Urologie Sf Ioan – dr Jecu Marian

LP-uri si Intrebari de examen

###01.10.2018###
TULBURARILE CALITITATIVE ALE URINII

Hematuria - prezenta de hematii in urina

Hematuria este o urgenta de diagnostic (nu de tratament)
Poate fi micro sau macroscopica.
Prin sumarul de urina se face dg de hematurie microscopica

Proba celor 3 pahare: Daca e in primul pahar avem in tractul urinar inferior. Daca al 3 lea pahar e rosu atunci e in vezica
urina. Daca e in toate cele 3 pahare, atunci e din tractul urinar superior

Hematuria e data de tumori sau litiaza.

H tumorala are 6 caracteristici:
1. Este totala (toata mictiunea aste hematurica)
2. Este abundenta
3. Este nedureroasa
4. Este repetata
5. Este insidioasa (apare subit)
6. Este de multe ori unicul simptom

In h din colica renala apare prima data durerea si apoi hematuria. In h tumorala e hematurie si apoi durere din cauza
cheagurilor formate de sange ce fac o hiperpresiune.

Cheag filiform = sagerarea este in rinichi-ureter

Cheag sferic/ovoid =sangerarea este in vezica urinara

15ml de sg in 1l de urina fac sa fie vizibila hematuria.

Dd hematurie:
- urina hipercroma din deshidratari cand are pierdere de lichide
- urina colorata din alimente, din medicamente (rifampicina)
- cu urina din sdr icterice cand are urobilinogen
- in sdr de strivire cand se elibereaza Hb in sange

Piuria - prezenta de leucocite in urina. Apare in infectii, precum cistita, pielonefrita

Uretroragia - sangerare intre mictiuni. De sub vezica urinara, frecvent la niv uretrei. Frecvent la manipularile
endoscopice, litiaza uretrala, tumori uretrale

Limfuria : limfa in urina. Apare in limfoame sau in tumori ce invadeaza un duct limfatic si apare o fistula prin care limfa se
elimina in urina

Fecaluria: fecale in urina. Apate in fistula cu un organ digestiv

Pneumaturia: prezenta de aer. Apare in fistule sau la diabetici (care au inf cu germeni anaerobi)

TULBURARILE CANTITATIVE ALE URINII

Polakiuria = mictiuni dese si frecvente

Noaptea nu ar trebui sa mictionezi. Ziua frecv e de 5-6mictiuni/zi. Ce este peste inseamna polakiuria
In adenomul de prostata, polakiuria este nocturna.
Cauze polakiurie: orice obstructie subvezicala. Frecv adenomul de prostata, dar poate fi si strictura uretrala, cancer de
prostata, tulburari ale colului vezical

Nicturia = raportul de mictiuni zi/noapte se inverseaza #frecventa

Nocturia = cant de urina eliminata noaptea > decat cea eliminata ziua #cantitate

Poliuria = cant mare de urina eliminata in 24h; Diureza pe 24h este de ~2000ml
Apare in potomanie (bea apa ca spartu, conditie psihiatrica), diabet, IRA in faza de refacere, la adm de diuretice

Oliguria = sub 700ml/ zi

Oligoanurie = 500-100 ml/ zi

Anuria = 0 (0-100) ml/zi. Vezica urinara este goala. Putem avea in anurie o cant mica de urina totusi care inca nu a fost
eliminata
Pacientul ca sa fie anuric trebuie sa:
- hidratare normala
- lipsa sdr diareice, varsaturi, transpiratii
- temperatura mediului inconjurator
- perfuzie renala normala. TA la care rinichiul secreta urina este de 70, daca e mai mica nu e bine perfuzat si nu secreta

Lichidul din vezica urinara este transonic. Fara lichid nu vedem nimic, poate doar conturul.

###02.10.2018###
Disuria = dificultate in a urina, mictiunea cu efort

Etapele disuriei:
1.cand pac incearca sa initieze mictiunea si dureaza mai mult decat normal
2.mictiunea p-z, dificila, in jet slab zisa si "urina pe vf bocancului"

Caracterele mictiunii fiziologice:

1. Diurna
2. Completa (se goleste complet vu)
3. Fara efort
4. Nedureroasa
5. Voluntara

Spermaturia = prezenta spz in urina

Cauza: tumora de veru montana, formatiune localizata anterior de prostata, la niv caruia se deschide canalul ejaculator;
in inflamatia prostatei; in orice operatie de adenom de prostata ( cand apare ejaculare retrograda )

Mictiunea imperioasa = senzatia urgenta de a mictiona, apare in obstr urinare joase

Incontinenta urinara la barbat. Apare la pac cu probleme neurologice, la pac operati de adenom de prostata ( se lezeaza
sfinctetul extern )

Retentia de urina = imposibilitatea golirii VU. Normal 300 ml capacitatea vu

Retentia poate fi cronica sau acuta.

Ret cr:
-RC incompleta de urina, fara distensie vezicala (cand pac inca mai urineaza), cand vezica nu se umple complet
-RC cu distensia vezicala, cand volumul VU este ft mare si pac urineaza prin prea plin

In RC de urina, avem complicatiile in timp: infectii, hidronefroza, insuf renala cronica.

In adenomul de prostata, gradul de hidronefroza este acelasi bilateral. In cancerul de prostata (adk pr), hidronefroza se
dezvolta unilateral sau bilateral in grade diferite

Ret ac se urina se produce in cateva ore, pac este blocat complet. Palpam o formatiune pseudotumorala suprapubian,
pac este anxios, agitat.

Tratament in Ret ac:

- sonda urinara folley (nelaton, mandren). Se clampeaza sonda dupa 400-500ml ptr 10 min ca sa nu faca hematurie cand
se comprima brusc urina la evacuarea mare a urinii.
- cistostomie (punctie minima suprapubiana): punctie suprapubiana, la 1-2 degete de pube, cu ecograf, se introduce acul
putin oblic ca sa evitam sa punctionam peritoneul.

Semnul patognomonic al litiazei vezicale: Mictiunea in doi timpi, cand piatra se opreste in colul urinar si apoi se misca si
se continua urinarea.
Litiaza vezicala doare mai tare noaptea? Nu ptr ca noaptea calculul doar sta, doare ziua ptr ca ziua urineaza si sansa ca
piatra sa se duca in col e mai mare si o sa doara
Legea lui arhimede este o lege a hidrostaticii, care afirmă că un corp scufundat într-un fluid este împins de către fluid, de
jos în sus, cu o forță egală cu greutatea volumului de fluid dislocat de către corp.

Anurie obstructiva - 2 cauze: litiaza, tumoral

AO litiazica - apare in litiaza ureterala bilaterala sau calculi la niv jonct pieloureterale bilateral
AO tumorala - prin compresie extrinseca. Frecv la femei prin tumori genitale in cancerul de col uterin.
Tratament anuriei:
- dializa, cand are K+ peste 6-7 si creatina crescuta
- stent ureteral: sonda double J = sonda Cook = sonda cu doua bucle la ambele capete ca sa nu cada. Este o sonda
autoststica
- nefrostomie percutanata = punctia calicelui si bazinetului, de preferat calicele inferior/mijlociu, nu cel superior ptr a nu
punctiona alte structuri. Este mai eficienta decat sonda cook
- ureterostomie cutanata

Perfuzia vezicala are rol in impiedicarea formarii cheagurilor.

Foaia de obs urologica. Pregatirile pre si postoperator
Preop: analize, aflam grupa si rh.ul, inr (e bine sa fie pana in 1,2. Ii dam heparina si mentinem cat sta la pat, dupa ce se
mobilizeaza ii oprim heparina), ecg, pregatirea tractului digestiv, igiena locala, antibiotic profilactic

Parametrii ce trebuie urmariti postoperator:

1. Ta, AV, SaO2
2. Diureza si aspectul urinii, permeabilitatea sondei
3. Reluarea tranzitului
4. Temperatura
5. Aspectul plagii si toaleta locala a plagii
6. Aspectul si continutul tuburilor de dren
7. Supravegherea alimentatiei pacientului

Dd Ao si ret de urina:
- Echografic in anurie avem hidronefroza bilat, in ret ac de urina avem urina si lipsa ureterohidronefrozei
- dif sunt si in valorile ureei si creatininei. In anurie sunt crescute, in ret sunt normale
- Ret are cauza obstacol subvezical, in ao avem obstacol supravezical

Calculii de acid uric (si calculii infectiosi) sunt calculi radiotransparenti.

Semnul patognomonic ptr litiaza urinara este vizualizarea prezentei calculului : fie a fost eliminat la mictiune sau vazut cu
ureteroscop si scos.

Ceacâr = om cu culori la ochi diferite. Medical ii zice heterocromie

Ce lungime are epididimul? 6 metri. In timp ce migreaza, spermatozoizii se mai matureaza

Triada din pionefrita?

Pionefrita, pielonefrita, pielonefroza

Rinichiul din pionefroza este un rinichi ~100% distrus functional, este practic o punga plina cu urina. Tratamentul este
nefrectomie

Cand apare piuria abacteriana, prima data ne gandim la bacilul koch.

Vomica renala = descarcare masiva de bacili tuberculosi in urina

###03.10.2018###
Durerea de cauza urologica - nefralgie
Durere de intenst medie, in lomba
Apare in infectii, litiaza renala

Colica renala = colica nefritica = durere lancinanta, cu sediu in lomba si merge catre OGE (la barbat). Iradiaza aici ptr ca se
intersecteaza ureterul cu nv iliohipogastric, ilioinghinal

Colica renala poate fi insotita de transpiratii, dureri ce cuprind tot abdomenul, febra, leucocitoza, pac e anxios,
transpirat, nu isi gasesc pozitia antalgica
Cauza: litiaza urinara
Avem un calcul in rinichi in bazinet, altul pe ureter. Cel dp ureter e inclavat si da durere.
Limita maxima de dimensiune de eliminare a unui calcul spontan - pana in 6-7mm
Diag pozitiv: clinic (Giordano prezenta/absenta)
Dd: colecistita, apendicita, anexita, sarcina ectopica, torsiune de ovar, torsiunea de funicul spermatic

Tratament in colica renala: bai fierbinti ptr a calma durerea, nu ii dam sa bea apa ptr ca ii creste durerea, antispastice,
antiinflamatorii, antibiotic cateva zile daca a facut febra, tamsulosim 1/zi inainte de culcare (alfa-blocant, det si
hipotensiune), urisan, uriclar (ptr a elimina microlitiazele), uractiv (are albastru de metil), sa evite mancarea iuta

In stenoza de jonctiune pielo-ureterala avem 2 tratamente: endoscopica (EndoPieloTomie) urmata de montare de stent
cook, operatie deschisa numita Pieloplastie ptr remodelare a jonctiunii (hynes-anderson); mai nou se face pieloplastie
laparoscopica

Chistul renal simplu, necomplicat, nu necesita trat decat daca devine simptomatic. Tratament minim invaziv = sub ghidaj
endoscopic punctia, evacuarea continutului si inj de agent sclerozant (betadina, sange). Mai nou se face extirparea
chistului ce poate fi facuta si laparoscopica

Duplicitatea pielo ureterala - completa sau incompleta. Duplicitatea completa este mai rara. In cea incompleta cele 2
uretere se unesc. Nu necesita trat decat in hidronefroza sau litiaza.

Monorhidie = un testicul. Anorhidie = nu are testicule si trebuie trat hormonal

Diverticul ureteral = o zona slaba a peretelui ureteral. Poate fi cg sau dobandit prin presiunea mare. Nu se opereaza
decat daca e simpt. Predispune la litiaza. Se opereaza endoscopic sau clasic deschis.

Hidrocel - lichid intre cele doua tunici vaginale scrotale. Frecv este unilateral. Bilateral apare in sifilis. Clinic avem marire a
hemiscrotului, usor dureros. Imagistic - ecografic avem hipoecogenitate cu testiculul inglobat inauntru. Tratament:
punctie si evacuare sau chirurgie deschisa cu excizie si eversie pe funiculul spermatic.

Varicocelul = dilitatatie venoasa a plexului pampiliform.

Frecv pe stanga dat vascularizatiei.
Pe dreapta apare in tumori situate in partea dreapta a pelvisului.
Clinic - minima marire a hemiscrotului stang, la palpare se simte ca un ghem de rame. Nu e dureros decat in stadiul
avansat si cand pac sta in ortostatism.
Imagistic - eco doppler ptr a vedea fluxul venos
Cauzele: 1 vena testiculara se varsa in unghi drept in cea renala, 2 trece prin pensa aorto mezenterica, 3 nu are sistem
valvular competent
Tratament: chirurgical sau laparoscopic. Intram extraperitoneal si o ligaturam sau o sectional si legam capetele iar sg se
va redistribui prin colaterale. Trebuie cautat si daca exista o alta vena testiculara ptr a o ligatura si pe aceea.
Complicatii: infertilitate

Epididimita - se poate asocia si cu infla testiticulului = epiorhididimita

Trat este initial conservator, se pune gheata, antiinflamator, antibiotic.

Torsiunea de funicul spermatic - apare frecvent la tineri si la barbatii tineri.

Durere ft violenta, in hemiscrotul respectiv. Apare noaptea, nu este legata de efort. Durerea mimeaza un abdomen acut.
Ex clinic: 1 ascensionarea testiculului, chiar si pana la orificiul inghinal superficial, 2 epididimul ajunge anterior, 3
impingerea testiculului va scadea durerea (semnul lui Pren)
Imagistic: eco doppler, cu flux arterial scazut sau absent si modificari de structura a testicul cu focare de necroza. Se va
investiga si t contralateral ptr comparatie
Timpul intre debut nu trebuie sa depaseasca 4-6h
Trat: chirurgical= incizie si detorsionare si inj de lidocaina ptr vasodilatatie ca sa vedem daca t isi reia culoarea, urmata de
orhidopexie (ancoram test la peretii scrotului)

In suspiciunea de cancer testicular se fac: Beta HCG, antigen carcioembrionar, LDH

Spermatocelul = chistul de epididim

Daca e crescut, se extirpa

Hematocelul = sange intre vaginalele testiculare. Apare in traumatisme sau in hidrocelul satelit secundar unor tumori
testiculare.

Hernia inghino-scrotala. Pac cu adenom de prostata si hernie inghinala, ce operam mai intai? Adenomul si apoi hernia ca
sa nu recidiveze hernia.

###04.10.2018###
Afectiuni peniene:
Priapism = erectie involuntara extrem de dureroasa. Nu poate fi calmata de medicamente. Se intalneste in leucemii. E de
2 tipuri: arterial si venos
Exista si priapism autoindus
Trat consta in interventii de la nivel penian, punctii in ambii corpi cavernosi cu extragerea sangelui. Daca e un priapism
mai vechi, pot exista cheaguri si se fac manevre mai invazive cu trocare in ambii corpi cavernosi cu extragerea sg si a
cheagurilor. Cand nu merge nici asta, se recurge la embolizare selectiva a anumitor artere.

Induratia plastica de corpi cavernosi

(Boala peryonie)
La niv cp cav se produc placarde dure ce induc o erectie extrem de dureroasa dat plagilor si are loc incurbarea penisului
Etiologia este necunoscuta, se incrimineaza microtraumatismele repetate de.a lungul timpului
In circa 1/ 3 cazuri este autolimitanta si dispar placardele. La cei ce nu dispar, trat consta in adm de POTABA in nr de
24/zi si vitamina E (1/zi, 20 zile). Se pot face si tehnici chirurgicale. Se poate face si litotripsia cu unde de șoc ESWL

Lungimea mediei a uretrei la barbat: 15-16cm

Carol al 2.lea a avut priapism.

Fimoza = imposibilitatea decalotarii penisului

Mai frecventa la pac cu igiena deficitara si la diabetici
Unele fimoze sunt atat de stranse incat se ajunge la retentie de urina
Trat: chirurgical => circumcizie

Parafimoza = imposibilitatea recalotarii penisului

La parafimozele vechi, apare un inel fibros iar penisul nu mai poate fi recalotat si se va interveni chirurgical cu
desfiintarea acelui inel.
Ce este mai grav, fimoza sau parafimoza? Parafimoza ptr ca incetineste flx sangvin si duce la ischemie.

Stenoza de meat uretral = ingustarea meatului uretral. Poate fi cg sau dobandita iatrogen dupa interventiile endoscopice
pe ap urinar
Trat: cu bujii de dilatatie ptr a largi. Meatotomie cu incizia meatului si se largeste.

Cistorectocelul si prolapsul sunt consecinta incontinentei urinare la femeie.

Trat este prin tehnici cu bandelete:
-tvt = transvaginal tape
-tot = transopturator tape

Pana la ce valoarea a creatininei se poate face urografie: 2; la o val mai mare poate det IRA

Scintigrafia renala: se face in pionefroza, rinichi distrusi morfo functional si scinti osoase (in cancerul de prostata, unde
prima metastaza este cea osoasa)

Uroflowmetria = investigatie in adenomul de prostata ptr a vedea fluxul maxim urinar (Qmax). Pac urineaza intr.un
recipient si aparatul masoara fluxul urinar maxim pe secunda. Daca este mai mic de 15ml/sec, avem o obst joasa det de
adenomul de prostata

Tumora de parenchim renal = gravitz sau wilms

Sdr Hutchinson = tumora gravitz, tumora retroorbitala, exoftalmie unilat

Imagistic: ecografie, urografie, CT, uroCT
Trat: nefrectomie totala sau partiala

Abordul ptr chg deschisa:

- transperitoneal (nefrectomie pe cale anterioara). Se foloseste in cazurile complicate
- retroperitoneal = abord lombar = nefrectomie lombara perifasciala

Tumorile de cale urinara superioara

- hematurie
- durere prin cheaguri
- semne de impregnare
Imagistic: CT cu subst de contrast, ureteropieloscopia (UPCalicoScopia)
1 French = 0,3 mm
Trat: nefroureterectomie - se scoate rinichiul si ureterul ptr a evita recidiva pe uroteliu. Ptr control se fave cistoscopie
- chg clasica deschisa in care se face nefroureterectomie + cistectomie perimeatica
- dezinsertia endoscopica ureterala + nefroureterectomia

Strictura uretrala = stenoza la nivelul uretrei. Apare la barbati cu boli dermato-venerice, dupa explorari endoscopice
Pac poate prezenta: polachiurie, disurie, reziduu postmictional, retentie de urina
Imagistic avem:
- uretrografie retrograda, introducem SC pe uretra si se face poza
- uretrocistoscopia
Trat: endoscopic cu uretrotomul se fac incizii si apoi montam o sonda folley ptr a mentine calibrul uretral. Se pot face si
dilatatii cu benicheuri la 1luna de la uretrotomie optica interna efectuata.
Operatia deschisa se numeste uretroplatie = excizie a zonei stricurate si se pun lambouri din mucoasa bucala.
Cistostomie suprapubiana se face la pac ce nu pot fi operati sau care au o strictura ft stransa.

###05.10.2018###
Tumori vezicale
Cea mai frecventa intrebare la scris: factorii de risc (pe langa celelalte) ptr tumorile vezicale.
Diag: urografie - imagini lacunare ce reprz tumora si cheaguri. CT - ptr adenopatii, extindere tumorala
UretroCistoscopie - dg endoscopic ce ne arata zona, marimea, localizarea, tipul de tumora
Se face TURV cu rezectoscopul se face rezectia tumorii si dupa se face hemostaza. La biopsie piesa trebuie sa cuprinda
detrusorul ca sa vedem daca tumora a infiltrat.
Se face instilatie chimioterapica unica, postoperatorie, pana in 6h ptr celulele tumorale restante
Cand nu se face instilatia? Cand exista o bresa cu perforatie vezicala.

Recidiva = reapare
Progresie = creste gradul catre un T superior

PSA = markerul ptr dg adk prostata

Normal : 0-4ng/ml
4-10ng/ml = zona gri
>10ng/ml = suspiciune de adk prostata
O prostatita poate creste PSA.ul
PSA creste cu inaintarea in varsta, la pers cu o prostata mai mare, dupa tuseu rectal (la o sapt de la tuseu se poatedoxa
PSA)
Ptr dg adk prostata se face punctie biopsie transrectala
Free PSA > 20% din volumul PSA.ului, ne ajuta cand avem zona gri

Volumul mediu al prostatei: 20-30ml (cm3)

Diametrele prostatei: 2/3/4 cm (transversal, antero-post, diagonala)
Trepiedul de dg in adenomul de prostata:
- tuseu rectal (P este normal ferm-elastica, nedureroasa, santul median este prezent, fara noduli)
- ecografie abd sau transrectala
- PSA (nu se face imediat dupa tuseu)

TURP se face pana la o valoare se 70

Pelvectomie anterioara = exenteratie pelvina = se scoate VU si uterul anexe etc (golim pelvisul)

Disfunctie erectila => sildenafil (viagra) este un inhibitor de 5fosfodiesteraza

###08.10.2018###
Colica renala complicata. Este un pac cu colica hiperalgica, ce nu rasp la tratament, hidronefroza mare
E o urgenta de tratament si se monteaza o sonda cook. Daca nu reusim se face nefrostomie percutanata temporara.
Tratament ulterior cu hidratare 2-3l / zi, antibioterapie conform uroculturii

Colica renala la gravide. Det de compresia uterului asupra ureterului (mai frecv pe partea dreapta). Trat: se monteaza
cook cu care sta toata sarcina

Litiaza renala. Indicatii operatorii.

Daca avem un calcul de 2cm:
-ESWL
-ureteroscopia flexibila si cu litotriţie laser
-NLP = NefroLitotomie Percutana
Contraindicatiile eswl:
- cand exista obstructie
Stein strasee = drum cu pietre, complicatie a unui eswl cand avem stenoza supraiacenta
- graviditatea
- IRC
- la pac pe anticoagulant

La un calcul mare, coraliform facem: NLP

La un calcul mare, coraliform ce ocupa tot SistPC facem: NefroLitotomie si mai veche Nefrotomia bivalva

Litiaza ureterala
- ureteroscopia semirigida si stent cook 2 sapt ptr a combate edemul dat de calcul si ptr indreptarea ureterului
- laparoacopic
- litotritie

Litiaza vezicala - consecinta unui obstacol subvezical

Dimensiunile calculilor sunt variate. La calculii mici se foloseste metoda endoscopica cu nefroscopul. La calculii mari se
face CistoLitotomie (+/- adenectomie in caz de are si adenom de prostata).
Calculul doare mai tare ziua!!!

Litiaza uretrala - se blocheaza des in fosa naviculara