ASKEP GADAR DAN

PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR

RUANG ICU/ICCU

Nama Pasien : Tn. D No Register : 271663

Usia : 45 Tahun Tanggal Masuk : 24 April 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Post Craniatomi
Riwayat Kesehatan:
Keluaraga mengatakan Pasien masuk tanggal 24 april 2019 jam 16.30 di IGD dan ke
ICCU jam 17.30 wita dengan keluhan kelemahan badan bagian kanan dan tidak bisa
berbicara. Pada tanggal 25 April 2019 pagi jam: 09.30 pasien diantar ke OK, pasien
dlakukan operasi craniatomi dan pasien keluar dari ruangan OK Siang jam: 13.10
post canitomi. Pasien dengan Kesadasaran Delerium GSC:E4M6V1 dengan keluhan
Kelemahan pada bagian kanan tangan kanan kaki kanan tidak mampu digerakan dan
mulut. Pasien tidak mampu respon atau tidak bisa menjawabsaat diajak bicara. Dan
pasien tampak gelisah. TD:157/89 mmHg N:78x/menit RR: 20x/menit T: 36,8 C.
Jam masuk : 09.30 Wita
Keluhan utama :
Pasien saat bicara diajak bicara tidak bias menjawab dan tubuh pasien bagian sebelah
kanan tidak bisa di gerekan dan kelemahan pada mulut bagian kanan.

Keadaan umum : lemah, Delerium

RPS
Pada tanggal 25 April 2019 pagi jam: 09.30 pasien diantar ke OK, pasien dlakukan
operasi craniatomi dan pasien keluar dari ruangan OK Siang jam: 13.10 post
canitomi. Pasien dengan Kesadasaran Delerium GSC:E4M6V1 dengan keluhan
Kelemahan pada bagian kanan tangan kanan kaki kanan tidak mampu digerakan dan
mulut. Pasien tidak mampu respon atau tidak bisa menjawabsaat diajak bicara. Dan
pasien tampak gelisah. TD:157/89 mmHg N:78x/menit RR: 20x/menit T: 36,8 C.
RPD :
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dan keluarga pasien mengatakan
pernah mengalami kelemahan 2 tahun yang lalu, kelurga pasien dibawa ke dokter
lakuakn pemerikasaan, keluarga pasien mengatakan pasien hanya megalami
kelamahan semetara dan keluarga magtakan pasien sembuh dan mampu mekaukan
aktivitas seperti biasanya.
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan pasien

Nama : Tn. D
No. RM : 271663
Tgl.Lahir : 02-07-1973
Jenis Kelamin :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN ICU √ Lakilaki
Perempuan

Tgl : 25 April 2019 Jam : 13.30

Sumber data : Pasien √ Keluarga Lainnya

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................

Rujukan : Tidak √ Ya,

√ RSUD Dr. H Moch. Ansari saleh Puskesmas…………..

Dokter ……………

Diagnosis rujukan…………………………

Pendidikan Pasien : SD SMP √ SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : Kontraktor

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: √ Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 20 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: √ Tidak Ya (perut)
 Terpasang ETT : √ Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : √ Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2:……………
 Irama : Tidak Teratur √ Teratur
 Kedalaman : √ Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing √Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 78 x/mnt
 Tekanan darah : 157/89 mmHg
 Pulsasi : √ Kuat Lemah
 Akral : √ Hangat Dingin
 Warna kulit : Kemerahan √ Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur √ Teratur
 Nyeri dada : √ Tidak Ya, Lama : tak menentu
c. Perdarahan : Tidak √ Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent √Delerimu
Soporo Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 1
 c. Kekuatan otot :
1111 5555
1111 5555

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : √ Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
b. Peristaltic : Tidak √ Ya, Lama : 9 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal √ Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening √ Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : √ Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak √ Ya
d. Jumlah urine : ±150cc /1 jam (450cc/3jam)

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : √ Tidak Ya, HPHT : ……………
Keluhan : tidak ada

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya √tidak ada

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis √ Elastis
b. Terdapat luka : √ Tidak Ya, lokasi luka :

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur : √ Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : √ Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, nama alat : ......................
9 Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : √Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
b. Drain kepala : √Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak √Ya
d. NGT : Tidak √ Ya, Warna putih susu
Jumlah 200 cc/jam ( 4 jam sekali)
e. DLL…………………………………………………………………...
………………………………………………

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : pasien tidak mengikuti komunitas khusus
 Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : √ Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona √ Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : √ Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak √Ya, orang terdekat
Anak kandung

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Keluarga pasien selalu menunaikan ibadah dan berdoa meminta
kesembuhan dan kesehatan keluarganya dan pasien juga selalu
mengingat dan beristigfar kepada Allah swt.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak √ Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi √ Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak √ Ya, :

√ Keluarga √ Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak √ Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan
pasien tampak lemah dan pasien terpasang nasal kanul serta infus sehingga
semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat atau keluarga ketika berkunjung.
Pasien perlu bantuan seperti kebersihan diri dan pemenuhan nutrisi
Alat Bantu jalan, sebutkan pasien tidak menggunakan alat bantu

F. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak √ Ya
 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

√ Nyeri Akut Lokasi : dada sebelah kiri Frekuensi : sering Durasi
tidak menentu
 Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
Minum Obat √Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
sebutkan…………………………………………………………….............
 Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A / I : A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang

tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih √2

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya

nafsu makan?

a. Tidak √0

b. Ya 1

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak √Ya ( DM Ginjal Hati √Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain
………………………………………………………………
……...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : K : - Na : - .Cl : -
 Analisa Gas Darah : PH……………..PaCO2…….PaO2……….
HCO3………….BE ……..Sat O2………….
 Hematologi : Hb : HT :
Trombo : Leuko :
 Fungsi hati : SGPT : SGOT :
 Fungsi Ginjal : Ureum : - Creatinin : -
 Faktor pembekuan : APTT : - PTT : -
 Foto Thoraks :
 EKG :

 LAINNYA
Terapi :
Injeksi
Omeprazole 2x1
Beclov 2x250 mg
Antrain 3x1
Ceftriaxone 2x1
Laxis 2-0-0
Asam trneksamol 3x500
Oral
Concor 2,5 mg 1x1
Digoxin 2x1
Candersartan
Cp2 tab
amlodipin 1x1
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Kamis, 25 DS : Hambatan Gangguan
April 2019 Keluarga pasien mobilitas fisik Neuromuskular
mengatakan kaki dan berhubungan
tangan sebelah kanan
tidak dapat digerakan,
pasien juga saat
diajak bicara tidak
menjawab dan tidak
ada anggukan kepala
,kedipan mata atau
bahasa tubuh.

DO :
- pasien tampak lemah,
pasien tampak
terbaring ditempat
tidur, tingkat
kesadaran delerium
- terdapat keterbatasan
rentang gerak
- skala otot 1111 5555
1111 5555

2 Kamis, 25 Data subjektif : Hambatan Gangguan sistem

April 2019 Keluarga pasien
komunikasi saraf pusat
mengatakan pasien
juga saat diajak bicara verbal
tidak menjawab dan
tidak ada anggukan
kepala ,kedipan mata
atau bahasa tubuh.
Data objektif :
1. Tingkat kesadaran
delerium
2. GCS E4 V1 M6
3. Tampak bingung

3 Jum’at, 26 1. Ada luka post Resiko Infeksi Gangguan sistem

April 2019 operasi craniatomi saraf pusat
di kepala bagian
kiri dan tertutup
perban
2. Leukosit:
3. Ceftriaxone 2x1
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Hambatan komunikasi verbal b.d Gangguan sistem saraf pusat
3. Resiko Infeksi

K. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 1. kaji kemampuan Setelah dilakukan tindakan 1. mengetahui seberapa

Pasien dalam keperawatan 3x24 jam mampu Pasien
mobilisasi. diharapkan Pasien mampu beraktifitas mandiri
2. Tinggikan tralis melakukan mobilisasi 2. menghindari risiko jatuh
tempat tidur Kriteria Hasil : 3. menghindari risiko
3. Bantu Pasien 1. mampu meningkatkan decubitus
bagaimana aktivitas fisik 4. supaya keluarga ikut serta
merubah posisi 2. skala otot 5 dalam kebutuhan Pasien.

4. Ajarkan keluarga
untuk membantu
ADL Pasien
2 1. Berikan metode Setelah dilakukan tindakan 1. Memenuhi kebutuhan
alternatif keperawatan selama 2 x 24 komunikasi sesuai
komunikasi, misal jam masalah pasien sesuai dengan kemampuan
dengan bahasa dengankriteria hasil: pasien
isarat - Proses komunikasi 2. Mencegah rasa putus asa
2. Antisipasi setiap pasien dapat berfungsi dan ketergantungan pada
kebutuhan pasien secara optimal orang lain
saat berkomunikasi - Terciptanya suatu 3. Mengurangi kecemasan
3. Bicaralah dengan komunikasi dimana dan kebingungan pada
pasien secara pelan kebutuhan pasien dapat saat komunikasi
dan gunakan dipenuhi 4. Mengurangi isolasi sosial
pertanyaan yang - Pasien mampu dan meningkatkan
jawabannya “ya” merespon setiap komunikasi yang efektif
atau “tidak” berkomunikasi secara 5. Memberi semangat pada
4. Anjurkan kepada verbal maupun isarat pasien agar lebih sering
keluarga untuk tetap melakukan komunikasi
berkomunikasi 6. Melatih pasien belajar
dengan pasien bicara secara mandiri
5. Hargai kemampuan dengan baik dan benar
pasien dalam
berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
latihan wicara
3 1. Kaji karakteristik Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui
luka : warna, cairan dan keperawatan selama 3x24 perkembagan luka
bau jam masalah faktor resiko 2. Cairan isotonik yang
2. bersihkan luka infeksi dapat serupa dengan cairan tubuh
dengan normal salin berkurang/teratasi. 3. Untuk tidak terpapar
(NaCl 0,9) Kriteria hasil : infeksidan kuman atau
3. Perawatan luka  Tidak ada pus bakteri
dengan konsep bersih
 Tidak berbau
(Steril)
 Luka kering
 L. CATATAN KEPERAWATAN
Hari : Kamis, 25 April 2019
NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Kamis, 25 13.30 1. kaji kemampuan S : -

April 2019 wita Pasien dalam O :
- pasien tampak lemah,
mobilisasi. pasien tampak
terbaring ditempat tidur,
2. Tinggikan tralis
tingkat kesadaran
tempat tidur delerium
- terdapat keterbatasan
3. Bantu Pasien rentang gerak
bagaimana merubah - skala otot 1111 5555
1111 5555
posisi
4. Ajarkan keluarga
untuk membantu ADL
Pasien
2 Kamis, 25 13.45 1. Berikan metode S:-
April 2019 wita alternatif komunikasi, O:
misal dengan bahasa pasien juga saat diajak
isarat
bicara tidak menjawab
2. Antisipasi setiap
kebutuhan pasien saat dan tidak ada anggukan
berkomunikasi kepala ,kedipan mata
3. Bicaralah dengan atau bahasa tubuh .
pasien secara pelan
dan gunakan
pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau
“tidak”
4. Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi
dengan pasien
5. Hargai kemampuan
pasien dalam
berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
latihan wicara
 Hari : Jum’at, 26 April 2019
NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Jum’at, 26 16.15 5. kaji kemampuan S : -

April 2019 wita Pasien dalam O :
- pasien tampak lemah,
mobilisasi. pasien tampak
terbaring ditempat tidur,
6. Tinggikan tralis
tingkat kesadaran
tempat tidur delerium
- terdapat keterbatasan
7. Bantu Pasien rentang gerak
bagaimana merubah - skala otot 1111 5555
1111 5555
posisi
8. Ajarkan keluarga
untuk membantu ADL
Pasien
2 Jum’at, 26 16.30 7. Berikan metode S:-
April 2019 wita alternatif komunikasi, O:
misal dengan bahasa pasien juga saat diajak
isarat
bicara tidak menjawab
8. Antisipasi setiap
kebutuhan pasien saat dan tidak ada anggukan
berkomunikasi kepala ,kedipan mata
9. Bicaralah dengan atau bahasa tubuh .
pasien secara pelan
dan gunakan
pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau
“tidak”
10. Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi
dengan pasien
11. Hargai kemampuan
pasien dalam
berkomunikasi
12. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
latihan wicara
3 Jum’at, 26 16.45 Setelah dilakukan S:-
April 2019 wita tindakan keperawatan O:
Luka post operasi
selama 1 kali shif
craniatomi pada perban
masalah faktor resiko tidak ada darah yang
infeksi dapat terlihat di perban dan
perban sudah diganti
berkurang/teratasi.
Kriteria hasil :
 1. Tidak ada pus
2. Tidak berbau
3. Luka kering

Hari : Sabtu, 27 April 2019

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Sabtu, 27 09.15 9. kaji kemampuan S : -

April 2019 wita Pasien dalam O :
- pasien tampak lemah,
mobilisasi. pasien tampak
terbaring ditempat tidur,
10. Tinggikan tralis
tingkat kesadaran
tempat tidur delerium
- terdapat keterbatasan
11. Bantu Pasien rentang gerak
bagaimana merubah - skala otot 1111 5555
1111 5555
posisi
12. Ajarkan keluarga
untuk membantu ADL
Pasien
2 Sabtu, 27 09.30 13. Berikan metode S:-
April 2019 wita alternatif komunikasi, O:
misal dengan bahasa pasien juga saat diajak
isarat
bicara tidak menjawab
14. Antisipasi setiap
kebutuhan pasien saat dan tidak ada anggukan
berkomunikasi kepala ,kedipan mata
15. Bicaralah dengan atau bahasa tubuh .
pasien secara pelan
dan gunakan
pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau
“tidak”
16. Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi
dengan pasien
17. Hargai kemampuan
pasien dalam
berkomunikasi
18. Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
 latihan wicara

3 Kamis, 25 09.50 Setelah dilakukan S : -

April 2019 wita tindakan keperawatan O :
Luka post operasi
selama 1 kali shif
craniatomi pada perban
masalah faktor resiko ada darah yang terlihat
infeksi dapat di perban
berkurang/teratasi.
Kriteria hasil :
4. Tidak ada pus
5. Tidak berbau
6. Luka kering
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari : Kamis, 25 April 2019
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
1 Kamis, 25 April 14.00 S: -
2019 wita O:
- pasien tampak lemah, pasien
tampak terbaring ditempat tidur,
tingkat kesadaran delerium GCS :
E4 V6 M1
- terdapat keterbatasan rentang
gerak
- skala otot 1111 5555
1111 5555
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Jum’at, 26 April 14.30 S :

2019 wita O :
D
saat diajak bicara tidak menjawab
dan tidak ada anggukan kepala
,kedipan mata atau bahasa tubu
1. Tingkat kesadaran delerium
2. GCS E4 V1 M6
3. Tampak bingung.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Hari : Jum’at, 26 April 2019
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
1 Jum’at, 26 April 17.00 S: -
2019 wita O:
- pasien tampak lemah, pasien
tampak terbaring ditempat tidur,
tingkat kesadaran delerium
terdapat keterbatasan rentang
gerak
- skala otot 1111 5555
1111 5555
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Jum’at, 26 April 17.15 S :

2019 wita O :
saat diajak bicara tidak menjawab
dan tidak ada anggukan kepala
,kedipan mata atau bahasa tubu
4. Tingkat kesadaran delerium
5. GCS E4 V1 M6
6. Tampak bingung.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Jum’at, 26 April 19.40 S :
2019 wita O :
Luka post operasi craniatomi
pada perban tidak darah yang
terlihat di perban dan perban
sudah diganti
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Hari : Sabtu, 27 April 2019
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
1 Jum’at, 26 April 10.00 S: -
2019 O:
- pasien tampak lemah, pasien
tampak terbaring ditempat tidur,
tingkat kesadaran delerium GCS :
E4 V6 M1
- terdapat keterbatasan rentang
gerak
- skala otot 1111 5555
1111 5555
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Jum’at, 26 April 10.20 S :

2019 wita O :
saat diajak bicara tidak menjawab
dan tidak ada anggukan kepala
,kedipan mata atau bahasa tubu
7. Tingkat kesadaran delerium
8. GCS E4 V1 M6
9. Tampak bingung.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 Jum’at, 26 April 10.35 S :
2019 wita O :
Luka post operasi craniatomi
pada perban tidak darah yang
terlihat di perban dan perban
sudah diganti
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi