Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sănatății, Muncii și Protecției Sociale

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „ Nicolae Testemițanu’’

Catedra „Boli Infecțioase”

Clinica ,,Boli Infecțioase la copii”

Fișă de observație clinică


Copilul: Suman Maria (an 11.12.2014)

Diagnoscticul clinic: Scarlatină, formă tipică, de gravitate medie; Amigdalită


lacunară acută;

Diagnostice secundare: Limfadenită laterocervicală;

Diagnostice concomitente: Adenoidita gradul II-III ?

Începutul curației: 26.03.2019

Finisarea curației: 29.03.2019

Șef de Catedră: d.m., conferențiar universitar: Gheorghe Plăcintă

Conducător de grupă: d.m., conferențiar universitar: Galina Rusu

Curator: Studenta Sîrghii Nicoleta, grupa 1328

Chișinau 2019
X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientei, anamnesticului bolii, vieții, epidemiologic și alergologic,


examenului obiectiv: febra 39 de grade, sindrom toxic pronunțat (vome repetate, de 3 ori),
excitație psihomotorie, dereglări de somn.Amigdalită pultacee lacunară, limfadenită regională
pronunțată, erupții cutanate tipice rozeolo punctiforme pe pomeți, fosa axilară, părțile flexorii
ale membrelor regiunea inghinală, limba cu depuneri albicioase pe centru, marginile
hiperemiate, buzele uscate, roșii, se stabilește diagnosticul prezumtiv : Scarlatină, formă
tipică;

XI. PLANUL DE IVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sîngelui- pentru a evidenția modificările hematologice:


leucociturie, neutrofilie, eozinofilie moderată, VSH accelerat;
2. Analiza biochimică a sîngelui: (ALT, AST, Ureea, Creatinina,
bilirubina tot (directa si indirecta), proba cu timol, fosfataza alcalina, glucoza,
ionograma(Ca, K, Na,Cl);
3. Analiza generală a urinei- pentru a identifica o posibiliă leucociturie, proteinurie
moderată;
4. Cultura secrețiilor orofaringiene la streptococul beta-hemolitic grupa A cu efectuarea
antibioticogramei – negativă/pozitivă;
5. Examenul coprologic – pentru a depista ouă de helminți, protozoare;
6. Electrocardiograma – pentru a evidenția prezența miocarditei (tahicardie sinusală,
modificări tranzitorii de ST-T);
7. Examenul ultrasonor al cavității abdominale;
8. Radiografie-pentru a pune în evidență gradul vegetațiilor adenoide;

XII. REZULTATELE CU CONCLUZII

1. Analiza generală de sînge (24.03.2019)

Componentul examinat Rezultatul Valorid de referiță


Leucocite 14, 3 x 𝟏𝟎𝟗 /l 4 – 10
Limfocite 9, 9% 1–4
Monocite 1, 48 x 𝟏𝟎𝟗 0, 20-1
Neutrofile 11,2 x 𝟏𝟎𝟗 2-7,5
Eosinofile 0,11 0-0,5
Basofile 0,13 0-0,2
Limfocite atipice 0,08 0-0,25
Eritrocite 4, 21x 1012 /l 3, 80-6,50
Hemoglobina 111 g/l >110 g/l copil <5ani
>120g/l copil>5 ani
Hematocrit 0, 339 0, 370- 0, 540
Volumul celular mediu 81 80-100
VSH 19 <15
Cocluzie: Leucocitoză, neutrofilie cu devierea spre stînga, VSH accelerat,
Hematocritul scăzut
2. Analiza biochimică (24.03.2019)
Componentul investigației Rezultatul Unitațile SI Valori de referință

Ureea 5, 99 mmol/l 2,5- 8,3


Creatinina 96, 3 mcmol/l 53-115
Bilirubina totala 12, 3 mcmol/l <20, 5
Bilirubina libera 12, 3
Glucoza 2, 9 mmol/l 3, 8– 5, 8
ALAT 8, 8 u/l 0-40
AsAT 21, 1 u/l 0-37
Alfa-amilaza 50, 2 u/l 10-90
K 4, 16 mmol/l 3, 5- 5, 3
Na 142, 3 mmol/l 135-148
Ca 2, 47 mmol/l 2, 2 – 2, 5
Cl 103, 2 mmol/l 98-107
Concluzie: Hipoglicemie
3. Analiza generală a urinei(25.03.2019)

Cantitatea 20,3 l
Culoarea Galbenă
Densitatea 2020
Glucoza Negativ
Reacția la sînge Negativ
Bilirubina Negativ
Reacția Acidă
Transparența Transparent
Proteine Absent
Corpi cetonici +
Nitrați Negativ
Urobilinogen Negativ
Epiteliu Plat 2-3 c/v
Leucocite 1-2 c/v
Concluzie: Prezența corpilor cetonici în urină (se pot întilni în caz de vome repetate si diaree
în special la copii);

4. Examenul coprolgic(25.03.2019)
Ouă de helminți-negativ; Protozoare- negativ;
5. Electrocardiograma(25.03.2019)
Concluzie : Tahicardie sinusală;
6. USG abdominal(25.03.2019)
Ficatul :ecogenitate sporită, omogen, contur regulat, clar;
Lobul drept – 88mm, lobul stîng 39 mm, vena portă- 4 mm;
Pancreasul – 9x7x10 mm;
Splina- 80x39mm
Rinichii: Stîng- 75x31mm, parenchimul 11mm;
Drept- 69x30mm, parenchimul 10mm;
Unice ecouri hiperecogene fără con de umbră;
Concluzie: Schimări difuze în parenchimul ficatului. Splenomegalie ușoară.
Micronefrolitiază;

XIII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

 Rujeola;
 Rubeola;
 Meningococemia;
 Varicela;
 Vasculita hemoragică;
 Purpura trombocitopenică;
 Infecția enterovirală;
 Pseudotuberculoza;

Criterii Rujeola Rubeola Scarlatina


Debutul Febră, catar respirator Catar respirator Febră, dureri la
pronunțat, conjuctivită; discret, erupția deglutiție, cefalee;
anticipată de
limfoadenopatie;
Ziua în care Apare în a 4-a zi a bolii: Apar într-o zi Erupțiile apar peste
apare erupția În prima zi erupții pe toate erupțiile, pe cîteva ore de la apariția
fațp,gît; tot corpul primelor simptome, mai
A doua zi: trunchi; concomitent întîi pe obraji, apoi se
A treia zi : membre; extind rapid pe tot corpul
înafara de triunghiul
nazolabial;
Localizarea Extidere gradată Concentrație Partea flexorie a
preferabilă descendentă; maximă pe fese, membrelor, în axile, pe
în reg. flancuri și abdomenul
articulațiilor inferior :
Triunghiul Filipov:
Nazolabial- palid;
Inferoinghinal-
hiperemiat;
Semnul Pastia- erupții în
formă de dungi în plicile
de flexiune;
Caracterul Maculo- Macule Rozeolă-punctiformă,
erupției papuloasă,confluentă,fonul mici,fonul pielii fonul pielii hiperemiat,
pielii nemodificat,usor nemodificat,nu nu confluează, la palpare
pruriginoasă, dispar la confluează, proeminente (dispar la
presiune digitală, dispare persistă 2-3 zile, întinderea pielii),
peste 3-4 zile în ordine în lasă o ușoară Persistă 2-4 zile, nu
care a apărut, lasă pigmentare pigmentează,
pigmentare și descuamare brună, trecătoare, descuamarea
furfaracee, care persistă 5- nu descuamează; tegumentului în
10 zile; lambouri;
Modificările Mucoasa bucală edemată, Hiperemie ușoară Eritem strict delimitat,
mucoasei hiperemiată,limba a arcurilor roșu aprins cuprinzînd
saburală, semnul Belsky- palatine, amigdalele, pilierii, lueta
Filatov-Koplic, dispare amigdalelor, rar și o parte a vălului
după 24 de h de la apariția enantem; palatin.
erupțiilor, rămînînd
decolorări violete,
gingivită;
Sindroame Sdr.oculorespirator Poliadenopatie,în Amigdalită(eritematoasă,
clinice specila lacunară, necrotică);
caracteristice ggl.limfatici Limba zmeurie;
occipitali,
laterocervicali(în
lanț), retro- și
submandibulari,
axilari, inghinali;
Erupții Erupția poate deveni Nu sunt Hemoragice, miliare,
suplimentare hemoragică, cu nuanță maculo-papuloase;
cianotică;
Modificări Leucopenie cu o ușoară Leucopenie, Leucocitoză,
hematologice neutrofilie în perioada neutropenie, Neutrofilie cu deviere
prodromală, limfocitoză în limfocitoză cu spre stînga,
perioada eruptivă; prezența Eozinofilie;
limfocitelor
atipice,
Celule
Truck(plasmocite
imature);

XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV

Luînd în considerare:
 debutul bolii, cu acuzele la internare : vomă de 3 ori, febră pînă la 39,4 grade,
slăbiciuni generale, inapetență, moleșeală, apatie, nas înfundat;
 Date din istoricul bolii;
 Date din exaemnul obiectiv: pe tegumente (pomeți, trunchi, fosele axilare, regiunea
inghinală) se observă erupții rozeoloase punctiforme, neconfluente.
 Orofaringele- hiperemiat;
 Amigdalele –hiperemiate,hipertrofiate gr.II-III, cu depuneri purulente în lacune;
 Ggl. Limfatici laterocervicali : 1,0x1,0cm, mobili;
 Auscultativ în plămîni : respirație aspră, raluri absente;
 Zgomotele cardiace ritmice;
 Date din examenele paraclinice:
Analiza generală de sînge(24.03.2019)-leucocitoză,monocitoză,neutrofilie,VSH-
19mm/h denotă semne de infecție bacteriană cu deviere spre stînga;
 Analiza biochimică (24.03)- hipoglicemie;

Ne permite să stabilim diagnosticul clinic :

Scarlatină, formă tipică, de gravitate medie;Amigdalită lacunară acută;

Diagnostice secundare: Limfadenită laterocervicală;

Diagnostice concomitete: Adenoidită cu ?

XV. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament nemedicamentos

 Repaus la pat 10 zile;


 Igiena cavității bucale(spălături cu infuzie de mușețel);
 Alimentație bogată în vitamine și microelemente;
 Aport crescut de lichide (1,5 litri /zi)- apă, sucrui de fructe,compot etc.

Tratament medicamentos
 Antibiotice:
Sol. Ampicilină 750 mg x 2 ori pe zi, im, timp de 6 zile ;
 Gargară cu sol. Furacilină;
 Lavaj nazal cu NaCl 0,9% la necesitate (2-3 ori pe zi);
 Sol. Formazolin 0,005% ,2 picături x 3 ori în nas;
 Antipiretice
Soluție Bofen 5ml la febra peste 38 de grade;
 Antihistaminice
Tablete Alergostop 25 mg, 2 pastile de 2 ori pe zi per os;
 Reechilibrare hidroelectrolitică
Sol.Ringer 200,0
 Sol. Glucoză 5%
 Vitamine:
Acid ascorbic 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 10 zile;
XVI. AGENDELE

27.03.2019, ora 8.30

Starea generală de graviatte medie, conștiința clară, copilul face un puseu febril, t-38,4
grade.Tegumentele fierbinți, erupții rozeolo-punctiforme în regiunea axilară, inghinală, linii
hemoragice în plica de flexine a brațelor.Orofaringele hiperemiat. Amigdalele palatine
hipertrofiate gr. I-II, cu depuneri alb-gălbui în lacune.
Respirația nazală este liberă. Auscultativ în pulmoni respirație aspră, raluri absente;
FR-26/min;
Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
FCC-101/min;
Abdomenul moale,indolor la palpare.
La percuția ficatului se atesta 1,5 cm sub rebordul costal.
Splina se palpează sub rebordul costal stîng cu 2 cm, de consistență dură, marginea netedă.
Scaunul din ziua internării înca nu a fost. Micții libere, indolore.
Se recomandă suspensie Bufen 6 ml pentru combaterea febrei.
28.03.2019, ora 8.50

Starea generală a copilului de gravitate medie, în dinamică pozitivă cu cedarea febrei la


antipiretice, temperatura la moment 37 de grade;
A dormit liniștit, pofta de mîncare bună;
Orofaringele hiperemiat intens, depuneri pe amigdale purlente.
Limba saburală pe centru, curată pe margini.
Auscultativ în pulmoni respirație înăsprită;
FR-25/min;
Zgomotele cardiace sonore,ritmice;
FCC-98/min;
Abdomenul moale indolor la palpare;
Erupții puține pe torace, față;
Scaunul regulat,micțiunile libere, indolore. Se recomadă continuarea tratamentului conform
fișei de indicație;
29.03.2019 ora 8.30

Starea generală a copilului satisfăcătoare, este activă, a dormit liniștit, pofta de mîncare bună;
Temperatura: 36, 6 grade;
Erupțiile cutanate au dispărut, limba fără depuneri albicioase, aspect de ,,limbă zmeurie,,;
Auscultativ în plămîni se determină respirație înăsprită;
FR- 25/min;
Zgomotele cardiace ritmice,sonore;
FCC- 99/min;
Abdomenul moale la palpare,indolor.
Scaunul regulat,micțiile libere,indolore.
Semnele meningiene negative.
Se recomandă contiunearea tratamentului conform fișei de indicație.
XVII. PROGNOSTICUL

Prognosticul pentru viata si recuperare este favorabil ;

XVIII. EPICRIZA

1. Date generale: Suman Maria (11.12.2014), comuna Bubuieci;


2. Data internării: 24.03.2019, ora 9:15
3. Diagnosticul la internare: Scarlatină
4. Diagnosticul clinic: Scarlatină, forma tipică, de gravitate medie; Amigdalită lacunară
acută;
 debutul bolii, cu acuzele la internare : vomă de 3 ori, febră pînă la 39,4 grade,
slăbiciuni generale, inapetență, moleșeală, apatie, nas înfundat;
 Date din istoricul bolii;
 Date din exaemnul obiectiv: pe tegumente (pomeți, trunchi, fosele axilare, regiunea
inghinală) se observă erupții rozeoloase punctiforme, neconfluente.
 Orofaringele- hiperemiat;
 Amigdalele –hiperemiate,hipertrofiate gr.II-III, cu depuneri purulente în lacune;
 Ggl. Limfatici laterocervicali : 1,0x1,0cm, mobili;
 Auscultativ în plămîni : respirație aspră, raluri absente;
 Zgomotele cardiace ritmice;
 Date din examenele paraclinice:
Analiza generală de sînge(24.03.2019)-leucocitoză,monocitoză,neutrofilie,VSH-
19mm/h denotă semne de infecție bacteriană cu deviere spre stînga;
 Analiza biochimică (24.03)- hipoglicemie;
5. Rezultatele investigațiilor paraclinice, consultația specialiștilor

AGS:
Leucocite 14, 3 x 𝟏𝟎𝟗 /l
Neutrofile 11, 2 x 𝟏𝟎𝟗
Monocite 1, 48 x 𝟏𝟎𝟗
Hematocrit 0, 339
Biochimia sîngelui:

Glucoza 2, 9 mmol/l
Analiza generală de urină
Corpi cetonici +
Examenul coprolgic(25.03.2019)
Ouă de helminți-negativ; Protozoare- negativ;
Electrocardiograma(25.03.2019)
Concluzie : Tahicardie sinusală;
USG abdominal(25.03.2019)
Concluzie: Schimbări difuze în parenchimul ficatului. Splenomegalie ușoară.
Micronefrolitiază;
6. Particularitățile bolii și evoluției:
Boala a evoluat cu erupții cutanate tipice rozeolo-punctiforme, de culoare roz-
aprins,care au persitat timp de 3 zile, cu limfadenopatie latero-cervicală;
7. Tratamentul :
 Antibiotice:
Sol. Ampicilină 750 mg x 2 ori pe zi, im, timp de 6 zile ;
 Gargară cu sol. Furacilină;
 Lavaj nazal cu NaCl 0,9% la necesitate (2-3 ori pe zi);
 Sol. Formazolin 0,005% ,2 picături x 3 ori în nas;
 Antipiretice
Soluție Bofen 5ml la febra peste 38 de grade;
 Antihistaminice
Tablete Alergostop 25 mg, 2 pastile de 2 ori pe zi per os;
 Reechilibrare hidroelectrolitică
Sol.Ringer 200,0
 Sol. Glucoză 5%
 Vitamine:
Acid ascorbic 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 10 zile;
8. Recomandări pentru bolnav :
-să fie supravegheat timp de 1 lună de către medicul de familie;
-izolarea pacientului la domiciliu pînă la dispariția semnelor clinice, dar nu mai -
devreme de 22 de zile;
-să efectueze termometria de 2 ori pe zi;
-peste 2 săptămîni să efectueze Analiza generală a sîngelui, analiza generală a urinei,
ECG, determinarea antistreptolizina O (ASO) în serul sangvin;
-să consulte medicul ORL-ist și medicul cardiolog;

Curatorul(semnătura):

Observațiile lectorului:

Data: