ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KEPERAWATAN

KRITIKAL DI RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn. S No.Register : 4xxxxx

Usia : 58 Tahun Tanggal masuk : 11 – 4 – 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : SNH + Edema paru
akut
Riwayat Kesehatan
Keadaan Umum :
- kesadaran : Soporcoma
- GCS : Eye : 2 Motorik : 2 Verbal : ETT
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur
- Pasien terpasang ETT dan menggunakan alat bantu napas (ventilator)
- Adanya penumpukam sekret di jalan nafas pasien
- Pasien Tampak Gelisah
- Pasien kesulitan untuk bergerak
- TTV
TD : 67/40 mmHg
RR: 20 x/m
HR : 125 x/m
SPO2 : 99 %

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 11 April 2019 pasien di bawa ke IGD RSUD Dr. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin dari Rantau dengan keluhan mengalami sesak nafas dan terjadi
penurunan kesadaran secara tiba-tiba di rumah dan dokter mengatakan pasien
mengalami SNH + Edema paru akut, dan disarankan untuk di rawat inap di ruang
ICCU.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan sebelumnya pernah dirawat dirumah
sakit.
 1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. S
No. RM : 4xxxxxx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 19-60-1960
Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
 Perempuan
 Laki-laki
Tgl : 12 Januari 2018 Jam : 16.00
Sumber data : Pasien  Keluarga Lainnya:
Rujukan : Tidak Ya,
 RS Rantau Puskesmas……. Dokter ………...
Diagnosis rujukan: Susp SH dd SNH
Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1 Lainnya
Pekerjaan Pasien : Swasta

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas : Bersih Sumbatan (berupa Sputum Darah)
Pernafasan :
 RR : 20 x/m
 SPO2 : 98 %
 Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak  Ya
Mode : PC SIMV VTe : 520 RR : 20x/m PEEP: 5
FiO2 : 40 %
 Irama :  Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih  Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental Kental
 Suara Nafas :  Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 125 x/m
 Tekanan darah : 67/40 MmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral : Hangat  Dingin
 Warna Kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis

Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama :
 Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor
 Soporcoma Coma
 GCS : Eye : 2 Motorik : 2 Verbal : ETT

 Kekuatan otot :
1111 2222

1111 1111

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat

d. Sistem Gastrointestinal
 Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : -
 Peristaltic :  Tidak Ya, Lama : 5 x/menit
 Defekasi : Tidak Normal Normal,

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
 Distensi :  Tidak Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
 Jumlah urine : 45 cc/jam

f. Obstetri dan Ginekologi

 Hamil :  Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :-

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nasal Pethecia Echimosis
Lainnya : tidak ada

h. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

 Turgor kulit :  Tidak Elastis Elastis
 Terdapat Luka : Tidak  Ya, Lokasi Luka : di kaki bagian kiri
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

 Fraktur :  Tidak Ya, Lokasi Fraktur :

 Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
 Skala Aktivitas :
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Pasien berada klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total
terhadap orang lain

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 Drain Kepala :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 IV Line : Tidak  Ya
 NGT : Tidak  Ya, Warna Bening , Jumlah 200 cc/ 3 jam
 DLL : Trakeostomi

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak Berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan Keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat : Istri
 b. Spiritual
Kebiasaan Keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien biasanya membaca doa, untuk meringankan beban dan
berserah kepada Allah SWT.

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
2. Budaya Emosi Bahasa
3. Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
1. Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
2. Diet dan nutrisi
3. Tindakan keperawatan Rehabilitasi
4. Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CIDERA / JATUH

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

6. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, Sebutkan
Alat bantu jalan, sebutkan

7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...
 BPS
 Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi
tidur Lain-lain
Sebutkan :

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

8. SKRINNING GIZI
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih
2
longgar
 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+
Total skor 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung  Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam : 11 April
2019, jam 17.00 WITA.

3. TERAPI YANG DIBERIKAN

a. Infus Nacl 0.9% drip Bicnat
b. Infus Nacl 0.9% 500cc/24 jam
c. Inj. Citikolin 2x1 gr
d. Inj. Mecobalamin 2x1 ampul
e. Inj. Furosamide 5 mg/jam
f. Inj. Meropenem 3x1 gr
g. Inj. Antrain 4x 1 gr
h. Inj. Clopidogrel 25 mg 1x1
i. Inj. Sprironolakton 25 mg 2x1
j. Candesartan 8 mg ½-0-0
k. Nebulazier pulmicort selang seling dengan ventolin/6 jam

4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K: 4.71 mmol/L Na: 131.6 mmol/L Cl: 97.5 mmol/L
 Analisa Gas Darah : PH: 7.339 PaCO2: 24.8 PaO2: 71
HCO3: 13.3 BE: -12 Sat O2:93
 Fungsi Ginjal : Ureum: 148.6 mg/dL
Kreatinin: 3.6 mg/dL
5. PERENCANAAN
TANGGAL: 12/04/2019 JAM : 09.00 WITA
DS:
DO:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Pasien Tampak Gelisah
- Pupil mata 3mm/3mm
- TTV
TD : 67/40 MmHg
HR : 125 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 98 %
- Skala Kekuatan Otot :
1111 2222

1111 1111
Ket :
- : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat
- GCS : Eye : 2 Motorik : 2 V:ETT

Diagnosa Keperawatan
NANDA- I :
Penurunan kapasitas adaptif (kode 00049) Gangguan mekanisme
intracranial dinamika cairan intrakranial
yang normalnya melakukan
kompensasi untuk
meningkatkan volume
intracranial, yang
menyebabkan peningkatkan
tekanan intracranial (TIK)
yang tidak proporsional dan
berulang dalam respon
terhadap berbagai stimuli
yang berbahaya dan tidak
berbahaya.

Target waktu : 1x
NOC (kode) : 0912 shift dinas
Status Neurologi:Kesadaran

Definisi tujuan : Definisi tujuan :

 Minat, orientasi, dan perhatian terhadap
lingkungan mulai membaik

Indikator NOC (kode 0912) Skor Target Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini Skor saat ini skor

Buka mata terhadap stimulus 2 3

eksternal ( 091201)
respon motor untuk stimulasi 1 3
berbahaya ( 091207)
Aktivitas kejang ( 091205) 3 3

Stupor (091211) 3 3

Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

Monitor Neurologi 2620

TANGGAL: 12/04/2019 JAM : 09.10 WITA
DS:
DO:
- Pasien Tampak Gelisah
- Analisa Gas Darah : PH: 7.339 PaCO2: 24.8
PO2: 71
- Pasien terpasang ETT dan menggunakan alat bantu napas (ventilator)
- TTV
TD : 67/40 MmHg
HR : 125 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 98%

Diagnosa Keperawatan
NANDA- I :
Hambatan Ventilasi Spontan (kode 00033) Penurunan cadangan energi
yang mengakibatkan
ketidakmampuan individu
untuk mempertahankan
pernafasan yang adekuat
untuk menyongkong
kehidupan

Target waktu : 1x 15
NOC (kode) : 0411 menit
Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa

Definisi tujuan :
Proses keluar masuknya udara ke paru-
paru serta pertukaran karbondioksida
dan oksigen di alveolar dapat terjadi
secara adekuat. Definisi tujuan :

Indikator NOC (kode 0415) Skor Target Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini Skor saat ini skor

Frequensi pernafasan (041501) 1 3

Irama pernafasan (041502) 1 3

Kedalaman inspirasi ( 041503) 2 3

Gangguan kesadaran (041519) 3 3

Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

Manajemen Asam Basa: Asidosis 1911

Metabolik
Manajemen Jalan Nafas Buatan 3180
Manajemen ventilasi mekanik: invasif 3300
TANGGAL: 12/04/2019 JAM : 09.15 WITA

Faktor Risiko:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Klien terbaring dari tanggal 11 April 2019
- Skala Kekuatan Otot :
1111 2222

1111 1111
Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat

Diagnosa Keperawatan
NANDA- I :
Risiko Sindrome Disuse (kode 00040) Rentan terhadap
penyimpangan system tubuh
akibat, inakivitas
muskuluskletal yang
diprogramkan atau yang
tidak dapat dihindari, yang
dapat menganggu kesehatan.

Target waktu : 1x 2
NOC (kode) : 0917 shift dins
Status neurologi: Perifer

Definisi tujuan :
Kemampuan system saraf perifer untuk
menransmisikan impuls ke dan dari
system saraf pusat Definisi tujuan :

Indikator NOC (kode 0917) Skor Target Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini Skor saat ini skor

Fungsi Motorik di ektremitas 1 3

kanan atas (091706)
Fungsi Motorik di ektremitas kiri 2 3
atas (091707)
Fungsi Motorik di ektremitas 1 3
kanan bawah (091708)
Fungsi Motorik di ektremitas kiri 1 3
bawah (091709)
Rencana intervensi NIC (kode)
NIC KODE NIC KODE

Terapi latihan: kontrol otot 0226

 TANGGAL: 12/04/2019 JAM : 09.2 5 WITA

Faktor Risiko :
1. Klien terpasang kateter semenjak tanggal 11 April 2019
2. Klien terpasang infuspump dan syringe pump semenjak tanggal 11 april 2019
3. Kaki sebelah kiri klien mengalami iritasi dan edema karena obat yang masuk melalui vena
Diagnosa Keperawatan
NANDA- I :
Risiko Trauma Vaskuler (kode 00213) Berisiko mengalami
kerusakan pada vena dan
jaringan sekitarnya yang
berkaitan dengan adanya
pemasangan kateter dan/atau
larutan yang diinfuskan.

Target waktu : 1x 2
NOC (kode) : 0917 shift dinas
Status neurologi: Perifer

Definisi tujuan :
Kemampuan system saraf perifer untuk
menransmisikan impuls ked an dari
system saraf pusat Definisi tujuan :

Indikator NOC (kode 0917) Skor Target Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini Skor saat ini skor

Fungsi Motorik di ektremitas 1 3

kanan atas (091706)
Fungsi Motorik di ektremitas kiri 2 3
atas (091707)
Fungsi Motorik di ektremitas 1 3
kanan bawah (091708)
Fungsi Motorik di ektremitas kiri 1 3
bawah (091709)
Rencana intervensi NIC (kode)
NIC KODE NIC KODE

Pemberian obat: Intravena 2314

6. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
TANGGAL NIC ( kode) AKTIVITAS
/ JAM

Sabtu / 13 Monitor Neurologi (2620) 1. Memonitor tingkat kesadaran

April 2019 2. Memonitor kecendrungan Skala koma Glasgow
3. Memonitor tanda-tanda vital
b. Hambatan ventilasi spontan

TANGGAL NIC ( kode) AKTIVITAS

/ JAM

Sabtu / 13 Manajemen Asam Basa: 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

April 2019 Asidosis Metabolik (1911) 2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor indicator pengiriman oksigen jaringan
(misalnya: PaO2,SaO2) sesuai kebutuhan.

Manajemen Jalan Nafas 1. Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah
Buatan (3180) tergigitnya selang endotrakeal.

Manajemen ventilasi mekanik: 1. Memonitor adanya penurunan volume yang

invasive (3300) dihembuskan.
2. Melakukan suction jika ada suara nafas abnormal
dan/atau peningkatan tekanan inspirasi

c. Risiko Sindrom Disuse

TANGGAL NIC ( kode) AKTIVITAS

/ JAM
Sabtu / 13 Terapi latihan: kontrol otot 1. Menggunakan stimulasi sentuhan (dan atau tepukan)
April 2019 (0226) untuk mengurangi kram otot

d. Risiko Trauma Vaskuler

TANGGAL NIC ( kode) AKTIVITAS

/ JAM
Sabtu / 13 Pemberian obat: Intravena 1. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat
April 2019 (2314) 2. Memberikan obat-obatan intravena dengan kecepatan
yang tepat
3. Mempertahankan ke sterilan kateter intravena
4. Memonitor respon pasien untuk mengetahui reaksi obat
5. Memonitor tanda kebocoran dan phlebitis pada area
insersi.
7. EVALUASI KEPERAWATAN
a. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

TANGGAL: JAM :
13.04.2019 20.20 WITA

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial (kode 00049) b.d. Cidera Otak

DS: -
DO:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Pasien Tampak Gelisah
- Pupil mata 3mm/3mm
- TTV
TD : 84/450 MmHg
HR : 121 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 99 %
- GCS : Eye : 2 Motorik : 2 V:ETT
- Skala Kekuatan Otot :
- 1111 1111
-
1111 1111
Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Buka mata terhadap stimulus eksternal ( 091201) 1

respon motor untuk stimulasi berbahaya ( 091207) 1

Aktivitas kejang ( 091205) 1

Stupor (091211) 1

Analisa : Diagnosa Penurunan kapasitas adaptif intracranial masih ada dengan NOC yang masih belum tercapai

Intervensi tindakan dilanjutkan

 b. Hambatan Ventilasi Spontan

TANGGAL: JAM :
13.04.2019 20.30 WITA

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Hambatan Ventilasi
Spontan (kode 00033) b.d. Gangguan Metabolisme

DS: -
DO:
- Analisa Gas Darah : PH: 7.339 PaCO2: 24.8
PO2: 71
- TTV
TD : 84/450 MmHg
HR : 121 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 99 %

Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Frequensi pernafasan (041501) 1

Kedalaman inspirasi ( 041503) 1

Irama pernafasan (041502) 1

Gangguan kesadaran (041519) 1

Analisa : Diagnosa hambatan ventilasi spontan masih ada dengan NOC yang masih belum tercapai

Intervensi tetap dilanjutkan

 c. Risiko Sindrome Disuse

TANGGAL: JAM :
13.04.2019 20.40 WITA

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Risiko Sindrome Disuse (kode 00040) b.d. -

Faktor Risiko:
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Klien terbaring dari tanggal 11 April 2019
- Skala Kekuatan Otot :
1111 1111

1111 1111
Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Fungsi Motorik di ektremitas kanan atas (091706) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kiri atas (091707) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kanan bawah (091708) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kiri bawah (091709) 1

Analisa : Diagnosa resiko Sindrome Disuse masih ada dengan NOC yang masih belum tercapai

Intervensi tetap dilanjutkan

d. Resiko Trauma Vaskuler

TANGGAL: JAM :
13.04.2019 20.50 WITA

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Risiko trauma vaskuler (kode 00213) b.d. -

Faktor Resiko:
1. Klien terpasang kateter semenjak tanggal 11 April 2019
2. Klien terpasang infuspump dan syringe pump semenjak tanggal 11 april 2019
3. Kaki sebelah kiri klien mengalami iritasi dan edema karena obat yang masuk melalui vena
Diagnosa Keperawatan
 NANDA- I :

Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Fungsi Motorik di ektremitas kanan atas (091706) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kiri atas (091707) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kanan bawah (091708) 1

Fungsi Motorik di ektremitas kiri bawah (091709) 1

Analisa : Diagnosa resiko trauma vaskuler masih ada dengan NOC yang masih belum tercapai

Intervensi tetap dilanjutkan

 Banjarmasin, Januari 2018
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(......................................) (...........................................)