Sunteți pe pagina 1din 17

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Endocrinologie

Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar - Anestiade Zinaida


Conducător: d.ş.m., asistent universitar - Tudose Tamara

Foaie de observaţie clinică

Pacientul: Vacula Ana Afanasie

Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat. Cardioscleroza,


aritmie, fibrilaţie atrială. Insuficienţă cardiacă gr. II. Emfizem pulmonar.

Curator: studentul grupei 1514


Pădure Valeriu
Chişinău 2004
I. Date de paşaport
Numele, prenumele : Vacula Ana Afanasie
Data şi anul naşterii: 6.05.1925; Vîrsta: 79 ani
Sexul: feminin
Profesiunea şi specialitatea: pensionară
Domiciliu: raionul Ialoveni, satul Gangura.
Data internării: 11.11.2004 ora 1840-2030
Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma gravă.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat. Cardioscleroza, aritmie,
fibrilaţie atrială. Insuficienţă cardiacă gr. II. Emfizem pulmonar.

II. Acuzele bolnavei:


La momentul curaţiei bolnava acuză: astenie, fatigabilitate, scădere ponderală,
dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, micţiuni frecvente şi indolore, dureri în
regiunea cardiacă, palpitaţii, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi crampe
musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie.

III. Istoricul actualei boli


Pacienta se consideră bolnavă de 2- 3 săptămîni cînd au apărut primele semne ale
bolii manifestate prin subfebrilitate astenie, fatigabilitate, dispnee la efort, vertij,
cefalee, sete, dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii.
Pacienta nu a acordat atenţia necesară de a se adresa la medic ignorînd evoluţia
agravantă a simptomelor bolii. Astfel pe parcursul timpului ea nu a efectuat nici un
tratament. Simptomele agravîndu-se manifestările devenind mai persistente, au mai
apărut şi alte acuze cum ar fi, sete exagerată, micţiuni frecvente şi indolore,
pierdere ponderală (cca 10 kg), scăderea acuităţii vizuale, anorexie, parestezii şi
crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie.
Acestea au impus bolnava să sa adreseze la Spitalul Clinic Republican, secţia de
endocrinologie.
Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament.

IV. Anamneza vieţii


1. Date biografice: Bolnava s-a născut în raionul Ialoveni, satul Gangura. A
crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost
satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncă: A început să lucreze de la 20 de ani ca asistentă
medicală. Din factorii profesionali dăunători putem menţiona frigul, umezeala.
Gradul efortului fizic era exagerat. Gradul efortului intelectual este mediu. Nu a
fost întotdeauna respectat regimul de muncă şi odihnă. Nu au fost folosite zile de
odihnă şi concedii.
3. Anamneza sexuală: Prima menstruaţie a apărut la vîrsta de 15 ani, s-au
stabilit la 16 ani, durata ciclului menstrual era de 28 zile, eliminările menstruale
erau în cantităţi moderate, însă în timpul menstrelor pacienta avea dureri lombare,
de intensitate mare. A avut 4 sarcini şi 4 naşteri care au decurs fără complicaţii.
Perioada de menopauză s-a instalat la vîrsta de 50 ani.
4. Deprinderi dăunătoare: Bolnava nu prezintă deprinderi nocive, nu
utilizează alcool, cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumează.
5. Antecedente personale: Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice
(tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală, SIDA) pacienta neagă.
Intoxicaţii, toxice personale cronice şi toxice profesionale neagă.
În luna septembrie anul trecut a fost operată de cataractă.
6. Anamneza alergologică: Pacienta suportă bine medicamentele, vaccinele,
serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele, prurit cutanat,
acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice, înţepături de
insecte bolnava le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor tipuri de plante
starea bolnavei nu se schimbă.
7. Antecedente eredocolaterale: În familia bolnavei şi la rudele de sînge nu
există boli ale sistemului endocrin cu caracter familial şi ereditar. Prezenţa rudelor
care suferă de diabet zaharat pacienta neagă.

V. Starea prezentă a bolnavei

1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei: gravitate medie.
Conştiinţa bolnavei: clară.
Poziţia bolnavei : activă.
Expresia feţei: suferindă.
Buzele: uscate, acoperite cu crustă uscată.
Tipul constituţional: hipostenic.
Conformaţia corpului: talia=150 cm, masa corpului=45 kg.
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt pale.
Pielea este uscată, aspră, rece, turgorul este redus.
Ţesutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat.
Prezintă edeme pe gambe, care sunt permanente şi nu dispar.
Ganglionii limfatici: se palpează ganglionii submaxilari şi axilari- nu sunt măriţi,
moi la palpare, nedureroşi, nu sunt concrescuţi între ei sau cu ţesuturile ambiante.
Ganglionii cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, cubitali, inghinali,
poplitei- nu se palpează.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează
patologic. Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine nu sunt mărite şi nu sunt hiperemiate.
Glanda tiroidă nu se palpează
Muşchii: grad mic de dezvoltare, tonus redus în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, nu este edem şi hiperemie a ţesuturilor
ambiante. La mişcare sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.

2. Aparatul respirator

Acuzele:
Secreţii nazale- nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la rădăcina
nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Este prezentă dispneea.
Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa este prezentă. Dureri în cutia toracică nu
sunt.

Inspecţia:
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma de butoi, fosetele supra şi subclaviculare sunt proieminente.
Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, - absente.
“Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt
retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent toracic. Mişcări respiratorii cu o
amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 16-18 pe minut.

Palpaţia:
Cutia toracică rezistentă, elastică, puţin bombată în regiunea superioară. Nu sunt
evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia vocală este diminuată in regiunea superioară
a cutiei toracice. Respiraţia la ambele hemitorace este simetrică.

Percuţia:
Percuţia comparativă: percutor, pe ambele hemitorace în porţiunea superioară se
atestă sunet de cutie, iar in regiunea inferioară a hemitoracelui stîng se atestă sunet
submat.

Percuţia topografică:

Limitele pulmonare apexiene


Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
3 cm 2 cm

Auscultaţia
Auscultativ se determină murmur vezicular diminuat în ariile pulmonare inferioare
ale hemitoracelui stîng, unde se evidenţiazăşi raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuat în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui stîng.
Frotaţia pleurală – absentă.

3. Aparatul cardiovascular

Acuze
Dispnee: prezentă la efort fizic
Palpitaţii în regiunea cordului: sunt prezente
Dureri în regiunea precardiacă: prezente periodic.
Edeme: prezente pe gambe.
Hemoptizie:lipseşte.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.

Palpaţie:
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 0.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt scazute, amplitudinea de 2 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
 Pulsul pe artera radială:
 frecvenţa –68/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – joasă;
Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.

Percuţie
Limita relativă:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm Spaţiul V intercostal cu 1.5 Spaţiul intercostal 3
lateral de marginea dreapta a cm lateral de linia
strenului medioclaviculară

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stînga Superioară
Linia sternală stângă Cu 1cm medial de l. medioclaviculară Sp. Intercostal 3
stângă în sp. intercostal 5

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei


pînă la punctul arterei pulmonare= 4 cm.

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt atenuate, arimtice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

Examinarea vaselor sangvine


La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, aritmic (uneori),
frecvenţa e 65 bătăi pe minut.
Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Nu
este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor.
Tensiunea arterială la ambele mîni 140/175 mm Hg.
4. Aparatul digestiv

Acuze:
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept.
Icterul: lipseşte.
Apetitul: micşorat.
Amărăciune în cavitatea bucală: absentă. Uscăciune în cavitatea bucală: prezentă.
Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: afirmă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.

Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză uscată, saburată.
Starea gingiilor: hiperemiate.
Inspecţia vălului palatin: culoarea roşie, starea amigdalelor satisfăcătoare.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu sunt
prezente colateralele venoase, cicatrici şi alte formaţiuni.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpaţie:
Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată. Lipseşte
reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”. În timpul
palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.
Divergenţa muşchilor drepţi abdominali şi simptome de iritare a peritoneului
(Blumberg) nu au fost evidenţiate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco:
 Colonul sigmoid la palpare este moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros.
 Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă.
 Sectorul terminal al ileonului este cilindric, indolor, moale cu suprafaţa netedă,
puţin mobil.
 Colonul ascendent şi descendent se palpează sub formă de cilindru indolor,
moale, cu suprafaţa netedă, puţin mobil.
 Colonul transvers se palpează ca un segment de o duritate moderată, cu
grosimea de cca. 2 cm; la apăsare nu simţim garguiment.
 Curbura mare a stomacului se palpează la nivelul ombilicului.

Percuţia:
Sunet percutor specific. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.
Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)- negativă.Auscultaţie:
Peristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă.

Scaunul: fără manifestări patologice, frecvenţă normală (o dată pe zi).


Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză
Ficatul:
Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, regiunea nu
proeminează.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov:

Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng


6 – 7 cm 5 – 6 cm 5 – 6 cm

Ficatul: - depăşeşte rebordul costal cu 3-4 cm.

Vezicula biliară
Inspecţie: vezicula biliară nu proiemină pe suprafaţa abdomenului.
Palpaţie: la palpare puncte dureroase lipsesc. Vezicula billiară nu se palpează.
Percuţie: Semnul Obrazţov-Murphy este negativ. La tapotament în regiunea
veziculei biliare durerile sunt absente. Simptomul Zaharin-Heed, Vasilenco,
Grecov – sunt negative.

5.Sistemul urinar
Acuzele
Edeme sunt prezente pe gambe, pe tot parcursul zilei. Sunt prezente dureri în
regiunea lombară de intensitate moderată. Dureri în regiunea suprapubiană-
absente.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, abundente care sunt asociate de dureri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme
prezente.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe
traiectul ureterelor nedureroasă.
Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin

Acuzele
Bolnava acuză poliurie, apetit scăzut, setea e exagerată (3 l de lichide nictemeral),
pierdere ponderală.

Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e
slab dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie-
absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentaţii.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Periodic prezintă bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a
membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută.
Auzul şi mirosul sunt păstrate.

VI. Diagnosticul preliminar


Luînd în consideraţie:
 acuzele pacientei la momentul curaţiei: astenie, fatigabilitate, scădere
ponderală, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, micţiuni frecvente şi indolore,
dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi
crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie.
 datele din istoricul actualei boli: bolnavă de 2- 3 săptămîni cînd au apărut
primele semne ale bolii manifestate prin subfebrilitate astenie, fatigabilitate,
dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii
Simptomele agravîndu-se manifestările devenind mai persistente, au mai apărut
şi alte acuze cum ar fi, sete exagerată, micţiuni frecvente şi indolore, pierdere
ponderală (cca 10 kg), scăderea acuităţii vizuale, anorexie, parestezii şi crampe
musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie. Pacienta nu a
acordat atenţia necesară de a se adresa la medic ignorînd evoluţia agravantă a
simptomelor bolii.
 datele examenului obiectiv: Starea generală a bolnavei: gravitate medie,
expresia feţei: suferindă. Buzele: uscate, acoperite cu crustă uscată. Tipul
constituţional: hipostenic. Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt pale. Pielea
este uscată, aspră, rece, turgorul este redus. Ţesutul adipos subcutanat: este slab
dezvoltat Prezintă edeme pe gambe, care sunt permanente şi nu dispar. Cutia
toracică: forma de butoi, fosetele supra şi subclaviculare sunt proieminente.
Cutia toracică puţin bombată în regiunea superioară. Vibraţia vocală este
diminuată in regiunea superioară a cutiei toracice. percutor, pe ambele
hemitorace în porţiunea superioară se atestă sunet de cutie, iar in regiunea
inferioară a hemitoracelui stîng se atestă sunet submat. Auscultativ se determină
murmur vezicular diminuat în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui
stîng, unde se evidenţiazăşi raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuată în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui stîng.
Dispnee: prezentă la efort fizic. Palpitaţii în regiunea cordului: sunt prezente
Dureri în regiunea precardiacă: prezente periodic. Edeme: prezente pe gambe.
Şocul apexian cu puterea şi rezistenţa sunt scazute. Zgomotele cardiace în
punctele de auscultaţie sunt atenuate, arimtice. Iar limitele cordului sunt
diminuate.
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept. Apetitul: micşorat.
Uscăciune în cavitatea bucală: prezentă. Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis,
greaţă, vomă: afirmă. Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală. Limba: culoarea roză uscată,
saburată. Starea gingiilor: hiperemiate. Durere moderată în regiunea
hipocondrului drept
Apetitul: micşorat. Uscăciune în cavitatea bucală: prezentă. Simptome
dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: afirmă. Senzaţie de greutate în
abdomen după mese este prezentă. Edeme sunt prezente pe gambe, pe tot
parcursul zilei. Sunt prezente dureri în regiunea lombară de intensitate
moderată.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, abundente care sunt asociate de dureri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).

Se poate presupune diagnosticul preliminar: Diabet zaharat tip II, decompensat,


complicat cu cetoacidoză. Insuficienţă cardiacă. Emfizem pulmonar bilateral
în segmentele superioare.

VII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar


1. Analiza generală a sângelui (12.11.2004)
Hb – 152 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 1,0; (norma: 0,85 – 1,05)


9
Leucocite: 8,5∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile – 1% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite – 11% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)
Concluzie: limfopenie

2. Analiza generală a urinei: (12.11.2004)


Cantitatea: 200 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : tulbure
Densitatea relativă: 1030 g/l
Reacţia : acidă
Proteine: urme
Leucocite 30-35 în c/v
Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v
Mucozitate: puţin.
Concluzie: leucocitoză urinară.

3. Analiza biochimică a urinei:

12.11.2004 Corpi cetonici în urină + + +


Glucoza în urină +

13.11.2004: Corpi cetonici în urină + + +


Glucoza în urină +

14.11.2004: Corpi cetonici în urină +


Glucoza în urină +

15.11.2004: Corpi cetonici în urină - negativ


Glucoza în urină - negativ

4. Analiza biochimică a sîngelui(12.11.2004)


ALAT: 0,37 mmol/l
ASAT: 0,24mmol/l
Ureea: 8,5 mmol/l
Bilirubina generală: 6.9 mmol/l
Bilirubuna conjugată: 0
Bilirubina liberă: 6.9 mmol/l
Colesterol: 3.4 mmol/l

5. Analiza nivelului glicemic sangvin:


12.11.2004: 11,6 mmol/l;
13.11.2004 10,6 mmol/l;
18.11.2004 5,7 mmol/l;
6. ECG (12.11.2004)
Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială.
Hemibloc de ramură stîngă anterioară.

7. Microfluorografia cutiei toracice (12.11.2004)


Emfizem pulmonar. Cordul dilatat ventricolul stîng.
Aorta este decolată.

IX. Diagnosticul diferenţial:

Criterii Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip II Diabet renal


Lipsa insulinei în Efectul insulinei asupra Defect genetic al
organism, ea nu e organismului e diminuat, enzimei “Hexochinaza”
Cauza sintetizată de pancreas receptorii insulinici au un şi “fosfataza alcalină”
(sau e sintetizată în prag mărit, Anticorpii pentru absorbţia
cantităţi insuficiente) antiinsulinici prezenţi glucozei în rinichi
Vîrsta la momentul Copii, adolescenţi, Persoane mai mari decît
Copilărie
îmbolnăvirii tineri pîna la 30 ani 35-40 ani
Masa corpului Normală sau scăzută Excesivă ( obezitate ) Normală sau scăzută

Debutul bolii Acut Lent , treptat Lent


Bine pronunţat cu Frust , cu simptome Frust , cu simptome
Tabloul clinic
simptome majore minore minore
Glicemia Hiperglicemie Hiperglicemie Normoglicemie

Evoluţie Labilă Stabilă Stabilă

Ereditate Nu se manifestă Este frecventă Caracteristic


Marcherii genetici B8, B15, Dw3, Dw4,
Lipsesc Lipsesc
(HLA) DRw3, DRw4
Testul de toleranţă
Mărit Micşorat Norma
la glucoză
Lipseşte acetona în
Analiza urinei Glucoza si acetona Glucoza
urină
Predispunere la
Frecvent Lipseşte Lipseşte
cetoacidoza
Nivelul insulinei si
Scăzut Normal sau mărit
peptidei C Normal
Anticorpi contra
Prezenţi Lipsesc Lipsesc
celulelor β
Complicaţii
Microangiopatii Macroangiopatii Nu prezintă
vasculare
Dieta, hipoglicemiante Dieta
Tratamentul Insulinoterapie , dieta
orale

X. Diagnosticul clinic:
Luînd în consideraţie:
 acuzele pacientei la momentul curaţiei: astenie, fatigabilitate, scădere
ponderală, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, micţiuni frecvente şi indolore,
dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi
crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie.
 datele din istoricul actualei boli: bolnavă de 2- 3 săptămîni cînd au apărut
primele semne ale bolii manifestate prin subfebrilitate astenie, fatigabilitate,
dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii
Simptomele agravîndu-se manifestările devenind mai persistente, au mai apărut
şi alte acuze cum ar fi, sete exagerată, micţiuni frecvente şi indolore, pierdere
ponderală (cca 10 kg), scăderea acuităţii vizuale, anorexie, parestezii şi crampe
musculare ale membrelor superioare şi inferioare, insomnie. Pacienta nu a
acordat atenţia necesară de a se adresa la medic ignorînd evoluţia agravantă a
simptomelor bolii.
 datele examenului obiectiv: Starea generală a bolnavei: gravitate medie,
expresia feţei: suferindă. Buzele: uscate, acoperite cu crustă uscată. Tipul
constituţional: hipostenic. Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt pale. Pielea
este uscată, aspră, rece, turgorul este redus. Ţesutul adipos subcutanat: este slab
dezvoltat Prezintă edeme pe gambe, care sunt permanente şi nu dispar. Cutia
toracică: forma de butoi, fosetele supra şi subclaviculare sunt proieminente.
Cutia toracică puţin bombată în regiunea superioară. Vibraţia vocală este
diminuată in regiunea superioară a cutiei toracice. percutor, pe ambele
hemitorace în porţiunea superioară se atestă sunet de cutie, iar in regiunea
inferioară a hemitoracelui stîng se atestă sunet submat. Auscultativ se determină
murmur vezicular diminuat în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui
stîng, unde se evidenţiazăşi raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuată în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui stîng.
Dispnee: prezentă la efort fizic. Palpitaţii în regiunea cordului: sunt prezente
Dureri în regiunea precardiacă: prezente periodic. Edeme: prezente pe gambe.
Şocul apexian cu puterea şi rezistenţa sunt scazute. Zgomotele cardiace în
punctele de auscultaţie sunt atenuate, arimtice. Iar limitele cordului sunt
diminuate.
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept. Apetitul: micşorat.
Uscăciune în cavitatea bucală: prezentă. Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis,
greaţă, vomă: afirmă. Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală. Limba: culoarea roză uscată,
saburată. Starea gingiilor: hiperemiate. Durere moderată în regiunea
hipocondrului drept
Apetitul: micşorat. Uscăciune în cavitatea bucală: prezentă. Simptome
dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: afirmă. Senzaţie de greutate în
abdomen după mese este prezentă. Edeme sunt prezente pe gambe, pe tot
parcursul zilei. Sunt prezente dureri în regiunea lombară de intensitate
moderată.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, abundente care sunt asociate de dureri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).
 Rezultatele investigaţiilor de laborator:
Analiza nivelului glicemic sangvin: 11,6 mmol/l.
Analiza biochimică a urinei: Corpi cetonici în urină + + + ; Glucoza în urină + ;
ECG: Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială. Hemibloc de ramură stîngă anterioară
Microfluorografia cutiei toracice: Emfizem pulmonar. Cordul dilatat ventricolul
stîng. Aorta este decolată.

Se confirmă diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat.


Cardioscleroza, aritmie, fibrilaţie atrială. Insuficienţă cardiacă gr. II.
Emfizem pulmonar bilateral în segmentele superioare.

XI. Tratamentul
1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale).
2. Maninil 3,5 mg 1 compr. de 2 ori în zi.

3. Sol. Pentoxyphylyni 5,0 ml i/v o dată pe zi (5 zile)


4. Sol. NaCl 0,9 % - 400,0 i/v (5 zile) în perfuzie

5. Sol. Riboxini 2% - 5,0 i/v


6. Sol. Vit C 10% – 5,0 i/v
7. Sol. Panangini 10,0 ml + sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v în perfuzie

8. Sol. Cefazolin 1,0 ml de 2 ori pe zi


9. Sol. Lazix 2,0 ml i/v o dată pe zi

10.Sol. Digixini 0,05% - 0,5 ml i/v în perfuzie (5 zile)


11.Sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v
XI. Evoluţia zilnică
17.11.2004 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă. A diminuat
setea, micţiile sunt libere frecvente (4-5 ori pe zi). Noaptea a dormit bine fără
insomnie. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Tegumentele de culoare pală. Edemele
pe gambe lipsesc. Tegumentele uscate curate.
În plămîni se auscultă murmur vezicular diminuat. În plămînul sting se auscultă
raluri sibilante unice.
Zgomotele cardiace sunt aritmice , atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 80 bătăi
pe minut. TA la ambele mîini 160/90 mm Hg.
Abdomenul nu este mărit în volum, meteorism abdominal lipseşte.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: frecvente, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.
Continuă tratamentul conform indicaţilor.

18.11.2004 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă. A diminuat


setea, micţiile sunt libere. Noaptea a dormit bine fără insomnie. Poziţia activă.
Conştiinţa clară. Tegumentele de culoare roz-pală. Edemele pe gambe lipsesc.
Tegumentele curate.
În plămîni se auscultă murmur vezicular diminuat. În plămînul sting se auscultă
raluri sibilante unice.
Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 75 bătăi
pe minut. TA la ambele mîini 140/80 mm Hg.
Abdomenul este puţin mărit în volum, meteorism abdominal.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: libere, indolore. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.
Continuă tratamentul conform indicaţilor.

XIII. Prognostic
Diabetul zaharat la momentul actual constituie o patologie incurabilă. Însă la
resprectarea dietei şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar antidiabetice
orale prescrisă de către medic, evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului
fizic se poate obţine o evoluţie mai stabilă şi evitarea dezvoltării în continuare a
complicaţiilor diabetului zaharat.

XIV. Epicriza. Recomandări.


Pacienta Vacula Ana Afanasie (născuta pe data de 6.05.1925), din: raionul
Ialoveni, satul Gangura a fost internată în SCR, secţia endocrinologie de pe data de
11.11.2004 pîna la 19.11.2004. La internare prezenta următoarele acuze: astenie,
fatigabilitate, scădere ponderală, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, febră,
micţiuni frecvente şi dolore, dureri în regiunea cardiacă, palpitaţii, scăderea
acuităţii vizuale, parestezii şi crampe musculare ale membrelor superioare şi
inferioare, insomnie.
Motivele spitalizării: precizarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului
corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.
A fost examinat clinic. Au fost făcute următoarele investigaţii paraclinice:
1. Analiza generală a sângelui (12.11.2004)
Hb – 152 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 1,0; (norma: 0,85 – 1,05)


9
Leucocite: 8,5∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile – 1% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite – 11% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)
Concluzie: limfopenie

2. Analiza generală a urinei: (12.11.2004)


Cantitatea: 200 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : tulbure
Densitatea relativă: 1030 g/l
Reacţia : acidă
Proteine: urme
Leucocite 30-35 în c/v
Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v
Mucozitate: puţin.
Concluzie: leucocitoză urinară.

3. Analiza biochimică a urinei:

12.11.2004 Corpi cetonici în urină + + +


Glucoza în urină +

13.11.2004: Corpi cetonici în urină + + +


Glucoza în urină +

14.11.2004: Corpi cetonici în urină +


Glucoza în urină +

15.11.2004: Corpi cetonici în urină - negativ


Glucoza în urină - negativ

4. Analiza biochimică a sîngelui(12.11.2004)


ALAT: 0,37 mmol/l
ASAT: 0,24mmol/l
Ureea: 8,5 mmol/l
Bilirubina generală: 6.9 mmol/l
Bilirubuna conjugată: 0
Bilirubina liberă: 6.9 mmol/l
Colesterol: 3.4 mmol/l

5. Analiza nivelului glicemic sangvin:


12.11.2004: 11,6 mmol/l;
13.11.2004 10,6 mmol/l;
18.11.2004 5,7 mmol/l;

6. ECG (12.11.2004)
Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială.
Hemibloc de ramură stîngă anterioară.

7. Microfluorografia cutiei toracice (12.11.2004)


Emfizem pulmonar. Cordul dilatat ventricolul stîng.
Aorta este decolată.

S-a stabilit diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat.


Cardioscleroza, aritmie, fibrilaţie atrială. Insuficienţă cardiacă gr. II.
Emfizem pulmonar bilateral în segmentele superioare.

Pacienta a urmat următorul tratament:


1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale).
2. Maninil 3,5 mg 1 compr. de 2 ori în zi.
3. Sol. Pentoxyphylyni 5,0 ml i/v o dată pe zi (5 zile)
4. Sol. NaCl 0,9 % - 400,0 i/v (5 zile) în perfuzie

5. Sol. Riboxini 2% - 5,0 i/v


6. Sol. Vit C 10% – 5,0 i/v
7. Sol. Panangini 10,0 ml + sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v în perfuzie
8. Sol. Cefazolin 1,0 ml de 2 ori pe zi
9. Sol. Lazix 2,0 ml i/v o dată pe zi

10.Sol. Digixini 0,05% - 0,5 ml i/v în perfuzie (5 zile)


11.Sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v

Se recomandă:
Respectarea dietei, şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de
antidiabetice orale (Maninil 3,5 mg 1 compr. de 2 ori în zi – dimineaţa şi seara)
evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic exagerat, administrarea
vitamine (în special vit. C)
Evidenţa la medicul enocrinolog.