Henry Polindara Martinez PDF

PROCARDIO SERVICIOS MEDICOS INTEGRALES SAS
Nit: 800210375 1
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 16790121
HENRY POLINDARA MARTINEZ

Documento: CC 16790121 Fecha Nacimiento: oct. 23 1976 Edad: 42 Años Sexo: Masculino Pertenencia Étnica: Otros
Estado Civíl: Union Libre Ocupación: Personas que realizan trabajos varios Grupo Poblacional: Otros grupos Poblacionales
Dirección: EL BOSQUE SAN MATEO Lugar de Residencia SOACHA - CUNDINAMARCA
N°. Ingreso: 567234 Teléfono: 3204073882
Entidad Pagadora: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA PSS URGENCIA VITAL - SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCATipo A liado: VINCULADO
VALORACIÓN DIARIA AL PACIENTE - abril 28 2019 11:35 a. m. - N° de Ingreso: 567234
Datos Generales
Especialidad: Cirugia General
Ubicación: Uci Cardiovascular 2
Responsable: - Teléfono:
Acompañante: - Teléfono:
Evolución
EVOLUCION DIA UCI CARDIOVASCULAR 2
DIAGNOSTICOS:
1. IAM SIN ELEVACION DEL ST TIPO I, GRACE 83, TIMI 22

2. FIBRILACION AURICULAR DE NOVO RVC, CHADSVASC 0, HASBLED 1
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AKIN 1
PROBLEMAS:
SINDROME CORONARIO AGUDO
LESION RENAL AGUDA
SOPORTES:
MANEJO ANTIISQUEMICO PLENO
EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, CON SIGNOS VITALES DE FC 62XMIN FR 18XMIN TA 105/60 C/C MUCOSA ORAL
SEMISECA, ROSADA, ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, C/P TORAX EXPANSIBLE,
SIMETRICO, RS CS RITMICOS Y SIN SOPLOS, RS RS CON MV CONSERVADO EN ACP, SIN AGREGADOS, ABD BLANDO, SIN DOLOR, SIN MASAS NI
MEGALIAS, SIN IRRITACION PERITONEAL, EXT SIN EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS, LLENADO DISTAL NORMAL, NEURO SIN DEFICIT
MOTOR NI SENSITIVO, PC CONSERVADOS, SIN FOCALIZACION
PARACLINICOS: SODIO 136, POTASIO 3.1, CLORO 98, TROPONINA 0.02, HLG CON LEU 7210, HB 13,70, HTO 51, PLAQ 890000, LINF 39%, NEU 55%, TP
11.1, INR 1.0, TPT 36.3, CONTROL 29.6, GLICEMIA 94, BUN 11.9, CREATININA 1.13, COLESTEROL 196, HDL 37, TG 262, LDL 106
Signos Vitales
- Frecuencia Cardiaca 62 V x Min
- Presión Arterial Sistolica 105 mmHg
- Presión Arterial Diastolica 60 mmHg
- Tensión Arterial Media 75.00 mmHg
- Frecuencia Respiratoria 18 V x Min
- Temperatura 36.0 °C
- IMC 0.00 MUI
Diagnósticos
- INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO, DE SITIO NO ESPECIFICADO(I213) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica - Principal
- FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR(I48X) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica
Procardio Servicios Medicos Integrales SAS - Cód. Habilitación: 257540238501

Dirección: KR 4 Este No. 31-88 San Mateo Soacha, SOACHA - Teléfono: 5922979
Impreso por: KAREN DANIELA ROA SANCHEZ Fecha de Impresión: abr. 29 2019 09:45 a. m. Página: 1 de 4
Nit: 800210375 1

Concepto
Concepto: ANALISIS:
PACIENTE CON CUADRO DE SINDROME CORONARIO AGUDO, FIBRILACION AURICULAR DE NOVO, EN REGULAR CONDICION GENERAL, EN UCI
POR RIESGO DE COLAPSO CARDIOCIRCULATORIO Y PRESENTANDO LAS SIGUIENTES OBSERVACIONES;
CARDIOVASCULAR: TENSIONES ARTERIALES MEDIAS EN METAS, NIEGA NIUEVOS EPISODIOS ANGINOSOS, SIN CLINICA DE BAJO GASTO
RESPIRATORIO: SIN DIFICULTAD, AUSCULTACION NORMAL, SIN DESATURACIONES
METABOLICO: GLUCEMIA EN LIMITES ACEPTABLES, ELECTROLITOS NORMALES
RENAL: DIURESIS CLARA, ESPONTANEA EN PAÑAL, AZOADOS LEVEMENTE ELEVADOS, TFG ESTIMADA DE
GASTROINTESTINAL: TOLERANDO LA VIA ORAL CON DIETA PARA PACIENTE CORONARIO, HABITO INTESTINAL ADECUADO
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, PC CONSERVADOS, SIN FOCALIZACION
HEMATOINFECCIOSO: SIN CLINICA DE SIRS, HLG CON TROMBOCITOSIS LEVE, RESTO DE LINEAS NORMALES, CONTINUAMOS CON VIGILANCIA Y
MONITORIZACION EN UCI, PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA, EXOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO, CONTROL CON RESULTADOS
Plan de tratamiento: PLAN:
CABECERA A 30 GRADOS
DIETA PARA PACIENTE CORONARIO
CRISTALOIDES
TROMBOPROFILAXIS CON HBPM
GASTROPROTECCION CON RANITIDINA
ASA 100MG VO C/24 HORAS
ATORVASTATINA 40MG VO C/24 HORAS
CLOPIDOGREL 75MG VO C/24 HORAS
ENALAPRIL 20MG VO C/24 HORAS
METOPROLOL 25MG VO C/12 HORAS
RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
CUIDADO INTEGRAL EN UNIDAD
DR. BUSTOS, BUSTAMANTE

Destino: Cuidado Intensivo Del Adulto
Profesional: JOHN ALEXANDER BUSTOS MOLINA

Reg. Médico: 1020740334

Nit: 800210375 1

VALORACIÓN DIARIA AL PACIENTE - abril 28 2019 09:31 p. m. - N° de Ingreso: 567234
Datos Generales
Ubicación: Uci Cardiovascular 2
Responsable: - Teléfono:
Acompañante: - Teléfono:
Evolución
EVOLUCION NOCHE UCI CARDIOVASCULAR 2
DIAGNOSTICOS:
1. IAM SIN ELEVACION DEL ST TIPO I, GRACE 83, TIMI 22

2. FIBRILACION AURICULAR DE NOVO RVC, CHADSVASC 0, HASBLED 1
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AKIN 1
PROBLEMAS:
SINDROME CORONARIO AGUDO
LESION RENAL AGUDA
SOPORTES:
MANEJO ANTIISQUEMICO PLENO
Signos Vitales
- Frecuencia Cardiaca 60 V x Min
- Presión Arterial Sistolica 119 mmHg
- Presión Arterial Diastolica 74 mmHg
- Tensión Arterial Media 89.00 mmHg
- Frecuencia Respiratoria 18 V x Min
- Temperatura 36.3 °C
- IMC 0.00 MUI
Diagnósticos
- INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO, DE SITIO NO ESPECIFICADO(I213) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica - Principal
- FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR(I48X) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica
Concepto
Concepto: ANALISIS:
PACIENTE CON CUADRO DE SINDROME CORONARIO AGUDO, FIBRILACION AURICULAR DE NOVO, EN REGULAR CONDICION GENERAL, EN UCI
POR RIESGO DE COLAPSO CARDIOCIRCULATORIO Y PRESENTANDO LAS SIGUIENTES OBSERVACIONES;
CARDIOVASCULAR: TENSIONES ARTERIALES MEDIAS EN METAS, NIEGA NIUEVOS EPISODIOS ANGINOSOS, SIN CLINICA DE BAJO GASTO
RESPIRATORIO: SIN DIFICULTAD, AUSCULTACION NORMAL, SIN DESATURACIONES
METABOLICO: GLUCEMIA EN LIMITES ACEPTABLES, ELECTROLITOS NORMALES
RENAL: DIURESIS CLARA, ESPONTANEA EN PAÑAL, AZOADOS LEVEMENTE ELEVADOS, TFG ESTIMADA DE

Nit: 800210375 1

GASTROINTESTINAL: TOLERANDO LA VIA ORAL CON DIETA PARA PACIENTE CORONARIO, HABITO INTESTINAL ADECUADO
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, PC CONSERVADOS, SIN FOCALIZACION
HEMATOINFECCIOSO: SIN CLINICA DE SIRS, HLG CON TROMBOCITOSIS LEVE, RESTO DE LINEAS NORMALES, CONTINUAMOS CON VIGILANCIA Y
MONITORIZACION EN UCI, PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA, EXOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO, CONTROL CON RESULTADOS
Plan de tratamiento: PLAN:
CABECERA A 30 GRADOS
DIETA PARA PACIENTE CORONARIO
CRISTALOIDES
TROMBOPROFILAXIS CON HBPM
GASTROPROTECCION CON RANITIDINA
ASA 100MG VO C/24 HORAS
ATORVASTATINA 40MG VO C/24 HORAS
CLOPIDOGREL 75MG VO C/24 HORAS
ENALAPRIL 20MG VO C/24 HORAS
METOPROLOL 25MG VO C/12 HORAS
RESTO DE ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS
CUIDADO INTEGRAL EN UNIDAD
DR. BUSTOS, BUSTAMANTE

Destino: Cuidado Intensivo Del Adulto
Profesional: JOHN ALEXANDER BUSTOS MOLINA

Reg. Médico: 1020740334


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VALORACIÓN DIARIA AL PACIENTE - abril 28 2019 11:35 a. m. - N° de Ingreso: 567234

1. IAM SIN ELEVACION DEL ST TIPO I, GRACE 83, TIMI 22

Procardio Servicios Medicos Integrales SAS - Cód. Habilitación: 257540238501

HENRY POLINDARA MARTINEZ

DR. BUSTOS, BUSTAMANTE

Profesional: JOHN ALEXANDER BUSTOS MOLINA

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VALORACIÓN DIARIA AL PACIENTE - abril 28 2019 09:31 p. m. - N° de Ingreso: 567234

1. IAM SIN ELEVACION DEL ST TIPO I, GRACE 83, TIMI 22

Procardio Servicios Medicos Integrales SAS - Cód. Habilitación: 257540238501

HENRY POLINDARA MARTINEZ

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Profesional: JOHN ALEXANDER BUSTOS MOLINA

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