FORMATO DE REFERENCIAS

Centro asistencial de origen

Centro asistencial de destino
Servicio de origen FECHA

Servicio de destino

I.- Identificación del paciente

Fecha de Nacimiento Edad

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Condición del Asegurado Sexo

Documento identidad
Domicilio
Distrito Provincia
Departamento Teléfono

II.- Resumen de historia clínica

III.- Diagnóstico de referencia CIE 10

1.-

2.-

IV.- Médico tratante o responsable C.M.P.

Nombre del Médico

Firma y sello del Médico tratante o responsable Firma y sello de Médico responsable en la EPS

PARA SER USADO POR EL CENTRO DESTINO

1era. Prórroga de la vigencia de la hoja de referencia Extensión de Referencias
Servicio Solicitante Servicio Solicitante

Medico Solicitante Medico Solicitante

Fecha Fecha

Firma y Sello del Medico Tratante Firma y Sello del Jefe de la Unidad Referencia Firma y Sello del Medico Tratante Firma y Sello del Jefe de la Unidad de
Referencia
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