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O que é?
Estado de equilíbrio
Por isso que antibióticos ou alguns outros medicamentos não podem ser
tomados fora do horário, além de outras questões envolvidas, como a
possibilidade de desenvolvimento de resistência, ao tomar inadequadamente
termos pico-vale, pico-vale mas nunca irá atingir o estado de equilíbrio, que é
atingindo entre a 4ª e 5ª dose, que é uma concentração eu a princípio fica na
faixa terapêutica, assim, quando está chegando próximo do horário de tomar
novamente o medicamento, o nível está abaixando ficando próximo ao nível
mínimo responsável pela eficácia terapêutica e ao tomar começa a subir, mas
se está a partir da quarta meia vida, tanto pico quanto vale estão dentro da janela
terapêutica, que é a faixa onde tem-se a eficácia da medicação, abaixo desse
nível, não tem resposta clínica, pois tem-se subdose e acima dessa faixa tem-se
os efeitos tóxicos.
Adesão ao tratamento
Teve um caso em São Paulo de uma menina de 15 anos muito magra que
tinha epilepsia e usava a medicação em x mg/kg e com várias crises
epileptiformes, depressão e nada adiantava, ela já estava tomando uma dose 3
vezes maior do que qualquer adulto tomaria e não respondia, fez-se a dosagem
e seu nível sanguíneo estava muito baixo, começou a investigar a fim de saber
se ela realmente estava tomando a medicação, ela ficou no hospital, a tomada
foi controlada, dosou-se novamente e os níveis continuavam baixos, indicando
que havia outra coisa além da aderência e foi ver o polimorfismo, a mesma
possuía um polimorfismo genético de respondedora (biostranformadora) rápida
do fármaco, e o fármaco que ela tomava em seu processo de biostransformação
era um metabolito inativo e assim o tempo de substância ativa no organismo era
muito pequeno, porque era metabolizado muito rápido, tendo que aumentar a
dose (passou a ser 5 -7 vezes maior que a de qualquer adulto) dividir sua tomada
para que tomasse mais frequentemente para que se mantivesse os níveis e com
isso ela começou a chegar em uma janela terapêutica que para ela tinha eficácia
terapêutica e isso não trazia riscos pois ela não chegava em níveis plasmáticos
altos, por isso que na monitorização terapêutica não se tem uma correlação entre
a dose prescrita e o efeito e sim entre a concentração plasmática e o efeito,
assim, para que ela atingisse 20 nm que alguém atingiria com 10 mg, era preciso
1 g, começando a ter efeito terapêutico. O metabólito era inativo e por isso não
se acumulava, tinha como destino ser eliminado por via renal ou fecal, o
polimorfismo genético é detectado por análise genética em que coleta-se o
sangue, extrai o DNA e detecta o polimorfismo e detecta se é rápido, ultrarrápido,
lento ou não respondedor, pois hoje tem a possibilidade de avaliar a expectativa
de uma resposta terapêutica avaliada no polimorfismo, assim, se a pessoa é
considerada um não respondedor, não adianta nem prescrever a medicação e
isso tem sido uma ferramenta muito importante na terapia individualizada, pois
tem-se a oportunidade de fazer o exame prévio e saber se você responde a um
determinado medicamento, mas é caro, dizendo antes para o médico ou paciente
se ele deve utilizar a medicação ou não, porque se ele for respondedor e não
realizou o exame só depois de uns 3 meses quando voltar ao médico é que irá
mudar a medicação, e as vezes nem muda e sim aumenta a dose ou associa
com outro medicamento, tendo um custo elevado para pessoa ou para o sistema
e se temos tecnologia para verificar se é respondedor ou não respondedor
previamente deveríamos lançar mão desse arsenal, sendo importante para
algumas medicações em que já se conhece a resposta genética.
Regimes diversos
Temos regimes diversos para as prescrições em relação a dose
frequência, assim, tem-se prescrições como mg/dia, mg/Kg/dia, g/m3, e o que
achamos é um ajuste individual, pois x mg/kg/dia é normalmente visto para
criança e não se vê para adulto, para obesos mórbidos, pessoas muito magras
deveriam ter ajuste, mas todos tomam a mesma dose, mas tem-se volume de
distribuição, características cinéticas distintas, interações, mas isso é o que na
pratica ocorre.
Isso ocorre com idosos também, pois se pegarmos divalogixa que tem ½
vida de 8 a 36 horas em uma monoterapia, o que é muito difícil, se associada
com ácido valproíco a ½ vida vai para 54 60 horas e com carbamazepina vai
para 12 horas, porque tem-se um inibidor ou indutor associados, precisando
fazer a avaliação e o que mais temos é paciente idoso fazendo uso de vários
medicamentos em que não se faz nada disso pois trabalha-se com caixinhas,
cada médico prescreve um medicamento sem saber o que o outro prescreveu e
não temos uma área de farmácia forte que avalia essa prescrição.
Biodisponibilidade farmacotécnica
Muitos fármacos industrializados, mas principalmente os magistrais tem a
biodosponibilidade farmacotécnica que interfere na absorção do fármaco e na
resposta terapêutica, porque pode não atingir pois não está sendo
eficientemente absorvido porque não está disponível, isso pode ser devido a:
Associação de medicamentos
Fatores genéticos
Concentração do fármaco
Nanograma de Done
ASSINTOMÁTICA: 20 A 40 mg/dl
SINTOMÁTICA: 40 a 65 mg/dl
Alterações farmacodinâmicas
Uremia
Insuficiência hepática devido as enzimas do CYP 450
Síndrome nefrótica por conta da ação de albumina e outras proteínas
Desnutrição que pode influenciar em outras vias metabólicas importantes
Fármacos monitorados
Faixa terapêutica
Fármacos Referência
Amitripitilina 60 – 220 ng/mL
Clomipramina 100 – 350 ng/mL
Imipramina 100 – 300 ng/mL
Desipramina 40 – 160 ng/mL
Nortriptilina 50 – 150 ng/mL
Haloperidol 4 – 20 ng/mL
Olanzapina 5 – 75 ng/mL
Fluoxetina 50 – 450 ng/mL
Existe um ensaio com fotometria que é com trinder, que normalmente tem-
se em prontos socorros ou centros de controle de intoxicação pois se é um
paciente intoxicado com salicilato e a análise confirma que está, o médico entra
com um processo de desintoxicação a fim de aumentar a eliminação do salicilato
do corpo do indivíduo, e nós monitoramos isso a fim de determinar se está sendo
eficaz, quantas horas irá demorar, qual o nível que está abaixando, sendo bem
interessando o trabalho, sendo uma análise de urgência após identificar que
houve e intoxicação e deve-se monitorar o paciente. E o trinder é um método
simples e barato de ser realizado, é por espectrofotometria e não precisa de
CLAE, CG.
Variáveis de interesse
Equipamento:
Espectrofotômetro
Elisa (imunoensaio)
Cromatografia liquida de alta eficiência ou cromatografia gasosa sem
acoplar a massa
Tempo de execução
Custos analíticos
Confiabilidade
Esses ensaios são feitos quando o paciente por exemplo, usa digoxina e
irá fazer uma redução de estômago, havendo uma mudança no volume de
distribuição, havendo uma necessidade de modificação da dose, além de
pacientes que irão realizar outras cirurgias.