Avances Científicos
Criterios
Por:Martignon S. OD, Odontóloga
Pediatra, PhD; Téllez M. OD, MPH, PhD.
Unidad de Investigación en Caries
UNICA-B
Facultad de Odontología
Universidad El Bosque
A
ctualmente el diagnóstico de
caries dental se diferencia
sustancialmente del tradicional
basado en el explorador y el
índice COP. La concepción
antigua reflejaba el proceso
histórico en el que la caries dental se refería a un
punto final, la cavidad y la pérdida dental y no a
todo un proceso de enfermedad, como se
considera en la actualidad. A continuación se
presenta una nueva propuesta de diagnóstico de
la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo
sustento teórico refleja el entendimiento actual
de la patología; se describen los antecedentes
históricos del desarrollo de ICDAS, sus
principales características, y se exponen
estrategias de integración al proceso diagnóstico
actual en pro de una mayor conservación de la
estructura dentaria y con base en la evidencia
científica.
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ICDAS:
La dentina inicia su
d e s m i n e r a l i z ac i ó n
cuando la lesión
cruza la unión
amelodentinal. Si la
lesión continúa
p ro g r e s a n d o, e l
esmalte se va a romper
(cavidad) y rápidamente
los micro-organismos
van a avanzar hasta
alcanzar la dentina
Nuevas perspectivas
para el diagnóstico
de la caries dental
ENTENDIMIENTO ACTUAL DE LA
PATOLOGÍA CARIES DENTAL
El término caries dental se refiere a una patología
en los tejidos dentales duros, que abarca
progresivamente desde la pérdida inicial de
minerales a nivel iónico pasando por las
primeras manifestaciones clínicas y, finalmente,
hasta la pérdida de tejido dental. En la actualidad
es claro que el inicio del proceso de caries dental
sea inevitable a nivel de los cristales de
hidroxiapatita; sin embargo, la progresión de una
lesión microscópica a una lesión clínicamente
detectable y, la progresión de una lesión
temprana (lesión de mancha blanca) no es
definitiva, ya que en sus estadíos tempranos el
proceso puede ser detenido y una lesión de caries
puede convertirse en inactiva.
Para que se presenten lesiones de caries, no
existen dudas con respecto a la necesidad de un
disturbio en el equilibrio entre la placa y la
sustancia dental en la superficie y la
subsuperficie. Por esto se puede decir que la
caries es una enfermedad local que resulta de
actividad bacteriana local.
El esmalte de los dientes permanentes es una
estructura principalmente inorgánica y
microporosa, y desde hace décadas los estudios
con microscopia y micro-radiografía, han

Microscopía óptica 13.2X
Foto 1. Corte histológico de lesión inicial en superficie interproximal.
Foto 2. Lesión de 'mancha blanca'.
confirmado histológicamente en la lesión de
caries inicial, una disolución mineral que es más
pronunciada en la subsuperficie del esmalte que
en la superficie (Foto 1); esta última se comporta
como una sustancia porosa que permite la salida y
la entrada de sustancias, principalmente
minerales. Ante la luz, el esmalte se presenta
como translúcido. La primera manifestación
clínica (visible) de caries dental aparece como una
pérdida de esa translucidez y se conoce con el
nombre de 'lesión de mancha blanca' (Foto 2).
Esta situación puede presentarse después de dos
a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista
constante contacto entre placa bacteriana y
esmalte. Primero sólo será visible si se seca por
unos segundos la estructura (retirando la saliva
que camufla la presencia de lesión) y luego será
evidente aun bajo condiciones de humedad. Si el
desbalance permanece en una lesión de mancha
blanca, además de la opacidad blancuzca, se
puede percibir tactilmente una rugosidad,
resultado de mayor desmineralización con
erosión de prismas.
Con respecto a la dentina, los cambios que
suceden en esta estructura durante la progresión
de la caries representan reacciones
Superficie
Subsuperficie
pulpodentinales a los estímulos cariogénicos
progresivos con transmisión de estímulos a
través del esmalte en la dirección de los prismas.
A diferencia del esmalte, que no tiene capacidad
de respuesta por ser inerte, la dentina tiene
como reacciones de defensa a la caries dental, ya
desde que la lesión está histológicamente sólo
en esmalte, la esclerosis tubular (deposición de
mineral dentro de los túbulos dentinales). La
dentina inicia su desmineralización cuando la
lesión cruza la unión amelodentinal. Si la lesión
continúa progresando, el esmalte se va a romper
(cavidad) y rápidamente los micro-organismos
van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando
haya exposición directa de la dentina a la
biomasa bacteriana en la cavidad es cuando
realmente ocurre invasión tubular superficial.
Si en las lesiones presentes se interrumpe el
desequilibrio entre placa bacteriana y estructura
dental, se cambia el microambiente local y como
resultado se detiene su progreso.
ICDAS- Historia y objetivo
En las últimas décadas se ha desarrollado un
número importante de criterios de medición
para identificar la presencia de caries dental. Sin
Avances Científicos
Si en las lesiones presentes se
interrumpe el desequilibrio
entre placa bacteriana y
e s t ru c t u r a d e n ta l , s e
cambia el microambiente
local y como resultado se
detiene su progreso
embargo, en la medida en que el entendimiento
del proceso de caries se ha expandido, los
sistemas de criterios clínicos existentes se han
desactualizado por evaluar un sólo estadío del
proceso: “lesiones cavitacionales”. Una reciente
revisión de literatura sobre 29 sistemas diferentes
de detección de caries concluyó que éstos son
ambiguos y no miden el proceso de la
enfermedad en sus diferentes estadíos.
El desarrollo del Sistema Internacional de
Detección y Valoración de Caries, ICDAS, surgió
a raíz de los debates propuestos en las reuniones
de consenso sobre diagnóstico y manejo de la
caries dental a lo largo de la vida del Instituto de
Investigación Dental y Craneofacial de Estados
Unidos (NIDCR), que se llevó a cabo en
Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001,
y en el Taller Internacional de Consenso en
Ensayos Clínicos de Caries (ICW-CCT), llevado a
cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el
2002. Estas reuniones sirvieron de plataforma
para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la
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 Avances Científicos

En el contexto del entendimiento actual de la patología 'caries dental' se introducen

entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnóstico:

1. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso caries dental y éstos deben ser discriminados, porque al comprometer las estructuras
dentales esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesión requiere de la toma de decisión de tratamiento individual específica
2. Además de la severidad de la lesión (profundidad histológica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si está activa
(progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresión y, así
mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento
3. Los signos clínicos, después de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera
suficientemente precisa; la evaluación de las superficies interproximales requiere, además, de radiografías coronales
4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinónimo de operatoria; en cada caso se tomará una decisión de tratamiento acorde al diagnóstico
específico y al riesgo individual de caries.

Este último punto muestra, entonces, que mientras la lesión sea no-cavitacional y esté progresando, no requerirá de otro tratamiento adicional a los que
contribuyen a que se inactive la lesión y se disminuyan los factores de riesgo locales: remoción de placa bacteriana, flúor tópico de uso profesional, sellantes,
etc. Si la lesión es cavitacional, requerirá para el restablecimiento de las funciones orales y biomecánicas, de una restauración y si se valoró como activa,
además, necesitará de alguna medida preventiva. Si la lesión se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de
dentina, se recomienda intensificar el diagnóstico con la ayuda de otros métodos, como el radiográfico, para decidir, en conjunto con la valoración de
actividad y el riesgo y posibilidad de control del paciente, si se realiza prevención u operatoria. Este análisis muestra la importancia de un diagnóstico
correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos.

evidencia científica en relación con la etiología y también otras características que se acomoden a
la patogenia de la caries dental. las necesidades de su investigación o práctica.

El Comité de ICDAS se conformó en su origen Descripción de los criterios

por: Nigel Pitts, Christopher Longbottom, Gail
Topping y David Ricketts (U. de Dundee); Amid
Ismail (U. de Michigan); Domenick Zero (U. de
Indiana); Kim Ekstrand (U. de Copenhagen);
E l m a r Re i ch ( F D I ) y, Ro b S e l w i t z
(NIH/NIDCR).Este Comité desarrolló una
visión para definir criterios de detección y
valoración clínica que reflejan el entendimiento
actual del proceso de caries, los cuales pueden ser
adoptados en varios escenarios (vigilancia
epidemiológica, investigación clínica, práctica
privada y educación), y proveen los fundamentos
para la incorporación de herramientas
diagnósticas novedosas y válidas. Se han llevado
a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor
(Michigan), Estados Unidos en el 2002,
Indianápolis (Indiana), Estados Unidos en el
2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004,
Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el
2005 y Dundee, Escocia en el 2006.
La sigla ICDAS corresponde en inglés a
International Caries Detection and Asessment
System e incorpora definiciones específicas para
cada una de las letras que la conforman. La letra
“D” significa detección de caries por la
topografía (fosas y fisuras o superficies lisas), la
anatomía (corona vs. raíz) y el estado de la
restauración o sellante. La letra “A” indica el
proceso de caries por estadío (no cavitacional o
cavitacional) y actividad (activa o detenida). El
desarrollo de ICDAS tiene, además, como meta
final proveer flexibilidad a los clínicos e
investigadores para escoger el estadío del
proceso de caries o severidad (no cavitacional o
cavitacional), que deseen medir, así como
ICDAS
El diagnóstico de caries dental para la toma de
una decisión de tratamiento correcta es un
proceso que involucra al menos tres pasos: a) la
detección de la lesión de caries dental; b) la
valoración de su severidad y finalmente; c) la
valoración de la actividad. En caso de que la
lesión se encuentre activa, se requiere algún tipo
de manejo de caries dental asociado con la
severidad (profundidad histológica) de la lesión.
En términos generales el punto de corte
diagnóstico de severidad para una decisión de
tratamiento operatorio se determina en
poblaciones/individuos de riesgo alto cuando la
lesión involucra la unión amelodentinal y en
poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando
involucra estructura más allá del tercio externo
Los criterios ICDAS en dentina. El uso adecuado de estos criterios
están siendo aplicados diagnósticos visuales permite determinar la
severidad de una lesión de caries; se recomienda
en variados ámbitos de combinar con análisis de radiografías coronales.
Para lesiones de caries coronal primaria, la
la odontología
clasificación de severidad del sistema ICDAS es:
incluyendo un número (Foto 3)
i m p o rta n t e d e
Cavidad extensa, dentina claramente visible 6
fac u lta d e s a n i v e l Cavidad detectable exponiendo dentina 5
mundial, centros de Sombra subyacente de dentina 4
Pérdida de integridad superficial 3
investigación clínica y Opacidad blanca en superficie
epidemiológica, y a Húmeda 2W
nivel gubernamental Opacidad blanca con secado de aire 1W
Decoloración café más allá de la fisura /
amplia en la superficie lisa 2B
Decoloración café confinada a la fisura /
angosta en superficie lisa 1B
Sin cambios visuales / pigmentación
generalizada 0

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INDICE DE CARIES DENTAL CORONAL PRIMARIA
CRITERIOS ICDAS: DETECCION Y SEVERIDAD DE LA LESION
CAVIDAD EXTENSIVA CAVIDAD detectable
5 4
6
CAVIDAD EXTENSIVA Opacidad blanca (w) / café (b) en humedo
3 2w
Opacidad blanca (w) / café (b) en seco
1w 1B
Foto 3. Criterios ICDAS de clasificación de caries dental según severidad.
Para realizar un examen visual con el sistema
ICDAS se sugiere:
1. Valorar las superficies dentales limpias
(libres de placa bacteriana), con buena
iluminación y jugando con el aire de la jeringa
triple, siempre basando el examen en la
observación de signos de caries dental:
En sitios de posible aparición de lesiones o zonas
naturales de retención de placa:
a) en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras;
b) en superficie lisa, en el tercio cervical y
c) en interproximal, del punto de contacto hacia
gingival; también puede encontrarse en una zona
retentiva de placa no natural, como cerca a
brackets, en malposiciones dentales, etc.
Sombra gris subyacente
2B
Sano
0
Compromiso de estructura dental tipo:
a) mancha blanca/café;
b)microcavidad;
c)sombra subyacente de dentina;
d)cavidad detectable o extensa opaca/brillante
reblandecida/dura.
2. Valorar cada superficie dental:
Primero se observa si hay cavidad exposición
de dentina, en cuyo caso será extensa cuando
las paredes de la misma involucran dentina
además de esmalte y detectable, cuando sólo
cubren esmalte (profundidad histológica cubre
más de 1/2 de la dentina) (Foto 4)
Si hay sombra subyacente, se notará un color
Avances Científicos
gris azuloso que se transluce de la dentina,
diferente a pigmentación por amalgama
(profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2
de dentina) (Foto 4)
Si se presenta pérdida de integridad superficial,
ésta se diferencia de una cavidad porque el piso
está en esmalte y no hay socavado de estructura;
además, se debe diferenciar de una fosa/fisura
cuya anatomía ter mina en for ma de
microcavidad, pero sin ruptura de estructura ni
presencia de los otros signos de caries
(profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2
de dentina) (Foto 4)
Si existe una lesión de mancha blanca será posible
diferenciarla de una hipomineralización por su
localización en zona retentiva de placa, por su
opacidad (si está activa) y porque se hace más
evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar
agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin
necesidad de secar, será de mayor severidad
(histológicamente puede tener una profundidad
hasta 1/3 en dentina) (Foto 4) y si es necesario
secar con la jeringa triple por 5 segundos, será
una lesión inicial de mancha blanca que
corresponde a la primera manifestación visible
de caries, que el ojo humano es capaz de detectar
(profundidad histológica cubre la 1/2 del
esmalte) (Foto 4). Estas dos lesiones pueden ser
de color café, por pigmentos extrínsecos y
consideradas, entonces, como lesiones más
crónicas
3. Los criterios son descriptivos y se basan
en la apariencia visual de cada superficie dental,
considerando que el examinador debe:
Registrar lo que ve y NO asociar la observación
con consideraciones de tratamiento
En caso de duda:
a)para efectos epidemiológicos, asignar el código
menos severo;
b)para efectos clínicos, evaluar individualmente
en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico
integral
Usar un explorador de punta redonda (Sonda
Periodontal WHO, 11.5) (Foto 5), suavemente a
lo largo de la superficie dental y solamente para
adicionar información en la apreciación visual de
cualquier cambio de contorno, cavitación o uso
de sellante. Nota: se puede alternativamente
redondear la punta del explorador tradicional.
No se debe intentar en ningún momento obtener
una sensación “pegajosa o retentiva” del uso del
explorador para evitar daño de la estructura
dental (Foto 6)
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 Avances Científicos
DIFERENTES GRADOS HISTOLÓGICOS DE PROFUNDIDAD DE LESIONES
Foto 4. Diferentes grados histológicos de profundidad de lesiones de caries.
(Material fotográfico facilitado por Kim Ekstrand).
4. Se deben examinar de manera
sistemática, primero la superficie oclusal,
seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y
radicular de cada diente y en las superficies
oclusales de los 1os., 2os. y 3os. Molares, se
deben codificar separadamente las fosas/fisuras
mesial y distal, así como también se deben
registrar separadamente las fisuras y fosas que
sean diferentes de las superficies lisas.
5. Para efectos de diagnóstico de caries,
los cálculos no se remueven y se registra “sano”.
En qué se han usado hasta
ahora?
Los criterios ICDAS están siendo aplicados en
variados ámbitos de la odontología incluyendo
un número importante de facultades a nivel
mundial, centros de investigación clínica y
epidemiológica, y a nivel gubernamental. Por
ejemplo, en Estados Unidos el Centro de
Investigación de Inequidades en Salud Oral de la
Universidad de Michigan viene conduciendo
estudios prospectivos liderados en población
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Hasta ½ esmalte
Hasta 1/3 dentina
> 1/3 dentina
afroamericana para evaluar determinantes
biológicos, comportamentales y sociales
asociados a la presencia de gradientes de caries
dental en esta población utilizando criterios
ICDAS. La Universidad de Indianapolis ha
conducido estudios epidemiológicos con
En la actualidad es claro que el inicio del
proceso de caries dental sea inevitable a
nivel de los cristales de hidroxiapatita
criterios ICDAS en Islandia y en México. La
Universidad de Dundee está buscando su
incorporación al sistema escocés y dentro de los
criterios del índice COP de la OMS. La
Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en
conjunto con la Unidad de Investigación en
Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en
Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS
para valorar progresión de caries en un proyecto
de tres programas preventivos en pacientes bajo
tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio
para valorar signos de actividad en lesiones de
caries; además, en ambas universidades se aplican
en el desarrollo de jornadas académicas dirigidas
a estudiantes de pre-grado, postgrado y docentes
para que se familiaricen con este novedoso
sistema de detección de caries dental. Así mismo,
se encuentran en ejecución múltiples estudios de
investigación en los cuales se buscan establecer
las mejores estrategias de tratamiento de caries
dental para población infantil en Bogotá
utilizando los criterios ICDAS, y se han
incorporado elementos del sistema para la
elaboración de guías de práctica clínica para el
manejo de la patología, que se espera sean
aplicadas por la red pública de odontólogos de la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.
Finalmente, los miembros del comité de ICDAS
han estado publicado una serie de artículos
relacionados y han venido realizando cursos
clínicos de calibración para usarlo en sus
diferentes aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS
realiza la gestión para ser incorporado en el
índice COP de la OMS.
R e c o m e n dac i o n e s pa r a
e n t r e n a m i e n t o d e
calibradores
La utilización del sistema requiere de un
programa de entrenamiento que consiste en
medio día de discusión sobre los códigos de
ICDAS y el protocolo de examen, un examen
teórico, por lo menos dos días de entrenamiento
con examen directo sobre dientes extraídos y
pacientes con discusión de casos, y examen
clínico individual de alrededor de 10 pacientes,
que presenten un número balanceado de lesiones
en todo el rango de códigos, el cual se repite
sistemáticamente y se realiza comparación
estadística de resultados contra un “examinador

Foto 5. Explorador recomendado: Sonda periodontal WHO (11.5).
Foto 6. Daño causado a la estructura dental por
mal uso del explorador tradicional (material
fotográfico de Kim Ekstrand).
que actúe como patrón de oro, alguien calibrado por el
comité ICDAS con un Kappa > 0.75”. El
odontólogo se considerará calibrado para
realizar diagnóstico con criterios ICDAS
cuando las concordancia inter-examinador e
intra-examinador alcancen un nivel de
concordancia aceptable (Kappa > 0.60),
reportándose los valores en un informe final.
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