Managementul comportamentului copilului și adolescentului

2. Managementul comportamental al pacientului copil. Metode de abordare

farmacologice şi non-farmacologice

TRATAMENTUL COMPORTAMENTAL

Premizele obţinerii unui comportament cooperant sunt:

- echipă medicală binevoitoare, calmă
- cabinet medical cu un aspect atrăgător
- şedinţele de tratament scurte
- şedinţe de tratament programate când copilul este odihnit

Tratamentul cuprinde:

A. Metode de tratament de bază

1. Comunicarea
a. tell-show-do: TSD (spune-arată-efectuează)
b. consolidarea comportamentului pozitiv
c. modelarea comportamentului
d. desensibilizarea sistematică
e. flexibilitatea autorităţii din partea medicului
f. comunicarea non-verbală
g. controlul cu ajutorul vocii
h. distragerea atenţiei
i. prezenţa părinţilor la tratament
j. păcălirea.
2. Anestezia locală
3. Sedarea conştientă

B. Metode de tratament de necesitate

1. Constrângerea de protecţie
2. Consolidarea negativă
3. Sedarea profundă
4. Anestezia generală
5. Hipnoză, psihoterapie.

A. METODE DE TRATAMENT DE BAZĂ

1. Comunicarea
Comunicarea este cea mai importantă metodă de tratament comportamental care are ca obiectiv
modificarea atitudinii copilului faţă de tratamentul stomatologic.
Ea este o formă de tratament psihologic care se realizează prin intermediul procesului
educaţional şi care oferă reale avantaje în comparaţie cu metodele farmacologice sau de
constrângere.
Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate sunt:
a. Tell-Show-Do (TSD) sau Spune-Arată-Efectuează
Tehnica TSD este cea mai simplă şi cea mai utilizată metodă a comunicării fiind foarte eficientă
la copil.
Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativi
Contraindicaţii: niciuna
Obiectivele tehnicii: familiarizarea copilului cu instrumentarul, materialele şi procedurile
stomatologice.
Tell (spune) = explicaţii verbale asupra procedurilor (cuvinte simple, pe înţelesul copilului în
funcţie de vârstă şi nivelul educaţional)
Show (arată) = demonstraţii practice prin metode vizuale, auditive, olfactive şi tactile
Do (efectuează) = efectuarea procedurii întocmai cum a fost descrisă.
La copiii de 2 ani la care capacitatea de a înţelege limbajul altora (limbajul receptiv) este de
departe mai dezvoltat decât capacitatea de a se face înţeles de alţii (limbaj expresiv) explicaţiile
legate de actul stomatologic trebuie să fie scurte folosindu-se cuvinte simple sau eufemisme.
Se folosesc propoziţii afirmative mai degrabă decât cele interogative (ex. „Hai să te plimb cu
scaunul cu lift!” este mai bine decât să se spună „Ai vrea să te plimb cu scaunul cu lift?” pentru
că la o întrebare copilul va răspunde mai degrabă „Nu” decât „Da” dacă îi este frică). La copiii
de 3 ani limbajul expresiv este mai variat, unii copii pot purta o discuţie simplă iar alţii se
limitează la fraze scurte. Limbajul lor receptiv se dezvoltă în continuare astfel încât la această
vârstă se pot da explicaţii mai în detaliu legate de procedura stomatologică. La copiii de 4 ani
limbajul receptiv este bine dezvoltat şi limbajul expresiv este destul de dezvoltat şi de aceea
copilul nu ar trebui să fie tratat ca şi cum nu ar fi prezent sau nu ar înţelege ci va trebui să fie
antrenat în discuţie folosindu-se cuvinte adecvate vârstei.
La vârste mici (3-4 ani) copiii au atenţie de scurtă durată, se plictisesc repede şi de aceea se
recomandă ca şedinţele de tratament comportamental, profilactic şi curativ să fie cât mai scurte.
Copiii de 5 ani şi mai mari înţeleg limbajul altora şi se face înţeles prin limbaj de către alţii şi de
aceea poate din ce în ce mai mult să fie implicat în conversaţia adulţilor; capacitatea de
socializare şi înţelegerea importanţei regulilor sunt în creştere, abilitate care este de mare folos la
tratamentul stomatologic; totuşi este necesară menţinerea şedinţelor de tratament cât mai scurte

Tabelul 1.2. Eufemisme

Soluţia anestezică: Suc de adormit dintele
Materialul de sigilare: Un plastic care acoperă dintele şi îl fereşte de carie
Pasta abrazivă pentru periaj: O pastă de dinţi specială care curăţă dinţii
Obturaţia de amalgam: Argint pentru dinţi, plombă de argint
Rulouri de vată: Plăpumioare pentru dinţi
Soluţia cu fluo:r Suc cu vitamine care întăreşte dintele
Freza: Un spray puternic, şoricel, scobitoare
Sonda: Numărător de dinţi
Matrice: Gărduleţ în jurul dintelui
Rx; Poză a dintelui
Turbina: Piesa Aspirator/avionaş cu reacţie/scobitoare cu motor
Spray apă: Spray aer Duşuleţ şi vântuleţ

b. Consolidarea comportamentului pozitiv

Această tehnică se bazează pe recompensarea comportamentelor favorabile actului terapeutic
prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali - laude) care întăresc
necesitatea repetării acestor comportamente cooperante. Poate fi aplicată peste vârsta de 3 ani.
Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativi
Contraindicaţii: niciuna

c. Modelarea comportamentului
Implică modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal al unui alt copil
care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de aceiaşi vârstă şi sex).
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: niciuna

d. Desensibilizarea sistematică
Tehnica implică introducerea graduală a unor stimuli sau proceduri terapeutice (de la cele mai
simple şi nedureroase până la cele mai complexe şi cu un grad mai mare de disconfort) ce ar
putea induce frica, timp în care se lucrează pentru a înlocui anxietatea cu un comportament mai
relaxat. Tehnica este însă mare consumatoare de timp. Se începe cu proceduri ca: sigilări,
fluorizări, obturaţii mici, tehnica ART şi se continuă cu restul metodelor de tratament.
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: niciuna

e. Creşterea controlului pacientului asupra medicului

Tehnica permite ca pacientul să deţină un oarecare control asupra tratamentului (de ex. să ridice
mâna ca semn că doreşte întreruperea tranzitorie a tratamentului, să aleagă fotoliul dentar sau
instrumentul cu care se va lucra etc).
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: niciuna

f. Comunicarea non-verbală
Acest tip de comunicare se manifestă continuu şi poate accentua sau contrazice comenzile
verbale. Astfel: mediul prietenos, o echipă medicală zâmbitoare, mimica mulţumită a medicului,
strângerile de mână prietenoase sau bătăile pe umăr încurajatoare reduc tensiunea mult mai bine
decât liniştirea verbală.
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: niciuna

g. Controlul tonului vocii

Tehnica împlică folosirea combinată de sunete acute, comenzi ferme cu mişcări bruşte şi alţi
stimuli meniţi să întrerupă comportamentul negativ (ex. Medicul bate din palme sau cu un
instrument bate în masă şi spune cu o voce fermă “gata este cazul acum să te linişteşti, ajunge
cât ai plâns”.
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: surzii

h. Distragerea atenţiei
Tehnica este folosită pentru a abate atenţia pacientului de la tratament şi dirijarea atenţiei către
ceva mai plăcut. Distragerea poate fi: verbală (conversaţie permanentă eventual glumeaţă),
vizuală (postere, desene pe pereţi, TV) sau auditive (muzică). Distragerea atenţiei alături de
tehnica TSD sunt utile la copiii de 2-4 ani.
Indicaţii: la toţi pacienţii
Contraindicaţii: niciuna

i. Prezenţa părinţilor
Este permisă doar prezenţa acelor părinţi dispuşi să coopereze cu medicul pentru a modifica
favorabil comportamentul copilului. Este indicat ca pacientul să fie însoţit la tratament de
persoana care are cea mai mare autoritate asupra sa (ex. tatăl). Părintele trebuie să fie în prealabil
informat (în absenţa copilului) ce dorim de la el, cum trebuie să se comporte în timpul şedinţei de
tratament. Nu sunt acceptaţi părinţii anxioşi, foarte emoţionaţi, văicăriţi, cei ce dau indicaţii de
tratament, cei care întrerup tratamentul sau cei foarte suspicioşi etc. Dacă copilul este prea
răsfăţat nu este permis accesul persoanelor care-l răsfaţă mai mult (ex bunici). Copiii de 2 ani
sunt foarte dependenţi de mamă sau de persoana care-i îngrijeşte şi de aceea nu trebuie să fie
separaţi de acestea mai ales cu ocazia tratamentului stomatologic. Copiii de 3 ani au o
independenţa în creştere ceea ce îi face pe unii să manifeste o oarecare rezistenţă în faţa adulţilor
(nu mai sunt ascultători) în timp ce la alţii este în continuare utilă prezenta adultului la tratament.

j. Imbrobodirea (păcălirea) pacientului

Se va spune de ex. copilului: “Te rog să stai cuminte pentru că eu acum nu fac altceva decât să-
ţi curăţ dintele de mâncare cu scobitoarea asta rotundă” şi este indicată freza sferică “pentru ca
apoi să-mi dau seama de ce te doare dintele”. Tehnica este utilă la copiii comunicativi preşcolari
deoarece la această vârstă copilul nu-şi dă seama că a fost păcălit.
Indicaţii: la toţi pacienţii comunicativi, preşcolari
Contraindicaţii: niciuna.

k. Recompensarea pacientului
Metoda se bazează pe recompensare copilului pentru o atitudine pozitivă. Copiii de peste 3 ani
doresc să fie pe placul adulţilor şi să primească laude sau premii pentru un comportament
cooperant (ex. baloane, desene, mici jucării, diplome de copii cuminţi etc)

2. Anestezia locală (AL)

Anestezia locală/loco-regională este un instrument important pentru controlul durerii din timpul
tratamentului stomatologic care se bazează pe suprimarea percepţiei sau transmiterii influxurilor
dureroase prin fibrele nervoase periferice. În timpul AL copiii rămân conştienţi. Eliminarea
durerii este esenţială, în special la copii, deoarece disconfortul face ca pacientul să devină
necooperant şi să nu mai accepte tratamentul. Pe de altă parte liniştea operatorie produsă de AL
oferă medicului posibilitatea să obţină maximum de eficienţă.AL este metoda de control a durerii
cea mai larg utilizată în practica pedodontică curentă, după comunicare. Ea poate fi practicată cu
succes la copil cu condiţia ca acesta să o accepte iar starea sa generală să nu o contraindice.
De asemenea este foarte important să se obţină acordul părinţilor în ceea ce priveşte practicarea
AL.
Tratamentul psihologic al comportamentului în vederea efectuării unei AL
Pregătirea psihologică în vederea practicării unei anestezii prin infiltraţie se realizează folosind
metoda comunicării, tehnica TSD. I se explică copilului, în termeni pe înţelesul său, de ce se află
în cabinet, ce trebuie să i se facă şi cum i se va face. Nivelul limbajului folosit trebuie să fie
potrivit cu puterea de înţelegere a copilului deci în concordanţă cu vârsta sa. Spune-i copilului ce
o să-i faci în termeni pe care el să-i poată înţelege folosind diferite eufemisme şi evitând
cuvintele care i-ar putea provoca frică (ex. durere, înţepătură, injecţie). "Alex, mă pregătesc să-ţi
vindec dintele bolnav şi doresc ca tu să te simţi bine în timpul lucrului. De aceea îţi voi adormi
dintele pentru a putea curăţa partea bolnavă în linişte. După ce dintele adoarme eu voi scoate
mâncarea şi odată cu ea şi microbii din dinte şi îl voi umple apoi cu o plastelină pentru dinţi. Ai
înţeles?” La început vei simţi o mică furnicătură şi în scurt timp dintele va adormi dar
tu vei rămâne treaz şi vei putea să vorbeşti cu mine. I se demonstrează pe mână senzaţia de
uşoară furnicătură: "Simţi? Nu te deranjează această senzaţie, nu-i aşa?" Dă-i apoi copilului un
pic de control asupra procedurii "Când începi să simţi furnicături te rog să ridici un deget".
"Când voi primi semnalul tău voi merge mai încet astfel încât introducerea lichidului să nu te
necăjească". Aşa este foarte bine ". "Acum te rog să fii foarte liniştit pentru ca să fii atent la
furnicături şi să ridici degetul". Nu este bine ca pacientul să vadă seringa şi acul. De aceea unii
clinicieni îşi îndepărteză ochelarii (dacă copilul devine anxios) deoarece seringa se poate reflecta
în lentile. În unele cazuri însă copilul doreşte să vadă acul şi seringa. I se spune că le va vedea la
sfârşitul porcedurii dacă va mai dori. De multe ori copiii la finalul procedurii uită. Sau, copilul
poate vedea seringa cu capacul protector al acului montat cu explicaţia "pentru a-l menţine
curat." Dacă un copil întrebă "îmi vei face o injecţie?", trebuie să replicăm convingător dar cu
tact. "Da, dacă pişcătura asta (se demonstrează pe mâna copilului) o numeşti tu injecţie dar mai
întâi voi adormi dintele cu sirop. O să vezi că va fi totul bine şi tu vei fi mulţumit." În timpul
procedurii, menţine comunicarea verbală cu copilul: "Ok, iată pişcătura . . . şi acum furnicătura,
este bine aşa-i? . . . şi acum a trecut tot greul, de acum înainte va fi foarte uşor." Injecteză foarte
lent (1,8 cc/min.) pentru că astfel disconfortul este redus. Pentru pacienţii foarte anxioşi, este
uneori util să le vorbeşti de alte lucruri, care să le distragă atenţia de la procedură. Vorbeşte
continuu cu copilul şi păstrează pe chip un surâs binevoitor. Pe faţa ta să nu se observe
îngrijorare, supărare pentru că pacientul te observă continuu şi poate deveni şi el neliniştit.
Trebuie să inspiri încredere, să ai o atitudine pozitivă dar şi fermă pentru a preveni ca pacientul
să devină agitat. După efectuarea injecţiei este de ajutor ca pacientul să se privească în oglindă
pentru a vedea că faţa sa nu este umflată sau distorsionată, aşa cum uneori se poate simţi după
instalarea anesteziei. După efectuarea anesteziei întreabă copilul dacă apar "semne" de amorţeală.
Mulţi copii semnalează această senzaţie şi spun "Am amorţit" alţii nu cunosc senzaţia sau nu ştiu
cum să o exprime. Le spunem "spune-mi când te simţi ciudat".

3. Sedarea conştientă (inhalosedarea)

Sedarea este o metodă farmacologică de tratament comportamental care se aplică cu succes la
copii şi care are ca scop controlul atitudinii pacientului în timpul
tratamentului stomatologic. Sedarea conştientă prin metoda de inhalare de amestec de protoxid
de azot este frecvent folosită la copii. Copilul este treaz, are conştiinţa uşor diminuată, reflexele
de protecţie, respiraţia şi răspunsul la stimulii fizici şi la comenzile verbale sunt păstrate,
îşi revine uşor şi prezintă o analgezie limitată. Ea poate fi practicată folosind un echipament
corespunzător doar de către persoane calificate în acest sens şi numai după ce s-a cerut şi obţinut
acordul informat(în scris) al părinţilor/aparţinătorilor.
B. METODE DE TRATAMENT DE NECESITATE
1. Constrângerea de protecţie
Constrângerea este o metodă de necesitate eficientă dar care este recomandată doar după ce s-au
epuizat toate metodele de comunicare. Folosirea constrângerii active necesită acordul prealabil,
în scris, al părinţilor.

Tipuri de constrângere:
a. Constrângerea fizică: totală/parţială (imobilizarea copilului mic)
- părintele stă pe fotoliul dentar
- copilul stă în braţele părintelui
- palma stângă a părintelui este plasată pe fruntea copilului pentru a fixa capul
- mâna dreaptă a părintelui înconjoară şi fixează braţele copilului
- picioarele copilului sunt fixate între picioarele părintelui.
Imobilizarea poate fi efectuată de medic, personal, părinţi, cu/fără dispozitive de imobilizare.
Este preferabilă imobilizarea realizată de părinţi/aparţinători.
b. Constrângere mecanică (dispozitive de deschis gura).
- dispozitivul de menţinut gura deschisă (ex. degetar metalic) este introdus în gura pacientului
profitând de un moment de neatenţie din partea sa sau cu forţa
- dispozitivul este plasat în partea opusă locului unde se lucrează
- tratamentul se face rapid
- pe tot parcursul tratamentului se vorbeşte şi se încurajează copilul.
Scop:
- reducerea sau eliminarea mişcărilor copilului în timpul intervenţiei
- protecţia pacientului şi a practicianului de traumatisme fizice (cu instrumentarul, muşcare etc)
- uşurarea actului stomatologic şi îmbunătăţirea calităţii lui.

2. Consolidarea negativă (metoda “mână peste gură”)

Este o metodă eficace care se face în completarea metodelor de comunicare. Este folosită pentru
ca pacientul să revină la un comportament anterior adecvat. Este necesar acordul informat în
scris al părinţilor/aparţinătorilor. Se realizează prin aplicarea unui stimul negativ (neplăcut) când
pacientul manifestă un comportament nedorit şi îndepărtarea acestui stimul de îndată ce copilul
revine la un comportament adecvat. Stimulul este aplicat în toate situaţiile în care
comportamentul devine nefavorabil şi astfel se realizează consolidarea comportamentului
favorabil prin îndepărtarea stimulilor negativi. Această tehnică nu trebuie să fie confundată cu
pedepsirea. Metoda “mână peste gură” este metoda de consolidare negativă cea mai frecvent
utilizată. Gura copilului este acoperită de mâna operatorului când acesta devine necooperant.
Sunt explicate calm dorinţele legate de comportamentul adecvat la care operatorul doreşte ca
pacientul să revină. Se spune că mâna va fi luată când se va linişti şi va fi pusă la loc dacă va
deveni din nou necooperant.

3. Sedarea profundă
Copilul este semiconştient/inconştient, nu răspunde la stimulii fizici şi la comenzile verbale, îşi
revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practică ca şi anestezia generală doar în
spitale, în servicii special dotate şi autorizate în acest scop. Are aceleaşi indicaţii cu anestezia
generală.
4. Anestezia generală
Copilul este inconştient, nu răspunde la stimulii fizici şi la comenzile verbale, îşi revine greu din
anestezie, are reflexe protective abolite. Starea generală a pacientului trebuie să fie atent
controlată înaintea efectuării AG pentru evitarea oricăror complicaţii.
Indicaţii:
copiii foarte mici la care este foarte mult de lucru şi care nu colaborează
copiii cu dizabilităţi fizice, mentale care sunt necooperanţi
copiii cu fobii extreme faţă de tratamentul stomatologic

1.3. TEHNICI SPECIFICE DE MANAGEMENT COMPORTAMENTAL

a. Pregătirea psihologică a copilului pentru efectuarea unei radiografii
radiografia la copilul mic
Tehnicile care reduc frica în cazul efectuării unei radiografii la copii mici (sub 3 ani) sunt:
- Tehnica de comunicare “tell, show, do”:
se explică copilului ce ai de gând să-i faci folosindu-se cuvinte uşor de înţeles pentru el. De ex.
medicul poate să spună “acum te duci şi faci o poză la dinte”.
copilului îi este permis să atingă şi să examineze filmul radiologic, camera şi tubul de radiaţii şi
să pună întrebări.
- Folosirea de instrumente de poziţionare şi securizare a filmului (holdere) sunt utile pentru copii
cărora le este frică că vor înghiţi filmul radiologic
- Imobilizarea de protecţie a copilului:
copilul mic va fi instalat în braţele mamei
braţul drept al mamei fixează braţele copilului
picioarele copilului sunt fixate de picioarele încrucişaate ale mamei
mâna stângă a mamei fixează capul copilului.
- Metode de constrângere suplimentare cu ajutorul unui al doilea adult
primul adult imobilizează copilul aşa cum s-a descris înainte cu excepţia capului
cel de al II-lea adult fixează capul copilului cu o mână
cu cealaltă mână ţine holderul în gura pacientului.
- Inhalosedarea sau administrarea de sedative injectabile (parenteral)
Copilul mai mare
Motivele pentru care copiii mai mari sunt necooperanţi sunt:
o teama că gura este prea mică pentru a încăpea un film dentar. Remediu: folosirea filmelor mici
(măsura 0) la copiii cu gură mică (se reduce însă volumul structurilor dentare vizibile pe
radiografie). Alt remediu ar fi rularea filmului pentru a încăpea mai bine în gură (se poate
deforma însă imaginea radiologică)
o frică de a înghiţi filmul. Remediu: folosirea unui dispozitiv de menţinere şi securitate a filmului
(holder)
o frică de procedura propriu-zisă. Remedii posibile:
- desensibilizare graduală prin expunerea copilului la noi stimuli sau experienţe de intensităţi
crescătoare. De ex. i se dă copilului să sugă o acadea (fără zahăr). După câteva supturi, acadeaua
este luată de pe băţ şi în locul ei este ataşat filmul radiologic. Filmul este fixat pe băţ folosind o
bandă de cauciuc ortodontic pe partea linguală a filmului. Pacientul asociază astfel procedura
radiologică cu o experienţă plăcută (suptul acadelei) şi astfel frica este depăşită iar radiografia
poate fi efectuată
- radiografiile posterioare pot să devină mai plăcute prin asocierea lor cu gusturi plăcute ca de ex.
de gumă de mestecat. Înainte de a plasa radiografia în gura copilului se aplică pe film pastă de
dinţi cu arome plăcute. Copilul va accepta mult mai bine acum radiografia.
o frica de a avea un reflex de vomă accentuat (motive fizice sau psihologice). Remedii:
- distragerea atenţiei (diversiune)
- palatul şi limba pacientului poate fi acoperită cu un gel anestezic topic cu gust plăcut (unii copii
pot obiecta în faţa senzaţiei de amorţeală).
- sedarea conştientă
- introducerea filmului într-o astfel de manieră încât el să nu vină în contact cu palatul şi limba.
Acest lucru se poate realiza: prin plasarea extraorală a unui film de dimensiune #4 sau prin
modificarea tehnicii radiologice plasarea filmului între obraz şi dinte (nu între dinte şi linbă).
Filmul este apoi expus din partea cealaltă a maxilarului.

b. Pregătirea psihologică a copilului pentru montarea digii

Următoarele informaţii ar trebui să fie date copilului înaintea aplicării digii:
- ce este şi care este scopul digii ex. "Acesta este o manta de ploaie pe care noi o folosim pentru
a feri dinţii de limbă, care-i udă cu salivă Pe un dinte ud nu se
lipesc bine plombele."
- se explică pacientului că respiraţia pe nas, înghiţirea, vorbirea, comunicarea nonverbală,
mişcarea capului şi a corpului sunt posibile
- fiecare componentă a digii va fi prezentată pe scurt copilului folosind diferite
eufemisme (ex. clemele-inele; cauciucul - manta de ploaie etc).