Sunteți pe pagina 1din 7

FIȘA INFORMATIVĂ Nr 8

Managementul durerii postoperatorii la persoanele în vârstă

Numărul vârstnicilor este în creștere rapidă în țările în curs de dezvoltare și dezvoltate. Indivizii din
această grupă de vârstă sunt supuși intervențiilor chirurgicale mai frecvent decât cei din grupele de
vârstă mai tânără. Cu toate acestea, din mai multe motive, durerea postoperatorie la vârstnici de
multe ori nu este recunoscută sau tratată în mod corespunzător. Incidența ei poate fi subraportată sau
evaluată incorect din cauza conceptelor greșite și deficitelor educaționale ale profesioniștilor din
domeniul sănătății, ori, astfel de pacienți vârstnici pot suferi de tulburări cognitive, de simptome
legate sau nu de etate sau de manifestările durerii atipice de la procesele fiziopatologice (Abdulla A
et al 2013, Herr A și Garnand L 2001).
Mai mult decât atât, controlul inadecvat al durerii postoperatorii poate avea semnificative consecințe
funcționale, cognitive, emoționale și sociale (Falzone E et al 2013, Chou R et al 2016, Herr A
șiGarnand L 2001).

Managementul durerii bazat pe dovezi

Cu toate că rămân multe de învățat și tradus în practică, creșterea rapidă a populației vârstnice și
marele interes în înțelegerea provocărilor unice pe care ei le pun managementului durerii au extins
baza de dovezi în ghidarea deciziilor cu privire la îngrijirea lor. De exemplu, subiecții în vârstă sunt
mai puțin capabili de a recruta căilor descendente inhibitorii pentru a reduce durerea în timpul
stimulării nociceptive periferice recurente sau continue. Dovezile de la populațiile de toate vârstele, și
anume de la bătrâni, pot ajuta acum clinicieni să evalueze și trateze durerea mai eficient decât oricând
și să indice sistemele administrative favorabile pentru a facilita îngrijirea optimă a durerii (Falzone E
et al 2013, Chou R et al 2016).

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 1
Evaluarea pacientului
 Evaluarea preoperatorie ar trebui să includă o anamneză și analiză standard a sistemelor
pentru a documenta durerea preexistentă și alte condiții, nu numai în legătură cu motivul
intervenției chirurgicale, dar, de asemenea, acelea, care ar putea influența potrivirea
pacientului la beneficiile tehnicilor de control al durerii nonfarmacologice (de exemplu,
psihocomportamentale) sau farmacologice (Herr A și Garnand L 2001, Horgas AL et al
2012).
 O astfel de analiză cuprinde funcția cognitivă, inclusiv memoria, precum și sistemul
respirator, cardiac, hepatic, endocrin și renal care pot modifica farmacocinetica și
farmacodinamica medicamentelor – și, astfel, modificând raporturile beneficiu-risc.
Tratamentul bolilor concomitente trebuie remarcat, în special, atunci când tratamentul, cum ar
fi chimioterapia, poate altera funcția cardiacă sau pulmonară sau induce neuropatie periferică
distală (așa ca diabetul). Radioterapiile sau intervențiile anterioare pot predispune la durere
neuropată localizată.
 Istoricul medicației este o parte integrantă în gestionarea durerii la toți pacienții, inclusiv
managementul perioperator al vârstnicilor. Terapia perioperatorie cu opioide necesită
planificare specială pentru a depăși posibila toleranță la opioide. (Herr A și Garnand L 2001,
Falzone E et al, 2013). Alte fișe informative din această serie se referă la fiecare dintre
circumstanțele de mai sus.
 Chiar și în absența simptomelor, vârsta preoperatorie și testele de laborator adecvate
pacientului pot dezvălui disfuncția de organe, relevantă pentru durere sau tratamentul durerii
prin metode biochimice sau hematologice, electrocardiografie sau studii de imagistică.
 Este important să se evalueze vârsta cronologică și vârsta biologică, statutul mental și
cognitiv, starea funcțională și condițiile durerii cronice. Examenul fizic trebuie să acorde o
atenție specială nu numai pentru abilitatea pacientului de a comunica și de a se mobiliza dar,
de asemenea, pentru a căuta și documenta descoperiri neurologice focale sau difuze.

Evaluarea Durerii Postoperatorii

 Luați în considerare suplimentarea sau substituirea scorurilor autoraportate conform scalei


numerice a intensității durerii sau scalei analogic vizuale la pacienții vârstnici cu tulburări
cognitive prin încorporarea următoarelor:
o Evaluarea observațională și comportamentală, inclusiv semnele non-verbale ale durerii
(Licht E 2009, Rakel B și Herr K 2004, McDonald DD și Molony SL 2004)
o Scale categorice verbale descriptive sau scala cu fețe (Brown D 2011, Stolee P 2005)
 Evaluați și documentați intensitatea durerii la intervale frecvente și regulate (Horgas AL
2012)
o Evitați trezirea unui pacient adormit, pur și simplu, pentru a documenta intensitatea
durerii; cu toate acestea, în cazul când depresia respiratorie este monitorizată, nivelul
de sedare și ușurința de stimulare sunt utile în acest scop

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 2
 Evaluați "ameliorarea în dinamică a durerii" – capacitatea pacientului de a se mișca sau tuși,
fără a fi limitat de durere asociată
Tratament
În ceea ce privește managementul durerii postoperatorii, în general, o abordare individualizată,
adaptată la pacient și context (de exemplu, intensitatea monitorizării disponibile) este optimă. Planul
ar trebui:

 Să fie în formă scrisă sau electronică pentru ca toți prestatorii de servicii medicale să-l poată
vedea (Chou R et al 2016, Horgas AL 2012)
 Să reflecte obiective realiste, determinate prin luarea deciziilor în comun cu pacientul și, după
caz, cu familia (Chou R et al 2016)
 Să combine ambele modalități, nonfarmacologice și farmacologice, de fiecare dată când este
posibil (Chou R și colab 2016, Horgas AL 2012)

Modalitățile nonfarmacologice includ: (Horgas AL 2012)


 Educația cu privire la ce trebuie să aștepte pacientul de la fiecare fază de recuperare
 Consiliere și comunicare de susținere
 Tehnici psihocomportamentale, inclusiv terapiile cognitiv comportamentale, înțelegere,
relaxare și hipnoza
 Atingeri de suport și calmare
 Terapie topică rece sau caldă
 Terapia prin muzică
 Stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS)
 Masaj terapeutic
 Terapia fizică, inclusiv atele, după caz
 Acupunctura

Intervențiile farmacologice ar trebui:


 "Începe de jos și urcă-te încet" (atunci când creșteți doza sau frecvența) (Falzone E et al 2013,
Chou R și colab 2016), dar nu subtratați
 Luați în considerare pacienții problematici, bolile, precum și problemele legate de droguri, în
timp ce planificați tratamentul (de exemplu, modificările statusului mental din cauza privării
de somn și mediului străin sau secundar anomaliilor electrolitice)
 Evitați injectarea intramusculară și preferați calea intravenoasă când este posibil (Chou R și
colab 2016)
 Luați în considerare trecerea de la administrarea analgezicelor pe cale parenterală la cale
orală, când pacientul este capabil să le ia în condiții de siguranță (fară a le vomita) (Chou R et
al 2016)
 Monitorizați atent potențialul de supramedicație și alte efecte adverse (Horgas AL 2012)

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 3
 Evaluați funcția hepatică și renală, în special ultima, care este, de obicei, incriminată
preoperator în pierderi de sânge frecvente și hipovolemie suprapuse peste insuficiență renală
subclinică, plus utilizarea uzuală de AINS
 Preferați non-opioide pentru durere ușoara până la moderată și opioide pentru durere
moderată până la severă, dacă nu există contraindicații (Horgas AL 2012, Chou R și colab.
2016)
 Luați în considerare analgezia anterioară
 Începeți administrarea analgezicelor înainte de sfârșitul intervenției chirurgicale (Horgas AL
2012, Chou R et al 2016)

Analgezicele Folosite Frecvent la Persoanele în Vârstă


 Acetaminofenul (McNicol E et al 2016, Chou R et al 2016, Bollinger AJ et al 2015,
McCartney CJ și Nelligan K 2014, Falzone E et al 2013, Abdulla A et al 2013, KARANI R și
Meier DE 2004)
o Tratament de prima linie din cauza eficacității și a siguranței sale, în special în durere
ușoară spre moderată (McNicol E et al 2016)
o Doză maximă nu trebuie să depășească 4 g/24 de ore; pentru pacienții tarați sau
malnutriți, mai în vârstă de 80 de ani, sau cu utilizarea frecventă de alcool, doza totală
în 24 de ore trebuie să fie mai mică de 2-3 g.
o Folosiți cu precauție la pacienții cu afecțiune hepatică

 AINS (McCartney CJ și Nelligan K 2014, Falzone E et al 2013, Horgas AL 2012, Karani R și


Meier DE 2004)
o Deși efective, reacțiile adverse și efectele secundare necesită utilizarea prudentă
o Folosiți cea mai mică doză pentru cea mai scurtă durată
o Monitorizați atent efectelor secundare, inclusiv hemoragiile gastro-intestinale,
nefrotoxicitate și delir

 Opioidele (Falzone E et al 2013, Aubrun F 2005, Herr A and Garnand L 2001)


o Administrate, în mod obișnuit, parenteral sau pe cale epidurală în primele 24-48 de ore
postoperator.
o Analgezia controlată de pacient poate fi utilizată pentru pacienții cognitiv intacți
o Sensibilitate crescută la efectele sedative ale opioidelor este observată la vârstnici,
bazată, de exemplu, pe farmacocinetică (clearance-ul lent al opioizilor și
metaboliților), farmacodinamică (disfuncție cognitivă inițială) sau comorbidități, cum
ar fi afecțiuni pulmonare sau anomalii electrolitice (de exemplu, nivel scăzut de
sodium seric)
o Monitorizarea atentă a efectelor secundare, inclusiv depresie respiratorie, sedare,
retenție urinară și constipație, este necesară.
o Un plan de reducere progresivă trebuie să fie la îndemână, pentru a evita terapia
prelungită, inutilă, cu opioide după externare.

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 4
 Analgezia regională (McCartney CJ and Nelligan K 2014, Falzone E et al 2013, Halaszynski
TM 2009)
o Analgezia regională, cum ar fi analgezia epidurală, permite țintirea terapiei și
analgezie potențial mai densă.
o Folosiți blocuri nervoase periferice atunci când este posibil
o Combinarea anestezicului local epidural cu opioide oferă ameliorarea multimodală a
durerii
o Echipa de îngrijire postoperatorie (de exemplu, asistenta medicală de gardă,
farmacistul, echipa anesteziologică) trebuie să fie special instruită pentru a asigura și
monitoriza în condiții de siguranță și în mod eficient perfuzia continuă de anestezice
regionale

 Analgezia multimodală (McCartney CJ and Nelligan K 2014, Falzone E et al 2013)


o Terapia multimodală combină diferitelor clase de medicamente, de exemplu, doze
analgezice mici de ketamină, sau medicamente antiepileptice, de multe ori calmează
mai bine durerea din cauza acțiunii aditive sau sinergice, economisitoare de doză (în
special pentru opioide), și mai puține efecte adverse.

Planul de Management al Durerii la Externare


 Comunicați atât pacienților, cât și profesioniștilor din domeniul sănătății primare:
o Enumerați toate analgezicele, împreună cu instrucțiuni individualizate de administrare,
monitorizați și stopați terapia, după caz
o Integrați intervențiile nonfarmacologice
o Clarificați pe cine să contacteze în caz de durere persistentă sau necontrolată

REFERINȚE
 Abdulla A, Adams N, Bone M, et al, Schofield P; British Geriatric Society. Guidance on the
management of pain in older people. Age Ageing 2013; 42 Suppl1:i1-57.
 Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005; 30:
363-79
 Bollinger AJ, Butler PD, Nies MS, Sietsema DL, Jones CB, Endres TJ. Is Scheduled Intravenous
Acetaminophen Effective in the Pain Management Protocol of Geriatric Hip Fractures? Geriatr Orthop
Surg Rehabil. 2015; 6: 202-8.
 Brown D. Pain Assessment with Cognitively Impaired Older People in the Acute Hospital Setting.
Rev Pain 2011; 5: 18-22.
 Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical
Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional
Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council J Pain 2016; 17: 131-57.
 Falzone E, Hoffmann C, Keita H. Postoperative analgesia in elderly patients. Drugs Aging 2013; 30:
81-90.

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 5
 Halaszynski TM. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of
regional anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 594-9.
 Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med.
2001;17(3):457–78.
 Horgas AL, Yoon SL, Grall M. Pain management. In: Boltz M, Capezuti E, Fulmer T, Zwicker D,
editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 4th ed. New York (NY):
Springer Publishing Company; 2012. p. 246-67
 Karani R, Meier DE. Systemic pharmacologic postoperative pain management in the geriatric
orthopaedic patient. Clin Orthop Relat Res. 2004; 425: 26-34.
 Licht E, Siegler EL, Reid MC. Can the cognitively impaired safely use patient-controlled analgesia? J
Opioid Manag 2009; 5: 307-12.
 McCartney CJ, Nelligan K. Postoperative pain management after total knee arthroplasty in elderly
patients treatment options. Drugs Aging 2014; 31: 83-91.
 McDonald DD, Molony SL. Postoperative pain communication skills for older adults. West J Nurs
Res 2004; 26: 836-52
 Rakel B, Herr K. Assessment and treatment of postoperative pain in older adults. J Perianesth Nurs
2004; 19: 194-208.
 Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment of
pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 319-26
 McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R. Single dose intravenous
paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2016

AUTORI

Babita Ghai, MD, DNB, MAMS


Professor, Department of Anaesthesia
Post Graduate Institute of Medical Education and Research
PGIMER Campus
Chandigarh, India

REDACTORI

Mary Korula, Prof., Dr. Med.


Dept. of Anesthesia & Pain, Christian Medical College, Vellore
Academic Head, Dept. of Anesthesia & Pain Services,
Rural Development Trust Hospital, Bathlapalli, Ananthpur
Andhra Pradesh, India

Baraa O. Tayeb, MS, MD


Department of Anesthesia
Faculty of Medicine
King Abdulaziz University
Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 6
Despre Asociația Internațională pentru Studiul Durerii®

IASP este principalul forum profesional de știință, practică și


educație în domeniul durerii. Calitatea de membru este deschisă
tuturor profesioniștilor implicați în cercetare, diagnostic sau
tratamentul durerii. IASP are mai mult de 7.000 de membri din 133
de țări, 90 de capitole naționale și 20 Grupuri Speciale de Interes.

Ca parte a Anului Global Împotriva Durerii Postoperatorii, IASP ofera o serie de Fișe
Informative care acoperă teme specifice legate de durerea postchirurgicală. Aceste documente
au fost traduse în mai multe limbi și sunt disponibile pentru descărcare gratuită. Vizitați
www.iasp-pain.org/globalyear pentru mai multe informații.

© Copyright 2017 Asociația Internațională pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

IASP unește oameni de știință, medici, furnizorii de servicii de sănătate, precum și factorii de decizie politică pentru a stimula
și sprijini studiul durerii și a traduce aceste cunoștințe în ameliorarea durerii imbunătățită la nivel mondial. 7