Diagnóstico

Clínico
Ps. Marco A. Dávila Marquina
UPAGU

11/11/14 1
Copyright 1996-99 © Dale Carnegie & Associates, Inc.
 Diagnóstico Clínico
• La intención de Clasificar las
enfermedades se remonta a los
griegos.
• 1880, en USA, se realizó un censo y
se obtiene registro de 07 categorías:
– Manía - melancolía - monomanía -
paresia - demencia
– Dipsomanía - epilepsia.

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• Desde entonces se han creado
02 clasificaciones de
enfermedades:
– Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE)
– Diagnóstico de Salud Mental (DSM)

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 Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE)
• Es una clasificación de OMS.
• Surgió en 1893, a instancias de un
Comité dirigido por BERTILLON
Jacques.
• Se ha publicado sucesivamente con
intervalo de 10 años.

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• El CIE – 6. Inserta por primera vez un
apartado de los trastornos mentales,
incluyendo :
– 10 categorías
– 09 psiconeurosis
– 07 trastornos de carácter, del
comportamiento y de la inteligencia.

11/11/14 5
 Continua
• El DSM, ha sido el primer
manual oficial de los
trastornos mentales con
utilidad clínica.
• CIE: es de utilidad
netamente estadística.
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 Descripción del CIE
Es un sistema de categorías o
códigos a las cuales se
asignan enfermedades,
motivos de atención de
acuerdo a criterios
establecidos.

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 Propósito:
Permite el registro sistemático,
el análisis, la interpretación y la
comparación de los datos
recolectados en épocas y
países

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 Continua...
• La información de morbilidad, son
enfermedades o motivos de
demanda de atención.

• Tiene los registros de consulta

externa y hospitalización y
• la mortalidad de los registros de
defunción.
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 Estructura
• CIE-10, tiene una estructura alfa
numérica (una letra con 2 ó 3 dígitos
a cada capitulo.
• Tiene 3 volúmenes:
– Volumen I: Lista tabular de inclusiones y
subcategorías de 4 dígitos.
– Volumen II: Manual de instrucciones.
– Volumen III: Induce alfabético

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 Descripción:
• De las 26 letras, se emplean 25. La U
queda libre para las investigaciones de
cada país.
• Se mantiene el criterio de “familia de
clasificación”.
– F42 trastorno obsesivo Compulsivo
• F42.0 Con predominio de obsesiones.
• F42.1 Con predominio de compulsión

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 Trastornos Mentales y del
Comportamiento
• F00 – F09: TM orgánicos
• F10 – F19: TMC por sustancias.
• F20 – F29: Esquizofrenia,
esquizotípico
• F30 – F39: Trastorno del Humor
• F40 – F41: Trastornos neuróticos

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 Continua F
• F50 – F59: T. Asoc. A disfunc.
Fisiológica
• F60 – F69: T. De Personalidad
• F70 – F79: Retrazo mental
• F80 – F89: T del Desarrollo psicológico
• F90 – F99: T. Comienzo en la infancia o
adolescencia

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 Ejemplos;
• F34; Trastornos del humor
– F34.1: Distimia
• F40: Trastornos de Ansiedad Fóbica
– F41.3:Otro trast. Mixto de ansiedad
• F43: Reacción a estrés grave y
trastornos de adaptación
– F43.2 Trastornos de adaptación
11/11/14 14
 Continua
• Si se tiene síntomas que no llegan a
satisfacer las pautas del diagnóstico,
puede recurrirse a un quinto carácter:
– F43.2: Trast. de Adaptación
• F43.2.20: TA con reacción depresiva
breve
• F43.2.21: TA con reacción depresión
Prolongada

11/11/14 15
 Continua...
• Si en un diagnóstico se presentan
síntomas que no llegan a satisfacer
las pautas diagnósticas ejemplo:

11/11/14 16
 …
• F32.0 - F32.3, o si se presentan
alucinaciones o ideas delirantes se
emplea una columna adicional
– .X0 sin síntomas adicionales.
– .X1 Con predominio de ideas delirantes
– .X2 Con predominio de alucinaciones
– .X3 Con predominio de síntomas depresivos
– .X4 Con otros síntomas mixtos.

11/11/14 17
 Continua...
• En casos que los trastornos
mentales, sean debido a sustancias ,
pero sin la presencia de uno de los
trastornos incluidos en el capitulo
(F00- F09)

• Cuando un cuadro de delirium se

superpone a uno de los trastornos
incluidos en la sección se codifica
con F1x.3 ó F1x.4
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 – F1x.0 Intoxicación aguda.
• F1x.00 No complicada (relación con la
dosis)
• F1x.01 Con traumatismo o lesión corporal.
• F1x.02 Con complicación médica.
• F1x.03 Con delirium
• F1x.04 Con distorsión en la percepción
• F1x.05 Con coma
• F1x.06 Con convulsión
• F1x.07 Intoxicación patológica.

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 VENTAJAS CIE-10

• Tiene rigor científico.

• Discriminación cuidadosa de cuadros que

contribuyen al pronostico y tratamiento.

• Reduce la complejidad de los fenómenos

agrupándolos en categorías y siguiendo criterios
establecidos.

• Permite medir los distintos acontecimientos y hacer

posible con ello la comunicación entre los científicos
y los profesionales.
11/11/14 20
 DESVENTAJAS CIE-10
• Sólo es útil para diagnósticos.
• No contempla: actividad / severidad de la
enfermedad, daño, ni grado funcional.
• La clasificación supone simplificación y por ello una
pérdida de información pasando por ciertas
peculiaridades y características propias del sujeto
concreto que se estudia.
• Rigidez
• Carácter contingente
• A veces las representaciones resultan
empobrecidas, pero a la vez operativas.

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 DSM
Manual diagnóstico y
estadístico de los
trastornos mentales

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11/11/14 23
 CIE-1 CIE-6
Enfermedades
médicas
CIE-2 (OMS)

Trastornos DSM-I
CIE-3 mentales y Trastornos
del mentales
comportami (APA)
ento
CIE-4

CIE-5

1950 CIE-6 DSM-I

DSM-II

1970 DSM-III

1980
DSM-III-R
1990

1992/95 DSM-IV

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 CAPÍTULOS CENTRALES
1. Uso del manual
2. Clasificación DSM-IV con los códigos CIE-10
3. Evaluación multiaxial
4. Trastorno de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
5. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
trastornos cognoscitivos
6. Trastornos mentales debidos a enfermedad médica
7. Trastornos relacionados con sustancias
8. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
9. Trastornos del estado de ánimo
10. Trastornos de ansiedad

11/11/14 25
 CONTINUA...
• Trastornos somatomorfos
• Trastornos facticios
• Trastornos disociativos
• Trastornos sexuales y de la identidad sexual
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Trastornos del sueño
• Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados
• Trastornos adaptativos
• Trastornos de la personalidad
• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
• Códigos adicionales.

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 APÉNDICES
• Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial
• Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores
• Glosario de términos técnicos
• Índice de modificaciones del DSM-IV
• Índice alfabético de diagnós. y códigos DSM-IV (CIE-10)
• Índice numérico de diagnós. y códigos DSM-IV (CIE-10)
• Clasificación DSM-IV con códigos CIE-9-MC
• Índice alfabético de diags y códigos DSM-IV (CIE-9-MC*)
• Índice numérico de diags y códigos DSM-IV (CIE-9- MC*)
• Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes
dependientes de la cultura
• Colaboradores del DSM-IV.

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11/11/14 28
 DIAGNÓSTICO
• CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICAS
• ESPECIFICACIONES
• SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
• SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y SEXO
• PREVALENCIA
• CURSO
• PATRÓN FAMILIAR
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• RELACION CON LOS CRITERIOS DEL CIE 10
• CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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 DSM
• Un Comité de la APA, elaboró una
variante del CIE. (CIE- 6)

– El DSM -I, fue el primer manual de los

trastornos mentales con utilidad clínica,
porque el CIE era básicamente estadística.
– DSM- II elimino el termino “reacción” por
considerarlo psicobiologico.

11/11/14 30
 –DSM – III: realizó un paralelo
con el CIE-9, e introdujo los
cambios metodológicos,
Diagnóstico Multiaxial
–DSM – III- R: aparece en 1987.

11/11/14 31
 DSM-IV
–DSM – IV: presentó el aumento
de la investigación:
• Mayor utilidad clínica
• Facilidad de manejo
• Claridad en los criterios
• Es lo mas compatible con el CIE-
10
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 Descripción del DSM
• Manual: Texto básico
• Diagnóstico: 3 propósito:
– Clínico, Investigación y estadístico.
• Estadístico:
• Trastornos Mentales: “Síndrome o
patrón comportamental psicológico de
significación clínica que aparece
asociado a un malestar (dolor), a una
discapacidad (deterioro de un área), o
a un riesgo “ DSM-IV.
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 DIAGNÓSTICO
• CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICAS
• ESPECIFICACIONES
• SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
• SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y SEXO
• PREVALENCIA
• CURSO
• PATRÓN FAMILIAR
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• RELACION CON LOS CRITERIOS DEL CIE 10
• CRITERIOS DIAGNOSTICOS

11/11/14 34
 Ejemplo:

• 12. Trastornos de la conducta alimentaria

• F50.0 Anorexia nerviosa (307.1)
• F50.2 Bulimia nerviosa (307.51)
• F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no
especificado (307.50)

• Criterios para el diagnóstico de

F50.0 Anorexia nerviosa (307.1)

– A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del

valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej.,
pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85 % del peso esperable).

– B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,

incluso estando por debajo del peso normal.
11/11/14 35
 – Alteración de la percepción del peso o la silueta
corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta
el bajo peso corporal.

– En las mujeres pospuberales, presencia de

amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que
una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con
tratamientos hormonales, p. ej., con la administración
de estrógenos.).

11/11/14 36
• Especificar el tipo:
• Tipo restrictivo: durante el episodio de
anorexia nerviosa, el individuo no recurre
regularmente a atracones o a purgas (p. ej.,
provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el
episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p.
ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas
11/11/14 37
 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA

Retraso mental F70 Retraso mental leve

F71 Retraso mental moderado
F72 Retraso mental grave
F73 Retraso mental profundo
F79 Retraso mental de gravedad no especificada

Trastornos del aprendizaje F81.0 Trastorno de la lectura

F81.2 Trastorno del cálculo
F81.8 Trastorno de la expresión escrita
F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado

Trastorno de las habilidades F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación

motoras

Trastornos de la F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo

comunicación F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
F80.0 Trastorno fonológico
F98.5 Tartamudeo
F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado

11/11/14 38
 Continua...
• Episodio: Es un acontecimiento
que sucede o sucedió y que sirve
para luego poder ubicarlo en alguna
categoría de trastorno.

• Trastornos. Tiene la categoría de

enfermedad.

11/11/14 39
11/11/14 40
 Evaluación Multiaxial
• Implica varios ejes, para no centrarse
sólo en el motivo de consulta

• Facilita una evaluación completa y

sistemática de los distintos trastornos
mentales y enfermedades médicas, de
los problemas psicosociales y
ambientales y del nivel de actividad.

11/11/14 41
 continua
• Organizar y comunicar
información clínica, captar la
complejidad de situaciones
clínicas y describir la
heterogenidad de las personas
que presentan el mismo
diagnóstico.

11/11/14 42
 Ejes del Diagnóstico
Multiaxial
• EJE I: Trastornos clínicos, y problemas
que pueden ser atención clínica.
• EJE II: Trastornos de Personalidad y
retraso mental
• EJE III: Enfermedades Medicas
• EJE IV: Problemas Psicosociales y
ambientales.
• EJE V: Evaluación de la actividad
Global.

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 EJE I:
• Se ubica el diagnóstico principal y
motivo de consulta.
• Describe todos los trastornos
incluidos en la clasificación excepto
los trastornos de personalidad y
retraso mental (eje II).
• Si no presenta ningún diagnóstico en
el eje I, se codifica Z03.2 y si se aplaza
por falta de información código 69.

11/11/14 44
 Continua...
• Incluye : Trastornos de inicio de la
infancia, la niñez o la adolescencia

• Si la persona tiene diagnósticos en

el eje I y II, se supone que el
motivo de consulta o problema
principal figura en el eje I.

11/11/14 45
 Eje II: Trastornos de
Personalidad y retraso mental
• Si sufre mas de un trastorno del eje II,
deben de registrarse todos.
• Si presenta problemas en el eje I y eje
II el motivo de consulta será el eje II.
• Si no presenta ningún trastorno en el
eje II se codifica Z03.2, si se aplaza el
diagnóstico se codifica R46.8

11/11/14 46
 EJE II. TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD, RETRASO MENTAL
• Trastorno paranoide de la personalidad
• Trastorno esquizoide de la personalidad
• Trastorno esquizotípico de la personalidad
• Trastorno antisocial de la personalidad
• Trastorno límite de la personalidad
• Trastorno histriónico de la personalidad
• Trastorno narcisista de la personalidad
• Trastorno de la personalidad por evitación
• Trastorno de la personalidad por dependencia
• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
• Trastorno de la personalidad no especificado
• Retraso mental

11/11/14 47
Eje III: Enfermedades Medicas

• Incluye enfermedades medicas actuales

que son relevantes para la comprensión o
abordaje del trastorno mental del Sujeto.

• Algunas enfermedades no pueden estar

relacionados directamente con el trastorno
mental, pero es importante para el
pronóstico o tratamiento.

• Se debe hacer constar todos los

problemas, si no lo tiene se coloca ninguno
o aplazado
11/11/14 48
 EJE III. ENFERMEDADES MÉDICAS
(CON CÓDIGOS CIE-10)
• Alguna enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-
B99)
• Neoplasias (C00-D48)
• Enfermedades de la sangre y de los órganos
hematopoyéticos y algunas enfermedades
inmunitarias (D50-D89)
• Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
(E00-E90)
• Enfermedades de sistema nervioso (G00-G99)
• Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
• Enfermedades del oído y de las apófisis mastoides (H60-
H95)
• Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)

11/11/14 49
 Eje IV: Problemas
psicosociales y ambientales
• Los problemas psicosociales y
ambientales pueden afectar el
diagnóstico, tratamiento o pronóstico.

• Los problemas pueden aparecer como

consecuencia de la psicopatología o
pueden constituir problemas que deben
de tomarse en cuenta.

• Si se tiene múltiples problemas se debe

tomar en cuenta todos los relevantes.
11/11/14 50
 Continua...
• Grupo Primario de apoyo: muerte de
un familiar, problemas de salud, divorcio
etc.
• Problemas relativo al ambiente social:
muerte o perdida de un amigo, vivir solo,
apoyo social inadecuado etc.
• Problemas relativo a la enseñanza:
analfabeto, problemas académicos, trabajo
estresante etc

11/11/14 51
 Continua...
• Problemas de vivienda: falta de
hogar, vivienda inadecuada,
conflictos con los vecinos.
• Problemas económicos: pobreza
extrema
• Problemas de acceso a los servicios
de asistencia sanitaria
• Problemas relativo al sistema legal;
crimen robo.
• Otros problemas psicosociales y
ambientales, guerra, desastres etc.
11/11/14 52
Eje V: Evaluación de actividad
global
• Incluye la opinión del clínico
acerca del nivel general de la
actividad del sujeto.
• Es importante para plantear el
tratamiento y medir su impacto, asi
como para predecir la evolución.
• Puntuación de 001 a 100

11/11/14 53
 EEAG

• 100: actividad satisfactoria

• 90: Síntomas ausentes o
mínimas
• 80: Si existen síntomas
• 70: Algunos síntomas leves
• 60: Síntomas moderados
• 50: Síntomas graves
11/11/14 54
 Continua..

• 40: Una alteración

• 30: La conducta esta
considerablemente influida
• 20: Algún peligro de causar
lesiones
• 10: Peligro persistente
• 00: Información inadecuada.

11/11/14 55
 EJE V. ESCALA DE EVALUACION DE LA
ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG O GAF)

• 60-51 Síntomas moderados (por ejemplo, afecto

aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad
social, laboral o escolar (por ejemplo, pocos amigos,
conflictos con compañeros de trabajo o de escuela).

• 50-41 Síntomas graves (por ejemplo, ideación suicida,

rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier
alteracón grave de la actividad social, laboral o escolar,
(por ejemplo, sin amigos, incapacidad de mantenerse en
un empleo).

11/11/14 56
 EVALUACIÓN NO AXIAL
• Enumera los diagnósticos
apropiados
• Registra todos los trastornos
mentales coexistentes,
enfermedades médicas y otros
factores relevantes

11/11/14 57
 EJEMPLO
REGISTRO MULTIAXIAL

EJE I F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con

síntomas depresivos [293.83]

EJE II Z03.2 No hay diagnóstico, características de personalidad

histriónica [V71.09]

EJE III E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

EJE IV Ninguno

EJE V EEAG= 45 (en el ingreso)

EEAG= 65 (en el alta)

11/11/14 58
REGISTRO NO AXIAL

F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a

hipotiroidismo, con síntomas depresivos [293.83]

E03.9 Hipotiroidismo [244.9]

H40.2 Glaucoma crónico [365.23]

Características de personalidad histriónica

11/11/14 59
 VENTAJAS USO DSM IV-TR
• Importancia de un diagnóstico nosológico
• Uniformidad en terminología
• Descripciones claras de diferentes categorías
diagnosticas
• Mejor fiabilidad de los criterios DSM e ICE
• Esfuerzo clasificador
• Posibilidad de realizar investigaciones

11/11/14 60
 PRECAUCIONES EN EL USO
DEL DSM IV –TR
• Tener experiencia clínica.
• Sirve como guía y debe usarse juicio
clínico.
• El diagnóstico por el DSM-IV no es
suficiente.
• Es necesario una evaluación completa

11/11/14 61
 PRECAUCIONES EN EL USO
DEL DSM IV –TR
• Evitar uso demasiado flexible o
demasiado estricto
• No incluye todas las situaciones que
pueden ser objeto de tratamiento o de
investigación.
• No se puede usar para pronunciarse
sobre temas legales
• Considerar la cultura del paciente

11/11/14 62
 CUESTIONAMIENTOS DEL
DSM-IV -TR
• Riesgo a la subjetividad por el vocabulario
• Uso de términos como “comportamiento
desviado” no definidos
• Simplificación de la patología.
• No analiza al síntoma como emergente de un
trastorno biopsicosocial de la persona
• O un análisis intrapsíquico de la persona.
• No reconocer la singularidad del paciente

11/11/14 63