PATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

UROLOGÍA
Tema 18.- ALTERACIONES DE LA ERECCIÓN Y EYACULACIÓN.

INFERTILIDAD MASCULINA.

ANDROLOGÍA:
La parte de la Urología que trata los problemas relacionados con la
función sexual y reproductiva del hombre.
1/ ALTERACIONES DE LA ERECCIÓN: DISFUNCIÓN ERECTIL (DE)
PRIAPISMO

A) DISFUNCIÓN ERECTIL:
Incapacidad persistente para conseguir y/o mantener una erección
suficiente para una relación sexual satisfactoria.
Dependiendo de la definición utilizada y del diseño del estudio, la
prevalencia varía entre el 10 y el 52%, en particular en hombres entre 40 y 70
años, independiente del grado de DE (mínima, 17%; moderada, 25%;
completa, 10%), con una incidencia en occidente de 25-30 nuevos casos por
1000 habitantes y año.
En el estudio EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina),
realizado en España, se estudio la prevalencia de la DE en una muestra de
2.480 varones. En este estudio, el 12,1% según la pregunta clave y el 19%
basándonos en el IIEF de los varones entre 25 y 70 años presentan algún
grado de disfunción eréctil (16% mínima, 2% moderada y 1% severa). Esta
prevalencia aumenta con la edad (8,6% en varones de 25 a 39 años, 13,7%
de 40- 49 años, 24,5% entre 50 y 59 años y 49% en sujetos de 60 a 70 años).
Afectando a entre 1,5 y 2 millones de varones españoles. Lo relevante del
estudio, es que el 55,9% no se ha preocupado nunca de sus problemas de
erección, sobre todo entre los 60-70 años, donde es más prevalente .
Tener problemas de erección de vez en cuando no es necesariamente un
motivo para preocuparse. Pero si la disfunción eréctil es un problema continuo,
puede provocar estrés, afectar la confianza en si mismo y contribuir a causar
problemas en las relaciones. Los problemas para conseguir o mantener una
erección también pueden ser un signo de una enfermedad no diagnosticada
que necesita tratamiento y un factor de riesgo de enfermedades cardíacas. Por
lo que se considera a la DE, un síntoma centinela de lesión del endotelio
vascular y marcador de salud general.
De los datos de los estudios epidemiológicos publicados podemos concluir
que:
• La DE es más prevalente en varones mayores, afectando a más del 50% de
individuos mayores de 60 años, aumentado su frecuencia e intensidad a partir
de esa edad.
• Es en esta edad cuando menos preocupa a los pacientes afectados, lo que los
lleva a consultar menos con su médico.
• Existe una clara relación con determinados factores de riesgos como las
enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, síndrome metabólico, la
depresión o los síntomas del tracto urinario inferior.
• Los hábitos de vida como la obesidad, el tabaquismo o la falta de ejercicio
influyen negativamente, obteniendo una mejoría significativa de la función
eréctil y los marcadores de enfermedad cardiovascular, cuando se modifican.
 Tres tipos de erección: Psicogénica, reflexógena, nocturna
FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Patologías cardiovasculares
La Ateroesclerosis está presente en un 70% de los hombres mayores a 60
años con DE en EUA, la cual produce disminución del flujo arterial a los
cuerpos cavernosos por estenosis de vasos pélvicos y pelvianos, daños a tejido
eréctil y endotelial e insuficiencia venosa secundaria. La isquemia cardíaca, la
HTA, la DM, la hiperlipidemia y el cigarrillo son procesos patológicos o factores
que indirectamente se asocian a la DE por su implicación en la formación en la
placas ateroescleróticas. El aumento del colesterol o LDL y la disminución de
HDL se asocia a insuficiencia arterial. Con respecto a la Hipertensión Arterial
(HTA), se ha estimado que 8 a 10% de los casos presentan DE, atribuyéndose
al uso de drogas hipotensoras dado por su mecanismo de acción en sí, aunado
a los procesos arterioscleróticos asociados a la fisiopatología de la HTA.
Diabetes Mellitus
La prevalencia de DE en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) es de
aproximadamente 50%, varía desde 15% a los 30 años de edad hasta 55% a
los 60 años. La DM afecta los sistemas vasculares (macro y microcirculación) y
neurológicos (desmielinización), sistemas necesarios para el mecanismo de
erección normal del pene. En la DM tipo I es más común la afección
neurológica, y en la tipo II es la afección vascular.
Patologías renales
Más del 40% de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y 75% de
los pacientes en diálisis presentan DE. Se ha vinculado la hiperprolactinemia, el
hipogonadismo, el hiperparatiroidismo y el déficit de Zinc observados en la
IRC.
Patologías neurológicas
Algunos estudios reportan una prevalencia de 85% de DE en pacientes que
han sufrido accidentes cerebrovasculares y de 78% en pacientes con esclerosis
múltiple. También han sido asociadas neuropatías crónicas como la epilepsia
del lóbulo temporal, el síndrome de Gillian-Barré, la neuropatía autonómica del
SIDA y de la DM, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y
los tumores e infecciones del SNC.
Uso de medicamentos
El 25% de los casos de DE pueden ser atribuidos al uso de ciertos
medicamentos. Los antihipertensivos están implicados en el desarrollo de DE
por su propio mecanismo hipotensor observándose que los agentes alfa y beta
bloqueantes y los derivados de la guanidina, tienen mayor probabilidad de
producir DE que los bloqueantes de calcio, los IECA y los diuréticos (tiazidas
principalmente). La reserpina, la a-metildopa y los IECA producen DE por su
acción hipotensora, su influencia hormonal y el efecto a nivel central. Drogas
psicotrópicas como las fenotiazinas, los antidepresivos, las benzodiazepinas,
los tranquilizantes tipo butirofernona, los inhibidores de la MAO, el Litio y los
antipsicóticos pueden interferir en la respuesta central suficiente para producir
un estímulo erótico y así desarrollar DE. El trazadone como antidepresivo es
buena alternativa debido a que más bien tiene como efecto colateral el
desarrollo de priaprismo. La cimetidina puede actuar como antiandrógeno y
producir hiperprolactinemia, y causar disminución de la líbido; la
espironolactona, el ketoconazol, los progestágenos y estrógenos, los agonistas
y antagonistas LH-RH, reducen la biodisponibilidad de los andrógenos.
Traumatismos y riesgos quirúrgicos
Los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas pueden afectar cualquier
nivel neurológico o vascular que estén implicados en el mecanismo de la
erección del pene. Los traumatismos de la médula espinal pueden producir DE
dependiendo del nivel del daño hasta 50% de los casos. Es posible la inducción
psicógena de erección en lesiones medulares bajas como también es posible la
erección reflexógena por estímulo táctil en lesiones altas de la médula espinal.
Esto también se puede evidenciar en la cirugía de discos lumbares. La
neurocirugía cerebral y los traumatismos craneoencefálicos también pueden
provocar la DE. La resección de nódulos linfáticos retroperitoneales, la
aneurismectomía abdominal, las cirugías radicales del intestino y tracto
genitourinario son riesgo para producir DE. La prostatectomía radical se asocia
a la DE entre un 20 a 90% de los casos, relacionado al tamaño del tumor, la
edad del paciente, nivel de actividad sexual preoperatoria y a la preservación
de los nervios mediante su disección. La radiación en el cáncer prostático
produce DE a la larga en 25% de los casos por el daño del endotelio vascular.
La resección prostática transuretral se asocia a DE en 13% de los casos, siendo
cuestionable por la posible confusión de los pacientes entre la eyaculación
retrógrada y la DE en los estudios. En los traumatismos pélvicos se puede
evidenciar DE dependiendo de la intensidad, el compromiso vasculonervioso
participante en la erección y las lesiones uretrales.
Factores endocrinos
El hipopituitarismo, la hiperprolactinemia (por prolactinomas o producto de
drogas como estrógenos, reserpina, fenotiazinas y alfametildopa) hipo e
hipertiroidismo y el hipogonadismo se asocian a DE hasta en 5% de los casos.
El papel de los andrógenos se ha estudiado y revisado mejor y se ha
establecido que la testosterona es más importante en la líbido que en la
función eréctil. Aún así, se deben realizar mediciones de la misma para
descartar hipogonadismo.
Otros estados comunes
La insuficiencia hepática, principalmente debido a cirrosis hepática; el EPOC,
relacionado a disminución de oxígeno para la NO sintetaza; la enfermedad de
Peyrone observada en mayores de 40 años en 0,3 a 1% (placa fibrosa formada
en la túnica albugínea produce dolor y deformidad con disminución de la
rigidez); la esclerodermia en 12-60% de los casos; y el priaprismo, que
produce lesión a cuerpos cavernosos (producido por fármacos, anemia
falciforme, leucemias, mielomas); son todos éstos, procesos asociados a DE.
Estilo de vida
El tabaco es un factor de riesgo indirecto a largo plazo por la afectación a
nivel cardiovascular relacionada con el proceso ateroesclerótico y la inducción
de vasoconstricción e insuficiencia venosa en el pene pero también se ha
vinculado con procesos agudos de DE producto de la depleción de óxido nítrico
en el pene necesario para la erección, debido a la producción de
carboxihemoglobina cuyo sustrato es el monóxido de carbono del cigarrillo,
dando lugar a hipoxia tisular en la vasculatura del pene. El alcohol en
pequeñas cantidades mejora las erecciones e incrementa la líbido debido a su
efecto vasodilatador y supresor de ansiedad, pero grandes cantidades
producen sedación central, disminución de la líbido y DE transitoria. El
alcoholismo crónico está relacionado con hepatopatías crónicas e
hipogonadismo produciendo desbalance hormonal, como también neuropatías
y afectación cerebral que pueden conducir a la DE. El consumo de
cannabinoides de larga data (depresor de función sexual), la codeina,
meperidina, metaciclina y heroína son de importancia aunque son
cuestionables. Actividades como el ciclismo, la gimnasia olímpica, se relacionan
a DE debido a la posibilidad de trauma perineal. En un estudio se concluyó que
el ciclismo produce disminución de la pO 2 en las arteria penianas mientras se
está sentado por tiempo prolongado.
Factores psicológicos
La DE psicógena pura se ha calculado entre 10 y 30%. La depresión se
relaciona a la DE debido a la disminución de la producción de la testosterona, y
aún más importante, a la terapéutica para la misma, como también a la
inhibición del reflejo parasimpático desfavoreciendo el flujo arterial. En 50 a
90% de los casos de depresión se ha observado desinterés sexual, y en 70%
de pacientes menores de 35 años con trastornos depresivos mayores existe
DE. En ocasiones la ansiedad y la preocupación por lograr la erección puede
conducir a un círculo vicioso que favorece la DE mediado por la carga
hiperadrenérgica que favorece la vasoconstricción e incrementa el tono del
músculo liso en el pene. En la esquizofrenia existe una disminución de la líbido
principalmente. A veces la DE es un problema psicofisiológico complejo en el
cual participa activamente tanto el afectado como su pareja, por lo que la
terapia a practicar (psicoterapia o tratamiento médico- quirúrgico), debe tener
en consideración aspectos individuales de cada parte y aspectos propios de la
relación de pareja. Los factores psicológicos deben ser considerados como un
factor siempre contribuyente al desarrollo de la DE y no sólo como un ente
aislado que aumenta el riesgo de DE.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la disfunción eréctil pueden comprender:
 Problemas persistentes para tener una erección
 Problemas persistentes para mantener la erección
 Disminución persistente del deseo sexual
Que se manifiestan: de forma circunstancial, ocasional, permanente o
dependiendo de la colaboración de la pareja. Puede ser parcial, completa, o
pérdida de erección antes de finalizar acto sexual. Puede acompañarse de
disminución de la libido, alteraciones de la eyaculación y orgasmo. Pueden
existir erecciones involuntarias matutinas/nocturnas o ausencia de las mismas.
La disfunción eréctil puede ser orgánica, psicógena o mixta. La DE
orgánica es de comienzo gradual, permanente y constante con ausencia de
erecciones involuntarias matutinas o nocturnas. La DE psicógena es de
comienzo agudo y circunstancial y variable con erecciones involuntarias
matutinas presentes.

Causas
La excitación sexual masculina es un proceso complejo que involucra al
cerebro, las hormonas, las emociones, los nervios, los músculos y los vasos
sanguíneos. La disfunción eréctil puede ser el resultado de un problema con
alguno de dichos factores. Del mismo modo, el estrés y las inquietudes
relacionadas con la salud mental pueden provocar disfunción eréctil o
empeorarla.
A veces, la disfunción eréctil se debe a una combinación de cuestiones
físicas y psicológicas. Por ejemplo, una enfermedad física menor que hace que
tu respuesta sexual sea más lenta puede generarte ansiedad con respecto a
mantener una erección. Esta ansiedad puede provocar o empeorar la
disfunción eréctil.

Causas físicas de la disfunción eréctil

En muchos casos, la disfunción eréctil se debe a factores físicos. Algunas de las
causas más frecuentes son:
 Enfermedad cardíaca
 Vasos sanguíneos obstruidos (ateroesclerosis)
 Nivel de colesterol alto
 Presión arterial alta
 Diabetes
 Obesidad
  Síndrome metabólico: afección que implica un aumento en la presión
arterial, niveles altos de insulina, grasa corporal alrededor de la cintura y
niveles altos de colesterol
 Enfermedad de Parkinson
 Esclerosis múltiple
 Determinados medicamentos con receta
 Consumo de tabaco
 Enfermedad de De la Peyronie: tejido cicatricial dentro del pene
 Abuso de alcohol y de otras sustancias
 Trastornos del sueño
 Tratamientos contra el cáncer de próstata o el agrandamiento de la
próstata
 Cirugías o lesiones que afecten la zona pélvica o la médula espinal

Causas psicológicas de la disfunción eréctil

El cerebro cumple una función clave en la activación de los sucesos físicos
que provocan una erección, los cuales empiezan con la sensación de excitación
sexual. Varias cosas pueden interferir en los sentimientos sexuales y provocar
o empeorar la disfunción eréctil. Algunas de ellas son:
 Depresión, ansiedad u otros trastornos de salud mental
 Estrés
 Problemas de pareja debido a estrés, mala comunicación u otras
preocupaciones

Fisiopatología de la erección del pene y diagnóstico DE

La DE puede ser clasificada como psicógena, orgánica (neurogénica,
hormonal, vascular o inducida por drogas) o mixta, siendo esta última la más
frecuente. Como se describió con anterioridad, cualquier proceso que produzca
una noxa al tejido eréctil, vascular o nervioso, sea local o sistémica, puede
producir DE por los mecanismos ya mencionados, y cambios psíquicos que
exacerben la carga adrenérgica o faciliten la inhibición de los centro nerviosos
responsables de la erección también pueden afectar la función sexual.
La DE relacionada a la edad, se ha asociado al aumento del período
latente entre el estímulo sexual y la erección, erecciones menos rígidas,
eyaculaciones más débiles, disminución del volumen de eyaculado y aumento
del período refractario entre las erecciones. No se debe dejar de lado la
asociación de estados comórbidos en edades avanzadas y el uso de diversos
medicamentos, ver tabal 1, anamnesis e identificación de comorbilidades
Tabla 1: Clasificación y Entidad asociada en la DE

Categoría de DE Entidad asociada Fisiopatología

 - Psicógena - Ansiedad por el acto - Pérdida de la líbido,
sexual sobreinhibición
- Depresión o liberación adrenérgica
exagerada
- Conflictos de pareja
- Stress psicológico

- Vasculogénico - Ateroesclerosis - Insuficiencia arterial o

(Arterial o cavernoso) inapropiada veno-oclusión
- Dislipidemia
- HTA
- DM
- ICC
- Trauma
- Enf. de Peyronie

- Neurogénica - ACV - Incapacidad para iniciar

el impulso nervioso
- Trauma en médula
espinal o interrupción de la
neurotransmisión
- Cirugía radical de
pelvis
- Neuropatía diabética
- Trauma pélvico

- Inducida por drogas - Antihipertensivos - Supresión central

Antidepresivos - Disminución de la líbido
y otros psicotrópicos - Neuropatía alcohólica
- Antiandrógenos - Insuficiencia vascular
- Abuso de alcohol,
alcoholismo crónico
- Hábito tabáquico
- Drogas ilícitas

- Hormonal - Hipogonadismo - Pérdida de líbido e

inadecuada
- Hiperprolactinemia
liberación de óxido nítrico
- Hipo e hipertiroidismo

- Causado por otras - Edad avanzada - Multifactorial resultando

patologías sistémicas en disfunción
- DM
y la edad neuronal y vascular
- IRC
- Cirrosis hepática
- Enfermedad coronaria

La historia médica debe incluir todos los antecedentes personales del paciente
que se interrogan en cualquier consulta de primera realizada por un médico
general: médicos, quirúrgicos y traumatológicos, uso de medicamentos,
antecedentes familiares y hábitos psicobiológicos, que estén relacionados con
la DE. La historia sexual incluye preguntas respecto a la DE con énfasis en las
características de la misma; dolor o deformidad del pene con la erección;
erecciones nocturnas o matutinas; satisfacción sexual de la pareja; nivel de la
líbido; capacidad eyaculatoria (precoz o retardada); autoimagen como pareja
sexual; interés de la pareja; disponibilidad y salud de la misma. La historia
psicosocial enfatizándose en problemas relacionados con su pareja, ámbito
profesional, laboral, financiero o afectivo.
El Índice Internacional de disfunción eréctil abreviado (IIED-5) es un
cuestionario de cinco preguntas desarrollado a partir Índice Internacional de
Función Eréctil (IIEF), siendo una versión abreviada del mismo y que facilita su
utilización en la atención primaria en salud. Su sensibilidad se ha estimado en
98% y su especificidad en 88% y su utilidad es como instrumento diagnóstico
y valorativo de respuesta terapéutica (sobre los últimos 6 meses), (ver Tabla
2). El examen físico se puede esquematizar como en la Tabla 3.

El Test de Tumescencia Peniana Nocturna, es útil para diferenciar DE de origen

psicógeno del orgánico. El paciente duerme con un monitor portátil adaptado al
pene que registra la actividad eréctil nocturna, que ocurre durante el estado
del sueño de REM a una frecuencia de 3 o más episodios por noche,
considerándose normal cuando existen 3 a 4 erecciones nocturnas de 10
minutos de duración cada una con incremento de la circunferencia en la base
del pene >3 cms y de >2 cms en la punta.
Los estudios vasculares como el US Doppler a color asociado al uso de
drogas vasoactivas intracavernosas, está indicado en pacientes en quienes se
sospeche insuficiencia arterial que necesiten terapéutica con revascularización
peniana o implantes vasculares. Se evalúan parámetros como el diámetro de
las arterias y pico sistólico en las arterias cavernosas antes y después de la
inyección intracavernosa.
Los exámenes de laboratorio básicos que se deben ordenar de rutina en
la primera consulta incluyen: hematología completa, glucemia, creatinina,
colesterol total y fraccionado, testosterona libre y prolactina. Las pruebas de
funcionalismo hepático y las hormonas tiroideas se ordenan si el interrogatorio
y el examen físico nos indican que puede existir alguna alteración de estos
parámetros.
Tabla 3: Examen Físico en la DE
Descartar Examinar
Hipertensión arterial Tensión arterial
Vasculopatías Palpar pulsos periféricos
Ateroesclerosis Observar halo senil
Hiperlipidemia Fondo de ojo: si es posible
Observar Xantelasmas en párpados

Bocio tiroideo Palpar tiroides

Hipogonadismo Observar distribución de vello púbico y la
existencia de vello corporal y barba
Hepatopatías: Buscar estigmas de insuficiencia hepática:
Insuficiencia hepática Eritema palmar, ginecomastia, telangiectasias,
entre otros

Alteraciones testiculares Palpar forma, consistencia, tamaño y evaluar

Atrofia: descenso del testículo
Enfermedad de Peyronie Palpar el pene para buscar placas fibrosas
Alteraciones prostáticas: Tacto rectal para describir características de la
HPB, Cáncer prostático próstata
Neuropatías Tacto rectal: tono de esfínter
Reflejo bulbocavernoso
Sensibilidad peneana y perineal (incluyendo
vibratoria)
Otros estudios diagnósticos especializados son el Test de Inducción
Farmacológica de la Erección (PIET), en el cual se aplica una inyección
intracavernosa de PGE1, pura o mixta o con fentolamina; si es un PIET normal
(erección postfármaco), se puede inferir que existe integridad vásculo-arterial,
del sistema veno-oclusivo y del sistema cavernoso. Las contraindicaciones son:
hipersensibilidad al fármaco, infección local, coagulopatías y la presencia de
prótesis penianas. El llamado Viagra Test como test diagnóstico está tomando
auge. Aunque no hay consenso para su uso, este test está desplazando al
PIET.

OPCIONES TERAPÉUTICAS
Modificaciones de las causas reversibles
Cambios de los hábitos de vida: supresión del hábito tabáquico y del
alcohol. En los ciclistas regulares: cambio de la posición corporal, reducción de
la intensidad del ejercicio y duración del mismo podrían prevenir la noxa.
Control periódico de las enfermedades crónicas, HTA, DM, dislipidemias es
fundamental. Cambio, reducción o supresión de medicamentos responsables
de la DE, sin comprometer la actividad terapéutica primaria. La terapia de
reemplazo hormonal en el caso de hipogonadismo con el uso de parches
dérmicos de testosterona.
Terapias intervencionistas
Existen tres niveles de tratamiento de acuerdo a los criterios clínicos de fácil
administración, reversibilidad, invasividad y costos. La selección dependerá del
perfil del paciente y sus necesidades, las indicaciones y las contraindicaciones
y la aceptabilidad por el paciente y su pareja. La intervención de primera línea
incluye agentes erectogénicos orales (como el sildenafil, la fentolamina, la
yohimbina y la apomorfina), el vacuum de erección y la terapia psicosexual. La
intervención de segunda línea se refiere a las inyección intracavernosa de
agentes erectogénicos o de el alprostadil intrauretral, seleccionados cuando ha
existido fracaso, respuesta insuficiente o efectos adversos asociados a las
terapias de primera línea o simplemente por preferencia del paciente. La
intervención de tercera línea es el implante quirúrgico de prótesis penianas
semirígidas o inflables.
Fámacos vasoactivos, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 responsable
del clivaje del GMPc. Al liberarse óxido nítrico (NO) en el músculo liso peniano
debido a un estímulo sexual, inhiben la fosforodiesterasa tipo 5 causando un
incremento en la concentración de GMPc en el glande, los cuerpos cavernosos
y esponjoso, con el consecuente incremento de la relajación del músculo liso y
una mejor erección. No ejercen su efecto si no existe estimulación sexual
previa, sin la cual el NO y el GMPc se encuentran en bajas concentraciones.. La
tasa de respuesta se ha calculado en varios estudios entre 65 y 85% de
manera general, variando según la dosificación de la droga y siendo
insatisfactorio en pacientes con DE postprostatectomía retropúbica en la
mayoría de los casos. La incidencia de efectos colaterales, como rubor en
30,8% de los casos, cefalea en 25,4%, congestión nasal en 18,7% y sensación
de ardor en 10,5%, todos leves y de corta duración, asociados a dosis altas.
Se describe que los cambios visuales sean probablemente causados por la
inhibición de la fosforodiesterasa 6 de la retina.
Otros agentes de primera línea que se administran por vía oral son los
antagonistas de los receptores adrenérgicos, como la yohimbina y la
fentolamina. El trazadone es un antagonista serotoninérgico e inhibidor de la
recaptación usado como sedante y antidepresivo, que produce priapismo en
algunos casos, y es usado como alternativa en pacientes con depresión.
Vaccum peniano: El vaccum peniano es considerado como alternativa
terapéutica de primera línea, es barato, reversible, no requiere uso de drogas y
no tiene efectos secundarios significantes, siendo efectivo en 90 a 95% de los
pacientes. Aunque a algunos pacientes les incomoda la naturaleza mecánica de
este instrumento y lo artificial de la erección. El pene se ve cianótico y frío
porque el llenado del pene es con sangre venosa, y en ocasiones se observan
petequias debido a la presión negativa. Los efectos colaterales que se
describen son dolor o parestesias en el pene, equimosis o petequias, pero son
en baja incidencia.
Inyecciones intracavernosas: Las inyecciones de drogas intracavernosas
son terapia de segunda línea, siendo el alprostadil y la combinación de
papaverina, fentolamina y alprostadil, las más usadas. El alprostadil es una
PGE1 sintética que activa la adenilato ciclasa aumentando el AMPc y
disminuyendo la concentración de calcio con la consiguiente relajación del
músculo liso cavernoso. El efecto secundario más frecuente es la erección
dolorosa en 17 a 34% de los casos, con baja incidencia de priapismo (0,35 a
4%) y fibrosis (1 a 23%).
La aplicación de transuretral del alprostadil (MUSE) es otra alternativa
efectiva en 43% de los hombres con DE orgánica, teniendo como efectos
secundarios el dolor en el pene (32%) y ardor o dolor uretral (12%). La
primera aplicación es con el facultativo debido a la posibilidad de uretrorragia,
reflejo vasovagal, hipotensión o priapismo.
Prótesis peneanas: La inserción de prótesis peneanas corresponde a la
tercera línea terapéutica, siendo altamente invasiva, con potenciales
complicaciones y esencialmente irreversible, por lo que es reservada para
casos selectos de DE refractaria a tratamiento.
Existen dos tipos básicos de prótesis, la semirígida o maleable y la inflable
(hidráulica). Hasta un 90% de los pacientes y algo menos de sus parejas se
siente satisfecho con esta elección. Las complicaciones son infecciones, falla
mecánica o erosión que a la larga podría dejar el pene totalmente flácido.
La cirugía de revascularización peneana está reservada para pacientes
quienes presentan obstrucción arterial secundaria a trauma perineal y
trombosis consecuente de las arterias que irrigan el pene.
Psicoterapia: La psicoterapia es terapia de primera línea en pacientes con DE
de origen psicógeno e incluso mixto. El enfoque actual de la psicoterapia se
concentra en los aspectos de la conducta del afectado, dirigida a reducir la
ansiedad del momento del acto sexual por medio del aprendizaje programado
de conductas sexuales de pareja, buscando romper el círculo vicioso de la DE
que se refuerza por la anticipación al pensar en el rol a cumplir la próxima vez
en el acto.
B) PRIAPISMO:
El priapismo es una condición en la que el pene sigue erecto durante
horas en ausencia de estimulación o después de que la estimulación ha
terminado. Se divide en dos tipos: priapismo isquémico (flujo bajo), priapismo
no isquémico (flujo alto). La palabra priapismo proviene del nombre del dios
griego Príapo, un dios de fertilidad a menudo representado con una erección
permanente y desproporcionada; en la civilización clásica encarnaba la fuerza
fecunda de la naturaleza. El priapismo en mujeres (continua y dolorosa
erección del clítoris) es significativamente más raro que el priapismo en los
hombres, y es conocido como clítorismo. Se asocia con el trastorno persistente
de la excitación genital.
1. Priapismo Isquémico (veno-oclusivo): Es la forma más común de priapismo;
generalmente se presenta con erección dolorosa y máxima rigidez,
caracterizada clínicamente por la ausencia de flujo sanguíneo cavernoso. El
priapismo isquémico que tiene una duración mayor a 4 horas se comporta
como un síndrome compartimental el cual requiere intervención médica
urgente. Las consecuencias potenciales son la fibrosis corporal irreversible y
disfunción eréctil permanente.
2. Priapismo Arterial (no-isquémico): Es la presentación menos frecuente,
causada por la entrada de flujo sanguíneo cavernoso no controlado. La
erección generalmente no es dolorosa y no tiene máximo grado de rigidez. El
priapismo no isquémico requiere la evaluación y atención oportuna, sin
embargo, por no ser un síndrome compartimental no representa una urgencia
médica.
Etiología Priapismo Isquémico
1. Medicamentos, toxinas, hormonas e hiperalimentación parenteral.
El tratamiento con terapia intracavernosa con agentes vasoactivos para
la disfunción eréctil ha llegado a ser la causa más común de priapismo inducido
por fármacos. Las drogas antihipertensivas (fenoxibenzamina, labetalol,
prazosin) pueden inducir priapismo por su actividad bloqueadora α-adrenérgica
previniendo o retardando el proceso fisiológico de detumescencia, o por
relajación directa del músculo liso de los cuerpos cavernosos.
Aunque los antidepresivos tricíclicos no se han asociado con frecuencia al
priapismo, el trazadone, un antidepresivo e hipnótico extensamente utilizado,
se asocia frecuentemente con erecciones prolongadas y priapismo. Se cree que
el mecanismo más probable es el bloqueo aadrenérgico, interfiriendo con el
mecanismo normal de detumescencia. También han sido asociados
medicamentos antipsicóticos como las fenotiazidas con priapismo isquémico
probablemente secundario al bloqueo de receptores dopaminérgicos.
La cocaína administrada por vía intranasal o tópica ha llegado a ser una
causa común de priapismo isquémico. El mecanismo fisiopatológico es
complejo y multifactorial.
2. Alteraciones hematológicas
 La anemia de células falciformes es probablemente la causa más común
de priapismo intermitente, un síndrome raro y mal descrito caracterizado por
múltiples episodios recurrentes de priapismo isquémico. Otras
hemoglobinopatías (talasemias) y otros estados de hiperviscosidad tales como
las leucemias y policitemias se han asociado también con priapismo
3. Alteraciones metabólicas, neurológicas y malignas
Las alteraciones metabólicas tales como la amiloidosis y la enfermedad
de Fabry son causas raras de priapismo.
Lesiones raquimedulares, estenosis del canal medular, y neuropatías
autonómicas son causas raras de priapismo y generalmente se resuelven
espontáneamente o requieren mínima intervención.
Los tumores malignos primarios más comunes responsables de esta
presentación son: el cáncer vesical, prostático, colorectal, y renal.
4. Idiopática
La etiología del priapismo isquémico se desconoce en aproximadamente
del 30 al 50% de los casos.

Fisiopatología del priapismo isquémico

El priapismo isquémico se produce por un desequilibrio entre los
mecanismos de vasoconstricción y vasodilatación, que lleva a un síndrome
compartimental del pene y se caracteriza por hipoxia, hipercapnia y acidosis.
La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas condiciones resulta
en un daño irreversible del tejido eréctil con la subsiguiente fibrosis corporal.
Etiología Priapismo Arterial (No Isquémico)
El priapismo de alto flujo se produce como consecuencia del flujo arterial
cavernoso no regulado como resultado de un trauma agudo perineal, el cual
lleva a la formación de una fístula arterio-venosa. El flujo arterial turbulento
producido por la fístula lleva a la liberación no regulada de óxido nítrico
endotelial, un poderoso vasodilatador y anticoagulante, que impide la
detumescencia peneana.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa a menudo en la historia de la enfermedad y el examen
físico. La gasometría de sangre tomada del pene puede ayudar en el
diagnóstico. Si el tipo de priapismo es de flujo bajo, la sangre normalmente
tiene un pH bajo, mientras que si es del tipo de flujo alto el pH generalmente
es normal. Exploración mediante ultrasonido dúplex Doppler peneano para
valorar el flujo arterial cavernoso.
Tratamiento
La evaluación médica se recomienda para las erecciones que duran más
de cuatro horas. El dolor a menudo se puede reducir con un bloqueo del nervio
dorsal del pene. Para aquellos con priapismo no isquémico compresas frías y
presión en el área puede ser suficiente.
 En el priapismo isquémico el tratamiento inicial es típicamente la succión
de la sangre de los cuerpos cavernosos. Esto procedimiento se hace en
cualquiera de los lados. Si este no es suficientemente eficaz, a continuación se
puede inyectar solución salina fría. Si la aspiración no es suficiente se puede
asociar a la solución fármacos adrenérgicos (fenilefrina, adrenalina). Puede ser
necesario realizar derivación cavernoespojosa o safeno-cavernosa
El priapismo no isquémico, generalmente cede con tratamiento
conservador, en algunos casos es necesario realizar embolización de la fístula
arteriovenosa.

2/ ALTERACIONES DE LA EYACULACIÓN
La eyaculación es un mecanismo complejo que se inicia con la
estimulación de los nervios pudendos hacia la médula espinal que envía un
estímulo para el transporte de espermatozoides desde el epidídimo, el
conducto deferente, las vesículas seminales y la próstata hacia la uretra. El
esfínter uretral interno se cierra y se relaja el externo, de manera que con las
contracciones rítmicas de los músculos bulbocavernosos el esperma se ve
obligado a salir a través de la uretra con gran impulso.
Si se produce una alteración de este complejo mecanismo, ya sea a nivel de
la excitación sexual y la relajación psicológica o de los mecanismos físicos que
intervienen en el proceso, se producirá un trastorno de la eyaculación. La
eyaculación puede verse alterada de diferentes maneras. Los principales
trastornos de la eyaculación son:
 Eyaculación precoz, que consiste en la falta de control sobre el reflejo
de la eyaculación que se produce antes de lo que se desearía, en general
entre 60 segundos y 7 minutos desde el inicio de la actividad sexual. Es
un problema común que afecta a un 25-40% de los hombres en algún
momento de su vida. La mayoría de las veces se debe a causas
psicológicas, aunque puede haber factores orgánicos, como infecciones
uretrales, desequilibrios hormonales o alteraciones neurológicas.
 Eyaculación retrógrada, en la cual, en el momento de la eyaculación,
el esperma se expulsa hacia la vejiga y no por la uretra. La mayoría de
las ocasiones se debe a un defecto en el cuello vesical, que en
situaciones normales se contrae y hace que el semen vaya hacia la zona
de menor presión, el exterior. Suele deberse a alteraciones neurológicas,
intervenciones quirúrgicas prostáticas o en raras ocasiones a algunos
fármacos como la risperidona o la tamsulosina.
 Eyaculación retardada, que es aquella que se produce más
tardíamente de lo que es esperable, llegando incluso a no haber
eyaculación. La mayoría de las veces es por causas psicológicas, aunque
puede deberse a lesiones neurológicas o el uso de FÁRMACOS.
Síntomas de los trastornos de la eyaculación
Los síntomas de los trastornos de la eyaculación son evidentes. En la
eyaculación precoz ésta se da antes de tiempo; en la eyaculación retrógrada
no se expulsa semen al tener el orgasmo, sino que se elimina posteriormente
con la orina; y en la eyaculación retardada no hay eyaculación o se tarda
mucho al mantener relaciones sexuales.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los síntomas que explique el paciente. Cabe
diferenciar, sobre todo en la eyaculación retardada y en ocasiones en la
precoz, si el trastorno se produce solamente al mantener relaciones y
desaparece al masturbarse, cosa que hace pensar en una causa psicológica, o
si se da en ambas situaciones, lo que indica que pueda haber un origen físico.
En la eyaculación retrógrada la alteración se producirá tanto durante las
relaciones como con la masturbación. Se pude objetivar la presencia de semen
en la orina tras haber tenido un orgasmo.
Tratamiento
El tratamiento de la eyaculación precoz se basará en medidas de
relajación y terapia psicológica. El uso de lubricantes anestésicos puede
retardar la eyaculación y por lo tanto dar más confianza al paciente. Se ha
visto que ciertos antidepresivos (paroxetina, fluoxetina, sertralina) prolongan
el periodo de latencia de la eyaculación. la dapoxetina, tomada una horas
antes de las relaciones sexuales retrasa el momento de la eyaculación.
La eyaculación retrógrada no tiene un tratamiento definitivo, aunque se
han descrito mejorías con el uso de pseudoefedrina o imipramina. El
tratamiento de la eyaculación retardada se basará en la terapia psicológica.

3/ INFERTILIDAD MASCULINA

 Esterilidad: Pareja que después de 1 año de relaciones sexuales no ha

conseguido gestaciones.
 Infertilidad: Pareja que después de 1 año de relaciones sexuales no ha
conseguido gestaciones a término.
Los hombres también pueden contribuir a la infertilidad en una pareja. De
hecho, los hombres son la única causa de infertilidad o contribuyen a los
problemas de infertilidad de las parejas entre el 30% y el 40% de los casos.
Los problemas más comunes que causan infertilidad en los hombres son los
que afectan el funcionamiento de los testículos. Otros problemas son los
desequilibrios hormonales o la obstrucción de los órganos reproductores
masculinos.
La falta total de esperma es causa de infertilidad en entre el 10% y el 15%
de los hombres infértiles. Un desequilibrio hormonal o una obstrucción del
movimiento del esperma pueden causar la azoospermia.
En algunos casos de infertilidad, un hombre produce menos esperma de lo
normal. A este trastorno se le llama oligospermia. La causa más común de
oligospermia es el varicocele.
Enfermedades que afectan la producción de esperma
Diversos problemas pueden afectar la producción de esperma en los
testículos. Estas enfermedades pueden hacer que el esperma tenga una forma
anormal o malformaciones, o también reducir la cantidad de esperma. Algunos
de los problemas más comunes son:
 Defectos cromosómicos
 Diabetes
 Hiperprolactinemia.
 Lesiones en los testículos
 Insensibilidad a andrógenos
 Radiación
 Reacciones a medicamentos
 Inflamación de los testículos, orquitis urliana, gonorrea o clamidia
 Síndrome de Klinefelter
 Problemas de tiroides
 Criptorquidia
 Varicocele
 Quimioterapia y radioterapia
Enfermedades que afectan el transporte del esperma
 Astenozoospermia.- Los espermatozoides pueden moverse demasiado
lento o no moverse en absoluto, por lo que mueren antes de llegar al
óvulo. A veces, el semen, que contiene los espermatozoides es
demasiado espeso y los espermatozoides no pueden moverse
correctamente.
 La incapacidad de transportar el esperma de los testículos al pene causa
entre el 10% y el 20% de los casos de infertilidad masculina. 2 Esta
incapacidad puede deberse a una obstrucción natural de los conductos
que transportan el esperma de los testículos al pene o ser consecuencia
de un procedimiento quirúrgico. En algunos casos, puede existir agenesia
de conductos deferentes, como en la fibrosis quística, lo que da lugar a
infertilidad (pero no esterilidad, porque se produce esperma).
 La disfunción eréctil que dificulta el acto sexual o la eyaculación
retrógrada también pueden causar infertilidad.

Diagnóstico
Muchas parejas infértiles tienen más de una causa de infertilidad, por lo
que es probable que ambos necesiten consultar a un médico. Es posible que
deban realizarse varios análisis para determinar la causa de la infertilidad. En
algunos casos, nunca se identifica una causa.
El diagnóstico de problemas de infertilidad masculina generalmente implica:
  Examen físico general e historia clínica. Esto incluye examinar los
genitales y hacer preguntas sobre cualquier enfermedad hereditaria,
problemas de salud crónicos, enfermedades, lesiones o cirugías que
podrían afectar la fertilidad. Hábitos sexuales y sobre tu desarrollo sexual
durante la pubertad.
 Análisis de semen. Las muestras de semen se pueden obtener de
diferentes maneras. Puedes proporcionar una muestra mediante la
masturbación y la eyaculación en un recipiente especial. El semen
también puede recolectarse con un preservativo especial durante el
coito, ver resultados en tabla 4.
 Otros estudios: Ecografía testicular y/o transrectal, Análisis hormonal,
Análisis de orina después de la eyaculación, Análisis genéticos, Biopsia
testicular, Análisis especializados en la función espermática.

Tratamiento
Los tratamientos para la infertilidad masculina incluyen lo siguiente:
 Cirugía. Por ejemplo, un varicocele se puede corregir de forma quirúrgica
o se pueden reparar los conductos deferentes obstruidos. Se pueden
revertir las vasectomías. En aquellos casos en los que no hay
espermatozoides en la eyaculación, estos se pueden obtener
directamente desde los testículos o del epidídimo mediante técnicas de
recuperación de espermatozoides.
 Tratamiento de las infecciones. El tratamiento con antibióticos puede
curar una infección en el tracto reproductor, pero no siempre se recupera
la fertilidad.
 Tratamientos para los problemas con las relaciones sexuales. La
administración de medicamentos o las sesiones de terapia pueden
mejorar los síntomas de la infertilidad causada por trastornos tales como
la disfunción eréctil o la eyaculación prematura.
 Tratamientos y medicamentos hormonales. Terapia de reemplazo
hormonal
 Tecnología de reproducción asistida (TRA). Los tratamientos de TRA
implican la obtención de espermatozoides a través de la eyaculación
normal, la extracción quirúrgica o donantes individuales, según el caso y los
deseos específicos. Luego, se insertan los espermatozoides en el tracto
genital femenino, o se usan para realizar la fertilización in vitro o la
inyección intracitoplásmica de espermatozoides.