Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie


medicală

Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar - Constantin Andriuţă

Conducătorul grupei: asistent universitar, dl. – Liviu Iarovoi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele bolnavului: Gologan Ludmila Vasile

Diagnosticul clinic:
De bază: Hepatită virală D, suprainfecţie acută pe fundal de portaj al AgHBs
Complicaţii: ----------
Concomitent: Hepatită virală C cronică.

Studentul Curator: Busuioc Andrei, gr. 1601

Chişinău 2005
I. DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Gologan Ludmila Vasile;


Data şi anul naşterii: 30 septembrie 1969;
Vârsta: 36 ani:
Domiciliu: r. Orhei, s.Zaboreni;
Locul de muncă (studiu): nu lucrează
Data internării: 3 august 2005;

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virală acută.


Diagnosticul de internare: Hepatită virală acută.
Diagnosticul clinic:
De bază: Hepatită virală D, suprainfecţie acută pe fundal de portaj al AgHBs
Complicaţii: ----------
Concomitent: Hepatită virală C cronică.

II. ANAMNEZA
Acuzele:
II.1. Acuzele în ziua curaţiei: fatigabilitate, inapetenţă.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnavă de pe data de 27 august 2005 cînd au apărut oboseala,


fatigabiliate, ameţeli, pe care pacienta le lega cu tensiunea arterială scăzută, scăderea
poftei de mîncare, greţuri. Peste 2-3 zile au apărut dureri moderate în epigastru şi sub
rebordul costal drept. La data de 1 august a observat întunecarea urinei şi decolorarea
scaunului. Pe 2 august a apărut icterul scleral, iar apoi şi al pielii. Fiind întrebată despre
febră - negat prezenţa ei. La data de 2 august 2005 s-a adresat la medicul de familie
care suspectând diagnosticul de hepatită virală acută a îndreptat-o la CMF- Orhei, unde
i s-au făcut analiza biochimică a sângelui: Bilir. gener.-130,6 mmol/l; Bilir. leg. =100,6
mmol/l; bilir. liberă=30,0mmol/l. AlAT= 8,25mmol/l. La data de 3 august a fost
indreptată şi internată la Spitalul de Boli Infecţioase „ T. Ciorbă”, din Chişinău, pentru
precizarea diagnosticului şi tratament.
Culoarea urinei şi a scaunului a început să revină la normal (din spusele bolnavei)
≈la a 8-9 zi. Icterul tegumentelor a inceput să scadă în intensitate începând cu ≈ ziua a
25-a de la aparitie, astfel încât în ziua curaţiei nuanţa tegumentelor şi asclerelor era
subicterică. Starea generală s-a ameliorat considerabil.

Anamneza epidemiologică
În ultimele 6 luni pacienta spune că nu-şi aduce aminte să i se făcut manopere pe
cale parenterală. Soţul este sănătos. Este de notat faptul că băiatul de 12 ani cu 3
ani în urmă asuportat de hepatită virală acută tipul D. Iar fetiţa de 8 ani a fost
internată pe 21 august cu hepatita virală tip B forma acută, cu semne de
insuficienţă hepatică acută.
Condiţiile de trai sunt satisfăcătoare.

IV. Istoricul vieţii


S-a născut la termen. În perioada copilăriei timpurii s-a dezvoltat conform vîrstei.
Comportamentul acasă şi în colectiv – comportament liniştit şi totodată echilibrat.
Condiţii de trai şi mod de viaţă: satisfăcător.
Alimentare: satisfăcătoare.

IV. ANTECEDETE PERSONALE

Nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice


Intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.
Contact cu bolnavii de tuberculoză, boli venerice, HIV - neagă.
Maladii infecţioase ca tuberculoza, boli venerice, alte maladii cronice n-a suportat.
La vîrsta de 6 ani a suportat operaţia de herniotomie – fără complicaţii
postoperatorii.
Bolnava a suportat în 1986 o intervenţie chirurgicală la coloana vertebrală, operaţia
decurgînd fără complicaţii postoperatorii.
În 1990 în urma unuei testări ia fost depistat Ag Australian, şi a fost internată în
Rezina.
În 1997 a fost la stomatolog, unde şi-a protezat 2 dinţi.
Anamneza alergologică nu exprimă prezenţa reacţiilor alergice.

V. ANAMNEZA DE FAMILIE ŞI DEPRINDERI VICIOASE :


Antecedente eredocolaterale – tatăl a murit de ciroză hepatică. Fratele mai mare a
suportat la vîrsta de 17 ani hepatită virală B acută.
Deprinderi vicioase: nu fumează (lipsa tabagismului), şi nici nu face abuz de alcool
( lipsa alcoolismului).
ANMNEZA OBSTETRICO – GINECOLOGICĂ
Ciclul menstrual a inceput la 15 ani, dureros abundent, care mai apoi s-a ameliorat.
Acum este regulat , perioada critică durează 4-5 zile.
A avut 3 sarcini care au decurs fără probleme, de asemenea şi naşterile, are 3
copii.
VI. ANAMNEZA DE ASIGURARE:
Pacientul nu este asigurat

VII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

VII.1. Inspecţia generală:


Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare. Cunoştinţa clară,
pacienta se orientează în timp şi spaţiu.
Atitudinea bolnavei este activă.
Faţa exprimă nelinişte.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde
vârstei. Statura = 164 cm. Ponderea = 63kg. Starea de nutriţie – normotrofică.
Pacienta nu a pierdut în greutate. Temperatura corpului= 36,8. Tip de depunere a
grăsimii: ginoid – predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul
muscular dezvoltat normal.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:
- culoarea – subicterică a sclerelor şi a tegumentelor, nu se observă
erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj,
xantelasme, steluţe vasculare.
- tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la
nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoză, alopecie nu se
atestă.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete
hipocratice;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura – normală – extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme, de 1,5cm.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează.
Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice; tegumentele la acest
nivel au aspect normal, fără hiperemie, areola şi mamelonul au aspect normal. La
palparea glandei mamare ţesutul este omogen , nu se depistează formaţiuni
indurative, noduli. Nu sunt prezente secreţii din glanda mamară.
Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a
arterelor carotide.
Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus,
nu se observă atrofii locale, induraţii.
Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie.
Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu
se determină.

VII.2. Aparatul respirator


Acuzele: pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale,
dureri la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse,
expectoraţii, dureri toracice.
Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se
observă erupţii herpetice.
- glasul este păstrat;
- cutia toracică : conformaţie normală, fără deformări, fosa
supraclaviculară este bine pronunţată. La respiraţie participă
ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă prezenţa
colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa
mişcărilor respiratorii =18/minut.
Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul
vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
Percuţia: - comparativă: caracterul sunetului percutor în regiuni simetrice
ale cutiei toracice este clar pulmonar.

 Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Auscultaţia: deasupra ţesutului pulmonar se auscultă murmur vezicular. Nu se


determină modificări patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote
supraadăugate ca raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale. Bronhofonia în regiuni
simetrice ale cutiei toracice este la fel.

VII.3. Aparatul cardiovascular

Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii


cardiace, precum şi alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .
Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor, puls venos pozitiv.
- regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac,
pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice.
- Pulsaţie epigastrică nu se prezintă.
Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V
cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculară stângă;
Proprietăţile şocului apexian : - vastitatea = 1cm
- înălţimea joasă
- puterea mică
- rezistenţa diminuată;
- şocul cardiac nu se palpează.

Percuţia:

Limitele matităţii cardiace relative


Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm medial de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 2cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal4 intercostal 5

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de


90 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu
s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 110/65 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglări
neurovegetative vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

VII.4. Aparatul digestiv

Acuzele: pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale,


fenomene dispeptice de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii.
Apetitul este diminuat.
Pierdere ponderală: nu se atestă.
Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore
=1500 ml.
Deglutiţia liberă, indoloră.
Hemoragii digestive nu acuză.
Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără
adausuri de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare,
constipaţii.

Inspecţia:
Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucală este fără modificări patologice. Mirosul aerului expirat este fără miros.
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete
Filatov.
Limba este de culoare roză, uscată, saburală, fără modificări de relief, fără
amprente dentare, ulceraţii.
La nivelul gingiilor nu se atestă ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne
de gingivită.
Dinţii nu sunt cariaţi, mobili, nu sunt predispuşi pentru oricare altă
patologie. Formula dentară:
07 6 5 4 3 2 1 12345678
87654321 12345670
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri.
Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roză, fără depuneri, fără dopuri de
puroi, fără eliminări purulente.
Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie
normală, fără modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără
dureri la actul respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală),
cicatrici, hernii sau alte formaţiuni.

Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal.


Abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng,
fără infiltrate sau formaţiuni blastomatoase. Semnele de excitare a peritoneului
( Blumberg ) sunt negative.
Palpaţia profundă glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază
modificări atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului,
partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.

Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei


intestinelor se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea
liberă abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.

Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e


sonor, nu se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.
Ficatul şi vezica biliară.

Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept.


Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:
- limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul
coastei VI;
- limita inferioară pe linia medioclaviculară e cu 2cm sub nivelul
rebordului costal drept;
- limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată
convenţional : punctul de intersecţie a liniei duse prin limita
superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la nivelul coastei
VII;
- limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 3 cm
mai jos de apendicele xifoid.
- pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.
Dimensiunile ficatului:
- pe linia medioclaviculară dreaptă – distanţa dintre punctul 1 şi 2
=12 cm ;
- pe linia mediană – distanţa dintre punctul 3 şi 4 = 11 cm;
- distanţa dintre punctul 3 şi 5 =9 cm.

Semnul Ortner-Grecov negativ.


Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează cu 2cm sub nivelul
rebordului costal drept. Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este
netedă, rotungiită, puţin doloră.

Vezica biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie.


Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco.

Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.

VII.5. Aparatul urogenital:


Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar
decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează).
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

Percuţia: - rinichii nu se percutează.


- semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni
imperative, incontenenţă de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s. De
culoarea paiului.
VII.6. Sistemul hematopoietic.

Acuze: pacienta acuză astenie, fatigabilitate.


Inspecţie: tegumentele şi mucoasele sunt subicterice, fără erupţii
hemoragice. Unghiile şi părul sunt fără patologie. Nu se atestă angină necrotică,
tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi
inghinale.
Palpaţia: nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere.
Splina nu se palpează.
Percuţia: matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile
splinei: - transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X.
La percuţia oaselor nu se atestă durere.
Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică

VII.7. Sistemul endocrin:


Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos
este satisfăcător dezvoltat. Glanda tiroidă nu se palpează. La pacient lipsesc
semnele de: tireotoxicoză, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul
Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

VII.8. Sistemul nervos:


Dispoziţie : nelinişte
Conştiiţa: clară.
Somnul : liniştit.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături, furnicături,
hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera
senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără
modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este
clară.
Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul
Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul
Brudzinski inferior nu se decelează,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări
meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.
VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luând în consideraţie acuzele pacientului: fatigabilitate, inapetenţă.

Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consideră bolnavă de pe data de


27 august 2005 cînd au apărut oboseala, fatigabiliate, ameţeli, pe care pacienta le lega
cu tensiunea arterială scăzută, scăderea poftei de mîncare, greţuri. Peste 2-3 zile au
apărut dureri moderate în epigastru şi sub rebordul costal drept. La data de 1 august a
observat întunecarea urinei şi decolorarea scaunului. Pe 2 august a apărut icterul scleral,
iar apoi şi al pielii. Fiind întrebată despre febră - negat prezenţa ei. La data de 2 august
2005 s-a adresat la medicul de familie care suspectând diagnosticul de hepatită virală
acută a îndreptat-o la CMF- Orhei, unde i s-au făcut analiza biochimică a sângelui:
Bilir. gener.-130,6 mmol/l; Bilir. leg. =100,6 mmol/l; bilir. liberă=30,0mmol/l. AlAT=
8,25mmol/l. La data de 3 august a fost indreptată şi internată la Spitalul de Boli
Infecţioase „ T. Ciorbă”, din Chişinău, pentru precizarea diagnosticului şi tratament.
Pe baza datelor anamnezei vieţii: Bolnava a suportat în 1986 o intervenţie
chirurgicală la coloana vertebrală, operaţia decurgînd fără complicaţii postoperatorii.
În 1990 în urma unuei testări ia fost depistat Ag Australian, şi a fost internată în
Rezina.
În 1997 a fost la stomatolog, unde şi-a protezat 2 dinţi.
Pe baza datelor anamnezei epidemiologice: În ultimele 6 luni pacienta spune că
nu-şi aduce aminte să i se făcut manopere pe cale parenterală. Băiatul de 12 ani cu
3 ani în urmă asuportat de hepatită virală acută tipul D. Iar fetiţa de 8 ani a fost
internată pe 21 august cu hepatita virală tip B forma acută, cu semne de
insuficienţă hepatică acută.

Pe baza datelor obiective: starea generală – gravitate medie, culoarea – subicterică


a sclerelor şi a tegumentelor, abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul
drept şi în hipogastrul stîng. Percutor dimensiunile ficatului sunt mărite
aproximativ cu 2 cm, limita inferioară a ficatului se palpează cu 2cm sub nivelul
rebordului costal drept. Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este
netedă, rotungiită, puţin doloră.

─ conchidem diagnosticul prezumtiv: de bază: Hepatită virală acută, forma


icterică? Concomitent: Hepatită virală cronică B

( pentru precizarea tipului de hepatită este necesar făcut investigaţii de laborator ).

IX. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:


1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh
3. Analiza biochimică a sîngelui (bilanţul hepatic)
4. Analiza generală a urinei
5. Testarea la marcherii virali şi imuni caracteristici pentru HVB, HVC, HVD,
(PCR, ELISA);
6. ECG
7. USG organelor cavităţii abdominale (parenchimul ficatului)

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui(04.08.2005);


Hb – 115 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,0-10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,86; (norma: 0,85 – 1,05)


9
Leucocite: 5,8∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate – 8% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 53% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile: 0% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite: 32% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 7% (norma: 3 – 11 %)
VSH – 26 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)
Concluzie: anemie

2. Analiza grupei sangvine şi a factorului Rh (04.08.2005)


Grupa sanguină: III(B), Rh+

3. Analiza biochimică a sîngelui (15.08.2005)


ALAT – 6,24 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)
Bilirubina totală: 62,4 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina conjugată: 48.0 μmol/l
Bilirubina liberă: 14,4 μmol/l
Indicele protrombinic: 86,4%
Proteina generală: 63,2 g/l (60- 80g/l)
Albumina: 51,5 g/l ( 50-60 g/l)
Globulina: α1-5,0 g/l (3-5 )
α2-5,7 g/l (5,7-8g/l)
β-11,8% (7-12)
γ-26,0 g/l ( 13-19 g/l)
A/G- 1,06
Proba cu timol- 8,3

4. Analiza generală a urinei (4.11.2004)


Cantitatea – 150,0 ml;
Culoarea – galbenă-închisă,
Transparenţa – tulbure;
Densitatea – 1007 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – 0,036 g/l;
Eritrocite – nemodificate, 6-8 în c/v;
Leucocite – 3-5 în c/v;
Mucozităţi – multe;

5. Analizele serologice: ( 10.08.2005)


HBsAg – pozitiv
Anti-HCV-IgG - pozitiv
Anti-HDV-sumar - pozitiv
Anti-HBc-IgM – negativ
Anti-HCV-IgM – negativ

6. ECG:
FCC- 70 /min;
Ritm sinusal; neregulat;
AE- orizontală;
Fenomen PQ-scurt.

XV. EVOLUŢIA ZILNICĂ

3.09.2005
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,50C, Ps – 73/min, Rs – 18/min. TA – 110/65
mmHg.
Pacientul acuză: inapetenţă, indispoziţie.
Tegumentele de culoare subicterică, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată,
limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături –
nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în
hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng . Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe
linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică,
rotundă, puţin doloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt
absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o
consistenţă şi culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul
Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.
Analiza biochimică a sîngelui: ALAT – 0,25 mmol/l (norma: 0,2 – 1,4 mmol/l)
Bilirubina totală: 21,6 μmol/l (norma: 5 - 21 μmol/l)
Bilirubina conjugată: 9,6 μmol/l
Bilirubina liberă: 12,0 μmol/l

5.09.2005
Starea generală a pacientului – satisfăcătoare;
Conştiinţa – clară;
Poziţia bolnavului – activă;
Faţa cu o expresie obişnuită. t0=36,70C, Ps – 76/min, Rs – 18/min. TA – 110/60
mmHg.
Pacientul acuză: pacienta nu prezintă acuze.
Tegumentele de culoare subicterică, curate.
Sistemul respirator: fără modificări patologice; auscultativ – murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice – nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată,
limba este umedă, puţin saburală, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături –
nu se observă. Palparea superficială a abdomenului: este moale, puţin dolor în
hipocondrul drept şi în hipogastrul stîng . Lipsa induraţiilor locale. Ficatul – pe
linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică,
rotundă, puţin doloră. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt
absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Scaunul e de o
consistenţă şi culoare normală.
Sistemul reno–urinar: nu se relatează tumefierea, hiperemia regiunii lombare.
Edemele lipsesc. Vezica urinară şi rinichii nu se palpează. La percuţie simptomul
Pasternaţki – negativ bilateral. Micţiunile libere, fără dureri, de culoare obişnuită.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

E necesar de a efectua diagnosticul diferenţial cu HVA, hepatita


medicamentoasă, hepatita alcoolică, litiaza biliară cu sdr. colestatic.

A – HAV-acută:
La baza diferenţierii de HAV , stă determinarea marcherilor acestor forme
etiologice de hepatită virală ( anti-HAV IgM. Un rol suplimentar în diagnostic au şi
unele date clinice: existenţa contactului cu bolnavul de HAV, debutul acut al
afecţiunii cu perioadă prodromală de tip pseudogripal, ameliorarea chenesteziei
odată cu apariţia icterului, sunt proprii HAV.
B – Hepată medicamentoasă
Cele mai importante date sunt cele ce ţin de consumul de medicamente, ce se
mai combină cu manifestări: erupţii, prurit, febră, artralgii, eozinofilie. Pentru
diferenţiere se cere examinarea marcherilor serologici pentru hepatitelor virale.
C – Hepatita alcoolică
Se constată consumul de alcool, chiar înainte de îmbolnăvire. În hepatita
alcoolică sunt lezate şi alte organe şi sisteme, ca consecinţă a consumului cronic de
alcool , se constată semne de etilism cronic. Esta caracteristic leucocitoza,
neutrofilia cu devierea în stânga. La biopsia ficatului se constată corpusculii
Mallory, constituiţi din hialină alcoolică, infiltraţii neutrofilice, în traiectul portal şi
spaţiilole intralobare.
D - Litiaza biliară cu sdr. colestatic
Se maifestă cu sindrom doloric. Este pozitiv semnul Ortner, Murphy, semnul
Courvoisier. Leucocitoză, neutrofilie. La debutul icterului, prezintă ca şi în HV
creşterea activităţii ALAT, ASAT, dar care în decurs de 7-10 zile revin la normal,
chiar dacă icterul mai persistă. Se mai constată creşterea activităţii fosfatazei
alcaline.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Conform diagnosticului preliminar;
Pe baza examenului paraclinic: hiper ALAT-emie, hiperbilirubinemie mixtă
marcată, urina întunecată, scaunul decolorat, tabloul serologic: HBsAg – pozitiv
Anti-HCV-IgG – pozitiv; Anti-HDV-sumar – pozitiv.
Pe baza diagnosticului diferanţial.

─ conchidem diagnosticul clinic:


De bază: Hepatită virală D, suprainfecţie acută pe fundal de portaj al AgHBs
Complicaţii: ----------
Concomitent: Hepatită virală C cronică.

XI. TRATAMENTUL.

Conform diagnosticului se indică tratament medicamentos.


Regimul: Evitarea eforturilor fizice.
Dieta: Se permite consumul multor alimente, cu restricţii uşor de respectat. În
primele zile,cînd toleranţa digestivă este scăzută se recomandă un regim hidro-
lacto- zaharat. Apoi se trece la o alimentaţie variată care să nu suprasolocite
procesul de digestie.
Tratament etiologic : α-INF are efecte inhibitorii asupra replicării VHD ( 5-9 MU x
3/săpt. 12 luni).
Tratament patogenetic: - fitomenadiona - 10-15 mg i.m. (până la 30 mg/zi).
( restabilirea funcţionalităţii celulelor restante )
- riboxina- 600-800 mg/zi divizată în 3-4 prize
- Essentiale - injecţii câte 2-4 fiole pe zi (e de dorit ca
conţinutul fiolelor să se amestece cu sângele pacientului în proporţie de 1:1) şi
Essentiale forte capsule şi după ameliorarea stării pacientului se trece numai la
Essentiale forte câte 2 capsule de 2-3 ori pe zi. Durata curei este de 3 luni. La
necesitate cura poate fi prelungită sau repetată.
- Carsil - câte 1-2 drajeuri de 3 ori pe zi. Cura de
tratament este de cel puţin 3 luni.
- vit. B6 - 10-20 mg/zi timp de 3 săptămâni.
- sol. Glucoză (5%-500ml )

XIII. PROGNOSTICUL.

Pentru viaţă – nefavorabil


Pentru activitate – favorabil;
Pentru sănătate – nefavorabil.

XIV. EPICRIZA.
Pacienta Gologan Ludmila Vasile , în vîrstă de 36 ani, internată la
03.08.2005cu acuzele: oboseala, fatigabiliate, ameţeli, pe care pacienta le lega cu
tensiunea arterială scăzută, scăderea poftei de mîncare, greţuri. Peste 2-3 zile au
apărut dureri moderate în epigastru şi sub rebordul costal drept. La data de 1 august
a observat întunecarea urinei şi decolorarea scaunului.
Cu istoricul bolii: Peste 2-3 zile au apărut dureri moderate în epigastru şi sub
rebordul costal drept. La data de 1 august a observat întunecarea urinei şi decolorarea
scaunului. Pe 2 august a apărut icterul scleral, iar apoi şi al pielii. Fiind întrebată despre
febră - negat prezenţa ei. La data de 2 august 2005 s-a adresat la medicul de familie
care suspectând diagnosticul de hepatită virală acută a îndreptat-o la CMF- Orhei, unde
i s-au făcut analiza biochimică a sângelui: Bilir. gener.-130,6 mmol/l; Bilir. leg. =100,6
mmol/l; bilir. liberă=30,0mmol/l. AlAT= 8,25mmol/l. La data de 3 august a fost
indreptată şi internată la Spitalul de Boli Infecţioase „ T. Ciorbă”, din Chişinău, pentru
precizarea diagnosticului şi tratament.
Culoarea urinei şi a scaunului a început să revină la normal (din spusele bolnavei)
≈la a 8-9 zi. Icterul tegumentelor a inceput să scadă în intensitate începând cu ≈ ziua a
25-a de la apariţie, astfel încât în ziua curaţiei nuanţa tegumentelor şi asclerelor era
subicterică. Starea generală s-a ameliorat considerabil.
Din epidemiologie: În ultimele 6 luni pacienta spune că nu-şi aduce aminte să i se
făcut manopere pe cale parenterală. Soţul este sănătos. Este de notat faptul că
băiatul de 12 ani cu 3 ani în urmă asuportat de hepatită virală acută tipul D. Iar
fetiţa de 8 ani a fost internată pe 21 august cu hepatita virală tip B forma acută, cu
semne de insuficienţă hepatică acută.

Starea generală – gravitate medie, culoarea – subicterică a sclerelor şi a


tegumentelor, abdomenul este moale, puţin dolor în hipocondrul drept şi în
hipogastrul stîng. Percutor dimensiunile ficatului sunt mărite aproximativ cu 2 cm,
limita inferioară a ficatului se palpează cu 2cm sub nivelul rebordului costal drept.
Este puţin dureros. Marginea inferioară a ficatului este netedă, rotungiită, puţin
doloră.
Examenului paraclinic: hiper ALAT-emie, hiperbilirubinemie mixtă
marcată, urina întunecată, scaunul decolorat, tabloul serologic: HBsAg – pozitiv
Anti-HCV-IgG – pozitiv; Anti-HDV-sumar – pozitiv

diagnosticul clinic:
De bază: Hepatită virală D, suprainfecţie acută pe fundal de portaj al AgHBs
Complicaţii: ----------
Concomitent: Hepatită virală C cronică.

S-a prescris tratamentul: α-INF are efecte inhibitorii asupra replicării VHD
( 5-9 MU x 3/săpt. 12 luni).
Tratament patogenetic: - fitomenadiona - 10-15 mg i.m. (până la 30 mg/zi).
( restabilirea funcţionalităţii celulelor restante )
- riboxina- 600-800 mg/zi divizată în 3-4 prize
- Essentiale - injecţii câte 2-4 fiole pe zi (e de dorit ca
conţinutul fiolelor să se amestece cu sângele pacientului în proporţie de 1:1) şi
Essentiale forte capsule şi după ameliorarea stării pacientului se trece numai la
Essentiale forte câte 2 capsule de 2-3 ori pe zi. Durata curei este de 3 luni. La
necesitate cura poate fi prelungită sau repetată.
- Carsil - câte 1-2 drajeuri de 3 ori pe zi. Cura de
tratament este de cel puţin 3 luni.
- vit. B6 - 10-20 mg/zi timp de 3 săptămâni.
- sol. Glucoză (5%-500ml )

Starea bolnavei s-a ameliorat considerabil: culoarea urinei şi a scaunului a


revenit la normal. Icterul tegumentelor a scazut în intensitate, astfel încât în ziua
externării nuanţa tegumentelor şi asclerelor era slab subicterică. Starea generală s-a
ameliorat considerabil.
Recomandări:
1 – Regim dietetic timp de 6-12 luni cu excluderea bucatelor grase, fripte, afumate
şi picante cât şi băuturile spirtoase.
2 – Evitarea eforturilor fizice grele
3 – Sunt contraindicate vaccinările timp de 6 luni, şi utilizarea substanţelor
hepatotoxice.
4 - Supravegherea la medicul de familie după 1, 3, 6, 9, 12 luni de la externare, cu
executarea examenelor de laborator: probelor hepatice, marcherilor virali, USG-
ficatului.