GENERALIDADES

Distribución anatómica:
 Colon: 2/3 de los casos
o Sigmoide: 45%. Localización más frecuente
o cecoascendente: 30%.
 Recto: 1/3 de los casos

Epidemiología
 Neoplasia más frecuente del tubo digestivo.
 Incidencia similar en hombres y mujeres.
 La mayor frecuencia se observa en los países de vida occidental, sobre todo en países de mayor
nivel socioeconómico.
 Ocupa la tercera causa de cáncer en hombres (próstata, pulmón, colon-recto) y mujeres (mama,
útero-cérvix, colon-recto).
 Segunda causa de muerte por cáncer.
 Más frecuente después de los 40 años, pero con un pico entre los 60-70 años.

ETIOLOGÍA
Parches en mucosa
(hiperproliferación a nivel Adenoma Displasia CÁNCER
de las criptas)

El crecimiento y la displasia de los adenomas son el resultado de la acumulación de anormalidades

genéticas:
 Heredadas: Cáncer hereditario.
 Adquiridas: Mutaciones (cáncer esporádico)
o El primer paso consiste en la interacción directa entre factores iniciadores con el ADN
celular induciendo mutaciones genómicas.
o Posteriormente, el proceso es manejado por factores promotores, responsables del
crecimiento de las células mutadas.

Factores predisponentes:
 Edad:
o >40 años.
 Dieta:
o Es uno de los principales determinantes.
o No queda aún claro el papel de la dieta en la promoción del cáncer.
o Dietas con mayor predisposición:
 Alto contenido de carnes rojas y otras fuentes de grasas saturadas.
 Baja cantidad de frutas, vegetales y granos con fibras insolubles.
 Bajo aporte de calcio y antioxidantes.
o Otros factores de riesgo:
 Obesidad (Resistencia a la insulina).
 Alcohol.
 Sedentarismo.
o Dietas de menor incidencia:
 Dieta rica en fibras, frutas, vegetales, calcio, etcétera.

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 1

  Factores hereditarios:
o Existen síndromes hereditarios bien definidos, pero poco frecuentes (5-6%):
 Adenomatosis colónica familiar.
 Síndromes de Lynch I y II.
 Síndrome de Peutz-Jeghers.
o Los familiares de primer grado de pacientes con cáncer colorrectal tienen un riesgo 2-3
veces mayor de contraer la enfermedad, siendo mayor el riesgo mientras mayor sea el
número de familiares afectados.

 Factores moleculares:
o Una importante alteración genética demostrada en el cáncer colónico es una mutación en
el codón 12 de K-ras protooncogen.
 Podría actuar como factor iniciador de la carcinogénesis o como promotor del
crecimiento de un clon celular ya mutado.
 Por sí sola no es suficiente para inducir la carcinogénesis y deben asociarse otras
anormalidades cromosómicas para que esto ocurra.
o Otras alteraciones importantes:
 Pérdida de genes supresores de tumores:
 Gen fap (cromosoma 5q).
 Gen p53 (cromosoma 17p).
 Gen ddc (cromosoma 18q).

 Historial médico:
o EII: La CUI tiene mayor potencial neoplásico que la enfermedad de Crohn.

 Factores ambientales: Sobre todo en zonas montañosas.

 Otros factores de riesgo:

o Radiación por cáncer ginecológico.
o Haber padecido cáncer colorrectal previo.

Pólipos
 Neoplásicos:  No neoplásicos
o Adenomas. o Hiperplásicos.
o Tubulares o Inflamatorios.
o Tubulovellosos o Hamartomatosos
o Vellosos o No epiteliales:
 Lipomas.
 Leiomiomas.

 Mas del 95% de los cáncer colorrectal son adenocarcinomas y en la mayoría de los casos están
precedidos por lesiones preneoplásicas: Los pólipos adenomatosos o adenomas.
 Los adenomas representan el 70% de los pólipos colónicos diagnósticados, son algo más frecuente
en hombres y su incidencia aumenta con la edad.
 Es rara su aparición en personas menores de 40 años., excepto en pacientes con síndromes
genéticos.
 Se encuentran en el 25% de los pacientes menores de 50 años en estudios colonoscópicos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
95% SON ADENOCARCINOMAS, que pueden ser mucinosos, coloides o mucoseretores (en anillo de sello).

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 2

 5% OTROS:
 Linfomas.  Carcinoma adenoescamoso.
 Sarcomas.  Tumores escirroides.
 Carcinoma escamoso.  Tumores neuroendocrinos.

LOCALIZACIÓN
Localización más frecuente: Recto y sigma, luego en colon derecho e izquierdo.
El cáncer colorrectal es de crecimiento lento.
El 70% se presenta con enfermedad avanzada al momento del diagnóstico con un índice de sobrevida del
50% a los 5 años.
En estadios tempranos, la sobrevida se eleva al 90%

SCREENING
Población general con riesgo promedio:
 A partir de los 50 años, se pueden aplicar cualquiera de las siguientes estrategias:
o Sangre oculta en materia fecal.
o Fibrosigmoidoscopia cada 5 años.
o Colon por enema cada 5 años.
o Colonoscopia cada 10 años.

Población de alto riesgo: Se recomienda hacer colonoscopia, siendo la edad de comienzo diferente según
distintas afecciones:
 Adenomatosis colónica familiar: A partir de los 15 años, anualmente hasta los 40 años y luego cada
3 años.
 Síndrome de Lynch: Comienza a los 21 años, cada 2 años y anualmente a partir de los 40 años.
 Familiares de primer grado de pacientes afectados de pólipos o cáncer colorrectal: Comenzar a los
35-40 años, y repetir cada 3-5 años.

CLÍNICA
Colon derecho Colon transverso Color izquierdo Recto

•Anemia por •Dolor abdominal •Sangre en heces •Proctorragia

sangrado crónico •Masa palpable •Alteraciones del •Pujos
oculto •Obstrucción hábito intestinal •Tenesmo
•Palpación de masa (constipación, •Alteración del ritmo
en flanco derecho o diarrea o ambas) evacuatorio
FID •Acompañadas o no •Diarrea
•Síntomas oclusivos de dolor cólico mucosanguinolenta
(tardíos) •Pueden progresar •Dolor (tardío)
•EL COLON hasta la suboclusión
DERECHO SANGRA u obstrucción
completa
•EL COLON
IZQUIERDO
OCLUYE

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 3

 La perforación libre en cavidad peritoneal, a nivel del tumor o ser una perforación diastásica del colon
derecho por oclusión distal, es una forma de presentación poco frecuente y asociada a muy mal pronóstico.
A su vez, la perforación puede verse bloqueada en algún órgano o estructura vecina, dando lugar a diversas
fístulas.
En general, los primeros síntomas en aparecer son los síntomas por sangrado (proctorragia o anemia).

Signos Y Síntomas
 Cambios en el hábito intestinal.  Pérdida de peso.
 Sangrado.  Peritonitis.
 Anemia.  Apendicitis.
 Dolor.  Oclusión intestinal.
 Masa palpable.  Perforación intestinal.
 Descarga mucosa.  Hernia inguinal.

Dependen de la localización.

DIAGNÓSTICO
Se realiza con:
 Anamnesis:
o Sangre oculta en heces.
 Examen físico:
o Tacto rectal.

 Métodos complementarios:
o Rectosigmoidoscopía. o Ecografía.
o Videocolonoscopía. o TC.
o Toma de biopsia. o RM.
o Colon por enema doble contraste o PET/TC

Examen Físico
SIEMPRE REALIZAR UN TACTO RECTAL: No sólo para evaluar la presencia y características de una masa
tumoral, sino para apreciar nódulos metastásicos en el fondo de saco peritoneal o para detectar tumores
o pólipos no conocidos a nivel rectal.

Puede apreciarse:
 Anemia.
 Palpación de una tumoración abdominal.
 T.R.: Presencia de sangre o masa palpable.

Métodos Complementarios
 Sangre oculta en materia fecal.
 Rectosigmoidoscopía: Mejor método para evaluar lesiones tumorales en recto.
 Colon por enema. Métodos estándares para evaluar colon.
 Fibrocolonoscopía o videocolonoscopía.
Siempre es bueno disponer de un estudio radiológico previo.
Siempre que sea factible, debe obtenerse una biopsia para establecer de qué tipo de neoplasia se
trata.

Exámenes Preoperatorios
 Extensión local:
Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 4
 o Mejor método:
 ECO endorrectal:
 Determina:
o Penetración parietal.
o Metástasis ganglionares a nivel del mesorrecto
 Permite realizar una biopsia guiada de los ganglios.
o Otros medios:
 TC.
 RM.
 Cistoscopía (para descartar metástasis vesicales).
 Endoscopia digestiva alta (para evaluar compromiso duodenal).

 Metástasis a distancia:
o Localizaciones más frecuentes:
 Hígado: Se evalúan mediante ECO (que también sirve para detectar metástasis
en el árbol urinario) o TC en casos dudosos.
 Pulmón: Con un Rx de tórax es suficiente para su diagnóstico. Las TC se reservan
para casos dudosos por su mayor complejidad, a pesar de tener mayor
sensibilidad, o cuando se planeen operaciones ampliadas o resección de otras
metástasis.

 Evaluación del resto del colon:

o Exámenes a realizar:
 RECTOSIGMOIDOSCOPÍA (infaltable): En caso de no realizarse previo a la cirugía,
debe hacerse en el posoperatorio inmediato para cerciorarse de que no han
quedado lesiones inadvertidas.
 Colonoscopía intraoperatoria.

Laboratorio
La evaluación preoperatoria debe incluir:
 Dosaje de marcadores tumorales CEA y CA 19-9:
o Valores altos se asocian a peor pronóstico, aunque los tumores avanzados pueden
presentar valores normales.
o Cuando los valores son altos generalmente se normalizan al mes de una resección
curativa.
o Cualquier aumento posterior se debe tomar como indicación de la presencia de
recidiva o metástasis.
o Su aumento suele anticiparse a la aparición de signos y síntomas de recidiva, por lo
que es posible un diagnóstico más temprano, de ahí que se aconseja su determinación
periódica cada 2-3 meses durante todo el seguimiento alejado.

ESTADIFICACIÓN
Estadios de Dukes:
 Estadio A: Penetra la pared sin atravesarla.
 Estadio B: Penetra toda la pared del intestino.
 Estadio C: Afectación ganglionar sin importar la pared.

Kirklins:
 Estadio A: lo divide en A (infiltración de mucosa y submucosa) y B1 (invasión de la muscular
propia sin atravesarla).
 Estadio B: Queda como B2.
 Estadio C: Queda igual y se crea el estadio D (se modifican los márgenes quirúrgicos).

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 5

 Para la estadificación del TNM, siempre deben buscarse los ganglios regionales.

PRONÓSTICO
 Grado de penetración tumoral a través de la pared intestinal.
 Presencia o ausencia de ganglios de compromiso ganglionar.
 Presencia o ausencia de metástasis a distancia.
 La oclusión intestinal y perforación son indicadores de pronóstico precario.
 Concentraciones elevadas de CEA antes del tratamiento (mal pronóstico).
 Exanimación quirúrgica de por lo menos 12 ganglios linfáticos en pacientes de cáncer de colon
y recto para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor.

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO (DE ELECCIÓN):
 Colon:
o Colectomía más linfadenectomía regional.
 Recto:
o Resección transanal.
o Resección transabdominal: Resección abdominoperineal con resección anterior baja o
anastomosis coloanal y con resección total del mesorrecto.
Radioterapia:
 IMRT.
 Radioterapia confirmada tridimensional.
 Dosis de 45-50 GY en 25-28 fracciones.
Quimioterapia.
Inmunoterapia.

Estadio 0
Es el más superficial, se encuentra en la mucosa y no infiltra la lámina propia
 Cirugía:
o Polipectomía.
o Resección de colon con márgenes amplios.

Estadio 1
Alta tasa de sobrevida con cirugía sola.
Cirugía: Resección quirúrgica amplia y anastomosis más linfadenectomía (mínimo 12 ganglios).
NO quimioterapia adyuvante.

Estadio 2
Cirugía
 Resección quirúrgica amplia y anastomosis más linfadenectomía (mínimo 12 ganglios)
Quimioterapia
 El valor de la quimioterapia en EII sigue siendo polémico.
 Solo se podrían beneficiar pacientes de alto riesgo de recidiva: T4, inadecuada muestra
ganglionar (<12), perforación y oclusión intestinal, afectación del peritoneo visceral.

Estadio 3
Denota la afectación de ganglios linfáticos.

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 6

 Los estudios indican que el número de ganglios linfáticos comprometidos afecta el pronóstico (menor
o igual de 3 ganglios linfáticos comprometidos: mayor sobrevida).
Cirugía y quimioterapia igual

Estadio 4 o Recaída
El tratamiento de cáncer de colon depende del sitio.

SEGUIMIENTO
Se realizan:
 Examen físico.  Colonoscopía.
 Tacto rectal.  Marcadores tumorales (CEA).

La sobrevida de un paciente con cáncer de colon metastásico sin tratamiento es de alrededor de 6

meses, y con estos nuevos esquemas de quimioterapia aumenta en promedio a 20 meses de sobrevida.

CÁNCER DE RECTO
Debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario, el tratamiento varía
en algo del de colon:
 La técnica quirúrgica es diferente.
 Uso de radioterapia.
 Método de administración de la radioterapia.
Se favorece la infiltración ósea al estar rodeado de la pelvis ósea.
Alto fracaso locorregional.

Factores Pronósticos
 Compromiso ganglionar y número de ganglios positivos.
 Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.
 Metástasis a distancia.
 Presencia de características patológicas de alto riesgo.
 Signos de oclusión intestinal.

Estadificación
Examen digital del recto o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida.
Colonoscopia completa.
TC.
RM de abdomen y pelvis.
Ecografía endorrectal.
PET/TC
Antígeno CEA.

Tratamiento
Cirugía + radioterapia.

SCREENING DE CÁNCER DE COLON

El 75% de los cánceres de colon son esporádicos.
Generalmente se dan en mayores de 50 años.

Cancer colorrectal – CIRUGIA libro- 7

 El pico de incidencia se encuentra entre los 65-75 años.
Sobrevida a los 5 años: 60%.

Objetivos
Detección temprana y tratamiento de lesiones premalignas.
Detección presintomática para mejorar los índices de curación

Métodos
Test de sangre oculta en materia fecal
Periodicidad anual.
Sin rehidratación.
Estrategia eficaz para la pesquisa del cáncer colorrectal (nivel de evidencia A).
Test inmunológico: Mejora la sensibilidad y especificidad.
Desventajas:
 Escasa sensibilidad para la detección de pólipos.
 Una escasa reducción de la mortalidad
 Necesidad de estudiar con colonoscopía de 50 personas por cada cáncer diagnosticado.

Fibrorrectosigmoidoscopía flexible
Diagnóstico endoscópico del colon distal (últimos 60cm).
Se localizan el 70% de las lesiones polipoideas y tumorales colorrectales.
Es un método eficaz para la prevención del cáncer colorrectal.
Alto valor diagnóstico.
Reducción de la mortalidad 5’-6’%
Se recomienda una colonoscopía complementaria cuando se detecta un cáncer o adenoma distal
Intervalo de 5 años.
Combinado con el test de sangre oculta en materia fecal.
A partir de los 45-50 años.

Colon por enema doble contraste

Con una técnica adecuada
Intervalo de 5 años

Nuevos métodos
 Colonoscopia virtual.
 Test de ADN en materia fecal.

Metodología De Screening
 Toda población de 50 años o más asintomática sin factores de riesgo:
o Inicio 50 años.
 TSOMF Anual (si es positivo: estudio toal del colon).
 Examen proctológico cada 5 años.
 Cáncer colorrectal en familiar de 2° o 3° años:
o Inicio 50 años
 TSMOF+ Colonoscopia + tacto rectal cada 5 años
 Cáncer colorrectal en familiar de 1° grado:
o Inicio 40 años.
 Ídem anterior.

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