PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI

REUMATISMALE
Tratamentul etiologic al afectiunilor ap. locomotor fiind ingradit, ingrijirea lor
corecta are o importanta deosebita. In majoritatea cazurilor este vorba de afectiuni cronice,
de lunga durata, adesea incurabile, bolnavii fiind imobilizati la pat, sau cu posibilitati
limitate de miscare. In numeroase cazuri articulatiile se deformeaza, se anchilozeaza, motiv
pentru care necesita o ingrijire cu deservire totala, inclusiv toaleta zilnica, alimentatia, unii
nefiind capabili de nici o miscare.
In fazele acute ale bolii pacientii pot prezenta stari delirante, halucinatii datorate
febrei ridicate. In starile cronice, bolnavii sunt nerabdatori, irascibili, prezinta instabilitate
afectiva, hiperemotivitate, anxietate, epuizare rapida, somn superficial.
Îngrijirea bolnavilor în secţia reumatologie
Asigurarea conditţiilor de mediu
-saloane călduroase, cu umiditate scăzută, însorite şi luminoase, cu o ventilaţie
permanentă. Se vor evita saloanele mari, aglomerate pentru prevenirea IN, mobilier redus,
numai strictul necesar (aduna praful si limitează mişcarea)
Priorităţi de îngrijire
-calmarea durerilor
-supravegherea şi menţinerea funcţiilor vitale şi a stării de conştienţă
-profilaxia infecţiilor
-prevenirea complicaţiilor
Ingrijiri generale:
-susţinerea în permanenţă a moralului bolnavului, comunicare;
-aranjarea patului, asigurarea poziţiei adecvate (antalgică)-af. rumatismale sunt însoţite de
dureri, poziţia bolnavului în pat trebuie adptată localizării durerilor,membrele dureroase vor
fi susţinute, imobilizate;
-toaleta zilnică, îngrijirea tegumentelor, schimbarea lenjeriei;
-gimnastica medicală la pat pt. prevenirea trombozelor, exerciţii izometrice, mobilizarea
articulaţiilor pt. prevenirea artrozelor;
-alimentaţia adecvată cantitativ şi calitativ, funcţie de boală şi particularităţile fiecăruia
(hipocaloric, hipolipidic,desodat).
-supravegherea bolnavului, monitorizarea funcţiilor vitale, T, abservarea atentă a
articulaţiilor (aspect, poziţie, gradul de tumefiere, culoare , temperatură locală)
- educaţie pentru sănătate.
- profilaxie primară -efectuarea de controale în unităţile de îngrijire a copiilor( creşe,
grădiniţe), pentru depistarea purtătorilor sănătoşi de streptococ beta hemolitic prin
examenul bacteriologic al exsudatului faringian; alimentaţie echilibrată, care să determine
păstrarea greutăţii corporale ideale şi să prevină tulburările metabolice (obezitate); evitarea
factorilor traumatici şi a factorilor mecanici- poziţii vicioase, suprasolicitări fizice;
acordarea unei atenţii deosebite tuturor persoanelor cu dureri lombare.
-profilaxie secundară- tratarea corectă a bolilor metabolice şi endocrine; evitarea
ortostatismului prelungit şi a eforturilor fizice mari; continuarea tratamentului prescris,
medicamentos şi fizioterapic de recuperare ;
 - profilaxie terţiară-se adresează persoanelor care prezintă infirmităţi, sechele
invalidante ( folosirea bastonului de sprijin, îndrumarea pacientului pentru intervenţie
chirurgicală ortopedică corectivă ( proteze de şold, genunchi)

Metode de tratament in reumatologie

1.Tratament medicamentos
As. med. aplica tratamentul prescris,urmareşte efectele acestuia, efectele adverse
(antiinflamatoriile nesteroidiene dau manifestari digestive, renale, hepatice, tulburari de
hemostaza, manifestari alergice).Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai
mari responsabilităţi ale asistentei, apariţia oricărui efect advers trebuie adusă la cunoştinţă
medicului şi notificată corect în planul de îngrijire .
Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoasă eficientă şi corecta, asistenta
trebuie :
 să fie familiarizată cu indicaţiile, dozele şi efectele medicamentului prescris ;
 să interogheze pacientul, înaintea administrării, despre eventualele reacţii alergice la
substanţa respectivă ;
 să aibă cunostinţele si abilităţile de a minimiza anxietatea pacientului şi de a
maximiza eficienţa medicamentului (cunoscând modalitatea de administare, timpul în
care apare efectul etc.).
 să supravegheze pacientul şi să sesizeze apariţia de complicaţii, (hemoragii, epistaxis,
gingivoragii, hematoame) în cazul tratamentului cu anticoagulante ;
 să recolteze sânge pentru determinarea timpului Howell, Quick şi INR în cazul
tratamentului cu anticoagulante ;
 să monitorizeze funcţiile vitale ;
 să supravegheze regimul alimentar (desodat) ;
 să monitorizeze ingesta şi excreta .
Reactiile adverse sunt reacţii nocive care apar la doze folosite obişnuit, în scop
profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie deosebite atât de efectele secundare
de ordin farmacodinamic care apar în limitele terapeutice (de exemplu uscăciunea gurii
provocată de atropină), pot fi neplăcute dar nu sunt, de obicei, nocive, cât şi de fenomenele
de intoxicaţie acută (de exemplu, coma barbiturica), care apar la doze mari, ce depăşesc pe
cele utilizate normal.
Reacţiile adverse:
 sunt mai frecvente la bătrâni, femei şi copii;
 apar, de obicei, la medicaţia cardiovasculară, diuretice, neuro-psihotrope,
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), glucocorticoizi, antibiotice şi anticoagulante:
 simptomele se observă la nivelul pielii, tubului digestiv, sistemului nervos central şi
circulator.
După mecanism, reacţiile adverse pot fi:
 reacţii adverse de tip toxic:
-risc sporit:
 cu cât doza este mai mare şi în administrarea pe cale i.v;
 în insuficienţa hepatică sau renală;
  în cazul digitalicelor, doza eficace este foarte apropiată de cea toxică;
-interacţiunile medicamentoase pot provoca, de asemenea, fenomene toxice (de exemplu,
tranchilizantele sau neurolepticele potenţeaza, uneori, periculos efectele altor deprimante
central: anestezice generale, hipnotice, morfina);
 reactii adverse idiosincrazice, sau de intoleranţă:
-sensibilitate determinată genetic;
-sunt independente de doză;
-în funcţie de deficitul genetic, se pot manifesta ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au
administrat doze mici sau se pot manifesta complet diferit de efectele obişnuite ale
medicamentului;
-apar prin intoleranţă la alcool (congestia fetii si fenomene circulatorii);
-alteori bolnavul răspunde prin hemoliza la doze obişnuite
-există persoane care prezintă deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata
în menţinerea formei hematiei. La astfel de persoane multe medicamente pot produce
anemii hemolitice.
-hipertermia malignă poate fi provocata de unele anestezice generale;
 reactii adverse alergice:
-apar prin mecanisme imune, presupune o sensibilizare prealabilă la medicamentul respectiv
(producere de anticorpi);
-se produc la doze foarte mici de medicament;
-pot fi încrucişate pe grupe de medicamente, o persoană alergică la un medicament este
adesea alergică la mai mulţi produşi înrudiţi structural cu medicamentul respectiv (ex. clasa
penicilinelor, sulfamidelor, cefalosporinelor,etc.);
-se pot identifica persoanele predispuse la alergii prin anamneza amănunţită şi prin teste
cutanate adecvate;
-unele reacţii sunt de tip anafilactic (şoc anafilactic);
-Simptomele principale sunt: hiperemia fetei, dispnee acuta, bronhospasm cu sufocare,
edem laringean, hipotensiune, colaps, urticarie);
-Se impune oprirea imediată a medicaţiei implicate, administrarea de antihistaminice,
adrenalina sau glucocorticoizi(cortizon, hidrocortizon sau cortizol).

Grupe de medicamente folosite in reumatologie:

I.Antiinflamatoare: Glucocorticoizii sunt hormoni ai corticosuprarenalei sau analogi
de sinteză cu efect antiinflamator marcat şi acţiuni inportante asupra metabolismului
glucoproteic.
a) steroidiene -AIS (cotizonicele sistemice -prednisone, prednisolon, metylprednisolon dexa,
HHC, diprophos retard-1 la 3 sapt.) si
b) nesteroidiene AINS, (aspirina, ketonal, diclofenac, ibuprofen, voltaren, indometacin, etc)
pot fi prescrise la pacienţii simptomatici, după evaluarea statusului gastro-intestinal, renal şi
cardio-vascular.
Forme de prezentare şi căi de administrare:
- tablete (prednison, prednisolon, medrol,cp.) , se administrează oral;
-soluţii injectabile - fiole-im.iv. PEV, intraarticular);
(hidrocortizonul, hemisuccinat de hidrocortizon
-HHC-numai i.v., metylprednisolon- medrol - i.m.
- soluţie apoasă sterilă 40mg/1ml sau 80mg/2ml NU SE AMESTECĂ CU ALTE
MEDICAMENTE, nu se adm iv;
- dexametazona, fiole de 2ml; -iv.; im.; PEV.; respiratorie
- flacoane - pulbere pentru suspensie injectabilă, flacon+solvent;
- flacoane biocompartimentate - inferior liofilizatul, iar cel superior solventul; dizolvarea se
face prin apăsarea pe activatorul de plastic pentru a forţa pătrunderea solventului în
compartimentul inferior, se agită uşor.
- unguente (transcutanat);
Efecte benefice
- inhibarea proceselor inflamatorii, diminuarea formării edemului, menţinerea răspunsului
vaselor la catecolamine.
- proprietăţi antialergice marcate
- sunt eficiente în toate tipurile de şoc circulator.
Efecte secundare
-scăderea rezistenţei organismului la infecţii – Intervenţii - respectarea măsurilor de igienă
a tegumentelor, mucoaselor, a lenjeriei de pat şi de corp a pacientului pentru prevenirea
apariţiei infecţiilor locale, antibiotice in caz de infecţii)
- creşterea secreţiei gastrice de HCl cu scăderea celei de mucus cu riscul apariţiei ulcerului;
Intervenţii - se administrează eventual antiacide şi pansamente gastrice, nu se adinistreauă
pe nemâncate-protecţie gastrică cu administrarea de inhibitori de receptori H2,
prostaglandine exogene (misoprostol), sucralfat sau alte antiacide;
- perturbarea metabolismului sodiului, retenţie hidrosalină prin creşterea rezorbţiei tubu-lare
de sodiu cu apariţia edemelor, a hipertensiunii arteriale şi consecutiv pierderi de potasiu ;
Intervenţii - se supraveghează si se notează zilnic în F.O. temperatura, T.A., greutatea,
raportul ingesta/excreta, se asigură regim alimentar desodat , hipoglucidic, hiperproteic cu
suplimentarea de Ca, K şi P); diuretice antialdosteronice (scad reabsorbţia tubulară
de Na+ şi scad eliminarea urinară de K+ex.Spironolactona, Amilorid, Triamteren;
- perturbarea metabolismului glucidelor ( creşterea glicemiei cu posibilitatea instalării
diabetului zaharat) Intervenţii- limiterea consumului de glucide, se recoltează produs
biologic pentru determinarea glicemiei );
- influenţează constantele hemoleucogramei; favorizarea osteoporozei prin creşterea
catabolismului proteic, eliminării urinare de calciu şi fosfor, interferarea absorbţiei
intestinale de calciu, inhibarea sintezei de colagen a osteoblastului, creşterea reabsorbţiei
osteoclastice (intirzieri in crestere, rupturi de tendoane, aparitia vergeturilor) Intervenţii-
prevenirea osteoporozei prin administrarea de calciu si vit D;
- mobilizarea acizilor graşi din depozite şi alterarea distribuţiei ţesutului gras cu repartizarea
acestuia pe gât, faţă, ceafă ducând la apariţia faciesului "în lună plină", a ceafei de "bizon",
-alte efecte : tulburări oculare cu apariţia cataractei, glaucomului; accelerarea dezvoltării
aterosclerozei; insomnie; stare de euforie, anxietate; HTA, dureri epigastrice, creşteri în
greutate;
contraindicaţii ale terapiei cortizonice: ulcerul gastro-duodenal în perioadă acută,
infecţiile, tuberculoza, hipertensiunea arterială şi diabetul sever, glaucomul, psihopatiile
Precauţii speciale:
- doza este individualizată strict de medic,
- preparatele cortizonice se adm. 2/3 din doza zilnică dimineaţa şi 1/3 după amiaza pentru a
respecta nivelul maxim al secreţiei fiziologice a cortizolului,
- doza de întreţinere se adm. dimineaţa,
- în bolile reumatismale, lupus eritematos sistemic, scleroză multiplă se face plus terapie
Ig/zi timp de 3 zile în perfuzie cu glucoză 5% în cel puţin 30’
- doza se scade treptat conform indicţiilor medicale
- soluţia obţinută prin dizolvarea liofilizatului se păstrează maximum 48h.
- soluţiile apoase nu se adm.iv,
- administrarea se face sub supravegherea TA (risc de creştere prin retenţie hidrosalină), se
cântăreşte periodic pacientul, se urmăreşte apariţia edemelor, risc de obezitate,
- dietă hiposodată şi hiperproteică, consum moderat de glucide, regim de protecţie gastrică,
nu se adm. pe nemâncate ci după masă cu o cană cu apă.
II.Antalgice
III. Antibiotice (peniciline,eritromicine,)
IV.Imunosupresoare ( metrotrexat- toxicitatea hepatică, pulmonară şi
hematologică, azatioprina -imuran). Actioneaza direct asupra sistemului imunitar, reducand
raspunsul imunitar, care determina inflamatia. Imunosupresoarele sunt prescrise pacientilor
care nu raspund la tratamentul cu aminosalicilati sau corticosteroizi, sau la cei care necesita
doze ridicate pentru mentinerea unei remisii. Din cauza reacţiilor toxice severe şi uneori
grave administrarea acestor preparate impune o atentă monitorizare. Prevenirea
complicaţiilor se face prin evitarea administrării MTX la pacienţii care prezintă factori
de risc favorizanţi : consumul cronic de alcool, obezitatea severă, diabetul zaharat,
infecţia cronică cu virus hepatitic B si C.
V.Terapia cu saruri de aur (Solganal, Alocrizina, Tauredonul) subst. activa
aurotiomalat de sodiu. Continutul in aur al substantei active este de 40%. Indicatii: in
poliartrite cronice, artrita reumatoida juvenila, artrita psoriazica.Ţânand cont de
farmacocinetica sarurilor de aur, terapia cu sarurile de aur se efectueaza in 3 faze: de
testare, de saturare (cu doze mari pentru saturarea compartimentelor profunde) si de
mentinere (cu doze mai mici, concentratia aurului din tesuturi fiind mentinuta constanta
prin echilibrul dintre doza administrata si cantitatea de aur eliminata). Inaintea inceperii
tratamentului se recomanda efectuarea hemoleucogramei amanuntite si a proteinuriei. De
asemenea se va efectua o imunograma inainte de inceperea terapiei precum si din 3 in 3
luni. La pacientii cu factor antinuclear pozitiv acesta se va controla la interval de 6 luni.
Examenul radiologic pulmonar se va efectua obligatoriu o data pe an. Se injecteaza
profund intramuscular. Se indica examinarea medicala imediata la aparitia urmatoarelor
semne: prurit, eruptii tegumentare, modificari ale mucoaselor, sangerari, metroragii, diaree,
scaderea acuitatii vizuale, dispnee acuta, tuse seaca insotita sau nu de febra. In primele 3
luni se indica un examen de urina si investigarea numarului de leucocite, iar din 2 in 2
saptamani o hemograma, gama-GT, fosfataza alcalina si creatinina. Din luna a 4-a de
tratament se va efectua un control lunar al acestor parametri.
Terapia cu saruri de aur este de lunga durata, de ordinul lunilor sau anilor. Schema poate fi
modificata dupa prescriptia medicului.
Ciclofosfamida Este un agent alkilant cu puternice proprietăţi antiinflamatorii şi
imunosupresoare. Poate fi utilizat oral (în doze de 1,5-2,5 mg/kg corp/zi) sau în perfuzii
intravenoase (10-15 mg/kg corp/24 ore, repetat la 4-6 săptămâni, permiţând utilizarea de
doze cumulative mai mici).
Este indicată numai în formele severe, complicate (cu manifestări extraarticulare,
vasculitice) de PR sau în PR refractare la schemele uzuale de tratament.
Reacţiile adverse sunt foarte frecvente: intoleranţa digestivă, alopecie, mielo -
supresie (neutropenie, trombocitopenie, aplazie medulară), cistită hemoragică, infecţii,
infertilitate. Sterilitatea masculină este aproape inevitabilă; infertilitatea şi amenoreea
apar la 30% din femeile tratate.
Terapia intraarticulară
Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmǎ îmbogăţit cu acid hialuronic produs de
sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un contributor
major la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii cartilajului. În reumatismul degenerativ
(artroze) acidul hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin
aport exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat a fost aprobatǎ din 1997
.Indicaţiile sunt pentru bolnavii fǎrǎ rǎspuns la mǎsurile non-farmacologice şi
farmacologice amintite.
Injecţiile intrarticulare cu corticoizi
Corticoizii pe cale generalǎ nu au indicaţie în artroză. Administrarea intraarticularǎ de
produşi cu acţiune retard, mai ales de tipul Diprofos, este valoroasǎ în caz de durere şi
inflmaţie acută sau de exacerbare algică. Indicaţia nu trebuie să fie abuzivǎ, deci nu trebuie
să depǎşeascǎ 3-4 aplicaţii/an.
Tratamentul chirurgical
De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost făcute pentru a ajuta articulaţia
artrozică, aşa încât se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ, osteotomii şi
endoprotezarea.
Tehnici paleative
• debridarea articulară, tehnică iniţiată de Magnusos, constă din meniscectomie,
îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această metodă în
practică se combină cu stimularea medulară;
• spongializarea, care înseamnă excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la
bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei;
• crearea de microfracturi , prin artroscopie;
• mozaicplastia, descrisă prima dată în 1993, constă în aplicarea în aria de cartilaj
alterat de zone de cartilaj normal;
• implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie la
regenerare directă;
• grefe pericondrale (membrană a ţesutului conjunctiv care acoperă un cartilaj şi
periostale (invelisul extern al osului);
• implant de condrocite autologe(celule ale cartilajelor).
Prin nici o tehnică şi nici o metodologie nu s-a obţinut formarea de neocartilaj similar
în structură şi funcţii cu cel nativ.
Osteotomia are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus). Acest tip
de interventii se realizeaza prin sectiunea osului, corectia axului, si apoi fixarea osului in
pozitia dorita. Este vorba deci despre o “fractura controlata”, care necesita prin urmare
asteptarea unui interval variabil de timp pana la consolidarea osoasa (calus osos).
 Terapia de protezare
Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea şi
reface funcţia segmentului. Consensul general pentru indicaţia de implantare a unei proteze
este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentǎ , neinfluenţat de medicaţia antidurere şi
care are manifeste leziuni de degenerare articularǎ.
Pacienţii cu PR pot beneficia în cursul evoluţiei bolii de diverse metode de
tratament chirurgical. În fazele timpurii ale bolii şi în formele monoarticulare sau cu
afectare preponderentă a unei articulaţii mari (genunchi) este posibilă efectuarea precoce
a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasică sau artroscopică) are
certe efecte asupra durerii, inflamaţiei articulare şi deficitului funcţional, chiar dacă nu
poate opri evoluţia procesului reumatoid.
Tratamentul non-farmacologic include exerciţii fizice regulate, mǎsuri educative,
reducerea greutǎţii corporale, purtarea de mijloace de susţinere .
Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre :
• educaţia pacientului;
• ameliorarea durerii;
• optimizare funcţionalǎ;
• reducere ponderală;
• întârziere a progresivităţii leziunilor;
• aplicarea de orteze
• terapie ocupaţionala
• educarea pacientului, care trebuie să-şi cunoască boala, caracterul ei evolutiv şi
tendinţa invaliditantă, factorii de risc, factorii agravanţi şi pe cei favorizanţi;
• respectarea normelor de igiena articulară ce conduc la amelioarea stresului mecanic
articular prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite în timp, a supraîncărcării
profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de lucru cu introducerea
perioadelor de relaxare, evitarea poziţiilor vicioase , etc.;
• folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin , a bastonului, a
cârjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu până la 50% forţele de presiune ce se
exercită în articulaţie;
• corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de talonete
sau înălţătoare;
• utilizarea de încălţăminte comodă, cu talpă moale;
• evitarea mersului pe teren accidentat şi dur;
• aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;
• adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;
• adoptarea repausului prelungit în perioadele de acutizare a durerilor şi inflamaţiei.
Terapia fi fizical-kinetică şi de recuperare ocupǎ un loc important de o lungǎ
perioadǎ de timp în managementul artrozei. Ea se efectueazǎ în unităţi profilate, dar şi la
domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii, prevenirea dizabilităţii,
menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi prevenirea agravării leziunilor
degenerative.
Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi
ergoterapiei, asociate cu proceduri fizicale, masaj, balneoterapie. Ea este indicată în
toate stadiile bolii, trebuie începută precoce şi pemanent adaptată stadiului evolutiv şi
inflamator al bolii, fiind contraindicată în cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea
functională trebuie strict individualizată şi presupune o bună cooperare între pacient şi
echipa de tratament.
Combaterea durerii reprezintă scopul principal al fiecărui program terapeutic, ea fiind
elementul clinic dominant, cu origine multifactorială atât la nivelul structurilor
intraarticulare necartilaginoase, cât şi la nivelul celor periarticulare.
Factorii fizici, din domeniul electroterapiei (folosirea curentului electric:
galvanoterapia,etc , termoterapiei (folosirea de proceduri uscate si umede ce dezvolta o
cantitate mare de caldura-bai de abur, aer cald, nisip, lumina, impachetari cu namol,
parafina), vibroterapiei, masoterapiei, hidroterapia(folosirea apei in scop terapeutic –
factori termici-apa fierbinte 39-40°C-facori mecanici-presiune hidrostatica –factori chimici-
subst, introduse in baie)sunt cei mai utilizaţi.
Compresele sunt cele mai simple proceduri. Ele pot fi: calde (efect antalgic, relaxant,
de sedare, vasodilatator, antiinflamator); reci (efect antalgic, vasoconstrictiv, antihemoragic
si antiinflamator), stimulente (prisnit-alternarea vasoconstrictie-vasodilatatie-efect
stimulent, tonifiant); cataplasmele(aplicarea unor substante de obicei umede pe tegument-
mustar, hrean, namol