Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu

Catedra Medicina de familie

SUPORT DE CURS PENTRU INSTRUIREA UNIVERSITARĂ

Sub redacţia profesorului Gr. Bivol

Colectivul de autori:

Bălteanu Ludmila, asistent universitar

Bivol Grigore, profesor universitar, D.Ş.M
Curocichin Ghenadie, profesor universitar, D.H.Ş.M
Gîţu Lora, asistent universitar
Ignat Rodica, asistent universitar
Puiu Ivan, conferenţiar universitar, D.Ş.M
Valica Tatiana, asistent universitar
Zarbailov Natalia, conferenţiar universitar, D.Ş.M

Chişinău 2011

1
 Cuprins
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi dezvoltarea medicinii de familie în
Republica Moldova şi în lume. Standardul Educaţional WONCA / EURACT. .............................................. 4
Cuvânt introductiv ...................................................................................................................................................4
Terminologie. Definiţii. ...........................................................................................................................................4
Scurt istoric al medicinii de familie. ........................................................................................................................5
Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte componentă ale Asistenţei Medicale Primare. ....8
Standardul profesional al medicului de familie .....................................................................................................10
Rolul medicinii de familie în sistemul de sănătate modern. Obiectivul şi metodologia medicinii de familie. .....16
Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală Specializată .............................................17
Modele de organizare ale medicinii de familie .....................................................................................................18
Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova ..................................................................19
Bibliografia:...........................................................................................................................................................20
Managementul contactului primar în medicina de familie................................................................................... 22
Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate..............................................................22
Funcţiile medicului de familie ...............................................................................................................................25
Rolul MF în sistemul de sănătate ..........................................................................................................................27
Forme de organizare a practicii medicale ..............................................................................................................34
Abordarea în echipa în Asistenta Medicala Primara. ............................................................................................38
Asigurările obligatorii de servicii medicale (AOM) ..............................................................................................42
Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie ..........................................................................47
Întrebări pentru recapitulare ..................................................................................................................................48
Referinte ................................................................................................................................................................48
Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe familie. ................................................. 51
Introducere.............................................................................................................................................................51
Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltării sistemului familial.................................................................................51
Definiția familiei, tipuri de familie, funcțiile familiei ..........................................................................................53
Funcțiile familiei ...................................................................................................................................................54
Tendințe ale sistemului familial modern..............................................................................................................56
Teorii ale dezvoltării familiei. Ciclul vieții de familie ..........................................................................................57
Ciclul vieții de familie ...........................................................................................................................................58
Sănătatea familiei ..................................................................................................................................................63
Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea în echipă. .....................................................................68
Activitatea în echipă. Evoluţia modelelor de servicii. ...........................................................................................72
d. Modelul de consolidare colectivă ......................................................................................................................73
Întrebări: ................................................................................................................................................................73
Bibliografie ............................................................................................................................................................74
Anexa 1. Tipuri de familie şi stilul intercomunicării familiale .............................................................................75
Anexa 2. Ciclul vieții de familii............................................................................................................................79
Etica medicală în practica medicului de familie. ................................................................................................... 85
Terminologie, definiții, noțiuni generale .............................................................................................................85
Etica medicală – aspecte istoric-evolutive.............................................................................................................86
Etică medicală și medicina de familie ...................................................................................................................90
”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale .....................................................................................91
Autonomia pacientului ..........................................................................................................................................92
Principiul confidenţialității....................................................................................................................................97
Principiul ne dăunării şi binefacerii .......................................................................................................................98
Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și responsabilității .........................................................................99
Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în luarea deciziei
pentru copil ..........................................................................................................................................................100
Minorul şi consimțământul informat.................................................................................................................104
Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei ...................................................................................104
Întrebări ...............................................................................................................................................................105
Bibliografie ..........................................................................................................................................................105
Omul sănătos în practica medicului de familie. Promovarea sănătăţii şi prevenirea afecţiunilor. ................. 107
2
Introducere. Definiţiile sănătăţii. .........................................................................................................................107
Factorii care determină sănătatea. Spaţiul sănătăţii. ............................................................................................108
Factorii sociali .....................................................................................................................................................109
Conceptul contemporan al determinantelor sănătăţii. .........................................................................................114
Relaţiile dialectice între sănătate şi boală. ...........................................................................................................114
Comportamentul şi sănătatea. Consultul comportamental în asistenţa medicală primară. ..................................117
Importanţa diagnosticului corect al stării de sănătate. .........................................................................................125
Activităţile preventive în practica medicului de familie. Scopurile şi conţinutul. ..............................................126
Întrebări pentru autocontrol .................................................................................................................................131
Referinţe. .............................................................................................................................................................132
Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. ...... 133
Consult centrat pe pacient. ..................................................................................................................................133
Introducere...........................................................................................................................................................133
Particularitățile consultul medical .....................................................................................................................136
Problemele care apar în procesul consultaţiei. ....................................................................................................143
Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica medicului de familie. ......................144
I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului. ...................................................................147
II. Răspunsul la emoţiile pacientului ...................................................................................................................151
III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale. ...........................................................................154
Bibliografia:.........................................................................................................................................................155
Întrebări pentru verificare: ...................................................................................................................................155
Îngrijirea centrată pe pacient. Abordarea comprehensivă și abordarea holistică. .......................................... 156
I. Noţiunea îngrijire/asistență medicală centrată pe pacient. ............................................................................156
II. Abordare comprehensivă. ...............................................................................................................................158
III. Abordare holistică..........................................................................................................................................161
Întrebări ...............................................................................................................................................................165
Referinţe bibliografice .........................................................................................................................................165
Particularităţile diagnosticului şi tratamentului în medicina de familie ........................................................... 166
Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale. ................................................................................................166
Dificultăţi de diagnostic ......................................................................................................................................169
Sinteză diagnostică. .............................................................................................................................................171
Strategiile paraclinice ..........................................................................................................................................173
Particularităţile tratamentului în medicina de familie .........................................................................................174
Supravegherea tratamentului ...............................................................................................................................178
Medicina defensivă..............................................................................................................................................179
Sinteza terapeutică ...............................................................................................................................................181
Bibliografie selectivă: ..........................................................................................................................................183

3
Medicina de familie ca specialitate. Premise istorice. Implementarea şi
dezvoltarea medicinii de familie în Republica Moldova şi în lume.
Standardul Educaţional WONCA / EURACT.

Cuvânt introductiv
La răscrucea mileniilor suntem martori la transformările profunde ale întregii societăţi, din
care face parte şi sistemul ocrotirii sănătăţii. Pe parcursul ultimelor decenii în întreaga lume şi la noi
în ţară au loc schimbări progresive şi vertiginoase în domeniul sănătăţii publice, care au
redescoperit rolul medicului de familie ca persoană cheie în sistemul de sănătate, au dus la apariţia
asigurărilor obligatorii în medicină, s-au înfiripat centre de sănătate autonome, clinici private de
medicină, etc. Reforma este în derulare continuă şi este direct proporţională cu dezvoltarea şi
succesul medicinii moderne bazată pe principiul medicinii de familie.

Terminologie. Definiţii.

 Medic de familie /medic generalist / medic de practică generală sunt sinonime. În R.

Moldova în baza acreditării specialităţilor se utilizează termenii:
 medicină de familie ca specialitate medicală
 medic de familie
 WONCA – Organizaţia Internaţională a Colegiilor, Academiilor Naţionale sau
Organizaţia Internaţională a Medicilor de Familie, creată în 1972
 WONCA/ EUROPE – ramura Europeană a WONCA
 ESGP/FM – Societatea (ştiinţifică şi academică) Europeană a Medicilor de Familie
 EURACT – Academia Europeană a Profesorilor de Medicină de Familie, lansată în
1992

Definiţia Medicinii de familie (OMS): Medicina de familie este specialitatea ce asigură

asistenţa medicală primară şi continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice, educaţionale şi de
recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a familiei şi colectivităţii.
Definiţia Medicinii de familie (WONCA, EUROPE): Medicina de familie este o
disciplină academică şi ştiinţifică ce are un conţinut propriu educaţional, de cercetare, de medicină
bazată pe dovezi şi de activitate clinică orientală spre asistenţa medicală primară.
4
 Definiţia Asistenţei Medicale Primare (OMS): Asistenţa Medicală Primară constituie
primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul sanitar, aducând serviciile
de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii, în acelaşi timp, este primul
element al procesului continuu de promovare şi păstrare a sănătăţii.

Scurt istoric al medicinii de familie.

Etapele principale şi actele normative ale implementării medicinii de familie în lume şi în R.
Moldova. Educaţia în medicina de familie.

Medicina de familie este cea mai veche specialitate care a parcurs o cale lungă din
antichitate şi până în prezent. Însă în perioada postbelică a secolului trecut a fost dominată de
celelalte specialităţi care au cunoscut o dezvoltare vertiginoasă graţie dezvoltării tehnologiilor
medicale care au contribuit la dezvoltarea laborioasă a ei. Dar această evoluţie progresivă a
medicinii specializate a fost umbrită de creşterea cheltuielilor pentru sistemele de sănătate care erau
din ce în ce mai greu suportate de societate, iar în plan pur medical specializarea şi
ultraspecializarea a făcut ca organismul uman să fie divizat şi supradivizat (la figurat) care în plan
de abordare nu se mai putea regăsi în toată integritatea sa – aspect deosebit de important pentru
evaluarea reală a stării de sănătate a individului. Dezvoltarea extensivă a sistemelor de sănătate
direcţionate cu prioritate spre asistenţa medicală spitalicească, spre asistenţa medicală specializată
aproape complet a ignorat practica generală din care motiv a început să deranjeze atât pacienţii cât
şi medicii şi conducătorii instituţiilor medicale. Pentru aşi putea rezolva problemele sale de sănătate
pacientul trebuia să se adreseze la mult mai mulţi specialişti pe care de cele mai multe ori nu ştie
cum să îi aleagă. Lipsea un specialist al întregului, un specialist care să abordeze pacientul în toată
integritatea sa cu toate problemele sale medicale, sociale, psihologice, culturale şi existenţiale. Era
nevoie de un medic de practică generală care să presteze servicii de sănătate nu numai individului
(cum au făcut-o anterior medicii internişti, pediatrii şi obstetricienii după principiul de
circumscripţie) dar şi familiei în întregime (asistenţă medicală populaţiei indiferent de vârstă şi sex)
şi comunităţii. Se cerea un specialist al întregului, un medic generalist care să faciliteze intrarea şi
orientarea pacientului în sistemul de sănătate, utilizând eficient resursele sistemului de sănătate prin
coordonarea asistenţei medicale cu alţi profesionişti de la etapa asistenţei medicale primare şi ale
serviciilor specializate ierarhice. De aceia de mai mult de 2 decenii după o lungă perioadă de
marginalizare a practicii generale asistăm la un proces de redescoperire a medicinii de familie în R.
Moldova, care prin ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii din anul 1993 a fost legiferată ca

5
specialitate medicală de sine stătătoare. La aceasta au contribuit forurile Internaţionale organizate
de OMS:
1. Rezultatele Conferinţei Internaţionale iniţiale de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (or. Alma–
Atâ, R. Kazahstan, anul 1978), care a dat start reformelor în sistemele de sănătate ale ţărilor
lumii, direcţionate spre fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea
practicii medicinii de familie. În documentul final al Conferinţei (Declaraţia de la Alma-Ata) a
fost stipulat ca Asistenţa Medicală Primară (AMP) constituie primul nivel de contact al
individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de sănătate, aducând serviciile de sănătate cât
mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii şi în acelaşi timp este primul element al
procesului continuu de păstrare a sănătăţii cu cheltuieli pe care şi le poate permite comunitatea
sau fiecare ţară în parte. AMP a fost nuanţată nu numai ca nucleu al fiecărui sistem de sănătate
dar şi ca component forte al dezvoltării sociale şi economice a societăţii.
2. Conferinţa OMS, privind reforma sistemelor de sănătate (Liubleana, Slovenia, 17 –
20.06.1996). Prin rezoluţia finală a Conferinţei (Carta de la Liubleana) sa stipulat că reforma
sistemelor de sănătate a avut ca scop să sublinieze ca succesul oricărei reforme trebuie apreciat
în funcţie de ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei. Ceea ce ţine de îngrijirile de
sănătate primare şi medicina de familie, conferinţa a chemat ca autorii reformei să vegheze ca
serviciile de sănătate să asigure protecţia şi ameliorarea sănătăţii, ameliorarea calităţii vieţii,
prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor şi îngrijirea persoanelor suferinde sau în
faze terminale, iar soluţionarea acestor obiective cer mai insistent implementarea la nivel primar
a practicii medicului generalist / de familie. Prin aceasta reforma trebuie să faciliteze luarea de
decizii împreună de către pacient şi cel care acordă îngrijiri şi să dezvolte caracterul global şi
continuu al îngrijirilor ţinând cont de particularităţile fiecărui mediu cultural.
În baza acestor rezoluţii ale forurilor internaţionale, precum şi a Biroului Regional European
din anul 1984 care a trasat 38 sarcini pentru sănătatea fiecărui cetăţean ca bază de garanţie a
politicii de menţionare / ocrotire a sănătăţii în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est a fost
dat start reformelor în sistemele de sănătate spre fortificarea Asistenţei Medicale Primare şi
implementarea practicii medicinii de familie.
Anul 1988. În R. Moldova în premieră s-a iniţiat formarea medicilor de familie prin
facultatea de perfecţionare a USMF „Nicolae Testemiţanu”. Medicii internişti şi pediatri de
circumscripţie pe parcursul a 6 luni, prin realizarea unei programe de specializare primară obţineau
calificativul de medic generalist / de familie care le permitea să presteze servicii de sănătate la etapa
AMP populaţiei indiferent de vârstă şi sex. Primele loturi de medici de familie au fost din raioanele
Edineţ, Anenii – Noi şi policlinica N 2 din municipiul Chişinău.

6
 Anul 1993. Prin Ordinul N 40 al Ministerului Sănătăţii RM medicina de familie a fost
legiferată ca specialitate medicală, fiind inclusă cu drept egal în registrul de stat al specialităţilor
medicale, iar ca reformă de instruire postuniversitară în domeniu a fost implementată Internatura cu
durata de instruire de un an. Această formă de formare a MF în anul 2002 a fost sistată.
Anul 1997 – Hotărârea Guvernului R. Moldova Nr.668 „Cu privire la aprobarea Concepţiei
reformării sistemului asistenţei medicale în RM în condiţiile economice noi pentru anii 1997 –
2003”.
Anul 1997 – Hotărârea Guvernului RM Nr.1134 „Cu privire la dezvoltarea Asistenţei
Medicale Primare”.
Anul 1997 – Ordinul Ministerului sănătăţii RM Nr.200 „Privind reforma medicinii primare
în R. Moldova”.
În baza Hotărârilor de Guvern a RM (Nr. 668 şi 1134) şi a ordinului MS Nr. 200 sa realizat:
 Implementarea rezidenţiatului ca formă de instruire postuniversitară a medicilor de
familie (anul 1997).
 Fondarea catedrei „Medicina de familie” (anul 1998)
 Tirajarea medicinii de familie în toate Instituţiile Medico-Sanitare de Asistenţa
Medicală Primară din RM
 Creată baza academică de instruire în medicina de familie (Centrul ProSan, Clinica
Universitară de Asistenţă Medicală Primară)
 Implementarea Instruirii medicale Continue pentru medicii de familie (anul 2003)
şi instruirii universitare în medicina de familie (2007)
 Elaborarea Regulamentului şi Profesiogramei pentru medicul de familie şi al
asistentului medical de familie.
Prin ordinul Nr. 200 al MS a fost implementată ca formă postuniversitară de instruire a
medicilor de familie Rezidenţiatul cu durata de instruire de 3 ani. Prin această reformă s-a realizat
cerinţa de aliniere la standardele mondiale şi Europene de formare a specialiştilor pentru practica
generală. Scopul rezidenţiatului în Medicina de Familie în conformitate cu EURACT-ul este de a
pregăti specialişti cu un nivel al competenţei clinice suficient de elevat pentru a avea o practică
independentă. Până la moment prin Rezidenţiat au fost formaţi circa 700 medici de familie care se
bucură de succes şi autoritate în IMSP unde îşi desfăşoară activitatea profesională. Ca baze clinice
de instruire sunt utilizate cele ale Catedrei Medicină de familie din Chişinău – Centrul Model al
Medicilor de Familie „PRO-SAN”, Clinica Universitară de AMP, CMF Nr. 2,3,6,7 şi CCD
Buiucani, IMSP din Bălţi, Orhei, Cahul şi bazele clinice ale catedrelor USMF „Nicolae
Testemiţanu”, ultimele fiind coparticipante la realizarea curriculei de formare a medicilor de familie

7
prin rezidenţiat, pediatrie, chirurgie, obstetrică-ginecologie, urgenţe medicale, ORL, neurologie,
endocrinologie, oncologie-hematologie, sănătate publică etc.
Anul 2003. A fost implementată instruirea medicală continuă (IMC) care se realizează atât
prin sistemul curricular în cadrul catedrei medicina de familie cât şi prin instruirea în cadrul altor
catedre.
Pe parcursul a cinci ani (perioada dintre atestare la grad de calificare sau de corespundere la
funcţia pe care o exercită) medicul de familie trebuie să acumuleze 400 ore de IMC.
Anul 2007. În planul de instruire universitară al facultăţilor Medicină şi Facultate Publică a
USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost implementată ca disciplină obligatorie medicina de familie ca
rezultat al chemării Societăţii Europene a Medicilor Generalişti / de Familie (WONCA Europa sau
ESPE / MF), care prin organizaţia sa – Academia Europeană a Profesorilor de Medicină de Familie
(EURACT) a recomandat universităţilor de profil să unifice standardul educaţional inclusiv prin
educaţie universitară şi în domeniul medicinii de familie.
Anul 2007 – Ordinul MS Nr. 404 „Cu privire la delimitarea juridică a AMP la nivel
raional”
 A stabilit organigrama sistemului sănătăţii raional
a) spital raional
b) Centrul Medicilor de Familie
c) Centre de Sănătate în cadrul CMF
d) Centre de Sănătate autonome
e) Centrul de Sănătate Publică
f) Substaţia Asistenţa Medicală de Urgenţă
 A stabilit principiile de contractare directă a CS de către CNAM (CS autonome)
Anul 2010 – Ordinul MS Nr. 695 „Cu privire la Asistenţa Medicală Primară” din
R. Moldova.
Prin acest ordin au fost aprobate:
 Normele de reglementare a AMP din R. Moldova
 Profesiograma medicului de familie şi al asistentului medical de familie
 Normativele de personal pentru IMSP de Asistenţa Medicală Primară

Caracteristicile fundamentale ale medicinii de familie ca parte componentă ale

Asistenţei Medicale Primare.

8
 În anul 2002 Ramura europeană a WONCA prin organizaţia sa – Academia Europeană a
Profesorilor de Medicină de Familie, EURACT – a elaborat o nouă definiţie a medicinii de familie
(The European definition of general practice/family medicine).
În acest act normativ este stipulat că „Medicina de familie este o disciplină academică şi
ştiinţifică, care are un conţinut propriu educaţional, de cercetare, de medicină bazată pe dovezi şi de
activitatea clinică orientată spre Asistenţa Medicală Primară”. Prin cuvintele cheie – specialitate
clinică, academică şi ştiinţifică – medicina de familie a fost echivalată (recunoscută) cu alte
specialităţi clinice şi academice care se predau în perioada universitară de formare a medicilor şi
prin care sa stabilit un standard pentru ţările Europei de formare a medicilor de familie.
Din definiţia în cauză ca şi din cea a OMS prin care „Medicina de familie este specialitatea
ce asigură Asistenţa Medicală Primară şi Continuă, care prin acţiuni terapeutice, profilactice,
educaţionale şi de recuperare contribuie la promovarea stării de sănătate a individului familiei şi
colectivităţii”, reiese caracteristicile de bază ale specialităţii Medicina de Familie:
 Constituie primul nivel de contact al individului, familiei şi comunităţii cu sistemul de
sănătate, aducând serviciile de sănătate cât mai aproape de locul unde trăiesc sau muncesc oamenii.
Facilitează intrarea şi orientarea pacientului în sistemul de sănătate.
 Foloseşte eficient resursele sistemului de sănătate coordonând asistenţa medicală.
 Colaborează cu ceilalţi reprezentanţi din asistenţa medicală primară şi asigură legătura
pentru celelalte specialităţi. Medicul de familie este consilierul şi reprezentantul pacientului în
relaţii cu alţi specialişti.
 Este orientată către individ, familia lui şi comunitate.
 Se bazează pe comunicarea directă medic – pacient, care duce la stabilirea unei relaţii în
timp (de durată).
 Asigură continuitatea actului medical şi îngrijirilor determinate de nevoile pacienţilor.
 Rezolvă problemele de sănătate acute şi cronice ale pacienţilor.
 Promovează sănătatea şi starea de bine a pacienţilor prin intervenţii adecvate şi eficiente.
 Urmăreşte rezolvarea problemelor de sănătate ale comunităţii.
 Se ocupă de problemele de sănătate în dimensiunea lor fizică, psihologică, socială şi
culturală.
În conformitate cu aceste caracteristici, medicul de familie cere a fi competent în diferite
domenii atât ale medicinii clinice cât şi manageriale. Având în vedere că activitatea profesională
cotidiană a medicului de familie care are menirea de soluţionare concomitentă a mai multor
activităţi, WONCA – EURACT a întrunit aceste caracteristici în şase grupe care şi alcătuiesc
competenţele de bază (standardul profesional) ale profesionistului în domeniu.

9
Standardul profesional al medicului de familie
1) Managementul asistenţei medicale primare. Include abilităţi de:

a) dirijare a primului contact cu pacienţii, confruntându-se cu stări complexe, probleme

neselectate;
b) acoperire a spectrului larg al stărilor de sănătate;
c) coordonare a asistenţei medicale cu profesioniştii din asistenţa medicală primară şi din
alte specialităţi;
d) asigurare a accesului pacientului la servicii adecvate ale sistemului de sănătate;
e) a acţiona şi în calitate de avocat al pacientului în soluţionarea problemelor de sănătate.

2) Asistenţa centrată pe pacient. Include abilităţi de:

a) abordarea centrată pe pacient, cu evaluarea circumstanţelor acestuia;
b) dezvoltare şi aplicare a consultului specific practicii generale, pentru a obţine relaţii
efective medic – pacient, cu respectarea principiului de autonomie a pacientului;
c) comunicare, stabilire a priorităţilor şi activitate în parteneriat;
d) asigurare a continuităţii asistenţei medicale reieşind din necesităţile pacientului şi
realizând o asistenţă continuă.

3) Deprinderile specifice în soluţionarea problemelor de sănătate. Include abilităţi

de:
a) luarea deciziilor specifice, luând în consideraţie prevalenţa şi incidenţa maladiilor în
comunitate;
b) colectare selectivă şi minuţioasă a informaţiei de anamneză, examenul fizic,
investigaţiile suplimentare şi de interpretare corectă a acesteia şi utilizarea ei în planul
individualizat de conduită, în colaborare cu pacientul;
c) a interveni urgent în caz de necesitate;
d) conduită a stărilor de sănătate în fazele lor timpurii şi nediferenţiate;
e) utilizare efectivă şi eficientă a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice.

4) Abordarea comprehensivă (complexă). Include abilităţile de:

a) conduită simultană a mai multor stări şi patologii, problemelor acute şi cronice
prezente concomitent la acelaşi pacient;

10
 b) promovare a sănătăţii şi bunăstării prin aplicarea potrivită a strategiilor de fortificare a
sănătăţii şi de prevenire a maladiilor;
c) coordonare a activităţilor de promovare a sănătăţii, profilaxiei, tratamentului,
îngrijirilor, asistenţei paliative şi de recuperare.

5) Orientarea spre comunitate. Include abilităţi de:

îmbinare a necesităţilor individuale de sănătate ale pacienţilor cu necesităţile de sănătate ale
comunităţii, racordate la resursele disponibile.

6) Abordarea holistică. Include abilităţi de:

aplicare a modelului bio-psiho-social, luând în consideraţie dimensiunile culturale şi
existenţiale ale pacientului.

La aplicarea competenţelor de bază în Medicina de familie trebuie să fie luate în

consideraţie trei aspecte suplimentare:
1) aspectul contextual – înţelegerea de către medici a contextului şi a mediului în care ei
activează, inclusiv, condiţiilor de muncă, comunicare, culturale, financiare şi legale.
a) înţelegerea impactului comunităţii, inclusiv a factorilor socio-economici, geografici şi
culturali asupra condiţiilor de muncă ale medicului şi asupra calităţii asistenţei medicale;
b) Înţelegerea impactului volumului de lucru general şi a condiţiilor asupra asistenţei
acordate (de exemplu, numărul de calificarea personalului, accesibilitatea la echipamente etc.);
c) înţelegerea cadrului financiar şi legal în care este acordată asistenţa medicală;
d) înţelegerea impactului condiţiilor de muncă şi de trai ale medicului asupra asistenţei
acordate.
2) aspectul atitudinal – bazat pe capacităţile profesionale, criteriile de valori morale şi etice
ale mediului.
a) înţelegerea capacităţilor şi valorilor proprii pacientului, identificarea aspectelor etice ale
practicii medicale (prevenire / diagnostic / terapie / factori ce influenţează stilul de viaţă);
b) înţelegerea de sine: acceptarea ideii că propriile atitudini, convingeri şi sentimente
influenţează direct stilul de activitate a medicului şi calitatea serviciilor;
c) clarificarea şi justificarea eticii personale;
d) înţelegerea interacţiunilor dintre activitatea profesională şi viaţa privată a medicului.

11
 3) aspectul ştiinţific – abordarea propriei practici în mod critic, bazat pe cercetare şi
menţinerea nivelului profesional prin educaţie continuă şi perfecţionare.
a) cunoaşterea principiilor generale, metodelor şi conceptelor cercetării ştiinţifice, precum
şi a metodelor de evaluare statistică (incidenţa, prevalenţa, valoarea predictivă etc.);
b) cunoaşterea bazelor ştiinţifice ale patologiei, simptomelor, diagnosticului, terapiei,
prognosticului, epidemiologiei, teoriei decizionale, teoriilor de formulare a ipotezei şi de soluţionare
a problemelor, activităţilor preventive;
c) capacitatea de a accesa, consulta şi evalua critic literatura de specialitate;
d) dezvoltarea şi menţinerea instruirii profesionale continue şi îmbunătăţirii calităţii
serviciilor acordate.

Cerinţele referitoare la gradul de calificare în domeniile de activitate a medicului de familie:

1) În domeniul „Promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor” medicul de familie trebuie să
fie pregătit pentru:
a) efectuarea măsurilor de promovare a sănătăţii la nivel individual şi în comunitate;
b) efectuarea imunoprofilaxiei conform actelor normative în vigoare;
c) efectuarea măsurilor de profilaxie primară şi secundară, formarea grupelor de risc şi
instruirea măsurilor de prevenire a evoluţiei nedorite, indiferent de vârstă, gen, şi problema de
sănătate, implicând alţi specialişti la necesitate;
d) evaluarea dezvoltării fizice şi neuropsihice a copiilor, inclusiv a stării de pregătire
funcţională înainte de înscriere la grădiniţă şi la şcoală;

2) În domeniul „Acordarea asistenţei medicale în situaţii de urgenţă” medicul de familie

trebuie să fie pregătit pentru:
a) organizarea şi acordarea asistenţei medicale în cazul calamităţilor naturale;
b) aprecierea gravităţii stării bolnavului şi intervenţii de urgenţă la necesitate;
c) realizarea intervenţiilor în toate tipurile de urgenţe în condiţii de ambulatoriu, acordarea
primului ajutor şi suportului vital bazal, prevenirea complicaţiilor;
d) activitatea de depistare timpurie a bolilor contagioase, aplicarea măsurilor antiepidemice,
supravegherea ulterioară în focar.

3) În domeniul „Diagnosticul şi tratamentul bolilor răspândite” medicul de familie trebuie

să fie pregătit pentru:

12
 a) evaluarea clinică a pacienţilor, interpretarea rezultatelor metodelor instrumentale, de
laborator;
b) efectuarea diagnosticului diferenţial, argumentarea diagnosticului clinic, elaborarea
planului de tratament şi supraveghere a pacienţilor;
c) realizarea în condiţii de ambulatoriu a planurilor de diagnostic şi tratament ale pacienţilor
în domeniile medicale, apelând la necesitate la medicii specialişti de profil;
d) reabilitarea pacienţilor în condiţii de ambulator, referirea lor la centre balneo-sanatoriale
şi de recuperare;
f) organizarea îngrijirilor paliative cu asigurarea unei calităţi decente a vieţii pacienţilor;

4) În domeniul „Expertiza vitalităţii” medicul de familie trebuie să fie pregătit pentru:

a) expertiza incapacităţii temporare a muncii în conformitate cu actele normative în vigoare;
b) organizarea expertizei medicale a vitalităţii;

5) În domeniul „Sănătatea publică şi management sanitar” medicul de familie trebuie să fie

pregătit pentru:
a) analiza indicatorilor demografici
b) analiza morbidităţii
c) analiza cauzelor incapacităţii de muncă
d) analiza mortalităţii
e) întocmirea rapoartelor anuale de activitate
f) întocmirea şi completarea documentaţiei medicale, specificate în actele normative în
vigoare;
g) elaborarea măsurilor de ameliorare a calităţii asistenţei medicale
h) participarea în realizarea proiectelor de cercetare ştiinţifică cu aplicarea ulterioară a
rezultatelor în activitatea profesională;

Rezumând caracteristicile de activitate ale medicului de familie şi cele ce ţin de standardul

profesional al lui se poate de conchis că:
- medicii de familie sunt medici specialişti instruiţi în baza principiilor disciplinei Medicina
de familie.
- Ei sunt medici responsabili, în primul rând, pentru acordarea asistenţei complexe şi
continue fiecărui individ care necesită (se adresează pentru) asistenţă medicală, indiferent de vârstă,
apartenenţa sexuală, caracteristica bolii şi alte particularităţi.

13
 - Medicii de familie poartă, la fel, responsabilitate pentru sănătatea întregii comunităţi în
care practică. Elaborând planurile de conduită cu pacienţii săi, ei integrează factorii fizici,
psihologici, culturali şi existenţiali.
- Medicii de familie utilizează eficient şi corect încrederea pacientului şi informaţia despre
el, care sunt generate din cunoaşterea de durată a pacientului şi familiei sale.
- Medicul de familie exercită rolul său profesional prin promovarea sănătăţii, prevenirea
maladiilor şi acordarea asistenţei medicale comprehensive, îngrijirilor curative şi paliative. Acestea
sunt realizate de medicul de familie în mod direct sau prin intermediul altor specialişti, în funcţiile
de necesităţile de sănătate ale pacientului şi de resursele disponibile din comunitate, facilitând
accesul pacienţilor la servicii.
- Medicul de familie poartă responsabilitate personală pentru menţinerea şi sporirea
competenţelor sale profesionale, echilibrului psihic şi valorilor morale şi etice, condiţiilor de bază
ale unei asistenţe eficiente şi sigure pacientului

Funcţiile şi drepturile medicului de familie

Medicul de familie realizează primirea în ambulatoriu şi vizite la domiciliul pacienţilor,
acordă asistenţă medicală de urgenţă, efectuează complexul de măsuri profilactice, diagnostico-
curative inclusiv de recuperare, intervine în problemele medico-sociale ale familiei şi organizează
activitatea instituţiei medico-sanitare primare în conformitate cu prevederile actelor normative în
vigoare şi prezentul Regulament.
Medicul de familie îndeplineşte următoarele funcţii:
a) desfăşoară activităţi curative şi de reabilitare în funcţie de competenţa sa.
b) organizează şi desfăşoară activităţi de profilaxie în vederea depistării factorilor de risc,
precum şi identificării formelor precoce şi tardive ale maladiilor, inclusiv social-condiţionate;
c) efectuează evidenţa dispanserică a pacienţilor cu efectuarea examinărilor necesare,
tratamentului şi reabilitării stării sănătăţii;
d) acordă asistenţă medicală la domiciliu pacienţilor, în cazul stărilor acute şi acutizării
maladiilor cronice, determină tactica de acordare a asistenţei medicale primare;
e) consultă şi organizează trimiterea pentru internare programată în spital, conform modului
stabilit;
f) organizează asistenţă medicală necesară în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă
medicală cu referirea, la indicaţii medicale, la alte instituţii medico-sanitare;
g) desfăşoară activităţi privind instruirea sanitaro-igienică a populaţiei, promovarea
modului sănătos de viaţă, prevenirea îmbolnăvirii;

14
 h) administrează tratament în staţionarul de zi;
i) efectuează expertiza incapacităţii temporare de muncă, trimiterea la expertiza medicală a
vitalităţii;
j) realizează examenele medicale profilactice anuale, inclusiv la angajare şi periodice, în
conformitate cu prevederile actelor normative în vigoare;
k) organizează acordarea ajutorului medico-social de comun cu organele protecţiei sociale
persoanelor, singuratice, vârstnice, invalizilor, bolnavilor cronici, etc.
l) acordă suportul consultativ familiei cu referire la: imuno-profilaxie; alimentaţie, educaţia
igienică a copiilor, prevenirea dereglărilor de sănătate pregătirea copiilor pentru admiterea la
instituţiile de învăţământ, orientare profesională, sănătatea reproducerii, asigurarea maternităţii
sigure, planificarea familiei, contracepţiei, eticii, psihologiei, igienei, aspectelor sociale şi medico-
sexuale vieţii familiale;
m) efectuează trimiterea la tratament balneo-sanatorial;
n) organizează activităţi antiepidemice;
o) organizarea activităţii de evidenţă, completarea şi ţinerea la zi a documentaţiei medicale
primare şi statistice medicale, planifică activităţile şi periodic evaluează rezultatele;
p) participă la şedinţe, întruniri ştiinţifico-practice referitor la problemele diagnostice şi
curativ-profilactice, este membru al organizaţiilor obşteşti şi profesionale;
r) asigură delegarea activităţilor pentru realizare de către personalul subordonat,
monitorizează şi controlează executarea lor;

Medicul de familie are următoarele drepturi:

a) să fie asigurat cu loc de muncă după încheierea studiilor postuniversitare şi să-şi
desfăşoare activitatea medicală conform specializării şi calificării obţinute;
b) să beneficieze de condiţii normale de muncă.
c) să supervizeze activitatea personalului medical cu studii medii de specialitate şi inferior,
ce ţine de executarea funcţiilor şi obligaţiilor de serviciu;
d) să-şi ridice nivelul de pregătire profesională şi să fie atestat;
e) să fie remunerat conform funcţiei ocupate, gradului de calificare profesională, ştiinţifico-
didactică, rezultatelor activităţii sale;
f) să i se repare prejudiciul cauzat prin vătămare a sănătăţii în legătură cu activitatea
profesională;
g) să-şi apere, inclusiv pe cale juridică, dreptul la muncă şi alte drepturi profesionale;
h) să cunoască drepturile şi obligaţiile sale de serviciu;

15
 i) la asociere în sindicate, organizaţii profesionale sau în alte organizaţii care au drept scop
reprezentarea şi protejarea intereselor profesionale;
j) să-şi perfecţioneze cunoştinţele şi să fie atestaţi pentru acordarea gradului de calificare
profesională;
k) să exercite alte drepturi, în conformitate cu legislaţia în vigoare.

Medicul de familie poartă responsabilitate pentru activităţile sale, în conformitate cu

legislaţia Republicii Moldova.

Rolul medicinii de familie în sistemul de sănătate modern. Obiectivul şi

metodologia medicinii de familie.

Pe lângă aspectele forte ale specializării şi ultraspecializării cum ar fi – progresul medicinii

moderne, creşterea performanţelor profesionale şi a calităţii asistenţei medicale, acest proces a pus
în evidenţă (a creat) şi dezavantaje cum ar fi: a fragmentat unitatea organismului uman, medicul
specialist se ocupă preponderent de boală şi nu de bolnav / (după Ian His) în spital pacienţii vin şi se
duc, iar bolile rămâne aceleaşi, pe când în centrul medicilor de familie – bolile vin şi se duc, iar
pacientul rămâne acelaşi, a făcut dificilă orientarea pacientului în sistemul de sănătate şi alegerea
specialistului, şi nu în ultimul rând a scumpit asistenţa medicală.
Spre deosebire de toate celelalte specialităţi care au ca obiect de activitate câte un anumit
organ, sau o anumită boală, medicina de familie are ca obiective de activitate:
 bolnavul cu toate problemele sale în mediul său de viaţă şi de muncă, cu toate
problemele şi nevoile sale de sănătate.
 persoana umană în toată integritatea ei
 problemele medicale ale omului sănătos.
 prevenţia primară, secundară şi terţiară
 prevenţia specifică
 patologia socială (cuprinde oamenii aflaţi în şomaj, sărăcie, handicap, familii
dezorganizate etc.)
 coordonarea serviciilor medicale cu medicii specialişti, cu serviciile paraclinice şi cele
ale ambulanţei.
Prin urmare, medicina de familie fiind o specialitate cu identitate proprie, are ca obiective
prestarea de servicii în beneficiul individului, familiei şi colectivităţii, servicii ce se reflectă prin
funcţiile sale: asigurarea accesibilităţii la asistenţa medicală, supravegherea stării de sănătate şi

16
promovare a ei, funcţia preventivă, supraveghere medicală continuă, de acordare a îngrijirilor
medicale curente, mediere a pacientului în sistemul medical, asistenţă medicală a familiei şi
colectivităţii, recuperare şi reabilitare a pacientului, acordare a îngrijirilor medicale în stadiile
terminale etc. Aceste particularităţi nuanţează medicina de familie nu numai ca o specialitate cu
obiective de activitate bine delimitate dar şi cu o metodologie caracteristică.

Particularităţile metodologice ale MF cu metodologia medicinii specializate.

Medicina specializată Medicina de familie

 Predominant este orientate paraclinic  Predominant clinică
 Orientată spre investigaţii  Orientat spre comunicare
 Utilizează inclusiv tehnologii avansate  Tehnologii reduse
 Acordă asistenţa sporadică  Acordă îngrijire continuă
 Este predominant analitică  Este predominant sintetică

Deosebirile dintre Asistenţa Medicală Primară şi Asistenţa Medicală Specializată

Între AMP şi AMS există o serie de deosebiri legate de orientarea AMP, predominat asupra
stării de sănătate, în timp ce AMS este orientată spre starea de boală. În timp ce AMP îngrijeşte boli
mai uşoare, dar mai frecvente, în AMS se îngrijesc pacienţii cu patologii mai avansate ce necesită
investigaţii şi tratamente mai complexe.

În concepţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, AMP se axează pe promovarea sănătăţii

pacientului, prevenirea îmbolnăvirii prin, promovarea unui stil normal de viaţă, prin depistarea,
monitorizarea şi înlăturarea factorilor de risc modificabili. Deosebirea esenţială dintre conceptul
OMS al asistenţei medicale primare şi conceptul de servicii de sănătate de bază constă în aceea că
AMP este un proces ce implică echitate, interacţiune între diverse sectoare, participare şi implicare
comunitară pentru menţinerea sănătăţii. Conceptul OMS al Asistenţei Medicale Primare presupune
că investiţia în procesul de AMP la nivel comunitar local este mai eficientă, mai acceptabilă şi mai
larg susţinută decât alte căi de promovare a menţinerii sănătăţii.

Deosebirile dintre AMP şi AMS

Asistenţa Medicală Primară Asistenţa Medicală Specializată

17
Este orientată spre sănătate
Orientată spre prevenţie
Orientată spre abordare integrală
Acordă asistenţă medicală de prim contact
Asigură asistenţă medicală continuă
Este mai puţin costisitoare
Este orientată spre bolnav
Orientată spre tratament
Orientată spre boală (spre organ)
Acordă asistenţa medicală secundară
Asigură asistenţă periodică
Este mai scumpă

Modele de organizare ale medicinii de familie

După Conferinţa Internaţională de la Alma-Atâ (anul 1978) dedicată reformării sistemelor

de sănătate prin fortificarea asistenţei medicale primare, inclusiv prin implementarea practicii
generale / medicinii de familii – conceptul de sănătate a fost revoluţionat, definind sănătatea drept
stare completă de bine bio-psiho-social şi nu numai absenţa bolii şi a infirmităţii. Având în vedere
că asistenţa medicală primară defineşte furnizarea îngrijirilor de sănătate cuprinzătoare, de prim
contact, indiferent de natura problemei de sănătate, în contextul unei relaţii continue cu pacienţii, în
prezenţa bolii sau în absenţa acesteia era nevoie de găsit (elaborat) forme de organizare ale
medicinii de familie, ţinând cont că AMP reprezintă primul loc de contact al individului, familiei şi
comunităţii cu sistemul de sănătate.
Structura sistemului de sănătate şi locul Asistenţei Medicale Primare

Ponderea serviciilor medicale

85 % - Asistenţa Medicală Primară
13 % - Asistenţa Medicală Secundară
2 % - Asistenţa Medicală Terţiară

18
Structura serviciului de Asistenţă Medicală Primară din R. Moldova
 35 Centre ale Medicilor de Familie (raionale)
 CMF Bălţi
 5 AMT din Municipiu Chişinău cu 12 Centre ale Medicilor de Familie
 Clinica Universitară AMP

Inclusiv:
 392 Centre de Sănătate inclusiv 14 CS independente (mun. Chişinău)
 541 Oficii ale Medicilor de Familie

Clasificarea CMF
Centre ale medicilor de familie.
 Categoria III – până la 40.000 populaţie
 Categoria II – 40.001- 80.000 populaţie
 Categoria I – 80.001 şi mai mult
Notă: În numărul populaţiei se include cel din CS, OMF, OS (din componenţa CMF),
inclusiv din cadrul CS autonome şi instituţii private.

Clasificarea Centrelor de Sănătate (I)

19
  Categoria IV – 4500 – 6000 populaţie
 Categoria III – 6001 – 9000 populaţie
 Categoria II – 9001 – 11500 populaţie
 Categoria I – 11501 şi mai mult.
Clasificarea Centrelor de Sănătate (II)
Notă:
1) CS, inclusiv cele autonome, pot avea un număr de populaţie mai mic de 4500 în
cazurile când amplasarea geografică nu permite organizarea accesului
populaţiei la asistenţa medicală în CS nominalizat (se informează MS)
2) Oficiul MF se organizează în localităţile rurale cu o populaţie de la 901 până la
circa 3000 locuitori
3) Oficiul de sănătate se organizează în localităţile rurale cu o populaţie mai mică
de 900 locuitori.

Bibliografia:
1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I.
Medicina de familie. Curs universitar pentru studenţii anului VI. Editura Medicală universitară,
Craiova. 2006
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol
1,2,2003,2001
3. Ghid practic al medicului de familie (sub redacţia Grigore
Bivol), Chişinău, 2004.
4. Dumitru Matei. Îndreptar practic de medicină de familie.
Bucureşti, 2006.
5. Eugen Ilicea .Medicina de familie. Constanţa 2001
6. Ilicea Eugeniu, Ilicea Elvira. Fundamentul medicinii de
familie. Constanţa, 2007
7. Oбщепрактическая и семейная медицина. (под ред.
Михаеля М. Кохена). Минск «Беларусь», 1997
8. Лин Гец, Стейнар Вестин. Руководство для
преподавателей и врачей общей практики. Санкт-Петербург, 2005
9. Избранные лекции по семейной медицине (под ред. О.
Ю. Кузнецовой). Санкт-Петербург, 2008
10. Марк А. Грабер Мэтью Л. Уантернер. Руководство по
семейной Медицине. Москва, 2002.
20
11. http://www.woncaeurope.org/
12. http://www.euract.org/

21
Managementul contactului primar în medicina de familie.
Medicina de familie – medicina de prim contact în sistemul de sănătate
Medicul de familie este orientat spre problemele de sănătate a indivizilor, familiilor şi
comunităţii deservite. Specialiştii în medicina de familie sunt axaţi preponderent pe conceptele de
sănătate, funcţionalitate şi calitate a vieţii persoanelor deservite. Deşi prevalenta maladiilor serioase
este joasa în comunitatea deservita un medicul de familie, acesta adresează şi problemele de
sănătate conform modelului de boala. Activităţile de prevenire a maladiilor şi promovarea sănătăţii,
managementul riscurilor ocupa o buna parte din activitatea medicului de familie. Preocuparea de
calitatea vieţii pacienţilor îşi găseşte exprimare în participarea medicului de familie la îngrijirile
paliative şi terminale a pacienţilor săi. Un element important în managementul medicinii de familie
este utilizarea intervenţiilor cost eficiente şi considerarea costurilor pentru pacient, practica
medicala cit şi costurile în cadrul sistemului de sănătate.
Îngrijirile de sănătate în asistenta medicala primara sunt prestate de o echipa de profesionişti
atât la nivel de practica cit şi în colaborare cu specialişti în alte domenii medicale la nivel secundar,
terţiar de asistenta medicala. Aceasta permite utilizarea judicioasa a resurselor şi soluţionarea
optima a problemelor pacientului. Interacţiunea complexa cu diverşi specialişti pentru coordonarea
îngrijirilor pacientului este un component critic în practica medicului de familie ca portar în
sistemul de sănătate şi apărătorul intereselor pacientului. Medicul de familie ajuta pacienţii sa ia
decizii privitor la sănătatea lor şi ii ajuta sa se orienteze în sistemul de sănătate.
Conform definiţiei specialităţii medicina de familie si regulamentelor in Republica Moldova
medicul de familie asigura elemente practicii medicale enumerate mai jos (vezi boxa 1).
Boxa 1. Asigurarea contactului primar de medicul de familie

Medicul de familie asigurara

1. Primul contact al pacientului cu serviciile de sănătate

2. Accesul la servicii medicale al persoanelor cu spectru larg de probleme
3. Servicii potrivite şi de calitate de AMP
4. Coordonarea îngrijirilor cu alţi specialişti în scopul folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sănătate
5. Facilitarea accesului pacientilor la serviciile specializate
6. Apărarea intereselor pacientului în sitemul de sănătate

22
 Competentele de baza a medicului de familie ce ţin de managementul contactului primar în
medicina de familie (WONCA, 2005):
1. Managementul contactului primar al pacienţilor cu probleme de sănătate
neselectate.
 Sa cunoască bine epidemiologia problemelor prezentate în AMP
 Sa posede deprinderi clinice şi de comunicare care facilitează accesul uşor a
pacienţilor cu probleme neselectate la servicii medicale.
 Abordare organizata şi managementul condiţiilor cronice.
 Cunoştinţe vaste despre condiţiile clinice care se întâlnesc frecvent în practica
medicului de familie şi tratamentul acestora.
2. Deservirea pacienţilor cu în spectru larg de probleme
 Cunoştinţe de spre prevenţie în AMP
 Deprinderi clinice pentru managementul condiţiilor acute, cronice, preventive
activităţi de prevenţie, paliative şi urgente medicale.
 Deprinderi clinice pentru desfăşurarea consultaţiei clinice în AMP: colectare
anamneză, examen fizic şi utilizarea testelor pentru diagnosticare condiţiilor prezentate de pacienţi
în AMP.
 Deprinderi de prescriere a tratamentelor medicale şi nemedicale pentru condiţiile de
adresare în AMP.
 Prioritizarea problemelor cu care se prezintă sau confrunta pacientul.
3. Coordonarea cu alţi profesionişti în AMP şi alţi specialişti
 Sa cunoască cum este organizat sistemul de sănătate
 Sa comunice excelent cu pacienţii, personalul şi sa posede abordarea în echipa
efectiva.
4. Sa presteze servicii eficiente şi potrivite pacienţilor folosind eficient resursele
sistemului de sănătate.
 Cunoaşte structura sistemului de sănătate şi cum funcţionează AMP în cadrul
sistemului de sănătate.
 Cunoaşte şi înţelege sistemul de referire a pacienţilor câtre serviciile secundare şi
alte cai de acces.
 Refera pacienţii câtre specialişti şi menajează interconexiunea dintre AMP şi
serviciile secundare, inclusiv comunicare cu alţi profesionişti.
5. Oferă servicii de sănătate potrivite pacienţilor
23
  Comunica eficient, consiliază, învaţă şi tratează pacienţii, familia şi îngrijitorii
 Organizează şi dirijează practica medicala, menţine registrele şi documentaţia
medicala, efectuează managementul informaţional şi abordarea în echipa, se asigura de
monitorizarea calităţii serviciilor medicale.
6. Apără interesele pacientului în sistemul de sănătate.
 Dezvolta şi menţine relaţii cu pacienţii săi; Comunica cu respect, tratându-i fără
paternalism şi superioritate, ca pe nişte persoane egale.
 Medicul de familie exercita capacitaţi de lider, negociază şi găseşte compromisul atât
cu pacienţii cit şi cu specialiştii cu care interacţionează coordonând îngrijirile medicale.
Medicul de familie necesită abilitaţi clinice si de organizare şi management a practicii
medicale pentru a realiza contactului primar al pacientului cu sistemul de sănătate. Medicul de
familie abordează primul pacientul cu orice problemă de sănătate. Tot el este acela care
coordonează îngrijirile cu alţi specialişti din sistemul de sănătate atât în sistemul de asistenţa
medicala primara (AMP) cât şi în afara lui. Abilitatea medicului familie de a oferi eficient îngrijiri
de sănătate la nivelul AMP permite utilizarea eficienta a resurselor sistemului de sănătate în general.
În acelaşi timp, medicul de familie facilitează accesul persoanelor la servicii de sănătate prin
referirea şi coordonarea îngrijirilor şi apărarea intereselor pacientului (WONCA, 2005). Ariile de
competenta a medicului de familie pentru managementul contactului primar în AMP includ
prestarea serviciilor medicale accesibile şi potrivite, organizarea, dotarea şi dirijarea financiara a
practicii, colaborarea cu echipa din medicina de familie, cit şi cooperarea cu alţi specialişti şi
personal din AMP (Rakel, 2001).
Managementul practicii medicului de familie include elementele de organizare a serviciilor,
managementul financiar şi personal. Managementul informaţional joaca un rol deosebit pentru
succesul practicii medicale şi îndeplinirea sarcinilor primare în medicina de familie (Rakel, 2006).
Specialiştii din sistemul medicinii de familie au nevoie de mai multe deprinderi practice, pe lingă
vastele cunoştinţe clinice. Printre acestea sunt deprinderile de comunicare cu pacienţii şi colegii de
serviciu, cunoaşterea principiilor de organizare a sistemului de sănătate, cum sunt dirijate îngrijirile/
serviciile de sănătate; deprinderi de abordare în echipa a lucrului în medicna de familie, de a învăţa
în afara limitelor profesiei; de a efectua auditul clinic şi analiza practicii medicale; aptitudini de
conducere- manageriale (Fraser & Skelton, 2009).

Realizarea contactului primar în medicina de familie

Managementul contactului primar este unul din principiile de baza a medicinii de familie.
Conform acestui principiu Medicul de familie – este primul medic căruia i se adresează
pacientul/persoana conform prevederilor legale cum sunt L E G E A ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII

24
(1995) şi Ordinul MS RM nr. 695 (2010). Medicul de familie este primul medic de contact al
pacientului cu sistemul de sănătate. Orice persoana indiferent de vârsta şi gen se poate adresa la
medicul de familie oricând şi cu orice problema de sănătate, indiferent de boala. Practica unui
medic de familie este organizata astfel incit persoanele sănătoase sau cele cu spectru larg de
probleme de sănătate au acces la serviciile medicului de familie. Medicul de familie asigura
servicii de calitate şi potrivite nivelului AMP în limita competentelor specialităţii medicina de
familie. Pacientul este referit câtre specialistul din secţiile consultative în instituţiile de ambulator,
sau cei din instituţiile medicale secundare, terţiare. Medicul de familie asigura folosirea efectiva a
resurselor sistemului de sănătate prin acordarea îngrijirilor de calitate şi potrivite la nivelul AMP,
referirea doar la necesitate a persoanelor bolnave câtre specialist sau instituţii spitaliceşti şi
coordonarea îngrijirilor după întoarcerea pacientului . Medicul de familie serveşte drept poarta de
intrare a pacientului în sistemul de sănătate şi apăra interesele pacientului în sistemul de sănătate.
Pacientului i se favorizează şi nicidecum limitează accesul la servicii specializate, sarcina medicului
de familie fiind determinarea gradului de necesitate şi urgenţa deservirii. Aceste acţiuni sunt impuse
pentru a dirija volumul de trimiteri şi preveni supraîncărcarea serviciilor specializate, utilizarea
resurselor pentru persoanele care au cea mai mare nevoie de servicii medicale specializate,
prevenindu-se agravarea bolilor, survenirea complicaţiilor, rezultatelor fatale, sau minimalizându-se
riscurile pentru persoanele din comunitate în cazul maladiilor infecţioase.

Funcţiile medicului de familie

 Funcţia de asigurare a accesibilităţii la asistenta medicala. Medicul de familie este
specialistul care facilitează intrarea pacientului în sistemul de sănătate. Persoanele sunt asigurate cu
asistenta medicala primara direct fără intermediere. Instituţiile medicale care prestează servicii de
asistenta primara pe principiul medicinii de familie sunt de regula situate aproape de domiciliul
persoanelor deservite. În mare majoritate pacienţii se înscriu pe lista unui medic de familie care
activează în localitate şi deserveşte populaţia unui sector teritorial arondat. Cu toate acestea
persoanele au dreptul sa aleagă oricare alt medic de familie indiferent de principiul teritorial
(Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Funcţia medicinii de familie de asigurare a accesibilităţii are mai
mult aspecte. Cu toate acestea a fi accesibil şi aproape de nevoiele pacientului sunt cele mai
importante aspecte funcţiei de prim contact.
 Supravegherea şi promovarea stării de sănătate. Medicul de familie oferă consiliere
persoanelor deservite în ce priveşte păstrarea şi optimizarea sănătăţii şi desfăşoară prevenirea
maladiilor prin măsuri de prevenţia primara, secundara şi terţiara.
 Acordarea îngrijirilor medicale curente. Medicul de familie este în stare sa rezolve
majoritatea (70%-80%) din problemele medicale curente ale pacienţilor (WONCA, 2005).

25
  Facilitatea intrării şi orientării pacientului în sistemul de sănătate. Medicul de
familie trimite pacientul la alţi specialişti, orientându-l unde sa se adreseze.
 Sinteza diagnostica şi terapeutica. Medicul de familie efectuează inventarierea
bolilor, ierarhizează bolile, formează interconexiuni şi ia o decizie diagnostica şi terapeutica.
 Supravegherea medicala continua. Medicul de familie urmăreşte evoluţia stării de
sănătate şi boala a persoanelor deservite. Pacientul este asistat şi supravegheat în caz de boala la
nivel de asistenta medicala primara la dresarea iniţiala în caz de boala, pe durata evoluţiei bolii şi în
cazul revenirii pacientului de la alt nivel de asistenta medicala cum ar fi secundara sau terţiara.
 Asistenta medicala a familiei şi comunităţii. Medicul de familie acorda asistenta nu
numai persoanelor individual ci şi precauta problemele de sănătate a comunităţii şi intervine în
cazurile necesare pentru prevenirea bolilor la nivel de comunitate.
 Funcţia de recuperare şi reabilitare. Medicul de familie susţine pacientul prin
activităţi de recuperare şi reintegrare în activitate în cazul după externarea din spital sau afecţiunile
trenante.
 Acordarea îngrijirilor terminale şi paliative. Medicul de familie împreuna cu
echipele de îngrijiri paliative asista pacienţii cu afecţiuni terminale şi are scop asigurarea calităţii
maxime posibile, combaterea durerii şi consolidarea persoanei în îngrijiri terminale şi familiei sale
pentru a depăşi dificultatea situaţiei de pierdere a unei persoane apropiate.
 Funcţia de cercetare ştiinţifica se refera la aspectele ştiinţifice ale specialităţii
medicina de familie. Participarea la cercetare medicala contribuie atât la perfecţionarea specialităţii
cit găsirea soluţiilor optimale pentru sistemul de sănătate şi problemele de sănătate a pacienţilor.
Datorita specificului specialităţii medicina de familie medicii se confrunta cu situaţii de
incertitudine frecvent, când sunt nevoiţi sa ea decizii rapide şi sa orienteze pacienţii în sistemul de
sănătate reieşind din limita de timp a unei vizite (15-20 minute), dar şi sa tina cont de informaţiile
furnizate de pacient în perioada vizitelor repetate şi relaţiei de lunga durata cu acesta. Pentru
îndeplinirea funcţiilor medicii de familie necesita deprinderile clinice şi de comunicare. Medicul de
familie pune un diagnostic fizic, psihic şi social în condiţii de ambulatoriu. In activitatea sa medicul
de familie trebuie să utilizeze datele epidemiologice în regiune şi activitatea curentă. El permanent
trebuie să ţină cont de factorul de timp când pune un diagnostic sau indică tratamentul. Identificarea
şi combaterea factorilor de risc pentru sănătate e deprindere esenţială a unui medic de familie in
activitatea sa de prevenire. Medicul de familie trebuie să fie permanent gata de a lua o decizia
iniţiala în orice problema de sănătate pe care o are pacientul. Pentru a realiza supravegherea
pacienţilor cu probleme complexe sau specifice de sănătate medicul de familie trebuie să fie în stare
să coopereze cu alţi specialişti in AMP şi alte nivele de asistenţa medicală. Fără deprinderea de a

26
organiza şi conduce practica sa medicală medicul de familie nu poate funcţiona productiv in
sistemul de asistenta medicala primara.

Rolul MF în sistemul de sănătate

Sistemul de sănătate este un subsistem al sistemului protecţie sociala, care are rolul de a
produce servicii şi bunuri necesare menţinerii şi refacerii stării de sănătate (Enachescu, 2006). AMP
pe principiile medicinii de familie este parte componenta integrala a sistemului de protecţie sociala
a persoanelor si garantează realizarea dreptului la sănătate a cetăţenilor (Evans & Lerberghe, 2008).
Actorii sistemului de sănătate includ furnizorii, producătorii, beneficiarii, plătitorii, administratorii.
Republica Moldova trece printr-un proces de reforma a sistemului de sănătate de la tipul Semaşco la
un sistem descentralizat şi reforma finanţării sistemului de sănătate prin asigurări obligatorii de
servicii medicale (Atun et al, 2008). Sistemul de sănătate curent in Moldova este social orientat şi
este bazat pe drepturile fundamentale ale persoanelor la servicii medicale. În tarile europene
(Germania, Olanda, Belgia, România) funcţionează sistemul de asigurări sociale de sănătate (tip
Bismark); în Marea Britanie funcţionează sistemul tip Beveridge (Enachescu, 2006). În SUA
sistemul de sănătate este mixt, preponderent fiind sistemul medical privat, sistemul asigurărilor
sociale acoperind doar parţial nevoile de sănătate a populaţiei, în special categoriilor social
vulnerabile (Rakel, 2006). În Moldova, precum şi în alte state ale Comunităţii Statelor Independente
(CSI), unde în trecut sistemul de sănătate era administrat si finanţat centralizat, sistemul de sănătate
este in proces de reformare (Atun et al, 2008). In procesul de reformă s-a obţinut flexibilitatea de
administrare şi finanţare a AMP prin Asigurările Obligatorii de Servicii de Medicale (AOM) (Atun,
2008). In majoritatea ţărilor cu sisteme sociale de asigurari medicale medicina de familie are rolul
de garantare a echităţii si protecţiei de riscuri financiare a populaţiei (Evans & Lerberghe, 2008).
Sistemele de asigurari medicale bazate pe taxe au dus la asigurarea accesului universal la servicii
medicale si sporirea rolului medicinei de familie pentru asigurarea accesului populaţiei la serevicii
medicale.
Reieşind din necesitatea îngrijirilor de sănătate medicina de familie prestează servicii de
prima linie şi are un rol central în ce priveşte contactul pacientului cu sistemul de sănătate. Medicul
de familie are rolul de portar în sistemul de sănătate, prin intermediul căruia pacientul obţine acces
la serviciile costisitoare specializate. Asigurarea contactului primar in sistemul de sănătate, una din
funcţiile fundamentale ale AMP, este realizată de sistemul de servicii pe principiul medicinii de
familie. AMP integrează promovarea sănătăţii, prevenirea maladiilor şi tratamentul şi îngrijirile
medicale intro manieră sigură, eficientă şi social productivă stabilindu-se între populaţie şi sistemul
de sănătate. Serviciile de asistenţa medicală primară dau prioritatea persoanei, tratatează cu
consideraţie sănătatea şi bunăstarea, valorile şi capacităţile populaţiei si forţei de muncă. Medicina

27
de familie prestează servicii eficiente şi sigure si este preocupată atât de îmbunătăţirea sănătăţii cât
şi de rezultatele sociale pentru populaţie (Evans & Lerberghe, 2008).

Accesibilitatea la asistenta medicala primara

Accesibilitate la servicii medicale primare poate fi descrisă in perspectiva de cost, distanta
geografică, timp şi calificarea personalului, care prestează serviciile de AMP. Accesibilitatea la
servicii medicale în medicina de familie reflecta posibilitatea persoanelor din comunitate de a primi
serviciile medicale în timp potrivit şi fără întârzieri. Practica medicului de familie trebuie sa asigure
acest acces prin mai multe modalităţi precum ar fi organizarea programului de lucru, programarea
consultaţiilor, deservirea în dependenta de gradul de urgenta, consultaţii de rutina, vizite la
domiciliu, vizite în afara orelor de program şi continuitatea serviciilor medicale, acces telefonic,
înscrierea şi plecarea de pe lista medicului de familie.

Modalităţi de asigurare a accesibilităţii la asistenta medicala primara

 Program de lucru.
Pentru asigurarea accesului la serviciu de AMP instituţiile medicale respectă un program de
lucru determinat. Accesul persoanelor la servicii medicale în AMP este organizat în orele de
program general acceptate şi reglementate prin legislaţie. În general, accesul la servicii de AMP este
organizat în regim 24 de ore 7 zile în săptămâna. În afara orelor de program la medicul de familie
sunt asigurate căi alternative pentru a realiza accesul la servicii medicale, in special pentru situaţiile
de urgenţă şi speciale. Aceasta sarcină este dificil îndeplinită în localităţile rurale, zonele cu acces
limitat la serviciile de urgenta sau lipsa personalului medical în alte instituţii medicale, cu care ar fi
posibila cooperarea pentru organizarea accesului la servicii continui. În tarile cu sisteme de sănătate
bine dezvoltate şi dotate accesul pacienţilor la servicii în afara orelor de program este organizat prin
cooperarea mai multor practici şi desemnarea medicilor, asistentelor medicale de garda, servicii
specializate telefonice, care preiau apelurile telefonice ale pacienţilor, triază cauza de adresare şi fac
le fac legătura cu medicul de familie de serviciu. Camerele de garda, secţiile de internare a
spitalelor, servicii specializate în acordare de asistenţă medicală în caz de urgenta menţin accesul
populaţiei la servicii medicale permanent.
 Programarea consultaţiilor urgente.
Pacienţii c urgente medicale de gradul I vor fi deserviţi în măsura urgentei de câtre medicul
de familie atât în oficiu cit şi la domiciliu. În cazul când situaţia de urgenta depăşeşte limitele
competentei medicului de familie, dotarea tehnica de care acesta dispune, urgenta va fi deservita de
câtre specialistul din serviciile de urgenta specializate sau servicii spitaliceşti.
Pacienţii care au, sau considera ca au o problema urgenta pot fi consultaţi în aceeaşi zi.
Sistemul de acces liber în aceeaşi zi de adresare permite atât intervenţiile timpurii în cazul

28
urgentelor şi prevenirea complicaţiilor cu risc pentru sănătate şi viata, cit şi sporeşte satisfacţia
pacienţilor.
 Urgentele medicale
Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de rezolvare imediata a urgentelor
medicale. Echipa medicului de familie înţelege sistemul de management al urgentelor medicale şi
intervine corespunzător la necesitate. Pacienţii primesc la timp ajutorul de urgenta la adresare în
oficiu sau la domiciliu. Toţi membrii echipei medicului de familie sunt instruiţi în managementul
urgentelor medicale, inclusiv resuscitarea cardio – respiratorie. În oficiul medicului de familie este
stabilit un sistem care asigura posibilitatea contactării unui medic în caz de urgenta. Persoana
responsabila pentru contactul telefonic (recepţionistul sau asistenta medicală) în orele de program
furnizează informaţii referitor la urgentele, care pot fi deservite de medicul de familie şi îndreaptă/
refera la alte servicii potrivite după caz. În orele după program sau zilele de odihna pacienţii sunt
informaţi despre serviciile de urgenta disponibile din localitate. Informaţia de contact şi programul
de urgenta este de obicei afişat în locuri vizibile şi menţinut cu informaţii corecte curente.
 Consultaţiile neurgente/ de rutina
Pacienţii cu probleme obişnuite / comune sânt văzuţi în cel mult doua zile lucrătoare de
orice doctor şi în cel mult şapte zile lucrătoare de un anumit doctor (Shortell and Kalujny, 2006).
Datele literaturii prezintă termeni rezonabili de aşteptare pentru vizitele de rutina (Shortell and
Kalujny, 2006; Nemerenco, 2008). Examenele de sănătate sunt programate la intervale mai mari
decât cele cu caz de boala. Satisfacţia pacienţilor creste în cazul combinării programării cu accesul
liber pe motiv de boala (Saltamn et al, 2007). Durata medie a unei consultaţii programate în oficiul
medicului de familie cu întrevedere la doctor sau asistenta medicului de familie este de cel puţin 10
minute (cel puţin 7,5 minute de contact personal), dar poate dura de la 2 la 19 minute în mediu
pentru vizita, intervalul de programare fiind de 20 min (Nemerenco, 2008; Ordinul MS nr. 695,
2010). Fiecare oficiu al medicului de familie stabileşte un sistem de monitorizare a posibilităţii de
programare şi a timpului de aşteptare al cărui scop este de a identifica şi corecta întârzierile
semnificative. Cercetările efectuate în instituţiile medicale din Moldova au demonstrat ca timpul
mediu petrecut cu medicul, asistenta medicala şi timpul total de aşteptare nu variază substanţial de
timpul de aşteptare în clinicile din Europa şi duce sporirea satisfacţiei pacientului (Nemerenco,
2008). Sistemul electronic de programare a vizitelor la medic scade timpul de aşteptare în oficiu şi
sporeşte satisfacţia pacienţilor (Nemerenco, 2008; Popov, 2009).
 Accesul telefonic
Accesul telefonic este esenţial pentru stabilirea accesului populaţiei la serviciile medicale.

29
 Oficiul medicului de familie instalează suficiente linii telefonice şi amplasează suficient
personal care sa răspundă nevoilor pacienţilor. Timpul de aşteptare la apelul telefonic sau
posibilitatea de accesare telefonica a oficiului medicului de familie sunt foarte importante în
stabilirea accesului la servicii de asistenta medicala primara. Oficiul medicului de familie instituie
un sistem fezabil de înregistrare a programărilor / chemărilor la domiciliu fie prin program
electronic sau pe suport de registre şi de informare a membrului corespunzător al echipei care se
ocupa de managementul solicitării. Registratorii sau asistentele medicului de familie se ocupa de
obicei de recepţionarea apelurilor telefonice şi programarea vizitelor la medicul de familie,
înregistrarea solicitărilor vizitelor la domiciliul pacientului. Solicitările telefonice în oficiul
medicului de familie pot fi făcute conform unui program zilnic stabilit şi care este adus la cunoştinţa
persoanelor deservite.
 Timpul de aşteptare
Pacienţii nu sunt puşi sa aştepte în sala de aşteptare nemotivat şi sunt informaţi asupra
motivelor oricărei întârzieri fata de programarea făcuta. Timpul de aflare în oficiul medicului de
familie în mediu este de 40-60 min pentru o vizita, incluzând timpul de prezentare, triere şi
pregătire câtre consultul medicului, timpul post-consultaţie şi pregătire câtre vizita repetata, sau
efectuare de tratamente medicale, instruire de câtre personalul medical mediu (Nemerenco, 2008).
Vizitele urgente au o durata diferita în dependenta de cauza de adresare, deoarece presupun o
intervenţie urgenta, investigaţie mai complexa şi monitorizare de scurta durata în oficiu.
 Vizitele la domiciliu
Vizitele la domiciliu sunt acceptate şi asigura accesul persoanelor la servicii medicale.
Numărul şi frecvenţa vizitelor variază în dependenta de sistemul de sănătate şi asigurările medicale
in diverse ţări. În ţările unde predomină serviciile de sănătate private vizitele la domiciliu sunt
foarte rare şi sunt un semn de curtoazie din partea medicului. În schimb asistentele medicale pentru
îngrijiri la domiciliu, asistenţii sociali, asistenţii de sănătate comunitari sunt cei care asigura serviciu
la domiciliu destul de frecvent. In ţările cu sisteme de asigurări sociale a serviciilor de sănătate
vizitele la domiciliu a medicului de familie sunt destul de des solicitate. Pacienţii sunt consultaţi la
domiciliu daca medicul considera ca boala/ condiţia lor necesita aceasta. În Republica Moldova
Asigurările Obligatorii de Servicii Medicale acoperă un sir de vizite la domiciliu (vezi Boxa 2):

30
 1. Urgentelor medico-chirurgicale
2. Copiilor în vârsta de 0-5 ani aflaţi sub tratament
3. Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare
4. Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere
şi tratament
5. Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta şi solicitarea a fost
transmisa pentru deservire medicului e familie
6. Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita
supraveghere în dinamica la domiciliu
7. Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea şi efectuarea masurilor
antiepidemice primare în focarele de boli contagioase
8. Supravegherea medicala şi tratamentul preventiv al contactelor

Boxa 2. Vizite deservite la domiciliul pacientului

Oficiul medicului de familie are o strategie referitor la managementul asistentei medicale a

pacienţilor externaţi din spital. Continuarea tratamentului în condiţii de domiciliu şi supravegherea
reabilitării şi reintegrării persoanelor în caz de boala sau complicaţiile acestora are loc cu suportul
personalului din echipa medicului de familie. Asistentele medicului de familie efectuează
tratamentele medicale la domiciliu şi asigura continuitatea monitorizării pacienţilor consultaţi de
câtre medicul de familie.
 Asistenta medicala în afara orelor de program.
Oficiul medicului de familie are o strategie de asigurare a asistenta medicala în afara orelor
de program şi acesta strategie este adusa la cunoştinţa persoanelor deservite. Centrele private de
regula contractează centre specializate de urgenta medicala, care recepţionează apelurile telefonice
de la pacienţi în afara orelor de program în mod automat şi după o triere preventiva şi stabilirea a
gradului de urgenta pacientul este sfătuit sase adreseze la camera de garda/ secţia de internare din
spital sau centrele de urgente, sa solicite urgenta la domiciliu sau apelul telefonic este transmis unui
medic de garda pentru o evaluarea suplimentara şi determinare necesitaţii consultaţiei de câtre
medicul de familie. Excepţional de rar pacientul va fi consultat de medicul de familie în afara orelor
de program, dar aceasta poate avea loc în localităţile rurale unde accesul la servicii medicale
urgente este limitat. Accesibilitate de 24 de ore 7 zile în săptămâna este ideala pentru serviciile de
asistenta medicala primara şi acces continuu la servicii medicale, dar implica resurse suplimentare
şi o buna organizarea lucrului oficiilor medicului de familie.
 Înscrierea pe liste medicului de familie.

31
 Medicul de familie deserveşte persoanele din comunitate în conformitate cu circumscripţia
teritoriala şi înscrierea libera în baza unei cereri pe lista medicului de familie indiferent de statul
asigurat/neasigurat, iar în cazurile de urgenta medico-chirurgicale sau alte situaţii justificate din
punct de vedere medical pacienţii sunt deserviţi indiferent daca sunt sau nu înscrişi pe lista
medicului pe tot teritoriul republicii Moldova. Pacienţii sunt înscrişi pe lista medicului de familie
indiferent de statul asigurat sau nu, fără discriminare fata de statutul lor social, de rasa, gen, vârsta,
confesie religioasa, grad disabilitate sau condiţie medicala. Trecerea pe lista altui medic se
efectuează în baza unei cereri în scris cu motivarea transferului doar o data pe an dat fiind faptul ca
finanţarea serviciilor medicale în asistenta medicala primara are loc per capita şi se face o data pe
an. Schimbarea domiciliului permite transferarea persoanelor pe lista altui medic de familie pe toata
perioada anului. Oficiul medicului de familie accepta pacienţii care doresc sa fie înscrişi pe lista şi
nu face discriminări de rasa, sex, clasa sociala, vârsta, religie, grad de disabilitate sau condiţie
medicala. Pacienţilor scoşi de pe lista li se va oferi în scris o explicaţie a motivului excluderii, la fel
şi pacienţii trebuie sa ofere explicaţia în cazul dorinţei sa părăsească lista unui medicului de familie.
 Acceptabilitatea serviciilor
Aspectul de acceptabilitatea de către consumator/ beneficiar a serviciilor prestate de medicul
de familie se pot răsfrînge asupra consului de servicii medicale si în ultimă instanţa deminua sau
mari accesul la servicii. Disponibilitatea unei instituţii medicale de asistenţa medicală primară în
cadrul geografic, comoditatea oficiului, dotareacu echipament, posibilităţi de investigare de
laborator, tratmente medicale, prezenţa personalului medical, trebuie sa fie completate de condiţii,
care satisfac dimensiunile socio-psihologice ale nevoilor consumatorilor. Beneficiarii nu trebuie să
resimta bariere socio-culturale, lingvistice in instituţia medicală şi pacienţii să se simptă bienveniţi
în instituţia medicală indiferent de statul său.

Continuitatea asistentei medicale în medicina de familie

Oficiul medicului de familie încurajează pacienţii sa respecte continuitatea îngrijirilor
medicale. Se oferă explicaţii şi se facilitează programarea pentru vizita repetata pentru
supravegherea cazului de boala, cât şi reîntoarcerea la medicului de familie pentru supraveghere în
caz de externare din spital, sau după consultarea unui specialist. La fel sun încurajate vizitele de
supraveghere a stării de sănătate pentru monitorizarea stării de sănătate şi efectuarea măsurilor de
prevenire a bolilor (WONCA, 2005).
Oficiul medicului de familie stabileşte un sistem, care permite pacienţilor sa contacteze
serviciile de urgenta prin apel telefonic sau prezentare la serviciile de urgenta. Informaţiile
privitoare la pacienţii, care necesita asistenta medicala urgenta sau au beneficiat de serviciile
echipelor de urgenta, sunt primite şi transmise sistematic şi eficient de oficiul medicului de familie.

32
Pentru a asigura asistenta continua si de calitate în afara orelor de program se cooperează numai cu
medici de familie care asigura un standard înalt al îngrijirilor medicale (demonstrat prin
monitorizarea timpului de acces, a tipului de medici angajaţi s.a.) şi alte instituţii care pot asista
pacienţii oportun şi calitativ. Neapărat va exista în oficiu o strategie de înlocuire a membrilor
echipei pe perioada absentelor (concedii de odihna sau boala, participare la cursuri de educaţie
medicala continua, conferinţe, congrese sau alte manifestări profesionale s.a.).
Continuitate îngrijirilor medicale în medicina de familie (Freeman, Olesen, and Hjortdahl,
2003)
1. Experienţa unor îngrijiri coordonate şi progresarea lenta/fără probleme a îngrijirilor de la un
specialist la altul din punctul de vedere a pacientului (continuitatea experenţială)
2. Pentru a obţine acest element important serviciul trebuie sa asigure:
3. Transferul excelent al informaţiei care urmează pacientul (continuitatea informaţionala;
continuitatea şi coerenta fisei medicale)
4. Comunicarea efectiva dintre profesionişti şi servicii şi cu pacienţii (continuitatea intre ramuri şi
a echipei)
5. A fi flexibil şi sa se ajusteze la necesităţile indivizilor în timp (continuitatea flexibila)
6. Îngrijirea a cit mai puţin posibili profesionişti, consistenta cu alte necesitaţi ale pacientului
(continuitatea longitudinala)
7. Sa asigure unul sau mai mulţi profesionişti nominal, cu care pacientul poate sa dezvolte o relaţie
terapeutica şi interpersonala (continuitatea relaţionala sau interpersonala)
Este important ca medicii de familie sa înţeleagă perspectiva pacientului şi cum acesta
resimte trecerea de la un medic la altul în sistemul de sănătate pentru a asigura continuitatea
îngrijirilor medicale sub aspect experienţial. Pacienţii nu trebuie sa resimtă fragmentarea îngrijirilor
in sistemul de sănătate. Pentru continuitatea servicii în medicina de familie e necesar să se asigure
transferul informaţional care urmează pacientul, ce ar crea coerenta fisei medicale şi continuitatea
informaţionala. Comunicarea intre specialiştii instituţiilor din asistenta medicala primara şi alte
instituţii specializate asigura o continuitate a echipei şi asigura legătura intre diverse ramuri.
Medicii de familie se adaptează la necesităţile pacienţilor în timp şi asigura o continuitatea flexibila,
iar participarea la îngrijirea pacientului a cit mai putini specialişti, consistenta cu alte nevoi ale
pacientului asigura continuitatea longitudinala. Pacientul are posibilitatea sa dezvolte o relaţie
terapeutica şi interpersonala cu unul sau mai mulţi profesionişti nominali în medicina de familie,
asigurându-se continuitatea relaţionala sau interpersonala (Freeman, Olesen, and Hjortdahl, 2003).
Boxa 3. Continuitatea îngrijirilor medicale în medicina de familie
1. Experienta unor ingrijiri coordonate - continuitatea experentiala
2. Transferul excelent al informatiei - continuitatea informationala; continuitatea şi
coerenta fisei medicale
3. Comunicarea efectiva dintre profesionisti - continuitatea intre ramuri şi a echipei 33
4. Flexibil la necesitatile indivizilor - continuitatea flexibila
5. Ingrijirea a cit mai putin posibili profesionişti şi consistenta cu alte necesitati ale
pacientului - continuitatea longitudinala
6. Presionisti nominal cu care pacientul dezvolta o relatie terapeutica şi interpersonala -
Managementul practicii medicului de familie
Managementul practicii în medicina de familie reprezintă procesul de planificare şi
menţinere a condiţiilor în care un grup de persoane (echipa de lucru a medicului de familie)
lucrează eficient pentru atingerea unui scop definit (cum ar fi asigurarea cu servicii de AMP
populaţia înscrisa pe lista medicului de familie). Medicul dirijează resursele umane, materiale,
financiare şi de timp (Shortrell & Kalujny, 2006; Etco, 2006 ). Ca şi oricare alt manager medicul pe
lingă obligaţiile clinice mai are rolul de management interpersonal, informaţional, de luarea a
deciziilor şi acţionare ca întreprinzătorul în cazul unei practici individuale. În cazul practicilor de
grup medicul poate participa la procesul de management în măsura variată cu delegarea anumitor
funcţii. Managementul include îndeplinirea funcţiilor de viziune, planificare, organizare,
coordonare şi controlul/evaluare rezultatelor. Participarea echipei de lucru la îndeplinirea acestor
funcţii duce la o desfăşurarea participativa a activităţilor şi rezultă în productivitatea practicii
medicale, cât şi sporeşte satisfacţia profesionala a membrilor echipei.

Forme de organizare a practicii medicale

Asistenţa medicală primară este prestată populaţiei in cadrul centrelor de medicină de
familie, care reprezintă instituţii medico-sanitare publice (IMSP) organizate cu participarea
nemijlocita a administraţiei publice locale, şi instituţii private. Toate instituţiile care prestează
servicii de medicină de familie sunt inregistrate în Nomenclatorului instituţiilor de asistenţă
medicală primară, aprobat de Ministerul Sănătăţii. Particularităţi ale reformei sistemului de sănătate
în Moldova includ separarea reglementarii, finanţării si prestării serviciilor medicale. O bună parte
din prestatorii de servicii medicale primare funcţionează autonom şi consumatorii serviciilor pot
profita de alegerea liberă a medicului şi instituţiei, unde vor primi servici de AMP.
Instituţiile de asistenţă medicală primară se deosebesc după locul de desfăşurare a activităţii
in mediul urban si rural si sunt organizate in mare parte dupa principiul teritorial, deservind un
numar variat de populatie. Atit instituţii publice cât şi private ca forma juridica presteaza servicii de
medicina de familie de o complexitate diversa. Asistenţa medicală primară se acordă în Centre ale
Medicilor de Familie (40 000-80 000 populaţie), Centre de Sănătate (4500-11501 populaţie),
inclusiv autonome, Oficii ale Medicului de Familie (901-3000 populaţie) si Oficii de Sănătate (mai
puţin de 900 persoane în localitate).
Majoritatea centrelor meicilor de familie sunt reprezentate de practica in grup fiind
organizata dupa principiul teritorial. Rolul de manager al instituţilor medicale de AMP este asumat
de persoane cu studii medicale şi pregatire in management sanitar.

34
Etapele de management
Etapele de management includ: analiza situaţiei, identificarea problemelor, evaluarea
resurselor, elaborarea unui plan, organizarea procesului de implementare a planului şi planificarea
activităţilor propriu zise, desfăşurarea activităţilor, coordonarea şi controlul rezultatelor. Evaluarea
şi re-evaluarea situaţiei încheie procesul de management şi permite sa stabilim procesul şi succesul
masurilor întreprinse.

Procesul de management
Competenta clinica, abilităţile manageriale şi de comunicare influenţează eficienta lucrului
unui medic. Un management neeficient scade calitate serviciilor clinice, demoralizarea personalului
medical şi rezulta în insatisfacţia pacienţilor. Un management reuşit al asistentei medicale primare
va aloca astfel resursele limitate incit sa fie satisfăcute nevoie de îngrijire şi cerinţele pacienţilor,
respectând valorile şi principiile medicinii de familie. Nici în cele mai dezvoltate societăţi şi bogate
tari nu sun suficiente resurse pentru satisface toate nevoile şi cerinţele de sănătate a pacienţilor. De
aceea orice medic de familie va fi nevoit sa evalueze cerinţele, sa stabilească priorităţi şi sa aloce
resurse în practica. Acest proces este ciclic şi duce de la evaluare la re-examinarea obiectivelor,
priorităţilor şi procedurilor de practica.
Boxa 4. Procesul de management în practica medicului de familie

Procesul de management în practica medicului de familie

 Formularea obiectivelor
 Definirea populaţiei deservite in practica/centru medical
 Evaluarea necesitaţilor, evaluarea cerinţelor, evaluarea resurselor
 Determinarea/Alocarea priorităţilor
 Formularea politicilor
 Evaluarea performanţelor

Obiectivele sunt formulate în baza valorilor medicului şi aşteptărilor pacientului. Valorile

medicinii de familie care stau la baza procesului de management sunt accesibilitatea serviciului,
doctorului, îngrijiri personale, continuitatea îngrijirilor, şi persistarea relaţiei medic pacient.
Calitatea serviciilor medicale în AMP, satisfacţia de la practica a personalului medical, valorile
personale ale medicilor se regăsesc printre valorile comune a instituţiilor din AMP. În unele situaţii
practica este mai mult axata pe prevenirea şi managementul maladii concrete. Daca un oficiu al
medicului de familie anunţa obiectivul ca fiecare pacient care se adresează cu o problema acuta va
fi deservit în aceeaşi zi, atunci neapărat trebuie sa fie definit ce înseamnă problema acuta. Pe lingă

35
aceasta colaboratorii centrului vor trebui sa se conducă de anumite regulamente interne privitor la
îndeplinirea obiectivelor anunţate. Alt model de obiectiv ar fi ca pacienţii cu cauze ne-urgente/acute
sa fie văzuţi de câtre medic în cel mult două săptămâni; sau în orele de lucru pacienţii vor fi văzuţi
de medicul pe lista căruia sunt înscrişi; timpul rezervat unei consultaţii va fi de 15 min; pacientul
care vrea sa vorbească cu doctorul vor primi un telefon de răspuns în aceeaşi zi; la toţi pacienţii
adulţi li se va lua TA în oficiu; pacienţii cu DM sau HTA vor fi examinaţi cel puţin o dat la 3 luni.
De multe ori obiectivele stabilite de oficiul medicului de familie vor fi în conflict, spre eg.
„Cum pot fi văzuţi pacienţii cu urgente, daca medicul are pacienţi programaţi şi nu are timp liber?”.
Necesitatea de a soluţiona problema urgenta a unui pacient va fi prioritara obiectivului ca fiecare
pacient sa se adreseze la medicul pe lista căruia este înscris. Accesul liber la medic în aceeaşi zi
rezolva o potenţiala situaţie de conflict şi soluţionează problema de sănătate a pacientului, fiind în
acelaşi timp respectate valorile de continuitate şi accesibilitate la servicii AMP.
Pentru organizarea eficienta a serviciilor în practica medicului de familie este nevoie de
multa dedicaţie şi consecventa în implementarea deciziilor luate. Pentru soluţionarea problemelor în
practica medicul mai întâi trebuie sa definească lista sa de pacienţi/ populaţia şi sa evalueze
necesităţile de îngrijiri medicale a acestui grup de persoane. Gratie precizării anuale a listei de
persoane înregistrate la medicul de familie este relativ uşor sa se estimeze de ce servicii va fi
nevoie. Listele electronice permit sa se facă estimări operative cu un grad de precizie mai mare.
Monitorizarea practicii va permite determinarea necesitaţilor ne-împlinite a pacienţilor. Aceste
necesitaţi pot varia de la cele recunoscute şi raportate de câtre pacienţi, cit şi cele observate în
cadrul practicii de câtre lucrătorii medicali cum sunt îngrijirile preventive, de sănătate mintala sau
disabilitate. Chestionare scurte asupra satisfacţiei, servicii adecvate preventive pentru pacienţi sunt
utile în determinarea necesitaţilor neîmplinite şi la determinarea direcţiilor pentru intervenţii de
îmbunătăţire a practicii. Evaluarea cerinţelor pacienţilor în baza datelor de monitorizarea a practicii
poate descrie categoriile de solicitări de baza fata de practica medicului de familie de la solicitări
telefonice, vizite în oficiu cu probleme urgente, neurgente, solicitări de vizite la domiciliu, vizite cu
scop preventive adulţi, copii, îngrijiri prenatale şi pentru nou născuţi, prescrierea medicamentelor,
până la solicitări în caz de urgente şi nocturne. Gradul de detalii şi precizie, focusarea pe o anumita
problema depinde de sarcina pusa pentru evaluare. Evaluarea resurselor practicii este necesara în
procesul de management. Resursele practicii includ încăperile fizice, sistemul de comunicare,
medicii, alt personal şi alte resurse disponibile în cadrul instituţiei sau instituţiilor afiliate, partenere
sau în comunitate. Evaluarea performantei practicii va fi făcuta în dependenta de obiectivele
stabilite şi vor viza structura, procesul şi rezultatele practicii (Shortell & Kalujniy, 2006). Trei
strategii sunt folosite pentru evaluarea practicii medicului de familie. Abordarea directa a

36
pacientului şi evaluarea satisfacţie. Evaluarea periodica a procedeelor în practica se efectuează în
baza documentaţiei, liste de apeluri telefonice, calcularea timpului mediu de aşteptare în sala de
aşteptare, întârzierea în obţinerea unei programări pentru adresare cu caz acut sau ne-acut.
Procedeele de audit a fiselor medicale se foloseşte pentru monitorizarea aspectelor specifice de
performanta în conduita anumitor condiţii, prescrierea medicamentelor, referirea la specialist,
folosirea investigaţiilor de laborator.
In baza rezultatelor acestor evaluări se face revedere obiectivelor practicii şi stabilirea noilor
regulamentele interioare. Este foarte important ca obiectivele stabilite sa fie realistice şi sa tina cont
de schimbarea cerinţelor din parte pacienţilor şi regulamentelor la nivel de sistem de sănătate.
Educaţia pacienţilor, campaniile informaţionale desfăşurate în comunitate pot influenta considerabil
cererea/ adresarea pacienţilor şi practica medicului e familie trebuie sa răspundă prompt la aceste
schimbări. Calificare medicului şi cerinţe lui pentru vizite de supraveghere, încurajarea examenelor
profilactice poate de asemenea influenta cererea pacienţilor. În timpul reevaluării obiectivelor
practicii se va tine de cont de faptul cit de eficient sunt utilizate resursele practicii, cum este utilizat
timpul pentru consultaţii, daca este constant fluxul de pacienţi, documentaţia medicala corect şi la
timp amplasata, instrumentarul pentru examinare pregătit la timp şi suficient, comunicarea intre
membrii echipei este eficienta. La fel se va tine cont daca medicii şi alt personal cunosc şi respecta
regulamentelor interioare. Recepţionistul (persoana care preia toate apelurile telefonice în oficiu)
are responsabilitatea cheie pentru fluxul informaţional intre pacienţi şi membrii echipei medicului
de familie şi aşteptările de operare a practicii.
Cele mai frecvente greşeli în managementul practicii medicului de familie:
 Prea multe apeluri telefonice simultan, când pacienţi cu probleme urgente pot avea
dificultate de accesare. Aceasta nu numai limitează accesul persoanelor la serviciile medicale dar
generează nemulţumiri şi situaţii tensionate.
 Răspunsuri neadecvate la apelurile telefonice datorate lipsei de competenta a
persoanei care răspunde, dar deficiente de comunicare. Întârzierea sau imprecizie la transmiterea
telefonica a informaţiilor. Neanunţarea pacienţilor unde sa se adreseze în afara orelor de program
sau zile de odihna.
 Timp lung de aşteptare (2-3 zile) pentru o programare pentru cazuri acute cum sunt
infecţiile acute respiratorii sau urinare.
 Pacienţii nu reuşesc sa vorbească la telefon cu asistenta medicala sau medicul din
cauza barierei impuse de recepţionist din dorinţa de a proteja timpul de lucru a medicului cu alţi
pacienţi.

37
 Atâta timp cit managementul practicii medicului de familie nu este critic analizat şi
obiectivele clar stabilite, medicul poate nici sa nu cunoască deficientele şi sa continue practica în
ignoranta.
Procesul de luarea a deciziilor. Membrii echipei medicului de familie trebuie sa cunoască
procedura de luare a deciziilor şi sa fie la curent cu responsabilităţile şi împuternicirile de a lua
decizii la nivelul competentelor sale. Adunările săptămânale cu personalul medical şi adăugător duc
atât la transparenta decizionala cit şi la clarificare rolurilor şi responsabilităţilor. Regulamentele de
petrecere a şedinţelor echipei de lucru depinde forma de organizarea a practicii, dar în mare parte
are politici şi practici similare pentru toate practicile în medicina de familie.

Finanţarea serviciilor în medicina de familie

Instituțiile medicale de medicina de familie, care prestează servicii de asistenta medicala
primara sunt finanţate din fondurile AOM in baza de contract cu CNAM sau companii private de
asigurări de sănătate. Veniturile instituției medicale de asistenta medicala primara pot fi realizate
din surse bugetare, contracte pentru servicii furnizate în cadrul programelor de sănătate publică,
contracte încheiate cu terţi, pentru servicii aferente unor competenţe suplimentare(Legea fondurilor
AOM pe anul 2010 nr. 128-XVIII din 23.12.2009; Ordninul MS RM nr 695). Plata directă de la
consumatori, pentru serviciile ne-contractate cu terţi plătitori pot completa sursele de finanțare, dar
nu determina o parte importanta a veniturilor. Donaţiile, sponsorizările si alte surse obţinute
conform dispoziţiilor legale complementează veniturile instituțiilor de asistenta medicala primara.
În Moldova majoritatea centrelor de medicina de familie activiză la autogestiune, dat fiind faptul ca
sunt în mare parte instituţii publice aceasta îşi desfăşoară activitatea fără a avea ca scop obţinerea
profiturilor financiare. Conform regulamentelor in vigoare sumele destinate pentru finanțarea
serviciilor de asistenţei medicale primare nu pot fi mai mici de 30% din suma totală a fondului de
bază a asigurării obligatorii de asistenţă medicală (Ordinul MS RM nr. 695, 2010). Finanțarea AMP
este mixta şi necatînd la funcționarea AOM, rămâne înaltă cota de participare individuală a
consumatorilor/beneficiarilor de servicii medicale prin plăţi formale şi neformale (Atun et al, 2008).

Abordarea în echipa în Asistenta Medicala Primara.

Prin esenţa sa medicina de familie presupune abordarea în echipa a problemelor de sănătate
a pacienţilor în asistenta medicala primara. Modalitatea de organizarea a practicii în medicina de
familie variază de la tara la tara dar presupune o abordare în echipa indiferent de practica privata
sau publica, profit sau nonprofit, solo sau în grup. Echipa de lucru este unitate de baza în
funcţionarea medicinii de familie şi reprezenta un grup de persoane, uniţi printr-un scop comun
pentru atingerea căruia lucrează împreună (Shortell & Kaljny, 2006). În componenta echipei
medicului de familie intra în principal medicul de familie şi asistenta medicala, dar poate varia în
38
dependenta de resursele, disponibilitatea practicii şi necesităţile de sănătate a comunităţii deservite.
Performanta este obiectivul principal al echipei în medicina de familie. Scopul principal al echipei
medicului de familie este sănătatea comunităţii deservite şi asigurarea accesului la serviciile
medicale de AMP. Totalitatea de persoane care alcătuiesc echipa medicului de familie nu formează
doar suma capacităţilor acestor indivizi, dar creează o putere unica, îndreptata spre atingerea unui
scop concret, reuşita căreia depinde de coordonarea nu atât a profesiilor, dar mai mult capacităţile
individuale, interacţiunea şi comunicarea membrilor echipei (Jurgutis, prezentare Chişinău, iulie
2007). Abordarea în echipa permite obţinerea rezultatelor productive şi calitative de deservire a
pacienţilor, economisirea timpului şi posibilitatea de a rezolva un sir de probleme în comun
(Saltman, 2006). Echipa productiva, funcţionala în medicina de familie oferă creativitate în
soluţionarea problemelor, presupune acord intre membrii echipei şi minimizează şansele
nereuşitelor. Pe lingă faptul ca membrii echipei îşi divizează rolurile, ei manifesta înţelegere
comuna a scopului şi îşi cunosc responsabilităţile, fiind gata sa îşi asume responsabilităţi noi pentru
reuşita comuna (Saltman, 2006). Fiecare membru de echipa este motivat sa se perfecţioneze şi sa
ajungă la performanta individuala mai înalta, în acelaşi timp menţine relaţii colegiale, prieteneşti cu
ceilalţi membri ai echipei. Fiecare membru al echipei poate sa îşi manifeste individualitatea şi sa se
evidenţieze, dar aceasta nu trebuie sa dăuneze performantei echipei ca un tot întreg, respectându-se
nişte standarde etice comune. Delegarea responsabilităţilor are loc în dependenta de competenta şi
autonomia profesionala a membrilor echipei. Comunicarea şi interacţiunea membrilor echipei este
esenţiala pentru funcţionalitatea echipei. Disciplina şi organizarea echipei sporeşte performantele în
practică medicului de familie şi duce la îndeplinirea comprehensiva şi calitativa a sarcinilor de
lucru.
In procesul de furnizare de servicii, medicii de familie colaborează cu toate celelalte
specialităţi medicale, cu respectarea specificului specialităţii şi respectarea actelor normative în
vigoare privind acordarea asistenţei medicale în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.
Abordarea în echipa distinge mai multe concepte cum este echipa multidisciplinara,
interdisciplinara şi trans-disciplinară. Activitatea echipa multidisciplinare se bazează pe faptul ca
abilităţile diferitor profesionişti sporesc creativitatea, promovează inovaţia şi gândirea deschisa a
membrilor echipei, oferă soluţii comprehensive şi stabilitatea echipei în timp duce la rezultate mai
bune. Echipa interdisciplinara presupune interacţiunea diferitor specialişti, aplicând tehnici de
interacţiune în situaţii reale de practica. Echipa transdisciplinară presupune interacţiunea
specialiştilor din diverse discipline, adaptându-se şi folosind reciproc resursele pentru operare în
legătura logica. în general, lucrul în echipa este un proces tehnic, politic şi de dezvoltare sociala în
asistenta medicala, care este deschis, dinamic şi participativ. Echipele se caracterizează prin

39
interdependenta dintre diverşi profesionişti pe orizontala, flexibilitate, creativitate şi interacţiune
comunicativa. Membrii echipei accepta scopurile şi obiectivele comune şi formează relaţii şi
legături, care facilitează dezvoltarea armonioasa a echipei şi atingerea scorului de baza a echipei
medicului de familie.

Componenta echipei în AMP

Componenta echipei medicului de familie este specifica sistemului de sănătate, comunitate
şi poate varia de la practica la practica. Nu exista modele universale a echipei de AMP care ar fi
recomandabile în orice loc şi context social. Definirea componentei echipei din AMP nu este
determinata de tipul specialiştilor sau relaţia lor numerica cu populaţia deservita, ci prin abordarea
organizaţionala de adaptare a structurii şi funcţionarii pentru a satisface nevoile indivizilor,
familiilor şi comunităţii. În general contact direct cu pacientul au medicul şi asistentele medicale
(doua) (Ordinul MS RM nr.695, 2010). Acestea din urma pot avea diverse specializări în igienă,
ocrotirea sănătăţii, psihologie, management, îngrijiri la domiciliu. Regulamentele locale recomanda
integrarea în componenta echipei în medicina de familie a moaşei, care asista medicul de familie
pentru examenele profilactice şi monitorizarea gravidelor. Secretarul, recepţionistul, persoana
specializata în servicii informaţionale, cit şi personal non-medical pot face parte din echipa
medicului de familie, în special unde practica un grup mai mare de specialist sau sunt centre mari cu
resurse suplimentare. Pentru centrele medicale care integrează servicii adăugătoare pe lângă cele
medicale în component echipei care are contact direct cu pacienţii pot fi specialiştii din diverse
domenii cum sunt serviciile sociale, psihologice, de sănătate mintala si altele. Competentele
generice, specifice şi umane stau la baza funcţionarii membrilor echipei de AMP. Membrii echipei
AMP poseda deprinderi de comunicare eficienta, managementul informaţional şi al resurselor şi
sănătate publica. Deprinderile de comunicare sunt primordiale determinând interacţiunea cu
pacienţii, comunitatea, administraţia instituţiilor medicale, specialişti din alte nivele de asistenta
medicala, cit şi membrii .
Echipa de asistenta medicala în centrul medicilor de familie asigura accesibilitatea
populaţiei la servicii de AMP prin organizarea Permanenţei în CMF, vizite la domiciliu. Ajuta
medicul de familie în supravegherea de sănătate, supravegherea gravidelor, nou-născuţilor,
sugarilor, copiilor. Membrii echipei efectuează educaţia sanitară/ de sănătate, lucrează cu populaţia
în depistarea factorilor de risc şi organizează acţiuni de prevenire; asigura prevenirea specifică
(vaccinări, anchete epidemiologice); oferă îngrijiri medicale în CMF şi pentru pacienţii cronici la
domiciliu; contribuie la îngrijiri de recuperare şi reabilitare; contribuie la acordarea îngrijirilor
paliative şi terminale (Enachescu, 2006).

40
 Asistenta medicala de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006; Ordinul
MS RM nr. 695, 2010):
 Primeşte şi înregistrează pacienţii care se adresează la MF
 Identifică problemele cu care pacientul s-a adresat
 Contribuie la desfăşurarea consultaţiilor
 Semnalează urgenţele medico-chirurgicale eventuale
 Efectuează tratamente indicate de MF în oficiu şi la domiciliu
 Pregăteşte cabinetul de lucru a MF
 Sterilizează echipamentul
 Desfăşoară activităţi de educaţie sanitară
 Ţine evidenţa materialelor şi completează aparatajul şi medicamentele pentru urgenţe.
Moaşa în practica medicului de familie îndeplineşte următoarele sarcini (Enachescu, 2006;
Ordinul MS RM nr. 695, 2010):

• Depistează şi ia în evidenţă gravidele

• Completează registrul de evidenţă a gravidelor

• Efectuează împreună cu MF supravegherea gravidelor

• Vizite la domiciliu a gravidei/ lehuzei

• Supraveghează regimul igieno-dietetic, de administrare a medicamentelor al gravidei

• Participă la imunizarea gravidei

• Consulta specialistul OB/G în caz de necesitate

Organizarea fluxului de pacienţi în practica medicului e familie.

Organizarea fluxului de pacienţi prin organizarea cabinetelor de triaj permite soluţionarea
unor problem la nivelul asistentei medicale şi economisirea timpului de contact direct cu medical
pentru fiecare pacient. Asistentele medicale au oportunitatea de a interveni şi verifica documentaţia
medicala, tria urgent problemei de adresare, elibera trimiteri şi bonuri pentru analize, efectua
programări până şi după întâlnirea pacientului cu medical sau. Separarea timpului de contact al
pacientului cu asistenta medicala şi medical de familie permite crearea condiţiilor confidenţialităţii
şi formarii relaţiilor de lunga durata medic pacient. În acelaşi timp, asistentele medicale au timp
adăugător pentru efectuarea educaţiei pentru sănătate şi pregătirea spaţiului pentru desfăşurarea cu
succes a consultaţiilor medicale.

Documentaţia şi sistemul informaţional în practica medicului de familie

41
 Sistemul informaţional în sănătate este mecanismul de colectare, procesare, analiza şi
transmitere a informaţiilor necesare pentru organizarea şi operarea serviciilor de sănătate, cit şi
pentru cercetare şi predare (OMS, 2008). Informaţia medicala în AMP este utila în desfăşurarea
îngrijirile clinice individuale şi a populaţiei, planificare şi managementul centrelor medicale,
evaluarea calităţii şi controlul. Informaţiile clinice, epidemiologice şi administrative reprezintă
principalele tipuri de informaţii în centrele de medicina de familie.
Informaţia clinica este stocata în fiselor medicale standarde individuale pentru fiecare
pacient. Un sir de registre pentru morbiditate, mortalitate, înregistrarea vizitelor şi altor informaţii
pentru identificarea grupurilor de risc facilitează luarea deciziilor în practica medicala. Registrele şi
formele medicale sunt standarde şi utilizate conform regulamentelor sistemului de sănătate.
Informaţiile epidemiologice sunt utilizate de centrul medical pentru evaluarea stării de sănătate a
comunităţii, cit şi pentru raportarea către instituţiile de monitorizarea a maladiilor contagioase şi
non-contagioase. Informaţiile administrative ţin de monitorizarea serviciilor medicale prestate şi
sunt folosite pentru îmbunătăţirea calităţii acestora.
Folosirea sistemului informaţional pentru programarea vizitelor ajuta echipa din AMP sa
obţinerea unui flux organizat de pacienţi şi sa evite tensionările, situaţiilor de conflict, sporeşte în
ultima instant satisfacţia pacienţilor (Saltman, 2006; Nemerenco, 2008; Popov, 2009). Folosirea
sistemului electronic în clinica, fişa medicală electronică permite dirijarea fluxului informaţional cu
alte instituţii medicale, generarea rapida şi precisă a rapoartelor de activitate, evidenta serviciilor.
Sporirea calităţii activităţii medicului de familie se obţine prin integrarea recomandărilor de examen
profilactic, ghiduri de conduita a maladiilor cornice frecvent întâlnite şi obţinerea continuităţii
serviciilor fără omiteri şi pierderi de timp. Costuri adiţionale pentru echipament, programe (softuri),
întreţinere de reţele, cât şi instruirea personalului retine introducerea pe scara larga a sistemelor
informaţionale în medicina de familie.

Asigurările obligatorii de servicii medicale (AOM)

Practica MF se desfăşoară în condiţiile AOM prin contractarea serviciilor medicale finanţate
pe cap de locuitor anual. AOM este un sistem garantat de stat de protecţie a intereselor populaţiei în
domeniul ocrotirii sănătăţii, oferind cetăţenilor Republica Moldova (RM) posibilităţi egale în
obţinerea asistenţei medicale calitative, inclusă într-un Program Unic de Servicii Medicale în baza
Legii “Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala” nr.1585-XII din 27.02.1998.
Compania Naţionala de Asigurări Medicale (CNAM) dirijează finanţele în baza nonprofit. Serviciile
medicale sunt oferite conform Programul Unic, stabilit anual de câtre Guvernul RM include
volumul serviciilor prestate.

42
 AOM funcţionează conform următoarelor principiile în sistemul de sănătate în RM:

• Solidaritate

• Echitate

• Accesul universal

• Finanţarea sistemului de sănătate din fondurile publice, formate din taxe şi impozite, precum şi
din contribuţii obligatorii şi benevole ale patronatului şi populaţiei active

• Preocuparea pentru îngrijirile primare de sănătate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de

către medicul de familie

• Descentralizarea economico-financiara a sistemului de sănătate şi asigurarea unui grad înalt de

autonomie a prestărilor de servicii medicale;

• Garantarea calităţii îngrijirilor de sănătate prin acreditarea instituţiilor medicale şi acordarea de

licenţe pentru activităţi medicale

• Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi, persoane asigurate de către stat şi
persoane care procura poliţa de asigurare independent.

Categorii de persoane asigurate

Persoanele asigurate sunt reprezentate de asiguraţi angajaţi (prin contribuţia persoanei
angajate şi angajatorului), persoane asigurate de câtre stat (copii până la 18 ani, student cu frecventa
la zi, gravide şi lăuze, pensionari, invalizi, şomeri înregistraţi, persoanele care îngrijesc la domiciliu
copii invalizi de gr. I, mame cu 4 şi mai mulţi copii). Persoanele care nu sunt angajate şi nu fac
parte din categoriile de persoane, pentru care asigurarea medicala este acoperita de către stat, îşi
procura singuri asigurarea medicala.

Programul Unic
Acordarea serviciilor medicale are loc in baza Programul Unic, revăzut şi adoptat anual
conform bugetului CNAM. Programul unic specifică tipul şi volumul de servicii medicale de
asistenta medicala primara, asistenţa medicala specializată, servicii spitaliceşti, servicii
farmaceutice (medicamente gratuite şi compensate). Asistenţa medicala primara include servicii
profilactice, de urgenţa, servicii medicale curative, servicii speciale şi servicii de suport. Echipa
medicului de familie prestează servicii de AMP conform profesiogramei, desfăşoară activităţi de
supraveghere a sănătăţii, profilactice şi curative pentru populaţia înregistrată la medical de familie
indiferent de statul asiguratului (asigurat, neasigurat). Medicul de familie este prima persoana la
care apelează persoana asigurata pentru a beneficia de asistenta medicala, care poate elibera bilet de

43
trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare în spital, conform prevederilor
Programului Unic.

Boxa 5. Tipuri de servicii medicale incluse in Programul Unic

 Servicii de Asistenta Medicală Primară

 Servicii medicale profilactice
 Servicii medicale de urgenţă
 Servicii medicale curative
 Servicii speciale
 Servicii de suport
 Asistenţă medicală de specialitate
 Servicii spitaliceşti
 Servicii farmaceutice (medicamente gratuite si compensate)

AMP oferă servicii medicale primare de bază, precum şi servicii medicale extinse sau
servicii medicale adiţionale (Ordinul nr. 695, 2010).
Serviciile medicale primare de bază prestate in AMP sunt:
 Intervenţii de primă necesitate în urgenţele medico-chirurgicale, inclusiv la domiciliu;
 Servicii medicale preventive, precum: şcolarizarea populaţiei în vederea promovării modului
sănătos de viaţă, realizarea programului de imunizare, depistarea activă a persoanelor cu risc
sporit de îmbolnăvire pentru afecţiuni selecţionate conform dovezilor ştiinţifice, supravegherea
medicală activă la adulţi şi copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vîrstă şi
sex;
 Monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medicală activă pentru cele mai
frecvente boli cronice, iniţierea si menţinerea tratamentului de susţinere, asigurarea evaluărilor
periodice clinico-instrumentale, de laborator şi consultativ- specializate;
 Servicii medicale de consultanţă pentru gravide, copii, adolescenţi, vîrstnici, persoane social-
vulnerabile, persoane cu handicap şi bolnavi terminali;
 Planificare familială, supravegherea gravidelor, lăuzelor, copiilor;
 Unele proceduri de mică chirurgie;
 Servicii medico-sociale: îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijiri paliative în faza terminală, în
cadrul echipei multidisciplinare, conform actelor normative în vigoare.
Servicii medicale adiţionale sunt acele servicii pe care instituţiile de asistenţă medicală
primară le pot oferi şi care depăşesc sfera tradiţională de cuprindere a asistenţei medicale primare,
fiind legate de competenţe suplimentare şi dotări speciale. Acestea sunt serviciile adiţionale

44
necesare pentru diagnosticul maladiilor la nivel de asistenţă medicală primară, tratamentul de
reabilitare şi organizarea asistenţei farmaceutice, activităţi de suport etc. Dezvoltarea serviciilor
adiţionale este reglementată de actele normative în vigoare.

Servicii profilactice includ:

 Promovarea modului sănătos de viata, educaţia pentru sănătate în prevenirea şi combaterea
factorilor de risc, consilierea antidrog: instruirea părinţilor vizând regulile de baza în educaţia
copilului; depistarea, monitorizarea şi înlăturarea factorilor de risc: promovarea activităţii fizice,
alimentaţiei raţionale, masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse
sigure, a sării iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare,
stresului, prevenirea traumatismului, infecţiilor sexual-transmisibile, infecţiei HIV etc.;
 Supravegherea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ,
 Imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului Naţional de Imunizări,
indicaţiilor epidemiologice, ordinelor Ministerului Sănătăţii şi testarea cu tuberculinica a
persoanelor selectate.
 Îngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor şi îngrijirea postnatala a lăuzelor, în conformitate
cu actele normative aprobate de Ministerul Sănătăţii, cu prescrierea investigaţiilor paraclinice
necesare, stabilite în Normele metodologice
 Planificarea familiei: consultarea în probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea
mijloacelor de contracepţie pentru persoanele fără risc obstetrical, maladii social-condiţionate.
 Controlul medical anual al persoanelor > 18 ani, pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore
în morbiditate şi mortalitate. Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide,
ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (F > 20 ani); măsurarea tensiunii arteriale;
tonometria oculara (> 40 ani); aprecierea acuităţii vizuale; Indicaţii pentru microradiofotografie
(grupele de risc şi persoanele din contingentul periclitant); indicaţie pentru aprecierea nivelului
glicemiei (grupele de risc); indicaţie pentru testarea serologica MRS, HIV; examinarea
ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic; indicaţie
pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaţie pentru tuşeul rectal (> 40 ani);
 Controale medicale periodice se petrec pentru afecţiunile aflate sub supravegherea medicului de
familie. Se prescriu investigaţii paraclinice şi de diagnosticare în temeiul criteriilor (indicaţiilor)
obiective şi după Normele metodologice stabilite, folosindu-se ghiduri, standarde şi protocoale
clinice (www.ms.md ).
Controlul medical cuprinde: Consultaţia (anamneza, examen obiectiv, diagnostic);
45
 Prescrierea de examene paraclinice, în caz de necesitate sau suspiciune, atunci când exista
argumente clinice.
Examene profilactice include examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici /anual;
examen clinic al glandei mamare (Femei > 20 ani)/anual; măsurarea TA – anual; tonometria oculara
(adult > 40 ani)/ anual; aprecierea acuităţii vederii - la adresare/ examenul starii de sănătate;
indicaţie pentru microradiofotografiei (grupele de risc şi persoanele din contingentul periclitant);
indicaţie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) – anual; testarea serologica MRS,
testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica a femeilor în vârsta > 20 de ani / la 2 ani; cu
coelcatrea si examinarea frotiului citologic; la femeile în vârsta < 20 de ani, prelevarea frotiului
pentru examenul citologic se efectuează în caz de patologie a colului uterin depistata vizual;
indicaţie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului;
indicaţie pentru tuşeul rectal (> 40 ani) – anual.

Servicii medicale curative

Serviciile medicale curative includ consultaţie medicala (anamneza, examen clinic) în caz de
boala sau accident, stabilirea diagnosticului, recomandarea investigaţiilor de laborator şi
instrumentale prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de câte ori are nevoie
aceasta în baza datelor obiective.
Manopere de mica chirurgie în stările urgente, la indicaţii medicale tratamentul chirurgical
al plăgilor, inclusiv suturarea plăgii şi aplicarea pansamentului, disecţia panariciului, furunculului
(cu excepţia localizărilor în regiunea capului şi gâtului), extragerea corpilor străini din ţesuturile
moi, localizate superficial.
Tratament injectabil, după caz, prescris de orice medic: injecţii intramusculare, intravenoase
şi perfuzii în staţionarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor.
Prescriere de tratament medical şi igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, în
tratament ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personala.
Monitorizarea tratamentului şi a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor cronici, inclusiv a
invalizilor, conform planului de recuperare, şi modificarea acestuia în funcţie de evoluţia
parametrilor clinico-paraclinici, cu consultarea, în caz de necesitate, a medicului specialist;
Prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigaţiilor paraclinice ca o consecinţa a actului
medical propriu şi în concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau
diferenţierea diagnosticului în scop profilactic, de supraveghere şi tratament, inclusiv de reabilitare
Referirea (trimiterea) pacientului câtre specialiştii de profil, după caz, pentru cazurile care
depăşesc competenta medicului de familie în modul stabilit de actele normative în vigoare ale
Ministerului Sănătăţii;

46
 Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil şi a
persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea şi aplicarea strict observata a tratamentului în
condiţii de ambulator, până la scoaterea din evidenta;

Asistenta medicala la domiciliu

• Urgentelor medico-chirurgicale

• Copiilor în vârsta de 0-5 ani aflaţi sub tratament

• Persoanelor asigurate cu insuficienta motorie a membrelor inferioare

• Bolnavilor în faza terminala sau cu afecţiuni grave care necesita examinare, supraveghere şi
tratament

• Persoanelor, care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta şi solicitarea a fost

transmisa pentru deservire

• Persoanelor asigurate de orice vârsta după externare din secţiile spitaliceşti, care necesita
supraveghere în dinamica la domiciliu;

• Depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea şi efectuarea masurilor antiepidemice

primare în focarele de boli contagioase;

• Supravegherea medicala şi tratamentul preventiv al contactilor

Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta

Asistenta medicala în cazul urgentelor medico-chirurgicale (anamneza, examen clinic,
medicaţie – din trusa de urgenta), în limita competentei medicului de familie şi posibilităţilor
tehnice medicale. Medicul de familie solicita ambulanţa pentru cazurile, care depăşesc competenta
medicului de familie şi posibilităţile tehnice medicale, sau pentru trimiterea câtre medicul specialist
de profil din serviciul de ambulator pentru internare în spital.

Activităţi de suport:
Medicul de familie efectuează expertiza incapacităţii temporare de munca, inclusiv
eliberarea şi evidenta Comisiei Medicale Consultative. Organizarea trimiterii la Consiliul de
Expertiza Medicala a Vitalităţii (CEMV), inclusiv completarea documentelor. Eliberarea şi evidenţa
certificatelor medicale despre starea sănătăţii, pentru îngrijirea copilului bolnav, adeverinţelor
medicale, certificatelor de deces etc. Organizează activităţii de evidenta, completare şi tinere la zi a
documentaţiei medicale primare şi statistice medicale spre a fi prezentate MS şi CNAM.

Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie

47
 AOM au redescoperit rolul MF în contextul medicinii moderne. MF asigura cel mai bine
accesibilitatea la asistenta medicala. MF poate rezolva cel mai puţin costisitor peste 80% din
problemele medicale curente ale populaţiei. MF poate aprecia cel mai bine când este necesara
asistenta medicala de specialitate. Sistemul de sănătate axat pe AMP permite atingerea valorilor
esenţiale a societăţii cum sunt dreptul la sănătatea maxima posibila, echitate în sănătate şi
solidaritate. Aceste valori determina de rând cu cunoştinţele şi deprinderile în echipa de AMP sa
funcţioneze cu succes.

Întrebări pentru recapitulare

1. Descrieţi noţiunile de management în practica medicului de familie.
2. Care sunt competentele de baza de management în medicina de familie?
3. Descrieţi noţiunea de prim contact cu sistemul de sănătate în medicina de familie. Cum
funcţionează medicul de familie ca portar în sistemul de sănătate şi favorizează utilizarea
raţionala a resurselor sistemului de sănătate.
4. Numiţi modele de organizare a serviciilor de asistenta medicala primara.
5. Numiţi funcţiile medicului de familie în practica medicala.
6. Descrieţi rolul medicului de familie în managementul practicii medicale. Descrieţi aspecte ale
managementului clinic, ale practicii medicale şi personalului medical.
7. Descrieţi componenta echipei în medicina de familie (contact clinic cu pacienţii) şi numiţi
rolurile membrilor echipei în AMP / MF.
8. Care sunt sarcinile membrilor echipei din AMP/MF? Descrieţi modalitatea de motivare a
membrilor echipei MF conform teoriilor X şi Y ale managementului.
9. Ce beneficii aduce abordare în echipa în medicina de familie?
10. Descrieiţi fluxul de pacienţi în oficiul medicului de familie. Cum este asigurat accesul la servicii
de AMP de memri echipei în medicina de familie?
11. Descrieţi folosirea sistemului informaţional pentru gestionarea informaţiilor şi organizarea
lucrului în oficiul medicului de familie.
12. Numiţi principiile asigurărilor medicale obligatorii de servicii medicale.
13. Numiţi şi descrieţi tipurile de servicii medicale acordate la nivelul AMP.
14. Descrieţi serviciile curative acordate de medicul de familie în cadrul AOM
15. Descrieţi serviciile preventive acordate de medicul de familie în cadrul AOM.
16. Descrieţi serviciile medicale urgente acordate de MF în cadrul AOM.
17. Descrieţi serviciile medicale de suport acordate de MF în cadrul AOM.

Referinte

48
1. Atun, R.A., Richardson, E., Shishkin, S., Kacevicius, G., Ciocanu, M., Sava, V. and Ancker, S.
(2008). Moldova: Health system review. Health Systems in Transition. 10(5): 1–138.
2. Enachescu et al, (2006). Medicina de Familie.Curs Universitar pentru Studentii anului VI.
Editura Universitara Medicala. Craiova, 2006
3. Etco, C. (2006). Introducere în management. Evolutia gandirii manageriale. În Management în
Sistemul de Sanatate. Editura Epigaf, Chisinau, 2006 p. 25-58.
4. Evans, T & Lerberghe, W.V. on behalf of team for The World Health Report (2008). The world
health report 2008: primary health care now more than ever. World Health Organization,
Geneva, Switzerland, 2008
5. Fraser, A. & Skelton, J. (2009).The General Practice Consultation. Curriculum Statement 2. The
Royal College of General Practitioners.1 (1), 1-16. Accesat 01.31.2011 http://www.rcgp-
curriculum.org.uk/PDF/curr_2_The_GP_Consultation.pdf
6. Freeman, G.K., Olesen, F. and Hjortdahl, P. (2003). Continuity of care: an essential element of
modern general practice? Family Practice. 20 (6), 623–62. Doi: 10.1093/fampra/cmg601,
accesat la 02.22.2011 la www.fampra.oupjournals.org
7. L E G E A fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2010 nr. 128-XVIII din
23.12.2009 Monitorul Oficial nr.193-196/615 din 29.12.2009
8. Monitorul Oficial (21.12.2007). Hotarîre de Guvern Nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la
aprobarea Programului Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. 21.12.2007 în
Monitorul Oficial Nr. 198-202
9. Nemerenco, A., (2008). Optimizarea serviciilor de asistenta medicala primara prin
implementarea metodelor manageriale contemporane. Autoreferat ştiinţific al tezei de doctor în
medicina. Accesat 30/08/2010 http://www.cnaa.md/thesis/11661/
10. Ordinul MS RM nr. 695 Cu privire la Asistenta Medicala Primara din Republica Moldova din
13.10.2010. Accesat 02.02.2011 www.ms.md
11. Popov, I. (2009). Conceptul programului informational Medical pentru Oficiul medicului de
familie implementat în linica universitara de asistenta medicala primara a USMF “Nicolae
Testemitanu” în Medicina sociala şi management sanitar. www.usmf.md
12. Popusoi, E. et al (2002). Managementul serviciilor de sanatate. În Sanatate Publica şi
Management. Chisinau, 2002, p. 492-557
13. Rakel, R. (2006). Essential family medicine: fundamentals and case studies. Saunders Elsevier.
Accessat www.books.google.com
14. Rakel, R.E. (2001). Textbook of Family Practice (6th edn) London: WB Saunders, 2001

49
15. Ministerul Sănătăţii al RM. Protocoale clinice standardizate pentru medicii de familie. Accesat
08.30.2010 http://www.ms.gov.md/public/info/Ghid/
16. Saltman R. et al. (2008). Primary care în the driver’s seat? Organizational reform în European
primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2006.
17. Saltman, D. C., O’Dea, N. A., Farmer, J., Veitch, C., Rosen, G. and Kidd, M. R. (2007), Groups
or teams în health care: finding the best fit. Journal of Evaluation în Clinical Practice. 13: 55–
60. doi: 10.1111/j.1365-2753.2006.00649.x
18. Shortell, S.M. & Kalujny, A. (2006). Health Care Management: Organization Design and
Behavior. 5th edition. Thomson Delmar Learning. New York, USA
19. World Health Organization (2008). The world health report 2008: primary health care now more
than ever. World Health Organization. Geneva, Switzerland. Accesat
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf 02.02.2011

50
Pacientul în contextul familiei. Familia şi boala. Asistenţa centrată pe
familie.
Introducere
Una dintre funcțiile cele mai importante ale medicinii familiei este asistenta medicala a
familiei. Omul se naște, se dezvolta, trăiește, se îmbolnăvește, se vindecă sau moare intr-o familie,
starea sa de sănătate fiind foarte mult influențata de factorii familiali.
Cunoașterea relațiilor familiale, a influențelor fizice și psihice, deseori reciproce, ale
membrilor unei familii, observarea mediului familial unde pacientul este îngrijit sau unde se află ne
apărat în fata bolii, oferă medicului de familie o mai buna înțelegere a posibilităților și
imposibilităților de prevenire, diagnostic și terapie.
Este important ca medicul de familie sa-si formeze o imagine reala atât asupra problemelor
medicale ale unei familii, cât și asupra problemelor psihologice, sociale și economice care ar putea
influența starea de sănătate a familiei. În anumite situații problemele familiale pot influența sau
chiar determina apariția anumitor boli, iar medicul de familie trebuie să fie pregătit să le identifice
la timp și să încerce, să le influențeze în scopul depășirii lor.
Nu este de prisos să susţinem că familia constituie nucleul de bază al societăţii, vectorul prin
care se realizează obiectivele economice şi sociale şi obiectivul politicilor de dezvoltare economico-
socială.
Multe s-au schimbat în peisajul familial european în ultimele patru decenii, mai ales în cazul
celor aflaţi în zona central şi est europeană. Adoptarea noilor schimbări în comportamentul
individual şi familial a fost mult încetinită de contextul politic existent „dincoace”. Modele
familiale, altădată marginale societăţii, sunt acum foarte răspândite în Europa vestică şi devin din ce
în ce mai răspândite şi în fostele ţări socialiste, dar nici modelul tradiţional nu consideră bătălia
pierdută şi există oarecare semne de inversare a tendinţei. Influenţele pe orizontală sunt reciproce şi
modelul familial european este în evoluţie.

Aspecte evolutiv-istorice ale dezvoltării sistemului familial

Familia, ca instituție socială, a apărut evolutiv, pe parcursul dezvoltării civilizației. Criteriul
de bază care separă formele de organizare familială se referă la practicile sexuale și maritale
dominate (gradul de unitate al relației, numărul partenerilor în relație, prezența sau absența
relațiilor sexuale). Pe parcursul dezvoltării omenirii pot fi distinse următoarele forme de organizare
familială: promiscuitatea, căsătoria în grup, poligamia (poliandria și poliginia), monogamia.

51
 Promiscuitatea – sexualitate similară lumii animale, ne guvernată de reguli culturale,
interacțiunile sexuale sunt dezorganizate, orice bărbat poate susține relații sexuale cu orice femeie,
nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legăturile de sânge.
Căsătoria în grup (poliginandrie) reprezintă cea mai veche formă de organizare familială,
reprezentând căsătoria între câțiva bărbați și câteva femei. În perioada orânduirii primitive gentilice
domină familia înrudită prin sânge și familia ”punulua” – familie de grup, în care tatăl unui copil
rămâne necunoscut; mama își îngrijește copiii, dar ”fii” și ”fiice” le denumește pe toți copiii
grupului. Descendența poate fi urmărită doar pe linia maternă. Acest tip de familie s-a păstrat în
unele zone geografice până la mijlocul secolului XIX-lea. În secolul XIX s-au observat și forme
comunitare de conviețuire; fiecare bărbat din comunitate era căsătorit cu fiecare femeie și toți se
îngrijeau de copiii comunității. Tipuri de viață domestică comunitară au persistat și mai târziu –
kibbutz-urile din Israel, fiecare kibbutz se comportă ca și cum ar fi o familie(numărul membrilor
variind de la 100 000 la 50 membri). Unele caracteristici psihologice - probleme majore de gelozie,
conflicte între sexe, tabuul incestului devine serios zguduit.
Poligamia, o formă de organizare familială în care căsătoria se poate realiza între un
partener de un sex și mai mulți parteneri de celălalt sex, sub două forme: poliandria – familie
alcătuită dintr-o mamă, copii și doi sau mai mulți soți (frecvent frați, asociați în afaceri) și
poliginia – reprezintă căsătoria unui bărbat cu mai multe soții (în anumite societăți soțiile sunt
surori; în mod similar, există o practică prin care un bărbat este obligat să se căsătorească cu văduva
fratelui decedat). Poligamia are un impact negativ asupra dezvoltării copilului, gradului de
inteligență, comportamentelor antisociale.
Monogamia reprezintă căsătoria dintre un bărbat și o femeie. Ea poate fi serială, care
permite recăsătorie după divorț sau deces sau monogamie strictă – care nu permite căsătoria după
moartea unuia dintre soți.
Familia tradițională – este susținută îndeosebi de următoarele valori: ierarhie, conformism,
represiune (superioritatea părinților asupra copiilor, a vârstnicilor asupra tinerilor, a bărbaților
asupra femeilor, a fraților mai mari asupra celor mai mici – cei care nu se conformează devin ținta
represiunilor).
Familia contemporană – ”autoritatea” este substituită cu ”cooperarea”; ea este susținută de
ața valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relațiile familiale nu mai sunt dominate de
ierarhie și represiune.

52
Definiția familiei, tipuri de familie, funcțiile familiei
Există o gamă variată de definiții ale familiei. Familia este un grup social realizat prin
căsătorie alcătuit din persoane care trăiesc împreună, au gospodărie casnică comună, sunt legaţi prin
anumite relaţii natural-biologice, psihologice, morale şi juridice, şi care răspund una pentru alta în
faţa societăţii.

Conform definiției OMS, familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care
trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune.

Clasificarea familiilor.
La baza clasificării familiei stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii familiei,
funcţiile fiecăruia precum şi relaţiile cu comunitatea.
A. Familii tradiţionale:
o Familia nucleară – soţ, soţie şi urmaşi locuind într-o gospodărie comună.
o Diada nucleară – soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc împreună cu ei
Familia lărgită = perechea + rude
o Pe verticală– soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;
o Pe orizontală –copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;
o Lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală
Familia cu un singur părinte (decapitată)
Familia poligamă (în cult islamic).
B. Familii netradiţionale: (experimentale, uniuni)
o Familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj "de facto",
dar fără forme legale;
o Familia binucleară;
o Familia reconstituită sau familia vitregă;
o Uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură gospodărie.
o Structuri cvasifamiliale (persoane vârstnice neînrudite, împărţind un aranjament
comun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite);
o Relaţii de familie afiliate (membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate în
familii mai tinere);
o Afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai vârstnică
şi alţi membri ai familiei extinse;

53
 NB! A deosebi noțiunile de cuplu – căsătorie - familie

Cuplu - structura bipolara de tip biopsihosocial, bazata pe interdeterminism mutual.

Cuplurile tind sa oscileze:fie către stabilitate, coeziune, progres fie către instabilitate, disensiune
eventual dizolvare In primul caz exista sanse de transformare a cuplului intr-o căsătorie . Din punct
de vedere juridic, căsătoria reprezintă uniunea liber consimțită dintre un barbat și o femeie,
încheiata cu respectarea dispozițiilor legale, în scopul întemeierii unei familii. Din perspectiva
psihologică a defini căsătoria înseamna a vorbi despre o relație psihologica între două persoane
conștiente. Ca atare, căsătoria este calea unor prefaceri psihologice ale personalității.
Căsătoria nu poate șterge cu desăvârșire particularitatiile individuale, astfel ca starile sotilor
sa fie absolut identice. De obicei unul dintre soti isi gaseste locul in casatorie mai repede decat
celalalt. Din perspectiva sociologica, căsătoria reprezintă unirea a doua neamuri între care, în mod
obișnuit, nu exista legături de cosanguinitate.

Funcțiile familiei
Familia are un rol important în societate, îndeplinind mai multe funcții. Principalele funcții
ale familiei sunt: economică, de socializare, de solidaritate și sexual-reproductivă.
Funcția economică joacă un rol important prin asigurarea resurselor materiale, financiare,
necesare existenței familiei. O dată îndeplinită corespunzător, funcția economică dă libertatea
familiei de a se concentra și a îndeplini și celelalte funcții. Această funcție este realizată de cei doi
soți prin aducerea veniturilor în urma exercitării unor profesii, prin procurarea și producerea hranei,
a obiectelor de îmbrăcăminte prin transmiterea profesiei și/sau susținerea copiilor în alegerea
profesiei.
Funcția de socializare este tradusă ca fiind funcția de educare în scopul asimilării de către
copii, dar și de ceilalți membri ai familiei, a atitudinilor, valorilor, principiilor, modelelor de
comportament caracteristice unui anumit grup social. Rolul funcției de socializare este de a integra
în societate persoana(copilul), prin educația făcută la toate nivelele cum ar fi: material, fizic,
psihologic, moral și spiritual. Această funcție are grade diferite de manifestare, de la o familie la
alta în funcție de preocuparea într-o mare sau mai mică măsură privind educarea membrilor săi.
Funcția de solidaritate constă în asigurarea unității și stabilității familiei, implicând
manifestarea sentimentelor de afecțiune, de respect, de apartenență la grupul familial, a încrederii
membrilor unii în alții, a dezvoltării intimității, a ajutorării și susținerii reciproce de-a lungul
timpului. Această funcție are un grad din ce în ce mai slab de manifestare în zilele noastre, fapt

54
dovedit prin creșterea ratei divorțurilor, a înmulțirii relațiilor de concubinaj, a celibatarilor și a
familiilor monoparentale.
Funcția sexual-reproductivă contribuie la are în vedere satisfacerea sexuală reciprocă a
celor doi soți și a ducerea pe lume a copiilor. Cele două componente ale acestei funcții sunt tratate
diferit în funcție de familie punându-se accentul fie pe împlinirea sexuală în unele familii, în timp
ce în alte familii se acordă o importanță deosebită aducerii pe lume a copiilor. Realizarea acestei
funcții depinde și de factori cum ar fi gradul de cultură, avut de cei doi parteneri, gradul și tipul de
educație primit de influențele religioase, de dorința și caracteristicile fizice și psihologice ale celor
doi soți. S-a constatat că în zilele noastre, în societățile mai avansate economic, cuplurile și
familiile tind să pună accent din ce în ce mai mult pe împlinirea afectiv-sexuală în detrimentul celei
reproductive.

Indiferent de forma pe care o are, familia îndeplineşte în societate câteva funcţii de bază.
Din natura relaţiilor dintre membrii familiei, rezultă şi funcţiile pe care aceasta le
îndeplineşte. Ele pot fi foarte multe, dar se rezumă la următoarele:
o angajamentul emoţional, social şi economic dintre soţi;
o îngrijirea copiilor, vârstnicilor şi a rudelor cu deficienţe;
o educarea şi socializarea copiilor şi chiar a părinţilor;
o protecţia membrilor familiei;
o realizarea necesităţilor individuale de bază, ale fiecărui membru al familiei.

Prioritatea acordată uneia sau alteia dintre funcţii depinde de stadiul vieţii familiale. Ele sunt
asociate, în primul rând, cu familia nucleară standard, care a fost prevalentă în societăţile europene,
în special.
În formele familiale noi, funcţiile familiei nucleare nu mai sunt realizate decât parţial, la fel
ca şi rolurile membrilor familiei standard.
Multe familii pot fi considerate în risc din cauza unor circumstanţe variate, unde se află forţe
care le scapă de sub control. De aceea, e necesar să se identifice caracteristicile familiilor care
reuşesc să asigure satisfacerea nevoilor de bază ale membrilor lor în aceste circumstanţe – cum sunt
migraţia forţei de muncă din cauza sărăciei, familiile monoparentale, cele dislocate şi cele a căror
vecinătate a fost distrusă prin degradarea mediului – pentru a sprijini răspândirea acestor
caracteristici şi în favoarea altor familii.
Familiile monoparentale conduse de mamă tind să fie economic mai slab situate decât cele
conduse de tată. Mamele singure cu copii sub 3 ani au o probabilitate mai mică de a fi angajate,

55
decât mamele căsătorite cu copii de vârstă similară. Sprijinul familiei extinse, calitatea şi
disponibilitatea serviciilor de îngrijire a copilului sunt câţiva factori care influenţează posibilitatea
femeilor de a lucra în afara căminului.
Speranţa de viaţă mai mare a femeilor şi mărimea perioadei de văduvie le-au făcut economic
vulnerabile. Majoritatea femeilor sunt financiar dependente de soţii sau rudele lor masculine în
timpul vieţii lor şi/sau sunt din ce în ce mai mult ocupate în sectorul informal sau în alte sectoare
nesigure sau cu slujbe slab plătite, ceea ce nu le vor da dreptul la pensie. Mai mult, cum familiile
sunt tot mai mici şi deseori se desfac prin emigrare şi urbanizare, un număr tot mai mare de femei
vârstnice vor fi lăsate singure în ultimii ani de viaţă. Femeile văduve ce trăiesc singure riscă izolare
socială, iar problemele de sănătate evoluează nedetectate. Se ştie că obiectivele politice şi
economice sunt realizabile numai

Tendințe ale sistemului familial modern

Niciodată în istorie nu au fost atât de multe şi dramatice schimbări într-un timp atât de scurt.
Viteza schimbărilor este un factor de stres pentru familie. Tradiţiile familiale au devenit demodate,
iar cele noi se lansează sau sunt în curs de acceptare. În acelaşi timp, sunt agenţii noilor schimbări.
Indiferent de cauze, multe dintre caracteristicile tradiţionale ale familiei sunt de domeniul trecutului,
multe din stereotipurile sau convenţiile folosite în descrierea ei sunt acum anacronice şi nelegate de
realitate.
Familiile se formează mai greu decât înainte: sunt mai puţin frecvente şi se formează la
vârste mai mari. Concluzia este susţinută şi de scăderea procentului femeilor necelibatare
Modificările în formarea familiilor afectează şi recăsătoririle. Până recent, divorţul a fost
adesea urmat de o altă căsătorie. Dar cum tot mai mulţi oameni divorţează, ei amână căsătoria şi
aleg coabitarea. Recăsătorirea în anii ’90 nu numai că a scăzut, dar s-a şi întâmplat mult mai târziu
după separare, decât în anii ’60.
Deşi majoritatea adolescentelor care au un copil sunt căsătorite, o parte însemnată a
adolescentelor devin mame ca femei nemăritate. Mai mult de jumătate din adolescentele mame, din
Franţa, Germania, Anglia şi SUA sunt necăsătorite. Aceste naşteri reflectă o tendinţă spre niveluri
mai mari de naşteri de copii printre femei singure, nu doar adolescente.
Modificările în modelul căsătoriei au determinat şi alte schimbări. Una dintre acestea este
apariţia familiilor monoparentale, în care singurul părinte este, adesea, mama. În Europa, proporţia
familiilor cu un singur părinte varia între 14 şi 22% în 1991, cu creşteri în câteva ţări până în 1998.
Procentul copiilor ce trăiesc numai cu un părinte este mai mult decât dublu faţă de cifrele anterioare
anului 1983.

56
 Noul model familial se caracterizează, deci, prin diminuarea frecvenţei căsătoriilor, creşterea
frecvenţei celibatului definitiv şi a vârstei medii la prima căsătorie, amânarea naşterii copiilor şi
scăderea numărului acestora şi creşterea frecvenţei naşterilor în afara căsătoriei. Toate acestea sunt
însoţite de creşterea frecvenţei divorţurilor.
Forma „clasică” a familiei este familia nucleară formată din cei doi părinţi, mama şi tata, şi
copiii biologici. Dar formarea familiilor variază de la căsătorii legalizate şi uniuni consensuale, la
uniuni în care partenerii nu locuiesc împreună, familii uni-sex. Însă, căsătoria recunoscută prin lege
şi obiceiuri, sancţionată de autorităţi civile şi religioase, ce implică obligaţii ale ambilor parteneri,
rămâne forma predominantă a uniunilor. Alături de aceasta s-au răspândit foarte mult şi alte forme.
Unele cupluri coabitante au copii şi îşi legalizează uniunea; altele se separă, divorţează sau devin
văduvi, prin decesul unuia dintre parteneri, pentru toată viaţa, iar altele formează mai târziu o nouă
familie.
Specialiştii consideră că, din punct de vedere teoretic, termenul de familie a dobândit o
accepţiune mai largă, pentru a îngloba şi celelalte forme de convieţuire decât familia nucleară, şi
foarte diferite de aceasta.
În unele societăţi, normele sociale au devenit atât de permisive încât noile forme familiale
sunt foarte răspândite, iar în familie, definită în mod obişnuit prin componenţa: soţ, soţie şi copiii
acestora, nu mai e organizată, în unele societăţi europene, decât o parte a populaţiei.
Evoluţiile demografice, economice şi sociale au adus modificări fără precedent în formele
familiale şi compoziţia gospodăriilor. Creşterea ratei divorţurilor, scăderea ratei fertilităţii şi
creşterea participării femeilor la forţa de muncă au zdruncinat edificiul familiei tradiţionale, în care
mama este cea care are
grija familiei, iar tata este cel ce câştigă veniturile. În toate ţările, majoritatea femeilor devin

Teorii ale dezvoltării familiei. Ciclul vieții de familie

Teoriile dezvoltării familiei se ocupă de aspectele generale ale vieţii de familie. Ele
consideră că, în experienţa vieţii familiei ca proces diacronic există faze şi modele succesive,
distincte şi diferite. Ideea de ciclu al vieţii familiei presupune că există o doză mare de
interdependenţă între membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependenţe, familiile se schimbă
de fiecare dată când li se adaugă noi membrii sau când unii o părăsesc. Aceste schimbări, numite
puncte critice, de tranziţie vor mai avea ca rezultat schimbări în statutul şi rolurile membrilor
familiei. O familie sănătoasă îndeplineşte roluri corespunzătoare, implicite şi explicite, potrivit
vârstei, competenţei şi nevoilor membrilor în ciclul vieţii familiei.
Familia este un sistem dinamic, membrii ei participând la transformările permanente ale
acesteia, prin faptul că evoluează împreună aducând fiecare aportul la îmbogățirea vieții de familie.

57
O familie trece prin mai multe etape în evoluția ei, și în funcție de acestea apar diverse transformări
specifice fiecărei etape.

Ciclul vieții de familie

Etapele emoționale și intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta
pensionarii ca membru a unei familii se numește ciclul vieții de familie. În fiecare etapă, omul se
confruntă cu provocări în viața de familie care îl ajuta să-și dezvolte sau sa câștige noi abilitați.
Îmbunătățindu-și aceste abilitați omul poate depăși schimbările prin care aproape fiecare familie
trece. Nu oricine trece prin aceste etape ușor. Situații, ca boli severe, probleme financiare sau
moartea unei persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin
aceste etape.
Etapele ciclului vieții de familie (după unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, părinți cu copii la diferite vârste, cu adolescenți, perioada de adult, vârsta a treia.
Importanta înțelegerii ciclului vieții de familie
Abilitățile îmbunătățite și evenimentele importante din fiecare etapa permit trecerea cu
succes la următoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stăpânite aceste aptitudini, trecerea la etapa
următoare se poate realiza, dar este posibil să se întâmpine dificultăți în relațiile și tranzițiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugerează ca tranzițiile făcute cu succes pot preveni boli și tulburări
emoționale sau legate de stres. Cu cat se înțeleg mai mult provocările din fiecare etapă, cu atât mai
ușor se trece mai departe.
Îmbunătățirea ciclului de viața al familiei
Orice persoana poate învăța abilitățile neînvățate anterior și prin aceasta să îmbunătățească
calitatea vieții personale și a familiei sale.
Fiind un sistem deschis, având numeroase influențe din partea mediului și interacționând cu
acesta, familia se schimbă de la un moment la altul în funcție de evenimentele ce apar în interiorul
sau exteriorul acesteia. Acest sistem trebuie permanent să se restructureze și să se reorganizeze în
funcție de: apariția sau dispariția unora dintre membrii ei (nașterea copiilor, a nepoților, căsătoria
copiilor, etc.), creșterea și dezvoltarea membrilor (copilul mic, adolescentul, conștientizarea rolului
parental de către părinte, înaintarea în vârsta etc.) sau apariția unor evenimente așteptate sau
neașteptate (intrarea copilului la grădinița sau școala, pensionarea părinților, divorțul, o boală,
obținerea sau pierderea unui loc de muncă, etc.).
O dată apărută o schimbare într-o generație, ea determină schimbări și în celelalte generații,
astfel transformările ce au loc într-un subsistem familial produc influențe și în celelalte subsisteme.
O concluzie importantă este aceea că, într-o familie schimbările se produc în salturi, ce pot fi
58
numite chiar zguduiri, plăcute sau nu acestea producând întotdeauna stres. De exemplu, in cazul in
care copilul merge la grădiniță sau școală, toți ceilalți membrii ai familiei își vor schimba
programul, atitudinile si comportamentele unul față de celălalt, sau un alt exemplu, in cazul plecării
copiilor de acasă, apare nevoia de restabilirea vieții în doi a părinților și exemplele pot continua.
S-au făcut diferite etapizări ale ciclului de viață familială de diverși oameni de știință,
psihologi. Este important de ştiut că nu există nici o versiune fixă sau un standard a ciclului vieţii de
familie. Acest lucru se datorează tipologiile familiei – familii cu un singur părinte, cupluri de acelaşi
sex, familii vitrege, cât şi unor factori externi precum: etnia, religia, cultura. Cert este că o problemă
adesea întâlnită în terapia de familie este legată de tranziţiile în ciclul vieţii datorită inabilităţii sau
temerii de a face tranziţia. Au fost mai multe încercări de etapizare a ciclului vieţii familiei, unele cu
caracter mai general, acoperind toate tipurile de familie, dar cele mai multe au avut în vedere
naşterea copiilor. Prezumţiile legate de cadrul de dezvoltare al familiei pot fi rezumate după cum
urmează:
o Familiile se dezvoltă şi se schimbă în mod similar şi consecvent.
o Oamenii iniţiază acţiuni pe măsură ce se maturizează şi interacţionează cu alţii ca şi
pe măsura presiunilor din mediu.
o Familia şi membrii familiei trebuie să îndeplinească anumite sarcini legate de timp,
stabilite de ei sau sarcini determinate de cultură şi societate.
o Familiile tind să aibă un început şi un sfârşit.
o În perioadele de tranziţie de la o etapă la alta întreaga familie suferă un dezechilibru,
o provocare.
o Asupra constituirii familiei conjugale acţionează mai mulţi factori: instinctuali
(reproducere), afectivi (dragostea), sociali, tradiţionali-culturali, morali, juridici,etnici.
Ideal ar fi ca aceşti factori să nu acţioneze foarte puternic asupra constituirii familiei şi nici
unul din ei în mod exagerat sau preponderent, dar trebuie ţinut cont de ei datorită funcţiilor familiei
ca şi comunitate socială pe care va trebui să îndeplinească şi pentru a evita dificultăţi şi conflicte în
timpul evoluţiei ciclului vieţii de familie.
Din punct de vedere istoric, norme morale şi juridice au reglementat constituirea şi protecţia
familiei ca: interzicerea incestului, căsătoria exogamă, monogamia, obligativitatea de protecţie a
minorilor. În concluzie, familia este un nucleu social elementar întemeiat prin căsătorie care uneşte
pe soţi şi pe descendenţi prin raporturi strânse de ordin biologic, economic şi spiritual.
În Moldova, familia nu a constituit un obiect de studiu foarte important din punct de vedere
social şi mai ales medical. Reorientarea aşezării familiei în centrul preocupărilor multor domenii şi
instituţii, medicina se repliază şi ea într-o abordare a Medicinii Familiei şi Sănătăţii Familiei.

59
 Există o varietate largă de abordări și corespunzător, de etapizări ale vieții. Aici subliniem
trei mari cicluri ale vieții :
a. Ciclul de creștere și dezvoltare, din primii 20 ani de viața. Acest ciclu cuprinde câteva
perioade de viața care la rândul lor incorporează fiecare substadii oarecum specifice (copilăria cu
sub stadiile ei, pubertatea și adolescenta).
Copilăria ca prima etapa a vieții, se întinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se
constituie etapa de maxima importanta pentru întreaga dezvoltare ulterioara. In copilărie se
formează toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalității, se constituie
structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv sociabilitatea, o serie de
aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reacțiile afective – voliționale,
multilateralitatea aspirațiilor. Tot in copilărie are loc procesul alfabetizării, proces ce in societatea
moderna începe înaintea de intrarea copilului în școala. Prin alfabetizare, copilul se adaptează
condițiilor fundamentale si primare ale nivelului social de cultura. Dezvoltarea pe acest plan se
continua pana in momentul in care posibilitatea de a scrie si a citi încep sa servească trebuințe si
interese psihice intelectuale dobândite ( interne ) si întreține astfel un nivel de cultura, dinamismul
si apetitul sau.
Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme
mai intime ale integrării școlare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale debordantului
dimorfism sexual. Se știe ca sub influenta condițiilor nefaste de viața, a dezordinilor educative,
delicventa juvenila a crescut simțitor mai ales in mediul urban, ceea ce face pe mulți autori sa o
considere legata de procesul de urbanizare si de schimbarea generala a valorilor morale si culturale
concomitent cu urbanizarea. Schimbările profunde de stil de viața, confort, solicitări, distractii,
aspirații, legate complementar de schimbările in procesele de munca creează un mediu educativ mai
superficial si episodic al părinților cu copii, dar si necesitatea unei atenții din ce in ce mai mari fata
de procesul educației si instruirii pentru viața social – culturala si economica tot mai complexa.
Sensibilitatea psihica a puberului si adolescentului aflat in plin proces de dezvoltare a eu-lui si
conștiinței de sine și saltul de mentalitate și responsabilitate pe care trebuie sa-l facă, determina o
fragilitate deosebita fata de orice fel de influente.
Particularitățile de personalitate se accentuează in perioadele pubertății si adolescentei
dilatându-se uneori și nuclearizându-se impetuos. Este considerata o perioada de trecere. Exista
adolescenta prelungita (20 – 24 ani), perioada conturata astfel prin prelungirea adaptării și
maturizarea personalității.

60
 b. Etapa sau ciclul adult, ce prelungește dezvoltarea psihologica a omului, se extinde pana
la vârsta de 65 de ani. In timpul acestui ciclu (denumit și vârsta a doua), personalitatea umana se
antrenează in responsabilitățile sociale și profesionale contribuente. Acest ciclu cuprinde si el
câteva etape: tinerețea și substadiile ei (de la 25 la 35 ani), etapa adulta timpurie sau precoce (de la
35 la 44 ani), etapa adulta medie (de la 45 la 54 ani) și etapa adulta prelungita sau tardivă (de la 55
la 64 ani).
In etapele tinereții integrarea socio- profesională și punerea bazelor unei familii, constituie
cadrul trebuințelor personale, dar concomitent si al solicitărilor sociale. In aceste condiții se
structurează mai profund subidentitatile profesionale (roluri prospective alimentate profund),
subidentitățile legate de structurarea familiei personale si subidentitațile parentale in cadrul noii
familii. Aceste dimensiuni pot avea grade de concordanta sau discordanta relativ complexe si sa
acopere câmpul conștiinței, al aspirațiilor si al obiectivelor. In etapele tinereții are loc si dezvoltarea
generala a experienței sociale cu întreaga sa gama de inedit si de responsabilitate.
Etapele adulte sunt încărcate de obligații implicate in ierarhia profesionala, de obligatii
familiale – de aspecte din ce in ce mai complexe si solicitante pe aceste planuri. Ierarhia
profesionala, ca si antrenarea multilaterala in roluri si statute, extraprofesionale pe lângă cele
profesionale, creează o oarecare criza de timp la nivelul tuturor vârstelor – mai ales a celor active.
Cuibul gol: plecarea tinerilor
Aceasta etapa începe atunci când primul copil părăseşte casa părinteasca şi se termina cu
«cuibul gol». Plecarea copilului cel mare de acasă are consecinţe pozitive şi negative. Daca familia
s-a dezvoltat semnificativ în cadrul ciclului, copiii vor fi pregătiţi sa plece şi sa facă faţă
provocărilor vieţii. Nefiind responsabili de îndatoririle părinteşti se poate revigora propria relaţie
sau atingerea ţintelor profesionale.
Stabilirea unor relaţii mature cu copiii este cheia acestei etape. Părinţii pot fi puşi la încercare prin
acceptarea unor noi membrii în familie datorita căsătoriei sau altor relaţii ale copiilor. Acum este
momentul de a restabili priorităţile în viața, de a ierta pe cei care au greşit (chiar cu mult timp
înainte) şi de a evalua convingerile proprii.
Etapa este lungă ca durată şi corespunde sfârşitului adolescenţei fizice a primului copil. Ea
se subîmparte în două subetape bine definite:
a. subetapa de “contracţie familială” ce corespunde plecării primului copil din familie, la alt
domiciliu.
b. subetapa “de cuib gol” moment din viaţă când ultimul tînăr/ă părăseşte familia, la alt domiciliu
sau întemeind o nouă familie.

61
 La părăsirea domiciliului tânărul/a are nevoie de suport emoţional dar şi material, medical.
Suportul material poate consta dintr-o nouă locuinţă, mobilă, obiecte de uz gospodăresc, aparate de
uz casnic, maşină, motocicletă, îmbrăcăminte, etc. Ajutorul este binevenit, dar tânărul/a în acţiunea
lor de independenţă nu trebuie să se bazeze decât pe propriile sale resurse. între donatori şi primitori
nu este bine să se instaleze un raport de permanentă obligaţie, iar părinţii e bine să nu reamintească
ajutorul oferit, acest lucru e cunoscut şi i-ar umili. Dar există şi părinţi care nu pot sau nu doresc să
ofere un ajutor tânărului/ei ce părăsesc domiciliul părintesc.
Suportul este oferit de medicul de familie care cunoaşte familia de origine şi înţelege
procesul de separare şi motivaţia lui. El trebuie să fie un mediator între tînăr/ă şi părinţii săi, să fie
un avocat al fiecăruia pentru păstrarea unei relaţii benefice şi pentru a ajuta adaptarea părinţilor la
situaţia nouă. Relaţiile ce se stabilesc sunt de egalitate şi medicul de familie încurajează acest
aspect. Medierea e necesar să fie moderată.
Medicul de familie trebuie să evalueze perspectiva evoluţiei stării de sănătate a familiei “în
criză” precum şi a tânărului/ei ce părăseşte domiciliul părintesc. El trebuie să acorde asistență
medicală preventivă şi curativă atât familiei cât şi celui “care pleacă”. E nevoie şă facă cunoscute
noţiunile de igiena habitatului, alimentaţiei, mediului, igiena sexuală şi a noţiunilor de planificare
familială şi contracepţie, celui ce pleacă la un alt domiciliu.
Suportul emoţional este cel mai necesar şi mai uşor de acordat din partea părinţilor, dar şi a
rudelor. În cazul lipsei lui, tânărul/a se poate afla în situaţia de a căuta un suport emoţional în altă
parte: biserică, prieteni, asociaţii culturale etc.

c. Ciclul al treilea sau etapele vârstelor de regresie (ale bătrâneții) se extind de la 65 ani
pană la moarte. Și in cadrul acestui ciclu se delimitează perioade (perioada de adaptare, aceea a
bătrâneții timpurii, a bătrâneții propriu – zise și perioada marii bătrâneți și a regresiei finale sau
ciclul terminal).
Perioadele bătrâneții, considerate și ca post – adulte, se caracterizează printr-o acumulare de
oboseală și uzura internă care minează treptat organismul și modifica funcționalitatea psihica,
scăzându-i productivitatea. Ieșirea din câmpul muncii ca și reducerea nucleului familial prin
plecarea copiilor ( fenomen de denuclearizare familiala ) creează modificări complexe in câmpul
preocupărilor, intereselor, a stilului vieții. Subidentitatea profesionala si matrimoniala se
estompează sau intra in crize ( prin decese ). Bolile de degenerescenta fac din aceasta perioada
fragila o etapa de înstrăinare si aceasta cu atât mai mult cu cat se trăiește sentimentul inutilității
sociale si al „ abandonului” , data fiind criza de timp a copiilor deveniți adulți, plecați din casa
părinteasca in propria lor familie.
62
 NB! În contextul etapelor (ciclului) vieții de familie deosebim evenimente ”planificate” sau
dorite (căsătoria reușită, nașterea unui copil sănătos…) și ”neplanificate”, nedorite (nașterea unui
copil cu o afecțiune severă, îmbolnăvirea sau decesul unei persoane apropiate…). A ține cont de
gradul de stres înalt în cazul evenimentelor nedorite și rolului important al medicului de familie,
psihologului, familiei etc. în depășirea lui de către pacient.

Sănătatea familiei
Sănătatea familiei este abilitatea ei continuă de a menţine o structură a sistemului familiei
care să faciliteze îndeplinirea funcţiilor definite în interacţiune cu sistemele sociale, politice,
economice şi sanitare. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sănătatea familiei poate fi definită ca:
deţinerea capacităţilor şi resurselor pentru a îndeplini normele de dezvoltare a fiecărei etape din
ciclul vieţii familiei.
O familie sănătoasă poate fi numită şi evaluată după abilitatea sa de a îndeplini
autoîngrijirea esenţială sau capacitatea de îngrijiri independente, să apeleze cât mai puţin la sisteme,
organizaţii sau instituţii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu cît o familie îşi poate păstra
integritatea structurală şi funcţională şi este mai puţin dependentă, cu atât este mai sănătoasă.
Pentru studiul familiei şi măsurarea sănătăţii ei, OMS recomandă cel puţin patru indicatori:
demografici, medicali, sociologici și economici.
Utilizarea conceptului de sănătate a familiei pornește de la faptul ca o persoana, în
dezvoltarea sa somatică, psihică și socială, este puternic influențată de mediul familial. Sănătatea
familiei reprezintă mai mult decât suma sănătății membrilor componenți, ci exprimă inter-relațiile
care se stabilesc în cadrul acestui grup social.
Există perioade în care asistenţa medicală a pacientului constituie priorități ale activității
medicului de familie:
o perioada dezvoltării psihosomatice a copilului
o medicina omului sănătos
o perioada cuprinsă între sănătate şi boală
o perioada de trecere de la starea de boală la sănătate
o naşterea şi moartea ca evenimente ale vieţii
o ciclul vieţii familiei.

Familia este catalizatorul şi reflectorul transformărilor sociale. Ca instituţie de bază a

societăţii ea este obiectul central pentru varietatea relaţiilor umane şi a procesului dezvoltării. Ea
este podul natural între individ şi societate. Indiferent de diversitatea formelor sale, familia e
recunoscută ca unitatea socială pe care se construieşte şi care menţine societatea şi este recunoscută
63
ca locul propriu pentru suport şi camaraderie între soţi, ca determinant de bază pentru supravieţuirea
copiilor născuţi aici, ca prim agent pentru socializarea generaţiilor viitoare şi, în multe societăţi, ca
singura instituţie de sprijin a bătrânilor.
O dată cu declinul prevalenţei familiei tradiţionale a crescut înţelegerea rolului coerenţei
sociale, psihologice şi biologice a familiei şi a importanţei sale.
Pentru că există atât de multe forme diferite ale familiei, conceptul de sănătate familială este
adesea dificil de utilizat, de descris şi uneori, chiar de acceptat. Se porneşte totuşi de la ideea că
familia nucleară este norma şi de la funcţiile tradiţionale ale familiei, având în vedere şi cele spuse
anterior, despre o tendinţă de reîntoarcere la familia tradiţională.
Deci, se spune că sănătatea familiei e bună, când grupul familial este fizic sănătos, productiv
şi eficient în îndeplinirea obiectivelor sale – în special acelea de protecţie, hrană şi socializare a noii
generaţii –, există un echilibru emoţional între membrii familiei, rezolvă o seamă de nevoi umane
vitale, dovedeşte integritate în faţa adversităţilor, agerime şi abilitate de rezolvare a problemelor etc.
Sănătatea familiei este mai mult decât suma sănătăţii fiecărui membru. Sănătatea familiei
reclamă ca familia însăşi să fie sănătoasă, să asigure hrană, grijă şi sprijin membrilor săi, chiar când
unii membrii ai familiei sunt bolnavi. În ciuda condiţiilor adverse, ca sărăcia, împrăştierea şi
discriminarea, unele familii au vigoarea care le permite realizarea funcţiilor esenţiale de îngrijire.
Aceste familii sunt cele foarte motivate, au sisteme de valori puternice şi contribuie la sănătatea
membrilor ei cu cunoştinţe şi îndemânare.
Asocierea dintre mortalitate şi morbiditate, cu modificări în stagiile ciclului de viaţă
familial, a devenit doar recent subiect de cercetare. Efectele ciclului de viaţă sunt privite de la
primele două stadii: de formare şi extensie, având rezultate ca naşteri de copii sub greutatea normală
şi mortalitate şi morbiditate printre bătrâni, în special în timpul ultimului stadiu, cel al disoluţiei. S-
a demonstrat deteriorarea relaţiilor maritale, la o treime din cupluri, după naşterea primului copil şi
riscul crescut de deces în primele şase luni după infarct, în lipsa suportului emoţional.
Răspunsurile la momentele stresante şi abilitatea de a le face faţă par să fie determinate, în
mare măsură, de calitatea relaţiilor din familie, reflectată în modelul comun de răspuns la solicitările
vieţii ce se găseşte în robusteţea, puterea şi agilitatea răspunsurilor sau în eventualele eşecuri.
Distorsiunea gravă sau permanentă nu este relativ frecventă; majoritatea familiilor au un echilibru.
În absenţa acestuia, încordarea specifică a relaţiilor familiale pot cauza boli fizice, chiar specifice,
dar lanţul cauzal este adesea neclar.
Unele familii sunt mai vulnerabile decât altele, din cauza unor variate motive,unele chiar
moştenite, astfel că acestea a) nu reuşesc să asigure nevoile de bază ale membrilor familiei pentru
sănătate, hrană, adăpost, îngrijire fizică şi psihică şi dezvoltarea personală a individului; b) nu

64
asigură justiţia în distribuirea drepturilor şi a responsabilităţilor membrilor săi, existând şi o
distorsiune a rolului acestora; c) sunt subiectul unei disoluţii, ca o consecinţă a factorilor externi
economici, sociali sau politici. Prevalenţa familiilor disfuncţionale este relativ mică, dar
dezintegrarea lor este costisitoare pe termen lung pentru o gamă largă de domenii. Intervenţia este
rar însoţită de succes, resursele folosite sunt o risipă şi sunt disproporţionate, iar valoarea raportului
cost-beneficiu este mică şi cel puţin o generaţie de copii sunt
fără sprijin, efectele fiind serioase. Este deci de preferat prevenirea efectivă. Sănătatea este
afectată de realizările din alte sectoare, iar boala are repercusiuni asupra altor sectoare, incluzând
educaţia, bunăstarea socială, locuirea, problemele femeilor, comerţul, agricultura, ocuparea,
criminalitatea, mediul.

Indicatori ai sănătăţii familiei

Dacă, pe de o parte, sănătatea familiei este cea care îndeplineşte funcţiile acesteia cu succes
rezonabil în cadrul culturii acesteia, atunci, pe de altă parte, succesul funcţional al familiei este
cheia sănătăţii societăţii. Există însă puţini indicatori ai sănătăţii familiei în mod distinct faţă de cei
ai sănătăţii membrilor familiei.
Durata fiecărui stadiu al ciclului familial şi structura familiei sunt două dimensiuni ale
cadrului indicatorilor sănătăţii familiale. Vârsta la prima căsătorie şi la prima naştere sunt o măsură
a fazei de formare a ciclului familial şi furnizează un indicator indirect al riscului morbidităţii şi
mortalităţii materne, care au o influenţă profundă şi asupra sănătăţii altor membri ai familiei.
Creşterea fizică şi dezvoltarea psihologică a copiilor, fiind aproape în întregime dependente de
mediul şi grija familială, servesc ca indicator pozitiv al sănătăţii familiei.
Copilăria şi adolescenţa sunt perioade critice pentru achiziţia de aptitudini sociale. Acest
proces este dependent de ataşamente pozitive, posibilităţi şi resurse, pentru a deprinde, bineînţeles,
aptitudini pozitive, şi de absenţa situaţiilor stresante. Contrariul este şi el adevărat. Absenţa
abilităţilor sociale este imediat transmisă generaţiei următoare, în special când familiile oferă un
sprijin de slabă calitate şi inconsistent copiilor, au modele comportamentale rele, nu se implică în
activităţile copiilor lor, au aspiraţii educaţionale slabe, au un control şi disciplină slabă şi sunt,
emoţional şi fizic, agresive faţă de copii. Una dintre formele de răspuns din partea copiilor a fost
plecarea în stradă, unde ceilalţi copii ai străzii dau un sens aparţinător unei noi, şi adesea, mai
grijulii „familii”. Pentru aceşti oameni, strada a devenit habitatul lor de trai, iar familiile lor nu mai
sunt primul lor sprijin. În funcţie de definiţia utilizată, numărul copiilor fără părinţi şi al persoanelor
singure variază mult de la un autor la altul. A avea copii la alegere, şi nu din şansă ca obiectiv al
familiei, fapt direct legat de răspândirea contraceptivelor, serveşte ca indicator pozitiv. Considerând

65
naşterea copiilor ca obiectiv central al formării familiei, infertilitatea involuntară serveşte ca
indicator important al sănătăţii familiei.
Şi ratele de mortalitate şi morbiditate, analizate în funcţie de starea civilă, dau o măsură a
sănătăţii familiei. Cei ce nu sunt căsătoriţi (necăsătoriţi, divorţaţi sau văduvi) au rate de mortalitate
mai mari, în special din cauza bolilor cardiovasculare, decât cei căsătoriţi. Diferenţierea este mai
mare pentru bărbaţi decât pentru femei. Mortalitatea văduvilor este mai mare decât a bărbaţilor
căsătoriţi, în special în primele şase luni după despărţire.
Prin urmare, integritatea familiei este aşa de importantă, încât protecţia ei trebuie să devină o
responsabilitate normală a statului.

Impactul bolii asupra familiei

Orice medic de familie știe că apariția unei boli la un membru al familiei are un impact
asupra întregului sistem familial, iar evoluția bolii este influențată de modul în care membrii
familiei se mobilizează si se adaptează stresului provocat de boală si nevoilor celui în suferință În
lume asistenta medicală primară prin medicul de familie si comunitate umană într-un sistem de
sănătate judicios organizat, încearcă ambulatoriu rezolvarea a peste 85% din îmbolnăvirile acute si
cronice. Eficienta economică a îngrijirii unei boli în familie fată de spital este benefică sistemului
sanitar si societății fiind de 10 ori mai ieftină.
Impactul financiar: adică posibilitatea familiei de acoperi cheltuielile materiale ce implică
îngrijirea bolnavului la domiciliul propriu. În acest scop sistemele de sănătate bazate pe asigurări de
sănătate reduc la maximum aceste cheltuieli pentru familie, acordând medicamente gratuit pentru
îngrijirea bolii la domiciliu.
La noi în tară, momentan, un bolnav îngrijit la domiciliu e necesar să suporte o parte din
costul medicamentelor (25-50% si în cazul unei familii cu greutăți financiare solicită spitalizarea
pentru a se bucura de gratuitatea câștigată prin internare si încarcă cheltuielile cu încă de nouă ori
valoarea medicamentelor. Impactul financiar e mai mare atunci când persoana ce aduce venitul cel
mai mare în familie e bolnavă.
Impact habitual, adică necesitatea ca familia să se poată organiza,astfel încât să poată
acorda spațiul necesar separat celui în suferință, cu asigurarea nevoilor fundamentale de care
bolnavul are nevoie pe perioada îngrijirilor: căldură, lumină, aerisire adecvată etc. Spațiul acordat
celui bolnav poate necesita rearanjări fată de distribuirea anterioară si să fie în contradicție cu
necesitățile sau scopurile altor membrii de familie.
Impactul psihic asupra membrilor familiei este declansat din momentul în care medicul de
familie dă verdictul de boală. Stresul legat de gravitatea bolii, de probabilitătile de evolutie, de
prognosticul rezervat sau de cronicizarea unei afectiuni, de dependentele sau infirmitătile pe care le
66
poate genera duc la la ruperea echilibrului familial si la adevărate crize. Adesea acest impact al bolii
asupra membrilor de familie se pot răsfrânge si asupra medicului de familie. Stresul psihic poate
creea dificultăti în perceperea cauzelor si realitătii bolii, iar supărarea unor membrii de familie se
poate manifesta prin acuze la adresa altor membrii de familie pe care îi consideră "părtasi" la
îmbolnăvire sau pe medicul de familie ce nu face uz de toate cucerilile stiintei "pentru a vindeca"
cât mai rapid boala.
Impactul structural al bolii asupra familiei e firesc pentru perioade mai scurte (în boli
acute) sau mai lungide timp (în bolile cronice infirmizante). Sarcinile celui în suferintă sunt preluate
de alt membru. Dacă cel bolnav este singurul susținător al familiei cu copii, aceștia trebuie preluați
de membrii familiei lărgite.
Impactul bolii asupra familiei poate fi anihilat sau diminuat de acțiunile celorlalți membrii
de familie, ale medicului de familie ce poate ajuta familia să identifice asemenea situații de impas si
să canalizeze acțiunile sale prin cunoștințele despre familie în restabilirea echilibrului familiar.
Modalitățile folosite sunt: o bună comunicare - medic de familie-bolnav-medic de familie-
membrii familiei - membrii de familie-bolnav si -membrii de familie între ei; o adaptare
compensatorie la nevoile familiei cu o persoană bolnavă, făcând ajustările necesare momentului în
plan: financiar, organizatoric,structural si emoțional; o coeziune familială solidă preexistentă bolii
sau chiar un echilibru câștigat prin boala unui membru, la familiile cu probleme. Coeziunea
familială scade impactul bolii asupra familiei, făcând-o validă în confruntarea cu boala.

Impactul familiei asupra bolii, rolul medicului de familie

Fiecare membru de familie, dar în special sistemul familial în totalitate poate influienta în
cazul unei îmbolnăviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptării celui în suferintă la boală
si a cresterii gradului de suport psihic si fizic.
Bolnavul nu poate fi învinuit pentru boală, iar membrii de familie e necesar să participe la
preluarea sarcinilor familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe
perioada îngrijirilor medicale. Impactul familiei asupra bolii este desigur influențat de o serie de
factori:
 factorul social nu este de neglijat si este unanim acceptat că anumite boli au un caracter
predominant social, iar altele o componentă importantă socială. Situația familiei în ierarhia
socială poate avea un impact asupra bolii, după cum si facilitățile sociale acordate de unele
sisteme sanitare pot veni în ajutorul familiei în impas.
 factorul cultural poate influenta familia în atitudinea acesteia sau unor membrii ai săi fată de
medicul de familie si serviciile de sănătate. Acesti factori culturali pot influenta adresabilitatea

67
 la medicul de familie, complianța la tratamentul prescris, precum si disponibilitatea de a se
implica în acordarea unor îngrijiri recomandate.
 factori tradiționali (etnici, religioși etc.) pot influenta pozitiv sau negativ impactul familiei
asupra bolii. Astfel, întâlnim refuzul unor familii de a se adresa medicului de familie sau de a
accepta îngrijirile propuse apelând la obiceiuri populare, îngrijiri empirice sau așteptând
vindecări miraculoase.
 Reacțiile familiei la boală sunt diferite si medicul de familie e adesea pus în situația de a
constata:
 Negarea bolii si aceasta cu cât gravitatea bolii este mai mare si prognosticul mai rezervat.
Scoaterea "în scenă" a unei boli grave, face ca familia în relația cu medicul de familie să
considere afecțiunea ca o lovitură nedreaptă a "soartei" (de ce chiar el?). Negarea este reacția
următoare: "Imposibil !!! Până ieri,nu avea nimic!"
 Neîncrederea în precizia diagnosticului si speranța unor investigații suplimentare care să
modifice evoluția si prognosticul bolii sunt manifestări frecvente ale familiei fată de medicul de
familie (-Dar poate ar trebui să facă analize mai multe?)
 Furia și revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. Protestul lor este o
manifestare a supărării si tensiunii emoționale provocată de verdictul neașteptat.
 Tristețea, anxietatea sau chiar depresia pot constitui reacții ale familiei la impactul cu boala si în
special atunci când evoluția acestei boli prezintă aspecte înspăimântătoare pentru membrii de
familie ai celui bolnav. Medicul de familie printr-o comunicare eficientă si o relație bună cu
familia celui bolnav trebuie să o determine să accepte situația, să se adapteze compensator
pentru a face fată nevoilor celui în suferință dar si pentru dezvoltarea pe mai departe a familiei
si a împlinirii scopurilor si telurilor propuse.
Negarea, tensiunea, neîncrederea, furia si tristețea trebuiesc înlocuite cu speranța.
Medicul de familie în afara rolului de terapeut prin arsenalul de medicamente si tehnici e
necesar să aducă si alinarea si mângâierea sufletească. E bine dacă medicul de familie folosește în
acest scop si resursele comunitare (servicii sociale, psihologi, preoți, prieteni etc.).Boala cu
caracterul ei distinctiv poate să facă familia să nu se adapteze la stres, la schimbările de structură, să
rupă coeziunea familiei si să câștige teren în plan psihosomatic pentru ceilalți membrii de familie.
Astfel îmbolnăvirea de o boală cronică a unuia dintre soți poate determina îmbolnăvirea celuilalt.

Caracteristica serviciilor centrate pe familie. Activitatea în echipă.

Medicul de familie abordează pacientul multilateral, cu tot spectrul de probleme de
sănătate pe care le are. Modelul biosocial ne încurajează să explorăm impactul acestor probleme
68
asupra abilităţilor lui de a face faţă problemelor de zi cu zi, vieţii de familie, prieteni, serviciu,
şcoală întru al ajutora eficient. În cazul când stresul depăşeşte potenţial de apărare al pacientului,
apare riscul de afectare a capacităţilor sale funcţionale, pacientul caută ajutorul nostru, al medicilor.
Este bine cunoscut că familia în mare măsură este acel grup de persoane care îl ajută pe pacient să-
şi menţină funcţiile. Întreprinderea măsurilor de implicare a membrilor familiei în îngrijirea şi
susţinerea pacientului este deosebit de important. Graba şi restricţiile în timp ale medicului de
familie, complexitatea problemelor, lipsa pregătirii etc. îl împiedică de multe ori pe MF în
recunoaşterea importanţei fiecărui membru al familiei pentru pacient, implicarea mai largă a
familiei în suportul pacientului. Care ar pute fi măsurile mai eficiente de implicare a familiei, să
zicem în modelul biopsihosocial, inclusiv interviul centrat pe pacient, terapia familială? Multe din
problemele de durată de sănătate (abuzul de substanţe, problemele sexuale, afecţiunile cronice) de
regulă implică toată familia. Trebuie de ţinut cont că există oportunităţi speciale de implicare
maximă a familiei, cum ar fi în cazul vizitelor la domiciliu, spitalizărilor pacientului, în cazul când
pacientul este adus de cineva din familie la vizită etc. Este dovedit că, de regulă, pacientul preferă
implicarea familiei în suportul şi îngrijirea sa. După obţinerea consimţământului informat al
pacientului, MF poate contacta pe oricare membru al familie şi implica în măsura posibilităţilor în
îngrijirea pacientului, în discutarea problemelor, împărăţirea informaţiei, căutarea în comun a
soluţiilor. Membrii familiei îşi pot împărtăşi impresiile despre starea pacientului în timpul găsirii lui
acasă, apare posibilitatea de a discuta în comun: medic de familie-pacient-membrii familiei planul
de recuperare. Una din metodele cele mai eficiente de implicare a familiei este empatia; prin
această metodă ni se propune a ne pune în locul pacientului, în locul familiei, a găsi astfel soluţia
optimă. Prin empatie se obţine şi cea mai mare satisfacţie a pacientului şi cele mai mari şanse că
familia va adera la recomandările profesionale. Odată cu implicarea membrilor familiei se poate
descoperi că opiniile diferitor membri sunt diferite evidente, fapt care poate conduce la conflicte,
anxietate, supărare, separare. Conduita corectă a acestor emoţii devine foarte importantă, în special
în prezenţa mai multor membri ai familiei; membrii familiei trebuie să fie convinşi că au fost auziţi,
înţeleşi, opinia lor a fost luată în consideraţie. Pentru a conduce corect astfel de participări ale
familiei, în astfel de dialoguri, medicul de familie are nevoie de unele abilităţi de comunicare, de
ascultare şi înţelegere, abordări psihologice. În cazul când complexitatea problemelor depăşeşte
competenţele şi resursele medicului de familie se recomandă referirea la specialistul îngust.
Procesul de referire trebuie organizat în aşa fel ca pacientul să nu-l interpreteze ca pe ceva negativ,
dar dimpotrivă acesta să servească un motiv adăugător de încredere în medicul de familie. Uneori
referirea la specialist poate reduce satisfacţia pacientului faţă de medicul de familie; astfel devenind
indispensabilă o reevaluare ulterioară, un suport continuu, fapt care va spori încrederea în medicul

69
de familie. În procesul de implicare a membrilor de familie în viaţa particulară a pacientului pot
interveni şi unele probleme; pacientul ar putea fi împotrivă ca membrii familiei să cunoască toate
detaliile vieţii lui; în acest context deosebit de important este obţinerea consimţământului informat,
cunoaşterea preferinţelor pacientului. Ca concluzie, am putea menţiona că este foarte important de a
realiza că familia pacientului este o sursă valoroasă în recuperarea şi susţinerea pacientului, dar
implicarea familiei nu este un proces simplu; el ar putea aduce satisfacţie pacientului, dar ar putea
să apară şi unele dificultăţi. Datoria medicului de familie este de a promova cele mai bune relaţii de
susţinere şi înţelegere dintre pacient şi familia sa.
Modelul centrat pe familie diferă de modelele anterioare cel puţin prin două caracteristici:

• În primul rând, familia, inclusiv părinţii, pacientul şi oricare altă persoană importantă
pentru pacient devin parte colaborativă în procesul curativ, preventiv şi de recuperare. În
modelul medical tradiţional, medicul ia decizia, care se aduce la cunoştinţa pacientului,
părintelui.

• A doua diferenţă importantă dintre modelul medical tradiţional şi modelul centrat pe familie este
că se ţine cont de necesităţile întregii familii, aceste necesităţi sunt considerate ca factor în
luarea deciziilor şi în activităţi. Spre exemplu, asistentul social este membru al echipei,
persoană care se poate implica şi participa la soluţionarea problemelor financiare legate de
procesul curativ.

Modelul centrat pe familie s-a dovedit a fi cel mai eficient model.

 Echipa pluridisciplinară respectă şi susţine rolul familiei ca principal în îngrijire. Familia
reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment trebuie menţionat
ca cel mai important în îngrijirea copilului.
 Există o colaborare dintre pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau
împreună şi nu doar se aduc la cunoştinţă
 Informarea pacientului/părinţilor de către specialist constituie un component important. Este
necesar de creat o aşa atmosferă în care pacientul să poată da orice întrebare.
 Serviciile comprehensive sunt oferite de mai mulţi specialişti care activează în echipă sub forma
unor programe individualizate
 Părţile forte ale familiei şi calităţile individuale ale ei sunt încorporate în serviciile de îngrijire.
Fiecare familie are particularităţile sale, astfel nu există o singură abordare pentru toate
familiile. Unele familii au multe rude care le pot ajuta, resurse, alte familii sunt singuratice, cu
resurse limitate; în unele familii tata este persoana de bază de comunicare, în altele – mama sau
alt membru al familiei.
70
 Se ţine cont de diversitatea culturală, religioasă, nivelul socio-economic. Fiecare familie trebuie
să aibă oportunităţi egale la servicii de calitate, indiferent de rasă, religie, cultură, gradul de
bunăstare etc. Medicul de familie şi echipa în întregime trebuie să cunoască particularităţile,
diversitatea familiilor.
 În cadrul acestui model se încurajează suportul dintre familii. Una dintre sursele cele mai
puternice de susţinere sunt familiile cu probleme similare. În cadrul modelului centrat pe familie
se încurajează formarea grupurilor de părinţi (exemplu, asociaţii de părinţi cu copii cu probleme
similare). Părţii se simt mai bine când au posibilitatea de aşi împărtăşi sentimentele cu alţi
părinţi. Comunicarea între părinţi este şi sursă de informare, orientare, sursă importantă de
susţinere

Modelul centrat pe familie are ca scop îmbunătăţirea stării familiei ca un tot întreg;
activităţile nu sunt orientate doar asupra mamei, dar şi asupra tuturor membrilor familiei şi,
adăugător, asupra comunităţii, ca factor important de influenţă asupra funcţionării familiei .
Serviciile devin orientate pe familie, alegerea (luarea deciziei) este a familiei, este prezentă
perspectiva de fortificare a familiei. Specialistul serveşte ca agent în promovarea deciziei familiei.
Familia devine unitate de atenţie, ea are dreptul la selectarea necesităţilor, scopurilor şi măsurilor de
intervenţie, ea hotărăşte natura relaţiilor cu specialiştii etc. Un constituent important al acestui
model îl reprezintă principiul conform căruia fiecare familie are nişte laturi puternice şi energia ei
izvorăşte din capacităţile, talentele, posibilităţile, viziunile, valorile, speranţele ei. Modelul respectiv
presupune ca specialistul să ţină cont de aceste caracteristici în realizarea programelor, să faciliteze
accesibilitatea familiei la factorii de mediu, care ar face mai eficiente punctele forte ale familiei, şi
mai puţin să se axeze pe domeniile slabe.
În acest model puterea este împărţită între membrii familie şi specialişti, ea fiind mai
limitată pentru specialişti, în comparaţie cu modelele anterioare; specialistul îşi manifestă puterea sa
prin intermediul capacităţilor familiei. Familia devine o constantă în viaţa copilului, se schimbă
serviciile şi personalul, există condiţii pentru o colaborare bună între părinţi şi specialişti; sistemul
de îngrijiri presupune servicii atât pentru copil, cât şi pentru membrii familiei. Pentru specialişti
apar sarcini noi, momente neobişnuite, cum ar fi: luarea deciziei de către familie, orientarea pe
priorităţile familiei etc.; colaborarea cu familia devine unicul mijloc de identificare şi apoi de
realizare a necesităţilor copilului şi familiei, serviciile orientate pe familie se bazează pe nişte
valori, care trebuie respectate obligatoriu (parteneriat, responsabilitate reciprocă etc.).

71
 Serviciile orientate pe familie pot constitui o dificultate în plus pentru familie; pentru mulţi
dintre părinţi este mai uşor de a accepta doar rolul de beneficiar pasiv de servicii; de facto, serviciile
rămân, totuşi orientate pe copil şi frecvent nu este inclusă toată familia, ci doar mama.
Modelul orientat pe familie presupune rezultate şi pentru familie, inclusiv, creşterea
competenţelor familiei, abilităţilor ei de a face faţă necesităţilor copilului.

Activitatea în echipă. Evoluţia modelelor de servicii.

Dezvoltarea modelelor de activitate poate fi conceptualizată ca un proces continuu. La un
capăt al acestui proces se află modelele unidisciplinare, în care domină independenţa profesională,
hotarele căreia sunt foarte rigide şi fac colaborarea dificilă. Acest model a fost unul dominant în
jumătatea a doua a secolului al XIX-lea şi el era bazat pe conceptul că un singur prestator de servicii
medicale, de regulă medicul, poate de unul singur stabili diagnosticul şi trata boala

a. Echipa multidisciplinară
În modelul medical multidisciplinar membrii echipei activează ca specialişti independenţi,
care oferă consultaţii, dar comunică minimal între ei. Aici există o oarecare coordonare în abordarea
problemelor de către echipă şi o oarecare integrare a procesului de furnizare a serviciilor. Astfel,
acest model poate fi considerat drept un model suboptimal de soluţionare a problemelor complexe,
dar perceperea beneficiarului este aceea că serviciile sunt, în cel mai bun caz, fragmentate, în cel
mai rău caz, periculoase.

b. Modelul interdisciplinar
Un grad mai înalt de colaborare şi integrare în oferirea serviciilor a fost atins odată cu
implementarea modelelor de activitate interdisciplinară. Modelul se caracterizează printr-un grad
mai înalt de comunicare, cooperare, coeziune a specialiştilor în echipă. Cu toate că scopurile
programelor sunt selectate doar de membrii echipei (fără implicarea obligatorie a familiei), în acest
tip de organizare are loc sistematic comunicarea între specialişti cu transmiterea informaţiei,
experienţei, discutarea scopurilor. Acest model este centrat pe client, dar aici lipseşte comunicarea
suficientă, de la egal la egal, cu familia, persistă protecţionismul profesional.

c. Modelul transdisciplinar
Acest model se impune ca o soluţie pentru consolidarea procesului de prestare a serviciilor
medicale şi sociale, cu considerarea holistică a nevoilor pacientului complex, model care oferă
suficientă flexibilitate şi posibilităţi de depăşire a hotarelor restrictive ale unei profesiuni.
Adăugător, acest model se dovedeşte a fi şi mai cost-eficient. Activitatea în colaborare a echipei

72
transdisciplinare este modalitatea optimă de oferire a serviciilor integrate de calitate. Cuvântul
„colaborare” („co”- şi „laborare”) semnifică activitate conjugată şi denotă gradul în care membrii
echipei interacţionează între ei. În acest model se respectă şi se susţine rolul familiei ca principal în
îngrijire. Familia reprezintă cea mai importantă sursă de suport şi de fortificare. Acest moment
trebuie menţionat ca cel mai important în îngrijirea copilului. Există o colaborare dintre
pacient/părinte şi specialist la toate nivelurile. Deciziile se iau împreună şi nu doar se aduc la
cunoştinţă. Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile
părinte-specialist. Abordarea „terapie integrală” constituie o parte componentă vitală a modelului
echipei transdisciplinare.

d. Modelul de consolidare colectivă

Acesta presupune că toţi participanţii, şi familia, şi specialiştii îşi consolidează, îşi fortifică
capacităţile şi profesionalismul pentru a obţine cele mai bune rezultate dorite şi el obligă prezenţa a
trei elemente de consolidare colectivă: a) familia, b) specialiştii şi c) mediul sau contextul în care
activează specialiştii şi familia. Aici puterea nu este monopolizată, la bază se află parteneriatul,
care, la fel, are un rol consolidant [160, 183]. Şi în acest model familia deţine rolul central, alegerea
de bază îi aparţine, intervenţiile sunt axate pe părţile forte ale familiei şi pe capacităţile ei; alte
caracteristici ale acestui model: acces la resurse, participare, schimbarea ecologiei comunităţii.
Oferirea de servicii (consilierea, instruirea etc.), nu constituie fundamentul programului; de bază
este direcţionarea comună spre resursele accesibile; familiile sunt încurajate să formeze reţele de
sprijin cu alte familii, cu prieteni, vecini, cu furnizori de servicii şi cu alte resurse din comunitate.
Deciziile se iau de comun şi nu există o subordonare sau ierarhie rigidă în relaţiile părinte-
specialist; specialistul are rol de partener, facilitator, colaborator, dar nu de expert; la bază stă
dialogul (nu conversaţia), actul de creaţie, de schimbare a opiniilor. Rezultate aşteptate: sinergie
(eficienţa totală a grupului este mai mare decât suma eficienţei tuturor părţilor), crearea unor noi
resurse şi a unor resurse care pot fi reînnoite, satisfacţia participaţilor (sporirea satisfacţiei tuturor
membrilor).

Întrebări:
1. Ce importanță are cunoașterea aspectelor medico-sociale și psihologice ale sistemului familial
de către medicul de familie în activitatea sa practică?
2. Care a fost evoluția dezvoltării familiei ca nuclei social de bază?
3. Care sunt deosebirile dintre cuplu, căsătorie și familie?
4. Cu ce probleme se confruntă sistemul modern familial (noul model familial)?

73
5. Care sunt cele 3 etape principale din ”ciclul vieții”? Ce rol are cunoașterea ciclului vieții în
viața familiei și în practica medicului de familie?
6. Ce presupune conceptul ”sănătatea familiei”?
7. Care pot fi interacțiunile familie-boală și boală-familie și care este implicarea medicului de
familie între acestea?
8. Care sunt caracteristicele serviciilor centrate pe familie?
9. Prin ce se deosebesc modelele de servicii: model multidisciplinar, interdisciplinar,
transdisciplinar?

Bibliografie

1. Ann P. Turnbull et coaut. Evolution of Family-Professional Partnerships: Collective

Empowerment as a model for the Early Twenty-First Century. In Handbook of Early Childhood
Intervention, Second edition, Edited by Jack P. Shonkoff and Samuel J. Meisels, 2006, pp.630-
647
2. Bolgaru, Maria. Sociologie. Manual. Vol.2, 2003, Chișinău, CE USM.
3. Cuzneţov, Larisa; Banuh, N. Filozofia educaţiei. Chişinău: CEP UPS « Ion Creangă » 2002, 107
p.
4. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau – Ed. LIBRA, București, 1997.
5. Iluț, P. Sociopsihologia și antropologia familiei, Iași, Editura Polirom, 2005, 292 p
6. Mitrofan, Iolanda, Ciuperca, Cristian. Incursiune in psihosociologia si psihosexologia familiei,
Edit Press, București 1998.
7. Multidisciplinary, interdisciplinary, and transdisciplinary Educational models and nursing
education. Department of Nursing and Health Services Management, University of New
England, College of Health Professions, Portland, Maine, USA. 2003 Jul-Aug; 24(4):186-8.
School of Psychology, Roosevelt University, Chicago, Illinois, USA
8. Simion, Maria. Familia în Europa între anii 1960 și 2000. Calitatea vieții, XIII, nr. 1-4, 2002.
9. Restian, Adrian – Bazele medicinii de familie – vol., Ed. MEDICALA, Bucuresti, 2000
10. Voinea, Maria. Familia contemporană. Mica enciclopedie. Focus. București, 2005, 242 pagini
11. Voinea, Maria. Tipologia familiilor monoparentale din Romania. Bucuresti, 2008

74
Anexa 1. Tipuri de familie şi stilul intercomunicării familiale (după Larisa Cuznețov,
d.h.ș.p.)

Cu referire la situația din Republica Moldova

Cercetarea familiei din perspectiva manifestării sistemului de reprezentări în

comportamentul şi relaţiile partenerilor de familie, în funcţie de tipul ei, ne-a permis să stabilim
„feedback”-ul tuturor elementelor relaţionale. Din lotul investigat am stabilit următoarele tipuri de
familii:
1.Familia de tip despotic. În cadrul ei stabilitatea relaţiilor se menţine prin exteriorizarea
emoţiilor negative, aici prevalează stilul comunicării distante, de prescripţie. De obicei, „conduce”
tatăl, cerând de la toţi ceilalţi supunere indiscutabilă. În relaţii apar conflicte de disperare, care trec
în plan interior, latent şi care pot fi urmate de reacţii frustrante sau de izolare din partea
adolescenţilor. Scopurile familiei sînt stabilite doar conform exigenţelor şi prescripţiilor
„conducătorului”.
Acest tip de familie reprezintă 4,9% din lotul investigat.
2. Familia-bastion. La baza acestei familii stau reprezentările negative despre agresivitate şi
intenţiile periculoase ale tuturor (sau ale majorităţii) oamenilor din afara ei. Aici emoţiile negative
se revarsă asupra persoanelor din exterior.
Ambii soţi denotă un comportament egocentric faţă de cei din afara familiei lor, acţionînd
foarte unit şi coordonat „împotriva” mediului social exterior. Se întîlnesc familii de acest tip în care
un părinte e foarte autoritar, iar altul, dimpotrivă, este prea indulgent sau tutelează excesiv copiii.
Atmosfera din familie şi educaţia prea severă din partea unui părinte, îmbinată cu tutelarea din
partea celuilalt, provoacă la copil neîncredere în forţele proprii, lipsă de iniţiativă, reacţii nevrotice
de protest, încăpățânare şi negativism, în relaţiile stabilite predominînd conflictul de atracţie-frică şi
de disperare.
Acest tip de familii constituie 8,5% din lotul investigat.
3. Familia-vulcan. Relaţiile în acest tip de familie sînt foarte instabile: de la cele permisive,
de tutelare, de alintare – la cele cu un înalt grad de exigenţă, predominînd spontaneitatea şi
afectivitatea. La prima vedere, acest tip de familie pare pozitiv, însă „erupţiile” de supărare, de ură,
deşi slăbesc încordarea, complică mult starea generală a climatului familial. Copiii suportă mari
încărcături emoţionale, devin vulnerabili, fricoşi, anxioşi şi nervoşi; în relaţii se observă toate
tipurile de conflicte, dar intensitatea şi forţa ciocnirilor oscilează de la cele neînsemnate pînă la
izbucniri cu adevărat „vulcanice”.

75
 Familiile de acest tip constituie 7,3% din lotul investigat.
4. Familia „al treilea e de prisos”. În acest tip de familie ataşamentul reciproc al soţilor şi
stilul comunicării dintre ei au o însemnătate deosebită pentru aceştia, obligaţiunile de părinţi fiind
considerate drept o piedică în fericirea lor personală.
Relaţiile dintre părinţi şi copii sînt reci, distante. Părinţii tot timpul observă şi subliniază
greşelile şi neajunsurile copiilor. Desconsiderarea personalităţii lor cauzează formarea complexului
de inferioritate la copii, care, mai apoi, în adolescenţă, le creează dificultăţi în procesul de
autodeterminare şi inserţie socială.
Uneori poate fi „de prisos” mama, tatăl şi fiica formând o coaliţie; alteori este „de prisos”
tatăl, mama formând o coaliţie cu copiii. În relaţii predomină conflictele de disperare şi cele de
atracţie-frică.
Adolescenţii din asemenea familii, de regulă, sînt timizi, anxioşi, fricoşi, izolaţi, pasivi sau,
dimpotrivă, prea agresivi, răzbunători, încăpățânați.
Familiile de acest tip constituie 1,2% din lotul investigat.
5. Familia cu „idol”. Aici adolescentul este persoana centrală. Ambii părinţi manifestă un
comportament alterocentric exagerat. Predomină relaţiile de tutelare şi de aprobare, sacrificiul
frecvent din partea părinţilor. Copilul se dezvoltă într-o atmosferă de „seră”, devine egoist, nu poate
fi independent, autocritic şi activ. În relaţii predomină conflictele de disperare.
Acest tip de familii constituie 4,3% din lotul investigat.
6. Familia „azil”. Aici predomină un stil de comunicare deschis, de aprobare. Raporturile
sînt neuniforme: relaţiile de colaborare se îmbină cu cele de tutelare, indiferenţă, dominare şi
confruntare.
Momentele educative se deosebesc după intensitate, durată, modalitate, formă şi conţinut,
deoarece vin de la o mulţime de persoane de vîrstă şi competenţă diferită (de la părinţi, bunici, rude
mai îndepărtate sau cunoscuţi), care se află în familie un anumit timp.
Aici întâlnim toate tipurile de conflicte. Copiii lipsiţi de consecvenţa cerinţelor devin
contradictorii, învaţă a manevra, a minţi sau, dimpotrivă, devin infantili.
Acest tip de familii constituie 2,4% din lotul investigat.
7. Familia „teatru”. Astfel de familii îşi păstrează stabilitatea prin intermediul modului de
viaţă teatralizat. Membrii familiei joacă anumite roluri sau „montează” un „spectacol” în ansamblu,
ceea ce le permite „înscenarea” bunăstării relaţiilor familiale.
În realitate însă educaţia copiilor este lăsată numai pe seama instituţiilor respective –
grădiniţă, şcoală. Contactul cu copiii este înlocuit prin procurarea excesivă a bunurilor materiale

76
(jucării, haine etc.). Membrii familiei îşi îndeplinesc obligaţiunile formal, relaţiile interpersonale
oscilează de la cordiale la indiferente, de la dorinţa de a domina la cea de indiferenţă.
În relaţiile cu copiii, aprobările şi dezaprobările se fac rapid şi tot rapid se uită; lipsesc
cerinţele unice, de aceea copiii se dezvoltă, de obicei, cu anumite trăsături accentuate de caracter
(labil, hipertimic, senzitiv etc.).
Acest tip de familii constituie 8% din lotul investigat.
8. Familia liberală se întâlnește extrem de rar. Aici predomină relaţiile de indiferenţă, stilul
distant liberal, lipsa de cordialitate şi ataşament. Deciziile se iau în dezacord, predomină
egocentrismul. Acţiunile familiei sînt răzleţe, necoordonate. Fiecare membru al familiei îşi are viaţa
sa, nu-l interesează atmosfera din familie, în relaţii persistă atmosfera de incertitudine. Copiii devin
introvertiţi, izolaţi, deseori egoişti, indiferenţi faţă de ceilalţi membri ai familiei.
Acest tip de familii constituie 1,2% din lotul investigat.
9. Familia „egalitate” se caracterizează printr-un echilibru psihologic, moral şi material.
Soţii au aproximativ acelaşi nivel intelectual; obligaţiile şi funcţiile lor sînt echilibrate:
ambii participă la educaţia copiilor şi la conducerea gospodăriei. Deciziile sînt luate la „sfatul”
familiei, predomină relaţiile armonioase, de colaborare, un stil axat pe angajarea tuturor membrilor
în chestiunile familiei. Climatul este cordial, binevoitor. Conflictele mai frecvente au un caracter
constructiv. Copiii se dezvoltă normal, dispun de independenţă, posedă spirit creativ, voinţă.
Adolescenţii din acest tip de familii, în genere, sînt pregătiţi pentru viaţa de familie, nu au dificultăţi
în autodeterminarea profesională şi socială.
Acest tip de familii constituie 20,1% din lotul investigat.
10. Familia patriarhală. Aici domină, de regulă, tatăl (91%). Acest tip de familie se
întâlnește mai ales în localităţile rurale, fiind tradiţional în Moldova, unde capul familiei este
bărbatul care domină, dar nu este agresiv şi despotic, ci raţional şi practic. Deciziile se iau
unipersonal, nu se discută, dar sînt explicate şi argumentate. Relaţiile sînt stabile, calme, de
dominare, prevalează un stil de dirijare riguroasă. Comportamentul, ordinea şi stricteţea, odată
stabilite în familie, se respectă de către toţi membrii ei. Soţul şi soţia reprezintă un
tot întreg, manifestând un comportament sociocentric, axat pe subiectul psihologic „noi”, care se
transmite de la capul familiei şi nu vine în contradicţie cu opinia partenerului. În astfel de familii,
soţii se înţeleg din jumătate de cuvânt sau fără cuvinte, sînt compatibili psihofiziologic şi moral.
Principiile stricte şi unice de educaţie a copiilor contribuie la formarea unor personalităţi volitive,
echilibrate şi valoroase din punct de vedere social.
Acest tip de familii reprezintă 33,6% din lotul investigat.

77
 11.Familia romantică. Este tipul de familie în care membrii ei păstrează relaţiile de
dragoste şi ataşament tandru pînă la adânci bătrânețe. Se caracterizează prin relaţii de colaborare şi
tutelare îmbinate armonios, stil romantic, centrat pe activitatea comună a membrilor familiei.
Conflictele au un caracter constructiv, comportamentul este bazat pe reprezentări sociocentrice.
Copiii se dezvoltă armonios.
Familiile de acest tip constituie 1,8% din lotul investigat.
12. Familia spirituală. Acest tip de familie e axat pe orientarea membrilor ei spre valorile
spirituale, morala creştină. Ei au exigenţe sporite faţă de propriile persoane, în familie predomină
relaţiile de colaborare bazate pe stimă reciprocă şi înţelegere. Uneori la membrii familiei se observă
o doză de fanatism în acţiuni. Copiii se dezvoltă armonios, sînt orientaţi spre valorile spirituale; sînt
independenţi, creativi, inteligenţi, dar pot fi fragili din punct de vedere fizic.
Familiile de acest tip reprezintă 6,7% din lotul investigat.
Analiza acestor tipuri de familie ne-a permis să observăm anumite tipuri de relaţii şi diverse
tipuri de conflicte între membrii familiei, ceea ce ne oferă posibilitatea de a determina stilul
intercomunicării familiale şi de a stabili sistemul reprezentărilor utilizate de parteneri.

78
 Proiect. V2
Anexa 2. Ciclul vieții de familii (cu mai multe detalii)

Etapele emoţionale şi intelectuale prin care un om trece din copilărie pana la vârsta
pensionarii ca membru a unei familii se numeşte ciclul vieţii de familie. In fiecare etapa, omul
se confruntă cu provocări în viaţa de familie care îl ajuta să-şi dezvolte sau să câştige noi abilitaţi.
Îmbunătăţindu-şi aceste abilitaţi omul poate depăşi schimbările prin care aproape fiecare familie
(tradiţională sau nu) trece.
Nu oricine trece prin aceste etape uşor. Situaţii ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei
persoane apropiate pot avea repercusiuni asupra modului în care o persoana trece prin aceste etape.
Din fericire, abilitaţi pierdute în una din etape pot fi învăţate in următoarele.

Etapele ciclului vieţii de familie sunt

o celibat
o cuplul sau mariajul
o părinţi: copii până la adolescenţă
o îndrumarea adolescenţilor
o vârsta mijlocie
o pensionarea sau vârsta a treia.
Importanţa înţelegerii ciclului vieţii de familie
Abilităţile îmbunătăţite şi evenimentele importante din fiecare etapă permit trecerea cu
succes la următoarele stadii de dezvoltare. Daca nu sunt stăpânite aceste aptitudini, trecerea la etapa
următoare se poate realiza, dar este posibil să se întâmpine dificultăți în relaţiile şi tranziţiile
viitoare. Teoria acestui ciclu sugerează ca tranziţiile făcute cu succes pot preveni boli si tulburări
emoţionale sau legate de stres.
Indiferent de statut părinte sau copil, frate sau sora, legat prin sânge sau dragoste, experienţele din
acest ciclu vor influenta ceea ce este sau devine o persoana. Cu cat se înţeleg mai mult provocările
din fiecare etapa cu atât mai uşor se trece mai departe.
Întreruperea unui ciclu normal de viaţa
Stresul vieţii cotidiene, confruntarea cu o boala cronica sau orice alte crize scindează ciclul
normal. O criza sau un stres in derulare poate întârzia următoarea faza a vieţii, însă se poate merge
mai departe, fără ca persoana sa fie pregătita pentru tranziţie.
Îmbunătăţirea ciclului de viaţa al familiei
Cu siguranţa orice persoana poate învaţă abilităţile ne învăţate anterior si prin aceasta sa
îmbunătăţească calitatea vieţii personale si a familiei sale în oricare moment al vieţii. Propria
examinare, educaţia si posibil consilierea sunt cai de îmbunătăţire a vieţii personale si de familie.
79
 Proiect. V2
De asemenea cu ajutorul acestor acţiuni se poate trece mai uşor peste problemele apărute, ca de
exemplu un divorţ sau când persoana în cauza face parte dintr-o familie destrămata.
Stadiul de celibat
Celibatul este cea mai critica perioada. La maturitate individul se separa emoţional de
familie. În cursul acestui stadiu, oamenii încearcă sa devină independenţi din punct de vedere
emoţional, fizic, social si financiar. Încep sa dezvolte calităţi unice si caracteristici care ii vor defini
ca individ.
Intimitatea este foarte importanta în dezvoltarea individului în etapa de precelibat.
Intimitatea reprezintă abilitatea unei persoane de a dezvolta si menţine relaţii strânse care sa reziste
în orice condiţii. În relaţiile apropiate se învaţă despre
o încredere
o lucruri comune sau similare
o compatibilitate
o ataşament
o dependenta de alta persoana care nu face parte din familie
o împărtăşirea emoţiilor într-o relaţie
Oamenii îşi pot afla identitatea si în afara cadrului familial. Abilitatea de a avea relaţii
apropiate cu alta persoana depinde si de succesul cu care s-a format identitatea sa anterior în viața.
Urmărirea intereselor si scopurilor este parte importanta în dezvoltarea independentei.
În aceasta etapa a vieţii de familie, omul devine responsabil de starea sa de sănătate, de
nutriţie, de nevoile fizice şi medicale. Dezvoltarea obiceiurilor sănătoase de viața (alimentaţie
sănătoasa, exerciţii fizice şi sex protejat) este importanta pentru o sănătate îndelungata şi fericire.
De-a lungul vieţii se învaţă noi aspecte ale independentei. Chiar şi când s-a trecut la un alt
stadiu al vieţii (de exemplu viata de cuplu) tot se descoperă noi aspecte ale independentei, dar în
contextul acelui stadiu de viață.
În timpul acelui stadiu al independentei se doreşte
o vederea în mod separat în relaţie cu familia (părinţi, copii şi alţi membri ai familiei)
o stabilirea locului în cadrul carierei
o alte calităţi descoperite de-a lungul respectivei faze
o încredere
o principii morale
o iniţiativă
o conştiinţă
o etica
o identitate.
80
 Proiect. V2
Stadiul de cuplu
După independenţă urmează stadiul de cuplu. Acum se descoperă abilitatea de a forma o
noua familie şi un nou stil de viaţa. În timpul unei relaţii, dar fără a fi vorba de căsătorie, se
realizează un proces de adaptare şi construire, pe când căsătoria necesita anumite deprinderi. Un
nou sistem familial se va realiza prin căsătorie. Schiţa familiala personala formata de idei personale,
speranţe şi valori formate de relaţiile şi experienţele anterioare se combina cu schiţa familiala a
partenerului. Aceasta presupune o reconsiderare, din partea ambilor parteneri, a obiectivelor. În
căsătoriile care funcţionează, partenerii îşi combina credinţa şi comportamentul într-un mod
sinergic. Sinergia într-un ciclu de viața familial înseamnă posibilitatea de a lua doua păreri şi de a
crea o opţiune la care nici unul nu s-a gândit. Diferenţa faţă de compromis este prin faptul ca nu se
renunţă la ceva, ci dimpotrivă energia partenerilor se canalizează spre a forma o a treia idee, mai
buna. Se va descoperi ca idei şi speranţe din trecut nu mai sunt de actualitate în acest stadiu. Câteva
din ariile comune de ajustare ar fi :
o - finanţe
o stil de viață
o recreare şi hobby
o relaţiile de rudenie
o sexualitate
o prietenii
o acordarea de atenţie nevoilor celeilalte persoane înaintea nevoilor personale.
Scopul în acest stadiu este dobândirea interdependentei, care are loc în momentul în care se
poate întra cu totul într-o relaţie cu o alta persoana. Aceasta necesita de asemenea dezbaterea
obiectivelor şi uneori de a pune mai presus nevoile persoanei de alături fata de cele personale.
Totuşi, înainte de a obţine interdependenta, e nevoie de a exista un grad înalt de independenta.
Într-un cuplu se pot învăţa :
o comunicarea avansata între membrii cuplului
o posibilitatea de a trece împreuna peste greutăţi
o obiective spirituale şi emoţionale comune
o care sunt graniţele relaţiei
o când pot fi puse nevoile partenerului deasupra celor personale.
Majoritatea cercetărilor indica faptul ca la început o căsătorie reuşita e marcata de pasiune şi
sexualitate, care devin mai puţin importante mai târziu. O căsătorie reuşita în acest stadiu include
politeţe sau acte de bunăvoinţa între parteneri (de exemplu acela de a face ceva drăguţ pentru
celalalt fără a îl întreba).

81
 Proiect. V2
Deprinderile de viață învăţate în aceasta perioada sunt importante în dezvoltarea adevăratei
interdependente şi a abilitaţii de a avea o relaţie sănătoasa şi cooperantă. Câteva din provocările
acestui stadiu sunt :
o tranziţia spre un nou sistem familial
o includerea partenerului de viaţă în relaţiile cu prietenii şi familia
o obligaţia de a face căsătoria sa meargă
o punerea nevoilor partenerului deasupra nevoilor personale.
Daca trecerea spre un sistem familial nou e lina, atunci partenerii vor fi mai puţin stresați,
ceea ce va duce la o sănătate mai buna a partenerilor.
o Scopurile specifice acestei perioade sunt :
o crearea unei noi familii cu partenerul de viața
o includerea în familia natala şi grupul de prieteni apropiaţi a partenerului.

Părinţi . Luarea deciziei de a avea copii

La un moment dat în căsătorie, va veni momentul deciziei « copil – da sau nu », cu toate ca
unele cupluri ştiu ca nu vor copii. Calitatea de a fi părinte este una din cele mai mari încercări a
ciclului de viata familial Decizia de a avea copii va afecta dezvoltarea individuala, identitatea
familiei şi relaţiile conjugale. Copii vor consuma atâta timp, încât deprinderile ne învăţate în stadiile
anterioare vor fi dificil de recuperat. Capacităţile de comunicare, menţinere a relaţiilor şi de
rezolvare a problemelor sunt des testate în cursul acestui stadiu. Apariţia copiilor duce la
schimbarea rolurilor între membrii familiei. Fiecare părinte are trei roluri importante şi solicitante :
ca şi individ, partener de viața şi părinte. Ca şi noi părinți, identităţile se modifica în funcţie de felul
în care reacţionează între ei şi cu alte persoane. Daca în celelalte stadii nu s-a învăţat despre
compromis şi angajament s-ar putea ca individul sa nu aibă deprinderile necesare tranziţiei în acest
stadiu. Alături de bucuria de a avea copii părintele ar putea simţi un stres sau o frica datorata
schimbărilor apărute. Femeile ar putea fi îngrijorate de faptul ca sunt însărcinate şi ca vor trece prin
durerile naşterii. Bărbaţii tind sa fie introvertiţi ceea ce ar putea cauza probleme medicale.
Problemele emoţionale sau medicale din cursul acestui stadiu trebuie discutate cu medicul de
familie şi medicul obstetrician.
Creşterea şi educarea copiilor mici
Procesul emoţional major al acestui stadiu este adaptarea copiilor în alte relaţii, însă mai ales
integrarea lor în familie. Partenerii cuplului îşi vor însuşi rolurile de îndrumători şi vor trece la
stadiul de părinte. Astfel ca în timp ce personalitatea individuala se va dezvolta, părinţii vor fi şi
factorii de decizie în noua familie. De fapt o căsătorie reuşita apare în momentul în care
personalitatea individuala conlucrează la realizarea unui cuplu armonios. Dezvoltarea sănătoasa a
82
 Proiect. V2
unui copil depinde de abilitatea părinţilor de a-i oferi un mediu înconjurător plin de afecţiune, sigur
şi organizat. Copii au de câştigat atunci când părinţii au o relaţie solida. Grija pe care o poarta
copiilor mici scurtează timpul pe care o persoana îl petrece singura sau cu partenerul. Daca nu s-au
învăţat anterior lucruri precum compromisul pentru bunăstarea familiei, mariajul poate avea de
suferit. Divorţul, relaţiile extra conjugale pot interveni în perioada de creştere a copiilor atunci când
părinţii nu şi-au însuşit deprinderile potrivite. Pe de alta parte, pentru cei care s-au înarmat cu
abilităţile potrivite aceasta perioada poate fi una fericita, răsplătita în ciuda tuturor provocărilor.
Astfel, o persoana se poate dezvolta atât individual cat şi ca parte a unui cuplu sau a unei
familii. Scopurile specifice în momentul în care în familie intra un copil sunt :
o crearea de spaţiu pentru copil prin ajustarea sistemului conjugal
o preluarea rolului de părinte - revizuirea relaţiilor în familia mărita incluzând rolurile
de părinte şi bunic.
Părinţi și adolescenţi
Perioada adolescentei poate fi una grea pentru o familie, o perioada care poate testa
abilităţile membrilor de a relaţiona. De asemenea poate fi o perioada de creştere şi explorare
creativa pentru întreaga familie. Familiile care trec cu bine peste aceasta perioada au un mariaj
solid, flexibil, clădit pe comunicare buna, rezolvarea problemelor, grija reciproca, susţinere şi
încredere. Majoritatea tinerilor experimentează diferite gânduri, convingeri, stiluri care pot cauza un
conflict familial. Puterea unui om ca individ şi ca parte a unui cuplu este critica pentru modul în
care face fata provocărilor care intervin atunci când creste un adolescent. Se tinde spre o atmosfera
echilibrata în care un tânăr capătă încredere, siguranţa emoţională şi posibilitatea de a încerca noi
comportamente. Importanta în aceasta etapa este flexibilitatea cu care se încurajează un copil pentru
a deveni independent şi creativ. Stabilind graniţele tânărului şi în acelaşi timp încurajându-i
explorarea. Daca o persoana are o identitate individuala bine dezvoltata anterior aceasta va fi mult
mai liniştită în ceea ce priveşte schimbările prin care trece copilul sau. În schimb, daca persoana nu
are abilităţile necesare se simte ameninţata de evoluţia copilului. Flexibilitatea în rolurile pe care o
persoana le joaca în sistemul familial este o deprindere esenţiala în dezvoltarea acestei etape.
Responsabilităţi ca serviciul sau grija pentru cineva bolnav pot cere unui om sa joace roluri variate,
schimbătoare. Este momentul în care unul sau mai mulţi membrii ai familiei simt depresie (stare
psihica caracterizata prin tristeţe, încetinirea ritmului ideativ, inhibiţia activităţii) sau alta suferinţă.
De asemenea se pot plânge de dureri fizice fără cauza aparenta (tulburări somatice ca dureri de
stomac sau de cap) alături de alte tulburări legate de stres. Toate acestea pot duce la o lipsa de grija
pentru mariaj sau pentru dezvoltarea individuala. Spre sfârşitul acestei faze atenţia unui părinte se
împarte între maturizarea adolescentului şi cariera şi mariajul propriu. Neglijarea personala şi a
cuplului face aceasta trecere dificila. Omul trebuie sa înceapă sa se gândească la rolul pe care îl
83
 Proiect. V2
joaca în îngrijirea propriilor părinţi care îmbătrânesc. Făcând din propria sănătate o prioritate în
aceasta faza este de mare ajutor în etapele ce urmează în ciclul familial de viața. Scopurile acestei
faze sunt :
o schimbarea relaţiilor părinte-copil pentru a permite acestuia evoluţia înăuntrul şi în
afara sistemului familial
o îndreptarea atenţiei asupra mariajului şi carierei
o se începe îndreptarea atenţiei asupra bătrânilor din familie.

84
 Proiect. V2

Etica medicală în practica medicului de familie.

Terminologie, definiții, noțiuni generale

În majoritatea școlilor medicale din lume etica medicală este prezentă în programul de
studii.
În ultimele 3-4 decenii interesul față de etica medicală a sporit semnificativ, fapt explicat
prin mai mulți factori, inclusiv, dezvoltarea imensă a științei și tehnologiilor medicale, promovarea
drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populației, reducerea încrederii față de autorități
Bioetica este disciplina care se ocupă de problemele morale ridicate de cercetarea biologică,
medicală sau genetică. Etica este ştiinţa care se ocupă cu studiul principiilor morale, cu legile lor de
dezvoltare istorică, cu rolul lor în viaţa socială. Definiţia eticii din dicţionare: ”totalitatea normelor
de conduită morală corespunzătoare ideologiei unei anumite clase sau societăţi”. Până pe la
jumătatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetică medicală) reprezenta acelaşi lucru ca şi etica
medicala, apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor
Etica este disciplina care este preocupată de problemele morale ridicate de cercetarea
biologică, medicală sau genetică. Ea este etica vieţii, disciplina care studiază normele generale de
conduită şi alegere morală de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de
bioetică este cunoscut din timpurile străvechi. Termenul „bioetică” în literatura medicală de limbă
engleză a apărut pe la începutul anilor 70 ai secolului 19 în lucrările lui Van Reusselaer Potter
(„Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre viitor), şi Hellegers („Despre etica
medicală”). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind şi fondatorul
biologiei şi eticii.
Etica medicală este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie înteleasa
concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala.
Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si
valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia dintre
ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a participa la deciziile privind
îngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la cererea de
îngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata.
Decizia etica nu este întotdeauna atât de facila cât lasă de înțeles profilul teoretic. Exista un
model general de urmat în astfel de decizii. Premiza inițială în fata unui anume caz clinic stabilește
ce ar trebui sau n-ar trebui făcut în cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact motivațiile
(medicale, sociale, legale, personale) de susținere a premizei inițiale, furnizând totodată si
85
 Proiect. V2
justificarea acestor motivatii - într-un cuvânt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare premiza
trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari.
Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Când
persista îndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete
etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si
coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale,
acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi
initiale sau a contrapremizei). Acțiunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizează ce este
sau nu de făcut.
Bioetica poate fi privită sub 2 aspecte: bioetica descriptivă şi bioetica prescriptivă.
o Bioetica descriptivă descrie modul în care oamenii concep viaţă, interacţiunile şi
responsabilităţile lor morale. Studiile în domeniul bioeticii descriptive denotă că în culturi diferite
există foarte multe principii comune: dreptul internaţional al omului, drepturi egale ale tuturor
fiinţelor umane, iubirea faţă de semeni, principiul comun „a nu dăuna”, etc., care s-ar putea încadra
în aşa numita, bioetică universală.
o Bioetica prescriptivă explică (altora) latura bună şi rea a lucrurilor, principiile mai
importante, drepturile şi responsabilităţile unei persoane. Ambele concepte au rădăcini foarte
adânci, religioase şi culturale, interferând cu idei şi valori universale.
Dilema etică este alegerea între două sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o
compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindcă foarte frecvent
„răspunsul corect” nu este la suprafaţă. Cunoaşterea principiilor de bioetică ar ajuta medicul în
luarea unei decizii corecte.
La baza conceptului de bioetică stau astfel de însuşiri ca iubirea faţă de viaţă, dragostea faţă
de semenii săi, iubirea a tot ce ne înconjoară. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile şi
riscurile, poate incita spre a face bine şi a evita răul, a respecta autonomia cuiva, a ţine cont de
dreptate, echitate, etc.
o Legile sunt reguli emise de către autorităţile ce guvernează o comunitate şi au
aplicabilitate pentru că autorităţile respective le pot impune prin puterea ce o deţin.
o Principiile etice operează la un grad mult mai înalt decât legile şi iau în considerare
condiţii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrabă în "spiritul legii" decât in "litera" ei. Totuşi,
deciziile etice sunt uneori îngreuiate de existenţa concomitentă a mai multor principii etice.

Etica medicală – aspecte istoric-evolutive

Etica medicală a apărut inițial ca știință academic recunoscută în secolul al XIX, disciplină
etică care formaliza și făcea distincte rolul și obligațiile medicilor și altor lucrători medicali în

86
 Proiect. V2
relațiile lor cu pacienții. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent și a devenit un
obiect obligatoriu de studiu în diferite programe de învățământ.
La început subiectele de bază ale disciplinei erau concentrate asupra relațiilor etice medic-
pacient, respectarea confidențialității și obținerea acordului informat. Ca metodologie primar
folosită în etica începătoare a servit abordarea în bază de principii (”principiism”), abordare
actualmente văzută ca una simplistă, în special de specialiștii din sfera academică.
Așa zisul ”principiism” este, de fapt, o aplicare a unui set restrâns de principii pentru toate
dilemele etice, întru căutarea celei mai bune soluții sau acțiuni. Această teorie a devenit foarte
populară în SUA în anii 1960-1970, fiind acceptată de diferite organisme de etică, inițial
identificând trei principii de bază:
o respectul față de persoană,
o binefacerea și
o justiția.
În aceiași perioadă (1979) Beauchamp și Childress publică ”Principiile Eticii biomedicale”
(reeditată deja de 5 ori), în care autorii stipulează patru principii de bază:
o autonomia,
o nedăunarea,
o binefacerea și
o justiția (echitatea, dreptatea).
Aceste patru principii și aplicarea lor au devenit un ”standard”, am putea spune o ”abordare
oficială” în bioetică. Această etică medicală învățată de practicieni este direcționată pe utilizarea
acestor principii, cadrul legal și consecințele aplicării principiilor de etică.
Una din cauzele ”popularității” înalte a acestei abordări este simplitatea utilizării acesttor
câtorva principii de către profesioniști din diferite domenii, care consideră că au un instrumentar
suficient pentru a soluționa probleme, a depăși dileme etc. Totodată, chiar dacă principiile de
nedăunare, binefacere și justiție, cel puțin aparent, par a fi aplicabile în toate situațiile și în toate
timpurile, abordarea ”principiism” este și criticată, deoarece nu ține cont de perspectivele și
abordările moral relevante, nefiind susceptibilă pentru contexte culturale, economice, sociale
diferite, ignorând faptul că acestea nu pot fi aplicate fără rezerve în toate situațiile și în toate
culturile. Îndeosebi nu este acceptată abordarea ”tradițională” a principiul de autonomie a
pacientului; în multe țări, cu culturi tradițional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa,
abordarea este preferențial centrată pe familie, auto-determinarea are o altă conotație, nefiind axată
pe individ. Luarea deciziilor în țările cu astfel de culturi se bazează preferențial pe responsabilitatea

87
 Proiect. V2
socială, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. În astfel de țări decizia este mai
curând luată de comunitate, care are obligația de a se îngriji de cei bolnavi, ea se simte responsabilă,
nu numai material, dar și spiritual, și de armonia socială sau de consensul comunitar în luarea
deciziei.

Începând cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate și începe să se
organizeze instituțional plecând de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii
medicale și cercetării științifice. Este pe larg acceptat, că marile teorii etice nu sunt instrumente
universale adecvate pentru a face educația morală a lucrătorilor medicali. Au apărut ”eticieni ai
profesiilor”, în instituțiile medicale, științifice, dar nu în departamentele de filozofie. Apar ”etici
aplicate” specializate – etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. În multe țări apar
Comitete Naționale Consultative de Etică pentru Științele Vieții și Sănătății.
Totodată, trebuie de menționat că, aceste ”noi specialități” și „noi specialiști” nu ar fi putut
apărea și nici exista fără un suport teoretic de fundal, astfel aceste două domenii (domeniul filozofic
și domeniul eticii aplicate) trebuie văzute ca domenii complementare.
Pe parcurs apare așa numită ”etica sănătății publice”, care nu este o disciplina academică
aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie
filozofia morală și politică corelată cu sănătatea publică și dimensiunile etice ale celor mai
importante activități ale acestui domeniu. În etica sănătății publice sunt utilizate câteva teorii de
bază: teoria consecințialistă, teoria utilitarismului, teoria non – consecintialistă, principialismul,
etica virtuției și altele, care servesc ca principii în luarea deciziilor.
Consecențalismul este o teorie majoră care constată că valoarea morală a unei acțiuni poate
fi determinată și înțeleasă doar cu referință la consecințe, pe când acțiunea poate să denote un act,
un motiv, o politică, un regulament, o lege, o intervenție din domeniul sănătății publice etc. Altfel,
valoarea morală a acțiunii nu are criterii de a fi etichetată ca fiind corectă sau incorectă, acceptată,
obligatorie sau absolut indispensabilă, buna sau rea. Acest concept rămâne fără rațiune dacă nu se
face clară utilitatea imediată și rezultatul ulterior al acțiunii
Teoria utilitarismului. Există o corelație a teoriei consecențalismului cu teoria
utilitarismului, care este privită ca o versiune a consecențalismului și care stipulează că o acțiune
este benefică dacă se soldează cu cele mai bune consecințe, iar cele mai bune consecințe sunt cele
ce sporesc bunăstarea, prosperitatea, beneficiul (“consecențalismul - cât mai mult bine, pentru cât
mai multe persoane”, utilitarismul – cât mai mult bine per se, indiferent de distribuție; a trata 5
pacienți cu răceală, sau a folosi aceleași resurse pentru a salva viața unei persoane cu un pericol

88
 Proiect. V2
major pentru viață? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variantă; astfel, utilitarismul, pe
lângă alte caracteristici, constituie o teorie imparțială sau impersonală). A cui bunăstare este mai
importantă? Utilitaristul va răspunde – a fiecăruia în parte. Aici imparțialitatea este o caracteristică
atractivă, fiecare persoană trebuie să beneficieze de aceiași considerațiune. Conform teoriei
utilitariste, sănătatea este un beneficiu; oricare politică de sănătate care produce o valoare în plus
este moral justificată, chiar obligatorie.
Teoria non – consecințialistă. Există câteva abordări în raționamentul moral, fiecare din
care poate implica luarea deciziei în sănătatea publică: deontologia, principialismul, etica virtuală.
Caracteristica distinctă și fundamentală a deontologiei este că „valoarea morală a acțiunii depinde
de natura acțiunii date” și ea, nu totdeauna, este corelată doar cu consecințele ei. Aici se vede
obligatorie cunoașterea circumstanțelor și contextului pentru a putea aprecia natura și valoarea
acțiunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia acțiune ca bună sau rea. (De exemplu, persoana
care nu accepta transfuzia de sânge din motive religioase, pentru ea nu are importanță riscul,
beneficiul sau dauna acțiunii, hotărâtor este faptul că etica sa este deontologică (prin principii și
datorii) și ea nu acceptă această procedură din motivul de credință, astfel, etic impermisibilă pentru
ea). NB! Nu există o corelație obligatorie dintre deontologie și etica religioasă (aici este doar un
exemplu), dar această abordare (deontologică) ar putea fi utilizată mai frecvent de către persoanele
religioase. Este important de a ține cont și de filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai largă
asupra deontologiei. Datoria morală o are doar persoana autonomă, cu capacitatea de ași recunoaște
responsabil starea; el susținea că regulile și principiile ar trebui să fie cu aplicare universală și să fie
acceptate maximal de toate persoanele raționale, cu respect față de toate celelalte persoane.
Principiismul este o viziune mai largă decât abordarea deontologică și susține că deciziile
etice trebuie strâns corelate cu cei cărora ele se adresează și că ele nu trebuie să se rezume doar
constatări de un nivel foarte simplist, de la sine înțeles. Pe de altă parte, discuțiile extensive nu ar
trebui să știrbească principiile fundamentale, principiile noi trebuie să fie compatibile cu principiile
morale majore, chiar în cazul considerațiunii unor principii invocate ca „alternative”.
Totodată, dezbaterile morale trebuie realizate în cadrul celor patru principii fundamentale
ale eticii biomedicale: respect față de autonomia persoanei, nedăunarea, benefacerea și justiția.
Aceste patru principii sunt pe larg descrise și bine cunoscute, nu este însă totdeauna clară
aplicabilitatea acestora în sănătatea publică. Dimensiunea etică a acestor principii în diferite
specialități medicale ar trebui să devină mai largă, mai puțin simplistă și constrânsă, și
principialismul atrage atenția asupra acestui fapt; (mulți autori consideră că etica medica, în special
cea aplicativă, rămâne subdezvoltată).

89
 Proiect. V2
Etica virtuții constituie o abordare mai semnificativă decât abordarea utilitaristă și cea
deontologică. Ea vine cu unele elemente și origini de la Aristotel și de la Plato. Integritatea,
abordarea holistică sunt concepte morale fundamentale; echilibrul și armonia constituie principii
morale cheie. Această abordare nu susține primordial consecințele, dar pune accentul pe condițiile
care ne fac viața și practica mai bune, ce tip de personalitate tindem să fim, cine sunt persoanele
care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a trăi bine însemna a-și păstra integritatea,
abilitatea de coerență și stabilitate în pofida schimbărilor continue ale anturajului și mediului.

Etică medicală și medicina de familie

Etica medicală este o disciplină cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii
medicale sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora în medicină și în medicina de
familie, în special?
Etica medicală se consideră component fundamental, cheie al cunoștințelor pentru o practică
medicală bună.
În practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunoștințelor la
practica personală, reieșind din realitățile și abordările specifice acestui domeniu medical:
o Pacientul ca ființă bio-psiho-socială, în contextul său cultural, familial, comunitar
o Diversitatea socială și culturală a pacienților
o Implicarea mai multor actori în luarea deciziei
o Interacțiunea Mf cu populație vulnerabilă: copil, pacient cu dizabilități intelectuale
o Responsabilitatea MF de a soluționa un spectru larg de probleme de sănătate
o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiași pacient
o Pacienți de diferite vârste
o Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfacțiilor din partea sistemului
de sănătate
Ținând cont de complexitatea problemelor cu care s e confruntă, deseori medicii de familie
recunosc personal necunoașterea suficientă a principiilor eticii medicale și căilor de soluționare a
multiplelor dileme etice.
Sarcinile etice și cele legale puse frecvent în fața medicului de familie sunt mult mai mari,
comparativ cu cele puse altor specialiști, medicul de familie fiind primul care trebuie să explice și
să răspundă la multiplele întrebările din partea pacientului, de unde și dificultățile cu care se
confruntă el și, corespunzător, necesitatea vitală a unor instruiri pe potrivă de care ar trebui să
beneficieze el în domeniul eticii medicale. În multe țări există deja curriculum în etica medicală

90
 Proiect. V2
adaptat necesităților medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe
obiective, printre care:
o Recunoașterea dimensiunilor etice a fiecărui pacient, înțelegerea naturii și
impactului valorilor asistenței medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui
comportament care ar reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun –
empatie, compasiune, suport, dar și atitudine critică fașă de sine
o Demonstrarea abilităților morale de raționament în soluționarea unor conflicte sau
dileme; instruirea capacităților analitice într-o manieră sistematică și comprehensivă care l-ar
ajuta să soluționeze probleme și dileme etice;
o Cunoașterea unor ghiduri de etică profesională și acte legale în soluționarea
problemelor; accesibilitate la literatură de etică medicală și cadru legal;
o Demonstrarea cunoștințelor și capacităților de comunicare eficientă și capacitate de
înțelegere a valorilor pacientului; instruirea abilităților de comunicare interpersonală și de
soluționare a conflictelor.
Puține sunt însă sursele de instruire în realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel
internațional.

”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale

Conform abordării ”bazate pe principii”, există patru principii bioetice fundamentale:
autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora.
Principiul de autonomie, la baza căruia stă dreptul persoanei de aşi determina liber regulile
cărora ea se supune, este de o importanţă primordială şi coexistă cu conceptul legal de competenţă a
pacientului. Se consideră competent pacientul care este apt de a percepe informaţia necesară, de a o
memoriza, evalua şi utiliza în luarea unei decizii şi care poate lua decizii. Pacientul poate face o
alegere liberă, autonomă prin acordarea consimţământului informat, în cazul când această alegere
este 1) intenţionată, 2) ne influenţată,
3) luată prin înţelegere raţională. Respectarea autonomiei presupune o condiţie importantă,
cea de a informa corect pacientul: fără a-l forţa, a-l manipula etc.
Principiul ne dăunării are ca premiză datoria medicului de a nu face rău, de a evita
vătămarea pacientului, care este şi unul din principiile jurământului lui Hippocrates, primum non
nocere.
Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea răului şi contribuirea la
bunăstarea pacientului. Corelaţii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a hotărî ce este
mai bun pentru pacient; privilegiul terapeutic – dreptul medicului de a lua unele decizii fără

91
 Proiect. V2
consimţământ, spre exemplu, în caz de urgenţe majore pentru salvarea vieţii sau spitalizarea forţată
a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului.
Principiul dreptăţii (justiţiei) cere personalului medical să trateze fiecare persoana in mod
egal, independent de rasa, sexul, starea civila, stare socială, starea economică, convingerea
religioasă a pacientului, etc.

Autonomia pacientului
Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar îmbunătăţi viaţă şi
societatea. Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie şi iubire. Conceptul de
autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.
În multe religii, iubirea este considerată mai favorabilă decât egoismul. Teoretic mulţi
oameni consideră iubirea mai bună decât egoismul, dar nu şi în practică.
Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria „eticii situaţionale”. El spunea că iubirea este cel
mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula „iubeşte-l pe aproapele tău, ca pe tine
însuţi”, care în religie datează de milenii.
Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenţă şi libertate.
Smith (1985) spunea că autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaţie,
de a o înţelege, în vederea luării unei decizii ce ţine de persoana sa şi de a executa această decizie".
Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecărei persoane de a lua decizii ce
ţin de ea însăşi.
Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind pacientului toată
informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să aplice această decizie. El trebuie
să fie însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod liber de pacient şi că acesta nu a fost impus de
o alta persoană.
Principiul autonomiei afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte
alegerea făcută de pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei, însă, pot interveni in
cazul în care există suspiciuni referitor la natura informaţiei de care a dispus pacientul, la
capacitatea acestuia de a o înţelege, la luarea deciziei în mod forţat.
Respectarea autonomiei presupune şi recunoaşterea pacientului ca personalitate unică. Fiinţa
umană îşi formulează scopurile şi convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi planifică
viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu demnitatea umană.
Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi tratării lui; ea mai
presupune şi dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la persoana sa, la modul său de
viaţă, şi la sănătate, dreptul de a decide cui îi pot fi încredinţate unele date personale, sacre; aceste

92
 Proiect. V2
sunt parte integrală a sensului eul-ui şi a identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale despre
cineva, poate juca un rol important în procurarea senzaţiei de securitate, libertate, autorespect.
Astfel, legea şi societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului şi totodată
ca principiu de bază de relaţie medic – pacient.

Autonomia pacientului și consimțământul informat

În pofida evidenţelor istorice, conceptul „consimţământ informat” pare a fi unul relativ
recent în bioetica medicală, reactualizat odată cu mişcarea pentru drepturile pacientului, de la
începutul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza ale relaţiei
medic-pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare în practica medicală au contribuit de asemenea la
atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. Încetarea de a mai recunoaşte medicina drept
o artă creează probleme adăugătoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor de servicii
medicale.
Ţelul major al unui consimţământ valid este garanţia autonomiei pacientului.
Consimţământul îi dă pacientului puterea şi îi oferă posibilitatea de a participa la luarea unor
decizii importante pentru el, atâta timp cât el o doreşte şi are capacitatea de a o face.
Justificarea obişnuită a consimţământului informat este în esenţă asigurarea autonomiei
pacientului (autonomia fiind privită în principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent, o
decizie). Autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea stau la baza moralităţii. Dacă autonomia
este privită ca concept cheie, calea cea mai adecvată de înţelegere a relaţiei medic-pacient este de a
o considera drept un contract, în care medicul şi pacientul sunt pe poziţii egale, ceea ce permite
pacientului să joace un rol activ în procesul de luare a deciziei asupra tratamentului. Astfel, modelul
contractual al relaţiei medic-pacient, chiar dacă comportă şi unele riscuri, are avantaje evidente în
comparaţie cu modelul paternalist.
Astfel, consimţământului informat:
o Este trăsătura de bază a relaţiei medic-pacient, fiind expresia adevăratei fidelităţi
profesionale.
o Apără siguranţa autonomiei pacientului
o Este o cerinţă a principiului dreptăţii, care acordă pacientului putere juridică.
Ţelul practic de implementare al consimţământului informat în context clinic, este de a
asigura pacientul, în măsură rezonabilă, că nu va fi minţit sau constrâns, însă el nu garantează
aceasta în cazul unui consimţământ formal, sau a unei informări insuficiente a pacientului.

Practica consimţământului informat

Există diferite tipuri de consimţământ informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare
din ele având rolul său în îngrijirile medicale.

93
 Proiect. V2
Explicit – consimţimânt prin semnarea unui formular de consimţământ;
Tacit – dedus, decizie care nu este exprimat formal;
Implicit – care se înţelege de la sine, dedus din comportamentul sau acţiunile pacientului;
Prezumtiv, presupus – reieşit din presupunerea că asta ar fi fost decizia, dacă pacientul ar fi
fost în stare să o ia (moral foarte problematic).
Alte distincţii:
consimţământ generic – pentru toate procedeele necesare; consimţământ specific – pentru
fiecare procedură în parte.
Condiţiile unui consimţământ informat sunt: competenţa (pacientului), informaţia adecvată,
luarea voluntară (benevolă) a deciziei .
Competenţa pacientului ţine atât de cadrul legal, cât şi de cel etic. Se face distincţie între
concluzia medicală despre capacitatea pacientului de a lua decizii şi concluzia legală despre
„competenţă”, însă ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, această noţiune fiind folosită pentru
ambele aspecte, medical şi legal.
„Competenţa” înseamnă în primul rând capacitatea de a îndeplini o sarcină, şi în acest
context, abilitatea de a lua decizii despre îngrijirea cuiva sau participarea într-un experiment, etc.
Competenţa diferă de la o sarcină la alta; spre exemplu, pacientului îi poate lipsi capacitatea de a
hotărî probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea într-un studiu, şi se
schimbă în timp (copilul devine competent odată cu maturizarea, adultul poate deveni temporar sau
permanent incompetent).
Există unele divergenţe în aprecierea unei persoane ca competentă. Lista acestor abilităţi
include: înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale a
deciziei într-o situaţie concretă, raţiunea de a folosi informaţia relevantă, capacitatea de a alege şi
de a exprima.
Astfel, condiţiile unui consimţimânt informat valid sunt:
o Competenţa, cu toate componentele ei: înţelegerea informaţiei relevante pentru
luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale pentru situaţia dată, raţiunea de a folosi informaţia
relevantă, capacitatea de a alege şi a exprima;
o Informarea adecvată, bazată pe o comunicare eficientă între lucrătorul medical şi
pacient;
o Actul voluntar, luarea unei decizii în mod benevol, conştient. Se va ţine cont de
posibilitatea subtilă de a influenţa luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.

Informarea și consimțământul informat

Un consimţământ valid cere ca pacientul să dispună de o informaţie adecvată despre
maladie, planul de tratament, consecinţele posibile, alternativele, urmările acestor alternative, etc.,
94
 Proiect. V2
înţelese ca o cerinţă a autonomiei şi dreptăţii. Ea implică unele obligaţii morale din partea
lucrătorului medical de a furniza informaţia necesară, dar natura şi extinderea obligaţiilor legale
este diferită în diferite jurisdicţii.
Cerinţa morală de a informa adecvat pacientul pare simplă, dar ea ascunde ambiguităţi şi
complexităţi.
De câtă informare este nevoie pentru un consimţământ informat?
o Mai mult nu este totdeauna mai bine;
o Unii pacienţi vor dori mai multă informaţie, alţii mai puţină;
o Unii pacienţi vor trebui să ia decizii urgente, alţii vor avea mai mult timp pentru
luarea deciziei (ex., un pacient cu o fractură, o pacientă care necesită histerectomie).

Pentru un consimţământ informat, ar putea sluji cerinţa: „furnizarea unei informaţii precise,
relevante şi strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei într-un mod prietenos şi la
necesitate”.
Opacitatea consimţământului informat.
Pacientul trebuie să cunoască lucrurile integral şi nu doar o parte ruptă din context.
Consimţământul pentru procedura A, care logic este corelată cu procedura B şi poate avea
consecinţa C ; pacientul trebuie să cunoască toate aceste verigi în formarea consimţământului.
Consimţământul voluntar, presupune un act benevol, intenţionat, o luare de decizie fără a fi
constrâns, controlat manipulat sau influenţat altfel. Evident, nu toate formele de influenţă sunt
răufăcătoare sau forţate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit în anturajul de
spital, cu senzaţia de dependenţă totală de lucrătorii medicali. În special, pacientul pasiv, dependent
sau anxios poate avea dificultăţi în luarea voluntară a unei decizii. Uneori, cu intenţii bune, membrii
familiei pot influenţa luarea unei decizii de către pacient.
Pacientul trebuie să ştie că-şi poate retrage oricând consimţământul, în special pentru
participarea într-un experiment medical. El poate avea senzaţia de datorie, în cazul relaţiilor de
rudenie cu lucrătorul medical şi trebuie să fie asigurat că refuzul nu va influenţa calitatea îngrijirii
ce i se va acorda ulterior.

Pacient incompetent pentru consimţământ

În cazul când pacientul nu are competenţa de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca
altcineva să decidă pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt
limitele unor astfel de decizii?
Răspunsul diferă pentru diferite ţări şi jurisdicţii. În Anglia părinţii pot da procură-
consimţământ pentru tratamentul unui copil, medicul, totuşi, nu este obligat, în toate cazurile, să se
supună deciziei părinţilor. Aici scrierea unei procuri-consimţământ pentru tratamentul unui adult
95
 Proiect. V2
incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odată cu implementarea Directivei
Uniunii Europene „Good Clinical Practice in Clinical Trials” din Mai 2004.
Astfel,
o Cine va decide? Frecvent se susţine că familia, în special, părinţii sunt cei care sunt
împuterniciţi să ia decizia pentru copil.
o Care este ierarhia? Prima: directiva părinţilor, dacă e posibil; doi: „judiciozitatea,
hotărâre substituită”, cea luată de înlocuitorii legali ai părinţilor sau reprezentanţi lui; trei: în lipsa
primelor două condiţii, se va acţiona în modul cel mai favorabil pentru pacient.
o Care sunt limitele consimţământului de substituire? Unii consideră că doar terapia şi
experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimţământ-surogat, alţii susţin că şi donarea de
organe, dacă este în interesul major al pacientului.
Alte criterii de luare a deciziei:
o Directiva în avans a pacientului, dacă există, trebuie respectată.
o Raţionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dacă la momentul deciziei ar
fi fost competent.
o Decizia în interesul major ale pacientului
Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la îndoială.
o La momentul luării deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta decât ceea de la
scrierea testamentului. „Raţionamentul de substituire” poate fi înlocuit cu „interesul major” sau cu
„directiva în avans”, ţinând cont de perioada în care pacientul şi-a exprimat o careva dorinţă în acest
context.
o Decizia poate fi influenţată de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte,
autonom, sau ca unul dependent de cei cel înconjoară.
o La fel, principiul „în interesul major al pacientului”; poate fi foarte problematic de
hotărât în locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară (retard mental sever de
la naştere) ce ar fi considerat el că corespunde interesului sau major („imaginaţia morală”).

Care sunt limitele deciziei surogat?

Tratamentul medical, participarea pacientului în experiment medical şi donarea de
organe/ţesuturi de la donatorul în viaţă sunt cele mai frecvente situaţii, în care procesul luării unor
decizii devine complex.
Părinţii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea
interesului vital pentru copil, însă participarea în experiment şi donarea de organe/ţesuturi este un
act altruist şi poate fi decis doar de pacient.

96
 Proiect. V2
Decizia surogat referitor la participarea într-un experiment terapeutic ar putea fi şi ea luată
în dezbatere dacă procedura oferă şanse de succes mai mari şi riscuri mai mici decât terapia
obişnuită şi se încadrează în principiul facerii de bine.
Experimentul ne terapeutic, care comportă riscuri şi suferinţă suplimentară pentru pacient ne
oferind perspectiva semnificativă a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat.
Tratamentul pacientului şi participarea lui în experiment au intenţii fundamental diferite şi de aceea
criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite.
Unele beneficii pot fi de natură ne medicală, referindu-se la dezvoltarea spirituală (morală) a
copilului, cum ar fi acceptarea de a participa într-un studiu de testare psihologică, sau când prin
donarea de ţesuturi se salvează viaţă unui frate.
O interpretare mai generală ar putea fi următoarea: „dacă procedura nu este în detrimentul
pacientului, ea presupune deja „interesul major” al pacientului”.
În contextul „deciziei surogat”, se mai utilizează termenul de „risc minim”, atunci când
riscul procedurii nu este mai mare decât riscul unei evoluţii obişnuite a vieţii.

Principiul confidenţialității
Medicul, din punct de vedere etic şi legal, este dator să respecte dreptul pacientului la
confidenţialitate. La baza acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea pacientului în luarea
deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al procesului
curativ.
Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala să nu dezvăluie informaţiile
obţinute din relaţia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct în îngrijirea acestuia.
Excepţiile sunt posibile doar dacă pacientul încuviinţează dezvăluirea unor informaţii
confidenţiale sau dacă legea impune furnizarea anumitor informaţii. Informaţiile restricţionate
includ date de genul: nume, diagnostic, vârstă, teste de laborator, proceduri terapeutice şi
chirurgicale.
Principiul de confidenţialitate reiese din principiul respectului şi loialităţii dintre echipa
medicala şi pacient. Divulgarea informaţiilor se aseamănă cu furtul, cu încălcarea proprietăţii
private şi distrugerea ei. Transpunerea informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea
la informaţie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenţialitate.
Confidenţialitatea, ca principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi pacienţilor şi
stă la baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a rostului şi necesităţii ei
în practică, scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de înţelegere şi aşteptări. Conform
actelor legale toată informaţia pe care medicul o obţine de la pacient este confidenţială, legea

97
 Proiect. V2
stipulând dreptul persoanei la autonomie, totodată, nu există lege care ar supune oricare informaţie
medicală unei protecţii absolute.

Prevenirea problemelor legate de confidenţialitate

1. Se va stabili, de comun acord cu pacientul,
2. cadrul confidenţialităţii.
3. Cadrul confidenţialităţii implică acordul clientului şi / sau concordanţa cu cadrul
legal în vigoare care stipulează cazurile în care se poate sau nu furniza terţilor informaţii despre
persoana consiliată.
4. În interesul rezolvării problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a
comunica anumite categorii doar de date neutre părţilor terţe legitime (alţi practicieni în consiliere,
cercetători, părinţi, profesori), atunci când acestea asigură sprijinul tacit sau exprimat de respectare
a confidenţialităţii.
5. Informaţiile obţinute de la persoana consiliată rămân confidenţiale, cu excepţia
următoarelor situaţii:
o Persoana consiliată este ea înseşi în pericol sau prezintă pericol pentru alţii.
o Persoana consiliată cere ca informaţia să fie furnizată şi terţilor.
o Autorităţile din sfera juridică solicită oficial informaţii despre persoanele consiliate
implicate în investigaţii de natură juridică.
o Informaţiile despre client, oferite în situaţiile menţionate mai sus, vor viza strict obiectul
cererii, şi vor fi considerate justificate de consilier în termenii prezentului cod etic şi a legilor în
vigoare.
 În caz de careva dubiu cu privire la o excepţie de la regula confidenţialităţii consilierul se
consultă cu alţi profesionişti în domeniu sau face apel la asociaţiile profesionale de profil pentru
a se asigura că deciziile luate sunt în acord cu regulamentele şi codurile de conduită
profesională şi nu aduc nici un fel de prejudiciu clienţilor.
 În cazul şedinţelor de consiliere în grup se stabileşte o înţelegere de principiu cu privire la: aria
de circulaţie a informaţiilor, spiritul de solidaritate al grupului şi rolul acestuia în ameliorarea
cazurilor individuale.

Principiul ne dăunării şi binefacerii

Principiul „nu dăuna” presupune datoria lucrătorului medical de a minimaliza răul şi de a
proteja pacientul pe cît este posibil prin excluderea cauzei vătămării. Ne dăunarea este mai puţin
pozitivă decât binefacerea; ea exprimă obligaţia de a evita vătămarea.

98
 Proiect. V2
Principiul ne dăunării afirmă că lucrătorul medical nu trebuie sa aducă daună sănătăţii altor
persoane în mod intenţionat sau neintenţionat, şi mai mult decât atât, să-i protejeze pe cei care nu se
pot apară singuri fie din cauza vârstei, fie a bolii sau a stării psihice.
Ca principiu etic “utilitar” aici este frecvent inclus şi principiul de proporţionalitate,
principiul efectului dublu, care presupune obligaţia medicului de a cântări riscul de vătămare şi
beneficiul aşteptat în urma intervenţiei sau tratării şi luarea unei deciziei de aplicare doar în cazul
când şansele de efect benefic sunt mai mari decât riscul efectului nociv.
Primum non nocere (din jurământul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile
fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu dăuna, dar şi a preveni şi/sau
exclude efectul dăunător, a furniza efectul benefic. Aceste prescripţii abstracte pot deveni valori
operaţionale numai considerând ce este de dorit şi ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi găsit
în „declaraţiile despre drepturile omului”, ce am dori să evităm, apariţia unei dizabilităţi sau unei
alte daune.
Principiul binefacerii cere instituţiilor medicale şi personalului lor de a da o consideraţie
explicită relaţiilor şi posibilei discrepanţe între valorile sociale şi individuale.

Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și responsabilității

Este un principiu care obligă lucrătorul medical să trateze fiecare persoana în mod egal în
procesul de îngrijire, independent de rasă, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut
economic, convingeri religioase ale pacientului.
Conceptul de dreptate cuprinde două dimensiuni de echitate: orizontală şi verticală; primul
spune “de a trata egal pe egali”, iar ultimul “de a trata diferit pe diferiţi”, în funcţie de inechitatea
lor morală.
Conform principiu sincerității lucrătorul medical este dator să spună adevărul, să nu ducă
în eroare sau să înşele pe cineva în mod intenţionat. Înşelătoria apare când în mod deliberat se minte
sau se omite parţial sau în întregime adevărul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun că
sinceritatea este absolut imperativă, iar minciuna este întotdeauna o greşeala. Cei care subscriu
teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permisă daca un alt principiu al eticii este
mai important decât cel al sincerităţii.
Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dăunarea şi binefacerea. În
acest caz minciuna este numita "minciuna voită", „înşelare cu bună ştire”, menită să prevină răul şi
să genereze binele.
Veridicitatea este obligaţia de a dezvolta o relaţie de încredere între lucrătorul medical şi
pacient prin comunicarea adevărului şi recunoaşterea dreptului fiecărei persoane de a avea acces la

99
 Proiect. V2
informaţia care-l priveşte. De o semnificaţie deosebită în acest context sunt conceptele de
binefacere şi ne dăunare, incitând la cântărire atentă între risc şi beneficiu.
Principiul responsabilității cere lucrătorului medical să-şi asume responsabilitatea pentru
acţiunile sale, pentru conduita sa profesională cu pacienţii. Din acest principiu etic reiese conceptul
"standard de îngrijire", care stabileşte criterii de măsurare a îngrijirilor medicale şi serveşte ca bază
în identificarea neglijentelor, din punct de vedere legal.
Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta înseamnă că odată ce
o persoana îşi asuma responsabilitatea de a întreprinde un lucru, ea î-l va continua chiar daca la un
moment dat apar careva inconveniente.

Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul

familiei în luarea deciziei pentru copil

Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului

o În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument
legal internațional, asigură soluționarea problemelor copilului în cadrul eticii medicale?
o Care sunt principiile de bază ale Convenție în luarea deciziilor pentru copil?
o Care este rolul familiei în luarea deciziei pentru copil.
Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenția) pretinde reflectarea
unor principii universale asupra luării deciziilor ce țin de interesele copilului. Cum trebuie tratat
copilul de către stat și de către părinți? Care sunt competențele copilului în luarea deciziei și care
sunt responsabilitățile lui pentru acțiunile săvârșite? În acest context, nu există o părere unanimă și
despre rolul familiei; care este autoritatea părinților în luarea deciziilor, cine ia decizie pentru
copilul abandonat sau copilul fără părinți (cu părinți decedați, părinți condamnați, etc.) ?
În lume există divergențe majore vizavi de rolul legal al statului. În ce măsură Convenția
Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internațional, asigură soluționarea
problemelor copilului în cadrul bioeticii pediatrice.
Convenția reflectă trei valori de bază vizavi de „cine” și „cum” trebuie luate deciziile
medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinență pe parcursul anilor:
a) familiei îi revine rolul central, cel mai important în creșterea (educația) și
asigurarea bunăstării copilului și responsabilitățile, drepturile și îndatoririle familie trebuie
respectate;
b) deciziile pentru copil trebuie să fie luate în baza interesului major al copilului;

100
 Proiect. V2
c) copilul trebuie să fie implicat în luarea deciziilor ce îl privesc, în măsura
maturității lui de a putea influența alegerea, cu acces maxim la informație, adaptat la gradul lui de
înțelegere. Copilul are un șir de drepturi de ordin social și politic care trebuie respectate de către
stat și de către părinți.
Acceptarea necondiționată a acestor trei principii este imposibilă din motivul unor
divergențe evidente din conținutul acestora și încercarea de a le interpreta și de le aplica în practică
conduce la conflicte substanțiale.

Interesul major al copilului și Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde
de luare a deciziilor
Interesul major al copilului trebuie să constituie prima considerațiune a oricărei instituții,
private sau publice, sociale, medicale, autorităților administrative sau de drept; acesta ar putea fi
limitat doar din cauza insuficienței resurselor disponibile. Organizația Națiunilor Unite a declara că
copilul trebuie să beneficieze de o îngrijire și o asistență specială (1990). Astfel, realizarea acestui
drept al copilului, într-o oarecare țară, ar putea fi evaluată doar după ce am cunoaște resursele ei și
felul în care acestea au fost distribuite în favoarea copilului sau părinților pentru a oferi cele mai
bune condiții pentru copil. În ce măsură persoana legală care va lua decizia pentru copil îi va
manifesta interesul major, dacă ia nu va cunoaște suficient copilului, nu va avea surse suficiente de
informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.)
Academia Americană de Pediatrie stipulează că, cu toate că din partea părinților se așteaptă
că ei vor lua cea mai bună decizie pentru copil, cunoscându-l pe el cel mai bine, nu întotdeauna
putem urma opiniile acestora; am putea să luăm în considerare acordul părinților, doar după ce
aceștia vor fi informați în măsura de a cunoaște problema și de a se pronunța. Se va evita la maxim
conflictul cu părinții, nu se va recurge la luarea deciziilor împotriva voinței lor, cu excepția
cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea părinților, caz în care se va recurge la
proceduri legale în luarea deciziilor pentru copil.
Toate principiile etice sunt valabile şi pentru copil de aceea vor trebui aplicate şi în raport cu
el.
Convenţia despre dreptul copilului atribuie şanse egale tuturor copiilor, cu sau fără
dizabilităţi. Se recunoaşte că copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleaşi condiţii de
viaţă, cu respectarea demnităţii şi autonomiei sale, facilitarea participării sale active la viaţa
comunităţii.
Fiind mai gingaş şi mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai multă afecţiune, ajutor,
consideraţie. Dizabilitatea unui copil nu este un „destin” al său, ci, frecvent, o consecinţă a unor

101
 Proiect. V2
condiţii nefavorabile pentru existenţă, urmarea unor activităţi umane nocive, rodul unor procedee
sofisticate de practică medicală.
“A nu dăuna” este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice formă de terapie
agresivă sau periculoasă.
Standardele de comportament în relaţia cu copilul sunt bazate pe:

o A considera copilăria drept o etapă unică şi valoroasă a ciclului vieţii umane

o A se baza în activitatea cu copilul pe cunoaşterea particularităţilor dezvoltării lui
o A aprecierea şi a susţine ataşamentul dintre copil şi familie
o A recunoaşte faptul că cel mai favorabil mediu de înţelegere şi susţinere pentru
copilul este cel familial, cultural, comunitar, social propriu
o A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al
familiei, al societăţii)
o A ajuta copilul şi familia în atingerea completă a potenţialului copilului prin crearea
unor relaţii de încredere, respect şi atitudine pozitivă.

Consimţământul informat, permisiunea părintească şi acordul pacientului în practica

Pacientul, în funcţie de gradul său de dezvoltare şi de capacitatea sa de competenţă,
beneficiază de dreptul de participare la luarea deciziilor.
Personalul medical, în lipsa unor argumente pertinente (motive convingătoare), nu are
dreptul să excludă copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dacă în
majoritatea cazurilor medicul va cere permisiunea părintească, el va ţine cont şi de datoria de a
furniza, în orice condiţii, îngrijiri adecvate interesului major al copilului.
În cazul stărilor de conflict, medicul şi familia vor recurge la asistenţă consultativă, iar în
cazuri excepţionale va fi nevoie de hotărâri judecătoreşti.
Principiul de „consimţământ informat” are de fapt o aplicare limitată în pediatrie. Doar
pacientul care dispune de capacitate adecvată şi de împuternicire legală de a lua decizii îşi poate da
consimţimântul informat pentru sau contra unor îngrijiri medicale. În toate celelalte situaţii,
permisiunea informată pentru stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului copilului revine
părinţilor sau celor care deţin acest rol.
În ultimul timp în procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbări. Pacientul are
dreptul să-şi cunoască diagnosticul şi opţiunile terapeutice. Practica tradiţională „medicul ştie mai
bine” are caracter paternalist şi este considerată inacceptabilă. Societatea recunoaşte că pacientul
sau tutorii săi au dreptul, după consultări cu specialiştii, să decidă care din procedeele propuse pot
sau nu pot fi acceptate.

102
 Proiect. V2
Puterea şi autoritatea de luare a deciziei progresiv devine o sarcină egală între parteneri,
pacient-medic sau cei cărora le revine acest rol de pacient-medic.

Consimţimântul prin „procură”

În adoptarea principiului de consimţământ informat în pediatrie mulţi presupun că părinţii
sau tutorii au întotdeauna autoritatea /„dreptul” de a decide pentru copil şi de a da consimţământ
informat prin procură.
Totuşi, acest principiu nu are un caracter absolut. E adevărat că părinţii şi tutorii au dreptul
etic şi legal de a reprezenta dreptul copilului, însă şi medicul pediatru are responsabilitatea de a lua
decizii, independent de dorinţa părinţilor copilului sau a celor care-l reprezintă legal, dacă aceste
decizii sunt în interesul major al copilului.

Permisiunea părintească şi împărţirea responsabilităţii

Decizia pentru un pacient minor se bazează pe împărţirea responsabilităţii între lucrătorul
medical şi reprezentanţii legali ai copilului.
Permisiunea părintească informată include aceleaşi elemente ca şi consimţământul
informat.
Lucrătorul medical va obţine permisiunea informată părintească înainte de intervenţia
medicală, cu excepţia cazurilor de urgenţă vitală.
Această permisiune se bazează pe conceptul „interesul major al copilului”, deşi în unele
situaţii definirea acestui interes este problematică; diferite apartenenţe religioase, culturi, stări
sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine interpretări diferite ale bunăstării, a noţiunii de
binefacere pentru copil, etc.
De regulă legea îi împuterniceşte pe părinţi cu drepturi deosebite în creşterea şi educarea
copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbeşte despre
faptul că unii părinţi, nici pe departe, nu-şi onorează obligaţiile faţă de copil.

Dezvoltarea copilului ca persoană şi conceptul de acord

Decizia medicală referitor la un copil mare sau adolescent trebuie să includă acordul
pacientului şi participarea părinţilor şi a medicului.
Pot fi situaţii în care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonomă şi
raţională, dar trebuie luată în consideraţie capacitatea sa de participare în luarea deciziei ce-l
priveşte.
Dacă medicii recunosc importanţa acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a
copilului. Chiar în cazul când nu se solicită participarea copilului şi acordul său, implicarea lui în
luarea deciziei este foarte benefică pentru constituirea unei relaţii de încredere medic-pacient şi
adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lungă durată.
103
 Proiect. V2
Minorul şi consimțământul informat
Tradiţional, aplicarea consimţământului informat este valabilă pentru pacientul adult
competent.
Legea mai presupune, adăugător, aplicarea acestui principiu şi pentru pacientul minor în
cazul, aşa numitului minor „emancipat” şi în unele cazuri de „minor matur”, adică cu capacitate de
a lua decizii.
„Minorul emancipat”
Se consideră emancipaţi următorii minori:
o trăiesc independent, nu locuiesc în familie , sau sunt:
o căsătoriţi
o părinţi sau gravide
o militari
o declaraţi ca emancipaţi de organele de justiţie.
„Minorul matur”
Unele ţări oferă dreptul de a lua decizii (fără implicarea părinţilor) unor minori care nu sunt
ca atare emancipaţi, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicită
tratamentul unor stări patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool
sau droguri.
Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de viaţă
independent) sau o problemă socială sau personală importantă de sănătate (ex., afecţiune sexual
transmisibilă).

Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei

Părinţii poartă responsabilitate legală şi etică pentru binele copiilor lor şi decizia surogat va
fi necesară doar în cazurile când :
o Părinţii sunt incompetenţi de a lua careva decizii fie chiar şi pentru sine
o Există divergenţe între ambii părinţi, imposibil de depăşit, sau dreptul de
responsabilitate pentru copil le-a fost retras; în aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de
susţinere vitală va fi precedată de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului
o Când este evident că aplicarea tratamentului este în interesul copilului, misiunea
medicului este doar de a se încredinţa că părinţii au înţeles acest lucru; în cazul refuzului părintesc,
va fi nevoie de intervenţie juridică.
o Dacă în urma discuţiei medicilor cu părinţii s-a ajuns la concluzia că tratamentul nu
este în interesul copilului, nu se mai cere un suport adăugător pentru luarea deciziei. Se recomandă
totodată ca o aşa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susţinere vitală să fie luată

104
 Proiect. V2
după o revedere a principiilor legale şi etice. Implicarea Comitetului etic consultativ este de
preferinţă în toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.

Întrebări
1. Care sunt carențele abordării principiismului?
2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?
3. Care este metodologia aplicării consimțământului informat?
4. Care sunt problemele de bază ale aplicării bioeticii medicale în practica medicului de
familie?
5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei
6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?
7. Ce presupune etica virtuții?
8. Cum vedeți interacțiunea dintre principiile filozofice și principiile eticii aplicate?
9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?
10. Care sunt contradicțiile între principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil și
Convenția despre drepturile copilului?

Bibliografie
1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice.
București, 2008.
2. Codul cadru de etică (deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic. Ministerul Sănătății
Republicii Moldova. Chișinău, 2008.
3. Statutul Comitetului de etică a cercetării al USMF ”Nicolae Testemitanu”, Chișinău, 2010
4. Mureșan V. Este etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitică, vol. I, 2007, p
70-108.
5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetică medicală. Responsabilități etice pentru copil.
Drepturile persoanei cu tulburări psihice. În: Copilul cu dizabilităţi. Aspecte de dezvoltare şi
comportament, Chişinău, 2004, p. 14-47.
6. Scripcaru Gh. și col. Bioetica, științele vieții și drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.
7. Tirdea T.N. Filozofie și bioetica, Ed. UASM, 2000
8. Ţîrdea, T.N. Dicţionar de filozofie şi bioetică. Chişinău, 2004
9. Ţîrdea, T.N. Elemente de bioetica. Chișinău, 2005.
10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.
11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.

105
 Proiect. V2
12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.
13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med
2008; 40 (9):658-64
14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8, nr.
2, 2008 pp. 70-81.
15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education:
the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.
16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where
should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.
17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric
Neurology, 2009; 40: 147-155.
18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine and
Philosophy, 35:526-552, 2010.

106
 Proiect. V2

Omul sănătos în practica medicului de familie. Promovarea sănătăţii şi

prevenirea afecţiunilor.
Introducere. Definiţiile sănătăţii.
Conform cercetărilor făcute încă în secolul XX, în perioada de 1 lună 80% din adulţi au evenimente
percepute ca evenimente de sănătate. [4, 12] Majoritatea din ei nu au necesitat contacte cu sistemul medical
şi condiţiile suportate au fost reversibile. Numai 25% s-au adresat medicului, şi mai puţin de 1% au necesitat
spitalizare. Este observată acumularea condiţiilor serioase de sănătate care necesită intervenţii medicale la un
număr mic de persoane. [6] Majoritatea oamenilor petrec majoritatea vieţii în „zona sănătăţii”.
Medicina de Familie este una din specialităţi medicale care se preocupă nu numai de omul bolnav, ci
şi de omul sănătos. Prin urmare, medicul de familie are în atenţia sa nu numai oamenii bolnavi, ci şi cei
sănătoşi. Una din sarcinile de bază ale medicului de familie este păstrarea şi consolidarea sănătăţii populaţiei
deservite. Pentru realizarea acestei sarcini medicul de familie are nevoie de cunoştinţe solide atât în
domeniul stărilor morbide, cât şi, în măsură nu mai mică, în domeniul sănătăţii, factorilor care o determină,
factorilor care pot influenţa sănătatea în sens negativ sau pozitiv, etapelor evoluţiei de la sănătate la boală,
metodelor de menţinere şi fortificare a sănătăţii.
Definirea sănătăţii prezintă o problemă şi depinde în mare măsură de perioada istorică considerată şi
cultura în care sănătatea este definită. Există mai multe definiţii ale sănătăţii, fiecare din ele purtând
specificul specialităţii, care încearcă să definească sănătatea şi al epocii în care a fost făcută tentativa.
Conform lui Hipocrate, sănătatea prezintă o stare de echilibru între corp, minte şi mediu. În ultimii 100 – 150
ani, aşteptările din partea societăţii au modificat definiţia sănătăţii de la „supravieţuire” la „starea liberă de
boli” la „abilitatea de a exercita activităţile cotidiene obişnuite” la „senzaţia de fericire şi prosperitate”. În
unele culturi aşteptările sunt nu atât de mari. În unele ţări africane, de exemplu, prevalenţa unor patologii
este aşa de mare, încât acestea se consideră drept o condiţie normală. De exemplu, hernia ombilicală la copii.
Delimitarea între sănătate şi boală, la fel poate depinde de vârstă şi sex. Se consideră natural, ca vârstnicii să
sufere de mai multe boli decât tinerii şi persoanele de vârsta medie. Prin urmare, „sănătatea” pentru un bătrân
poate include durere şi disconfort, care lipsesc la un tânăr. [11]
Definiţiile sănătăţii tind să reflecte ideologia şi cultura straturilor mai influenţi ale societăţii. În
societăţile contemporane există tendinţa de a include mai multe condiţii în grupul maladiilor. De exemplu,
etilismul, dependenţa de substanţe, depresia, delincvenţa. Majoritatea cercetătorilor din domeniu consideră
că „sănătatea este un concept multidimensional, care include nu numai lipsa bolii sau disabilităţii, ci şi
abilitatea de a îndeplini sarcinile şi activităţile cotidiene şi de a păstra senzaţia obişnuită de stare bună”.
Există cinci abordări generale în definirea sănătăţii:
Modelul medical se bazează pe perspectiva bolii, maladiei şi funcţionării potrivite. Acest model
afirmă că gradul de sănătate al individului sau al comunităţii poate fi dedus din seriozitatea
maladiilor/maladiei prezente în aceasta entitate.

107
 Proiect. V2
Modelul holistic consideră persoana în totalitatea şi integritatea ei, cuprinzând sănătatea fizică,
mintală şi socială.
Modelul de bunăstare este preocupat de stările mai bune decât normalul, precum şi de senzaţiile
subiective de sănătate.
Modelul de ambianţă descrie interacţiunile optime ale individului cu mediul ambiant.
Modelul eclectic include definiţiile neobişnuite ale sănătăţii.
Toate modelele menţionate nu sunt perfecte având avantaje şi dezavantaje.
Tentativa de a da sănătăţii o definiţie universală a fost întreprinsă de OMS şi este prezentă în
preambulul Constituţiei OMS, adoptate la Conferinţa Internaţională a Sănătăţi din 19 iunie – 22 iulie 1946,
în care este declarat: „Sănătatea este o stare de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar
lipsa bolii sau infirmităţii”. Evident că conform definiţiei OMS, puţini locuitori ai Globului pământesc sunt
absolut sănătoşi. Totodată, aceasta definiţie stabileşte scopurile pentru sistemele de sănătate din diferite ţări,
atingerea cărora ar contribui la îmbunătăţirea potenţialului de sănătate al comunităţilor şi indivizilor. [11]

Factorii care determină sănătatea. Spaţiul sănătăţii.

Este firesc de pus întrebarea: „Care sunt factorii ce determină starea sănătăţii?” Cercetările efectuate
în acest domeniu au demonstrat că sănătatea omului este determinată de o mulţime de factori, care pot fi
grupate în câteva categorii. În raportul Ministrului Sănătăţii din Canada, Marc Lalonde, „A New Perspective
on the Health of Canadians” a fost făcută una dintre primele tentative de a explora ariile care determină
sănătatea. Printre principale au fost numite următoarele:
 Biologia umană
 Mediul ambiant
 Stilul de viaţă
 Organizarea asistenţei medicale

Biologia umană
Elementul biologiei umane include toate aspectele sănătăţii fizice şi mintale, care au loc în corpul
uman în consecinţă a proceselor biologice ale corpului şi determină înfăţişarea lui individuală sau fenotipul.
Acest element include ereditatea individului, procesele de mutaţie şi îmbătrânire, mulţimea interacţiunilor
dintre sistemele complexe interne ale corpului precum sistemele osteo-articular, muscular, nervos,
cardiovascular, endocrin, digestiv, etc. Fiind corpul uman atât de complex, implicaţiile biologiei umane sunt
numeroase, variate şi importante. Acest element contribuie la toate felurile de îmbolnăviri şi la toate tipurile
de mortalitate, inclusiv multe maladii cronice (cum ar fi artritele, diabetul, ateroscleroza, cancerul) şi altele
(cum sunt maladiile genetice, malformaţiile congenitale, retardul mintal). Problemele de sănătate care au
originea lor în biologia umană sunt multiple, cauzează enigme clinice numeroase şi costă foarte mult în
sensul serviciilor diagnostice şi curative.

Mediul ambiant
Categoria „Mediul ambiant” include toate aspectele (influenţele) legate de sănătate, care sunt externe
corpului uman şi asupra cărora individul are un control mic sau nu-l are deloc. Indivizii nu pot de sine
108
 Proiect. V2
stătător asigura situaţia în care produsele alimentare, medicamentele, produsele cosmetice, aparatele, apa,
etc. sunt necontaminate şi neprimejdioase; în care pericolele pentru sănătate ce provin din aer, apă poluată,
zgomot, vibraţie sunt puse sub control; în care răspândirea bolilor transmisibile este prevenită eficient; în
care are loc colectarea şi procesarea corectă a deşeurilor de diferită provenienţă şi în care ambianţa socială,
cu toate schimbările ei rapide, nu produce efecte dăunătoare asupra sănătăţii.

Stilul de viaţă
Categoria „Stilul de viaţă” constă din totalitatea deciziilor luate de către indivizi, care afectează
sănătatea acestora, şi asupra cărora indivizii posedă un anumit grad de control. Deciziile personale, incorecte
din perspectiva sănătăţii, creează riscuri impuse de sine. Când aceste riscuri rezultă în îmbolnăvire sau deces,
poate fi spus că stilul de viaţă al victimei a contribuit sau chiar a cauzat boala sau decesul acesteia.

Organizarea asistenţei medicale

Categoria „Organizarea asistenţei medicale” subînţelege cantitatea, calitatea, aranjamentul, natura şi
relaţiile între oameni şi resurse în procesul de acordare a asistenţei medicale. Ea include instituţiile de
asistenţă medicală primară, spitalele, medicamentele, serviciile comunitare de asistenţă medicală, serviciul
de urgenţă, stomatologia şi alte servicii medicale. Acest element este, de fapt, ceea ce se subînţelege ca
„sistemul de asistenţă medicală”. [8]

Ponderea diferitor elemente în condiţionarea stării de sănătate

Estimarea ponderii elementelor specifice în condiţionarea sănătăţii efectuată de către diferiţi autori
demonstrează că organizarea asistenţei medicale contribuie doar cu 10 – 15% la condiţionarea sănătăţii
populaţiei şi a individului, restul 85 – 90% distribuindu-se aproape egal între celelalte trei domenii: biologia
umană, comportamentul şi mediul ambiant.

Factorii sociali
Este necesar de adresat şi determinantele sociale ale sănătăţii, acestea fiind strâns legate cu
determinantele discutate mai sus. Deşi importanţa biologicului, în special a moştenirii genetice este foarte
mare, iar descoperirile recente în domeniul genomului uman au permis înţelegerea mai profundă a
potenţialului sănătăţii şi a predispunerii la multe maladii, multe din cauzele majore care afectează sănătatea
indivizilor şi întregilor societăţi se află în mediul ambiant: ele apar şi dispar mai rapid decât schimbările în
genomul uman şi, de fapt reflectă schimbările modului de trai. Aceasta, probabil, este cauza majorării duratei
medii a vieţii la ultimele generaţii; tot aceasta poate fi explicaţia, de ce ţările Comunităţii Europene au
ameliorat considerabil starea de sănătate a populaţiei, iar altele ţări din Europa nu au reuşit. Aceasta ar fi
răspunsul la întrebarea: De ce diferenţele în starea de sănătate între diferite grupe sociale s-au majorat ori s-
au redus pe măsura schimbărilor condiţiilor socio-economice?
Gradientul social
Condiţiile sociale şi economice precare afectează sănătatea indivizilor pe parcursul vieţii. Oamenii
care se află în partea inferioară a scării sociale posedă riscul cel puţin dublu de îmbolnăviri serioase şi deces
prematur în comparaţie cu indivizii aflaţi în topul scării sociale. Gradientul social în sănătate se extinde de-a

109
 Proiect. V2
lungul societăţii într-aşa fel că chiar şi în limitele unei categorii, persoanele situate mai jos pe scara socială
au mai multe îmbolnăviri şi decesuri premature decât cei aflaţi în topul categoriei.

Stresul
Circumstanţele stresante, care fac oamenii să se simtă anxioşi, îngrijoraţi, nefiind în stare să facă faţă
situaţiei, sunt devastatoare pentru sănătate şi pot duce la decese premature. Ce este cunoscut referitor la
stres? Circumstanţele sociale şi psihologice pot condiţiona stresul de lungă durată. Anxietatea continuă,
nesiguranţa, autoaprecierea joasă, izolarea socială, lipsa de control asupra vieţii la lucru şi acasă au efecte
puternice negative asupra sănătăţii. Acţiunea riscurilor psihosociale se acumulează pe parcursul vieţii şi
sporeşte probabilitatea deteriorării sănătăţii mintale şi a deceselor premature. Perioade îndelungate de
anxietate şi nesiguranţă, precum şi lipsa relaţiilor de suport sunt devastatoare în orice arie a vieţii nu ar
apărea. Cu cât mai jos se află indivizii în ierarhia socială, cu atât mai frecvent sunt întâlnite problemele de
acest gen. Cu toate că stresul în viaţa contemporană rar necesită activitate fizică de intensitate mare, sau chiar
moderată, lansarea răspunsului la stres redirecţionează resursele de la procesele fiziologice necesare pentru
menţinerea sănătăţii pe o durată lungă. Suferă atât sistemul cardiovascular cât şi cel imunitar. Acesta nu
contează pentru perioade scurte, însă dacă indivizii sunt tensionaţi prea frecvent sau tensionarea durează prea
mult, ei devin vulnerabili la un spectru larg de patologii, aşa cum sunt infecţiile, diabetul, hipertensiunea
arterială, cardiopatia ischemică, ictusul cerebral, depresia şi comportamentul agresiv.
Condiţiile de dezvoltare în copilărie.
Un bun început de viaţă înseamnă suport mamelor şi copiilor mici. Impactul dezvoltării şi educaţiei
în copilărie persistă pe parcursul vieţii. Studiile observaţionale şi cele de intervenţie demonstrează că bazele
sănătăţii a adultului sunt puse în copilărie şi chiar până la naştere. Creşterea cu retardare şi suportul
emoţional insuficient condiţionează riscul pe viaţă de sănătate fizică proastă şi funcţionare fizică, cognitivă şi
emoţională insuficientă în maturitate. Experienţele negative din copilărie şi creşterea fizică înceată devin
incorporate în biologia individului pe parcursul dezvoltării şi formează bazele capitalului individual biologic
şi uman, care afectează sănătatea pe parcursul vieţii. Condiţiile nefavorabile pe parcursul sarcinii pot duce la
dezvoltarea suboptimală a fătului printr-un lanţ, care poate include deficienţe în nutriţie pe parcursul sarcinii,
stres la gravidă, probabilitatea mai mare de fumat şi abuz de alcool şi droguri la gravidă, exerciţii insuficiente
şi îngrijire părintească neadecvată. Dezvoltarea neadecvată a fătului condiţionează riscuri pentru viaţa
ulterioară.
Perioada de copilărie este importantă pentru perioada ulterioară în sensul maleabilităţii
(adaptabilităţii) continue a sistemelor biologice. Deoarece stimulurile cognitive, emoţionale şi senzorii
programează răspunsurile creierului, atmosfera emoţională nesigură şi stimularea neadecvată poate duce la
pregătirea insuficientă pentru şcoală, reuşita insuficientă şi comportament problematic, sporind riscul de
marginalizare socială ulterioară. Deprinderile legate de sănătate, precum alimentaţia raţională, exerciţii
fizice, nefumatul, sunt asociate cu exemplele părinţilor şi prietenilor şi cu educaţia respectivă. Dezvoltarea
fizică înceată sau cu retard în copilărie este asociată cu dezvoltarea şi funcţionarea reduse a sistemelor
cardiovascular şi respirator, a pancreasului şi rinichilor, cu sporirea riscului de îmbolnăviri în vârsta adultă.
110
 Proiect. V2
Izolare socială
Viaţa este scurtă acolo unde calitatea ei este proastă. Prin condiţionarea dificultăţilor, antipatiei şi
ostilităţii, sărăcia, izolarea socială şi discriminarea costă vieţi. Sărăcia, privarea şi excluderea socială au un
impact major asupra sănătăţii şi mortalităţii precoce, iar şansele de a trăi în sărăcie sunt mult mai mari la
anumite grupe sociale. Sărăcia absolută – lipsa condiţiilor materiale elementare necesare pentru viaţă –
continuă să existe chiar şi în cele mai bogate ţări. Şomerii, minorităţile etnice, oamenii cu disabilităţi,
refugiaţii, vagabonzii sunt la un risc sporit. Vagabonzii au o rată de mortalitate cea mai mare. Sărăcia relativă
înseamnă a fi mai sărac decât majoritatea membrilor societăţii şi este definită ca trai cu mai puţin de 60% din
venitul mediu naţional pe cap de locuitor. Aceasta de regulă nu permite accesul la locuinţă decentă, educaţie,
transport şi alţi factori importanţi pentru participare în viaţa societăţii. Marginalizarea de la viaţa socială şi
tratarea din partea altora ca un inferior duce la deteriorarea sănătăţii şi decese premature. Presiunea vieţii în
sărăcie este deosebit de dăunătoare în perioada sarcinii, în copilărie şi la bătrâneţe. În unele ţări, aproape o
pătrime din toată populaţia şi, în proporţie mai mare copiii şi bătrânii, trăiesc în condiţii de sărăcie relativă.
Cu cât mai lungă este perioada de trai în circumstanţe de sărăcie, cu atât mai mare este probabilitatea de a
suferi de probleme de sănătate, în special de maladii cardiovasculare. Pe parcursul vieţii oamenii trec şi
depăşesc perioade de sărăcie. Prin urmare, numărul celor care au suferit de sărăcie şi izolare socială este mult
mai mare decât numărul de oameni ce trăiesc în sărăcie actualmente. Sărăcia şi marginalizarea socială
sporeşte riscurile de divorţ şi separare, disabilitate şi boală, dependenţă de substanţe, izolare socială şi
viceversa, formând cercuri vicioase, care aprofundează situaţia grea în care se află individul.
Locul de muncă
Stresul la locul de muncă sporeşte riscul de îmbolnăviri. Oamenii care au un control mai bun asupra
evenimentelor la locul de muncă, au sănătate mai bună. În general, de avea loc de lucru este mai bine decât
de a fi şomer, însă organizarea socială a lucrului, stilurile de management, relaţiile sociale la locul de muncă,
toate au importanţă pentru sănătate. Dovezile demonstrează că stresul la locul de muncă contribuie la
diferenţele în sănătate condiţionate de statutul social, durata de aflare pe buletin şi rata deceselor. O serie de
studii la locul de muncă demonstrează că sănătatea suferă atunci când oamenii nu au posibilităţi să aplice pe
deplin aptitudinile posedate şi au autoritate mică în luarea deciziilor. Controlul insuficient asupra lucrului
propriu este strâns legat de incidenţa durerilor lombare, durata aflării pe buletin şi bolile cardiovasculare.
A fost depistat, că riscurile acestea sunt independente de caracteristicile psihologice ale indivizilor
studiaţi, însă sunt dependente de mediul la locul de muncă. Unele studii au evaluat rolul cerinţelor la locul de
muncă, şi unele demonstrează interacţiunea între cerinţe şi control. Locurile de muncă cu cerinţe mari şi un
grad redus de control posedă un risc sporit. Există date că suportul social la locul de lucru are acţiune
protectoare. Suplimentar, recunoaşterea neadecvată a eforturilor depuse la locul de lucru, la fel, este asociată
cu riscul cardiovascular sporit. Recunoaşterea poate fi în forma de salariu, status, sau autoapreciere.
Rezultatele menţionate demonstrează că mediul ambiant psihosocial la lucru este o determinantă importantă
a sănătăţii şi contribuie la gradientul social al sănătăţii.
Şomajul

111
 Proiect. V2
Siguranţa la locul de muncă sporeşte sănătatea, bunăstarea şi satisfacţia. Nivelele mai mari de şomaj
cauzează mai multe boli şi decese premature. Şomajul pune sănătatea la risc, iar riscul este mai mare în
regiunile în care şomajul este mai răspândit. Dovezile din mai multe ţări demonstrează că chiar după
ajustarea la alţi factori, şomerii şi familiile lor au nivele mai înalte de mortalitate. Efectele şomajului asupra
sănătăţii sunt legate atât de consecinţele lui psihologice, cât şi efectele asupra sănătăţii mintale (în special,
anxietatea şi depresia), boli cardiovasculare şi factorii de risc cardiovascular. Din motivul că lucrul foarte
nesatisfăcător sau nesigur poate fi la fel de dăunător ca şi şomajul, pur şi simplu a avea un loc de lucru nu
întotdeauna înseamnă a avea protejată sănătatea fizică şi mintală: este importantă şi calitatea lucrului.
Suportul social
Prietenia, relaţiile bune sociale şi reţelele puternice de suport îmbunătăţesc sănătatea acasă, la lucru
şi în comunitate. Suportul social şi relaţiile bune sociale fac o contribuţie bună la starea sănătăţii. Suportul
social ajută la obţinerea resurselor emoţionale şi practice necesare omului. Apartenenţa la o reţea de
comunicare socială face oamenii să simtă grija, să se simtă iubiţi, apreciaţi şi respectaţi. aceasta are un efect
protector asupra sănătăţii. Relaţiile de suport, la fel, pot încuraja comportamentul mai sănătos. Suportul are
efecte pozitive şi la nivelul individual, şi la nivelul societăţii. Izolarea socială şi excluderea sunt asociate cu
rata sporită de mortalitate şi şanse mai rele de supravieţuire după infarct de miocard. Oamenii, care se bucură
de mai puţin suport emoţional şi social de la cei din jur, mai des se îmbolnăvesc, mai des fac depresie, au
riscul mai mare de complicaţii în sarcină şi au grade mai avansate de disabilitate cauzată de bolile cronice.
Sărăcia poate contribui la izolare socială. Societăţile cu grade mari de inegalitate în venituri au tendinţa de a
avea mai puţină coeziune socială şi crime mai violente.
Dependenţa de substanţe
Indivizii se întorc spre alcool, droguri şi tutun, şi suferă din cauza utilizării lor, însă acest consum
este influenţat de condiţiile şi circumstanţele sociale. Folosirea drogurilor este atât răspuns la insuccese
sociale, cât şi un factor important în agravarea inegalităţilor în sănătate. Ea oferă utilizatorilor senzaţia de
scăpare de la stres şi dificultăţi, însă face problemele şi mai grave. Dependenţa de alcool, consumul ilicit de
droguri, fumatul, - toate acestea sunt strâns asociate cu semnele de dezavantaj social şi economic. În unele
ţări din Europa de Est, anii 80-90 au fost ani de dezastru social-economic. Prin urmare, numărul deceselor
legate de consumul de alcool, precum a celor legate de accidente rutiere, violenţă, traume şi suicid, - a sporit
dramatic. Dependenţa de alcool este asociată cu moartea violentă şi în alte ţări. Mecanismele cauzale,
probabil acţionează bidirecţional. Oamenii încep să consume alcoolul în exces pentru a potoli durerea din
cauza condiţiilor dure sociale şi economice, iar dependenţa de alcool agravează problemele şi morbiditatea
socială. Ironia constă în faptul că oferind refugiu temporar de la realitate, alcoolul agravează problemele,
care au cauzat consumul lui. Similară este şi situaţia cu fumatul.
Privarea socială, fiind măsurată prin locuinţă proastă, venit mic, familii incomplete, şomaj sau
vagabondaj, este asociată cu rate înalte de fumat şi foarte joase de abandonare. Fumatul este o una din căi
majore de pierdere a veniturilor pentru cei săraci şi o cauză importantă de deteriorare a sănătăţii şi a
deceselor premature, în pofida faptului că nicotina nu ameliorează realmente stresul şi nici nu ridică
dispoziţia. Consumul de alcool şi droguri este promovat de marketing-ul şi promoţia agresive ale
112
 Proiect. V2
companiilor transnaţionale şi de organizaţii criminale. Activităţile lor sunt o barieră majoră pentru iniţiativele
politice de a reduce consumul de către tineri, iar complicitatea lor la contrabandă, în special a produselor din
tutun, a împeticat eforturile guvernelor de a limita consumul prin mecanismele de preţuri.

Alimentaţia
Deoarece forţele pieţii globale controlează aprovizionarea cu produse alimentare, alimentaţia
sănătoasă devine o problemă politică. Comerţul produselor alimentare este un business mare în lume. Acest
business croieşte aprovizionarea cu produsele alimentare în mai multe regiuni ale lumii, având interesele sale
economice, fapt de care trebuie de ţinut cont în evaluarea caracterului de alimentaţie a unor comunităţi şi a
indivizilor. Dieta corectă şi aprovizionarea adecvată cu produse alimentare este importantă pentru
promovarea sănătăţii şi bunăstării. Insuficienţa produselor alimentare şi varietatea lor redusă cauzează
malnutriţia şi boli deficitare. Consumul excesiv (la fel, o formă de malnutriţie) contribuie la apariţia bolilor
cardiovasculare, diabetului, cancerului, bolilor degenerative ale ochiului, obezităţii şi cariei dentare. Sărăcia
alimentară există alături cu abundenţa alimentară. O problemă importantă de sănătate este disponibilitatea şi
costul alimentaţiei sănătoase. Accesul la alimentaţia calitativă influenţează mai mult asupra alimentaţiei
decât educaţia în alimentaţia sănătoasă. Creşterea economică, ameliorarea condiţiilor de trai şi celor sanitare
au adus cu sine tranziţia epidemiologică de la boli infecţioase la boli cronice, inclusiv cardiopatia ischemică,
ictus şi cancer. Concomitent a survenit şi tranziţia nutriţională, când caracterul de alimentaţie s-a schimbat
spre consum excesiv de grăsimi săturate şi carbohidraţi, ce duc la obezitate. În acelaşi timp, obezitatea a
devenit mai răspândită printre săraci decât printre bogaţi. Condiţiile sociale şi economice rezultă în
gradientul social în calitatea alimentaţiei, ce contribuie la inegalităţi în sănătate. Cea mai mare diferenţă
alimentară între clasele sociale este sursa substanţelor nutritive. În mai multe ţări, săracii tind să consume
alimentele mai ieftine, procesate în locul produselor proaspete. Oamenii cu venituri mici, precum familiile
tinere, bătrânii, şomerii, nu au posibilitatea să se alimenteze calitativ. Scopurile alimentare în profilaxia
maladiilor cronice presupun consumul de mai multe legume şi fructe proaspete şi mai multe produse minimal
prelucrate ce conţin amidon, însă cât mai puţine grăsimi animaliere, zahar rafinat şi sare. Mai mult de 100 de
comitete de experţi au căzut de acord asupra acestor scopuri alimentare.
Transportul
Transportul sănătos înseamnă mai mult mers pe jos sau cu bicicleta, suplimentat de un sistem bun de
transport public. Mersul pe jos sau cu bicicleta şi folosirea transportului public promovează sănătatea pe
patru căi. Ele asigură efortul fizic, reduc numărul de accidente fatale, consolidează contactele sociale şi reduc
poluarea aerului. Din cauza că mecanizarea a redus gradul de eforturi fizice la locurile de lucru şi în locuinţe
şi a contribuit la epidemia crescândă de obezitate, este nevoie de găsit căi noi de incorporare a efortului fizic
în viaţa cotidiană. Exerciţiile sistematice protejează contra bolilor cardiovasculare, şi, prin limitarea
obezităţii, reduc instalarea diabetului de tip II. Ele promovează senzaţia de bunăstare şi protejează persoanele
vârstnice de depresie. Reducerea traficului rutier ar contribui la fel la reducerea numărului de accidente
rutiere şi deceselor în urma lor. Cu mai puţini pietoni, străzile încetează să mai fie spaţii sociale, iar pietonii
izolaţi pot avea frică de atac. Izolarea socială şi lipsa interacţiunii în comunitate sunt puternic asociate cu
113
 Proiect. V2
starea mai proastă de sănătate. Traficul rutier redus diminuează poluarea aerului prin gazele de eşapament,
consumul combustibilelor nerenovabile şi nu duce la încălzirea globală. Mersul pe jos şi ciclismul nu
contribuie la îmbolnăviri din cauza poluării aerului, nu produc zgomot şi sunt mai preferabile pentru
localităţile ecologice compacte din viitor. [7, 10]

Conceptul contemporan al determinantelor sănătăţii.

În ultimii ani conceptul determinantelor sănătăţii a fost explorat aprofundat şi extins într-aşa fel cum
este reprezentat în figura 1. După cum reiese din figură, în condiţionarea stării de sănătate interacţionează
mai multe domenii. La nivelul individual trebuie să fie considerate factorii biologici şi comportamentul
individului. Acestea interacţionează între ele şi cu mediul ambiant, care cuprinde factorii fizici şi sociali.
Totodată, mulţimea aceasta de interacţiuni în condiţionarea sănătăţii, în mare măsură este influenţată de
politici în domeniul sănătăţii şi intervenţii întreprinse la nivelul de societate şi cel statal. Unul din factorii
importanţi în condiţionarea stării de sănătate este considerat accesul la servicii calitative de asistenţă
medicală, care cuprinde atât serviciile diagnostice şi curative, cât şi cele preventive.

Figura 1. Determinantele sănătăţii (conceptul contemporan)

Politici şi intervenţii

Comporta-
mentul
Mediul Mediul
fizic Individual social

Biologia

Acces la servicii
calitative de asistenţă
medicală
Adaptat din „Healthy People 2010: Understanding and Improving Health”. [5]

Relaţiile dialectice între sănătate şi boală.

Diamond a studiat „factorii de siguranţă biologică” la un spectru mare de fiinţe biologice şi a

observat că capacitatea maximă se raportează la cea bazală ca 10 la 1,3. Multe alte capacităţi – rezerva
cardiacă, transportul de oxigen, concentraţia substanţelor de neurotransmitere, puterea musculară, lumenul
patului vascular, clearance de creatinină, masa ficatului, capacităţile senzorii şi cognitive – demonstrează
rezerve similare de siguranţă. O implicaţie obişnuită, însă nu universală, este că deteriorarea simptomatică a
sănătăţii apare după pierderea a aproximativ 70% din capacitate maximală. Zona între 20 şi 40% din

114
 Proiect. V2
capacitatea maximă este numită de unii savanţi „intervalul dintre disabilitate şi supravieţuire”. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii propune ca sănătate să fie considerată starea până la apariţia evidentă a sănătăţii
deteriorate. Aceasta presupune că până la faza decelabilă a bolii este implicat un potenţial substanţial de
rezerve. (Figura 2) Acest concept presupune că sănătatea există în zona de mai sus de 30% din capacitatea
funcţională maximă/optimă. Mai jos de 30% de maximum există doar o fâşie subţire de siguranţă până la
apariţia pericolului serios pentru funcţionare şi supravieţuire. Anume în limitele acestei fâşii apare
majoritatea adresărilor la medici şi sunt generate cele mai mari cheltuieli în sensul diagnostic şi curativ. [1]

Figura 2. Rezerva funcţională în sănătate şi boală

100%
Procentul de funcţionalitate

Sănătate

30% Boală,
Disabilitate

Deces sau
20% pierdere
profundă

0%

Cauzele şi etapele evoluţiei de la sănătate la boală. Rolul medicului de familie.

Din perspectiva biologică, existenţa individului este un proces de realizare a interacţiunii genotipului
şi, respectiv, fenotipului cu mediul ambiant. Spectrul între 20 şi 30% din capacitatea vitală maximă a
individului reprezintă o zonă periculoasă de rezerve vitale limitate. Individul poate pierde 70% din
funcţionalitate brusc, ca rezultat al evenimentelor sau influenţelor externe (de ex.: accident rutier), sau
aceasta pierdere se poate petrece mai încet din acumularea mai multor evenimente minore interne cauzate de
funcţionarea sistemelor organismului, sau din cauza îmbătrânirii (de ex.: ateroscleroza, demenţa senilă, boala
Alzheimer). Este important de menţionat că medicul de familie este în poziţia potrivită să influenţeze atât
acţiunea factorilor externi cât şi a celor interni implicaţi în condiţionarea stării sănătăţii. Desigur, o atenţie
deosebită cere elucidarea şi combaterea cauzelor comportamentale ale cauzelor interne şi externe. Excepţia
la momentul actual, probabil, o constituie factorii genetici.
Este util de explorat cauzele cauzelor de tranziţie de la sănătate la boală. Copiii cu malnutriţie, sau
alimentaţi incorect uşor achiziţionează bolile şi decedează din cauza bolilor achiziţionate. Locuinţele şi
comunităţile fără apă garantată şi canalizare condiţionează mediul fertil pentru infecţii intestinale. Lipsa
gazificării şi încălzirii centralizate rezultă în poluarea aerului în încăperi ce duce la patologii pulmonare.
Lipsa de speranţe împinge tinerele spre sex comercial cu riscuri inerente de violenţă şi infecţii sexual
transmisibile, inclusiv HIV/SIDA. Producătorii de tutun şi alcool profită enorm din reclamă şi promovare, ce
duce la răspândirea dependenţei. Intensificarea traficului rutier generează creşterea traumatismului. Prin
urmare, este clar mesajul că factorii de risc pentru sănătate se regăsesc atât în domeniul biologiei umane, cât
şi în mediul ambiant, şi în stilul de viaţă.

115
 Proiect. V2
Cauzele subiacente sunt determinantele mai generale ale sănătăţii, precum sunt educaţia şi, într-o
măsură mai mică, nivelul de venituri. Efectele nivelului de venituri şi ale educaţiei se manifestă în
majoritatea cazurilor prin realizarea riscurilor. Dacă o parte importantă a sănătăţii compromise rezultă din
sărăcie şi nivelul jos de educaţie, sau din consecinţele lor – alimentaţia neadecvată, situaţia sanitară proastă,
sau alte riscuri specifice, - atunci una din sarcinile medicului de familie este de a explora aceste domenii şi
de a lua măsuri potrivite educaţionale şi preventive.
Înţelegerea procesului de evoluţie a pacientului de la sănătate la boală şi viceversa, precum şi
conştientizarea relaţiilor dialectice între sănătate şi boală, îi permite medicului de familie stabilirea mai
corectă a diagnosticului de sănătate şi de boală. Etapele tranziţiei sunt prezentate în figura 3. Starea iniţială
este starea de sănătate. În aceasta fază individul este supus acţiunii diferitor factori de risc externi şi interni,
însă organismul posedă o rezistenţă suficientă pentru a înfrunta şi neutraliza efectele lor. La o etapă anumită,
mecanismele de neutralizare a efectelor factorilor de risc se epuizează şi organismul devine sensibil la
acţiunea influenţelor negative, deplasându-se în faza de susceptibilitate, în care efectele negative a factorilor
de risc externi şi interni se acumulează, cauzând declanşarea proceselor patologice. Procesul patologic rar se
dezvoltă imediat. Chiar şi în cazul îmbolnăvirilor acute, boala există în faza ei asimptomatică (perioada de
incubaţie în bolile infecţioase, faza asimptomatică a DZ, ateroscleroza coronariană, etc.).

Figura 3. Etapele evoluţiei de la sănătate la boală (adaptat din [11])

Pragul de
Pragul de Pragul Pragul de Pragul de
adresare la
îmbolnăvire diagnosticului vindecare supravieţuire
medic

Stadiul Semne şi
Susceptibi- Evoluţia Clinica
Sănătate asimpto- simptome Complicaţii
litate clinică desfăşurată
matic minore

Manifestările subiective ale bolii lipsesc, însă explorarea clinică şi paraclinică aprofundată permite
depistarea unor dereglări instrumentale şi de laborator. La o etapă anumită de evoluţie a bolii, pacientul poate
prezenta unele simptoame minore, acestea fiind în majoritatea cazurilor nespecifice (de ex.: fatigabilitate,
dereglarea somnului, modificări în dispoziţie, etc.), care nu-i reduc considerabil capacitatea şi sunt
interpretate ca tranzitorii. La un moment dat, manifestările clinice impun pacientul să se adreseze medicului.
Stabilirea diagnosticului în fazele precoce ale bolii necesită explorare minuţioasă a pacientului, gândire
medicală cu aplicarea cunoştinţelor atât din domeniul clinic, cât şi din domeniul sănătăţii publice (de ex.:
pacientul cu inapetenţă, care vine din focarul de tuberculoză), supraveghere atentă a cazului. Având pacientul
clinica desfăşurată a unei maladii, în majoritatea cazurilor tipice, este relativ uşor de stabilit diagnosticul
clinic. O mare parte din boli acute vor fi vindecate complet cu, sau fără consecinţe decelabile, altele vor
evolua în faza lor cronică. Mai multe boli, în special cele cronice se caracterizează prin perioade de remisii şi
acutizări, în urma cărora capacităţile funcţionale ale pacientului se diminuează progresiv, boala ajungând la o
etapă, în care manifestările ei nu pot fi compensate, chiar şi cu aplicarea tratamentului potrivit. În ultima

116
 Proiect. V2
fază, în care sunt epuizate toate mecanismele interne de compensare şi posibilităţile tratamentului, boala va
atinge pragul de supravieţuire a pacientului. Este evident că evoluţia de la o fază la alta este însoţită de
pierderea respectivă a potenţialului de sănătate. Cu alte cuvinte, cu cât mai grav este bolnav pacientul, cu
atâta mai redus este potenţialul lui de sănătate. Criteriile de diagnosticare a gradelor de sănătate, şi, respectiv,
a gradelor de boală este prezentat în tabelul 1.
Tab. 1. Diagnosticul gradelor şi a formelor de sănătate [9]
Gradul Gradul Elemente
de sănătate de boală de diagnostic
Sănătate ideală absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc
prezenţa semnelor pozitive / vigoare şi rezistenţă deosebită
Sănătate deplină absentă absenţa semnelor de boală / absenţa factorilor de risc
date clinice şi paraclinice normale / prezenţa semnelor pozitivi
Sănătate satisfăcătoare stadiul de susceptibilitate prezenţa factorilor de risc / absenţa semnelor de boală
date clinice şi paraclinice / normale
Sănătate îndoielnică stadiul preclinic prezenţa factorilor de risc / semne vagi de boală
datele clinice şi paraclinice la limita maximă a normalului
Sănătate subminată stadiul incipient prezenţa factorilor de risc / prezenţa semnelor de debut
/ modificări biologice minime
Sănătate compromisă stadiul manifest prezenţa factorilor de risc / modificări clinice şi paraclinice
caracteristice
Sănătate pierdută stadiul decompensat leziuni ireversibile / tulburări de adaptare / apariţia complicaţiilor

Comportamentul şi sănătatea. Consultul comportamental în asistenţa medicală

primară.
Comportamentul de căutare a sănătăţii.
Schimbarea comportamentului este un proces complex, adesea dificil de al obţine şi menţine.
Profesioniştii în domeniul sănătăţii realizează că în activitatea lor de promovare şi încurajare a
comportamentului sănătos ei se confruntă cu impedimente puternice, aşa cum sunt condiţionarea/influenţa
socială, psihologică, de ambianţa. De regulă, doar informarea indivizilor este insuficientă. Beneficiile
schimbării comportamentului trebuie să fie evidente şi importante pentru individ şi comunitate, iar
activităţile de promovare a sănătăţii trebuie să fie bine planificate cu rezultatele scontate definitivate clar.
Modelele, conceptele şi teoriile de schimbare a comportamentului
Modelele sunt descrieri a realităţii cu o aproximaţie mai mare sau mai mică folosite pentru
explicarea fenomenelor. Modelele sunt părţi componente ale teoriilor.
Rolul modelelor în activitatea de promovare a sănătăţii este determinat de mai mulţi factori.
Modelarea este necesară pentru:
asigurarea cadrului conceptual al activităţii;
determinarea şi asigurarea unor variabile măsurabile care pot fi influenţate în cadrul activităţii de
promovare a sănătăţii;
asigurarea instrumentelor de apreciere a evoluării procesului de promovare a sănătăţii, pentru
măsurarea/quantificarea succesului;
trasarea/prevederea şi evidenţierea problemelor apărute pe parcursul desfăşurării activităţii.
Există două tipuri de abordare teoretică în schimbarea comportamentului de sănătate a individului.

117
 Proiect. V2
Teoria explicativă sau teoria de cercetare a problemei. Ea se foloseşte pentru descrierea factorilor
de influenţare a comportamentului sau a situaţiei şi asigură identificarea MOTIVULUI existenţei acestei
probleme. Această teorie serveşte drept îndrumar pentru cercetarea factorilor care pot fi modificaţi precum
cunoştinţele, abordările, autoeficacitatea, sprijinul social, lipsa resurselor, etc.
Teoria schimbării sau teoria acţiunii. Serveşte drept îndrumar pentru elaborarea intervenţiilor de
promovare a sănătăţii, Teoriile oferă concepte clare care pot fi transpuse în mesaje şi strategii. Ele sunt
punctele de reper pentru evaluarea în baza unei teorii şi determină elaborarea unor asumări explicite privind
modul în care programul ar trebui desfăşurat.
Activităţile de promovare a sănătăţii sunt practic imposibile fără componenta de schimbare a
comportamentului (a unui individ, unui grup sau a unei comunităţi). Toate modelele de schimbare a
comportamentului se bazează mai mult sau mai puţin pe concepte şi fac parte din elementele a celor două
teorii menţionate: teoria explicativă şi teoria schimbării. Modelele diferite se expun în mod diferit asupra
individului şi/sau asupra grupelor şi comunităţilor.
Există mai multe modele de schimbare a comportamentului utilizate pentru explicarea diferitor
fenomene sau fundamentarea diferitor programe de acţiuni. Actualmente sunt cunoscute nu mai puţin de 9
modele, din care vor fi discutate 2 aplicate mai pe larg:
Modelul de încredere în sănătate.
Modelul transteoretic (modelul etapelor de schimbare).

Modelul de „Încredere în sănătate”

Unul din primele modele elaborate în domeniul schimbării comportamentului este modelul de
„Încredere în sănătate”. Acesta se bazează pe 5 elemente-cheie:
Conştientizarea gravităţii. Aceasta presupune înţelegerea de către individ a faptului că problema de
sănătate abordată este foarte serioasă.
Conştientizarea pericolului. Presupune înţelegerea că individul însă-şi poate fi afectat de problema
în cauză.
Conştientizarea beneficiului. Presupune înţelegerea din partea individului că schimbarea
comportamentului va reduce pericolul.
Conştientizarea obstacolelor. Realizarea de către individ că există obstacole pentru modificarea
comportamentului şi care sunt ele.
Autoeficacitatea. Cunoaşterea/încrederea că individul are capacitatea de a-şi schimba
comportamentul, ceea ce va avea consecinţe benefice eficace pentru sănătate.
Modelul de „încredere în sănătate” este util în explorarea cauzelor schimbării comportamentului.

Modelul transteoretic, sau modelul etapelor de schimbare a comportamentului (Prochaska, 1979)

Acesta explică cum apare schimbarea comportamentului şi prin ce faze trece individul. Conform
acestui model, există 5 etape de schimbare:
Precontemplare. Perioada se caracterizează prin lipsa gândurilor despre schimbare a
comportamentului.

118
 Proiect. V2
Contemplare. Perioada se caracterizează prin iniţierea gândirii despre schimbarea comportamentului
în viitorul apropiat.
Luarea deciziei/pregătirea/planificarea. Perioada se caracterizează prin elaborarea planului de
măsuri concrete de schimbare a comportamentului, stabilirea momentului în timp.
Acţiune. Este perioada de implementare a planului de schimbare a comportamentului.
Menţinere. Perioada este caracterizată prin asigurarea continuităţii schimbărilor obţinute în
comportament.
Modelul acesta reflectă/tratează schimbarea comportamentului ca un proces în care indivizii se află
la diferite etape de promptitudine de a-şi schimba comportamentul. Modelul „Stadiilor de schimbare” nu
este liniar. Indivizii pot intra şi ieşi din procesul de schimbare la orice punct/etapă, iar unii pot repeta o etapă
de mai multe ori.
Modelul transteoretic recunoaşte că nu fiecare individ este pregătit să-şi schimbe comportamentul.
Acest model este util în alcătuirea programelor pentru sănătate destinate etapelor specifice a procesului de
schimbare, pentru a ghida indivizii prin procesul acesta.[3]
Impactul programelor de schimbare a comportamentului
Abordările intensive foarte eficiente de grup în abandonarea fumatului de obicei au un efect mai
sporit în rata de abandonare a tutunului decât intervenţiile de consiliere în instituţiile de asistenţă medicală
primară. Metodele aplicate pentru lucru în grup produc o rată de abandonare de 30 – 40%, însă cuprind doar
o proporţie mică de fumători foarte motivaţi, doritori să se trateze (de obicei 3 – 5% din toţi fumătorii).
Astfel, impactul potenţial asupra prevalenţei fumatului (impact = de participare x eficienţa) este mult mai
inferior decât impactul intervenţiilor sistematice la nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară
deoarece aici pot cuprinde 70% de fumători ce vizitează medicii anual, şi pot rezulta în 5 – 10% cazuri de
abandonare a fumatului în mediu.
Intervenţiile cu o eficacitate modestă care adresează consumul excesiv de alcool şi modificarea dietei
în cazul abordării similare din perspectiva sănătăţii publice, vor avea un impact considerabil asupra
populaţiei întregi, fiind aplicate pe larg.
Abordarea practică a depăşirii barierelor pentru intervenţiile de modificare a comportamentului.
Există un şir de bariere (obstacole) pentru aplicarea intervenţiilor de schimbare a comportamentului
în practica instituţiilor medicale, printre care mai răspândite sunt următoarele: focusarea asupra problemelor
medicale (clinice) mai urgente; Insuficienţa de timp; Instruirea insuficientă a personalului; Insuficienţa de
încredere în forţele proprii; remunerarea insuficientă; cererea insuficientă din partea pacienţilor; Insuficienţa
resurselor de suport; informarea insuficientă din partea pacienţilor, în special referitor la succesele obţinute.

Constructul celor 5 “A”

Barierele menţionate reprezintă un argument important pentru a propune o abordare generală
consistentă, aşa cum este abordarea prin aplicarea constructului celor 5 „A”.
Constructul celor 5 “A” conţine următoarele:
ASSESS (evaluează). Se va întreba (evalua) despre factorii de risc comportamentali şi factorii ce
influenţează alegerea scopurilor (şi metodelor) de schimbare a comportamentului.
119
 Proiect. V2
ADVISE (propune, dă sfat). Se va da un sfat clar, specific şi personalizat referitor la schimbarea
comportamentului, care va include şi informaţii despre daunele/pericolele comportamentului actual şi
beneficiile personale în cazul schimbării comportamentului.
AGREE (obţine acordul). Prin colaborare se va alege scopul şi metodele potrivite de atingere a
scopului bazate pe interesul pacientului şi dorinţa lui de a schimba comportamentul.
ASSIST (ajută). Folosind tehnicile de schimbare a comportamentului (autoajutorarea şi/sau
consilierea) pacientul se ajută în atingerea scopurilor stabilite prin însuşirea deprinderilor, obţinerea
încrederii şi suportului social, suplimentat prin tratamentul medical adăugător unde este necesar (ex.
contraceptive, farmacoterapia la dependenţă de alcool, tutun, etc.).
ARRANGE (organizează). Se vor programa contactele de supraveghere ulterioară (personal sau prin
telefon) pentru a asigura asistenţa şi suportul continuu şi pentru a ajusta planul de tratament dacă este
necesar, inclusiv referirea la tratament mai intensiv sau specializat.
Argumentarea implementării strategiei celor 5 „A”
Conţinutul fiecărui pas al constructului 5 „A” variază de la comportament la comportament, însă
intervenţiile medicale axate spre orice schimbare a comportamentului pot fi descrise cu referire la fiecare din
cele cinci componente ale constructului. Tipurile şi intensitatea măsurilor de modificare a comportamentului
pot varia în funcţie de complexitatea schimbărilor, necesitatea achiziţionării sau abandonării a unui sau altui
comportament, precum şi de factorii individuali ai pacientului.
Assess. Din motivul că riscurile comportamentale sunt în mare măsură invizibile şi rar prezintă
cauza de bază în căutarea asistenţei medicale, sistemele explicite de evaluare a factorilor comportamentali de
risc servesc pentru două scopuri:
 identificarea tuturor persoanelor care necesită unele intervenţii pentru un anumit comportament (de ex.,
indivizii sedentari, versus indivizii suficient de activi fizic);
 acumularea datelor necesare pentru a grupa pe cei care necesită intervenţii diferite şi, determinarea
problemei unde este necesar, pentru a individualiza intervenţiile în scopul eficientizării lor maxime în
sensul beneficiului pentru sănătate.
În dependenţă de caracterul comportamentului, grupele vor avea intervenţii ajustate la practicile lor
curente (de ex., fumătorii versus cei care au abandonat recent fumatul), intenţiile (de ex., femeile care
intenţionează să alimenteze copii la sân versus cele care nu intenţionează), promptitudinea la schimbare (de
ex., cei care intenţionează să-şi modifice comportamentul în curând versus cei care intenţionează să încerce
peste o perioadă mai îndelungată de timp) şi prezenţa factorilor medicali/fiziologici, care vor influenţa
alegerea opţiunilor (de ex., femeile gravide versus cele ne gravide). În limitele grupelor-ţintă factorii
moderatori, aşa cum sunt vârsta, sexul, provenienţa etnică, prezenţa maladiilor şi gradul de informare în
problemele de sănătate, pot ajuta la individualizarea accentului intervenţiei din motivul că o astfel de
individualizare s-a dovedit benefică. Evaluarea în scopul individualizării intervenţiilor poate fi efectuată mai
târziu, la etapa de obţinere a acordului. Evaluarea poate identifica şi contraindicaţiile pentru intervenţii, aşa
cum se poate întâmpla în promovarea activităţii fizice în prezenţa unor boli curente, sau securitatea şi
oportunitatea terapiei de substituire a nicotinei în calitate de adjuvant.
120
 Proiect. V2
O evaluare sistematizată şi sistematică de rutină serveşte drept bază pentru o consiliere activă în
problemele de comportament, şi în special în realizarea potenţialului ei în ameliorarea sănătăţii publice. De
exemplu, prezenţa şi aplicarea unui sistem de identificare şi documentare a fumătorilor sporeşte de trei ori
probabilitatea intervenţiei din partea medicilor. Evaluarea adecvată poate ajuta la considerarea priorităţilor
pacienţilor şi riscurilor medicale, în special la indivizii cu riscuri comportamentale multiple. La moment
există puţine cercetări în metode eficiente de prioritezare între riscuri comportamentale coexistente.
Strategiile de evaluare ideale pentru practica medicală sunt fezabile, scurte, pot fi interpretate sau
cuantificate uşor şi precis; ele contribuie la sporirea eficacităţii şi la ajustarea intervenţiilor. Evaluarea
variază în volum de la câteva întrebări focusate în cadrul vizitei la medic („Aţi folosit produse din tutun în
ultimele 7 zile? Dacă da, Vă gândiţi în mod serios să abandonaţi în următoarele 6 luni? Dacă nu, aţi folosit
produse din tutun în ultimele 6 luni?”) până la instrumente mult mai sofisticate, aşa cum este chestionarul de
evaluare a riscului pentru sănătate (HRA – Health Risc Apprisal), care este un chestionar din mai multe
pagini ce colectează informaţia despre pacient pentru identificarea factorilor de risc şi de regulă se utilizează
pentru obţinerea informaţiei detaliate individuale necesare pentru acţiuni de promovare a sănătăţii,
menţinerea funcţionalităţii şi prevenirea maladiilor. Informarea pacientului asupra rezultatelor chestionării
HRA aparte sau în combinaţie cu o singură sesiune de consiliere cu medicul este de regulă ineficientă în
obţinerea schimbărilor de comportament, însă HRA poate servi o metodă ieftină şi uşoară pentru culegerea
sistematizată a datelor despre un spectru de comportamente în sănătate ce pot fi modificate, precum şi despre
factorii asociaţi.
Advise. După cum a mai fost menţionat, sfatul medicului stabileşte problemele de comportament ca
o parte importantă a asistenţei medicale şi fortifică motivaţia pacientului de a se schimba. Un astfel de sfat
are o forţă mai mare dacă personalizarea prin stabilirea legăturilor concrete între schimbarea
comportamentului şi îngrijorările specifice ale pacientului cu privire la sănătate, experienţa lui, familia,
situaţia socială, fiind ajustat la nivelul de cultură sanitară a individului. Sfatul medicului în primul rând dă o
direcţie pentru acţiune, pe când alţi lucrători medicali şi media trebuie să asigure detaliile. În acest caz,
medicul este un catalizator unical pentru schimbarea comportamentului pacientului şi este ajutat în mare
măsură de către un sistem coordonat în obţinerea şi menţinerea schimbării.
Informaţia despre evaluarea curentă sau precedentă poate ajuta la personalizarea riscurilor şi
beneficiilor pentru sănătate, precum şi pentru sporirea gradului de motivare pentru schimbare. Un sfat bun,
prestat calitativ susţine autodeterminarea (autosuficienţa) pacientului. Utilizarea formelor potrivite (de ex.,
„Ca medicul Dvs. eu consider că trebuie să Vă spun” în locul „Dvs. trebuie”) este o cale subtilă însă
puternică de a exprima respectul şi a evita lezarea autonomiei pacientului.
Un sfat medical eficient are câteva elemente importante. Informaţia furnizată pacientului poate fi de
ordin biologic (rezultatele testelor de laborator sau investigaţiilor instrumentale), normativ (comparaţiile cu
normele pentru aceea-si vârstă şi sex), sau ipsativă (compararea cu rezultatele precedente ale pacientului). O
mare importanţă are şi modul în care este dat sfatul medical – un stil călduros, empatic şi neacuzativ produce
mai multă cooperare şi mai puţină rezistenţă în special din partea pacienţilor ce nu sunt la momentul actual
cointeresaţi în modificarea comportamentului. O abordare respectuoasă individualizată consideră în primul
121
 Proiect. V2
rând interesul pacientului în schimbare înainte de a-l informa despre riscurile sau de a-l convinge să
întreprindă acţiuni. Un sfat medical potrivit la fel evidenţiază încrederea medicului în aptitudinea (abilitatea)
pacientului de a-şi schimba comportamentul (crearea şi fortificarea auto-eficacităţii)şi asigură pacientul că
există mai multe căi de abordare a schimbării cu succes, precum şi resurse de suport pentru schimbare a
comportamentului dacă aceasta a fost iniţiată. Recunoaşterea succeselor precedente ale pacientului în
obţinerea schimbărilor la fel poate fortifica încrederea lui în succes. Cu toate elementele menţionate,
mesajele de sfat pot fi compacte şi scurte (30 – 60 secunde), în special când sunt îmbinate cu alte forme de
asistenţă.
Agree. La acest capitol pacientul şi medicul ajung la un „numitor comun” în ceea ce ţine de aria
(ariile) în care este necesar de considerat sau de întreprins schimbări de comportament. Dacă ambii sunt de
acord că schimbarea este necesară, ei vor colabora la definitivarea scopurilor şi/sau metodelor de modificare
a comportamentului. Importanţa asistenţei colaborative şi acordului pacientului pe parcursul acţiunii nu a
fost atât de explicită în modelul iniţial de cele 4 „A”, însă gândirea medicală s-a schimbat în ultimele decenii
spre participarea mai activă a pacienţilor la mai multe aspecte de asistenţă medicală. Într-o măsură tot mai
mare deciziile medicale se bazează pe acordul între pacient şi medic după considerarea mai multor opţiuni de
tratament, consecinţelor posibile şi preferinţelor pacientului. Luarea deciziilor în comun este în special
recomandată pentru serviciile preventive, care implică relaţiile risc-beneficiu contradictorii sau foarte
individualizate. La fel, abordarea de colaborare cu pacientul favorizează şi accentuează alegerea pacientului
şi autonomia lui. Ea este necesară în intervenţiile de consiliere comportamentală, în care pacientului îi
aparţine decizia definitivă.
Implicarea pacienţilor în luarea deciziilor referitor la schimbarea comportamentului oferă beneficii
importante, inclusiv în situaţiile în care decizia ce implică riscuri şi beneficii concurente, cu certitudine nu
provoacă îngrijorări. Pacienţii implicaţi în mod activ în luarea deciziilor ce ţin de asistenţa medicală au
senzaţia de un control mai mare asupra situaţiei, cea ce prezintă un factor important pentru schimbarea
reuşită a comportamentului. Similar, implicarea pacienţilor în luarea deciziilor promovează şi facilitează
alegerile bazate pe aşteptările realistice şi pe valorile pacientului, care la rândul lor sunt factorii importanţi în
aderare sau complianţă. Metodele axate pe pacient, în care este obţinut acordul reciproc între pacient şi
medic asupra anumitor schimbări, pot necesita mai puţin timp pentru vizite decât cele axate pe prestator.
Întrebările suplimentare vor ajuta la determinarea conţinutului componentelor ulterioare ale
intervenţiei. De ex., recomandările curente referitor la fumat propun de a evalua dacă pacientul doreşte să
întreprindă tentativa de abandonare în perioada de 30 de zile următoare. Dacă nu doreşte, asistenţa ulterioară
va constitui o intervenţie de motivare pentru a suporta încrederea şi promptitudinea, precum şi a adresa
barierele de ambianţă şi altele care împiedică schimbarea. În cazul în care pacientul este pregătit să
întreprindă acţiuni, se va acorda consilierea ulterioară comportamentală concomitent cu medicaţia sau alte
metode potrivite. În mai multe cazuri câteva întrebări scurte, de ex., „Cât de important este pentru dvs. să...”
sau „Cât de sigur sunteţi că puteţi...” cu uşurinţă evaluează motivaţia individului şi încrederea în posibilitatea
de a schimba comportamentul, în mod rapid identifică căile de perspectivă (posibilităţile) pentru asistenţa
ulterioară. Astfel de comunicare deschisă poate angaja într-un mod inofensiv şi un pacient puţin cointeresat
122
 Proiect. V2
în schimbare, cea ce poate spori cunoştinţele, încrederea în sine şi motivaţia. Aplicarea în mod activ a
consimţământului pacientului înainte de a proceda cu consilierea ulterioară în privinţa comportamentului
poate preveni rezistenţa. Consimţământul presupune existenţa mai multor opţiuni de tratament sau intervenţii
pentru a angaja pacientul să atingă scopurile stabilite în schimbarea comportamentului. De ex., pacienţii vor
putea alege din opţiunile la domiciliu sau în sala de fitness pentru sporirea nivelului de activitate fizică; din
substituirea nicotinei sau metoda de inducţie a aversiunii pentru abandonarea fumatului; din folosirea
contraceptivelor sau abstinenţă pentru prevenirea sarcinii, precum şi dintr-o mulţime de opţiuni pentru
corijarea dietei. Suplimentar, pentru fiecare din cele menţionate, pacienţii vor putea alege din opţiunile de a
se baza pe scheme de autoajutorare sau metode medicale mai intensive în dependenţă de preferinţele lor
anticipate de însuşire mai intensă a deprinderilor sau unui nivel mai mare de suport social pe care îl poate
asigura consilierea în persoană. La persoane cu mai multe riscuri comportamentale consimţământul este
necesar referitor pentru decizia la care schimbare (schimbări) de întreprins în primul rând.
Assist. În cadrul asigurării asistenţei, lucrătorul medical asigură un tratament suplimentar în
ameliorarea barierelor pentru schimbare, sporirea motivaţiei pacientului, dexterităţilor de autoajutorare şi/sau
ajută pacientul să obţină suportul necesar pentru schimbarea reuşită a comportamentului. Intervenţiile
eficiente de asistenţă au scopul de a instrui pacientul în autoajutorare ceea ce implică achiziţionarea şi
dezvoltarea deprinderilor în soluţionarea problemelor şi depăşirea obstacolelor, împuternicindu-l astfel pe
pacient să întreprindă paşii ulteriori în obţinerea schimbărilor preconizate a comportamentului preconizate.
Cei care nu sunt pregătiţi să se implice în schimbarea comportamentului în viitorul apropiat, frecvent
beneficiază din aplicarea strategiilor de asistenţă care explorează ambivalenţa şi stimulează motivaţia. După
cum a fost menţionat anterior, asistenţa suplimentară prin tehnici eficiente de schimbare a comportamentului
nu ar trebui să fie acordată nemijlocit de medicul din AMP de sine stătător în cadrul vizitei de asistenţă
medicală primară. Medicii pot acorda asistenţa prin referire la un alt profesionist medical din instituţia
medicală sau din afara acesteia, în comunitate. Este important că acest tip de abordare în mod tipic implică
mai multe canale de comunicare şi metode de intervenţii, ceea ce la fel produce rezultate mai bune.
Asistenţa adiţională în cadrul sau înafara vizitei pacientului probabil va produce rezultate mai bune
decât un tratament „de contact minim” sau „numai-sfat”. De ex., dacă consilierea cu durata de 1 – 3 minute
s-a dovedit să sporească rata abandonării fumatului de 2 ori în perioada de 6 luni, intervenţiile cu durata mai
mare şi cu contacte multiple produc efecte şi mai bune. Majorarea timpului total de contact al intervenţiei
(timpul pentru 1 intervenţie x numărul de contacte) de la minim (1-3 minute) până la mai mult de 30 minute
dublează rata de abandonare de lungă durată. Analiza recentă la nivelul populaţiei SUA denotă că rata ex-
fumătorilor oglindeşte sporirea numărului de lucrători medicali care asigură o consiliere sistematică
pacienţilor săi de la 60 la 90%. Această estimare a fost comparată cu cei care asigură o consiliere
suplimentară (10 minute) efectuată de către medic sau alt lucrător medical pentru 50% de fumători, care după
prima consiliere au manifestat cointeresarea în abandonarea fumatului. Rezultatele indică că sporirea ratei de
consiliere asigurate numai de către medici va produce suplimentar 63.000 de persoane ce vor abandona
fumatul în perioada de 1 an. Suplimentarea nivelului mai înalt de consiliere cu asistenţa consultativă de
scurtă durată va spori numărul de fumători care ar abandona fumatul de 10 ori (630.000 de persoane).
123
 Proiect. V2
Tehnicile de consiliere variază în dependenţă de comportament şi de necesităţile individuale ale
pacienţilor, însă includ consilierea practică (instruirea dexterităţilor/deprinderilor în soluţionarea
problemelor) în scopul substituirii comportamentului problematic cu alte comportamente şi al depăşirii
barierelor de ambianţă şi celor fiziologice pentru schimbare. Asistenţa la fel poate include şi suportul direct
de la formator/echipă, sfaturi în obţinerea suportului social din partea prietenilor şi familiei, asigurarea cu
materialele necesare pentru auto-ajutorare în scopul susţinerii eforturilor individuale de schimbare, precum şi
eliberarea sau prescrierea medicamentelor (dispozitivelor) necesare (de ex., farmacoterapia dependenţei de
tutun, contraceptive pentru prevenirea sarcinii neplanificate, suplimente dietetice pentru anumite regimuri de
scădere ponderală). Alte metode (tehnici) eficiente de schimbare comportamentală utilizează modelarea şi
antrenamente de comportament, contractarea cu angajaţii (contingency contracting), controlul asupra
stimulentelor, instruirea în dirijarea (conduita) stresului, utilizarea auto-monitorizării şi auto-stimulării (self-
reward).
Implicarea mai multor profesionişti şi utilizarea metodelor complementare de intervenţii sporeşte
fezabilitatea şi eficacitatea asistenţei ulterioare în modificarea comportamentului. Videofilmele interactive
pot asigura elemente standardizate pentru intervenţiile de consiliere comportamentală. Consilierea prin
telefon şi materialele de auto-ajutorare elaborate calitativ asigură canale suplimentare pentru efectuarea
eficientă a intervenţiilor eficace. În cazul confirmării eficacităţii, intervenţiile computerizate vor oferi un
contact direct interactiv prin terminalele calculatoarelor sau Internet ceea ce depăşeşte posibilităţile
resurselor personalului din oficiu. Pentru instituţiile cu posibilităţile limitate, acordarea asistenţei potrivite în
schimbarea comportamentului este mai uşoară dacă activităţile educaţionale şunt repartizate între lucrătorii
medicali (de ex., medicul, asistenta medicală, registratorul).
Arrange. Aranjarea supravegherii ne impune să re-conceptualizăm factorii de risc comportamental ca
probleme cronice care se schimbă cu timpul. Independent de intensitatea asistenţei, o formă sau alta de
supraveghere, evaluare şi suport prin intermediul vizitelor repetate, convorbirilor telefonice sau altor forme
de contact, este necesară pentru succesul intervenţiilor de modificare a comportamentului. Contactele
ulterioare de supraveghere asigură posibilitatea de reevaluare şi ajustare a planului iniţial de schimbare
comportamentală. De regulă, aceasta se obţine prin repetarea succintă a celor 4 „A” iniţiale (assess, advise,
agree, assist) pentru a ajusta planul iniţial ţinând cont de eforturile depuse de către pacient, experienţa lui şi
de perspectiva curentă. Supravegherea în continuare permite asigurarea suportului necesar pentru menţinerea
schimbării comportamentului şi prevenirea exacerbărilor pentru cei care deja au obţinut schimbări
substanţiale de comportament. În general, primul contact de supraveghere este mai util de programat după o
perioadă relativ scurtă (de ex., 1 lună), deşi timpul poate să fie selectat în dependenţă de necesitatea acordării
suportului la un anumit eveniment (de ex., contactarea prin telefon după câteva zile de la data stabilită pentru
abandonarea fumatului.
După evaluarea iniţială care va urma după intervenţie, contactele ulterioare de regulă sunt planificate
la intervale succesiv mai mari pentru asigurarea suportului necesar şi continuarea într-o manieră descrescând
gradual.

124
 Proiect. V2
Important este că intervenţiile scurte care au fost elaborate pentru a fi încadrate în practica cotidiană
au demonstrat că produc schimbări de importanţă la nivelul populaţiei în privinţa numărului tot mai mare a
factorilor de risc comportamentali.
Progresele ulterioare vor depinde de descoperirile ştiinţifice care vor suporta intervenţiile de
consiliere comportamentală în asistenţa primară rezultate din continuarea cercetărilor în domeniul
comportamentului şi de elaborarea ulterioară a standardelor şi metodelor de raportare şi revizuire sistematică
a intervenţiilor de consiliere în domeniul comportamentului. Realizările acestea vor facilita elaborarea
ulterioară a recomandărilor în privinţa temelor de consiliere în domeniul comportamentului. La fel, ele vor
facilita identificarea elementelor-cheie comune şi celor specifice pentru intervenţii în varietatea de
comportamente şi populaţii, consolidând în acest fel implementarea lor practică de către şi pacienţii reali în
condiţii cotidiene clinice. [3]

Importanţa diagnosticului corect al stării de sănătate.

De ce este important de stabilit diagnosticul corect al stării de sănătate? După cum a fost menţionat
anterior, spre deosebire de celelalte specialităţi medicale, Medicina de familie are printre scopurile ei majore
nu numai diagnosticarea şi tratamentul bolilor, ci şi menţinerea şi consolidarea sănătăţii, precum şi profilaxia
maladiilor. În acest context, importanţa stabilirii corecte a diagnosticului de sănătate are cel puţin trei
argumente.
Stabilirea diagnosticului comprehensiv (multidimensional) a stării de sănătate, care ia în considerare
aspectele biologice, mintale, comportamentale, sociale şi ale mediului ambiant, îi permite medicului de
familie să elucideze problemele individului sănătos, care potenţial pot influenţa sănătatea lui în sens negativ,
să planifice şi să organizeze intervenţiile potrivite de promovare a sănătăţii şi profilaxie a maladiilor la nivel
individual, de familie şi comunitar.
Ţinând cont de faptul, că starea de sănătate este în legătură dialectică strânsă cu seriozitatea şi gradul
de avansare ale bolilor prezente la pacient, stabilirea diagnosticului corect al stării de sănătate la persoanele
bolnave serveşte bază pentru determinarea corectă a stării funcţionale, şi, prin urmare, îi permite medicului
de familie să determine prezenţa indicaţiilor pentru incapacitatea temporară de muncă, sau necesităţii de
referire a pacientului la comisia de expertiză medicală a vitalităţii (CEMV) cu scopul de stabilire a gradului
de invaliditate.
Stabilirea diagnosticului corect de sănătate în relaţiile acestuia cu necesităţile pacientului, care
provin din riscuri, din spectrul şi seriozitatea bolilor la pacient, îi permite medicului de familie mobilizarea şi
coordonarea resurselor din sistemul de sănătate şi din comunitate necesare pentru păstrarea potenţialului
restant de sănătate la individul bolnav. [9]

125

Tab. 2. Criteriile utilizate în diagnosticul stării de sănătate
Criteriile
Criteriile negative
Criteriile pozitive
Criteriile statistice
Proiect. V2
Observaţii
Absenţa bolilor manifeste clinic
Absenţa bolilor care evoluează în crize sau în pusee
Absenţa bolilor asimptomatice
Absenţa factorilor de risc
Dezvoltare morfologică normală
Funcţionarea normală a organelor
Comportament normal
Vigoare şi adaptabilitate
Încadrarea parametrilor între anumite limite statistice
Corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea
respectivă
Variaţii statistice de la o societate la alta

Activităţile preventive în practica medicului de familie. Scopurile şi conţinutul.

Promovarea sănătăţii
Promovarea sănătăţii este o parte componentă a sănătăţii publice fiind un proces de creare a
posibilităţilor pentru populaţie de a îmbunătăţi sănătatea sa şi a fortifica controlul asupra ei. (OMS, 1986).
Conform unei alte definiţii, promovarea sănătăţii este ştiinţa şi arta de a ajuta populaţia să-şi schimbe modul
de viaţă spre o stare optimală a sănătăţii (American Journal of Health Promotion, 1989).
Există un şir de factori, care pot influenţa sănătatea noastră: ereditatea, mediul social, fizic,
economic şi deprinderile individuale ale fiecărei persoane. Informarea sistematică a populaţiei despre
impactul acestor factori asupra sănătăţii este o cale importantă de conştientizare a necesităţii activităţilor
pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi bunăstării personale.
Încurajarea şi sporirea rolului populaţiei în realizarea activităţilor de sănătate este una din funcţiile
principale ale sistemului de sănătate publică ceea ce preconizează de a ajuta populaţia să-şi menţină şi să-şi
îmbunătăţească sănătatea. Aşadar principiile prioritare de efectuarea acestor activităţi sunt determinate de
promovarea sănătăţii.
În linii generale, promovarea sănătăţii include o totalitate de activităţi nemedicale şi mai puţin
medicale, orientate la schimbarea stilului de viaţă, alimentaţiei, mediului ambiant axate spre fortificarea
potenţialului de sănătate al individului şi al populaţiei. Promovarea sănătăţii reprezintă un concept de
organizare a activităţilor de îmbunătăţire a sănătăţii şi prosperităţii individului şi comunităţii în întregime.
Acest concept este orientat spre majorarea gradului de implicare a individului şi comunităţii în menţinerea
sănătăţii proprii.

Scopul Promovării Sănătăţii. Inter-relaţiile promovării sănătăţii cu profilaxiei maladiilor.

În sensul larg al cuvântului scopul principal al activităţilor de promovare a sănătăţii este de a
contribui la menţinerea sănătăţii populaţiei pe un termen cât mai lung posibil prin încurajarea şi susţinerea
schimbărilor sănătoase a stilului de viaţă, alimentaţiei şi mediului.

126
 Proiect. V2
Obiectivele promovării sănătăţii.
Obiectivul principal al promovării sănătăţii este păstrarea sănătăţii şi prosperităţii populaţiei pe un
termen cât mai lung. Pentru atingerea acestui obiectiv se elaborează şi se implementează programe de
promovare a sănătăţii. Orice program trebuie să aibă în primul rând nişte obiective, care trebuie să
corespundă următoarelor cerinţe: specifice, măsurabile, realistice, relevante, clare în timp.
Obiectivele sunt nişte elemente sau trepte spre atingerea scopurilor programelor de promovare a
sănătăţii. Obiectivele de scurtă durată a unui program de promovare a sănătăţii trebuie să includă activităţi
măsurabile de îmbunătăţire în domenii concrete, de ex:
 factorii de risc,
 elaborarea politicii,
 dezvoltarea infrastructurii,
 schimbări ale mediului,
 dezvoltarea deprinderilor,
 participarea comunităţii.
Programele de instruire şi informaţie trebuie să asigure sporirea numărului populaţiei, care este bine
informată despre problemele de sănătate şi care poate mai bine să se organizeze în soluţionarea lor.
Activităţile de promovare a sănătăţii sunt activităţi individuale sau activităţi care se realizează ca o parte
componentă a unor programe de promovare a sănătăţii. Obiectivele de promovare a sănătăţii trebuie să fie
bine alese în dependenţă de scopul programului şi de grupul de populaţie cărui ele sunt adresate.
Din cele 4 direcţii de prevenţie a îmbolnăvirilor (fig.3), promovarea sănătăţii ocupă treapta iniţială şi
se realizează prin diferite măsuri nespecifice, de ordin general.
Figura 3. Modurile de prevenţie

Modurile de prevenţie

Promovarea sănătăţii

Profilaxia primară

Profilaxia secundară

Profilaxia terţiară

Aceste moduri de prevenţie depind în primul rând de starea de sănătate a populaţiei şi includ
multiple şi variate activităţi, principalele dintre care sunt prezentate în tabelul 3.

127
 Proiect. V2
Tabelul 3. Modurile de prevenţie şi activităţile principale în dependenţă de starea sănătăţii [2]
Starea Modurile de Activităţile principale
sănătăţii prevenţie
Populaţia Promovarea Propagarea modificărilor sănătoase a condiţiilor de existenţă, a
sănătoasă sănătăţii stilului de viaţă, comportamentului, alimentaţiei şi mediului,
care reduc riscurile individuale şi creează un mediu ambiant
sănătos.
Profilaxia primară Prevenirea specifică şi nespecifică a apariţiei bolii
Boala latentă, Profilaxia secundară Screening-ul (în mediul populaţiei) sau depistarea precoce a
indivizii aparent cazurilor şi administrarea promptă a unui tratament eficace
sănătoşi pentru a stopa dezvoltarea, a scurta durata sau a evita
complicaţiile oricărui proces patologic.
Boala cu Profilaxia terţiară Prevenirea agravării stării sănătăţii în urma sechelelor bolii;
manifestări recuperarea şi menţinerea funcţiei optime odată ce boala s-a
clinice, indivizii instalat (recuperarea funcţională).
bolnavi

Promovarea sănătăţii este componentul principal al sănătăţii publice. Activităţile de promovare a

sănătăţii se realizează în comunitate, spitale şi în cadrul altor servicii medico-sanitare. Unele măsuri
principale de promovare a sănătăţii ţin de responsabilitatea guvernelor: elaborarea şi adoptarea legislaţiei
despre imunizarea populaţiei, profilaxia maladiilor, stabilirea standardelor pentru alimentaţie şi
medicamente, majorarea taxelor pentru a reduce consumul de alcool, fumatul etc. O activitate importantă de
promovare a sănătăţii este familiarizarea şi instruirea populaţiei despre impactul diferitor factori de risc
asupra sănătăţii. De exemplu, pentru reducerea riscurilor legate de comportamentul social este necesară
instruirea tinerilor despre profilaxia bolilor sexual transmisibile, pericolul pentru sănătate a fumatului şi
abuzului de alcool.
Elementele principale ale promovării sănătăţii sunt:
 considerarea a populaţiei întregi în cadrul abordării unor probleme sanitare habituale cât şi a
anumitor grupuri ale populaţiei (grupuri-ţintă) cu risc sporit pentru anumite maladii;
 acţiunea directă asupra factorilor de risc sau cauzelor bolilor;
 efectuarea activităţilor de cercetare a factorilor de risc, care afectează sănătatea comunităţii;
 elaborarea măsurilor adecvate de reducere a riscurilor pentru sănătate, informarea şi
educarea populaţiei;
 elaborarea şi implementarea bazei legislative, măsurilor fiscale, modificărilor organizatorice;
prin dezvoltarea comunităţii şi organizarea activităţilor locale;
 participarea activă a comunităţii la identificarea problemelor majore de sănătate şi alegerea
acţiunilor necesare;
 protecţia mediului ambiant şi promovarea politicii sociale;
 stimularea participării lucrătorilor medicali şi altor persoane fizice şi juridice în activităţile
de promovare a sănătăţii.

Profilaxia primară.

128
 Proiect. V2
Profilaxia primară reprezintă activităţile orientate spre prevenirea bolii sau leziunii atât la un individ
în parte, cât şi în mediul populaţiei în întregime. Aceste activităţi pot avea ca ţintă organismul uman prin
crearea unei rezistenţe specifice (imunitate) la acţiunea unui agent patogen sau prevenirea apariţiei unor
condiţii favorabile pentru dezvoltarea unor maladii (fluoroza, guşa endemică etc.). În prezent în Republica
Moldova se realizează diferite programe de prevenţie primară: imunoprofilaxia bolilor infecţioase în
conformitate cu calendarul vaccinărilor, utilizarea centurilor de siguranţă pentru prevenirea traumatismului în
accidentele rutiere, iodarea sării de bucătărie pentru prevenirea maladiilor iododeficitare, tratarea cu clor a
apei potabile pentru prevenirea bolilor infecţioase, care se răspândesc pe cale hidrică etc.
Un rol important în asigurarea realizării eficace a activităţilor de prevenire primară o are informarea
permanentă şi instruirea populaţiei.

Profilaxia secundară.
Profilaxia secundară include măsurile de diagnostic şi management terapeutic precoce cu scopul de a
trata boala şi preveni complicaţiile ei. Activităţile sanitare publice de prevenire a răspândirii bolilor
infecţioase includ măsurile antiepidemice în focarele de boli infecţioase, depistarea şi tratamentul surselor de
agenţi patogeni, măsuri de supraveghere medicală a persoanelor, care au avut contact cu bolnavii infecţioşi şi
tratamentul sau imunizarea lor.
Asigurarea unui management adecvat al hipertensiunii arteriale este o activitate de prevenire
secundară a maladiilor cardio-vasculare. Copilul cu o infecţie streptococică nedepistată şi netratată la timp
riscă să dezvolte complicaţii severe ca afecţiunile reumatice, glomerulonefrita etc. În cazul leziunilor
traumatice un rol hotărâtor îl are asistenţa competentă de urgenţă, transportarea şi managementul adecvat al
traumatismului, care pot reduce riscurile de deces şi/sau invaliditatea.

Profilaxia terţiară.
Acest mod de profilaxie include activităţi de reabilitare, recuperare şi menţinere a funcţiei maxime a
organismului după instalarea unei boli cronice sau a complicaţiilor ei. Persoanele, care au suferit un accident
cerebro-vascular sau o traumă cranio-cerebrală necesită la un anumit timp după debutul maladiei efectuarea
unei reabilitări active pentru a restabili funcţiile pierdute şi pentru a preveni activizarea ulterioară a
complicaţiilor. Tratamentul infarctului miocardic şi fracturilor astăzi include o reabilitare precoce pentru
vindecarea optimă şi restabilirea maximală a funcţiei.
Un rol important îl are asigurarea unei îngrijiri şi a unui management adecvat a bolnavilor cu maladii
cronice prin organizarea asistenţei la domiciliu cu elaborarea unui regim optimal de tratament, alimentare,
activitate fizică (gimnastică curativă) şi servicii de îngrijire. Supravegherea persoanelor cu boli cronice şi
asigurarea lor cu tratament medical, monitoring-ul manifestărilor clinice, suportul social contribuie la
menţinerea unei independenţe maximale în activitatea de toate zilele a acestui grup de pacienţi şi constituie
un element esenţial al Sănătăţii Publice. [2, 11]

Rolul medicului de familie în consolidarea sănătăţii populaţiei deservite.

Medicul de familie, prin poziţia lui specifică în sistemul de sănătate şi în comunitate, are
posibilitatea de a influenţa toate domeniile, care determină starea sănătăţii a individului şi a comunităţii.

129
 Proiect. V2
Biologia umană este, de fapt, influenţată încă la etapa consultului premarital şi a consultului preconcepţional
(planificarea familiei). Intervenţia în acest domeniu continuă şi în perioada sarcinii (de ex.: suplimente de
fier, acid folic administrate gravidelor). Practic fiecare examen anual de bilanţ al pacientului conţine
elementul de evaluare a factorilor de risc, printre care un rol important le revine factorilor comportamentali şi
ale stilului de viaţă:
 caracterul de alimentaţie;
 fumatul;
 consumul excesiv de alcool;
 intensitatea şi durata efortului fizic cotidian;
 folosirea centurilor de siguranţă în automobil, etc.
Medicul de familie va întreprinde intervenţii de modificare a comportamentului pentru a reduce
riscurile provenite din stilul de viaţă şi comportamentul primejdios pentru sănătatea pacientului. Factorii
mediului ambiant, la fel, pot fi influenţaţi de către medicul de familie. Unul din scopurile vizitelor lui la
domiciliul pacientului este evaluarea mediului fizic şi psihologic, precum şi a gradului de suport în familie.
Este firesc, că în urma estimării riscurilor pentru sănătatea pacientului, medicul de familie va îndruma
membrii familiei spre înlăturarea lor. (De ex.: mucegaiul, sau hrana pentru peştişorii de acvariu în
apartamentul, în care este un copil cu astm bronşic.)
La nivel comunitar, medicul de familie joacă trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii. Aceasta este mai
evident în cazul comunităţilor rurale.
Lider. În mai multe situaţii medicul de familie preia rolul de lider în soluţionarea problemelor de
sănătate a comunităţii, analizând prevalenţa lor, cunoscându-le cauzele şi căile mai raţionale de soluţionare.
Persoana de influenţă. Medicul de familie este persoana înzestrată cu cunoştinţe în domeniul
sănătăţii publice şi joacă un rol de catalizator, mediator şi organizator al colaborării între diferite sectoare
pentru soluţionarea problemelor de sănătate a comunităţii (de ex.: soluţionarea problemelor de sănătate a
copiilor necesită implicarea sectorului de educaţie publică, administraţiei publice locale, specialiştilor
consultanţi şi a medicului de familie).
Comunicator. În mai multe situaţii medicul de familie va comunica cu publicul, cu conducerea
comunităţii cu privire la impactul deciziilor luate asupra sănătăţii populaţiei din comunitate.

130
 Proiect. V2

Întrebări pentru autocontrol

1. Daţi caracteristica modelelor utilizate în definiţia sănătăţii. Explicaţi esenţa lor. Descrieţi avantajele şi
dezavantajele.
2. Definiţia sănătăţii conform OMS. Avantajele şi dezavantajele. Domeniile de aplicare.
3. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii care determină sănătatea. Care este ponderea lor în condiţionarea
sănătăţii?
4. Enumeraţi şi caracterizaţi factorii sociali care influenţează sănătatea.
5. Descrieţi elementele conceptului contemporan al determinantelor sănătăţii.
6. Daţi explicaţie relaţiilor dintre capacităţile funcţionale ale organismului în relaţie cu sănătatea şi boala.
Din perspectivă cărui model utilizat în definiţia sănătăţii este abordată problema?
7. Caracterizaţi etapele de tranziţie de la sănătate la boală. Numiţi activităţile medicului de familie
relevante etapelor enumerate.
8. Daţi explicaţie relaţiilor dialectice dintre sănătate şi boală.
9. Caracterizaţi elementele principale ale modelului de „încredere în sănătate” în schimbarea
comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?
10. Caracterizaţi elementele principale ale modelului transteoretic sau „al etapelor de schimbare” în
schimbarea comportamentală. La ce întrebare se obţine răspunsul utilizând acest model?
11. Enumeraţi şi caracterizaţi elementele constructului celor 5 „A” utilizat în consilierea comportamentală.
12. Enumeraţi şi daţi caracteristica criteriilor utilizate în stabilirea diagnosticului de sănătate.
13. Argumentaţi importanţa stabilirii diagnosticului corect al stării de sănătate.
14. Numiţi şi caracterizaţi activităţile de caracter preventiv în practica medicului de familie.
15. Care este obiectivul principal şi care sunt elementele-cheie ale promovării sănătăţii?
16. Daţi definiţiile profilaxiei primare, secundare şi terţiare.
17. Enumeraţi şi caracterizaţi trei roluri-cheie în domeniul sănătăţii pe care le joacă medicul de familie la
nivel comunitar în promovarea sănătăţii şi profilaxia maladiilor.

131
 Proiect. V2

Referinţe.
1. Bortz, W.M., Biological Basis of Determinants of Health. Am J Public Health, 2005. 95(3): p. 389-392.
2. Chicu, V., Comunicarea-Element Important în Promovarea Sănătăţii, in Comunicarea în Promovarea
Sănătăţii, în Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 7-11.
3. Curocichin, G., Comunicarea Pentru Schimbarea Comportamentului în Sănătate, in Comunicarea în
Promovarea Sănătăţii, în Situaţii de Risc şi de Criză. 2009, USMF Nicolae Testemiţanu: Chişinău. p. 40-
63.
4. Green, L.A., G.E. Fryer, B.P. Yawn, et al., The Ecology of Medical Care Revisited. New England Journal
of Medicine, 2001. 344(26): p. 2021-2025.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2001, US Department of Health and Human
Services: Washington, DC.
6. Hogan C. Lunney J, G.J., Lynn J., Medicare beneficiaries costs of care in the last year of life. Health Aff.
, 2001. 20: p. 188-195.
7. James, W.P.T., M. Nelson, A. Ralph, et al., Socioeconomic determinants of health: The contribution of
nutrition to inequalities in health. BMJ, 1997. 314(7093): p. 1545.
8. LaLonde, M., A New Perspective on the Health of Canadians. 1991, Govt of Canada: Ottawa. 68 p.
9. Restian, A., Diagnosticul de Sănătate, in Bazele Medicinei de Familie, A. Restian, Editor. 2001, Editura
Medicală: Bucureşti. p. 111-116.
10. Social Determinants of Health. The Solid Facts., R. Wilkinson and M. Marmot, Editors. 2003, World
Health Organisation: Copenhagen. p. 1-33.
11. Tulchinsky, T.H. and E.A. Varavikova, Capitolul II. Extinderea conceptului de sănătate publică, in Noua
Sănătate Publică. 2004, ACADEMIC PRESS: San Diego New York Boston Londra Sydney Tokyo
Toronto 89 p.
12. White KL, W.T.G.-b.B., The ecology of medical care. N Engl J Med., 1961. 265: p. 885-892.

132
 Proiect. V2

Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in

practica medicului de familie.

Consult centrat pe pacient.

Introducere.
Interviul, sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi
medic care condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi
tratamentului şi formarea unei relații de încredere între pacient şi medic. În timpul carierei sale un
medic efectuează mai mult de 200.000 de consultații medicale, comunicarea cu pacientul fiind
cheia succesului în identificarea corectă şi rezolvarea pozitivă a problemelor pacientului,
îmbunătățirea rezultatelor tratamentului şi creșterea satisfacției a pacientului şi a medicului. Engel
şi Morgan (1973) caracterizează consultaţia pacientului ca pe cel mai „puternic, important şi
complex instrument de care poate dispune medicul”.
Interviul medical generează date şi informații importante despre pacient necesare pentru
diagnostic, mult mai frecvent decât examenul fizic şi cel de laborator. De aceea calitatea informației
obținute influențează direct procesul clinic, determină datele necesare pentru decizia de tratament şi
prevenție, iar modelul interviului medical facilitează modul de transmitere a informației necesare
pentru pacient şi abilitatea pacientului de a participa în actul de luare de decizie. În final, calitatea
consultului medical determină formarea şi menținerea relației pozitive între medic şi pacient,
facilitează potențialul terapeutic şi influențează la rîndul sau calitatea informației transmise de
pacient.
Decizia de a consulta medicul de familie îi aparţine pacientului. Din acest motiv, în asistenţa
primară pacienţii vin la medic cu propria lor listă de probleme, adesea necunoscută medicului de
familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sănătate şi prevenţie, probleme
psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este poziționat ca unul „holistic”,
ce presupune integritatea şi indisolubilitatea fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul
de viaţa, condiţiile sociale, familiale, economice ş.a. Spre deosebire de alți specialişti, medicul de
familie este primul şi uneori singurul purtător de cuvânt al pacientului pentru perioade lungi de
timp, ce-i permite să înțeleagă problemele pacientului în ansamblul vieții sale şi în contextul
familiei şi comunității de care aparține.

133
 Proiect. V2
In mod tradițional societatea a “repartizat” atît doctorului cît şi pacientului un model de
comportament. Doctorii au fost învestiți cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile
pacientului şi a lua anumite decizii în numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de “bolnav şi
dependent” total sau parțial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost încurajat să
lase toată responsabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului şi pacientului la ora actuală au
o tendinţă pentru schimbare. Medicii tind să devină mai puţin autocratici, oferind pacienţilor mai
multă autonomie şi implicându-i în procesul de luare a deciziilor. De aici apare necesitatea de a
revizui relația între pacient şi medic, modul de abordare a pacientului şi comunicare cu el pentru a
ajunge la relația care ar fi mai benefică şi de confort pentru pacient.

Modelul biomedical.
Sistemul moştenit de instruire a medicilor presupune concentrarea atenției asupra factorilor
medicali şi biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticată, folosindu-se modelul
biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este îndreptățit pentru condițiile de spital şi
în zilele noastre. Medicul este înzestrat cu cunoştinţe în anatomie, fiziologie, patologie, clinică, etc.
şi instruit pentru diagnostic şi tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea
diagnosticului se efectuează din punct de vedere a intereselor medicului, adică este axată pe analiza
simptoamelor şi sindroamelor. În acelaşi timp se accentuează importanţa diferitor investigaţii
instrumentale şi de laborator şi tot mai important loc îl ocupă tehnologiile medicale şi
informaţionale noi. Simptom + simptom + simptom
Acest proces facilitează înţelegerea maladiei şi 
sindrom + sindrom
comportamentului aberant ca deviere de la funcţia 
fiziologică normală. Pacientul este privit ca un obiect, diagnoză
Fig.1. Algoritmul de diagnostic
sau corp biologic, ce conţine o sumă de organe şi biomedical.
sisteme de organe, care la moment nu funcţionează
corect. Interviul medical în acest caz se face din punct de vedere a colectării informaţiei necesare
medicului pentru a aprecia această dereglare şi cauza ei: semne, simptome, timpul şi condiţiile de
apariţie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe
Model biomedical:
medic, şi este purtat din punct de vedere biomedical
Unde vă doare?
(modelul bolii), şi biotehnologic. El foloseşte întrebări de
Când a început să vă doară?
genul: „Unde vă doare? Când a început să vă doară? De
De cât timp durează?
cât timp durează? Ce vă face bine sau ce vă face rău?”.
Ce vă face bine sau ce vă face rău?
Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere

134
 Proiect. V2
biologic, dar completamente ignorează contextul psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei şi
neglijează rolul pacientului, suferinţele şi temerile lui în dezvoltarea, menţinerea şi rezolvarea
procesului patologic.
Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, însă a
cauzat şi multă insatisfacție din partea pacienților din cauza ignorării dimensiunilor umane.
Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia şi exclude majoritatea aspectelor
psihologice şi sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la înțelegerea maladiei, adică la
dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormalități structurale şi funcționale a țesuturilor şi
organelor şi ignoră înțelegerea bolii, care este o noțiune amplă ce include suferințele şi experiența
personală a pacientului, gândurile şi sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care
nu se simte bine. Deficiențele abordării centrate pe medic au fost ilustrate în multiple studii care au
arătat ca:
 69% de pacienți nu sunt lăsați să finiseze plângerile şi îngrijorările cu care s-au prezentat la
medic, fiind întrerupți în mediu după 18 sec. de la începutul relatării (Beckman et Frankel,
1984, Marvel et al, 1999).
 La finele interviului în 21% de cazuri au apărut probleme noi, care nu au fost dezvăluite la
adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)
 Între ⅓ şi ¼ de pacienți au raportat că au primit mult mai puțină informație medicală decât au
dorit, în special cu referire la riscul şi beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and
Hope, 2003).
 9 din 10 pacienți nu au primit explicații referitor la tratamente sau investigații (Braddock et al,
2000).
 Medicii consideră că din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educația
pacientului (explicații şi informații referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puțin de 2 min
(studiu de audio- şi video- înregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).

Modelul biopsihosocial.
George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menționat ca pentru a
înțelege pacientul şi a răspunde adecvat la suferințele lui medicul trebuie să apeleze concomitent la
esența biologică, psihologică, si socială a maladiei. El a oferit prioritate abordării holistice a
pacientului, nediminuând importanța, dar în același timp criticând abordarea prea „tehnică” a
pacientului în modelul medical ce predomina în societate din mijlocul secolului XX.
Modelul biopsihosocial presupune abordarea
atît a maladiei în sine cît şi a pacientului care are Model biopsihosocial:
Ce vă îngrijorează mai mult?
Cum aceasta vă afectează viaţa? 135
Ce credeţi că este aceasta?
Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?
 Proiect. V2
maladie. O anumită maladie înseamnă semnele comune pe care le au diferiți pacienți cu aceeași
maladie, însă fiecare persoană în parte are o experienţa unică a bolii, care se exprimă prin afectarea
diferită a psihicului pacientului (depresie, vinovăție, frică pentru viitor, indignare, s.a.), relațiilor în
familie, capacitate de muncă, relațiilor sociale, s.a. Anume specificul activității medicilor de familie
bazat pe continuitate şi menţinere a unei legături de lungă durată cu pacienţii permite o abordare
holistică, exhaustivă şi biopsihologică a pacientului şi problemelor lui.
Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social şi
particularităţile psihologice ale familiei lui. Ei caută poziţia corectă în interacţiune cu pacientul
pentru a-i fi de ajutor cît mai mult posibil, abordând maladia în contextul experienţei personale şi
valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, înţelegând cum ele influenţează sau
sunt influenţate de maladie. Cum este afectată viaţa socială, de familie, sau personală a pacientului
în contextul maladiei; care sunt temerile pacientului şi dacă este sau nu prezentă dorinţa de a ajuta
la sistarea procesului patologic. În acest sens a apărut conceptul de consultaţie centrată pe pacient,
sau model biopsihosocial al interacţiunii medic-pacient, cu abordarea procesului patologic din punct
de vedere a necesităţilor şi interesului pacientului. Mishler (1984) şi Eric Cassell (1985)
menționează că orice istorie a bolii are două dimensiuni care trebuie de înțeles pentru a rezolva
problema pacientului – corpul şi persoana, acordându-i prioritate experienței unice a pacientului
referitor la maladie. Întrebările tipice puse pentru a explora experiența pacientului sunt: „Ce vă
îngrijorează mai mult? Cum aceasta vă afectează viaţa? Ce credeţi că este aceasta? Cum consideraţi,
cu ce vă pot ajuta?”. În felul acesta medicul centrat pe pacient dezvăluie patru caracteristici de bază
a experienței bolii:
 sentimentele pacientului, în special temerile lui referitor la problemele de sănătate
 ideile pacientului despre ce este rău
 efectul bolii asupra activităţii zilnice
 aşteptările pacientului de la medic.
Integrarea ambelor concepte şi dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul
să-şi dezvăluie propriile idei, aşteptările şi sentimentele, folosind un comportament de facilitare şi
evitând atitudini de descurajare asigură atît succesul consultului medical cît şi, ce nu e mai puțin
important, satisfacția pacientului. Folosirea corectă a metodei centrată pe pacient, conduce la o
creştere semnificativă a satisfacției pacientului şi de asemenea a medicului, facilitează colectarea
calitativă a anamnezei şi rezultă în efecte dorite al tratamentului.

Particularitățile consultul medical

Consultul medical este un dialog a doi experţi. Evident, medicul este expert din punct de
vedere al cunoştinţelor medicale, diagnosticului şi actului terapeutic. Însă şi pacientul este expert în
136
 Proiect. V2
datele pe care le aduce cu el: informaţia şi experienţa în sentimente, senzaţii, aşteptări, temeri.
Pentru ca o consultaţie să aibă succes medicul şi pacientul trebuie să colaboreze, să facă schimb de
informaţie asupra subiectului în discuţie, să accepte împreună măsurile care trebuiesc luate şi să
comunice eventualele consecinţe ale deciziei luate.
Procesul de consultaţie medicală de regulă decurge prin alternarea modelelor medical si
biopsihosocial. De obicei, medicul foloseşte întâi modelul bolii şi ulterior trece la problema
pacientului, în caz că el nu a oferit informaţie suficientă. În mod normal, interviul trebuie să
progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va începe prin a
explora problema pacientului:
 idei, concepte, aşteptări, sentimente, gânduri, efecte
 înţelegerea experienţei de boală a pacientului
Înţelegând problema, el va şti cum să îşi urmărească obiectivul propriu, aplicând modelul biologic
al bolii pentru a ajunge la diagnostic:
 simptome, semne, investigaţii
 diagnostic diferenţial.
Însă, nu este necesară o anumită secvenţialitate, cum ar fi explorarea problemei pacientului
şi ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus şi controlat de medic) poate reveni
în orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa “semnale “, în
orice moment al “procesului”. Dacă, de exemplu, el descoperă că motivul adresării pacientului este
obţinerea unui certificat medical pentru o boală deja cunoscută, nu este necesar să se urmărească
această secvenţialitate. Există situaţii când interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu
dificultate. Ex.: când pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aşa interviu
poartă denumirea de interviu disfuncţional.
Integrarea modelelor centrate pe medic şi centrate pe pacient ajută la înţelegerea similară de
către medic şi pacient a problemei prezentate, priorităţilor şi scopurilor tratamentului, rolului
medicului şi pacientului în atingerea acestui scop. Decizia finală în ce priveşte modificarea
comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei,
lipidemiei, etc., schimbarea modului de viaţă (sistarea fumatului, micşorarea ponderii, ş.a.) se ia de
pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sfătuitor. În cazul acesta rezultatul final are mult
mai mari şanse de fi pozitiv.
Metoda centrată pe pacient, integrând modelul bolii şi problema pacientului, are o
aplicabilitate universală în asistenţa primară şi aduce cu sine creşterea satisfacţiei pacientului,
acuratețea simptomelor şi istoriei maladiei, precum şi rezultate mai bune în tratament, rezoluţia mai
rapidă a simptomelor, micşorarea numărului de vizite ulterioare pentru aceeaşi problemă,

137
 Proiect. V2
micşorarea dorinţei pacientului de a căuta altă opinie sau de a-şi schimba medicul de familie
(problema „târgului de doctori”, sau „colecţionare de doctori”)
Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi ştiinţifice privind
importanţa anumitor aptitudini de consultare a pacienţilor, cât şi despre necesitatea implicării mai
active a pacientului în stabilirea şi soluţionarea problemelor sale de sănătate.
În baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare în ultimele decenii
(SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrată pe pacient, modelul trifuncţional) în anul
1999, un grup de lideri în medicina de familie au formulat şi identificat elementele esențiale,
scopurile şi aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient:
 Formarea relației eficiente între medic şi pacient bazată pe abordare centrată pe pacient axată
atît pe maladie cît şi pe experiența pacientului privind maladia, ținând cont de sentimentele,
ideile şi valorile pacientului;
 Construirea dialogului în modul care ar permite pacientului să-şi exprime completamente
gîndurile şi ideile fără a fi întrerupt;
 Colectarea informației cu folosirea inteligentă a întrebărilor deschise şi închise, clarificare şi
rezumarea informației, încurajare şi ascultare activă cu folosirea limbajului verbal şi nonverbal
(ex. contactul vizual, etc.);
 Înțelegerea viziunii pacientului în contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vîrstă
si sex şi reflectarea sentimentelor şi valorilor pacientului, îngrijorărilor şi aşteptărilor;
 Informarea pacientului în limbă înțeleasă, cu verificarea înțelegerii şi încurajarea întrebărilor;
 Obținerea acordului şi înțelegerii în rezolvarea problemelor pacientului cu încurajarea de
participare în luare de decizii, verificarea complianței şi dorinței de a urma planul fixat şi
identificarea resurselor şi suportului posibil;
 Încheierea consultului cu verificarea problemele discutate şi planificarea vizitelor următoare.
Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise în literatura de specialitate
(Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele
împărtăşesc concepte similare în privința necesității de a înțelege nu numai maladia pacientului, dar
şi a sentimentelor şi aşteptărilor lor, ce la rândul sau ajută la determinarea acțiunilor celor mai
corecte şi benefice pentru fiecare pacient în parte. În particular, modelul Calgary Cambridge,
formulat în baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut şi utilizat pe larg. El detaliază etapele
consultului medical şi specifică abilitățile de comunicare pentru fiecare etapă. În total Ghidul
Calgary Cambridge încadrează aproximativ 70 de elemente ce influențează comunicarea medic-
pacient, formulate în diferite studii.

138
 Proiect. V2
Ghidul Calgary Cambridge
Ghidul constă din 5 elemente de bază a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor
consultului medical:
1. Inițierea interviului
2. Colectarea informației
3. Formarea relației
4. Explicații şi planificare
5. Încheierea sesiunii
Examinarea fizică face parte din categoria centrată pe medic.

NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etapă a consultului medical sunt introduse în boxe.
I. Inițierea consultului
1. Asigurați condițiile inițiale pentru o relație pozitivă

a. Salutați pacientul şi întrebați numele lui

b. Prezentați-vă şi apreciați
c. Demonstrați respectul şi interesul pentru pacient, asigurați confortul
pacientului

139
 Proiect. V2
2. Identificați scopul adresării pacientului

a. Identificați problemele pacientului începând interviul cu întrebări

deschise (ex. “Ce problemă v-a făcut să vă adresați?”, sau “Ce ați dori să
discutăm azi?”, sau “Cu ce vă pot ajuta?”, etc.)
b. Ascultați atent plîngerile pacientului fără a-l întrerupe şi direcționa
răspunsul pacientului
c. Confirmați plîngerile şi verificați dacă sunt şi alte probleme (ex. “Aşa
dar, cefalee şi slăbiciune. Mai e ceva?”)
d. Negociați agenda luînd în considerare necesitățile atît ale pacientului cît
şi a medicului (ex. cît timp aveți pentru consult, ce probleme ar vrea
pacientul să discute, şi ce probleme ar vrea medicul să verifice –
monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)

II. Colectarea informației

1. Explorarea problemelor pacientului

a. Încurajați pacientul să vorbească despre istoricul maladiei de la primele semne pînă

în prezent cu cuvinte proprii
b. Folosiți alternarea întrebărilor deschise şi închise
c. Ascultați atent, fără a întrerupe pacientul, permițându-i sa facă pauze
d. Facilitați răspunsurile pacientului cu încurajare verbală şi nonverbală, prin pauze de
tăcere, repetări a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazări şi interpretări
e. Observați semnele verbale si nonverbale (“limba corpului”, vorbirea, expresia feței)
f. Clarificați relatările pacientului care sunt neclare (ex. “Ce aveți în vedere cînd
spuneți “cefalee”?”)
g. Rezumați periodic informația pentru a verifica dacă ați înțeles corect informația
prezentată invitând pacientul să vă corecteze
h. Folosiți întrebări şi comentarii simple, evitând jargonul profesional
i. Stabiliți datele şi consecutivitatea evenimentelor

2. Deprinderi adiționale pentru înțelegerea viziunii pacientului

a. determinați şi analizați:
 ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.)
 îngrijorările pacientului
 aşteptările pacientului referitor la fiecare problemă prezentată, scopurile, etc.)
 efectele: cum problemele afectează viața pacientului
b. Încurajați pacientul să-şi exprime sentimentele

140
 Proiect. V2
III. Structurizarea consultului
1. Organizarea consultului

a. Recapitulați fiecare segment de informație sau proces al consultului înainte de a trece

la următoarea etapă pentru a asigura înțelegerea reciprocă a informației prezentate
b. Treceți de la o etapă a consultului la altă prin notificări sau semen clare

2. Asigurarea desfășurării consultului:

a. structurați consultul în consecutivitate logică
b. țineți cont de timpul rezervat pentru interviu si nu vă abateți de la temă

IV. Formarea relației

a. Demonstrați comportamentul nonverbal corespunzător

- Contactul vizual, expresii faciale
- Postura, poziția şi mişcările corpului
- Volumul vocii, intonația şi viteza vorbirii
b. Demonstrați confidența corespunzătoare

1. Folosirea corectă a comportamentul nonverbal

2. Formarea relației de încredere

a. acceptați şi nu prejudecați viziunile şi sentimentele pacientului
b. demonstrați empatie pentru a comunica înțelegerea şi compasiunea pentru
sentimentele pacientului
c. demonstrați suportul necesar: exprimați îngrijorarea, înțelegerea şi dorința de a ajuta
pacientul
d. abordați tacticos temele neplăcute, durerea fizică

3. Implicarea pacientul în procesul consultului medical

a. Împărtăşiți presupunerile (gîndurile) cu pacientul (ex. Eu cred că…)

b. Explicați necesitatea şi procedura examinărilor, asigurați-vă cu acordul pacientului

V. Explicarea şi planificarea
141
 Proiect. V2
1. Acordați informația necesară, comprehensivă, şi corespunzătoare

a. Verificați înțelegerea informației de către pacient

b. Verificați cunoştințele inițiale despre maladie
c. Întrebați pacientul de ce informație mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.)
d. Dați explicații la timpul potrivit (nu dați sfaturi si informație sau asigurări premature)

2. Asigurarea înțelegerii şi reținerii informației de către pacient

a. Dați explicații discrete (cuantificate/dozate)

b. Prezentați un plan explicit de prezentare a informației (ex. “Sunt trei lucruri
importante de discutat astăzi. Primul…)
c. Recapitulați şi repetați informația prezentată pentru fortificarea înțelegerii
d. Folosiți limba simplă, înțeleasă pentru pacient; evitați jargonul medical, sau explicați-l
pe cel folosit
e. Folosiți metode vizuale de informație: diagrame, modele, scheme, informație scrisă,
instrucțiuni
f. Verificați înțelegerea informației prezentate prin rugămintea de a o repeta, sau itera în
cuvinte proprii. Clarificați informația dacă e necesar

3. Asigurarea consensului în lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de

tratament confortabil, ce ține cont de sentimentele şi gîndurile pacientului referitor la
informația primită şi încurajează interacțiunea

a. Oferiți explicații ce țin de problemele şi aşteptările pacientului

b. Încurajați pacientul pentru participarea activă în interviu (ex. să pună întrebări, să
ceară explicații, să-şi exprime dubiile, etc.)
c. Observați şi răspundeți la semnele verbale şi nonverbale (dorința pacientului de a
pune întrebare, distresul/frustrarea, excesul de informație, etc.)
d. Observați şi răspundeți la reacțiile şi sentimentele pacientului, gîndurile lui la
informația primită

4. Luarea mutuală a deciziilor

a. Împărtăşiți ideile proprii cu pacientul

b. Implicați pacientul:
 Oferiți sugestii şi opțiuni şi nu prescrieți indicații/directive
 Încurajați pacientul să contribuie cu ideile proprii şi sugestii
c. Negociați planul acceptat mutual
 Exprimați poziția personală referitor la opțiunile posibile
 Apreciați preferințele pacientului
d. Verificați dacă pacientul acceptă planul şi dacă nu are îngrijorări
142
 Proiect. V2

VI. Finisarea interviului

1. Planificarea vizitelor ulterioare

a. Apreciați pasul următor pentru pacient şi medic

b. Explicați posibilele efecte nedorite, acțiunile în cazul lor şi semnele la care e necesară
adresarea la medic

2. Verificarea finală

a. Recapitulați interviul pe scurt şi clarificați planul de tratament

b. Verificați acordul pacientului cu planul de tratament şi necesitatea corecțiilor.

Problemele care apar în procesul consultaţiei.

Byrne şi Long (1976) au demonstrat că cel mai frecvent motiv a unei consultaţii nereuşite
este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresării pacientului la medic.
Capacitatea de a asculta activ pacientul la începutul consultaţiei permite stabilirea mai exactă a
motivului adresării şi garantează o consultaţie mai reuşită, care satisface aşteptările pacientului. În
aşa caz consultaţia devine mai eficientă, medicul primeşte mai multă informaţie necesară pentru
evaluarea şi soluţionarea problemei, de asemenea stimulând implicarea pacientului în procesul de
consultaţie, creşte şi nivelul răspunderii acestuia.
Conform studiilor, în practica generală pacienţii în timpul unei consultaţii exprimă de la 1,2
până la 3,9 din problemele proprii. Este evident că problema de bază poate să nu fie enunţată la
începutul consultaţiei. Cu toate acestea, pacientul vorbeşte în mediu 18 secunde la începutul
consultaţiei, până a fi oprit de medic, şi doar 23 procente din pacienţi sunt în stare să definească
motivul principal al adresării la medic la etapa iniţială a consultaţiei. În concluzie, este foarte
important ca pacientului să-i fie permis să vorbească şi să nu fie întrerupt la începutul consultaţiei!
De obicei pacientul nu vorbeşte mai mult de două minute, dacă medicul nu îl întrerupe. Felul în care
pacientul prezintă problemele sale, cât şi emoţiile în acest moment – totul este foarte important
pentru evaluarea problemei.
O altă problemă des întâlnită – este dominarea medicului în timpul consultaţiei. Este foarte
important ca pacientul să simtă responsabilitatea şi să participe activ la definirea planului de
tratament. Cu toate acestea în procesul unei consultaţii tradiţionale de cele mai multe ori medicul ia
asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascultă pasiv indicaţiile.

143
 Proiect. V2
Succesul consultaţiei deseori depinde şi de factori necondiţionaţi de medic. Peter Tate consideră
că consultaţiile pot eşua din următoarele cauze:
a. timpul insuficient;
b. întreruperea consultaţiei de către altă persoană;
c. contact nesatisfăcător la începutul consultaţiei;
d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoană (mama şi copilul, soţul şi soţia);
e. pacientul este într-o stare de nervozitate (medicul se află într-o stare de nervozitate);
f. consultarea aşa-numitor pacienţi „dificili”;
g. pacientul se aşteaptă să-l consulte alt medic;
h. consultaţia se efectuează seara;
i. existenţa barierelor lingvistice.
Dacă medicul evaluează aceste aspecte în mod corespunzător, îşi perfecţionează continuu
capacităţile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaţii reuşite, realizând toate
obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie să fie cuprinse în fiecare proces de
consultare întreprins de medicul de familie:
1. Definirea cauzei adresării la medic;
2. Discutarea altor probleme de sănătate posibile;
3. Identificarea variantelor corespunzătoare pentru soluţionarea problemelor;
4. Stabilirea unui acord cu pacientul şi convingerea acestuia că aceasta este soluţia
optimă;
5. Implicarea pacientului în soluţionarea problemei;
6. Utilizarea eficientă a timpului şi altor resurse;
7. Menţinerea în viitor a unei relaţii strânse şi pozitive cu pacientul.
Deprinderile de comunicare medic-pacient corelează cu rezultatele serviciilor de sănătate.
Comunicarea eficientă în practica clinică în tandem cu schimbările structurii şi funcţionării
instituţiilor medicale pot duce la sporirea calităţii serviciilor medicale, satisfacţiei atât a pacienţilor
cât şi a medicilor. Organizaţiile internaţionale pentru educaţie medicală înaintează cerinţe unificate
pentru dezvoltarea abilităţilor de bază în comunicare şi dezvoltarea relaţiilor inter-personale.
Tehnicile şi procedeele de comunicare pot fi învăţate şi trebuie să deveni parte integrală a artei şi
ştiinţei de a vindeca, iar interacţiunea medic-pacient în timpul consultaţiei medicale să poarte un
caracter organizat.

Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica

medicului de familie.

144
 Proiect. V2
A. Comunicarea medic-pacient
Cheia relaţiei medic-pacient este comunicarea eficientă, ce ajută la identificarea corectă şi
discutarea concretă a problemei pacientului, menţinerea relaţiei eficiente de încredere şi de lungă
durată. Interacţiunea între pacient şi medic se efectuează în timpul consultaţiei medicale, rezultatele
căreia depind de modul cum este condusă consultaţia, modul în care medicul şi pacientul se
comportă unul faţă de celălalt în timpul consultaţiei, cît şi de nivelul de înţelegere a
comportamentului verbal şi celui nonverbal.
Comunicarea este un proces cu dublu sens
Schimbul de informație:
şi subînţelege schimbul de informaţie între pacient
Verbală nonverbală
şi medic. Este un proces prin care primim şi
transmitem mesaje intențional, cu oarecare scop, Intențională non-intențională

sau fără a vrea, neintenţional.

Informaţia poate fi transmisă:
 verbal – prin cuvinte. Cuvintele sunt încărcate cu sensuri, intenţii, presupuneri, imaginaţie,
sentimente şi emoţii, empatie, căldură, respect (sau nu), sensibilitate la reacţia altor persoane
(sau nu).
 metaverbal – prin tonul şi volumul vocii, intonaţie, viteza vorbirii.
 nonverbal – prin expresia feţei, postura corpului, gesticulare. Comunicăm chiar şi atunci
când nu vorbim, cînd păstrăm tăcerea (ea de asemenea avînd semnificaţie psihologică).
Persoanele cu diferită situaţie economică, naţionalitate sau rasă exprimă la fel starea de
furie, scârbă, fericire sau îngrijorare prin expresia feţei, postură sau schimbarea vocii pe care le
putem recunoaşte uşor. Conform studiilor, numai 10% de informaţie este transmisă pe cale verbală.
90% de informaţie se percepe pe cale nonverbală sau metaverbală. De regulă, informaţia verbală
trebuie să corespundă cu informaţia nonverbală. Ea poate fi intenţională (prestată cu un anumit scop
şi deliberativ) şi non-intenţională (ascunsă). Răspunsul „bine” la întrebarea „cum vă simţiţi” a
pacientului ce evită privirea directă în ochi, răspunde monosilabic („da” sau „nu”), cu voce
monotonă, cu expresia feţei tristă, denotă discordanţă între informaţia verbală şi cea nonverbală şi
ascunde în sine o stare de depresie, sau o problemă pe care pacientul o ascunde.
O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop colectarea informaţiei veridice, ce
se obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe principiile de încredere
reciprocă, empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie ascultat, să fie informat, să nu fie grăbit,
să fie înţeles şi să participe în luarea deciziilor. Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate
pozitive şi în procesul medical.
În felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului, este
instrumentul principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea şi folosirea
145
 Proiect. V2
eficientă a procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în procesul de stabilire a
unei relaţii de lungă durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi complianţa pacientului în
schimbarea comportamentului. Un profesionist necesită abilităţi speciale pentru a menţine, facilita
şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea atmosfera de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient.
O comunicare corectă este mult mai importantă pentru un diagnostic corect, decât numai folosirea,
chiar şi perfectă, a metodelor de examinare clinică sau paraclinică.

B. Tehnici de comunicare utilizate în interviului medical

Un interviu medical are ca bază 3 funcţii principale, formulate în 1990 de Bird şi Cohen-Cole:
1. Colectarea datelor pentru îmbunătățirea înțelegerii problemelor pacientului
2. Formarea relaţiei eficiente între pacient şi medic, răspunsul la emoţiile pacientului
3. Educaţia pacientului în cunoştinţe despre maladie şi implementarea planului de tratament,
motivaţia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)

Tab. 1. Obiectivele şi deprinderile necesare în dependenţa de funcţia interviului medical.

(după Bird si Cohen-Cole, 1990)
I. colectarea datelor II. răspuns la emoţiile III. educaţia pacientului şi
Funcția

pentru înțelegerea pacientului influenţarea comportamentului

problemei pacientului

a. colectarea datelor veridice a. formarea şi menţinerea a. înţelegerea de către pacient

b. identificarea problemei relaţiei eficiente
pacientului, diagnosticul b. reducerea obstacolelor în
şi răspunsului pacientului comunicare
la îmbolnăvire c. satisfacţia pacientului
d. aderarea la tratament
e. micşorarea distresului
f. detectarea şi
managementul
Obiectivele
al maladiei sale
b. prezentarea opţiunilor de tratament
c. implicarea activă a pacientului în
procesul de tratament
d. aderarea pacientului la planul de
tratament (urmarea tratamentului
medicamentos, schimbarea
modului de viaţă)

maladiilor psihice
g. satisfacţia medicului
h. îmbunătățirea rezultatelor
finale

146
 Proiect. V2
A. Educaţie în maladie:
1. întrebări închise/deschise 1. reflectarea 1. aprecierea cunoştinţelor inițiale
2. facilitarea 2. legitimarea 2. prezentarea diagnosticul
3. clarificarea 3. suport 3. răspuns la emoţii
4. verificarea 4. parteneriat 4. verificarea cunoştinţelor de bază
5. identificarea problemelor 5. exprimarea respectului 5. verificarea înţelegerii
noi sau „ascunse” B. Negocierea şi menţinerea
6. generalizarea planului de tratament
1. verificarea informaţiei
2. descrierea scopului şi planurilor
3. verificarea înţelegerii
4. aprecierea preferinţelor pacientului
5. stabilirea unui plan de tratament
6. prevenirea eşecului
C. Motivaţia de neaderare a
Deprinderile

pacientului
1. verificarea aderării
2. identificarea cauzelor neaderării
3. negocierea soluţiilor
4. stabilirea acordului de intenţii

I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului.

Problema principală pe care o rezolvă medicul în procesul unei consultaţii medicale este
înţelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilități de obţinere a informaţiei
precise şi eficiente, care constă din abilitate de ascultare, înţelegerea corectă a celor spuse şi celor
nespuse, abilităţi de „a vedea” pentru a înţelege mai bine necesităţile pacientului şi pentru un
diagnostic corect.
Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a câtorva competențe de comunicare de
bază din care două cele mai importante sunt abilități de a pune întrebări şi a forma relația între
medic şi pacient. Deprinderile de comunicare care rezultă în expresia spontană a gândurilor
pacientului includ şase elemente de bază:
- tăcere
- încurajare nonverbală
- răspuns neutral (facilitare nonverbală)
- reflectarea (ecou)
- cerere
- recapitulare (rezumare)
Primele trei încurajează pacientul să vorbească dar nu permit medicului să se adâncească în
subiectul atins de pacient şi sînt folosite în prima fază a interviului medical. Ultimele trei presupun
posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect şi a încuraja pacientul să se concentreze
asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos în diferite etape a interviului medical.
147
 Proiect. V2
a. Comunicarea nonverbală.

Înţelegerea semnalelor nonverbale sunt esenţiale atât pentru pacient, cît şi pentru un medic
de familie. Un clinician ce demonstrează interesul față de pacient prin contactul vizual adecvat în
timpul conversaţiei, ascultă atent şi are o postură şi comportament ce arată interes în cea ce spune
pacientul are mai mare succes şi încredere decît medicul care citeşte, sau notează în fişa medicală în
timp ce pacientul îşi dezvăluie problema, se „retrage” după masa de scris, sau bea cafea în timp ce
vorbeşte.
Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacţia mai mare a
pacientului, şi indiferent de faptul că ele sunt binecunoscute şi folosite des în viaţa de rutină, ele
sunt de regulă neglijate în practica clinică:
 contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante şi necesare în
comunicare care ajută la colectarea informaţiei vizuale şi demonstrarea atenției şi interesului
față de partener. Privirea directă în ochi pentru perioade neîndelungate de timp poate Pentru
a auzi pacientul şi a citi indicii emoţionali, medicul trebuie să privească pacientul direct.
Excepţia se face pentru pacienţii furioşi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv
poate fi apreciată ca provocare.
 folosirea adecvată a spaţiului vertical şi orizontal între medic şi pacient – asigură o
comunicare deschisă, la egal. (Ex.: Medicul stă în picioare când pacientul stă pe scaun;
medicul stă prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)
 postura corpului – indică receptivitate şi dorinţă de a asculta pacientul. Postura
deschisă, fără încrucişarea braţelor sau picioarelor, cu capul şi corpul puţin aplecat
înainte spre pacient predispune la o comunicare sinceră.
b. Comunicarea verbală
Pentru menţinerea şi dirijarea unei comunicări eficiente este necesar de a folosi corect şi în
situaţii potrivite, întrebările închise (care presupun răspunsul „da” sau „nu”) sau deschise (ce nu pot
fi răspunse cu „da” sau „nu”, şi necesită un răspuns desfăşurat).

1. Întrebări deschise.
Un interviu medical de obicei se
EX:
începe cu întrebări deschise, adică acele care  Ce problemă va făcut să vă adresaţi la medic?;
 Cum apreciaţi/simţiţi cefalea?;
nu pot fi răspunse cu „da” sau „nu”. Ele se  Spuneţi-mi mai mult despre durerea care o
simţiţi;
folosesc în faza de colectare a informaţiei şi  Ce s-a întâmplat apoi?;
invită, sau provoacă pacientul să-şi
formuleze gândurile, sentimentele şi
senzaţiile despre problema în cauză din punctul său propriu de vedere şi cu cuvintele proprii. În

148
 Proiect. V2
acest fel pacientul prezintă problemele după prioritate sau importanţă din punctul său de vedere,
care deseori nu corespunde stării fizice apreciate de medic.
EX.: Pacientul se prezintă cu dureri lombare, dar în timpul consultaţiei medicul gaseşte nivelul de
TA 190/110, care din punctul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaţa
pacientului. Întrebarea închisă de tipul „aveţi cefalee?”, la care pacientul poate răspunde numai cu
„da” sau „nu”, oferă informaţie insuficientă. Începeţi consultaţia medicală cu întrebări deschise,
care se încep cu cuvintele „ce...?” şi „cum...?” Întrebările deschise la începutul interviului medical
ajută medicul să aprecieze cauza adresării la medic, să cunoască perceperea pacientului a problemei
în cauză şi temerile legate de maladie. Informaţia este preţioasă pentru stabilirea ipotezei
diagnosticului şi strategia managementului cazului.

NB!
 Evitați să „interogaţi” pacientul
 Ascultaţi cu atenţie şi nu-l întrerupeți
 Permiteţi pacientului să-şi expună gândul până la sfârşit.
 Evitaţi întrebarea “de ce?” – ea presupune o învinuire de la bun început şi împiedică stabilirii relației
de bunăvoinţă.
o Greşit: „De ce nu aţi primit medicamentele?; De ce nu aţi venit mai devreme?”

o În 69% de cazuri medicul întrerupe pacientul în medie în numai 18 secunde după începutul povestirii,
ce duce la colectarea incompletă a datelor, diminuarea înţelegerii problemei pacientului. (Beckman et
Frankel, 1989)

După faza nedirectivă iniţială în timpul căreia pacientul vorbeşte fără să fie întrerupt despre
problema ce îl preocupă medicul recurge progresiv la întrebări tot mai specifice, pentru a explora
semnele specifice a maladiei.

2. Întrebări închise (de precizare)

Ele presupun numai 2 răspunsuri – “da” sau EX:
 Aveți dureri în abdomen?;
“nu”. Întrebările închise se folosesc în stadiul de
 Caracterul durerii se modifică la efort
colectare a informaţiei pentru a specifica sau fizic?;
 Folosiţi medicamente?;
concretiza informația (ex. vârsta pacientului) şi ajută 
la înţelegerea detaliată a simptomelor (intensitatea, localizarea, calitatea şi evoluţia în timp a
durerii), situaţiei familiale, situaţiei sociale.

NB! Nu prezentaţi “meniul” răspunsului

 Greşit: Durerea se transmite si în mâna stângă atunci când aveţi dureri în piept?
 Corect: Când aveţi dureri în piept, mai apar şi alte senzaţii?

149

3. Încurajare (facilitare non-verbală)
Încurajare verbală:
o „Povestiţi-mi mai mult despre
cefalee”
o „Prelungiţi vă rog...”
o „Da-a”, „Mm-hm...”, „Aha...”,
“Bine”, “Înţeleg”...
o Repetarea ultimilor afirmaţii a
pacientului
Proiect. V2
Facilitarea este încurajarea pacientului să-şi continue
descrierea folosind modul de întrebări deschise, sau diverse
manevre metaverbale şi nonverbale cum ar fi interjecţiile, privirea,
expresia feţei, postura corpului, care arată cointeresare în ceea ce
vorbeşte pacientul. Ea motivează prelungirea comunicării şi poate
fi efectuată verbal si
Încurajare nonverbală:
nonverbal.
o Contactul vizual – privire atentă, de
aşteptare
o Răspunsul de încuviinţare cu capul
o Tăcere

4. Clarificare şi direcţionare
NB! - Prin încurajare involuntar se pot descoperi probleme “ascunse” ca alcoolismul,
dependenţă de droguri, impotenţă, violenţă, etc.
- Nu folosiţi fraza “totul v-a fi bine” – diminuează încrederea în medic, demonstrează
insuficiență de empatie

Se foloseşte pentru a clarifica sensul

cuvintelor sau ideii expuse de pacient, afirmaţiile EX.:
 Daţi-mi voie să precizez ce aţi spus...
neclare, inconsistente. Chiar şi în timpul fazei
 Puteţi să-mi spuneţi când a apărut
nedirective a interviului, folosind întrebări directive alergia pentru prima dată?

(de precizare), medicul poate întrerupe fluxul de

informaţie a pacientului pentru a clarifica această informaţie (ex. datele cronologice sau cantitative)
După întrebarea de clarificare medicul poate folosi
tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.
EX.:
 Aţi spus că pruritul s-a intensificat în
ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze)
 Aşi fi vrut să verific – aţi spus că soţul
D-stră se face agresiv când foloseşte
alcool. Aţi putea să spuneţi mai mult
despre aceasta? (redirecţionarea
subiectului prin folosirea întrebării
deschise)

NB! Clarificaţi dacă aţi înţeles corect gândul pacientului

Ajutaţi pacientul să se reîntoarcă la ideea începută

5. Verificarea.
Este cea mai importantă parte a colectării informaţiei şi cea mai puţin utilizată. Limba de
comunicare are o complexitate de sensuri care pot să fie interpretate greşit. Atenţia medicului poate

150
 Proiect. V2
să se micşoreze pe parcursul convorbirii şi este pericol de a pierde detalii esenţiale. Verificarea este
importantă pentru exactitatea informaţiei şi durează de obicei numai câteva secunde. Ea ajută
medicul să:
• Exprime în frază scurtă informaţia deseori
EX.:
lungă şi încâlcită „Daţi-mi voie să verific”..., sau:
• Ajută pacientul să sistematizeze tot ce a spus „După cum am înţeles din cele ce aţi spus
până acum...”, sau:
• Ajută să organizeze consultul în ordine
„Asa dar, alergia a apărut primăvara, apoi
consecutivă fiecare an se înrăutăţea timp de ultimii 2-3
• Se foloseşte la necesitate de a conecta ani şi credeţi că este legată de stresul pe care
l-aţi avut. Odată cu alergia a apărut şi
începutul discuţiei cu discuţia precedentă cefaleea, care începea lent şi se înrăutăţea în
• Se foloseşte la trecerea de la o temă de câteva zile. La moment aveţi cefalee care vă
încurcă să lucraţi şi să dormiţi.”
discuţie la alta
• Se foloseşte atunci, când medicul vrea sa schimbe direcţia discuţiei
• Se foloseşte la finele întâlnirii, subliniind temele cele mai importante.

6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse)

George Engel, internist şi psihanalist, consideră întrebarea „Ce probleme vă mai
deranjează?”, sau „Mai este ceva ce vă deranjează?” cea mai importantă întrebare în conversaţie cu
pacientul. Pacienţii deseori au frică, sau sunt ruşinaţi să descopere cele mai importante pentru ei
probleme care îi preocupă şi pentru care, de fapt, s-au adresat, şi deseori discuţia acestor probleme
se lasă pentru sfârşitul interviului, când medicul este gata să finiseze sesiunea. De exemplu: „Sunt
oare bolnav de cancer (tuberculoză, SIDA, boala venerică, etc.? ”
Uneori pacienţii vin cu prea multe plângeri, sau medicul conduce interviul medical în mod
prea directiv, şi nu-i dă posibilitate pacientului să descopere toate problemele sale. Spre exemplu,
pacientul se prezintă cu plângere la cefalee şi febră, iar durerea toracică care apare numai la efort
fizic şi nu este principala suferinţă la moment, poate să nu iasă la iveală până la sfârşitul sesiunii,
când pacientul poate ca printre altele să-şi aducă aminte de ea. De acea se recomandă de a descoperi
şi identifica probleme noi imediat după plângerea principală sau, de obicei, după întrebarea „Ce
problemă v-a adus la medic?” şi de continuat până când pacientul nu mai prezintă acuze noi şi
răspunde că nu mai are probleme ce îl deranjează.

II. Răspunsul la emoţiile pacientului

Relaţia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienţii aşteaptă de la medic cunoştinţe
şi competenţă profesională, dar în acelaşi timp necesită suport emoţional, încurajare, susţinere,
înţelegere. Deseori pacienţii preferă abilităţile de comunicare în comparaţie cu abilităţile teoretice şi
tehnice a medicului. Medicii care posedă abilităţi de comunicare formează mult mai uşor o relaţie

151
 Proiect. V2
de lungă durată, care este mult mai eficientă, are rezultate mult mai pozitive în ce priveşte
complianţa la tratament, şi se exprimă în final prin satisfacţia pacientului şi a medicului.
Abilităţile nonverbale sunt o parte importantă a interacţiunii emoţionale între medic şi
pacient. Postura corpului, mişcările, expresia feţei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaţiul
între medic şi pacient şi în special contactul vizual transmit mult mai multă informaţie despre
intenţii şi atitudine faţă de pacient decât cuvintele.
1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini în formarea relaţiei cu pacientul este abilitatea
de a demonstra empatie faţă de pacient. Empatie este capacitatea de a înţelege, accepta şi îndreptăţi
starea emoţională, sau necazul interlocutorului, sau altfel - „a fi văzut, a fi auzit, a fi acceptat”.
Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie faţă de
pacient decât cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul atent, în tăcere, cu expresia feţei
corespunzătoare, sau a atinge pacientul pe umăr, sau pe mână, ca să-l asigurăm că înţelegem şi
simţim bine suferinţa şi nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefică şi
confortabilă intervenţie în relaţia între două persoane. La fel cum părintele îşi alină copilul care
suferă de durere, sau prietenii se consolează în necaz sau supărare pentru a arăta că înţeleg
suferinţele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul său o relaţie bazată pe empatie,
adică pe înţelegere şi acceptare. De obicei, fiecare medic posedă empatie naturală înnăscută, dar
pentru a practica medicina este necesar de a antrena abilităţi adăugătoare speciale de exprimare a
empatiei, ce oferă medicului posibilitatea de a ajuta pacientul să facă faţă stresului emoţional.
Relaţia bazată pe empatie reduce anxietatea pacientului, facilitează satisfacţia pacientului şi
medicului, şi aderarea pacientului la procesul curativ.
2. Reflectare este demonstrarea de către medic a înţelegerii stării emoţionale a pacientului la
moment (supărare, furie, anxietate...) De EX.:
exemplu, dacă în timpul conversaţiei medicul „Îmi pare că sunteţi trist”;
„Păreţi să fiţi puţin supărat”;
observă, că pacientul se face trist la amintirea
„Ştiu că e greu să vorbiţi despre asta”;
unor evenimente, (spre exemplu, boala sau „Înţeleg bine că aşteptarea lungă a putut să
vă irite”.
pierderea persoanelor apropiate), este supărat,
EX.:
furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta „O, da...Ştiţi...”
această schimbare emoţională prin reafirmarea „Nu sunt dispus să discut tema aceasta”

stării exprimate verbal sau nonverbal de

EX.:
pacient (vezi exemplele). “Haideţi să vedem împreună ce e mai bine
Cuvintele propriu zise sunt mult mai pentru D-stră...”
puţin importante decât faptul că medicul a „După ce am discutat problema D-stră,
putem împreună să găsim soluţia cea mai
observat şi a întrerupt firul discursului
potrivită”
152
 Proiect. V2
pacientului pentru a reflecta emoţiile pacientului, ce demonstrează interesul medicului faţă de
problemele şi starea emoţională a pacientului. Reflectarea se face în modul şi cu intonaţia care nu
face pacientul vinovat, după care urmează aşteptarea răspunsului pacientului. El poate să vrea sau
nu să discute cauza emoţiilor, iar medicul trebuie să respecte dorinţă pacientului, oricare nu ar fi ea.
Uneori medicul nu încurajează pacientul să vorbească despre emoţiile sale având frică să nu
deschidă „lădiţa Pandorei”, adică să nu-l lase să spună fapte intime, personale, care nu au

NB! - Răspundeţi la emoţiile pacientului îndată şi de câte ori le observaţi

- Nu învinuiţi pacientul
- Respectaţi dorinţa sau nedorinţa pacientului de a discuta cauza emoţiilor

importanţă pentru cauza adresării, care ar lua din timpul sesiunii, care în altă situaţie pacientul nu
le-ar fi dezvăluit. Dar, de fapt, exprimarea şi dezvăluirea emoţiilor care „stau la suprafaţă” este o
acţiune, care creează o legătură emoţională între medic şi pacient, ce permite medicului să aştepte
rezultate şi complianţă mai efectivă, creşte satisfacţia pacientului, şi convingerea în înţelegerea mai
bună de către medic. Atenţia faţă de sentimentele pacientului nu necesită mult timp şi deseori poate
descoperi necesitatea în consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc.
3. Legitimare (justificare). Este mult
EX.:
asemănătoare cu reflectarea, dar indică o „Eu cred, că oricine ar fi foarte stresat de
comunicare specifică de acceptare şi validare a această informaţie”
”Înţeleg ce simţiţi...”.;
emoţiilor pacientului. Medicul îşi exprimă “Trebuie să fie dificil pentru Dvs...”
“Oricare s-ar simţi la fel în situaţia asta..”
înţelegerea şi îndreptăţirea emoţiilor pacientului “Reacţia D-stră este normală...”
“Eu înţeleg de ce sunteţi aşa supărat.”
după ce l-a ascultat cu atenţie şi chiar în caz de
nu este de acord cu cauza emoţiilor, dar încearcă să le aprecieze din punctul de vedere a pacientului.
Comentariile de reflectare şi legitimare joacă un rol special în stabilirea relaţiei cu pacientul furios
sau anxios.
4. Suport personal. Asiguraţi pacientul că vreţi
EX:
să-l ajutaţi. Faceţi aceasta onest şi sincer. „Eu am să fac tot ce pot ca să vă ajut..”
„Spuneţi-mi ce pot să mai fac ca să vă ajut..”

5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient

pasiv a informaţiei medicale. Participarea în luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la
creşterea complianţei şi răspunderii personale pentru tratamentul necesar.

6. Respectul pentru atitudinea pacientului faţă de boală. Exprimaţi respectul faţă de pacient şi
problema lui prin ascultare atentă, contact
EX.:
NB! „Faceţi
- Întrebaţi opinia pacientului referitor la planul deotratament.
treabă grozavă apreciind şi acceptând astfel
boala Dvs.”
- Deseori pacientul nu vrea să fie implicat „Indiferent
în luarea deciziilor şi vă
de faptul că transferă răspunderea
simţiţi aşa rău, totuşi aţi putut 153
asupra
NB! medicului. În aşa caz şi rezultatele tratamentului
Evitaţi exprimarea supărării, iritării faţă de se
pacient sau
să prelungiţi aşteaptă să
să judecăţi
lucrul, fie mai
şi acasă negativ despremare treabă!”
vă isprăviţi...E
puțin
satisfăcătoare. Deseori pacientului,
comportamentul putem auzi desaulaincapacitatea
pacienţi: „Uite-aşa!
„Sunt lui de aEu
impresionat amcea
de
lupta crezut
cu cum ca ţineţi...”
vă
maladia. medicul acesta
î-mi v-a ajuta, dar el î-mi cere opinia mea!”
 Proiect. V2
vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot să ajute la stabilirea unei relaţii eficiente şi
dorinţei pacientului pentru a învinge mai uşor situaţia dificilă. Încurajaţi-l indiferent de acuze, sau
cauza pentru care s-a adresat, intonaţia cu care vorbeşte, sau dispoziţia pe care o are.

III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale.

Această funcţie a interviului medical se referă la informaţia privitor la diagnostic,
recomandaţiile medicale şi de tratament în modul înţeles pacientului şi în limba înţeleasă de pacient.
În cazul cînd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior
(medicamentele, dieta, exerciţii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de viaţă, etc.)
rezolvarea cazului de boală este mult mai probabilă şi aderarea pacientului la tratament va fi
maximală. Tactica de bază în atingerea scopului dat al interviului medical constă în înţelegerea
cauzei şi evoluţiei maladiei de către pacient, verificarea înţelegerii de către pacient al procesului
patologic şi acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.)
A. Informaţia despre maladie

1. Apreciază cunoştinţele de bază a pacientului despre maladie.

2. Anunţă diagnosticul.
3. Răspunde la emoţiile pacientului.
4. Verifică ce a înţeles pacientul şi întrebările care îl preocupă.
B. Negocierea planului de tratament

1. Descoperă cunoştinţele de bază referitor la tratament.

2. Descrie scopul şi planul de tratament cu opţiuni, dacă e posibil.
3. Verifică ce a înţeles pacientul referitor la tratament.
4. Verifică preferinţele pacientului.
5. Negociază planul de tratament.
6. Obţine acordul pacientului.
7. Verifică complianţa (aderarea).
8. Apreciază problemele aderării.
9. Răspunde la emoţii: oferă suport, parteneriat şi respect.
Abilităţile de comunicare nu sunt înnăscute. Ele pot şi trebuie să fie învăţate şi perfecţionate.
De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluţia şi rezultatul final al cazului
de boală: complianţa la tratament, efectul lui în condiţii de încredere, îngrijirea pacientului cu
îmbunătăţirea calităţii vieţii, formarea relaţiei cu familia pacientului, ce la fel, joacă un rol
important în schimbarea comportamentului pacientului, şi în sfârşit, satisfacţia pacientului şi a
medicului.

154
 Proiect. V2

Bibliografia:
1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years
later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582.
2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an
educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry.
Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88
3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical
practice. Philadelphia: F.A. Davis Company.
4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science,
196 (4286), 129-136.
5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal
of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29.
6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patient-centered
interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34.
7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication.
8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in
UpToDate database: www.uptodate.com
9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning communication skills
in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press.
10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients. Oxford:
Radcliffe Medical Press.
11. http://skillscascade.com/
12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm

Întrebări pentru verificare:

1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitățile.
2. Modelul biologic şi biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferența.
3. Funcțiile şi scopurile medicului de familie în timpul consultului medical.
4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge.
5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv în
cadrul etapelor de consultație.
6. Scopurile şi importanța comunicării interpersonale în cadrul unui consult medical. Factorii
care influențează comunicarea în practica medicului de familie.
7. Cauzele eşecului unui consult medical.
155
 Proiect. V2
Îngrijirea centrată pe pacient. Abordarea comprehensivă și abordarea
holistică.

I. Noţiunea îngrijire/asistență medicală centrată pe pacient.

Şcolile tradiţionale de educaţie a medicilor se bazează pe abordarea pacienţilor biomedicală,
prin care atenţia este concentrată pe factorii medicali şi biologici al maladiei. Medicina de familie
este privită ca suma multor altor specialităţi, deseori, în pregătirea medicului de familie domină
experţii diferitor specialităţi. Pe parcursul anilor in cadrul consultației medicale nu se ia în
consideraţie părerea pacientului, cum poziţionează el esenţa problemei sale. Pacientul nu este
implicat suficient în rezolvarea problemei sale. Ca urmare, în 10% pacienţii caută consultaţia altor
doctori pentru obţinerea părerii alternative*, în 22,2% pacienţii au consultat alt doctor măcar odată.
*Proiectul de Reformă a Sănătăţii privind satisfacţia pacienţilor
De ce apelam la consultaţia centrată pe pacient? Exista un număr de Modele de consultație în
medicina de familie:
• Model medical (anamneza, examen clinic, investigaţii, diagnostic, tratament,
supraveghere).
• Model orientat către sarcini.
• Model de rezolvare a problemelor.
• Model de testare a ipotezelor.
• Modele de sarcini ( Vindecaţi: alinaţi, calmaţi, sfătuiţi, preveniţi, anticipaţi, explicaţi;
Asiguraţi pacientul asupra capacităţii de aşi recâştiga controlul asupra propriei vieţi).
Modelele enumerate nu permit de a lua in considerație in cadrul managementului cazului persoana
si personalitatea pacientului ce face dificil atingerea unui rezultat efectiv si stabil de restabilire si
menținere a sănătății. Această idee este confirmată și prin citatul de mai jos:
“ Este mult mai important să ştii ce pacient are maladia decât ce maladie are pacientul...” William
Osler.
Esenţa medicinii de familie ca specialitate şi înțelegerea necesităţii acesteia pentru sistemul
de sănătate vor fi recunoscute numai atunci, când medicii de familie vor demonstra şi utiliza cu
succes cunoştinţele şi deprinderi specifice anume acestei specialităţi, una dintre ele fiind asistenta
medicala centrata pe pacient.
McWhinney a identificat 3 principii de bază a îngrijirilor centrate pe pacient:

o Relaţia interpersonală şi nu de pe poziția puterii celui care cunoaşte;

o Încercarea de a înțelege contextul suferinţei;
o Acordarea importanţei aspectelor subiective ale medicinii.
156
 Proiect. V2
Abordarea centrată pe pacient este ceva mai mult decât simplu mod de acțiune, ea este
modul de gândire. Aceasta înseamnă considerarea permanentă a pacientului intr-un context unic, și
luarea în considerare a preferințelor și așteptărilor pacientului la fiecare pas al consultației centrate
pe pacient.
Împărtășirea managementului problemelor cu pacientul și dezacordul asupra modului de utilizare a
resurselor limitate în maniera bruscanta poate duce la probleme etice, care influențează medicul,
abilitatea de soluționare al acestor probleme fără a dauna relației medic-pacient este una importantă.
Asistența medicală centrată pe pacient impune mari așteptări pentru continuarea procesului
de comunicare și a relației. Mc Ehinney accentuează că cuvântul cheie este responsabilitatea, și nici
intr-un caz disponibilitatea personală.
Asistența medicală centrată pe pacient este conectata cu abilitățile medicului de ascultare
activă, de informare adecvată a cazului, de luarea a deciziilor, de asigurare si respectare a
confidențialității, de reflectare și exprimare a sentimentelor, în general, de tot spectrul abilităților
care asigura o comunicare efectivă.
Procesul consultului centrat pe pacient se poate urmări în baza algoritmului reprezentat.

Algoritmul consultului centrat pe pacient

Așadar, în cadrul consultației centrate pe pacient, medicul de familie va urmări și va

respecta următoarele poziții:
- va adopta o abordare centrată pe pacient în procesul comunicării cu pacienții și soluționării
problemelor în contextual circumstanțelor pacienților;

157
 Proiect. V2
- va dezvolta și aplica relații efective medic-pacient în cadrul general al consultațiilor medicale,
respectând autonomia pacientului;
- va comunica, va evidenția priorități și va acționa în parteneriat;
- va oferi asistență medicală continuă de durata determinata de necesitățile pacientului, cu referire
la îngrijire continuă și management medical coordonat.

II. Abordare comprehensivă.

Conduita simultană a diferitor stări patologice prezente la un pacient.
Obligativitatea sintezei la nivelul întregului este necesară datorită multiplicării disciplinelor
medicale, lărgirii diferențelor dintre specialităţi şi slabei lor comunicări. Studiile populaţionale
confirmă, că la acelaşi individ există mai multe afecţiuni şi că numărul bolilor creşte odată cu
înaintarea în vîrstă. Fragmentarea îngrijirilor, în funcţie de afecţiunile existente poate conduce la
polipragmazie, incompatibilităţi şi incompetenţă medicamentoase, sau chiar la agravarea unor boli
latente sau prezente, dar neintroduse în ecuaţia unităţii organismului.
Pentru medicul de familie, realizarea sintezei înseamnă o examinare comprehensiv-
holistică, cu integrarea datelor în problemele de fond ale pacientului. Astfel, el realizează tabloul
omului întreg, cu aprecierea graduală a stării de sănătate, iar în prezenţa mai multor afecţiuni,
realizează ierarhizarea lor şi etapizarea actelor terapeutice. În asistenţa de medicină generală, nu
avem de-a face u o singură boală, ci cu mai mute tulburări, în diferite stadii evolutive, şi de
asemenea, cu o serie de ameninţări prezente sau posibile în viitor.
Practicând o medicină a omului „integral”, medicul de familie îşi propune singur sau în
colaborare, în cadrul muncii în echipă, să trateze patologia întâlnită, să controleze factorii de risc
endogeni sau exogeni şi să imprime o conduită sanogen-umanitară pacienţilor. În cadrul asistenţei
medicale integrative, medicul de familie în cadrul pachetului de servicii curative este diagnostician
şi terapeut, iar în pachetul serviciilor profilactice(predictiv-preventive), el apare ca un medic
consilier şi terapeut.
Medicul integralist-sintetizator, ajutat de tehnologii informaţionale, va deveni tot mai
necesar în viitor, datorită atât creşterii informaţiilor dobândite multidisciplinar cît şi pentru că orice
intervenţie sectorială, ca să aibă maximum de eficienţă, trebuie ca ea să fie corelată cu datele
esenţiale ale pacientului. Dar cum pacientul este om şi nu robot, computerul nu va putea nici odată
să înlocuiască pe medicul de sinteză, să se substituie deci medicul generalist/ de familie.

Diversitatea problemelor: probleme medicale curative, preventive, speciale.

În calitatea lui de medic de prim contact, de medic al persoanei, al familiei şi comunităţii
din care fac parte pacienţii săi, medicul de familie se confruntă cu o mulţime de probleme de ordin
curativ şi preventiv, la care se adaugă o mulţime de probleme speciale, legate de asistenţa medicală
158
 Proiect. V2
a gravidei, a copilului, a bătrânului, a familiei şi a comunităţii, precum şi probleme manageriale, de
cercetare şi de învățământ.
După N.C. Stott şi R.H. Davis primul obiectiv al medicului de familie este acela de a
descoperi problema pe care o are pacientul, adică de a descoperi dacă este vorba de o boală, sau nu.
El trebuie să diferenţieze dacă este vorba de un stres, de o boală acută, de o boală cronică, de o
urgenţă majoră sau de o urgenţă de gradul doi şi aşa mai departe. La medicul de familie poate
veni orice bolnav, cu orice boală. De exemplu, un copil cu scarlatină, un adult cu bronşită acută, un
bătrân cu depresie, o femeie cu maladie fibro-chisitică, un bolnav cu glaucom, un pacient cu
scleroză multiplă, un bolnav cu cancer pulmonar. Aşa dar problemele cu care se confruntă medicul
de familie necesită sistematizare.

Dificultatea problemelor.
Înainte de a nimeri la specialiştii de profil pacienţii sunt văzuţi de medicul de familie.
Problemele cu care se confruntă medicul de familie nu sunt deloc mai uşoare decât cele cu care se
confruntă specialiştii de profil. Diversitatea solicitărilor, dotare modestă, condiţii de consultare, stări
de debut al bolilor etc. fac ca consultația medicului de familie sa nu fie una ușoară în realizare. Vom
menționa că urgenţele medico-chirurgicale constituie 10% din numărul total al consultațiilor
medicale oferite de către medicul de familie.
Așadar, dificultăţile întâlnite de medicul de familie în activitatea de rezolvare a
problemelor pacienților sunt condiționate de:
- Diversitatea problemelor
- Gravitatea problemelor
- Evoluţia asimptomatică a unor boli
- Evoluţia în pusee a unor boli
- Debutul nespecific al unor boli
- Debutul atipic al unor boli
- Complexitatea fenomenelor

Necesitate abordării integrale a bolnavului cronic

Bolnavul cronic nu numai că trebuie abordat integral, dar pentru că el poate avea mai multe
boli care ţin de diferite specialităţi, de multe ori el trebuie abordat multidisciplinar. Dată fiind
extensia procesului patologic la tot mai multe aparate şi organe, medicul de familie este obligat de
multe ori să efectueze un examen clinic multidisciplinar al bolnavului cronic.
Bolnavul cronic trebuie abordat şi din punct de vedere psihologic pentru a stabili tipul lui
de personalitate, modul în care el reacţionează faţă de boala lui, modul în care îşi poartă rolul de

159
 Proiect. V2
bolnav, tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala, care sunt speranţele şi resursele sale
psihice şi care este rolul pe care este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie să stabilească situaţia familială a bolnavului, modul în care
boala afectează situaţia lui familială, precum şi modul în care familia îl poate susţine pe bolnav în
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efctua
activitatea profesională, precum şi modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi
tratamentul bolii sale.
Medicul de familie ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a
bolnavului, precum şi modul în care factorii sociali, de natură economică, sau culturală, ar putea
influenţa evoluţia şi tratamentul bolnavului.

Asistență medicală integrală a pacientului / abordarea comprehensivă.

Asistenţa medicală integrală/abordarea comprehensivă trebuie să fie orientată pe persoană
pacientului și să cuprindă toată multitudinea problemelor de sănătate și suferințele acestui. Medicul
de familie se ocupă de bolnav şi nu de boală, pentru că:
• organismul uman este un sistem integrat
• aparatele şi sistemele sunt indisolubil legate între ele
• pacientul este abordat în totalitate, somatic şi psihic
• boala de suprapune pe suferinţe variate
• maladiile trebuie identificate şi ierarhizate
• terapia se iniţiază pentru cel mai înalt risc vital
• se extinde ulterior spre toate afecţiunile existente la pacient

Obiectivele abordării comprehensive:

• managementul simultan al plîngerilor şi patologiei multiple,
• promovarea sănătăţii şi bunăstării;
• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului,
îngrijirilor şi îngrijirilor paliative şi reabilitării.
Transferul acestor obiective în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări:
- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandări privind modul de viaţă au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabilităţi sau sarcini membrelor echipei mele?

160
 Proiect. V2

III. Abordare holistică.

Conceptul Bio-Psiho-Social în practica medicală (istoria apariției).

Holism - de la holos, cuvânt grecesc, care înseamnă tot, totul, plin , având ca idee că toate
proprietăţile a unui sistem dat (biologic, chimic, social, economic, mental, etc.) nu pot fi
determinate sau explicate ca suma componentelor acestui sistem. Este sigur, că sistemul ca ceva
integru determina în mod important cum sunt privite părţile componente.
Principiul general al holismului a fost totalizat de către Aristotel în metafizică:
„Întregul este mai mult decît suma părţilor componente”.
Holism, istorie. Holismul ca idee sau concept filosofic este diametral atomismului.
Atomiştii cred că orice integral poate fi divizat sau analizat pînă la unităţi separate şi relaţiile între
ele. Holiştii susţin că integrul este primar şi deseori mai măreţ decît suma părţilor componente.
Atomiștii divizează lucrurile ca să le cunoască mai bine, holiştii privesc la lucrul sau sistemul
integral pentru a înțelege mai bine de pe această poziţie originea şi menirea lui. Democritus (sec 5
î.e.n.) este reprezentantul atomismului Grecesc devreme, fiind un fizician. Conform conceptului
holistic a lui Parmenides, " All is One. Nor is it divisible, wherefore it is wholly continuous.... It is
complete on every side like the mass of a rounded sphere." Totul este un întreg. Nimic nu poate fi
divizat, fiindcă este absolut continuu... Este completat din toate părţile ca masa unei sfere rotunde.
În secolul XVII, Spinoza a dezvoltat filosofia holistică asemănător lui Parmenides. Conform
lui Spinoza, toate diferenţele sau diviziuni aparente care le vedem în lume nu sunt alt ceva decît
aspectele unei substanţe, care se numeşte Dumnezeu sau natura. Hegel, la fel a avut viziuni mistice
asupra unităţii tuturor lucrurilor, pa care se baza propria lui filosofie integrală a naturii şi statului.
также, имел мистические видения единства всех вещей, на которых он базировал его
собственную целостную философию природы и государства. Toate ideile colectiviste politice
moderne – inclusiv a lui Karl Marx – subliniază un nivel mai mare a existenţei colective, unitatea,
întegritatea, grupul, doar aproape tot timpul din contul reducerii importanţei diferențelor, unei părţi,
individului. Secolul XX e demonstrat miscare spre holism în aşa variate domenii ca politica,
sociologia, psihologia, teoria conducerii şi medicina.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme.

Abilitatea de folosire a modelului bio-psiho-social pentru luarea în consideraţie a
dimensiunilor culturale şi de existenţă, Medicina este partea intrinsecă a culturii generale, şi este
bazată pe valori şi credinţe ca şi oricare altă cultură. Abordarea holistică a fost aplicată la diferite
nivele de asistenţă medicală, şi întrebarea nu este de a aplica abordarea holistică sau nu, dar ce tip
de abordare să fie aplicat. Termenul „holism” are mai multe interpretări în practică medicală,
161
 Proiect. V2
inclusiv, practică alternativă sau complimentară. Autorii pot insista la o definiţie pe când cititorul
subînţelege cu totul alt ceva.
Definiţia abordării holistice care este larg utilizată în domeniul medicinii şi se va
subînţelege în prelegerea dată este grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor
personale, credinţelor familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea
largă, şi considerarea programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.
Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică
între componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-
psiho-social al medicinii moderne. Descrierea detaliată şi clară a modelului bio-psiho-social a fost
făcută de Jorj L. Engel, care a făcut această descriere pentru psihiatrie, pentru a dezvolta lista amplă
ştiinţifică a stărilor de dereglări psihice, teoria bioreducţionismului dezvoltată de Ludwig von
Bertalanffy and Paul Weiss. Modelul bio-psiho-social a fost proclamat ca o paradigmă modificată
fiindcă evident a dus la despărţirea sferei mentale de corp. Înțelegerea bolii( nu îmbolnăvirii) ca un
proces, care oferă importanţă egală determinatelor patogenetice, diagnostice şi curative biologice,
psihologice şi sociale formează abordare holistică cu aplicare lui consecutivă în măsuri practice.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca bază pentru tratament şi îngrijire presupune
acceptarea că mulţi factori care influenţează înţelegerea noastră a acestui proces sunt umani,
subiectivi. Medicii de familie acceptă o largă diversitate a factorilor ce influenţează. Încă există
limite în extinderea factorilor de influenţă, care pot fi dirijate de o singură persoană în mediul
curativ. Exemple de asemenea factori sunt:
- plasarea naturală, inclusiv elemente de gender, constituţie şi tipologie genetică;
- mediul înconjurător microsocial aşa ca familia, şi medial înconjurător macrosocial, care include
comunitatea locală şi în sens larg cu elementele culturale şi socio-ecologice;
- credinţe de sănătate şi evenimentele din viaţă, care fac persoana să fie ceea ce este la moment;
- resursele de susţinere a sănătăţii la persoană, aşa ca înțelegerea evenimentelor, acceptarea
sensului, autonomia care duce la încrederea că viaţa este dirijabilă;
- experienţe personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale şi sociale.
Fiindcă lista factorilor este în creştere, este important de accentuat că înțelegerea de bază şi
cea ce reiese din limitele personale a medicului este crucială. Considerarea autonomiei
fundamentale a pacientului este o oportunitate limitată pentru medicul de familie pentru intervenţii
ocazionale sau chiar „tangenţiale”, cu cunoștințe interesante dar scunde despre istoricul persoanei,
sentimente şi priorităţi. În același timp, integrarea factorilor de influenţă este crucială şi constituie o
valoare adăugată. Toate acestea ne fac referinţe la abordare sistemică, care susţine că întregul este
mai mult decât suma părţilor componente.

162
 Proiect. V2
Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica medicală
Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală este bazat pe următoarele 4 postulate, care
formulează limitele largi ale modelul biopsihosocial al bolilor:
1. Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi
social.
2. Variabilele biologice, psihologice şi sociale influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi
rezultatul a majorităţii bolilor.
3. medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi
sociali ale bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai
efective şi de a atinge rezultate mai bune pentru la pacienţi.
4. Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii
trebuie să fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite
tipuri de pacienţi.
Modelul bio-psiho-social se va aplica în practica medicală cînd se va ține cont de :
- Predispoziţie psihologică şi de comportament la maladii fizice;
- Debutul bolii;
- Influenţa parametrilor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii;
- Intervenţiile psihologice care fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit;
- Mecanismele psihobiologice;
- Implicarea în practica medicală.

Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient.

Există unele caracteristici comune ce fac posibilă abordarea holistică a pacienților cu
diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienților cu boală cronică. Bolile cronice au în comun
asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat. Bolile cronice afectează îndeajuns de mult
viaţa pacienţilor. Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de
lungă durată. Medicul trebuie să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu
provocările aduse de boală. Astfel, asistența medical nu poate fi una efectivă dacă nu este bazată pe
abordare holistică.

Complianţa bolnavilor.
Complianța pacienților este acceptarea de către ei a informației oferite de medic și acordul
de a urma recomandările propuse. Complianța pacienților este un fenomen flexibil. Complianţa
bolnavilor cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de
posibilitatea decesului. Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că
durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi.

163
 Proiect. V2
Explicaţiile non- complianţei.
Probleme financiare.
Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii.
Credinţe culturale.
Programe complexe de medicaţie.
Efecte adverse ale medicamentelor.
Supraestimarea rezultatelor tratamentului.
Disconfortul provocat de tratamentul de lungă durată.

Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi.

Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;
Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.

Obiectivele abordării holistice - de a utiliza modelul bio-psicho-social luînd în consideraţie

dimensiunile culturale şi existenţiale.
Transferul acestui obiectiv în practica medicală va necesita răspunsul la următoarele întrebări:
- Care sunt recomandările mele practice pacientului şi acțiunile care urmează?
- Cum tolerez emoţiile proprii în fața pacientului?

Competențele expuse mai sus: Asistenţă medicală orientată pe pacient; Abordare Comprehensivă;
Abordare Holistică, de rînd cu Managementul practicii primare; Soluţionarea Problemelor
Specifice; Orientare spre Comunitate reprezintă cei șase stâlpi pe care se bazează activitatea
medicului de familie. Aplicarea acestor competențe în practica medicală poate asigura o îngrijire
medicală efectivă atât de pe poziții medicale, dar ce este mult mai important, de pe poziția
beneficiilor și satisfacției pacientului.

164
 Proiect. V2

Întrebări
1. Ce se presupune ca va fi respectat de către medic in cadrul asistentei medicale
centrate pe pacient?
2. Ce abilitați sunt necesare pentru realizarea consultației centrate pe pacient?
3. Ce modele de consultație medicală cunoașteți?
4. Care sunt principiile consultației centrate pe pacient?
5. Cum percepeți necesitatea aplicării principiului de abordare comprehensivă a
pacientului cu probleme în practica medicală?
6. Care sunt obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica medicală?
7. Prin ce se explică diversitatea problemelor existente la pacienţi?
8. Prin ce se explică dificultatea problemelor existente la pacienţi?
9. Numiți și faceți comentarii privind problemele medicale preventive?
10. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea comprehensivă a
pacientului?
11. Din care 6 competenţe specifice pentru Medicina de familie/ Practica generală
face parte abordarea holistică?
12. În ce constă definiţia EURACT pentru abordare holistică?
13. În ce constă Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală?
14. Numiți și comentați 4 postulate ale Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica
medicală.
15. În ce constau particularităţile bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient?
16. Explicați noțiunea de Complianţa a bolnavilor.
17. Care sunt explicatiile non-compliantei?
18. Care sunt acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi?
19. Ce întrebări își va pune medicul de familie dacă practică abordarea holistică a pacientului?

Referinţe bibliografice
1. Alan Stoudemire. Human behavior. An introducation for Medical Students. ISBN 0-397-50966-
9. 1990, Philadelphia, Pensilvania, 376 P.
2. Emanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship, JAMA,1992; 267:2221-6
3. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient
satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice,2002. 51, 10
4. Freeman & Olesen: keynote lecture at the WONCA conference in Vienna 2000
5. Frich JC, Fugelli P., Medicine and thearts in the undergraduate medical curriculum at the
University of Oslo Faculty of Medicine, Oslo, Norway. Acad Med. 2003 Oct;78(10):1036-8.
6. Haggerty JL. Continuity of Care, BMJ, 2003; 1219-1221
7. Heyrman J., EURACT Educational Agenda of General Practice/Family Medicine, Leuven
2005, 47 P.
8. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying educational theory in
practice. Br Med J 2003;326:213-6.2. Stewart M, Patient
9. Wharton M. Clinical training in the community - a holistic approach. BMJ, 1995. 310 (6976):
407.

165
 Proiect. V2

Particularităţile diagnosticului şi tratamentului în medicina de familie

Colectarea şi interpretarea informaţiei medicale.

Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului în medicina de familie este interesant, vast
iar uneori anevoios. Pacientul se prezintă la medicul de familie cu semne şi simptome multiple,
foarte vagi şi nesistematizate, care pot implica domenii diverse şi pot conduce la discuţii de lungă
durată. Pentru a putea stabili un diagnostic cât mai precoce şi în acelaşi timp cât mai global,
medicul de familie trebuie la început să le clarifice, apoi să le sistematizeze şi organizeze într-un
anumit fel, ţinând cont nu numai de circumstanţele biologice, dar şi cele psihice şi sociale. Prima
organizare pe care o poate face medicul de familie îl poate conduce la diagnosticul de sindrom. El
poate fi utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) şi menţinut o
perioadă scurtă, după care trebuie înlocuit cu diagnosticul de boală, cât mai complet (formă, stadiu,
diagnostic funcţional, evolutiv, etc.)
Procesul de superizare prezintă trecerea de la o mulţime de semne inferioare la un semn
superior. Diagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din
aceste considerente medicul de familie trebuie să ajungă la diagnosticul clinic, la diagnosticul
etiopatogenetic şi la diagnosticul pozitiv, definitiv.
Deoarece medicul de familie este medicul de prim contact, care acordă o asistenţă medicală
continuă individului, familiei şi colectivităţii şi care lucrează în condiţii mai deosebite, cu o dotare
tehnică destul de modestă şi accesul limitat la informaţii bazate pe dovezi procesul de stabilire a
unui diagnostic cu certitudine, solicită de la el cunoştinţe teoretice profunde, abilităţi practice bine
antrenate, capacităţi deosebite cu logică clinică foarte bună.
Procesul de diagnosticare este produsul unei activităţi mintale de gândire bazat pe două
raţionamente logice:
 Raţionamentul deductiv este o operaţie a gândirii ordonate prin care se obţine o judecată
nouă numită concluzie din două judecăţi anterioare. Această formă de gândire este utilă
pentru medicul de familie ori de câte ori un complex de semne şi simptome se încadrează
într-un tablou clinic al unei boli.
 Raţionamentul inductiv este un model de gândire umană care constă într-o inferenţă
(extrage o consecinţă necesară, o informaţie specifică, dintr-o descriere de stare dată). Prin
raţionamentul inductiv, gândirea poate detecta similarităţile sau/şi diferenţele fenomenelor
clinice, adică culegerea de semne clinice nu sunt suficiente şi caracteristice unei boli.

166
 Proiect. V2
Tipuri de diagnostic în medicina de familie
Diagnosticul este ansamblul de investigaţii clinice şi paraclinice care au ca obiectiv
definirea stării patologice a unui pacient. Posibilităţile de stabilire ale diagnosticelor variază de la
specialitate la specialitate, de la o regiune geografică la alta, de la un tip de circumstanţe la altele.
Cert este că diagnosticul prezumptiv este prima etapă a oricărui diagnostic. Reprezintă
suspiciunea existenţei unei anumite afecţiuni. Se stabileşte în baza tabloului clinic prezent, a
simptomelor subiective, a examenului obiectiv, a istoricului bolii, antecedentelor personale şi eredo-
colaterale, adică a anamnezei. Acest diagnostic poate fi confirmat sau infirmat prin investigaţii
clinice şi paraclinice suplimentare. Există cazuri în care după investigaţii suplimentare diagnosticul
rămâne prezumtiv în continuare şi/sau în observaţie.
Diagnosticul definitiv sau de certitudine este etapa finală a unui diagnostic. Reprezintă
definirea clară a afecţiunii de care suferă pacientul şi include diagnosticul diferenţial. Acest
diagnostic este stabilit în urma investigaţilor clinice, de specialitate şi paraclinice solicitate de
medic. Diagnosticul definitiv poate fi stabilit adesea doar în baza simptomatologiei clinice.
Diagnosticul diferenţial este etapa de diagnostic în care diagnosticul prezumtiv este
comparat cu tablourile clinice şi paraclinice ale altor afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare.
Diagnosticul clinic este bazat pe simptomatologia subiectivă (ceea ce descrie pacientul) sau
obiectivă (constatările făcute de examinator) şi cuprinde următoarele:
 semne şi simptome
 istoricul bolii
 fiziologice şi patologice
 antecedente eredo-colaterale (familiale)
 mediul de viaţă şi de muncă
 examenul fizic obiectiv.

Diagnosticul clinic cu care lucrează medicul de familie are un şir de particularităţile:

- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile
- Nu necesită dotări speciale
- Sânt extrem de importantă observaţia, anamneza, examenul fizic
- Diagnosticul clinic trebuie confirmat
- Diagnosticul clinic sugerează investigaţiile paraclinice
- MF dispune de condiţiile necesare stabilirii diagnosticul clinic
- MF are obligaţia de stabili diagnosticul clinic.
În tabelul de mai jos sunt specificate cîteva tipuri de diagnostic cu care se lucrează în medicina
de familie versus alte specialităţi. Medicul de familie se întâlneşte zilnic şi cu diagnosticele din

167
 Proiect. V2
coloana dreaptă, spre exemplu, interpretează rezultatele investigaţiilor de laborator sau evaluează o
radiografie a cutiei toracice, dar nu se ocupă exclusiv de ele.
Medicul de familie Alţi specialişti
Diagnostic clinic Diagnostic etiologic
Diagnosticul de sindrom Diagnostic patogenetic
Diagnosticul diferenţial Diagnostic de laborator
Diagnosticul precoce Diagnostic morfo-patologic
Diagnosticul evolutiv Diagnostic radiologic
Diagnosticul de sănătate Diagnostic intraoperator
Pentru a uşura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic şi de
ghiduri de practică medicală, protocoale clinice care ne indică ce semne şi simptome sunt necesare
pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Spre exemplu, în sunt elaborate Criterii DSM-IV
(Manualul de statistică şi Diagnostic în Sănătatea Mintală, revizia IV) sau criterii majore şi minore
după CIM 10 pentru epizodul depresiv. Deşi fiecare bolnav are particularităţile sale, ghidurile,
criteriile şi standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru medicul de familie.

Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezintă o denumire acceptată de comunitatea ştiinţifică pentru un tablou clinic, care
are o anumită etiopatogeneză, evoluţie şi tratament.
Formularea diagnosticului medical respectă anumite criterii, ce determină succesiunea unor
termeni în diagnostic, cu referire la următoarele tipuri de diagnostic:
 Diagnosticul anatomoclinic – reflectă leziunea organică sau/şi funcţională sistemului
implicat.
 Diagnosticul formei clinice şi stadial – reflectă stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu
starea lezională sau/şi funcţională.
 Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic – menţionarea factorilor etiologici sau de risc
declanşatori (hepatită de origine virală).
 Diagnosticul funcţional – evaluează starea funcţională a organelor în patologie (insuficienţe,
decompensare, etc.).
 Diagnosticul evolutiv – apreciază stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaţii
precoce sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).
 Diagnosticul de asociaţie morbidă – după patologia de bază se înregistrează toate bolile
asociate în baza sintezei diagnostice şi criteriilor de ierarhizare a bolilor.

168
 Proiect. V2
Factorii care determină particularităţile diagnosticului
Procesul de stabilire a diagnosticului în medicina de familie se deosebeşte de alte specialităţi
şi acest fapt de datorează anumitor particularităţi condiţionaţi de următorii factori:
Factorii Aspecte specifice ale activităţii medicului de familie
 Obligaţia de a sesiza trecerea de sănătate la boală
Primul  Diversitatea pacienţilor, necesitatea de a lua în considerare întreaga
patologie
contact  Necesitatea de a cunoaşte formele de debut, debuturile atipice
 Depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic cât mai precoce
 Obligaţia de a face un diagnostic diferenţiat corect şi complet
 Necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele medico-chirurgicale
 Supravegherea bolnavilor cronici cu depistarea eventualelor complicaţii
Asistenţa  Stadializarea diagnosticului în funcţie de evoluţia bolii
 Apariţia unor boli asociate
continuă
 Dotare tehnică modestă
Dotarea  Dificultatea solicitării investigaţiilor paraclinice,
 Predominarea diagnosticului clinic (metode clinice: anamneză, examenul
tehnică clinci obiectiv, supravegherea, etc.)
 Colaborarea cu ceilalţi specialişti
 Considerarea organismului ca un tot întreg
 diagnosticul de sănătate
 luarea în consideraţie a factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali
 necesitatea unei sinteze diagnostice cu ierarhizarea bolilor
Asistenţa  diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor
bolilor de care suferă bolnavul
persoanei  diagnostic bio-psiho-social
 Diagnosticul bolilor cu predispunere ereditară,
 Importanţa factorilor genetici,
 Sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate:
 obiceiuri familiale
 factori de risc din familie
 nivelul economic
Asistenţa  condiţiile de viaţă
familiei  relaţiile interpersonale din familie
 nivelul de cultură

Dificultăţi de diagnostic
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe lângă dificultăţile comune de
culegere a informaţiilor necesare şi de elaborare a diagnosticului corespunzător, medicul de familie
întâmpina şi o serie de dificultăţi generate de problemele cu care este solicitat şi de condiţiile in care
lucrează.

169
 Proiect. V2
Erorile de diagnostic.
Fiecare diagnostic este perfectibil. Dacă două opinii asupra diagnosticului sunt radical
diferite, poate fi necesară solicitarea unei a treia opinii medicale. Apariţia unor elemente noi, clinice
sau paraclinice, poate duce la schimbarea, uneori radicală a diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
Există un şir factori care condiţionează erorile de diagnostic, ei fiind selectaţi în patru grupuri :
1. Erorile de diagnostic condiţionate de boală:
 Boli cu evoluţie asimptomatică (ateroscleroza, diabetul zaharat, cancerul)
 Manifestări clinice şterse (abdomenul acut la vârstnici)
 Debuturi şi evoluţii atipice (forma abdominală a infarctului miocardic acut, disritmii)
 Simptomatologie nespecifică (febră, cefalee, ameţeli comune în multe patologii)
 Evoluţie în pusee (astmă bronşic, epilepsie)
 Boli grave cu evoluţie infraclinică (meningite), latentă, mascate (cancerul, depresia şi
anxietatea mascată)
2. Erorile de diagnostic condiţionate de bolnav:
 Pacienţi necomunicativi (caracter depresivi, introvertiţi, ostili)
 Imposibilitatea bolnavului de a-şi expune acuzele (pacientul inconştient, copii mici)
 Particularităţi individuale (proprietatea organismului în mod deosebit de a manifesta boala)
 Bolnavi psihici
 Nivelul de cultură redus
 Simulanţii
3. Greşeli comise de medic:
 Evaluare greşită a semnelor şi simptomelor
 Datorită ignoranţei, superficialităţii (incompetenţei, lacune teoretice şi practice)
 Din cauza grabei (timp limitat, flux mărit de pacienţi)
 Fobia de decizie (frica de aşi asuma responsabilităţi, de a lua o hotărâre pentru a lăsa pacientul
la supraveghere acasă)
 Excesul de zel (sârguinţă exagerată inutilă)
4. Alte cauze
 Dotarea tehnică insuficientă (lipsa ECG-rafului pentru stabilirea formei abdominale de infarct
miocardic acut)

170
 Proiect. V2
Diagnosticul diferenţial: erori.
Cauzele erorilor în efectuarea diagnosticului diferenţiat
(după Fiessinger şi Hegglin)
 Ignoranţa examinatorului, cu lacune în informaţiile teoretice şi superficialitate în corelarea
lor, pregătire medicală insuficientă
 Examenul incomplet – printr-o deprindere incorectă, tehnici defectuoase, grabă, lipsă de
timp, bolnavi necooperanţi, condiţii necorespunzătoare (miros, zgomot, lumină slabă), lipsa de
instrumentar necesar
 Greşeli în raţionament: prejudecată, idei preconcepute, inducţie insuficientă, orgoliu de a nu
recunoaşte neştiinţa, concluzii ilogice
 Erori de ordin psihologic – tendinţa de elabora un diagnostic spectaculos, preţios, rar
întâlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism
 Erori de natură tehnică – rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate
(poli inversaţi ECG), artefact în imagistică, investigaţii nereuşit alese, în număr mic, etc.
 Erori de ordin statistic – probabilistic, nerespectarea corelaţiei cu vîrsta, cu sezonul,
anotimpul, (pentru boli infecţioase).
 Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului – diagnosticul pozitiv,
confirmativ şi negativ, infirmativ.

Greşelile în formularea diagnosticului pozitiv.

Principalele greşeli în formularea unui diagnostic pozitiv sânt:
 Diagnostice lungi lipsite de logică, compuse dintr-un şir de semne şi simptome
 Diagnostic formulat prin termeni generali – grup de suferinţe (pneumopatie, gastropatie,
colopatie)
 Diagnostice ce cuprind sinonime (cronică-persistentă)
 Diagnostice ce cuprind antonime (insuficienţă ... compensată)
 Diagnostice ce constau din acronime – se folosesc abrevierile în literatura de specialitate
şi în limbajul medical, dar utilizarea lor în documentaţia medicală trebuie să fie limitată.
Exemplu: „CI. AP de efort CF II. HTA gr. II, risc adiţional foarte înalt. IC II (NYHA)”.

Sinteză diagnostică.
Sinteza diagnostică şi terapeutică reprezintă una din funcţiile cele mai importante ale
medicului de familie. Deoarece medicul de familie se ocupa nu numai de boală, ci şi de bolnav, el
trebuie să stabilească nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea
mai multe boli, medicul de familie trebuie sa facă o sinteză diagnostică a bolnavului respectiv.
După consultaţiile multiplilor specialişti, bolnavul apare cu o colecţie de boli fără vre-o legătură

171
 Proiect. V2
între ele. În practica medicinii de familie nevoia de totalizare şi de integrare a datelor se impune cu
mare acuitate. Pentru aceasta recurgem la analiza sistemică care la rândul său obligă la sinteză.
Sinteza diagnostică presupune diagnosticarea şi ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are
bolnavul în vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularităţilor bolnavului
respectiv. Sinteza diagnostică se poate face prin:
Inventarierea tuturor simptomelor

Stabilirea legăturilor dintre simptome

Gruparea semnelor şi simptomelor în

sindroame

Gruparea sindroamelor în boli

Stabilirea legăturilor între boli

Diagnosticul tuturor bolilor

Stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă

Ierarhizarea bolilor

Elaborarea unui diagnostic integral

Pentru a putea realiza o sinteză diagnostică corectă medicul de familie trebuie să efectueze o
abordare integrală a bolnavului, trebuie sa ia în considerare toate suferinţele bolnavului şi toţi
factorii de risc interni sau externi care ar putea influenţa starea de sănătate a bolnavului.

Criteriile de ierarhizare a bolilor.

După ce singur sau cu ajutorul celorlalţi specialişti a diagnosticat toate bolile pacientului, MF
trebuie sa stabilească legăturile dintre ele. Pentru că fiind un sistem integrat, organismul uman nu
este o colecţie de boli absolut independente. După ce a realizat un inventar al tuturor bolilor şi a
stabilit legăturile dintre ele, MF trebuie sa realizeze o ierarhizare a bolilor respective. Ierarhizarea
este absolut necesară pentru a putea elabora o conduită terapeutică corespunzătoare, pentru că de
cele mai multe ori nu pot fi tratate simultan toate bolile pe care le are bolnavul.
 Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funcţiile vitale ale organismului
 Trecerea bolilor acute înaintea bolilor cronice
172
 Proiect. V2
 Trecerea bolilor cu evoluţie mai rapidă înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă
 Trecerea bolilor cu evoluţie nefavorabila înaintea bolilor cu evoluţie favorabilă
 Trecerea bolilor cu evoluţie imprevizibilă înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă
 Trecerea bolilor care produc o suferinţă mai puternică înaintea celor care produc o suferinţă mai
mică
 Trecerea bolilor care au un tratament eficace înaintea celor care nu au tratament eficace
 Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificări în starea bolnavului
De remarcat, ca ierarhizarea nu este valabilă decât pentru momentul respectiv, şi că in orice caz
ea trebuie revizuită ori de cate ori apar modificări în starea de sănătate a bolnavului. Sinteza
diagnostică şi terapeutică pe care o face MF, trebuie sa depăşească sinteza diagnostică şi terapeutică
pe care o face internistul, pentru ca MF trebuie sa acorde aceeaşi importanţă atât suferinţelor
interne, cât şi suferinţelor psihice, neurologice, endocrinologice, urologice, sau genitale pe care le
prezintă bolnavul. Chiar dacă sinteza diagnostică pe care o face MF este mai superficială, ea trebuie
sa acopere întreaga patologie a bolnavului, pentru că altfel risca sa omită unele boli care ar putea
pune în pericol viaţa bolnavului.

Strategiile paraclinice
Pentru confirmarea diagnosticului clinic, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenetic,
pentru a efectua diagnosticul diferenţial desăvârşit, pentru a efectua o sinteză şi ierarhizarea a
bolilor medicul de familie apelează la o serie de strategii şi investigaţii paraclinice.
Pentru a putea practica o medicină eficientă medicul de familie are nevoie de informaţie
valoroasă privind modificările fiziopatologice, morfopatologice, histologice, hematologice,
imunologice, biochimice şi genetice, care nu pot fi obţinute prin intermediul metodelor clinice. Unii
clinicieni au tentaţia de a supraaprecia metodele paraclinice apelând la ele înainte să epuizeze
metodele clinice. Cu ajutorul metodelor paraclinice se poate stabili mai repede şi mai precis un
diagnostic pozitiv, dar metoda clinică nu este o metodă depăşită, deoarece numai cu ajutorul
metodei clinice putem obţine informaţii privind suferinţele subiective ale bolnavului şi numai cu
ajutorul metodei clinice putem alege investigaţiile paraclinice cele mai utile. După cum arată R.
Hegglin (1994) anamneza ne furnizează 50% din diagnostic. După cum arată I. Haţieganu (1955),
ea ne furnizează 60% din diagnostic, iar după cum arată B. Lowe (2007), ea ne furnizează 75% din
diagnostic.
Deoarece medicul de familie nu dispune de aparate şi instrumente multe el trebuie să aleagă
investigaţia cu multă atenţie, argumentând necesitatea în fiecare caz aparte. Spre deosebire de
bolnavul din spital, pacientul în condiţii de ambulatoriu nu poate efectua aşa de uşor unele

173
 Proiect. V2
investigaţii. Din aceste considerente, medicul de familie eşalonează investigaţiile paraclinice în
câteva etape, până la stabilirea diagnosticului definitiv.
Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulatoriu sunt:
 Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic prezumptiv
 Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
 Dacă se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naţionale)se vor
solicita respectivele
 Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice
 Se solicită nu mai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic
 Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
 Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat
 Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
 În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii
 Între două investigaţii se alege cea mai simplă şi mai puţin riscantă
 Se ţine cont de posibilităţile pacientului (materiale, fizice)
 MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile specializate
(planificarea, programarea)
 În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor

Particularităţile tratamentului în medicina de familie

Principalele activităţi terapeutice
După efectuarea consultului centrat pe pacient şi stabilirea diagnosticului, medicul de familie
formulează un plan terapeutic individual pe care îl discută împreună cu pacientul, îi aduce la
cunoştinţă avantajele, alternativele de medicaţii, posibilele reacţii adverse şi interacţiuni, obţinând
consimţământul informat explicit. Planul cuprinde următoarele activităţi terapeutice principalele:
 Recomandări de regim
 Recomandări de alimentaţie
 Aplică o metodă de prevenţie (primară, secundară, terţiară, cuaternară)
 Consiliere pentru schimbarea modului de viata
 Indică un tratament medicamentos, presupune alegerea individuală a remediilor
farmacologice. Medicul de familie trebuie să ia în consideraţie principiile de selectare ale
medicamentelor: accesibilitatea, raport cost/eficienţă, evitarea incompatibilităţii cât mai puţine
reacţii adverse şi mod de posologie comod.
 Practică mica chirurgie

174
 Proiect. V2
 Recomandă tratament balneo-sanatorial
 Recomandă spitalizarea şi spitalizează
 Urmăreşte rezultatele tratamentului
 Consiliere psihologică
 Recomandări de recuperare
 Efectuează recomandări pentru reorientarea profesională sau de pensionare
 Precum şi planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de
bilanţ ale bolii de bază (manevre clinice, investigaţii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
 Aplică o metodă alternativă de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.

Decizia terapeutică
Deciziile terapeutice trebuie neapărat să aibă la bază argumente şi dovezi ştiinţifice. Din
aceste considerente MF trebuie să fie critic faţă de concepţiile şi obiceiurile ce vehiculează şi se
practică. Orice informaţie trebuie verificată riguros, având un grad de dovadă înalt: studii
randomizate, dublu-orb controlate, metaanalize, studii în cohortă, etc. Medicina bazată pe dovezi
urmăreşte să raţionalizeze actul medical de diagnostic, tratament şi profilaxie. În acest scop în
Moldova au fost instituite un şir de protocoale clinice naţionale pe cele mai frecvente patologii
întâlnite, unul din scopuri fiind selectarea strategiei de tratament corecte şi adecvate, bazat pe
dovezi.
Decizia terapeutică este unul din cele mai importante decizii pe care medicul de familie le ia
zilnic. Sunt necesare abilităţi pentru a îmbina cu măiestrie necesităţile şi posibilităţile de tratament
la domiciliu, în oficiul medicului de familie sau în staţionar. Decizia terapeutică şi realizarea
tratamentului în medicina de familie sunt influenţate de un şir de factori.

Factorii care determină particularităţile tratamentului

1. Posibilităţile limitate ale medicului de familie.
Există unele boli grave, unii bolnavi care necesită internarea în spital necătând la faptul că
medicul de familie posedă abilităţi şi cunoştinţe pentru tratament. Posibilităţile tehnice, cunoştinţele
şi deprinderile limitate ale medicului de familie influenţează la fel posibilitatea de tratament la
domiciliu. Necesitatea de acorda ajutor medical în diferite afecţiuni, obligaţia de a efectua
tratamentul continuu în boli cronice, dependenţa de cooperarea bolnavului, obligaţia de a trata
familia, dependenţa tratamentului de membrii familiei sunt încă câteva aspecte ale posibilităţilor
limitate ale medicului de familie pentru tratament.
2. Particularităţi condiţionate de natura bolii
Există un şir de patologii care necesită internare în staţionar, indiferent de cunoştinţele şi
abilităţile practice ale medicului.

175
 Proiect. V2
Boli care necesită internarea în spital
 Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului
 Boli care afectează grav funcţiile vitale
 Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă
 Boli care necesită o monitorizare permanentă
 Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
 Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă
 Boli în care pot interveni complicaţii grave
 Boli care necesită investigaţii deosebite
 Boli care necesită tratamente deosebite
 Boli psihice grave
 Unele boli infecţioase

3. Particularităţi determinate de bolnavi

Nu numai particularităţile bolii, dar şi particularităţile bolnavului pot influenţa decizia
terapeutică a medicului de familie.

Bolnavi care necesită internare

 Bolnavi cu o stare generală alterată

 Bolnavi cu o reactivitate deosebita
 Bolnavi alergici
 Bolnavi care nu cooperează
 Unii bolnavi psihici
 Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu
 Bolnavi din familii dezorganizate
 Bolnavi singuri, părăsiţi
4. Necesitatea de a interveni în urgenţe este marcată de obligaţia medicului de familie de a
acorda primul ajutor în toate urgenţele, pentru întreţinerea funcţiilor vitale şi prevenirea
complicaţiilor fatale, cu alte cuvinte este obligaţia de a face tot posibilul în toate tipurile de
urgenţe.
5. Necesitatea colaborării cu alţi specialişti.
Există cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialiştii de profil. Medicul de
familie trebuie să întreţină legături funcţionale cu secţiile consultative respective pentru o
colaborare în timp util în favoarea pacientului.
6. Tratamentul integral al bolnavului
176
 Proiect. V2
Particularităţile determinate de necesitatea îngrijirii integrale sunt:

 Considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul

 Stabilirea legăturilor patogenetice
 Ierarhizarea bolilor din punct de vedere terapeutic
 Considerarea condiţiilor de viaţă şi familiale
 Elaborarea sintezei terapeutice
 Elaborarea unei conduite optimale
 Evitarea interacţiunilor medicamentoase şi a efectelor adverse
7. Supravegherea continuă a bolnavului
Spre deosebire de specialiştii din staţionar, care acordă asistenţă medicală episodică, medicii de
familie acordă asistenţă medicală continuă şi sunt obligaţi să supravegheze în timp rezultatele
tratamentului şi să adapteze conduita terapeutică lui în funcţie de evoluţia bolii, în scopul
preveniri complicaţiilor şi recidivelor.
8. Importanţa tratamentului nemedicamentos în medicina de familie.
Unul din cele mai dificile momente în tratamentul ambulatoriu este de a înlătura factorii de risc
(combaterea deprinderilor dăunătoare cu modificarea stilului de viaţă, ) şi de a respecta
recomandările igieno-dietetice corespunzătoare bolii.
9. Cointeresarea pacientului este necesară pentru atragerea bolnavului pentru respectarea
recomandărilor şi înlăturarea factorilor de risc. Acest aspect prevede informarea corectă a
pacientului, adaptarea deciziei la posibilităţile bolnavului, aprecierea necesităţii tratamentului
psihoterapeutic, altfel spus de a spori complianţa pacientului pentru tratament.
10. Cointeresarea familiei
Deoarece tratamentul se desfăşoară în familie este necesară de a cointeresa şi familia, pentru
respectarea recomandărilor şi crearea unei ambianţe favorabile pentru însănătoşirea bolnavului.
11. Consilierea pacientului
Pentru că medicul de familie este medicul care abordează persoana cu probleme medicale şi
nu numai bolile, el trebuie să fie şi un consilier bun al pacient. Medicul-consilier bun se interpune
între pacient şi sistemul medical, pacient şi familie, pacient şi societate, pledând de fiecare dată
pentru respectarea drepturilor pacientului şi apărând interesele bolnavului.
12. Necesitatea îngrijirilor terminale
Realizarea tratamentelor paliative este unul din cele mai dificile momente în activitatea
curativă a medicului de familie. Medicului de familie trebuie să fie lider în echipa de îngrijiri
paliative la domiciliu, asigurând calitatea vieţii muribundului prin combaterea celor mai frecvente
sindroame întâlnite în această perioadă: durerea, dispneea, escarele, depresia, constipaţia,

177
 Proiect. V2
anxietatea, etc. Important e şi să asigure susţinere psihică a bolnavului terminal şi membrilor
familiei (şi după decesul apropiatului).

Supravegherea tratamentului
După efectuarea recomandărilor şi prescrierea tratamentului, medicul de familie trebuie sa
realizeze o supraveghere a lui cu monitorizarea clinică, paraclinică şi farmacocinetică, care se
deosebeşte de cea din medicina de staţionar, unde se efectuează supraveghere permanentă.
Supravegherea episodică în medicina de familie poate fi realizată prin supravegherea ordinară şi
specială.
I. În cadrul supravegherii ordinare este nevoie de apreciat:
1. Complianţa bolnavului
Medicul de familie trebuie să se asigure că pacientul respectă regimul şi urmează indicaţiile
efectuate. În prezent, fiind în era informatizării, mulţi dintre pacienţi practică automedicaţia, fără
să consulte vre-un medic. Din cauza că pacientul nu este informat suficient sau corect pacientul
poate să modifice schema de tratament sau să înlocuiască un preparat cu alt remediu. În cazul
pacientului puţin compleant medicul trebuie să identifice care a fost cauza incompleanţei, cele
mai frecvente fiind: neîncrederea în medic (de exemplu, medicul nu este convingător, pacientul
este capricios, cu personalitate accentuată), preparate greu de administrat, spre exemplu gust
neplăcut, scheme complicate, mod de posologie dificil, adversităţi, refuzul şi abandonarea
tratamentului. În medicina de familie de preferinţă sunt formele accesibile şi uşoare pentru
administrare, de exemplu soluţii orale, supozitoare, inhalatoare.
2. Toleranţa
În acest aspect medicul de familie trebuie să ţină cont de insuficienţe enzimatice sau de organ,
unele intoleranţe individuale, patologii asociate care influenţează absorbţia, metabolismul şi
eliminarea remediilor farmacologice
3. Eficacitatea se evaluează în baza semnelor şi criteriilor pe baza cărora s-a stabilit
diagnosticul: ameliorarea stării generale a pacientului, diminuarea sau dispariţia semnelor
clinice, ameliorarea modificărilor umorale, îmbunătăţirea probelor funcţionale (ECG, pef-
metria).
II. Supravegherea specială include: supravegherea
 bolnavilor cu risc: nou-născuţii, copii, bătrâni, gravidele, pacienţii cu dizabilităţi, bolnavi
cu insuficienţe renală şi/sau hepatică.
 medicamente cu risc: diferenţa dintre doza toxică şi cea terapeutic eficace, interacţiuni
medicamentoase.

178
 Proiect. V2

Medicina defensivă
Medicina defensivă prezintă compromisul, deviaţia, abaterea de la ceea ce crede
medicul că are de făcut în cadrul practicii corecte, argumentate ştiinţific, la ceea ce crede
pacientul că trebuie de făcut.
Pentru a ajunge la un compromis cu pacientul este nevoie de a poseda o comunicare bună,
profesionalism înalt, cunoştinţe profunde şi deprinderi practice corecte, compasiune şi respect
deosebit. În medicina modernă se pune accent pe medicina bazată pe dovezi, astfel în multe cazuri
medicul argumentat refuză un tratament care este solicitat de pacient.
Însă sunt şi situaţii, când fiind plătit de Compania Naţională de Asigurări în Medicină în
funcţie de bolnavii pe care îi are, medicul de familie recurge la medicina defensivă pentru a nu avea
discuţii stresante, a nu fi reclamat, pentru a nu pierde pacientul din lista de evidenţă, pentru a păstra
relaţiile bune cu familia pacientului, etc. Desigur, un aşa compromis poate afecta rezultatele
tratamentului, poate duce la complicaţii şi cheltuieli inutile. De exemplu, o bătrânică de 86 ani, cu
proces de hondroză avansată a articulaţilor mici şi mari, cu sindrom algic persistent moderat în
regiunea coloanei cervicale şi lombare (Osteohondroza difuză a coloanei vertebrale gradul II-III -
confirmat radiologic), solicită medicului de familie să-i indice rezonanţa magnetică nucleară a
coloanei vertebrale, pentru că a citit pe internet despre această metodă informativă în plan
diagnostic. În acest caz solicitarea pacientului ce contravine cu părerea ştiinţifică a medicului.
Medicina defensivă nu este pentru bolnav utilă sau mai puţin periculoasă, ci ar putea fi chiar
dăunătoare. Depinde de limita până unde medicul acceptă să cedeze. De exemplu, un pacient cu
viroză solicită tratament antibacterian cu cefalosporine. Contrapunând pro şi împotrivă medicul de
familie este de acord să indice această investigaţie performantă. Astfel mulţi medici practică
medicina defensivă. După H. Lamberts circa 15% din investigaţiile radiologice, 9% din analizele de
laborator şi 8% din ECG au fost efectuate ca urmare a comportamentului defensiv. Ca şi în alte
specialităţi cu risc sporit precum obstetrica, chirurgia, medicina de urgenţă, în asistenţa medicală
primară riscul de a practica o asemenea medicină este mare, dat fiind faptului că se efectuează
abordare comprehensivă şi holistică, se acordă asistenţă medicală continuă, etc. Medicina defensivă
creşte cheltuielile pentru serviciile de sănătate şi poate expune pacientul la riscuri inutile. Unii
autori atestă că, un medic practică medicina defensivă, în domeniul diagnosticului sau
tratamentului, nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrabă pentru a preveni o acţiune în justiţie dacă
apare o problemă. Un studiu din 2005 de la Şcoala de Sănătate Publică din Harvard a demonstrat pe
un lot de 824 medici din Pennsylvania că, 93% practică medicina defensivă, fiind confirmat de un
sondaj din 2008 din Massachusetts (900 respondenţi) arată că mai mult de 80 % practica medicina
defensiva.
179
Proiect. V2

180
 Proiect. V2

Cauzele medicinei defensive:

 criza de timp
 evitarea reclamaţiilor
 teama de a pierde bolnavul din listă
 evitarea unor conflicte cu bolnavul
 evitarea unor discuţii inutile
 comunicare dificilă cu pacientul
 bolnav necooperant
 neinformarea pacientului
 diferenţe de opinii
 insuficienţa pregătirii bolnavului
 lipsa de înţelegere a pacientului
 evitarea stresului
 bolnav cu personalitate accentuată

Sinteza terapeutică
Dacă sinteza diagnostică ne ajută sa ajungem la un diagnostic complet al bolnavului, sinteza
terapeutică ne poate ajuta sa ajungem la conduita terapeutica cea mai adecvată. De aceea MF
trebuie sa ia în considerare toate bolile de care suferă bolnavul, să stabilească legăturile dintre ele,
sa facă o ierarhizare a lor, să stabilească o conduită terapeutică în funcţie de gradul în care aceste
boli afectează funcţiile vitale, să stabilească legăturile dintre ele, influenţa pe care tratamentul unei
boli îl poate avea asupra celorlalte boli, s.a.m.d.
Inventarierea tuturor bolilor pacientului

Stabilirea legăturilor dintre bolile respective

Ierarhizarea bolilor respective

Elaborarea conduitei terapeutice în funcţie de tabloul clinic general al bolnavului

Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli

Elaborarea unor strategii terapeutice în funcţie de ierarhizarea bolilor

Schimbarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia bolilor respective

Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor respective

181
 Proiect. V2

Sinteza terapeutică îl ajută pe medicul de familie să stabilească tratamentul bolnavului în

funcţie de influenţa pe care acesta ar avea-o asupra celorlalte boli. Aşa, spre exemplu, în tratamentul
HTA la un bolnav cu astm bronşic se pune problema evitării unor β blocante. De asemenea în
tratamentul unei poliartrite reumatoide la un bolnav cu ulcer duodenal, cu diabet zaharat, sau cu
psihoză, se pune problema evitării tratamentului cu corticosteroizi, etc.
Sinteza terapeutică reprezintă o problemă fundamentală a medicinii contemporane. În cazurile mai
complicate, ea se realizează prin intermediul unor consultări interdisciplinare. În practica medicală
curentă, ea ar trebui realizată, de către medicul de familie, însă, care nu-şi va putea îndeplini
funcţiile sale în sistemul de sănătate fără a realiza o abordare integrală a problemelor de sănătate ale
bolnavului.
Sinteza diagnostică şi terapeutică au avantajul de a oferi o imagine globală asupra
pacientului, de a descoperi legăturile dintre boli, de a putea face o ierarhizare a bolilor, de a realiza
o trecere de la boală la bolnav, de a alege conduita terapeutică cea mai adecvată, în funcţie de toate
problemele patologice ale bolnavului, de a individualiza tratamentul, etc. De aceea medicul de
familie trebuie sa acorde o importanţă deosebită sintezei diagnostice şi terapeutice.

182
 Proiect. V2

Bibliografie selectivă:
1. Enăchescu V., Pârvulescu V., Beznă S., Florea L., Puiu I. Medicina de familie. Curs universitar
pentru studenţii anului VI. Editura Medicală universitară, Craiova, 2006, pag. 34-43
2. Restian A. Bazele Medicinii de Familie, Bucureşti, vol. 1, 2001, pag. 315-431
3. Restian, A – Diagnosticul medical, Editura Athena, Bucureşti, 1998
4. Hegglin, R – Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Editura Medicală 1964
5. Es.I.S.van „Medicul de familie şi pacientul său” Bucureşti, 1997, pag. 95-116, 203-205
6. Rakel R.E. – Essentials of family practice. Philadelphia, 1996, pag. 143-151.
7. McGee, M – Evidenced-based physical diagnosis Saunders Comp. New York, 2001
8. Adrian Restian. Importanţa clinicii în medicina modernă, PRACTICA MEDICALĂ – VOL. 4,
NR. 4(16), AN 2009
9. Harry L. Green, Clinical Medicine, second edition, Mosby-Year book, 1996 pp. 13-78
10. Collins RD., Differential diagnosis in primare care, ed. 2, Philadelphia, 1987
11. Green HL, Johnson W.P., MAricic MJ., Decisiion making in medicine, St Luis, 1993, Mosby
12. DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med
Decis Making. 1998;18:19-28.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456202
14. http://society.guardian.co.uk/health/comment/0,7894,1450447,00.html
15. http://www.aaos.org/news/bulletin/janfeb07/clinical2.asp
16. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/21/2609

183