
deveriam ser:
• designadas para uma proposta específica (por exemplo, avaliação clínica
versus radiológica);
• validadas previamente em pacientes de forma individual ou em uma população
de pacientes, para que posteriormente possam ser utilizadas em estudos
populacionais;
• compreensíveis , reprodutíveis, válidas (validação de face, de conteúdo, de
critério e construtiva) e sensíveis às alterações;
• de fácil aplicação e adaptadas para utilização por outros investigadores.
TUGWELL & BOERS (1993), propuseram que as dimensões de
escala de saúde deveriam ser resumidas numa série de “D”: dor (distress), efeitos
colaterais a drogas (disadvantages/ drugs effects), incapacidade funcional
(disability and disfunction), disfunção familiar (disharmony), insatisfação
(dissatisfaction), custo (dollar cost) e morte (death), sendo cada dimensão
avaliada por um conjunto de medidas.
Com o intuito de obter-se um consenso sobre a escolha de tais
medidas, foi realizado um encontro internacional, Outocome Measures in
Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT), que revisou com extremo rigor
cada uma dessas variáveis. Os resultados deste encontro foram publicados pelo
Colégio Americano de Reumatologia, em 1993 ( FELSON et al, 1993b),
(APÊNDICES IV e V). Este mesmo grupo, mais recentemente, publicou os
critérios preliminares para definição do percentual de melhora necessário para que
uma determinada intervenção terapêutica seja considerada eficaz, que são:
melhora 20% na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e melhora
20% em pelo menos 3 das 5 medidas de atividade: dor, avaliação global de
atividade de doença pelo paciente e pelo médico, avaliação da capacidade física
pelo paciente (através de um instrumento auto-administrável) e reagentes de fase
aguda (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa) (FELSON et
al.,1995).
A artrite reumatóide acarreta não somente alterações dos aspectos
físicos , como também interfere de modo direto nas atividades de vida diária do
paciente, atividades sociais, de relacionamento, envolvendo aspectos emocionais
importantes, afetando de algum modo a qualidade de vida desses pacientes.
Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a
filósofos e poetas, no entanto , atualmente existe um crescente interesse de
médicos e pesquisadores em transformá-lo numa medida quantitativa que possa
ser usada em ensaios clínicos e modelos econômicos (FADEN & LEPLÉGE, 1992;
FITZPATRICK, 1992; BOWLING & BRAZIER, 1995).
Durante a última década, um dos maiores desenvolvimentos no
campo da saúde tem sido o reconhecimento da importância do ponto de vista do
paciente em relação à sua doença, bem como a monitoração da qualidade das
medidas terapêuticas empregadas (GEIGLE & JONES, 1990; WARE, 1992; RUTA
et al., 1994; McHORNEY & TARLOV, 1995; BAYLEY et al., 1995). Esta
determinação já tem sido expressa na literatura médica há alguns anos, quando já
se afirmava que a melhor medida de qualidade não é o quão frequente um serviço
médico é fornecido ao paciente, mas o quanto os resultados obtidos se aproximam
dos objetivos fundamentais de prolongar a vida, aliviar a dor, restaurar a função e
prevenir a incapacidade (SILVER & LEMBECKE, 1990; WARE et al., 1993;
BAYLEY et al. 1995; BOWLING, 1995; BOUCHET, GUILLEMIN, BRIANÇON,
1996).
Como até o momento, não existe um instrumento único que possa
ser usado para avaliar todas essas situações, a escolha de um determinado
instrumento depende do objetivo de sua proposta, de sua praticidade e da
população a ser estudada (BELL, BOMBARDIER, TUGWELL, 1990; KIRWAN,
1992; ANDERSON, AARONSON, WILKEN, 1993; BEATON, BOMBARDIER,
HOGG-JOHNSON, 1994).

I. Instrumentos utilizados para avaliação da qualidade de vida

Diversos instrumentos ou índices têm sido propostos e utilizados com

a finalidade de avaliar a qualidade de vida de pacientes com as mais diversas
patologias, incluindo as doenças reumáticas. Estes instrumentos podem ser
divididos em dois grupos, genéricos e específicos (PATRICK & DEYO, 1989;
KATZ et al., 1992; BAAR, 1995; GUYATT, 1995; GUYATT et al., 1997).
 I.a. Instrumentos Genéricos

São instrumentos desenvolvidos com a finalidade de refletir o

impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma ampla variedade de
populações. Avaliam aspectos relativos à função, disfunção e desconforto físico e
emocional. Podem ainda ser subdivididos em dois modos de avaliação: perfil de
saúde, que avaliam o estado de saúde, e medidas de utility, que traduzem a
preferência do paciente por um determinado estado de saúde.

. Perfil de Saúde:
Estes instrumentos proporcionam uma ampla avaliação de diferentes
aspectos referentes à qualidade de vida do paciente. Podem ser utilizados em
qualquer população (GUYATT, 1995), entretanto, não são sensíveis para detectar
determinados aspectos particulares ou específicos da qualidade de vida de uma
determinada patologia (GUYATT et al., 1989).
Os instrumentos mais comumente usados na avaliação de perfis de
saúde são: Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP),
McMaster Health Index Questionnaire (MHIQ), Rand Health Insurance Study
(Rand HIS), entre outros. Todos estes questionários têm sido avaliados quanto à
sua validade e reprodutibilidade.

. Medidas de utility:

Essas medidas são derivadas de teorias econômicas e de “decisão”.

Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde,
tratamento ou intervenção. Os elementos-chave das medidas de utility são a
incorporação de medidas de preferência do indivíduo relacionadas à saúde e à
morte. São sumarizadas em um número único dentro de uma escala que varia de
0 a 1 (0=morte e 1=saúde perfeita). A aceitabilidade, reprodutibilidade e validade
destas medidas têm sido documentadas em vários grupos de pacientes (GUYATT,
1995). São úteis para determinar sobretudo a melhora do paciente, no entanto,
não são capazes de identificar as dimensões específicas do estado de saúde, nos
quais os pacientes têm obtido melhora ou piora (GUYATT, FEENEY, PATRICK,
1993).
O uso simultâneo de instrumentos de avaliação do estado de saúde
e de instrumentos específicos pode complementar sua utilização. Existem dois
métodos de avaliação das medidas de utility. No primeiro o investigador faz
perguntas referentes à presença de sintomas, alterações da capacidade funcional,
relacionamento pessoal, emocional, lazer, efeitos colaterais de medicamentos que
podem advir de uma determinada doença. A cada sintoma ou alteração da saúde
é dado um valor de 0 a 1 (0=morte e 1=saúde perfeita), por um grupo de pacientes
e/ou indivíduos sadios. Assim, à avaliação da qualidade de vida de um
determinado paciente, são computados valores pré-estabelecidos de cada
sintoma/alteração de saúde, obtendo-se desta forma uma média destes valores e
conseqüentemente o utility do paciente entre 0 (morte) e 1 (saúde perfeita). No
segundo método de avaliação, são criados cenários distintos que descrevem
níveis diferentes de limitação da capacidade funcional, do comprometimento
emocional, social e de lazer. Estes cenários são apresentados ao paciente e é
solicitado ao mesmo para que dê uma nota entre 0 e 1, para cada cenário e
posteriormente para o seu próprio estado de saúde ou qualidade de vida. Três
diferentes técnicas podem ser utilizadas nessa avaliação, que são: escala visual,
escolha pelo tempo (Time trade-off) ou escolha pela chance (Standard Gamble).
Pela escala visual, o indivíduo demonstra sua preferência por um determinado
estado de saúde que varia entre dois extremos, ou seja, de um lado o melhor
estado de saúde e do outro o pior. A técnica de escolha pelo tempo (Time trade-
off) também reflete uma comparação em pares na qual o indivíduo escolhe entre
duas alternativas, como por exemplo, vida mais curta porém mais saudável versus
vida mais longa, porém com doença crônica. Por último, o método de escolha pela
chance (Standard Gamble) que também consiste na comparação em pares em
que o indivíduo deve escolher entre duas alternativas com probabilidades variadas
de ocorrência.

. I.b. Instrumentos Específicos:

Estes instrumentos são capazes de avaliar de forma individual e

específica determinados aspectos da qualidade de vida, proporcionando uma
maior capacidade de detecção de melhora ou piora do aspecto específico em
estudo. Sua principal característica é seu potencial de ser sensível às alterações
(responsiveness), ou seja, a capacidade que possui de detectar alterações após
uma determinada intervenção. Podem ser específicos para uma determinada
função (capacidade física, sono, função sexual), para uma determinada população
(idosos, jovens), para uma determinada alteração (dor) (GUYATT, 1995).
Vários instrumentos ou questionários têm sido utilizados na avaliação
de qualidade de vida de pacientes com doenças reumáticas. No entanto, além dos
instrumentos genéricos , vários instrumentos específicos foram desenvolvidos com
a finalidade de avaliar de forma mais direta o impacto da artrite na avaliação global
de saúde dos pacientes. Dentre esses instrumentos podemos citar: American
Rheumatism Association (ARA) Functional Class, Katz Activities of Daily Living (
ADL) Instruments, Functional Status Index (FSI), Stanford Health Assessment
Questionnaire (HAQ), American College of Rheumatology (ACR) Functional Class,
Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS), Escola Paulista de Medicina-Range
of Motion (EPM-ROM) Scale, entre outros.
A escolha de um determinado instrumento baseia-se principalmente
em sua proposta de estudo. Seus componentes devem ser claros, a população
estudada, definida e a doença para qual as medidas foram desenvolvidas,
delineada. O instrumento deve apresentar-se de preferência em um formato
simples, de fácil aplicação e compreensão, com tempo de administração
apropriado (BELL et al, 1990).

II. Aspectos envolvidos na tradução dos instrumentos

A grande maioria dos instrumentos de avaliação de qualidade de

vida foi formulada na língua inglesa e por isso, direcionada para ser utilizada em
população que fala este idioma. Devido ao crescente número de ensaios clínicos
multicêntricos, criou-se a necessidade de desenvolver-se medidas delineadas
especificamente para utilização em países cujo idioma não seja o inglês, assim
como para populações de imigrantes que adotam a língua inglesa, já que nessas
duas situações, diferenças culturais importantes podem estar presentes
(GUILLEMIN, BOMBARDIER, BEATON, 1993; MATHIAS, FIFER, PATRICK,
1994; GUILLEMIN, 1995a; GUILLEMIN, 1995b). Isto pode ser feito de duas
maneiras: desenvolvendo-se uma nova medida ou modificando e adaptando uma
medida previamente validada em outra língua, baseando-se num processo de
adaptação cultural. A primeira opção demanda uma quantidade maior de tempo e
empenho tanto pessoal como financeiro para proceder-se à criação de um novo
instrumento, adequando novos conceitos, selecionando seus itens e testando sua
validade. Além disso, é importante avaliar a real necessidade de criar-se um novo
instrumento caso exista um anterior com a mesma proposta e de boa qualidade.
Na segunda opção, entretanto, também não basta que o instrumento seja
simplesmente traduzido, é necessário que se faça uma avaliação rigorosa de sua
tradução e adaptação transcultural, bem como a avaliação de suas propriedades
de medida após sua tradução.
Após revisão sistemática da literatura, entre 1966 e 1992
GUILLEMIN et al, (1993), analisando trabalhos que abordaram alguma
metodologia de tradução e adaptação cultural, propuseram um conjunto de
instruções padronizadas para adaptação transcultural de instrumentos de
qualidade de vida, que poderiam ser resumidas nas seguintes etapas:

1. Tradução: este processo deveria ser realizado por, pelo menos, dois tradutores
independentes e qualificados cientes dos objetivos da tradução.

2. Avaliação da tradução inicial (Back-translation): uma vez traduzido, o

instrumento deveria ser vertido para o idioma original e o resultado comparado ao
instrumento de origem. Esta etapa deveria ser realizada por outros dois tradutores
que apresentassem um bom conhecimento dos dois idiomas, embora a tradução
devesse ser feita para a língua materna dos tradutores, que ao contrário dos
primeiros, não deveriam estar cientes do objetivo da tradução.
3. Revisão por um Comitê: O comitê deveria ser formado por uma equipe
multidisciplinar que conhecesse a doença pesquisada, a finalidade do instrumento
e os conceitos a serem analisados. Nesta etapa, participantes bilíngües seriam de
especial valor. O comitê teria por finalidade produzir uma versão final do
instrumento, baseado nas várias traduções e back-translation, comparando os
resultados entre si. Essas versões poderiam ser repetidas quantas vezes fossem
necessárias, até obter-se uma versão completamente compreensiva.

Durante a tradução dos instrumentos, alguns aspectos devem ser

avaliados:

• equivalência semântica: baseia-se na avaliação da equivalência gramatical e

de vocabulário. Muitas palavras de um determinado idioma podem não possuir
tradução adequada para outros idiomas, como por exemplo, a palavra
outcome, que não possui uma única tradução adequada para a língua
portuguesa, ou para palavras como dancing ou eating para idomas que não
adotam o gerúndio.

• equivalência idomática: a tradução de certas expressões idiomáticas é

dificílima. Podemos citar, como exemplo, a expressão coloquial em inglês: “I
am blue” , que significa nos Estados Unidos, estar deprimido. Se fosse
traduzida para a língua portuguesa “ Eu estou azul”, ficaria sem sentido ou
poderia até ser entendida popularmente como se estivesse tudo bem com a
pessoa, sentido totalmente oposto ao da língua inglesa.
equivalência experimental ou cultural: para uma boa tradução transcultural é
importante que os termos utilizados sejam coerentes com as experiências vividas
pela população à qual se destina, dentro de seu contexto cultural. Na versão para
a língua portuguesa do HAQ (FERRAZ et al, 1990), por exemplo, a sentença
“utilizando um automóvel” foi substituída por “utilizando transporte público”, uma
vez que muitos brasileiros não possuem automóvel.
• equivalência conceitual: muitos itens utilizados nos instrumentos de
qualidade de vida podem equivaler-se semanticamente, sem contudo,
apresentar equivalência de conceito, por exemplo, no contexto social de muitas
culturas de países em desenvolvimento os termos “irmão” ou “tia”, podem
significar mais do que um grau de parentesco.

4. Pré-teste: Esta etapa teria por objetivo verificar a equivalência da versão final do
instrumento, avaliando erros e desvios cometidos na tradução do mesmo.

III. Identificação e seleção do instrumento

O SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health

Survey) foi criado com a finalidade de ser um questionário genérico de avaliação
de saúde, de fácil administração e compreensão, porém sem ser tão extenso
como os anteriores (WARE & SHERBOURNE, 1992; WARE, GANDEK, IQOLA
PROJECT GROUP, 1994).

Até a utilização do SF-36, o questionário Nottingham Health Profile

(NHP) era o questionário genérico mais amplamente usado, possuindo a
capacidade de medir de forma subjetiva a percepção do estado de saúde. Este
instrumento consiste de duas partes: na primeira, as questões avaliam o estado de
saúde do indivíduo relacionado à mobilidade física, dor, sono, energia, isolamento
social e reações emocionais e a segunda, avalia o impacto da doença na vida
diária do paciente. Contém 38 itens, também é de fácil aplicação, não requerendo
mais do que 10 minutos para sua administração, entretanto, tem sido criticado,
devido a impossibilidade de detectar níveis de incapacidade , visto que só permite
dois níveis de resposta: “sim” ou “não” (JENKINSON, COULTER, WRIGHT, 1993).
A escolha do SF-36 fundamentou-se no interesse em termos
disponível para o nosso idioma, um questionário de avalição genérica de saúde,
bem desenhado e que estivesse já sendo usado em outros estudos. Esse
interesse também foi baseado na demonstração de suas propriedades de medida,
como reprodutibilidade, validade e suscetibilidade à alteração (McHORNEY et
al.,1994; McHORNEY, WARE, RECZEK, 1993), bem como de sua utilização por
outros investigadores em diversas patologias (WARE & SHERBOURNE, 1992) e
também devido ao interesse de outros países em sua utilização (SULLIVAN,
KARLSSON, WARE, 1995; BULLINGER, 1995; PERNEGER et al., 1995). Por ser
um questionário genérico, seus conceitos não são específicos para uma
determinada idade, doença ou grupo de tratamento, portanto permite
comparações entre diferentes patologias ou entre diferentes tratamentos (HAYES
et al., 1995). Portanto, é importante salientar que a avaliação das doenças
reumáticas por um questionário genérico permitindo sua posterior comparação
com outras doenças, é um fato relevante quanto aos aspectos científicos e que
também atrai a atenção do sistema de saúde, do ponto de vista político e
econômico.
O questionário SF-36 foi derivado inicialmente de um questionário de
avaliação de saúde formado por 149 itens, desenvolvido e testado em mais de
22000 pacientes, como parte de um estudo de avaliação de saúde (The Medical
Outcomes Study - MOS) (WARE & SHERBOURNE, 1992). Com o intuito de
formular um questionário abrangente mas não tão extenso, elaborou-se
inicialmente um questionário de 18 itens, o qual avaliava capacidade física,
limitação devido a doença, saúde mental e percepção da saúde. Posteriormente
dois itens foram adicionados a este questionário para avaliação dos aspectos
sociais e dor, sendo então, criado o SF-20 (Short-Form 20) (WARE &
SHERBOURNE, 1992). O SF-20 foi administrado em cerca de 11000 participantes
dos estudos de avaliação de saúde (MOS). Estes resultados permitiram a análise
de suas medidas psicométricas e também o desenvolvimento de normas
preliminares para detectar diferenças no estado funcional e de bem-estar entre os
pacientes com doenças crônicas e alterações psiquiátricas (STEWART, HAYS,
WARE, 1988; WELLS et al, 1989; WARE & SHERBOURNE, 1992; WELLS et al,
1992).
 Um questionário pode ser encurtado pela exclusão de alguns itnes,
no entanto, um padrão mínimo de representação tanto de conceitos físicos como
de saúde mental e das múltiplas manifestações de função e bem-estar de cada
conceito, se faz necessário (WARE, KOSINSKI, KELLER, 1984). Outro fator
importante é a inclusão de valores que reflitam a percepção de saúde do indivíduo
(WARE & SHERBOURNE, 1992).
A criação deste instrumento foi baseada numa revisão de diversos
instrumentos já existentes na literatura, nos últimos 20 anos, que avaliaram
alterações e limitações em várias dimensões como capacidade funcional,
aspectos sociais (DONALD & WARE, 1984), saúde mental (VEIT & WARE, 1983)
e percepção geral de saúde. Para os autores, a maior dificuldade no
desenvolvimento do SF-36 foi a seleção dos 8 conceitos de saúde entre mais de
40 conceitos e escalas analisadas pelos estudos de avaliação de saúde (MOS).
Alguns conceitos foram seriamente considerados, mas não escolhidos, como
função sexual e adequação ao sono (WARE et al., 1993).
O SF-36 é um questionário multidimensional formado por 36 itens,
englobados em 8 escalas ou componentes: capacidade funcional (10 itens),
aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade
(4 itens), aspectos sociais (2 itens) , aspectos emocionais (3 itens), saúde mental
(5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de
saúde atual e a de um ano atrás. Avalia tanto os aspectos negativos da saúde
(doença ou enfermidade), como os aspectos positivos (bem-estar) (WARE,
GANDEK, IQOLA Project Group, 1994).
A escala de avaliação da capacidade funcional foi adaptada sem
modificações da escala de função física dos estudos de avaliação de saúde
(MOS). Esta escala avalia tanto a presença como a extensão das limitações
relacionadas à capacidade física, com três níveis de resposta (muita limitação,
pouca limitação, sem limitação).
As escalas de avaliação relacionadas aos aspectos físicos e
emocionais foram baseadas nas escalas do SF-20. Entretanto, no SF-36 são
abordadas não somente as limitações no tipo e quantidade de trabalho, da forma
proposta no SF-20, como também o quanto estas limitações dificultam a
realização do trabalho e de atividades de vida diária do paciente
A escala de avaliação da dor foi baseada numa questão do
SF-20 sobre a intensidade da dor, contudo um segundo item foi adicionado com a
finalidade de medir sua extensão ou interferência nas atividades de vida diária do
paciente.
As questões de avaliação do estado geral de saúde foram
reproduzidas do questionário General Health Rating Index (GHRI), as quais já
tinham sido validadas em outros estudos (WARE et al, 1986).
A escala de avaliação de vitalidade foi composta por quatro itens que
consideram tanto o nível de energia , como o de fadiga e foram derivadas do
questionário de avaliação de saúde mental, Mental Health Inventory (MHI).
Ao contrário das escalas de saúde física e mental que se relacionam
somente com o próprio indivíduo, a escala de avaliação dos aspectos sociais tenta
analisar a integração do indivíduo em atividades sociais. O questionário SF-20
possui somente 1 questão de avaliação do componente social e a esta foi
acrescentada um outro item. A grande maioria dos questionários que avalia os
aspectos sociais geralmente questionam a frequência ou participação do indivíduo
em diferentes atividades (DONALD & WARE, 1984), no entanto, não avaliam se
sua participação nas atividades sociais foi afetada devido a seus problemas de
saúde, por isso, a grande variação até então relatadas nas escalas sociais podem
não estar relacionadas à saúde do indivíduo (STEWART,HAYS, WARE, 1988).
Os dois itens de avaliação do componente aspectos sociais do SF-36 definem
diferentes níveis de atividade social e por isso alcançam um maior nível de
precisão (McHORNEY et al, 1992).
Os cinco itens de avaliação do componente saúde mental são os
mesmos usados no SF-20, modificados apenas na sua forma de apresentação.
Estes cinco itens foram escolhidos já que sumarizam, de melhor forma, o
questionário de avaliação de saúde mental de 38 itens
(MHI-38). Incluem uma ou mais questão sobre as 4 principais dimensões
deavaliação de saúde mental, que são ansiedade, depressão, alterações do
comportamento ou descontrole emocional e bem-estar psicológico (VEIT & WARE,
1983).
O SF-36 inclui ainda um item de avaliação das alterações de saúde
ocorridas no período de um ano e que embora não seja usado para pontuar
nenhuma das oito dimensões anteriores, é de suma importância para o
conhecimento da doença do paciente.
Para avaliação de seus resultados, após sua aplicação, é dado um
escore para cada questão que posteriormente são transformados numa escala de
0 a 100, onde zero corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor,
sendo analisado cada dimensão em separado (ANEXO). Propositalmente, não
existe um único valor que resuma toda a avaliação, traduzindo-se num estado
geral de saúde melhor ou pior, justamente para que, numa média de valores,
evite-se o erro de não se identificar os verdadeiros problemas relacionados à
saúde do paciente ou mesmo de subestimá-los (WARE et al.,1993; WARE et
al.,1995).
Devido às características deste instrumento e ao crescente interesse
de sua utilização em ensaios clínicos, WARE e colaboradores, iniciaram em 1991,
um projeto de validação internacional deste questionário, para que o mesmo após
sua tradução e validação também em outros idiomas, possa ser usado em amplo
espectro em ensaios clínicos internacionais e multicêntricos. Este projeto,
denominado IQOLA (International Quality of Life Assessment Project), conta com a
participação de pesquisadores em qualidade de vida e é responsável pela
coordenação da tradução e validação do SF-36 em diversos países (WARE et al.,
1993; SULLIVAN et al, 1995). Oficialmente 14 países estão participando deste
projeto (Austrália, Bélgica, Canadá, Dinamarca, França, Finlândia, Espanha,
Suécia, Reino Unido e Argentina), porém este questionário também está sendo
traduzido em aproximadamente 20 outros países, incluindo o Brasil. Atualmente já
estão publicadas as versões para os seguntes idiomas: espanhol (ALONSO,
PRIETO, ANTÓ, 1995), alemão ( BULLINGER, 1995), francês (PERNEGER et al.,
1995), sueco (SULLIVAN et al, 1995), inglês - Reino Unido (BRAZIER et al.,
1992).
II.OBJETIVO
 Este estudo tem por objetivo realizar a versão do Medical Outcomes
Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) para a língua portuguesa e
verificar suas propriedades de medida para que o mesmo possa ser utilizado
como instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida em pacientes
brasileiros portadores de artrite reumatóide.
III.MATERIAL E MÉTODOS
 Foi desenvolvido um protocolo para tradução e validação do
SF-36 de acordo com algumas etapas propostas pelos coordenadores do IQOLA e
baseado também em trabalhos da literatura que abordam a metodologia de
tradução de questionários para outras línguas que não a original.
Para inclusão em nosso trabalho selecionamos pacientes com artrite
reumatóide, baseados nos critérios de classificação da ACR (ARNETT et al,
1988), com doença estável do ponto de vista clínico, que não fossem submetidos
à alteração de medicação ou qualquer outro procedimento, num período inferior a
15 dias, para que pudéssemos avaliar a reprodutibilidade do questionário. Foram
excluídos pacientes com outras doenças reumáticas associadas.

I. Tradução para a Língua Portuguesa

A. Tradução Inicial

Os itens da versão do SF-36 foram inicialmente traduzidos para a

língua portuguesa por dois professores de inglês independentes, brasileiros que
estavam cientes dos objetivos desta pesquisa. Foi enfatizado, principalmente, a
tradução conceitual e não a estritamente literária. As duas traduções foram
comparadas pelos tradutores e o coordenador do estudo e, em caso de
divergências, foram feitas modificações para se obter um consenso quanto à
tradução inicial (versão nº1 em português).

B. Avaliação da Tradução Inicial

A tradução inicial foi vertida para o inglês por dois professores de

inglês, americanos, que não participaram da etapa anterior. Posteriormente foi
feita a comparação destas duas versões com o instrumento original em inglês e as
discrepâncias existentes foram documentadas e analisadas por um grupo
composto de dois reumatologistas, um clínico, um fisioterapeuta e um dos
professores de inglês. Quando necessário, as sentenças em português foram re-
escritas até a obtenção de um consenso, gerando-se a versão nº 2 em português.

C. Avaliação da Equivalência Cultural

O questionário SF-36 foi escrito originalmente na língua inglesa com

questões próprias da sua cultura, portanto, para sua utilização em nossa
população, procedemos à equivalência de ambas as culturas, para que este
instrumento pudesse realmente avaliar as atividades realizadas também pela
população brasileira. Acrescentamos a cada uma das 36 questões da versão nº 2
em português a opção de resposta “não aplicável”, com a finalidade de identificar
quais as questões que seriam culturalmente não compatíveis, ou seja, que não
fossem executadas com regularidade ou até mesmo não compreendidas por
nossa população, sendo culturalmente inapropriadas.
O questionário foi aplicado a um grupo de 20 pacientes com artrite
reumatóide selecionados aleatoriamente do ambulatório de Reumatologia da
Escola Paulista de Medicina-UNIFESP. As questões que apresentaram mais de
15% de resposta “não aplicável” foram selecionadas. Após a identificação das
mesmas, um grupo composto por dois reumatologistas, um clínico e um
fisioterapeuta reuniu-se para avaliar estes itens e substituí-los por outros itens com
o mesmo conceito, para que não fosse alterado de modo significativo a estrutura e
propriedades de avaliação destas questões. Depois de modificada, esta versão
(versão nº 3 em português) foi novamente aplicada a um outro grupo de 20
pacientes com artrite reumatóide, sendo sua equivalência cultural testada
novamente, até que nenhum item fosse considerado “não aplicável” por mais de
15% dos pacientes.

II. Avaliação das propriedades de medida da versão do SF-36 para a língua

portuguesa

A. Reprodutibilidade
 A reprodutibilidade da versão do SF-36 (versão nº 3 em português)
para a língua portuguesa foi avaliada através de três entrevistas. Um grupo de 50
pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide, sendo 43 pacientes do sexo
feminino e 7 do sexo masculino, com média de idade de 49,42 anos (26 a 81
anos), selecionados do ambulatório de reumatologia da Escola Paulista de
Medicina -UNIFESP foi avaliado por 2 entrevistadores. Duas avaliações foram
realizadas independentemente pelos observadores
nº 1 e nº 2 no mesmo dia.
Num período máximo de 14 dias após a primeira avaliação, uma
segunda avaliação foi feita pelo entrevistador nº1. Todas as entrevistas foram
realizadas no mesmo período do dia.

B. Validade

A validade do SF-36 foi avaliada através da verificação de sua

relação com outros parâmetros clínicos comumente utilizados na avaliação de
pacientes com artrite reumatóide, como por exemplo: rigidez matinal, escala
numérica de dor, classe funcional, avaliação global da atividade de doença pelo
paciente e pelo médico, contagem de articulações dolorosas e inflamadas. Esses
parâmetros foram todos avaliados durante a entrevista inicial do paciente.
A rigidez matinal foi medida em minutos; a avaliação da dor foi feita
por uma escala numérica de 0 a 10 (0=sem dor e 10=dor extrema), sendo os
pacientes orientados a escolher o escore que melhor refletisse sua dor na última
semana; a classe funcional foi determinada de acordo com os critérios da ACR de
1992 (HOCHBERG et al, 1992) ( APÊNDICE VI). A avaliação global da atividade
de doença pelo paciente e pelo médico foi feita por uma escala numérica de 0 a
10 (0=sem atividade e 10=atividade extrema). A contagem articular foi realizada
de acordo com as recomendações da ACR sobre a avaliação das medidas de
atividade de doença, onde foram avaliadas 68 articulações dolorosas e 66
articulações inflamadas (as articulações coxofemorais foram excluídas) ( FELSON
et al, 1993). A avaliação laboratorial constituiu-se da análise da Velocidade de
Hemossedimentação (VHS) e da pesquisa do fator reumatóide pelo teste de
aglutinação do látex, sendo considerado positivo, valores maiores ou iguais a 1/80.
Além dos parâmetros clínicos acima citados, o questionário
SF-36, também foi comparado aos questionários de avaliação de qualidade de
vida, NHP (Nottingham Health Profile) (JENKINSON, FITZPATRICK, ARGYLE,
1988) (APÊNDICE VII), HAQ (Health Assessment Questionnaire) (FRIES et al,
1980) e AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scale)
(MEENAN,GERTMAN,MASON,1980; MEENAN et al, 1992). As versões dos
questionários HAQ e AIMS-2 já foram validadas para a língua portuguesa
(FERRAZ et al, 1990; BRANDÃO, 1995) (APÊNDICES VIII e IX).
Com a finalidade de compararmos os questionários AIMS-2 e NHP
com a versão para o português do SF-36, formulamos duas Tabelas com nossas
hipóteses iniciais de correlação entre cada componente do AIMS-2 (Tabela I) e
cada componente do NHP (Tabela II). Propusemos, a priori, duas hipóteses:
correlações moderadamente significantes e correlações altamente significantes,
ambas do ponto de vista clínico, baseadas na análise das respostas de cada
questionário separadamente.

4. Análise Estatística

A análise estatística descritiva foi utilizada na caracterização

demográfica e clínico-laboratorial dos pacientes avaliados nas diferentes etapas
deste estudo.
O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliação
da reprodutibilidade intra-observador (teste-reteste) e inter-observador da versão
do SF-36 para a língua portuguesa.
Este mesmo coeficiente foi utilizado para avaliar a validade do SF-36
para a língua portuguesa, correlacionando-o com os resultados obtidos para os
diferentes parâmetros clínicos e laboratoriais utilizados, bem como para os
resultados obtidos com o uso dos questionários HAQ, AIMS-2 e NHP.
Tabela I. Hipóteses de correlação formuladas entre os componentes da
versão para o português do SF-36 e os componentes do AIMS-2

Componentes Componentes do AIMS-2

do SF-36 Componente Afeto Sintomas Interação Trabalho
Físico Social

Capacidade
Funcional

Aspectos
Físicos

Dor

Estado Geral
da Saúde

Vitalidade

Aspectos
Sociais

Aspectos
Emocionais

Saúde mental

correlação moderada
correlação alta
Tabela II. Hipóteses de correlação formuladas entre os componentes da versão
para o português do SF-36 e os componentes do NHP

Componentes Componentes do NHP

do SF-36 Mobilidade Dor Sono Isolamento Aspecto Energia
Social Emocional

Capacidade
Funcional

Aspectos
Físicos

Dor

Estado Geral
da Saúde

Vitalidade

Aspectos
Sociais

Aspectos
Emocionais

Saúde mental

correlação moderada
correlação alta
IV.RESULTADOS
I. TRADUÇÃO PARA A LÍNGUA PORTUGUESA

O questionário SF-36 está apresentado em sua forma original e na

versão para a língua portuguesa no ANEXO. Quarenta pacientes com artrite
reumatóide participaram da fase de avaliação da equivalência cultural.
Foram consideradas “não-aplicáveis” as questões 3b e 9a, por mais
de 15% da população estudada, como observamos na Tabela III. Estas questões
foram modificadas e uma nova versão foi novamente administrada com a
finalidade de verificar sua compreensão e equivalência cultural. Após estas
modificações, as questões foram consideradas equivalentes por mais de 95% dos
pacientes (Tabela IV).
A questão nº3: “ Os seguintes itens são sobre atividades que você
poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem
dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
Item 3b: Atividades moderadas, tais como, mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar boliche, jogar golfe.” , foi substituída por: “ .... Atividades moderadas, tais
como, mover uma mesa , passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa”.
Observamos durante a entrevista que os pacientes não se identificavam com as
atividades de jogar boliche e jogar golfe e portanto , os ficavam em dúvida quanto
a resposta da questão. Estas atividades não se relacionam com atividades
comuns de nossa população, por isso optamos por mudar estes exemplos para
atividades mais próximas de nossa realidade, tais como: jogar bola e varrer casa.
Na questão 9: “ Essas questões são sobre como você se sente e
como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada
questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você
se sente. Em relação às últimas 4 semanas: item 9a: Quanto tempo você tem se
sentido cheio de vigor?” , observamos que a principal dificuldade de
compreensão da questão baseava-se no entendimento do
Tabela III . Número de questões não aplicáveis do questionário
(fase de adaptação cultural)
(n = 20)

Questão n % Questão n %

Q1 0 0 Q6 1 4
Q2 0 0 Q7 0 0
Q 3a 1 5 Q8 2 8
Q 3b 5 25* Q 9a 11 55*
Q 3c 0 0 Q 9b 0 0
Q 3d 0 0 Q 9c 0 0
Q 3e 0 0 Q 9d 0 0
Q 3f 0 0 Q 9e 0 0
Q 3g 0 0 Q 9f 0 0
Q 3h 0 0 Q 9g 1 5
Q 3i 0 0 Q 9h 0 0
Q 3j 0 0 Q 9i 0 0
Q 4a 0 0 Q 10 0 0
Q 4b 1 5 Q 11a 1 5
Q 4c 0 0 Q 11b 0 0
Q 4d 0 0 Q 11c 0 0
Q 5a 1 5 Q 11d 0 0
Q 5b 0 0
Q 5c 0 0

Q= questões do questionário SF-36

n= número de pacientes que consideraram a questão “ não aplicável”
* = questões substituídas
Tabela IV. Número de questões não aplicáveis do questionário
( após substituição das questões)
( n= 20)

Questão n % Questão n %

Q1 0 0 Q6 0 0
Q2 0 0 Q7 0 0
Q 3a 0 0 Q8 1 5
Q 3b 1 5 Q 9a 1 5
Q 3c 0 0 Q 9b 0 0
Q 3d 0 0 Q 9c 0 0
Q 3e 0 0 Q 9d 0 0
Q 3f 0 0 Q 9e 0 0
Q 3g 0 0 Q 9f 0 0
Q 3h 0 0 Q 9g 1 5
Q 3i 0 0 Q 9h 0 0
Q 3j 0 0 Q 9i 0 0
Q 4a 0 0 Q 10 0 0
Q 4b 1 5 Q 11a 0 0
Q 4c 0 0 Q 11b 1 5
Q 4d 0 0 Q 11c 0 0
Q 5a 1 5 Q 11d 1 5
Q 5b 0 0
Q 5c 0 0

Q = questões do SF-36
n = número de pacientes que consideraram a questão “não aplicável”
significado da palavra vigor, por isso substituímos a questão com a finalidade de
explicar melhor o sentido desta palavra. A questão 9a foi substituída por: Quanto
tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força?. Com
esta modificação observamos que a porcentagem de pacientes que consideravam
a questão “ não aplicável” diminuiu de 55% para 5%.
O tempo médio de administração do questionário foi de 7 minutos.

II. AVALIAÇÃO DAS PROPRIEDADES DE MEDIDA

II.a Características da população estudada

Apresentamos na Tabela V as características clínicas e sócio-

demográficas dos 50 pacientes com artrite reumatóide incluídos na avaliação de
reprodutibilidade e validade da versão do SF-36 para a língua portuguesa.
Oitenta e seis por cento eram do sexo feminino, com média de idade
de 49,42 anos ( 26 a 81) e o tempo médio de duração da doença foi de 8,54 anos
(1 a 32). A maioria dos pacientes foi classificada como classe funcional I ( 68%).
Oitenta e dois por cento dos pacientes eram alfabetizados, embora a grande
maioria tivesse formalmente estudado por um período inferior a 5 anos .
Na Tabela VI apresentamos os parâmetros clínicos e laboratoriais
destes pacientes. O tempo médio de rigidez matinal foi de 8,60 minutos . É
importante ressaltar que nossa população apresentava-se com doença em
atividade leve, como observamos pelo número médio de articulações dolorosas
(1,96) e edemaciadas (1,22), pela avaliação global média da atividade de doença
pelo médico (2,26) e pelo paciente (2,54) e pela avaliação média da dor (2,74).
Tabela V. Características Clínicas e Sócio-demográficas dos 50 pacientes com
Artrite reumatóide

Sexo Feminino (%) 43 ( 86%)

Masculino (%) 07 ( 14%)

Idade (anos)
Média (DP) 49,42(13,28)
Mínimo-Máximo (26,0 - 81,0)

Duração da Doença (anos)

Média (DP) 8,54 (6,55)
(Mínimo-Máximo) (1,0 - 32,0)

Classe Funcional (%) # I - 34 (68%)

II- 14 (28%)
III- 02 (04%)
IV- 0 ( 0%)

Cor (%) Brancos 39 (78%)

Não-Brancos 11 (22%)

Grau de Escolaridade Alfabetizados 41 (82%)

Nào-alfabetizados 09 (18%)

Renda salarial familiar mensal 1 SM 07 (14%)

Salário-mínimo(SM) de 1 a 4 SM 18 (36%)
> 4 SM 25 (50%)

Co-morbidades (%) Hipertensão Arterial 10 (20%)

Diabetes mellitus 02 (04%)
Outras 05 (10%)
Nenhuma 32 (66%)

Látex ( 1/80) (%) 42 ( 84%)

08 ( 16%)

# de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) 1992

Arthritis Rheum 35:498-502,1992
Tabela VI. Parâmetros Clínicos e Laboratoriais dos 50 pacientes com
Artrite reumatóide

Parâmetros Média Desvio Mínimo Máximo

Padrão

Rigidez Matinal (minutos) 8,60 13,77 0,00 60,00

Número de articulações 1,96 1,91 0,00 7,00

dolorosas (0 a 68)

Número de articulações 1,22 1,77 0,00 8,00

Edemaciadas (0 a 66)

Avaliação Global da ativida- 2,54 1,76 0,00 6,00

de da doença pelo paciente
(Escala Numérica de 0 a 10)

Avaliação Global da ativida- 2,26 1,61 0,00 6,00

de de doença pelo médico
(Escala Numérica de 0 a 10)

Avaliação da Dor 2,74 2,26 0,00 9,00

(escala numérica de O a 10)

Velocidade de Hemossedi- 25,34 14,82 4,00 75,00

mentração (VHS)
II.b. Reprodutibilidade

Apresentamos na Tabela VII os valores obtidos para cada

componente da versão, para a língua portuguesa, do SF-36. Observamos que a
maioria dos valores médios para cada componente do questionário se situaram
entre 60 e 70 e que os valores médios maiores foram obtidos para os
componentes aspectos sociais e saúde mental .
O intervalo médio de tempo entre as duas aplicações foi de 9 dias (5
a 14).
Na Tabela VIII apresentamos os resultados da avaliação da
reprodutibilidade intra-observador e inter-observador de cada componente da
versão do SF-36 para a língua portuguesa, utilizando-se o coeficiente de
correlação de Pearson.
A reprodutibilidade dos 8 componentes do SF-36 foi considerada
estatisticamente significante e altamente satisfatória; somente o componente
aspecto emocional apresentou uma correlação, que apesar de estatisticamente
significante, foi inferior aos demais componentes na avaliação da
reprodutibilidade intra-observador.
O valor atribuído à questão de nº 2, não é computado no cálculo dos
8 domínios avaliados pelo SF-36. Esta questão reflete como o paciente se
encontra agora, comparado a um ano atrás. Dos 50 pacientes avaliados, 60%
estavam muito melhor, 22% um pouco melhor, 10% quase a mesma coisa, 6% um
pouco pior e 2% muito pior.

II.c. Validade

A Tabela IX apresenta o coeficiente de correlação de Pearson entre

os parâmetros clínico-laboratoriais e os vários componentes da versão para o
português do SF-36.
Tabela VII. Valores obtidos para cada componente do questionário SF-
36
e o intervalo de tempo entre as duas aplicações

Componentes Média Desvio Padrão Mínimo Máximo

Capacidade funcional 66,50 25,95 0,00 100,00

Aspectos físicos 59,50 44,28 0,00 100,00

Dor 63,96 21,26 10,00 100,00

Estado geral da 68,22 22,89 12,00 100,00

saúde

Vitalidade 66,30 26,24 10,00 100,00

Aspectos sociais 87,00 19,39 37,50 100,00

Aspectos emocionais 66,66 42,05 0,00 100,00

Saúde mental 70,32 25,70 8,00 100,00

Intervalo de tempo 9,00 3,00 5,00 14,00

entre as duas aplica-
ções (dias)
Tabela VIII. Reprodutibilidade intra-observador e inter-observador de cada
componente da versão do SF-36 para a língua portuguesa
avaliados pelo coeficiente de correlação de Pearson

Componentes Coeficiente de Correlação

Intra-observador Inter-observador

Capacidade funcional 0.8044 ** 0.8101**

Aspectos físicos 0,6392** 0,6271**

Dor 0,5426** 0,5542**

Estado geral da saúde 0,8468** 0,6186**

Vitalidade 0.6523** 0,7828**

Aspectos sociais 0,7595** 0,7158**

Aspectos emocionais 0,4426* 0,6884**

Saúde mental 0.6927** 0,8041**

* = p<0,01
**= p < 0,001
Tabela IX. Coeficientes de correlação de Pearson entre os parâmetros clínico-laboratoriais e os vários componen-
tes da versão do SF-36 para a língua portuguesa
Parâmetros Capacidade Aspectos Dor Estado Vitalidade Aspectos Aspectos Saúde
Funcional Físicos Geral da Sociais Emocionais Mental
Saúde

Duração da -0,2113 0,0605 0,2589 -0,2825* -0,0876 -0,1046 -0,2341 -0,1158

doença

Rigidez Matinal -0,2484 -0,1852 -0,2308 -0,0809 -0,0401 -0,3241* -0,1757 -0,2071

Número de arti- -0,3934** -0,1643 -0,3355* -0,3204* -0,2948* -0,1167 -0,2251 -0,0664
culações dolo-
rosas

Número de arti- -0,3742** 0,0995 -0,1422 -0,3426 -0,2865* -0,0438 -0,0491 0,0069
culações ede-
maciadas

Avaliação de ati- -0,5104*** 0,0386 -0,4558*** -0,4011** -0,2125 -0,1674 -0,1024 -0,1055
vidade da doen-
ça (paciente)

Avaliação de ati- -0,5109*** 0,1269 -0,4016** -0,3625** -0,2094 -0,1654 -0,1031 -0,1027
vidade da doen-
ça (médico)

Avaliação da Dor -0,5053*** 0,0075 -0,4981*** -0,4102** -0,3194* -0,2543 -0,1672 -0,1034

VHS -0,1146 -0,2247 -0,0626 -0,0259 0,1392 0,0096 -0,0232 0,0981

* = p < 0,05
** = p < 0,01
*** = p < 0,001
 Coeficientes de correlação clinicamente satisfatórios e
estatisticamente significantes foram encontrados quando se avaliou a correlação
entre as variáveis: avaliação global de atividade de doença pelo médico e pelo
paciente, avaliação da dor e os componentes capacidade funcional, dor e estado
geral da saúde da versão para o português do SF-36.
Observamos também uma correlação estatisticamente significante
entre o componente capacidade funcional (SF-36) e as variáveis número de
articulações dolorosas e edemaciadas.
Por outro lado, não se obteve coeficiente de correlação
estatisticamente significante ou clinicamente satisfatório entre os componentes:
aspectos físicos, aspectos emocionais e saúde mental da versão para o português
do SF-36 e as variáveis clínico-laboratoriais utilizadas para a avaliação dos
pacientes.
A Tabela X mostra o coeficiente de correlação de Pearson entre os
vários componentes da versão para o português do SF-36. Coeficientes de
correlação estatisticamente significantes foram encontrados principalmente entre
os componentes estado geral de saúde, capacidade funcional, e dor; entre os
componentes aspectos sociais , capacidade funcional , dor e aspectos emocionais
e entre os componentes saúde mental , vitalidade, aspectos sociais e aspectos
emocionais.
As outras correlações também foram estatisticamente significantes,
exceção feita entre os componentes estado geral de saúde e aspectos sociais e
entre dor e aspectos emocionais.
A Tabela XI apresenta o coeficiente de correlação de Pearson entre
os vários parâmetros clínico-laboratoriais utilizados na avaliação dos pacientes.
Encontramos correlação estatisticamente significante e clinicamente
satisfatória entre avaliação global da atividade de doença pelo médico e pelo
paciente, número de articulações dolorosas e edemaciadas e avaliação da dor.
 Tabela X. Coeficiente de correlação de Pearson entre os vários componentes da versão do SF-36
para a língua portuguesa

Componentes Capacidade Aspectos Dor Estado Vitalidade Aspectos Aspectos Saúde

do SF-36 Funcional Físicos Geral da Sociais Emocionais Mental
Saúde
Capacidade
Funcional

Aspectos físicos 0,3979**

Dor 0,3519* 0,4279**

Estado Geral 0,4507*** 0,3048* 0,4455***

da Saúde

Vitalidade 0,4041** 0,3294* 0,3172* 0,4116**

Aspectos sociais 0,4970*** 0,3794** 0,4675*** 0,1481 0,4035**

Aspectos 0,4136** 0,4025** 0,2081 0,3023* 0,4433** 0,4796***

Emocionais

Saúde mental 0,2961* 0,4011** 0,3429* 0,3957** 0,6189*** 0,5758*** 0,5868***

* p<0,05
** p <0,01
*** p < 0,001

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 44

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 45

A Tabela XII apresenta os valores obtidos para o HAQ (Health

Assessment Questionnaire) e para cada componente dos questionários
AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scale) e NHP (Nottingham Health
Profile) utilizados para avaliação da validade da versão do SF-36 para a lingua
portuguesa.
Os escores dos HAQ, AIMS-2 e NHP, variam de um valor menor
para um valor maior de acordo com a piora da capacidade funcional, avaliada
pelo HAQ e com a piora do estado geral de saúde avaliado pelo NHP e
AIMS-2. Ao contrário, o escore do SF-36 varia de um valor menor para um valor
maior de acordo com a melhora do estado geral do paciente, portanto
comparações entre os questionários apresentam coeficientes de correlação
negativos, já que são inversamente proporcionais.
Apresentamos na Tabela XIII os coeficientes de correlação de
Pearson entre o HAQ e cada componente da versão do SF-36 para a lingua
portuguesa. Observamos correlação estatisticamente significante entre todos
saúde
os componentes , exceção feita aos componentes aspectos físicos e
mental.
A Tabela XIV apresenta o coeficiente de correlação de Pearson
os
entre os componentes da versão do SF-36 para a lingua portuguesa e
componentes do AIMS-2. Correlações estatisticamente significantes foram
afeto,
obtidas entre os seguintes componentes do AIMS-2, componente físico,
sintomas e trabalho e os componentes do SF-36. E importante observar que
nenhuma correlação estatisticamente significante foi encontrada entre o
componente do AIMS-2, interação social e os componentes do SF-36.
As correlações mais significantes do ponto de vista estatístico
foram obtidas entre o componente físico (AIMS-2) e capacidade funcional (SF-
36) e entre afeto (AIMS-2) e saúde mental (SF-36).

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Tabela XII. Valores obtidos para o HAQ (Health Assessment
Questionnaire)
e para cada componente dos questionários AIMS-2 (Arthritis
Impact Measurement Scale) e do NHP ( Nottinghan Health
Profile)

Média Desvio Padrão Mínimo Máximo

HAQ 0,53 0,54 0,00 2,12

Componentes- AIMS2

Componente Físico 1,57 1,23 0,00 4,67

Afeto 2,84 1,60 0,00 6,25

Sintomas 2,45 1,60 0,00 7,50

Interação Social 3,93 1,63 1,25 8,75

Trabalho # 1,57 1,85 0,00 5,63

Componentes - NHP

Mobilidade 26,75 20,67 0,00 75,00

Dor 35,25 25,08 0,00 87,50

Sono 35,20 28,15 0,00 100,00

Isolamento Social 16,40 20,87 0,00 80,00

Aspectos Emocionais 23,77 20,32 0,00 77,78

Energia 26,66 35,63 0,00 100,00

# n= 37 pacientes
Tabela XIII. Coeficientes de correlação de Pearson entre o HAQ (Health
Assessment Questionnaire) e os componentes da versão
do SF-36 para a língua portuguesa

Coeficientes de correlação de
Pearson

HAQ X Capacidade funcional -0,8178 ***

HAQ X Aspecto Físico -0,2309

HAQ X Dor -0,3827**

HAQ X Estado geral da saúde -0,5944***

HAQ X Vitalidade -0,3713**

HAQ X Aspectos sociais -0,4292**

HAQ X Aspectos emocionais -0,4366**

HAQ X Saúde mental -0,2726

* p<0,05
** p <0,01
*** p < 0,001
Tabela XIV. Coeficientes de correlação de Pearson entre os componentes
da versão do SF-36 para a língua portuguesa e os
componentes
do AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scale)

SF-36 AIMS-2 - Arthritis Impact Measurement Scale

Componente Afeto Sintomas Interação Trabalho
Físico Social

Capacidade -0,7353*** -0,2996* -0,4802*** -0,0983 -0,5019***

Funcional

Aspectos físicos -0,3813** -0,3831** -0,2461 -0,0863 -0,3878**

Dor -0,5104*** -0,2903* -0,5319*** -0,1437 -0,3895**

Estado Geral -0,5073*** -0,2072 -0,4036** 0,0387 -0,4204**

da Saúde

Vitalidade -0,4274** -0,4231** -0,0594 0,0649 -0,3393*

Aspectos sociais -0,5605*** -0,5021*** -0,3466* -0,1351 -0,4361**

Aspectos -0,4132** -0,3757** -0,1592 -0,1648 -0,6475***

Emocionais

Saúde Mental -0,2679 -0,7996*** -0,0034 -0,0301 -0,3837**

* p<0,05
** p <0,01
*** p < 0,001
 A Tabela XV apresenta o coeficiente de correlação de Pearson entre
os componentes da versão do SF-36 para a língua portuguesa e os componentes
do NHP.
Observamos que correlações estatisticamente significantes
aconteceram entre quase todos os componentes do SF-36 e os componentes do
NHP. O componente do NHP, isolamento social, foi o que apresentou um menor
número de correlações estatisticamente significantes com os componentes do SF-
36.
As mais expressivas correlações ocorreram entre o componente
capacidade funcional (SF-36) e os componentes mobilidade e dor (NHP) e entre o
componente saúde mental (SF-36) e o componente aspecto emocional (NHP).
Tabela XV. Coeficientes de correlação de Pearson entre os componentes da versão
do SF-36 para a língua portuguesa e os componentes do
NHP
(Nottinghan Health
Profile)

SF-36 NHP - Nottinghan Health Profile

Mobilidade Dor Sono Isolamento Aspecto Energia
Social Emocional

Capacidade -0,7377*** -0,7022*** -0,3954** -0,3274* -0,3198* -0,3152*

Funcional

Aspectos físicos -0,4613*** -0,5161*** -0,1332 -0,2546 -0,2856* -0,4405***

Dor -0.2586 -0.5846*** -0.3776** -0.2335 -0.5082*** -0.1479

Estado Geral -0,3982** -0,3821** -0,3563** -0,2152 -0,3036* -0,1076

da Saúde

Vitalidade -0,3406* -0,2786* -0,3411* -0,0763 -0,4817*** -0,2848*

Aspectos sociais -0,3492* -0,4607*** -0,3779** -0,1715 -0,6797*** -0,3258*

Aspectos -0,3215* -0,4051** -0,3791** -0,3602** -0,4571*** -0,3238*

Emocionais

Saúde mental -0,3111* -0,3262* -0,3042* -0,4732*** -0,7811*** -0,2903*

* p<0,05
** p <0,01
*** p < 0,001
V.DISCUSSÃO
 A percepção do estado de saúde e da qualidade de vida dos
pacientes, bem como, o impacto tanto de sua doença, como de seu respectivo
tratamento estão sendo amplamente reconhecidos como um tópico de pesquisa
em estudos clínicos e epidemiológicos. (FADEN & LEPLÉGE, 1992; GUYATT et
al., 1993). No entanto, a maioria dos instrumentos utilizados para avaliação da
qualidade de vida dos pacientes , são quase que exclusivamente encontrados na
língua inglesa (GUILLEMIN, 1995b).
Atualmente, concorda-se que tais medidas devam, não somente ser
traduzidas cuidadosamente, mas também ter suas medidas psicométricas
testadas num contexto cultural específico. (GUILLEMIN et al., 1993).
Cada sociedade tem suas próprias crenças, atitudes, costumes,
comportamentos e hábitos sociais. Estas características dão às pessoas uma
orientação de quem são, como devem se comportar e o que devem ou não fazer.
Estas regras ou conceitos refletem a cultura de um país e também o diferencia de
outros. Quando propomos a tradução de um questionário, este deve apresentar-se
em linguagem simples e clara e deve manter-se equivalente no que tange aos
seus conceitos culturais.
Quando comparamos a versão do SF-36 para a língua portuguesa
com a versão de outros países de língua não inglesa, como para a língua alemã
(BULLINGER, 1995), francesa (PERNEGER et al.,1995) e sueca (SULLIVAN et al,
1995), observamos que as adaptações culturais necessárias, foram mais
pronunciadas em relação às escalas de medida (p.ex: milhas e quilômetros) e
para algumas atividades de avaliação da capacidade funcional.
Outro fator importante é a forma de administração do questionário.
Na sua apresentação, observamos que o SF-36 foi elaborado para ser um
instrumento simples, com questões diretas de fácil compreensão e utilizado na
forma auto-administrável.
Quando formulamos nosso estudo, a priori sabíamos que o
SF-36 , quando utilizado em nossa população, deveria ser aplicado por meio de
entrevistas. Esta resolução foi baseada primeiramente na observação do baixo
nível sócio-econômico e cultural de nossos pacientes, como demonstrado na
Tabela V, onde, embora 82% dos pacientes fossem alfabetizados, a grande
maioria estudou formalmente por um período inferior a 5 anos e também baseada
em dois outros estudos anteriores de tradução e validação do questionários HAQ
(Health Assessment Questionnaire) (FERRAZ et al., 1990) e do AIMS-2 (Arthritis
Impact Measurement Scale) (BRANDÃO, 1995), realizados com os pacientes
deste mesmo ambulatório e que também utilizaram a forma de entrevista para
aplicação dos questionários.
Nas traduções do SF-36 para a língua alemã, sueca e francesa,
foram utilizadas formas mescladas de aplicação, ou seja, através de cartas,
telefonemas, entrevistas e também a forma auto-administrável.
McHORNEY, KOSINSKI, WARE (1994) comparando as formas de
administração do SF-36, por carta , por telefonema ou associadas, numa
população normal de 2030 pessoas, observaram que o índice de resposta foi
melhor quando se associava as formas de aplicação por carta e por telefonema
(77.1%) do que quando o questionário era administrado isoladamente por carta
(65,1%) ou por telefonemas (65,3 %). Constataram que o custo final da
administração dos questionários por cada caso através de telefonemas era de U$
47.86 dólares, sendo superior em 56,6%, ao custo da administração por carta ,
que foi de U$ 27.07 para cada avaliação. Analisando os dados obtidos neste
estudo e de outros trabalhos na literatura que compararam formas de
administração de questionários (WEEKS, KULKA, LESSLER, 1983; O’TOOLE,
BATTISTUTA, LONG, 1986; REUBEN et al.; 1995) concluíram que a
administração do questionário por carta ou através de telefonemas apresenta um
bom índice de respostas, mas que quando comparado a administração através de
entrevistas, embora o custo seja superior, esta forma supera as anteriores quanto
a qualidade das respostas.
WEINBERGER et al. (1996), também comparando várias formas de
administração do SF-36, através de sua aplicação por meio de telefonemas,
entrevistas, ou na forma auto-administrável, observou uma grande consistência
interna dos resultados obtidos em qualquer uma das formas de utilização do
questionário, porém quanto à preferência dos pacientes, a forma de administração
através de entrevistas foi a principal escolha (70%), sendo de 20% para a forma
auto-administrável e de 10% para a administração através de telefonemas.
O perfil da população de pacientes com artrite reumatóide deste
estudo merece algumas considerações.
Como podemos observar na Tabela VI, os pacientes encontravam-se
em atividade leve, de acordo com o número médio de articulações inflamadas de
1,22 (0 a 8), com o valor médio para avaliação da dor, por escala numérica de
2,74 (0 a 9) e pela própria avaliação global de atividade de doença tanto pelo
paciente como pelo médico, que apresentavam valores médios de 2,54 (0 a 6) e
2,26 (0 a 6) , respectivamente.
Para que pudéssemos avaliar a reprodutibilidade da aplicação do
questionário, não poderíamos incluir pacientes que na avaliação inicial
apresentassem quadro clínico com atividade moderada ou grave, já que os
mesmos possivelmente necessitariam de alguma modificação imediata em sua
conduta terapêutica e numa segunda avaliação (reprodutibilidade intra-
observador), poderiam apresentar alguma alteração em seu quadro clínico geral,
fato esse que modificaria o valor de sua resposta. Embora o período médio de
intervalo entre as duas avaliações não tenha sido longo (9 dias), achamos que não
seria ético de nossa parte pedir ao paciente para que não iniciasse a conduta que
lhe foi orientada, até que fosse entrevistado novamente, primeiramente devido às
consequências da possível piora de seu estado clínico e também devido a grande
dificuldade não somente do ponto de vista físico, como também econômico que
estes pacientes apresentam para retornar ao ambulatório em um curto período de
tempo. Se por um acaso,
o paciente não pudesse comparecer, estaria muito provavelmente, conduzindo de
forma errada seu tratamento.
Analisando o perfil da população de pacientes deste ambulatório
incluídos em estudos anteriores, podemos observar que quando estes estudos
avaliaram o uso de uma determinada droga isolada ou em associação, como no
estudo clínico controlado, randomizado do uso de sulfassalazina combinado com
pulsos de metilprednisolona ou placebo no tratamento de artrite reumatóide
(CICONELLI et al., 1996) e no estudo de terapia combinada de Methotrexate e
Cloroquina em artrite reumatóide (FERRAZ et al., 1994), os pacientes
apresentavam valores médios para o número de articulações inflamadas de 21 e
27,3 e para escala de dor de 6,7 e 7,3, respectivamente. Quando avaliamos o
perfil dos pacientes incluídos no estudo de tradução e validação do AIMS-2
(Arthritis Impact Measurement Scale) para a língua portuguesa, à semelhança de
nosso estudo, os pacientes encontravam-se em atividade leve, como podemos
observar pelo número médio de articulações inflamadas (3,87) e pelo valor médio
da escala de dor (4,1). Baseado nestas observações, poderíamos sugerir que não
somente os pacientes incluídos nos estudos de tradução e validação dos
questionários, como os incluídos nos estudos de avaliação de drogas, refletem a
população geral do ambulatório de artrite reumatóide, mas podem ser
considerados como grupos estratificados, pertencentes à mesma população de
doentes, porém com distintos graus de atividade da doença.
Todo instrumento de avaliação deve ser reprodutível através do
tempo, ou seja, deve produzir resultados iguais ou muito semelhantes, em duas ou
mais administrações para o mesmo paciente, considerando naturalmente, que seu
estado clínico geral não tenha sido alterado. (JENKINSON, 1995).
A reprodutibilidade intra e inter-observador da aplicação do
SF-36, apresentou correlação estatisticamente significante para todos os
componentes (p<0,001), com exceção para o componente aspecto emocional, que
embora apresentasse correlação estatisticamente significante para a
avaliação inter-observador (p<0,001), apresentou uma correlação menor para a
avaliação intra-observador (p<0,01). Uma das explicações possíveis para este
fato, seria a de que este determinado componente poderia estar sendo
influenciado por outros fatores alheios à doença do paciente e que embora o
período entre as duas entrevistas não fosse longo, teria sido suficientemente
extenso para alterar seu valor. Embora tais situações tenham ocorrido em um
número pequeno de pacientes, é importante ressaltar que dois pacientes
apresentaram perda de um familiar neste período, um paciente encontrava-se
bastante deprimido devido ao uso de drogas pelo seu filho e um paciente foi vítima
de assalto. Tais fatos foram relatados espontaneamente por estes quatro
pacientes na segunda entrevista. Isto não alteraria de modo significativo o cálculo
estatístico, mas demonstra que tais fatores poderiam estar ocorrendo. Outra
hipótese que poderia ser sugerida é que como a avaliação inter-observador foi
realizada no mesmo dia, o paciente poderia lembrar da resposta dada na primeira
entrevista e repetí-la na segunda, aumentando desta forma a reprodutibilidade do
instrumento, já que este componente é constituído por apenas uma questão com
três perguntas relacionadas, podendo a resposta dada anteriormente ser
facilmente recordada.
Avaliamos a coerência interna da versão do SF-36 para a língua
portuguesa, através da correlação entre suas diversas questões (Tabela X). Os
coeficientes de correlação variaram de 0.1481 a 0.6189, com a maioria dos
valores entre 0,300 e 0,500, demonstrando uma correlação moderada entre eles.
Tal observação é importante, uma vez que algumas questões foram modificadas e
uma alta correlação entre os componentes poderia sugerir a possibilidade de
redundância entre as mesmas. Por outro lado, se os componentes, de modo geral,
apresentassem um baixíssimo índice de concordância entre si, ou seja, várias
correlações entre um componente e os demais com “r” muito baixo, poderia
sugerir que estivéssemos avaliandooutra dimensão, que não a de interesse,
devendo tal componente ser até excluído do instrumento.
Uma medida é considerada válida se estiver medindo ou avaliando o
que pretende medir. Existem algumas maneiras de se demonstrar a validade de
um instrumento, que se tornam mais ou menos importantes de acordo com cada
instrumento e sua proposição de estudo. Resumidamente, podemos citar:
(a) validade aparente ou validade de face, que avalia de forma subjetiva se
o instrumento está medindo o que pretende medir;
(b) validade de conteúdo, avalia também de forma subjetiva se os
componentes de um instrumento determinam ou representam o domínio ou
dimensão, o qual pretende medir;
(c) validade de critério, que consiste na comparação do resultado obtido
pelo novo instrumento com o de um padrão ouro já existente;
 (d) validade construtiva, quando da ausência de um padrão ouro
estabelecido e reconhecido, devemos comparar os resultados do instrumento em
processo de validação com parâmetros clínicos e/ou laboratoriais já conhecidos,
demonstrando desta maneira que o instrumento está medindo de forma
semelhante aos parâmetros habitualmente usados o que ele se propõe a medir;
(e) validade discriminativa, a qual avalia se o instrumento é capaz de
diferenciar estados de saúde tidos “a priori” como distintos ou diferentes.
O fato do SF-36 em sua versão original (língua inglesa) ter sido
utilizado com frequência em vários estudos para avaliação do estado geral de
saúde e também devido ao cuidado com que sua versão original foi construída,
baseada em trabalhos anteriores, avaliando a clareza e os critérios para a
seleção de suas questões, podemos acreditar que o mesmo apresente tanto
validade aparente ou de face como validade de conteúdo. Como não ocorreram
alterações estruturais importantes na versão do SF-36 para a língua portuguesa,
podemos pensar que a validade de face e de conteúdo também foram mantidas.
No entanto, somente estes dois tipos de validade não são suficientes para
demonstrar a validade do instrumento e justificar o seu uso na avaliação da
qualidade de vida tanto por pesquisas científicas como por órgãos de saúde,
priorizando atendimentos assistenciais.
Na fase de validação do SF-36 , comparamos o questionário com
outros parâmetros clínico-laboratoriais de avaliação de atividade de doença. Entre
todos os componentes do SF-36, o componente capacidade funcional foi o que
apresentou maior número de correlações clinicamente satisfatórias e
estatisticamente significantes com os parâmetros clínicos utilizados.
Os melhores resultados nessa análise foram as correlações do
componente capacidade funcional com os parâmetros de avaliação global de
atividade da doença pelo paciente (p<0,001) , pelo médico (p<0,001) e com a
avaliação da dor (p<0,001). Este componente também se correlacionou de forma
clinicamente satisfatória e estatisticametne significante com outros parâmetros
clínicos como o número de articulações dolorosas e edemaciadas.
 Outro componente que também apresentou uma correlação
clinicamente satisfatória foi o componente dor, em relação a avaliação global de
atividade de doença pelo paciente (p <0,001) e avaliação da dor (p<0,001).
É importante observar que os componentes aspectos emocionais e
saúde mental não se correlacionaram com nenhum parâmetro clínico ou
laboratorial. Uma das hipóteses para tais achados seria a de que os parâmetros
utilizados para avaliação de atividade da doença, no caso a artrite reumatóide, se
relacionariam mais com a capaciade funcional, dor e grau de atividade da doença,
do que com os aspectos emocionais e sociais desta patologia.
Contrariamente ao esperado, o componente aspecto físico, também
não apresentou nenhuma correlação com os parâmetros clínico-laboratoriais
analisados. Poderíamos tentar explicar tal fato, avaliando a questão que compõe o
componente aspecto físico ( questão nº 4), onde é
perguntado ao paciente se, no último mês, em decorrência de sua saúde física,
ele apresentou ou não alguma dificuldade para fazer suas atividades de vida diária
ou de trabalho. Como já salientamos anteriormente, os pacientes com artrite
reumatóide, encontravam-se em atividade leve e poderia supor-se que tal
comprometimento não estivesse interferindo em suas atividades no trabalho ou
em casa e por isso a falta de correlação entre o componente aspecto físico e os
parâmetros utilizados na avaliação de atividade da doença.
Também para os componentes vitalidade e aspectos sociais, não
encontramos um grande número de correlações clinicamente satisfatórias. A
hipótese sugerida para tais achados seria a de que os parâmetros clínico-
laboratoriais utilizados são importantes para avaliação da atividade da doença,
contudo podem não ser utéis para avaliação do grau de vitalidade ou energia do
paciente bem como dos aspectos sociais relacionados à sua doença.
Continuando a validação do SF-36 para a língua portuguesa,
procedemos à sua comparação com o instrumento específico para avaliação da
capacidade funcional, Health Assessment Questionnaire (HAQ) e os instrumentos
Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS-2) e Nottinghan Health Profile (NHP),
estes genéricos no que se refere aos componentes avaliados .
 Como já era esperado, a melhor correlação entre o HAQ e o
SF-36, se deu em relação ao componente capacidade funcional (-0,8178), onde
podemos observar que no instrumento genérico de avaliação de qualidade de
vida, SF-36 , os itens correspondentes à avaliação da capacidade funcional são
coerentes entre si e estão medindo o que se propõe a medir. Uma outra
correlação importante, embora menor (-0,5944), se deu entre o HAQ e o
componente estado geral da saúde, podendo sugerir que o item capacidade
funcional representa um papel importante na avaliação do estado geral da saúde
do paciente com artrite reumatóide.

O HAQ não se correlacionou com os componentes saúde mental e

aspectos físicos do SF-36. Em relação ao componente saúde mental, a não
correlação é fato importante já que estão medindo domínios diferentes, o contrário
é que seria motivo de preocupação. Em relação ao componente aspecto físico,
poderíamos sugerir que os pacientes do estudo, como analisamos anteriormente,
apresentavam-se com atividade leve da doença e poucas alterações da
capacidade funcional (HAQ = 0,53) e portanto tais alterações não estivessem
impedindo ou dificultando suas atividades de vida diária ou de trabalho, avaliadas
pelo componente aspecto físico.
Quando comparamos o questionário SF-36 com o AIMS-2,
observamos que as melhores correlações ocorreram, principalmente, entre duas
dimensões, Capacidade funcional (SF-36) e Componente Físico
(AIMS-2) , sendo de -0,7353, e entre saúde mental (SF-36) e afeto (AIMS-2),
sendo de -0,7996, demonstrando que nestes dois questionários os itens
relacionados a avaliação da dimensão do componente físico como da dimensão
saúde mental são coerentes e apresentam uma boa consistência interna.
Outra correlação importante deu-se entre o componente aspectos
emocionais (SF-36) e o componente trabalho (AIMS-2), sendo de
-0,6475. Em relação ao SF-36, o componente aspecto emocional avalia o quanto
as alterações emocionais apresentadas pelo paciente, interferem nas suas
atividades de vida diária e de trabalho, portanto deveríamos de certa forma
esperar tal correlação.
Entretanto, o que mais chamou nossa atenção foi o fato de que o
componente interação social do AIMS-2, não se correlacionou com nenhum
componente do SF-36, nem mesmo com o componente aspecto social. No
questionário SF-36, o componente aspecto social é avaliado por duas questões,
onde basicamente é perguntado ao paciente o quanto sua doença interferiu no
seu relacionamento com seus familiares, vizinhos e amigos e o quanto interferiu
em suas atividades sociais fora de casa. No questionário AIMS-2, o componene
interação social é avaliado por questões relacionadas à frequência com que o
paciente visita seus amigos, recebe visitas em sua casa, conversa ao telefone
com parentes ou amigos próximos e participa de reuniões sociais em clubes,
igreja ou outros grupos. Uma das hipóteses para essa não correlação poderia ser
a de que a doença do paciente não estivesse interferindo de nenhuma maneira ou
de um modo muito pequeno no seu relacionamento familiar e em suas atividades
sociais, já que quando avaliamos o componente aspecto social do SF-36, este
componente foi o que apresentou o valor médio maior entre todos os outros (87,0);
por outro lado, como o modo de avaliação do AIMS-2 para o componente
interação social questiona a frequência com que o paciente exerce tal atividade,
poderíamos pensar que embora sua doença não estivesse interferindo nessas
atividades, ele não as fazia com frequência, por outros motivos, demonstrando
assim a falta de correlação entre ambas.
Quando formulamos, a priori, hipóteses de correlação entre os
componentes do SF-36 e do AIMS-2 (Tabela I), julgávamos que as melhores
correlações se dariam entre o componente físico (AIMS-2) e capacidade funcional
(SF-36) , entre o componente afeto (AIMS-2) e os componentes aspectos
emocionais e saúde mental (SF-36) e entre o componente trabalho (AIMS-2) e o
componente aspectos Emocionas (SF-36). Como podemos observar na Tabela
XIV, estas correlações foram as mais importantes, com exceção feita a correlação
entre afeto (AIMS-2) e aspectos emocionais(SF-36), embora tenha apresentado
uma correlação moderada. o componente afeto do AIMS-2 é avaliado por
questões relacionadas ao nível de tensão e humor do paciente, no quanto ele se
sente deprimido, ansioso, tenso, com disposição ou não para fazer suas
atividades, entre outras. Estas questões se relacionam de forma muito mais
próxima com as questões de avaliação do componente saúde mental (SF-36),
como podemos observar pelo seu alto índice de correlação de -0,7996 do que
com as questões que avaliam o componente aspectos emocionais (SF-36), as
quais demonstram somente o quanto o fato do paciente sentir-se deprimido ou
ansioso estaria interferindo em suas atividades de vida diária e de trabalho.
Quando comparamos as correlações entre o questionário NHP e
SF-36, verificamos que as melhores correlações foram entre os componentes
capacidade funcional (SF-36) e mobilidade e dor (NHP), sendo de -0,7377 e
-0,7022, respectivamente e entre o componente saúde mental (SF-36) e o
componente aspecto emocional ( NHP), sendo de -0,7811.
Como observado para o questionário AIMS-2, também para o
questionário NHP, as questões avaliadas pelo componente aspecto emocional do
NHP, estão muito mais próximas das questões avaliadas pelo componente saúde
mental (SF-36) do que com o componente aspectos emocionais (SF-36).
Em relação às hipóteses de correlação formuladas anteriormente
ente NHP e o SF-36 (Tabela II), observamos que somente a correlação entre o
componente vitalidade (SF-36) e o componente energia (NHP) não se apresentou
como havíamos suposto. Analisando as questões que avaliam estes componentes
tanto no NHP, como no SF-36, podemos observar que especificamente para o
NHP , as questões da escala de energia avaliam a falta de energia ou fadiga do
paciente e para a escala do SF-36, o componente vitalidade ou energia , aborda
tanto a presença de energia , como observamos nas questões 9a (quanto tempo
você tem se sentido cheio de vigor, cheio de força, cheio de vontade?) e 9e
(quanto tempo você tem se sentido com muita energia?) e também a presença de
fadiga , como apresentado nas questões, 9g (quanto tempo você tem se sentido
cansado?) e 9i (quanto tempo você tem se sentido esgotado?). Portanto, supondo
que os pacientes encontravam-se bem do ponto de vista clínico, ou seja com
atividade leve, provavelmente as melhores notas foram dadas para a presença de
energia e não para sua falta, demonstrando dessa maneira uma baixa correlação
entre estes dois componentes.
A tradução e validação do SF-36 já está publicada em diversos
idiomas (BRAZIER et al., 1992; BULLINGER, 1995; PERNEGER et al., 1995,
SULLIVAN et al., 1995). Apresentamos na Tabela XVI, os valores médios obtidos
para cada componente nestes estudos e também os resultados obtidos na sua
versão para a língua portuguesa. É importante salientar, que os estudos de
tradução e validação do SF-36 em outras línguas utilizaram população normal
para sua avaliação, com exceção da tradução para o alemão (BULLINGER, 1995)
que também avaliou pacientes com duas patologias distintas, dor nas costas e
enxaqueca, cujos resultados não estão incluídos na Tabela XVI e serão mostrados
posteriormente.

Podemos observar que os valores médios normais para cada

componente são semelhantes entre essas populações. Embora não tenhamos um
estudo de avaliação da população normal brasileira, se compararmos os valores
médios para a população destes cinco países e os valores médios para os
pacientes com artrite reumatóide utilizados na tradução e validação do SF-36 para
a língua portuguesa, poderemos observar que a diferença entre estes dois valores
é maior do que 10% para os componentes capacidade funcional, aspectos físicos,
dor e aspectos emocionais, como poderíamos supor, uma vez que esta doença
apresenta um caráter evolutivo crônico e incapacitante. Entretanto, para os
componentes estado geral da saúde e saúde mental, esta diferença foi menor do
que 10%.
Como na literatura não há nenhum trabalho anterior que tenha
utilizado o questionário SF-36 para avaliação de pacientes com artrite reumatóide,
comparamos a título ilutstrativo o comprometimento da qualidade de vida dos
pacientes com AR e com outras patologias (LYONS, LO, LITTLEPAGE, 1994;
ALBERT et al., 1995; BOMBARDIER et al.,1995; WALKER et al., 1995; HAWKER
et al., 1995; PATRICK et al.,1995) (Tabela XVII).
Isto permite-nos mais uma vez enfatizar esta grande qualidade dos
instrumentos genéricos, que é a de poder comparar patologias entre si,
auxiliando não só a definição de prioridades bem como a locação de recursos de
forma mais apropriada pelo sistema de saúde.
Tabela XVI. Valores médios obtidos para cada componente do SF-36 em
vários países avaliando população normal e para os pacientes
com artrite reumatóide na população brasileira.

artrite Estados Reino França Alemanha Suécia

reumatóide- Unidos Unido
Brasil
Capacidade 66,5 85,2 86,2 91,3 95,97 87,9
funcional
Aspectos 59,5 82,9 84,6 87,8 86,91 83,2
físicos
Dor 63,96 74,0 80,9 79,5 89,68 74,8

Estado Geral 68,22 72,1 72,0 76,7 75,67 75,8

da Saúde
Vitalidade 66,30 62,4 61,7 65,6 58,26 68,8

Aspectos 87,0 84,6 88,4 83,9 81,43 88,6

Sociais
Aspectos 66,6 82,9 84,4 77,4 71,81 85,7
Emocionais
Saúde Mental 70,32 75,6 75,1 69,3 69,65 80,9
Tabela XVII. Valores médios obtidos para cada componente do SF-36 em diversas patologias.

Artrite Artrite HAS ICC Diabe IAM Depres- Ciá- DPOC Enxa- Dor Esco-
Reumatói- Psoriá- -tes recen- são tica queca nas liose
de-Brasil tica te costas cirur-
gia
Capacidade 66,5 68,8 73,4 47,5 67,6 69,6 71,5 37,5 43,6 82,9 54,4 62,5
funcional
Aspectos 59,5 65,8 62,0 34,3 56,7 51,4 44,3 12,3 42,0 54,0 30,4 49,5
físicos
Dor 63,9 61,5 72,3 62,6 68,5 72,7 58,8 26,2 70,5 32,1 25,6 42,2

Estado 68,2 58,8 63,3 47,0 56,1 59,1 52,9 75,7 43,5 57,2 42,7 61,7
Geral da
Saúde
Vitalidade 66,3 57,5 58,3 44,2 55,7 57,6 40,1 39,9 49,4 49,2 37,6 49,3

Aspectos 87,0 81,4 86,7 71,3 82,0 84,6 57,1 47,7 72,7 63,5 55,9 69,5
Sociais
Aspectos 66,6 71,4 76,6 63,6 75,6 73,4 38,9 52,3 79,6 69,2 57,2 78,7
Emocionais
Saúde 70,3 73,0 77,8 74,6 76,7 75,7 46,2 63,6 76,4 60,8 55,2 67,7
Mental

HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica, ICC= Insuficiência Cardíaca Congestiva,IAM = Infarto Agudo do Miocárdio, DPOC= Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica
 Como esperado, entre todas estas patologias, a artrite psoriática é a
que mais se assemelha ao perfil de comprometimento da artrite reumatóide, como
podemos observar no Gráfico 1.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Capacidade

Dor

Saúde
Emocionais

Mental
Estado Geral
Aspectos

Aspectos
Vitalidade
Funcional

Sociais
Físicos

Aspectos
da Saúde

Componentes do SF-36
AR-Brasil AP

Gráfico 1. Comparação entre os valores para cada componente do SF-36 em

pacientes com Artrite Reumatóide (AR- Brasil) e Artrite Psoriática (AP)
 HUSTED et al., (1997) , para validação do SF-36 em pacientes com
artrite psoriática, estudaram 113 pacientes, sendo 43 do sexo feminino e 70 do
sexo masculino, com média de idade de 50,5 anos. A maioria dos pacientes foi
classificada nas Classes Funcionais I (36,3%) e II (48,7%), de acordo com os
critérios do Colégio Americano de Reumatologia (HOCHBERG et al.,1992), com
número médio de juntas dolorosas de 6,1 e de juntas edemaciadas de 1,7. O valor
médio para o parâmetro laboratorial Velocidade de Hemossedimentação (VHS) foi
de 20,7 mm. A reprodutibilidade do instrumento foi demonstrada através de sua
consistência interna, com coeficiente alfa Cronbach, excedendo 0,90 para todas
as escalas. Sua validade foi detectada pela avaliação da capacidade do SF-36 em
distinguir indivíduos com artrite psoriática da população geral e por sua correlação
com medidas tradicionais de avaliação de função, atividade de doença e
gravidade.
WARE et al. (1994), propuseram a classificação dos pacientes
avaliados pelo SF-36 em 2 grandes componentes, que são: Componente Físico,
envolvendo os componentes capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado
geral da saúde e o Componente Mental, englobando os componentes saúde
mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade, embora os
componentes estado geral da saúde e vitalidade também possam estar de forma
indireta relacionada ao outro componente
( Fig 1.). Esta separação tem por finalidade visualizar de forma genérica estes dois
grandes componentes que podem estar envolvidos de maneira distinta nas
diversas patologias.

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 Capacidade Saúde
Funcional Mental

Aspectos Aspectos
Físicos Emocionais

Aspect,"
Dor Sociais

.1*

Estado Geral Vitalidade

da Saúde

Figl. Divisão dos domínios do SF-36 em dois componentes

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 Baseado nestes dois grandes grupos, comparamos os resultados
deste estudo em pacientes com AR, com os valores obtidos na população normal
de outros países ( Gráfico 2).

100

90

80
AR- Brasil
70 Estados Unidos
Reino Unido
60
França
Alemanha
50
Suécia
40

30

20
Capacidade

Dor

Emocionais

Saúde Mental
Estado Geral
Aspectos

Aspectos
Vitalidade
Funcional

Sociais
Físicos

Aspectos
da Saúde

Componentes do SF-36

Gráfico 2. Comparação dos valores para cada componente do SF-36 dos pacientes com
AR (Brasil) e a população normal de outros países

Notamos que a AR apresenta valores inferiores para o componente

físico, mas para o componente mental, os valores encontrados aproximam-se
muito ao da população normal, o que demonstra o caráter incapacitante do ponto
de vista físico desta patologia.
 Se compararmos patologias que a princípio comprometem de forma
distinta os aspectos físico e mental dos pacientes, como por exemplo: artrite
reumatóide, enxaqueca, depressão e insuficiência cardíaca congestiva, podemos
observar que este instrumento é capaz de distinguir aspectos diferentes entre
estes dois grandes componentes ( Gráfico 3).

90

80

70
AR-Brasil
60
Enxaqueca
Depressão
50
ICC
40

30

20
Capacidade

Dor

Saúde
Emocionais
Geral da

Mental
Aspectos

Aspectos
Vitalidade
Saúde
Estado
Funcional

Sociais
Físicos

Aspectos

Componentes do SF-36

Gráfico 3. Comparação entre os componentes do SF-36 para pacientes com AR e outras

patologias.
 Com o objetivo de comparar melhor as patologias entre si,
apresentamos na Tabela XVIII, uma graduação para cada componente dentro de
cada patologia, variando de 1 a 8, num grau crescente de melhora (1=pior,
8=melhor). Observamos que o componente aspecto físico foi o mais limitante para
os pacientes com artrite reumatóide, insuficiência cardíaca congestiva,
infarto agudo do miocárdio recente, dor ciática e doença pulmonar obstrutiva
crônica. O componente dor foi o que apresentou maior comprometimento, com
escores mais baixos, para os pacientes com enxaqueca, dor nas costas e
escoliose. Para os pacientes com hipertensão arterial sistêmica, diabetes e artrite
psoriática, o componente vitalidade foi o que apresentou pior resultado e para os
pacientes com depressão a principal alteração encontrada foi para o componente
aspectos emocionais. Por outro lado, foi observado um menor comprometimento
para o componente aspectos sociais em pacientes com artrite reumatóide ,
hipertensão arterial sistêmica, diabetes, infarto agudo do miocárdio recente e
artrite psoriática; para o componente aspectos emocionais, em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica, dor nas costas e escoliose ; para o
componente saúde mental em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva;
para o componente estado geral da saúde para os pacientes com dor ciática e
para o componente capacidade funcional nos pacientes com depressão e
enxaqueca.
Tradicionalmente, a avaliação do tratamento do paciente tem se
baseado nas medidas de avaliação de morbidade e mortalidade, portanto o
julgamento médico orientava-se pelas avaliações dos parâmetros clínicos,
laboratoriais e radiográficos (FADEN & LEPLÉGE, 1992; GUYATT et al., 1993),
entretanto o reconhecimento da necessidade de monitoração e avaliação do
tratamento pelo ponto de vista do paciente fez surgir vários instrumentos, criados
com a finalidade de medir subjetivamente as condições de bem-estar dos
indivíduos (WARE, 1992).
Tabela XVIII. Graduação dentro de cada patologia para cada componente do SF-36

Artrite Artrite HAS ICC Diabe IAM Depres- Ciá- DPOC Enxa- Dor nas Esco-
Reumatói- Psoriá- -tes recen- são tica queca costas liose
de-Brasil tica te cirur-
gia
Capacidade 4 5 5 4 4 4 8 3 3 8 5 5
funcional
Aspectos 1 4 2 1 3 1 3 1 1 3 2 3
físicos
Dor 2 3 4 5 5 5 7 2 5 1 1

Estado 6 2 3 3 2 3 5 8 2 4 4 4
Geral da
Saúde
Vitalidade 3 1 1 2 1 2 2 4 4 2 3 2

Aspectos 8 8 8 7 8 8 6 5 6 6 7 7
Sociais
Aspectos 5 6 6 6 6 6 1 6 8 7 8 8
Emocionais
Saúde 7 7 7 8 7 7 4 7 7 5 6 6
Mental

HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica, ICC= Insuficiência Cardíaca Congestiva,IAM = Infarto Agudo do Miocárdio, DPOC= Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica
 O desenvolvimento e validação de instrumentos para avaliar a
qualidade de vida ou seus componentes específicos tornou-se uma importante
área de pesquisa médica, todavia para demonstrar suas propriedades de medida,
estes instrumentos devem ser avaliados e reavaliados em diferentes situações, ou
seja, em diferentes centros de pesquisa e por diferentes pesquisadores em
diversas populações (THIER, 1992; GARRATT et al.,1993; OHMAN, BARR,
SCHUMACHER, 1995).
As medidas de avaliação genérica de saúde disponíveis não são
capazes de dizer exatamente para o profissional de saúde, o que fazer, entretanto
são capazes de demonstrar se os pacientes conseguem fazer determinadas
atividades que normalmente fazem e como se sentem quando as estão
praticando. As aplicações repetidas destes instrumentos no decorrer de um
período podem definir a melhora ou piora do paciente em diferentes aspectos,
tanto físicos como emocionais , tornando-se úteis para avaliação de uma
determinada intervenção (EBRAHIM, 1995).
É importante ressaltar que ao descrever o comprometimento da
qualidade de vida de uma determinada patologia de forma genérica e ao
compararmos esta com outras doenças, podemos demonstrar sua importância
para o indivíduo, a nível social ou de saúde, dentro de uma comunidade.
Ressaltamos desta forma a necessidade de possuirmos parâmetros de avaliação
para nortear a distribuição de recursos apropriados dentro do sistema de saúde.
A tradução para o português do SF-36 e sua adequação às
condições sócio-econômicas e culturais de nossa população, bem como a
demonstração de sua reprodutibilidade e validade tornam este instrumento um
parâmetro adicional útil que pode ser utilizado na avaliação da artrite reumatóide
ou até de outras doenças, seja a nível de pesquisa ou a nível assistencial. Dando
continuidade a esta linha de pesquisa , nosso interesse estará voltado para que,
em um estudo posterior, possamos demonstrar a responsividade deste
instrumento, visando sua ampla utilização como parâmetro de avaliação de
qualidade de vida ,em ensaios clínicos controlados e randomizados,
principalmente naqueles envolvendo pacientes com artrite reumatóide.
 VI. CONCLUSÕES

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 76

1. Aversão para a lingua portuguesa do SF-36, adaptada a cultura brasileira, é

de fácil e rápida administração.

2. Aversão em português do SF-36 foi administrada por meio de entrevistas e

suas propriedades de medida (reprodutibilidade e validade) foram
demonstradas.

3. 0 SF-36 em português é um instrumento útil para avaliação de forma

multidimensional do estado geral de saúde de pacientes brasileiros
portadores de artrite reumatóide.
 VII.RESUMO

rt '

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 O Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF-36) é um
instrumento de avaliação genérica de saúde, originalmente criado na língua
inglesa, de fácil administração e compreensão. É constituído por 36 questões, que
abrangem oito componentes, capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado
geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental
avaliadas por 35 questões e mais uma questão comparativa entre a saúde atual e
a de um ano atrás. O autor desenvolveu uma versão para a língua portuguesa
após processo de tradução e adaptação cultural e suas propriedades de medida,
ou seja, reprodutibilidade e validade foram avaliadas em pacientes brasileiros
portadores de artrite reumatóide. O questionário foi administrado por entrevistas,
devido ao baixo nível sócio-econômico e de analfabetismo dos nossos pacientes.
Apenas duas questões foram identificadas e modificadas na fase de adaptação
cultural. O tempo médio de administração do questionário foi de 7 minutos. A
avaliação da reprodutibilidade intra e inter-observador do instrumento
demonstrada pelo coeficiente de correlação de Pearson foi satisfatória e
estatisticamente significante para os 8 componentes, variando de 0,4426 a 0,8468
e de 0,5542 a 0,8101, respectivamente. A avaliação da validade construtiva
também foi satisfatória e estatisticamente significante, quando os componentes
capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral da saúde, foram
correlacionados aos parâmetros clínicos como número de articulações dolorosas e
edemaciadas, avaliação de atividade da doença pelo paciente e pelo médico e
avaliação da dor. Encontramos também correlações clinicamente importantes e
estatisticamente significantes (p<0,01) para dimensões similares entre o SF-36 e
os questionários HAQ, AIMS-2 e NHP. A versão para a língua portuguesa do SF-
36 é um parâmetro reprodutível e válido para ser utilizado na avaliação da
qualidade de vida de pacientes brasileiros portadores de artrite reumatóide.
VII. SUMMARY
 The Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF-36) is a
generic quality of life instrument, developed in the English language, it is easy to
understand and administer. It contains 36 items that are scored as 8 multi-item
scales: physical functioning, role-physical, pain, general health perception, vitality,
social functioning, role-emotional, mental health, plus a one-item measure of self-
evaluated change in health status in the past year. A portuguese version was
developed and cross-culturally adapt and its measurement properties of reliability
and validity were evaluated in Brazilian patients with rheumatoid arthritis. The
instrument was administered by interview because of the high degree of illiteracy
and low socio-economic status of our patients. Only two questions were modified in
the cross-cultural adaptation phase. It took an average of 7 minutes to complete
the questionnaire. The evaluation of the SF-36 was cnically satisfactory and
statistically significant for the 8 scales with Pearson’s correlation coefficient ranging
from 0.4426 to 0.8468 for the test-retest reliability and from 0.5542 to 0.8101 for
the interobserver reliability. The evaluation of the construct validity was also
satisfactory and statistically significant when the components physical functioning,
role-physical, pain and general health status were correlated with clinical
parameters such as number of painful and swollen joints, pain and global disease
assessment by patient and physician. For similar dimension scales, the correlation
coefficients between SF-36 and HAQ, AIMS-2 and NHP were clinically important
and statistically significant (p<0,01). The Brazilian-portuguese version of the SF-36
is a reliable and valid intrument to be used in the evaluation of health status of
Brazilian patients with rheumatoid arthritis.
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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X. APÊNDICES
APÊNDICE I. Critérios da ARA 1958 para classificação da Artrite reumatóide.

11 critérios disponíveis. Para três graduações de certeza diagnóstica, diferentes

números de crtérios devem ser encontrados:
. AR Clássica: 7 critérios são necessários
. AR Definida: 5 critérios são necessários
. AR Provável: 3 critérios são necessários
Para encontrar os critérios de 1 a 5, os sintomas e sinais devem estar presentes
por pelo menos 6 semanas

Critérios:

1. Rigidez Matinal
2. Dor à mobilização ou sensibilidade em pelo menos uma articulação
3. Edema de uma articulação, representado por tecido mole ou fluido
4. Edema de pelo menos uma outra articulação (tecido mole ou fluido) com
um intervalo livre de sintomas não maior que 3 meses.
5. Edema articular simétrico (envolvimento simultâneo da mesma articulação
à direita e à esquerda)
6. Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras
ou próximos às articulações
7. Alterações radiológicas típicas que devem incluir desmineralização em
osso periarticular como um índice de inflamação. Alterações degenerativas
não excluem o diagnsótico de AR
8. Teste positivo no soro para fator reumatóide
9. Líquido sinovial : formação pobre de coágulo de mucina no líquido sinovial
quando se adiciona ácido acético diluído
10. Histopatologia sinovial consistente com AR:
a) marcante hipertrofia de vilosidade
b) proliferação de células sinoviais
c) infiltração de linfócitos/células plasmáticas subsinoviais
d) deposição de fibrina dentro ou sobre microvilosidades
11. Histopatologia característica dos nódulos reumatóides de biópsias de
qualquer região
APÊNDICE II. Critérios de Nova Iorque para diagnóstico de Artrtite Reuma-
tóide

A artrite reumatóide estará presente se foram encontrados os critérios 1 e 2 mais

um dos critérios 3 ou 4.

1. História de um episódio de 3 articulações dos membros dolorosas. Cada

grupo de articulações ( p.ex.: articulações interfalangeanas proximais) é
contado como 1 articulação, dando escore para cada lado separadamente

2. Edema, limitação de movimentos, subluxação e/ou anquilose de 3 articula-

ções dos membros. Inclusões necessárias:
(1) pelo menos uma mão, punho ou pé
(2) simetria de um par de articulação
Exclusões:
(1) articulações interfalangeanas distais
(2) 5º articulação interfalangeana proximal
(3) 1º articulação metatarsofalangeana
(4) quadril

3. Alterações radiológicas (erosões)

4. Positividade sérica para fator reumatóide

APÊNDICE III. Critérios revisados da ARA de 1988 para classificação da
Artrite reumatóide

Critérios

1. Rigidez Matinal de pelo menos 1 hora

2. Artrite de 3 ou mais articulações observada pelo médico

3. Artrite nas articulações da mão: pelo menos uma área articular edemaciada
em punho, metacarpofalangeana ou interfalangeana proximal

4. Artrite Simétrica : envolvimento simultâneo das mesmas áreas articulares

em ambos os lados do corpo (envolvimento bilateral de interfalangeanas
proximais, metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas são aceitáveis
sem absoluta simetria)

5. Nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas

ou superfícies extensoras ou justa-articulares, observados por um médico

6. Fator reumatóide sérico positivo

7. Alterações radiológicas: alterações típicas de AR em radiografias de mãos

(em PA) e punhos, as quais devem incluir erosões ou descalcificações
ósseas localizadas em ou mais marcadamente adjacentes às articulações
envolvidas (articulações osteoartríticas isoladamente não qualificam)

Para proposta de classificação, o paciente com AR deve satisfazer pelo

menos 4 dos 7 critérios acima. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes
por pelo menos 6 semanas. A designação de AR clássica, definida ou pro-
vável não deve ser feita
APÊNDICE IV. Medidas de atividade de doença da ACR para ensaios clínicos
em Artrite reumatóide: CORE SET

Medida de atividade de doença

1. Contagem de articulações dolorosas

2. Contagem de articulações edemaciadas

3. Avaliação da dor pelo paciente

4. Avaliação global de atividade de doença pelo paciente

5. Avaliação global de atividade de doença pelo médico

6. Avaliação da função física pelo paciente

7. Valor do reagente de fase aguda

Para ensaios com duração 1 ano e para agentes testatos, tais como as
DMARD, também realizar:

8. Radiografia ou outra técnica de imagem

ACR= American Colege of Rheumatology

DMARD= Disease-modifying antirheumatic drug
APÊNDICE V. Recomendações da ACR sobre caminhos específicos de ava -
liação para cada medida de atividade de doença do CORE
SET

Medida de atividade de doença Método de avaliação

1. Contagem de articulações dolorosas 68 articulações,

dor à palpação ou à mobilização,
escore: dor presente ou ausente

2. Contagem de articulações edemaciadas 66 articulações,

escore: edema presente ou ausente

3. Avaliação da dor pelo paciente escala análogo-visual horizontal

(usualmente de 10 cm) ou escala de
Likert, avaliando a dor recente do paciente

4. Avaliação global da atividade de doença Avaliação global do paciente sobre como

pelo paciente está sua artrite. Um método aceitável é a
questão do AIMS: “ Considerando todas as
formas pelas quais sua artrite afeta você,
marque um “X” na escala...”
Uma escala análogo-visual horizontal deve
ser usada como âncora . A escala de
Likert também é aceitável

5. Avaliação global da atividade de doença Escala análogo visual horizontal

pelo médico (usualmente 10 cm) ou de Likert,
avaliando a atividade de doença recente

6. Avaliação da função física pelo paciente Qualquer instrumento auto-administrável

que tenha sido validade, que tenha
reprodutibilidade, cuja sensibilidade à
alteração tenha sido demonstrada em
ensaios com AR e cujas medidas de
função física sejam aceitáveis.
Instrumentos que têm-se mostrado
sensíveis à alteração em ensaios com AR
incluem o AIMS, o HAQ, o IWB, o MHIQ e
o MACTAR

7. Valor do reagente de fase aguda Velocidade de Hemossedimentação pelo

método de Westergren ou Proteína-C
reativa

ACR= American College of Rheumatology, AIMS= Arthritis Impact Measurement Scales,

HAQ= Health Assessment Questionnaire, IWB= Index of Well Being, MHIQ= McMaster
Health Index Questionnaire, MACTAR= McMaster Toronto Arthritis Patient Preference
Disability Questionnaire
APÊNDICE VI. CRITÉRIOS REVISADOS DA ACR PARA CLASSIFICAÇÃO DO
ESTADO
FUNCIONAL NA ARTRITE REUMATÓIDE

Classe I Completamente capaz de realizar atividades de vida diária (auto-

cuidado, vocacionais e não-vocacionais)

Classe II Capaz de realizar atividades usuais de auto-cuidado e vocacionais,

mas limitado para atividades não-vocacionais

Classe III Capaz de realizar atividades usuais de auto-cuidado, mas limitado para
atividades vocacionais e não-vocacionais

Classe IV Limitado na habilidade de realizar atividades usuais de auto-cuidado,

vocacionais e não-vocacionais

ACR = American College of Rheumatology

Atividades usuais de auto-cuidado incluem: vestir-se, alimentar-se, banhar-se e higienizar-
se.
Atividades não-vocacionais (recreação e/ou lazer) e vocacionais (trabalho, escola e
serviço doméstico) são direcionadas ao paciente e específicas para idade e sexo.
APÊNDICE VII. QUESTIONÁRIO GENÉRICO DE AVALIAÇÃO DE SAúDE
NOTTINGHAM HEALTH PROFILE (NHP)

NOTTINGHAM HEALTH PROFILE

. Apresentamos abaixo alguns dos problemas que as pessoas podem ter na

sua vida diária
. Por favor leia cada um cuidadosamente
. Marque se verdadeiro ou falso ( sim ou não, respectivamente)
. É importante que você responda cada questão

* Seções nas quais cada item tem seu escore

NE= nível de energia D= dor RE= reações emocionais S= sono IS= isolamento social
CF= capacidade física

Sim Não Seção

Eu estou cansado todo o tempo NE
Eu tenho dor a noite D
As coisas estão me deixando deprimido RE
Eu tenho uma dor insuportável D

Eu tomo remédios para dormir S

Eu não me lembro o que costumava me agradar RE
Eu estou me sentindo nervoso RE
Eu tenho dor quando mudo meu corpo de posição D
Eu me sinto sozinho , solitário IS

Eu posso andar somente dentro de casa CF

Eu acho difícil curvar-me CF
Tudo me exige um esforço para fazer NE
Eu estou acordando de manhã ,bem cedo S
 Sim Não
Eu não tenho condição de andar CF
Eu estou achando difícil fazer contato com IS
outras pessoas
Os dias parecem intermináveis RE
Eu tenho dificuldade para subir ou descer CF
escadas
Eu acho difícil alcançar as coisas no alto CF

Eu sinto dor quando ando D

Eu perco minha calma com frequência RE
Eu sinto que não há ninguém de quem eu sou IS
muito próximo
Eu acordo muitas vezes a noite S

Eu sinto que estou perdendo o controle RE

Eu sinto dor quando fico de pé D
Eu acho difícil me vestir CF
Eu logo fico sem energia NE

Eu acho difícil ficar de pé por um longo CF

tempo(ex. de pé na cozinha ou esperando um
ônibus)
Eu tenho dor constante D
Eu demoro muito para dormir S
Eu sinto que sou um peso para as pessoas IS
Preocupo-me em manter-me acordado a noite RE
Eu sinto que não vale a pena viver RE

Eu durmo muito mal a noite S

Eu acho difícil conviver com as pessoas IS
Eu preciso de ajuda para andar fora de casa CF
( alguém para me dar apoio ou ajuda)

Eu sinto dor quando subo ou desço escadas D

Eu acordo deprimido RE
Eu sinto dor quando fico sentado D
APÊNDICE VIII. VERSÃO PARA O PORTUGUÊS DO HAQ (Health
Assessment
Questionnaire)

Sem Com Com muita Incapaz

dificuldade alguma dificuldade de fazer
dificuldade
1. Vestir-se, inclusive amarrar os 0 1 2 3
cordões dos sapatos e abotoar suas
roupas?
2. Lavar sua cabeça e seus cabelos? 0 1 2 3
3. Levantar-se de maneira ereta de 0 1 2 3
uma cadeira de encosto reto e sem
braços?
4. Deitar-se e levantar-se da cama? 0 1 2 3
5. Cortar um pedaço de carne? 0 1 2 3
6. Levar a boca um copo ou uma 0 1 2 3
xícara cheio de café, leite ou água?
7. Abrir um saco de leite comum? 0 1 2 3
8. Caminhar em lugares planos? 0 1 2 3
9. Subir 5 degraus? 0 1 2 3
10. Lavar e secar seu corpo após o 0 1 2 3
banho?
11. Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3
12. Sentar-se e levantar-se de um 0 1 2 3
vaso sanitário?
13. Levantar os braços e pegar um 0 1 2 3
objeto de aproximadamente 2,5
quilos, que está posicionado um
pouco acima da cabeça?
14. Curvar-se para pegar suas roupas 0 1 2 3
no chão?
15. Segurar-se em pé no ônibus ou 0 1 2 3
metrô?
16. Abrir potes ou vidros de 0 1 2 3
conservas, que tenham sido
previamente abertos?
17. Abrir e fechar torneiras? 0 1 2 3

18. Fazer compras nas redondezas 0 1 2 3

aonde mora?
19. Entrar e sair de um ônibus? 0 1 2 3
20. Realizar tarefas tais como usar a 0 1 2 3
vassoura para varer e o rodo para
água?
APÊNDICE IX. Versão para o português do Arthritis Impact
Measurement Scale (AIMS- 2)

Nível de Mobilidade

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
1. Com que frequência você foi capaz
de dirigir um carro ou usar um
transporte coletivo?
2. Com que frequência você saiu de
casa por pelo menos uma parte do
dia?
3. Com que frequência você foi capaz
de caminhar pela vizinhança?
4. Com que frequência alguém o(a)
ajudou a sair ao redor de sua casa?
5. Com que frequência você ficou na
cama ou cadeira durante a maior parte
do dia ou o dia inteiro?

Andar-se e Curvar-se

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
6. Você teve algum problema para
fazer atividades vigorosas? Por
exemplo: correr, levantar objetos
pesados ou participar de esportes
extenuantes
7. Você teve problemas para caminhar
vários quarteirões ou subir alguns
lances de escada?
8. Você teve problema para curvar-se,
erguer-se ou abaixar-se?
9. Você teve algum problema para
andar um quarteirão ou subir um lance
de escada?
10. Você foi incapaz de andar a menos
que fosse ajudado (a) por uma pessoa
ou por bengala, muletas ou
andadores?
 Função das Mãos e Dedos

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
11. Você conseguiu escrever
facilmente com caneta ou lápis?
12. Você conseguiu abotoar facilmente
uma camisa ou blusa?
13. Você conseguiu girar facilmente
uma chave na fechadura?
14. Você conseguiu dar um nó ou fazer
um laço facilmente?
15. Você conseguiu abrir facilmente
um pote novo de alimento?

Função do Braço

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
16. Você conseguiu limpar facilmente
sua boca com um guardanapo?
17. Você conseguiu colocar facilmente
um blusão de lã pela cabeça?
18. Você conseguiu pentear ou
escovar facilmente seu cabelo?
19. Você conseguiu coçar facilmente
suas costas com sua mão?
20. Você conseguiu alcançar
facilmente prateleiras que estão acima
de sua cabeça?
 Tarefas de Cuidado Próprio

Durante o mês passado Sempre Muito Algumas Quase Nunca

(1) frequen- vezes nunca (5)
temente (3) (4)
(2)
21. Você necessitou de ajuda para
tomar banho de banheira ou chuveiro?
22. Você necessitou de ajuda para
vestir-se?
23. Você necessitou de ajuda para
usar o banheiro?
24. Você necessitou de ajuda para
deitar-se e levantar-se da cama?

Tarefas Domésticas

Durante o mês passado Sempre Muito Algumas Quase Nunca

(1) frequen- vezes nunca (5)
temente (3) (4)
(2)
25. Se você tivesse o transporte
necessário , poderia ir às compras de
mercearia sem ajuda?
26. Se você tivesse facilidade na
cozinha, poderia preparar suas
próprias refeições sem ajuda?
27. Se você tivesse utensílios
domésticos (vassoura, ferro de passar
e enceradeira) poderia fazer seu
próprio trabalho de casa sem ajuda?
28. Se você tivesse facilidades de
lavanderia, poderia fazer sua própria
lavagem sem ajuda?
 Atividade Social

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
29. Com que frequência você se reuniu
com amigos e parentes?
30. Com que frequência você recebeu
amigos ou parentes em sua casa?
31. Com que frequência você visitou
amigos ou parentes na casa deles?
32. Com que frequência você ficou ao
telefone com amigos próximos ou
parentes?
33. Com que frequência você foi a uma
reunião de igreja, clube, equipe ou
outro grupo?

Apoio da Família e Amigos

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
34. Você sentiu que sua família e seus
amigos estiveram ao seu redor se
precisasse de ajuda?
35. Você sentiu que sua família ou
seus amigos foram sensíveis com suas
necessidades pessoais?
36. Você sentiu que sua família ou
seus amigos estiveram interessados
em ajudá-lo(a) a resolver seus
problemas?
37. Você sentiu que sua família e seus
amigos entenderam os efeitos de sua
artrite?

Dor na Artrite

Durante o mês passado Forte Moderada Leve Muito Ausente

(1) (2) (3) leve (5)
(4)
38. Como você descreveria a dor da
artrite que você teve usualmente?
 Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum
os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
39. Com que frequência você teve dor
forte na sua artrite?
40. Com que frequência você teve dor
em duas ou mais juntas ao mesmo
tempo?
41. Com que frequência suas juntas
ficaram difíceis de se mexer por mais
de uma hora, após levantar-se da
cama?
42. Com que frequência sua dor
tornou-se uma dificuldade para você
dormir?

Trabalho

Durante o mês passado Trabalho Tarefas Trabalho Desem- Incapa- Aposen-

remune- do lar escolar pregado citado tado
rado (2) (3) (4) (5) (6)
(1)
43. Qual tem sido sua
principal forma de
trabalho?
Se você respondeu desempregado, incapacitado ou aposentado, por favor
pule as próximas quatro perguntas e vá para a próxima página.

Durante o mês passado Todos A Alguns Poucos Nenhum

os dias maioria dias dias dia
(1) dos dias (3) (4) (5)
(2)
44. Com que frequência você foi
incapaz de fazer o seu trabalho?
45. Nos dias em que você trabalhou,
com que frequência teve um dia de
trabalho mais curto?
46. Nos dias em que você trabalhou,
com que frequência foi incapaz de
fazer seu trabalho tão cuidadosa-
mente quanto gostaria?
47. Nos dias em que você trabalhou,
com que frequência você teve que
alterar o modo como seu trabalho era
feito habitualmente?
 Nível de Tensão

Durante o mês passado Sempre Muito Algumas Quase Nunca

(1) frequen- vezes nunca (5)
temente (3) (4)
(2)
48. Com que frequência você se sentiu
tenso (a) ou muito nervoso(a)?
49. Com que frequência você tem
estado aborrecido (a) por seu
nervosismo?
50. Com que frequência você foi capaz
de relaxar sem dificuldade?
51. Com que frequência você se sentiu
livre de tensão (normal)?
52. Com que frequência você se sentiu
tranquilo (a)?

Humor

Durante o mês passado Sempre Muito Algumas Quase Nunca

(1) frequen- vezes nunca (5)
temente (3) (4)
(2)
53. Com que frequência você tem
gostado das coisas que você fez?
54. Com que frequência você tem
estado com pouca ou muito pouca
disposição?
55. Com que frequência você tem
sentido que nada saiu do modo como
você gostaria?
56. Com que frequência você sentiu
que os outros poderiam estar melhor
se você estivesse morto(a)?
57. Com que frequência você se sentiu
tão deprimido(a) que nada poderia
alegrá-lo(a)?
 Satisfação em cada área de saúde

Durante o mês Muito Um pouco Nem satis- Um pouco Muito insatis-

passado: Satis- satisfeito (a) feito(a) nem insatis- feito (a)
feito(a) (2) insatisfeito(a) feito (a) (5)
(1) (3) (4)
58. Quão satisfeito(a) você tem estado com cada uma destas áreas de sua saúde?

Nível de
mobilidade
(ex: caminhar
pela vizinhança)
Andar e curvar-
se (ex: subir
escadas)
Função das mãos
e dedos (ex: fazer
um laço)
Função do braço
(ex: pentear o
cabelo)
Cuidado próprio
(ex: tomar banho)
Tarefas
domésticas
(ex: serviço
doméstico)
Atividade Social
(ex: visitar
amigos)
Apoio familiar
(ex: ajuda com
seus problemas)
Dor da artrite
(ex: dor nas
juntas)
Trabalho
(ex: redução de
horas)
Nível de tensão
(ex: sentir-se
tenso (a)
Humor (ex:de-
primido(a)
 Impacto da Artrite em cada área da saúde

Durante o mês passado:

59. Quanto de seu problema em cada área foi devido à sau artrite?
Nenhum Devido Devido em Devido Devido em Devido
problema inteiramente grande parte a parcialmente grande parte inteiramen-
para mim a outras outras causas à artrite e à minha te à minha
(0) causas ( 1) (2) parcialmente artrite (4) artrite (5)
a outras
causas (3)
Nível de
mobilidade
(ex: caminhar
pela vizinhança)
Andar e curvar-
se (ex: subir
escadas)
Função das mãos
e dedos (ex: fazer
um laço)
Função do braço
(ex: pentear o
cabelo)
Cuidado próprio
(ex: tomar banho)
Tarefas
domésticas
(ex: serviço
doméstico)
Atividade Social
(ex: visitar
amigos)
Apoio familiar
(ex: ajuda com
seus problemas)
Dor da artrite
(ex: dor nas
juntas)
Trabalho
(ex: redução de
horas)
Nível de tensão
(ex: sentir-se
tenso (a)
Humor (ex:de-
primido(a)
 Três áreas nas quais você gostaria de ver melhora?

60. Áreas de Saúde Três áreas para Assinalado : 1

mehora Em branco: 0
Nível de mobilidade (ex: caminhar pela vizinhança)
Andar e Curvar-se (ex: subir escadas)
Função das mãos e dedos (ex: fazer um laço)
Função do braço (ex: pentear o cabelo)
Cuidado próprio (ex: tomar banho)
Tarefas domésticas (ex: serviço doméstico)
Atividade Social (ex: visitar amigos)
Apoio familiar ( ex: ajuda com seus problemas)
Dor da artrite (ex: dor nas juntas)
Trabalho (ex: redução de horas)
Nível de Tensão (ex: sentir-se tenso(a) )
Humor (ex: deprimido(a))

Saúde presente e futura

61. Em geral você poderia dizer que sua saúde Excelente (1) Boa Regular Ruim
agora está excelente, boa , regular ou ruim? (2) (3) (4)

62. Quão satisfeito(a) você Muito Satis- Um pouco Nem satis-feito(a) Um Muito
está com sua saúde feito(a) satisfeito (a) nem pouco insatis-
agora? (1) (2) insatisfeito(a) insatis- feito (a)
(3) feito (a) (5)
(4)

63. Quanto de Nenhum Devido Devido em Devido Devido em Devido

seu problema problema inteiramen- grande parte parcialmen- grande inteira-
com sua saúde para mim te a outras a outras te à artrite e parte à mente à
agora é devido à (0) causas causas parcialmen- minha minha
sua artrite ( 1) (2) te a outras artrite artrite
causas (4) (5)
(3)
 64. Em geral você espera que sua saúde nos Excelente Boa Regular Ruim
próximos 10 anos seja: (1) (2) (3) (4)

65. Quão importante você espera que seja o Nenhum Problema Problema Problema
problema de sua artrite nos próximos 10 anos? problema Menor moderado maior
(1) (2) (3) (4)

Impacto Global da Artrite

66. Considerando todas as maneiras pelas quais Muito bem Bem Regular Ruim Muito
sua artrite o(a) afeta, quão bem você pode se (1) (2) (3) (4) Ruim
comparar com outra pessoa de sua idade? (5)

67.Qual é o principal tipo de artrite que você tem ? Assinalado : 1

Em branco: 0
Artrite reumatóide
Osteoartrite/Artrite Degenerativa
Lupus Eritematoso Sistêmico
Fibromialgia
Esclerodermia
Artrite Psoriática
Síndrome de Reiter
Gota
Dor nas costas
Tendinites/Bursites
Osteoporose
Outra

68. Há quantos anos você tem artrite?

69. Com que frequência você tem Todos os A maioria dos Alguns dias Poucos Nenhum dia
usado medicação para sua artrite? dias dias (3) dias (5)
(1) (2) (4)
70. A sua saúde está presentemente afetada por alguns dos seguintes Sim Não
problemas médicos? (1) (2)
Pressão Sanguínea alta
Doença do coração
Doença mental
Diabetes
Câncer
Uso de álcool ou drogas
Doença do pulmão
Doença do rim
Doença do fígado
Úlcera ou outra doença do estômago
Anemia ou outra doença do sangue

71. Você tem usado medicamento diariamente para outros problemas além da Sim Não
sua artrite? (1) (2)

72. Você tem consultado um médico mais do que três vezes no último ano por Sim Não
qualquer problema além da sua artrite? (1) (2)

73. Qual é a sua idade atual?

74. Qual é o seu sexo ? Masculino(1) Feminino (1)

75. Qual é a sua raça?

Branca (1)
Negra (2)
Parda (3)
Amarela (4)

76. Qual é seu estado civil atual?

Casado(a) (1)
Separado(a) (2)
Divorciado(a) (3)
Viúvo (4)
Nunca Casado (5)
77. Qual é o maior nível educacional que você recebeu?

Nenhum (1)
Primário incompleto (2)
Primário completo (3)
ginásio incompleto (4)
ginásio completo (5)
colegial incompleto (6)
colegial completo (7)
universitário incompleto (8)
universitário completo (9)
curso profissionalizante incompleto (10)
curso profissionalizante completo (11)

78. Qual é a sua renda familiar aproximada , incluindo salários, pagamentos por incapacidade,
aposentadoria e seguro?

menos que 1 salário mínimo (SM) (1)

1 a 2 SM (2)
2 a 3 SM (3)
3 a 4 SM (4)
4 a 5 SM (5)
5 a 6 SM (6)
mais do que 6 SM (7)

OBRIGADO POR VOCÊ COMPLETAR SEU QUESTIONÁRIO !!

XI.ANEXO
 SF-36 PESQUISA EM SAÚDE

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações

nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de
fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a

resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor

tente responder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é : (circule uma)

.Excelente ................................................................................................1

.Muito boa ................................................................................................2

.Boa .........................................................................................................3

. Ruim .......................................................................................................4

.Muito Ruim .............................................................................................5

2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora ?

(circule uma)

. Muito melhor agora do que a um ano atrás ..........................................................1

. Um pouco melhor agora do que a um ano atrás ...................................................2

. Quase a mesma de um ano atrás .........................................................................3

. Um pouco pior agora do que há um ano atrás .....................................................4

. Muito pior agora do que há um ano atrás .............................................................5

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um

dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades?

Neste caso, quanto?

( circule um número em cada linha)

Atividades Sim. Sim. Não.Não
Dificulta Dificulta dificulta
muito um pouco de modo
algum
a. Atividades vigorosas, que exigem muito 1 2 3
esforço, tais como correr, levantar objetos
pesados, participar em esportes árduos

b. Atividades moderadas, tais como mover uma 1 2 3

mesa , passar aspirador de pó, jogar bola, varrer
a casa

c. Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3

d. Subir vários lances de escada 1 2 3

e. Subir um lance de escada 1 2 3

f. Curvar-se , ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g. Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h. Andar vários quarteirões 1 2 3

i. Andar um quarteirão 1 2 3

j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu

trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde

física?

(circule uma em cada linha)

Sim Não

a. Você diminuiu a quantitade de tempo que se dedicava 1 2

ao seu trabalho ou a outras atividades?

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2

c. Esteve limitado no seu tipo trabalho ou em outras 1 2

atividades?

d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras 1 2

atividades ( p.ex: necessitou de um esforço extra) ?

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu

trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema

emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso) ?

(circule uma em cada linha)

Sim Não

a.Você diminuiu a quantidade de tempo que se 1 2

dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria ? 1 2

c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com 1 2

tanto cuidado como geralmente faz ?

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas

emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,

vizinhos, amigos ou em grupo?

(circule uma)

. De forma nenhuma .....................................................................................1

. Ligeiramente ...............................................................................................2

. Moderadamente .........................................................................................3

. Bastante ....................................................................................................4

. Extremamente ............................................................................................5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

(circule uma)

. Nenhuma ..................................................................................................1

. Muito leve .................................................................................................2

. Leve .........................................................................................................3

. Moderada .................................................................................................4

. Grave........................................................................................................5

. Muito grave...............................................................................................6

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal

(incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?

(circule uma)

. De maneira alguma.................................................................................1

. Um pouco ..............................................................................................2

. Moderadamente.....................................................................................3

. Bastante................................................................................................4

. Extremamente........................................................................................5
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais
se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as úlitmas 4 semanas.

(circule um número para cada linha)

Todo A maior Uma boa Alguma Uma Nunca
tempo parte do parte do parte do pequena
tempo tempo tempo parte do
tempo
a. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido cheio de vigor, cheio de
vontade, cheio de força?
b. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido uma pessoa muito
nervosa?

c. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido tão deprimido que nada
pode animá-lo?
d. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6
sentido calmo ou tranquilo?

e. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido com muita energia?

f. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido desanimado e abatido?

g.Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido esgotado?

h. Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido uma pessoa feliz?

i.Quanto tempo você tem se 1 2 3 4 5 6

sentido cansado?
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou

problemas emocionais interferiram com as suas atividade sociais (como visitar amigos,

parentes, etc.)?

(circule uma)

. Todo o tempo...............................................................................................1

. A maior parte do tempo ..............................................................................2

. Alguma parte do tempo...............................................................................3

. Um pequena parte do tempo......................................................................4

. Nenhuma parte do tempo ...........................................................................5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

(circule um número em cada linha)

Definiti- A maioria Não A Defini-
vamente das vezes sei maioria tivamente
verda- verdadeiro das falsa
deiro vezes
falsa
1 2 3 4 5
a. Eu costumo adoecer um

pouco mais facilmente que as

outras pessoas
1 2 3 4 5
b. Eu sou tão saudável

quanto qualquer pessoa que

eu conheço
1 2 3 4 5
c. Eu acho que a minha

saúde vai piorar

1 2 3 4 5
d. Minha saúde é excelente
THE MOS 36-ITEM SHORT-FORM HEALTH SURVEY (SF-36)

Instructions: This survey asks for your views about your health. This information will help
keep track of you feel and how well you are able to do your usual activities.

Answer every question by marking the answer as indicated. If you are unsure about how to
answer a question, please give the best answer you can.

1. In general, would you say your health is:

Excellent ...........................................................................................1

Very good ........................................................................................2

Good ................................................................................................3

Fair...................................................................................................4

Poor.................................................................................................5

2. Compared to one year ago, how would you rate your health in general now?

Much better now than one year ago..............................................................1

Somewhat better now than one year ago .....................................................2

About the same as one year ago ...................................................................3

Somewhat worse now than one year ago ....................................................4

Much worse now than one year ago .............................................................5

3. The following questions are about activities you might do during a typical day. Does

your health now limit you in theses activities? If so, how much?

( circle one number on each line)

Activities Yes, limited Yes, limited No, not

a a little limited at all
lot

a. Vigorous activities, such as

running, lifting heavy objects, 1 2 3
participating in strenuous sports

b. Moderate activities, such as

moving a table, pushing a vacuum 1 2 3
cleaner, bowling or playing golf

c. Lifting or carrying groceries 1 2 3

d. Climbing several flights of stairs 1 2 3

e. Climbing one flight of stairs 1 2 3

f. Bending, kneeling or stooping 1 2 3

g. Walking more than a mile 1 2 3

h. Walking half a mile 1 2 3

i.Walking one hundred yards 1 2 3

j. Bathing or dressing yourself 1 2 3

4. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work

or other regular daily activities as a result of your physical health?

( circle one number on each line)

YES NO

a. Cut down on the amount of time you spent on 1 2

work or other activities

1 2
b. Accomplished less than you would like

c. Were limited in the kind of work or other 1 2

activities

d. Had difficulty performing the work or other 1 2

activities (for example, it took extra effort)

5. During the past 4 weeks, have you had any of the following problems with your work
or other regular daily activities as a result of any emotional problems (such as feeling
depressed or anxious)?

( circle one number on each line)

YES NO

a. Cut down on the amount of time you spent on 1 2

work or other activities

1 2
b. Accomplished less than you would like

c.Don’t do work or other activities as carefully as 1 2

usual
6. During the past 4 weeks, to what extent has your physical health or emotional problems
interfered with your normal social activities with family, friends, neighbours or groups?

(circle one)
Not at all .........................................................................................1

Slightly ...........................................................................................2

Moderately .....................................................................................3

Quite a bit ...................................................................................... 4

Extremely .......................................................................................5

7. How much bodily pain have you had during the past 4 weeks?

(circle one)
None ..............................................................................................1

Very mild........................................................................................2

Mild ................................................................................................3

Moderate....................................................................................... 4

Severe ..........................................................................................5

Very severe .................................................................................6

8. During the past 4 weeks, how much did pain interfere with your normal work (including
both work outside the home and housework)?
(circle one)
Not at all .....................................................................................................1

A little bit.....................................................................................................2

Moderately ................................................................................................3

Quite a bit ................................................................................................ 4

Extremely ..................................................................................................5
9. These questions are about how you feel and how things have been with you during the
past 4 weeks. For each question, please give the one answer that comes closest to the
way you have been feeling. How much of the time during the past 4 weeks-

(circle one number on each line)

All of Most A Some A little None

the of the good of the of the of the
time time bit of time time time
the
time
a. Did you feel full of life? 1 2 3 4 5 6

b. Have you been a very 1 2 3 4 5 6

nervous person?

c.Have you felt so down in the 1 2 3 4 5 6

dumps that nothing could cheer
you up?

d. Have you felt calm and 1 2 3 4 5 6

peaceful?

e. Did you have a lot of energy? 1 2 3 4 5 6

f. Have you felt downhearted 1 2 3 4 5 6

and low?

g. Did you feel worn out? 1 2 3 4 5 6

h. Have you been a happy 1 2 3 4 5 6

person?

I. Did you feel tired? 1 2 3 4 5 6

10. During the past 4 weeks, how much of the time has your physical health or emotional
problems interfered with your social activities (like visiting with friends, relatives, etc.)?

(circle one)
All of the time ...............................................................................................1

Most of the time............................................................................................2

Some of the time..........................................................................................3

A little of the time ....................................................................................... 4

None of the time .........................................................................................5

11. How TRUE or FALSE is each of the following statements for you?

(circle one number on each line)

Definitely Mostly Don’t Mostly Definitely

True True Know False False
a. I seem to get ill more 1 2 3 4 5
easily than other people

b. I am as healthy as 1 2 3 4 5
anybody I know
c. I expect my health to 1 2 3 4 5
get worse
d. My health is excellent 1 2 3 4 5
 Pontuação do questionário SF-36

Questão Pontuação
01 1 => 5,0 2=> 4,4 3=> 3,4 4=> 2,0 5=> 1,0

02 Soma Normal

03 Soma Normal

04 Soma Normal

05 Soma Normal

06 1=> 5 2=> 4 3=>3 4=>2 5=> 1

07 1=> 6,0 2=> 5,4 3=> 4,2 4=> 3,1 5=> 2,2 6=> 1,0

08 Se 8=>1 e 7=> 1 ======>>>>>> 6

Se 8=>1 e 7=> 2 a 6 ======>>>>>>5
Se 8=>2 e 7=> 2 a 6 ======>>>>>> 4
Se 8=>3 e 7=> 2 a 6 ======>>>>>> 3
Se 8=>4 e 7=> 2 a 6 ======>>>>>> 2
Se 8=>5 e 7=> 2 a 6 ======>>>>>> 1

Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8

passa a ser o seguinte:
1 => 6.0
2=> 4,75
3=> 3,5
4=> 2,25
5=> 1,0
09 a,d,e,h = valores contrários ( 1=6, 2=5, 3=3, 4=3, 5=2, 6= 1)

Vitalidade= a+e+g+i Saúde mental= b+c+d+f+h

10 Soma Normal

11 a , c= valores normais
b, d= valores contrários ( 1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1)
 Cálculo do Raw Scale (0 a 100)

Questão Limites Score

Range

Capacidade Funcional 3 10,30 20

(a+b+c+d+e+
f+g+h+i+j)

Aspectos Físicos 4 (a+b+c+d) 4,8 4

Dor 7+8 2,12 10

Estado Geral de Saúde 1+ 11 5,25 20

Vitalidade 9 (a+e+g+i) 4,24 20

Aspectos Sociais 6+10 2,10 8

Aspecto Emocional 5 (a+b+c) 3,6 3

Saúde Mental 9 (b+c+d+f+h) 5,30 25

Raw Scale:

Ex: Item = [ Valor obtido - Valor mais baixo] x 100

Variação

Ex: Capacidade funcional = 21 Ex: 21-10 x 100 = 55

Valor mais baixo = 10 20
Variação = 20
Obs. A questão nº 2 não entra no cálculo dos domínios

Dados Perdidos:
. Se responder mais de 50% = substituir o valor pela média

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 134

Negativo I
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Articulações

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 Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental

Nº de Iniciais 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª
ordem
01 JL 12,5 12,5 37,5 66,7 100 100 80 32 32
02 JS 50 50 50 100 100 100 84 80 76
03 MT 62,5 50 62,5 0 100 100 56 48 60
04 AFPM 50 50 62,5 100 100 100 80 72 76
05 MJP 37,5 37,5 62,5 0 33,33 0 40 36 40
06 MRA 50 25 50 33,33 66,67 100 40 52 56
07 FMS 50 50 50 100 100 100 72 88 80
08 MLLS 50 50 50 100 100 66,67 100 96 92
09 MMF 50 50 50 100 100 100 96 96 96
10 MADA 50 50 50 100 100 100 92 84 88
11 MJB 50 50 50 100 100 100 100 100 100
12 VSA 37,5 12,5 50 33,33 66,67 100 76 40 72
13 LSB 50 37,5 12,5 33,33 100 33,33 60 76 60
14 ALL 62,5 75 50 100 66,67 33,33 28 24 24
15 RAM 25 37,5 50 0 0 0 28 16 16
16 MOF 75 12,5 37,5 0 0 66,67 76 76 36
17 ICM 50 87,5 50 0 0 0 20 16 16
18 LFC 50 50 50 100 100 100 88 76 84
19 MFS 50 50 50 0 100 100 96 72 92
20 VAM 50 50 50 100 100 33,33 84 80 80
21 MFP 0 25 0 33,33 0 0 68 68 56
22 LSC 50 75 50 66,67 0 100 100 72 84
23 DSB 37,5 50 37,5 100 100 0 84 80 80
24 TG 50 50 50 100 100 100 100 80 96
25 MJSI 50 50 75 100 100 0 80 68 36
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 Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental

Nº de Iniciais 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª
ordem
26 JCB 50 50 50 66,67 100 100 68 56 48
27 MDSS 62,5 50 25 0 0 100 76 44 100
28 MBG 50 62,5 50 0 100 0 68 72 68
29 SMB 50 50 50 100 100 100 92 100 100
30 MES 50 50 50 100 100 100 72 56 76
31 AMM 50 25 50 100 100 100 92 80 84
32 JFS 50 50 50 100 100 100 100 100 100
33 MMM 50 50 87,5 100 100 0 96 96 28
34 MJ 50 50 50 100 100 100 100 72 100
35 CED 62,5 75 50 0 0 100 20 44 80
36 CRM 50 50 50 100 66,67 66,67 52 64 64
37 OAC 50 50 50 100 100 100 96 92 100
38 GRM 87,5 25 37,5 0 0 0 12 16 36
39 MEGL 50 50 50 100 100 100 92 80 96
40 MSL 50 50 50 33,33 66,67 100 56 48 68
41 MB 50 50 37,5 100 100 100 76 88 48
42 OSM 50 62,5 37,5 100 33,33 0 56 84 68
43 WM 50 50 50 0 100 0 96 100 96
44 MEGS 50 25 25 33,33 100 33,33 44 64 68
45 MPD 75 50 75 100 100 100 76 72 76
46 NDN 12,5 25 75 0 0 0 44 80 68
47 TF 25 25 75 100 100 33,33 76 100 96
48 AMGS 62,5 50 62,5 0 66,67 0 52 56 36
49 MLS 50 50 50 100 100 100 80 88 48
50 IMA 62,5 62,5 75 100 66,67 68 52 64

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