GUIA PARA EL MANEJO DEL TRAUMA
Menos del 1%
FACIAL DE TEJIDOS BLANDOS.
Dr. ANDRES FERRO M.
PROFESOR ASOCIADO
SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA.
FUNDACION CARDIOINFANTIL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
POSGRADO DE CIRUGIA PLASTICA
FEBRERO DE 2015
I. INTRODUCCION:
La cara constituye el elemento estético mas
importante del cuerpo humano. Por medio de
nuestra cara, nos relacionamos con los demás, se
nos identifica y constituye para cada persona la
representación de su autoimagen. Desde el punto
de vista funcional, en la cara se encuentran los
órganos efectores de los cinco sentidos.
Los traumatismos faciales constituyen un motivo
de consulta frecuente a los servicios de urgencias.
En los Estados Unidos se atienden anualmente en
los servicios de urgencias mas de 12.000.000 de
heridas. La mayoría de ellas ocurren en adultos
jóvenes y mas del 50% están localizadas en la
cara o en el cuero cabelludo. La mayoría de estas
lesiones requieren solamente de procedimientos
menores como sutura de heridas.
de estas lesiones van a requerir de procedimientos
de cirugía reconstructiva mayor como
1,2,3.
osteosíntesis de fracturas etc.
La presente revisión está enfocada a los
traumatismos faciales específicos de los tejidos
blandos y del cuero cabelludo. Debe tenerse en
cuenta, que la cara ocupa la porción anterior del
cráneo y las lesiones de los tejidos blandos
faciales, aunque pueden ser evidentes, pueden
estar asociadas a fracturas de cara, de cráneo,
lesiones cervicales así como lesiones asociadas
de tórax o abdomen, las cuales deben ser
estudiadas y descartadas, antes de proceder al
manejo de las lesiones de tejidos blandos
2,4,5,6.
faciales. Debe comprenderse que las lesiones
de tejidos blandos de la cara no constituyen una
urgencia quirúrgica inmediata, y pueden diferirse
para dar prioridad al manejo de lesiones que
puedan comprometer la vida del paciente. En el
caso de diferir el manejo definitivo de una herida
facial, es imperativo realizar el lavado de la herida,
controlar el sangrado, y dejarla cubierta con gasa,
para realizar el manejo definitivo una vez se
definan las situaciones prioritarias.
El trauma facial, constituye una lesión de etiología
diversa. En relación a las heridas faciales, en
niños, la causa mas frecuente son los accidentes
domésticos y mordeduras animales. En los
adultos, las causas mas frecuentes de heridas de
la cara son las caídas, lesiones por agresión,
accidentes de transito y deportivos. Las heridas de
cara constituyen la causa mas frecuente de
interconsultas del servicio de urgencias al servicio
de Cirugía Plástica.
7
Nota: En la presente revisión no se incluyen las
“Mordeduras Animales y Humanas”, a las cuales
se ha dedicado un capítulo aparte.
8
II. EVALUACION INICIAL
En la evaluación de un paciente con trauma facial,
al igual que en cualquier caso de trauma, lo mas
importante es la realización de una Historia Clínica
completa, a todo paciente que ingresa al servicio
de urgencias, se debe establecer el ABC (Airway,
Breathing, Circulation): VÍa Aérea, Ventilación,
Circulación. En los casos de lesiones producidas
en accidentes en los cuales se presume que hay
lesiones por “alta energía”, se debe descartar la
presencia de fracturas faciales, trauma cráneo-
encefálico y lesiones de la columna cervical.
1,5
Una vez descartadas las lesiones asociadas se
procede al manejo de las lesiones de los tejidos
blandos de la cara (véase figura 1).
Figura 1: A: Paciente con herida facial al caer de un tercer
piso. B: TAC de cara: Fractura de Arco Cigomático. C. TAC
Cervical: Fractura de Cóndilo Occipital, D: Herida Suturada e
inmovilización Cervical. Antes de pasar el paciente a cirugía fue
valorado por el Servicio de Neurocirugía.
III. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS:
Herida: Se define como una pérdida de
continuidad de los tejidos secundaria a una lesión
externa. En el caso de las heridas cutáneas, se
puede extender al tejido subcutáneo y al plano
muscular.
Existen múltiples clasificaciones sobre los tipos de
heridas, a continuación se presenta una
clasificación, basada en una mnemotecnia, la cual
se considera práctica, y facilita al estudiante su
utilización de rutina. Es importante al realizar el
examen físico del paciente, que se consigne en la
Historia Clínica la descripción del tipo de herida, su
localización, extensión en cm. y compromiso de
tejidos en profundidad así como posible
compromiso de estructuras nobles faciales.
Tabla 1: Clasificación de las heridas.
III. 1. Punción.
Las heridas por punción corresponden a heridas
puntiformes causadas por objetos con punta o
punzantes: chuzo, clavo, puntilla, lezna, colmillo,
etc. (véase figura 2). Estas se caracterizan por
dejar externamente heridas menores de pocos
milímetros pero al penetrar a profundidades
variables, pueden causar lesiones a estructuras u
órganos. En la cara no son lesiones frecuentes,
son mas frecuentes en tórax o abdomen, pudiendo
ocasionar lesiones que pueden comprometer la
vida del paciente, (hemotorax, neumotórax,
perforaciones hepáticas, esplénicas etc). En el
grupo de heridas por punción, también pertenecen
las heridas “corto-punzantes”, ocasionadas por
objetos que producen corte y perforación, como
cuchillos o cascos de botella, en los cuales la
importancia de la herida está dada no solamente
por su extensión en superficie, sino por su posible
compromiso de estructuras en profundidad.
La heridas corto-punzantes en la cara se ven con
relativa baja frecuencia, principalmente en riñas y
lesiones personales ocasionadas por cascos de
botella y en raras ocasiones por elementos como
cuchillos, navajas etc. (véase figura 3)
2
 4. se observa un paciente con abrasión facial en la
región malar con presencia de cuerpos extraños y
su tratamiento.

Figura 2: Lezna de fabricación artesanal, (arma carcelaria),

para producir heridas punzantes. Va a dejar lesiones
puntiformes externamente con frecuente compromiso de
estructuras u órganos profundos.

Figura 4. A: Paciente con Abrasión facial al caer de bicicleta,

Obsérvese la presencia de material de cuerpo extraño en las
heridas. B: Limpieza de la herida y retiro de cuerpos extraños.

Figura 3: Herida con objeto corto-punzante, en cara. El
paciente consulta con el cuchillo atrapado por el hueso.
III. 3. Incisión.
Son heridas de bordes nítidos, bien definidos,
producidas por objetos cortantes u objetos con filo.
Un objeto cortante es un cuchillo, un vidrio, una
navaja, una lámina metálica, etc., un objeto con
filo puede ser en borde de una pared, el borde de
una mesa etc. Estas últimas son frecuentes en
niños, son de espesor variable, usualmente
comprometen piel, TCS y músculo (véase figura
5).

III. 2. Abrasión:
Son lesiones ocasionadas por un traumatismo que
lesiona en forma tangencial a los tejidos. Ocurren
con frecuencia en caídas de bicicletas, pacientes
atropellados por automóviles etc. Son de espesor
variable. Corresponden a las lesiones por un
mecanismo de “arrastramiento”.

Por lo general no se requiere de sutura, pero sí

necesitan atención médica ya que este tipo de
lesiones con frecuencia se acompañan de la
presencia de cuerpos extraño en la dermis, el cual
si no es retirado va a causar la presencia
permanente de pigmentación o “tatuaje” de los
tejidos. Una vez se realiza la limpieza, se manejan Figura 5: A: Herida tipo incisión en mejilla por objeto cortante
con curaciones, lo que lleva a la formación de una (Cuchillo). B: Herida tipo incisión en región frontal derecha por
costra bajo la cual ocurre el proceso de objeto con filo: borde de una pared.
epitelización por segunda intención. En la Figura

3
III. 4. Laceración.
Son heridas de bordes irregulares, con frecuencia
hay pérdida de tejidos, comprometen diferentes
capas en profundidad, piel, tejido celular sub-
cutáneo, musculo etc. Su característica es la
irregularidad de los bordes (véase figura 6).

Figura 7. Colgajo de avulsión del cuero cabelludo y de la cara

por accidente automovilístico.

b- Defecto de avulsión: Corresponde al

“arrancamiento” total de un segmento de tejido,
dejando una área de tejido cruenta, es decir sin
cobertura (véase figura 8).

Figura 6. A. Laceración facial producida en accidente

automovilístico. Se observa una gran irregularidad de los
bordes.

III. 5. Avulsión.
La avulsión es una lesión que se produce
disección traumática y elevación de segmentos
tejido, los cuales pueden quedar unidos
desprenderse completamente, de ahí que
clasifican en dos tipos de lesión: El “Colgajo
Avulsión” y el “Defecto de Avulsión”.
a- Colgajo de Avulsión: Corresponde a la
elevación de un segmento de tejido secundaria
a fuerzas externas que ocasionan la disección
traumática del tejido, con la elevación de un
segmento del mismo. El tejido traumatizado
queda unido al lecho lesionado por un pedículo
vascular, que por lo general puede asegurar el
aporte sanguíneo del tejido “avulsionado”.
(véase figura 7).
la Figura 8: A. Defecto de avulsión en cuero cabelludo.
de B. Tejido avulsionado: cuero cabelludo y pabellón auricular.
(Cortesía Dr. Santiago Merchán, Cirujano Plástico, Fundación
o Cardio-infantil.)
se
de
En los casos de avulsiones extensas de tejidos, es
frecuente que se presenten en una misma lesión
colgajos de avulsión y defectos de avulsión, por
pérdidas parciales de tejido por las fuerzas que
ocasionaron el trauma (véase figura 9)

4

Figura 9: A: Se observa avulsión de cuero cabelludo por
mordedura de perro. B: Reposición de colgajos de avulsión, se
observa que además se encuentra un defecto de avulsión con
exposición ósea que requiere de cobertura definitiva por el Cirujano
Plástico.
IV. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS EN
CARA
IV.1. Diagnóstico.
Cuando se recibe un paciente con lesiones de tejidos
blandos faciales, se debe establecer el diagnostico de
la lesión: tipo, clasificación, localización y extensión.
Si existen pérdidas de tejido que no permitan el cierre
de la herida o que dejen expuestas estructuras como
córnea, cartílago nasal, cartílago auricular, nervios,
hueso etc. Valorar el compromiso funcional por lesión
de nervio Facial, conducto de Stenon, glándula
Parótida, vía lacrimal, globo ocular que requieran de
manejo especializado (véanse figuras 8 y 9).
IV.2. Manejo inicial de la lesión.
En los casos en los que se requiera remitir al paciente
para manejo especializado, o cuando se deba diferir
el manejo de una herida en cara por presentarse
situaciones prioritarias que comprometan la vida del
paciente, la sutura de heridas faciales no constituye
una urgencia quirúrgica, pero el control del sangrado,
de la contaminación y el manejo de los tejidos
blandos para preservar su vitalidad se debe realizar
en el servicio de urgencias.
El lavado abundante de la herida con solución salina,
el control del sangrado por compresión local, si el
sangrado persiste y se dispone de los recursos
adecuados, la ligadura “selectiva” de los vasos y el
reposicionamiento de los tejidos avulsionados a su
posición original, estabilizándolos con unos pocos
puntos de sutura, constituyen medidas de urgencia
que van a disminuir la posibilidad de infección y van a
ofrecer mejores posibilidades de cicatrización y
vitalidad a los tejidos lesionados.
IV.3 Área de Trabajo.
La sutura de una herida constituye un “Procedimiento
Quirúrgico” y como tal, debe realizarse en un área
quirúrgica adecuada. En los servicios de Urgencias se
dispone de áreas para “procedimientos quirúrgicos
menores”, las cuales deben contar con adecuada
iluminación, (Idealmente una lámpara cielítica),
camilla, “Mesa de Mayo” para colocación del
instrumental, instrumental mínimo pero adecuado y
suficiente para el procedimiento a realizar (véase
adelante), canecas para disposición de residuos.
Estas salas deben contar con protocolos de
desinfección periódica y deben estar “habilitadas” por
la secretaría de salud a cargo. Es responsabilidad del
médico que realiza un procedimiento quirúrgico,
asegurarse antes de iniciar el procedimiento que el
área de trabajo es adecuada y suficiente para el
procedimiento que va a realizar. Una vez el médico
inicia un procedimiento, asume la responsabilidad de
las condiciones en la que está trabajando. Por último,
es indispensable contar con una persona que asista
al médico en el procedimiento: circulante, por lo
general, auxiliar de enfermería, quien debe constituir
el puente entre el área estéril que está manejando el
médico y el área contaminada como farmacia,
suministros, etc. (véase figura 10).
5

Figura 10. Área de procedimientos quirúrgicos adecuada en un
servicio de Urgencias para la realización de procedimientos
menores.
Figura 11: Instrumental mínimo requerido para realizar la
sutura de una herida, colocado en la mesa de Mayo sobre un
campo estéril.

IV.4. Instrumental Básico.

Se debe disponer de paquetes estériles con al menos

un campo quirúrgico para colocar sobre la mesa de
Mayo, un campo de ojo, gasas estériles y el siguiente
instrumental básico: (véase figura 11).

- Porta Agujas
- Tijera de material. (para cortar suturas)
- Tijera de tejido. ( para desbridamiento y corte de
tejidos)
- Pinza de Adson con garra, (para manipular los
tejidos)
- Pinza de “Mosquito” o “Kelly” (para ligadura de
vasos.) Figura 12: Superior: Mango de bisturí # 4 con empate para
recibir hojas de bisturí de mayor tamaño (20, 21). Inferior:
- Mango de Bisturí: Mango de bisturí # 3, con empate para hojas de menor tamaño
(10, 11, 12, 15), mas adecuado para procedimientos en cirugía
En relación al mango de bisturí, debe tenerse facial.
en cuenta que hay dos referencias de estos
para realizar el empate de las diferentes hojas
quirúrgicas. Cada referencia se refiere al tipo
de empate para recibir la cuchilla y no a la
longitud del mismo. El mango de bisturí # 4,
está diseñado para recibir la cuchillas mas
grandes, (# 20 y 21), utilizadas para
incisiones y abordajes amplios, en
especialidades como cirugía general,
ortopedia etc.

El mango de bisturí # 3, recibe las hojas mas

pequeñas, (# 10, 11, 12 y 15). Para realizar
procedimientos quirúrgicos en cara, el mango
# 3 resulta ser el mas adecuado, junto con la
hoja # 15, ya que se presta para realizar
cortes mas finos y precisos. (véanse figuras Figura 13: Hojas de bisturí para el mango # 3. De izquierda a
12 y 13). derecha: 10, 11, 12, 15. Esta última la mas adecuada para
procedimientos en cirugía facial

6
IV.5. Anestesia.

El anestésico local mas frecuentemente utilizado

para la infiltración cutánea de las heridas es la
Lidocaína, un anestésico de tipo Amida, que
ejerce su efecto por el bloqueo de los canales de
Sodio. Se debe tener siempre la precaución de
aspirar antes de realizar la infiltración, para evitar
la posible infiltración endovenosa, ya que la
lidocaína tiene efectos sobre el sistema de
9,10,11
conducción cardíaca.
Tabla 2: Dosis máxima de Lidocaína con y sin epinefrina.
En Colombia se dispone de lidocaína en
presentación al 1% y al 2% con y sin epinefrina
(Epinefrina 1:200.000). El uso de la lidocaína con
epinefrina produce vasoconstricción local y por
esta razón disminuye la velocidad de absorción,
por lo que su efecto va a ser mas duradero y las
dosis máximas pueden ser mayores por su mas
lenta absorción. La dosis máxima de Lidocaína sin
Epinefrina es de 5 mgrs / Kgr, y la de Lidocaína
con Epinefrina es de 7 mgrs. / Kgr. (véanse tablas
2 y 3) Siempre se debe solicitar que se le enseñe Tabla 3: Contenido en gramos de la lidocaína al 1% y al 2%
la etiqueta del frasco antes de aspirar el con o sin epinefrina.
anestésico con la jeringa, muchos medicamentos
vienen en presentaciones similares. La Ejemplo: Paciente de 50 Kgrs, presenta heridas
presentación de la lidocaína con Epinefrina en cara, se decide infiltrar las heridas con
siempre está resaltada con letras rojas (véase lidocaína al 1% Sin Epinefrina, la dosis máxima de
figura 14). lidocaína que puede infiltrar es =

5 mgrs (Lidocaína sin Epinefrina) X 50 Kgr = 250

mgrs dosis máxima.

10 Mgrs en 1 cc = 250 mgrs en 25 cc de lidocaína

al 1%.

Respuesta: El máximo volumen que se puede

infiltrar a este paciente de Lidocaína al 1% sin
Epinefrina es de 25 cc.

Formula para el cálculo de volumen máximo de

Lidocaína sin Epinefrina:

5 (mgr x Kg) x Peso en Kgr del paciente.

Figura 14: Frascos de Lidocaína al 1% sin y con epinefrina,
Observe que la etiqueta del frasco que contiene Epinefrina
(lado derecho) esta resaltado con letras rojas.
10 x % de lidocaína x (1% o 2 %)
Formula para el cálculo de volumen máximo de
Lidocaína con Epinefrina:

7 (mgr x Kg) x Peso en Kgr del paciente.

10 x % de lidocaína x (1% o 2 %)

7
 12
Los volúmenes de lidocaína que se requieren proceder a la realización del cierre de la herida
usualmente para la sutura de heridas no superan (véase figura 16).
los 10 cc, por lo que las dosis utilizadas van a
estar alejadas de las dosis máximas. En el caso de
los lactantes, se recomienda diluir la lidocaína que
viene al 1% para llevarla al 0,5%, esto es mitad de
Lidocaína y mitad de solución salina para de esta
manera manejar dosis mas seguras. En pacientes
hipertensos o con cardiopatías se recomienda
evitar el uso de lidocaína con Epinefrina. Para
lograr volúmenes menores, resulta práctico utilizar
jeringas de 3 cc, las cuales permiten una mejor
distribución del anestésico, y utilizar agujas
delgadas, calibre 25 o agujas de Tuberculina que
producen menor dolor durante la infiltración (véase
figura 15)

Figura 16: A: Aspecto inicial de las heridas, presencia de

bordes necróticos. B: Se han desbridado tejidos necróticos para
proceder a sutura de heridas.

Para la manipulación de los tejidos, el instrumento

ideal es una pinza de Adson “con garra”, esta
garra o diente, hace presa del tejido en forma
segura, produciendo un trauma menor al tejido
que el que pueda ocasionar una pinza sin garra,
que va a macerar los tejidos. Idealmente tomar los
tejidos por el plano profundo o la Dermis y
realizando la menor presión necesaria para así
dejar menos marcas y producir menor lesión a la
Figura 15: A: Se toma la lidocaína con la aguja # 21 que
viene con la Jeringa de 3 cc. B: se cambia la aguja por una
piel. (Figura 17).
mas delgada (# 25) de una Jeringa de Tuberculina, para infiltrar
al paciente y producir menos dolor.

IV.6. Preparación de la Herida:

Por lo general se recomienda realizar una limpieza

local de los bordes de la herida con solución
salina, realizar la infiltración, y una vez infiltrada la
herida con Lidocaína, se procede al lavado de la
herida con jabón quirúrgico, retiro de cuerpos
extraños, y posteriormente retirar el jabón
quirúrgico con lavado a presión con solución salina
abundante. Una vez se ha realizado el lavado de
la herida se procede al cambio de guantes, se
coloca un campo de ojo sobre la herida el cual
permite mantener la esterilidad del área de trabajo,
y evita que el instrumental quirúrgico o las suturas
pasen sobre sitios contaminados. Se examina la
Figura 17: Pinza de Adson con garra.
herida, si se encuentran bordes irregulares o
tejidos evidentemente necróticos estos se deben
retirar con las tijeras de tejido o con el bisturí para
dejar una herida con bordes nítidos, limpios, para

8
IV.7. Materiales de Sutura y Agujas
Quirúrgicas:
Se dispone de una gran variedad de materiales de
sutura, distribuidos por diferentes casas
comerciales, el médico debe seleccionar el mas
adecuado para el procedimiento a realizar.
Los Materiales de sutura pueden ser clasificados
según su permanencia y según su configuración
externa. Según su permanencia pueden ser
Absorbibles o No Absorbibles, según su
configuración de superficie pueden ser
13,14
Monofilamentos o Multifilamentos.
IV.7.1. Materiales De Sutura Según Su
Permanencia.
A. Suturas Absorbibles: están indicadas para
realizar suturas de planos profundos, lo cual
permite la reparación de heridas que
comprometan diferentes capas de tejido,
como tejido celular sub-cutáneo, fascia y
músculo. Estas suturas pierden al menos el
50% de su fuerza de tensión a las 4 semanas
debido al proceso de degradación progresivo,
las hay de dos tipos: de Origen Natural y de
origen Sintético.
A.1. Suturas Absorbibles de Origen Natural:
como el Catgut, una sutura absorbible hecha
del entrelazamiento conjunto de filamentos de
colágeno purificado obtenido de los intestinos
bovinos u ovinos. Su reabsorción ocurre por
un proceso “Proteolítico” mediado por
enzimas, el cual va a ocasionar un mayor
proceso inflamatorio y mayor fibrosis
cicatrizal. La configuración del Catgut aunque
esta conformado por fibras “enrolladas”, se
presenta externamente como un filamento
único, por lo que corresponde a un
Monofilamento.
A.2. Suturas Absorbibles de Origen Sintético :
como el ácido Poliglicolico (Vicryl ®). Las
suturas sintéticas se degradan por un proceso
de “Hidrólisis”, el cual ocasiona menor
proceso inflamatorio y su fuerza de
resistencia a la tensión (“fuerza tensil”) dura
por periodos mas prolongados que las
suturas de origen natural. La configuración
del Vicryl ®, corresponde a un Multifilamento.
Hay otras suturas absorbibles “Sintéticas”
disponibles como Monofilamentos, como el
Poliglecaprone 25 (Monocryl® ).
B. Suturas No Absorbibles: están indicadas para
mantener la fuerza tensil del tejido por mayor
tiempo, van a producir una reacción local lo
cual finalmente produce el encapsulamiento del
material de sutura. En general se requiere del
retiro de material de sutura, como cuando se
colocan en la piel, debido a que su
permanencia prolongada va a producir marcas
o cicatrices en los tejidos. Sin embargo, hay
situaciones en las que las suturas no
absorbibles no requieren de su retiro, como en
los casos de una sutura vascular, una
neurorrafia, etc. Al igual que las suturas
Absorbibles, las Suturas No Absorbibles están
disponibles en forma de Monofilamentos
(como el Nylon o el Polipropileno) y de
Multifilamentos, (como las Seda) las cuales se
explican a continuación.
IV.7.2. Materiales De Sutura Según Su
Configuración Externa.
A. Monofilamentos: están constituidas
externamente como un filamento único, lo
cual les da una menor fricción al deslizarse en
los tejidos. Son mas rígidas que los
multifilamentos y tienen la tendencia a
mantener su forma original, lo cual se llama
“memoria” de la sutura, por esta razón se
requiere de mayor número de nudos para
evitar que el nudo se desate (usualmente 5
nudos se requieren para asegurar un
monofilamento). La “memoria” de estas
suturas, se puede observar al retirar la sutura
de su empaque estéril, viendo los pliegues de
acuerdo a la forma como venía empacada
(véase figura 18).
La realización de la sutura de una herida con
un monofilamento se puede dificultar por la
memoria de la misma, la cual se puede
controlar si se ejerce una fuerza de tensión
sobre la sutura, con lo que se logra que estos
pliegues desaparezcan y se facilita el manejo
de la sutura. Lo anterior se debe a otra
característica de los monofilamentos
sintéticos que se conoce como la capacidad
de “Elongación Lineal”, por la cual la sutura
se estira unos pocos milímetros y pierde su
memoria inicial. (véase figura 19). Se
recomienda realizar esta tensión sobre la
sutura, sin traccionar desde la aguja, ya que
va a provocar en muchos casos la separación
de la sutura de su inserción de fabrica de la
aguja, con la pérdida de la sutura para
realizar el procedimiento. Los Monofilamentos
9
 mas utilizados son el Polipropileno (Prolene ®
, Surgipro ®) y el Nylon (Ethilon ®).
Figura 18: Sutura Monofilamento sintético de
polipropileno, se observa la “memoria” de la sutura al
retirarla de su empaque.
Figura 19: A: Elongación Lineal de la sutura
traccionandola por los extremos, sin hacer tracción sobre
la aguja. B: Pérdida de la “memoria” de la sutura para
facilitar su manipulación.
B. Multifilamentos: Se producen como materiales
trenzados, los cuales son mas suaves y
manejables, debido a que no tienen la
“memoria” de los monofilamentos, requieren
menor número de nudos (usualmente 3
nudos). Debido a su disposición en forma
trenzada, contiene poros los cuales en
heridas contaminadas pueden alojar micro-
organismos. Por esta misma configuración
producen mayor fricción al desplazarse por
los tejidos, y al permanecer varios días
pueden adherirse a los tejidos y producen
mayor reacción “a cuerpo extraño”, por lo que
no se recomiendan para realizar suturas
continuas sub-dérmicas. Ejemplos de
multifilamentos son la Seda, el Poliester
(Mersilene ®, Ethibond ® ) e incluso se
dispone de Nylon Trenzado (Nurolon ®).
IV.7.3. Agujas Quirúrgicas.
Los materiales de sutura vienen con una
diversa variedad de agujas: rectas, curvas, de
diferente longitud, espesor, cortantes o romas.
Para las suturas en cara se utilizan agujas
curvas, las cuales se presentan en diferentes
tamaños y circunferencias (1/2 circulo, 3/8 de
circulo etc.) y usualmente se debe decidir si
una aguja cortante o una aguja de punta
redonda (no cortante) va a ser la mas
apropiada.
A. Agujas Cortantes: Presentan un borde
afilado en la punta de la aguja, lo cual
permite que penetren mas fácilmente los
tejidos que ofrecen resistencia. Para la
sutura de la piel, o el cuero cabelludo,
debido a la resistencia que ofrece la dermis,
resulta más indicado el uso de agujas
cortantes, ya que van a penetrar mas
fácilmente, se va a producir menor trauma
local, y no se “deforma” la aguja al realizar
fuerza contra la resistencia que ofrece la
dermis. (véase figura 20).
Hay diferentes diseños de agujas cortantes,
las primeras agujas desarrolladas
presentaban el vértice del corte por la parte
interna de la aguja. En suturas de piel
cuando se realiza la entrada y la salida de la
aguja muy cerca, como en las heridas
faciales, al anudar la sutura, es posible que
se desgarre el orificio de entrada o salida de
la aguja por la cercanía de los vértices de
corte, por lo que se desarrollaron las agujas
de “corte reverso, las cuales presentan su
vértice de corte por la parte externa de la
aguja. En los paquetes de sutura se
representa el corte de la aguja con un
10
 triangulo que indica hacia donde esta el
vértice de corte (véase tabla 4)
B. Agujas de punta Redonda o No Cortantes:
Están mas indicadas para la sutura en
tejidos que ofrecen menor resistencia como
mucosas, grasa subcutánea, musculo. Para
las suturas vasculares se deben utilizar
agujas redondas, ya que de lo contrario se
van a desgarrar los vasos al paso de la
aguja. (Véase figura 21)
Figura 20: Aguja de punta cortante. Se observa en la punta
de la aguja el vértice de corte de la misma. Estas agujas vienen
representadas en los paquetes de sutura por un Triangulo.
Para el caso de esta aguja se trata de una aguja de “corte
reverso”.
Figura 21: Aguja de punta redonda. Estas agujas vienen
representadas en los paquetes de sutura por un Circulo con un
punto en el centro.
Tabla 4: Tipos de Agujas cortantes y redondas.
IV.7.4. Calibre De Los Materiales De Sutura:
El calibre de los materiales de sutura se refiere al
diámetro de la hebra, el cual se expresa mediante
números, cada uno de los cuales define un
intervalo de diámetro entre un mínimo y un
máximo establecidos en función del sistema de
calibre utilizado, conocido como USP (United
States Pharmacopeia: véase Anexo 1 al final). Las
primeras suturas que se fabricaron se clasificaron
en números del 1 al 5, a medida que las técnicas
de fabricación mejoraron, se desarrollaron hebras
mas delgadas, las cuales fueron numeradas “en
ceros”, (6-0, 5-0, 4-0 etc.), y a mayor numero de
“ceros”, mas delgada será la sutura, así, una
sutura 6-0 es mas delgada que una sutura 3-0.
Las suturas mas delgadas que el calibre 8-0 (9-0,
10-0, 11-0, 12-0) , son suturas micro-quirúrgicas,
por lo que para su utilización se va a requerir de
microscopio quirúrgico e instrumental
especializado. Como norma general, para la
sutura de una herida se debe utilizar la sutura mas
delgada que pueda soportar la fuerza requerida
para mantener los bordes afrontados.
IV.7.5. Selección De Material de Sutura Para
Heridas Faciales:
En general, para la sutura de una herida en cara,
se debe analizar la profundidad y los tejidos
comprometidos. En los casos de heridas
profundas que comprometan además de la piel el
tejido graso subcutáneo y el plano muscular, se
debe realizar la reparación del plano muscular con
material absorbible, idealmente sintético (ácido
Poliglicólico: Vicryl ®), de calibre 4-0 o 5-0, con
aguja redonda.
11
Para el tejido graso subcutáneo el mismo material
en calibre 5-0 o 6-0. Para la piel de la cara el
material ideal es un monofilamento no absorbible
de calibre 6-0, (Polipropileno: Prolene ® 6-0). Si no
se dispone de monofilamento, un multifilamento no
absorbible como la seda en calibre 6-0 también es
adecuada.
Para conocer el contenido del “paquete” de sutura
que se va a utilizar, basta con analizar la
información externa que se presenta en los
diferentes materiales. En estos se puede saber el
calibre, longitud del hilo, tipo de aguja etc. El
esquema de la aguja que se presenta en el
paquete de sutura, corresponde exactamente al
tamaño, forma y tipo de aguja que contiene (véase
figuras 22 y 23).
IV.8. Principios de la sutura de los tejidos: Hay
A. Realizar la reparación de los diferentes planos de
Figura 22: Presentación externa del paquete que contiene la
sutura, información de la sutura: Arriba: Nombre Comercial:
Prolene, Calibre: 0: Longitud del hilo de la sutura: 75 cm:
Curvatura de la aguja: ½ Circulo, Punta de la Aguja: Redonda
(círculo con punto en el centro), Longitud de la aguja: 26 mm.
Material: Polipropileno, Configuración Externa: Monofilamento,
Color: Azul, Absorción: No Absorbible (N. Abs).
Abajo: Nombre Comercial: Seda, Calibre: 3-0, Longitud del
hilo de la sutura: 45 cm: Curvatura de la aguja: 3/8 de Circulo,
Punta de la Aguja: Cortante (Triangulo), Longitud de la aguja:
24 mm. Material: Seda, Configuración Externa: Trenzada
(Multifilamento), Color: Negro, Absorción: No Absorbible (N.
Abs).
Figura 23: Esquema externo de la aguja y aguja contenida en
el paquete sobrepuesta para ver que corresponde exactamente
al grafico externo.
diferentes técnicas de sutura de los tejidos: puntos
separados, suturas continuas, suturas sub-
dérmicas, puntos en “U”, etc. Cualquiera de estos
tipos de sutura puede ser adecuada siempre que
se cumplan algunos principios:
tejidos comprometidos: Cuando se presentan
heridas profundas que comprometan el musculo,
lo mas adecuado es reparar el plano muscular, ya
que la sola sutura de la piel, dejando una
dehiscencia muscular en profundidad y la
presencia de un “espacio muerto”, favorece la
posibilidad de hematoma o infección, y aunque
estos no se presenten, si se deja un espacio en
profundidad se va a presentar la fibrosis de la
cicatriz y adherencia de la piel suturada a los
tejidos profundos con la subsecuente “depresión”
de la cicatriz. Para la sutura del Tejido Subcutáneo
así como del plano muscular en la cara, no es
conveniente la ubicación de los nudos del material
absorbible a nivel superficial, aún cuando este
material pierde el 50% de su fuerza de tensión
(fuerza tensíl) a las 4 semanas (en ese momento
la fibrosis se encarga de mantener en posición el
músculo suturado), la absorción completa del
material puede durar varios meses. Estos nudos
ubicados inmediatamente bajo la piel delgada de
la cara, pueden causar “Granulomas a Cuerpo
Extraño”. Aproximadamente al mes después de la
sutura, cuando se palpa la fibrosis de la cicatriz, se
va a recomendar al paciente iniciar masaje y
presión local sobre la cicatriz, y, si hay presencia
de nudos de sutura subcutáneos, puede ocasionar
la eliminación de estos a través de la cicatriz. Para
evitar esta situación, se puede realizar la sutura
del tejido subcutáneo y del plano muscular,
12
 dejando los nudos “enterrados”, bajo el plano
muscular. Esto se logra iniciando la sutura del
plano muscular en el plano mas profundo y en el
lado opuesto de la herida en el plano superficial
para ubicar los nudos en profundidad (véase figura
24).

Figura 24: Arriba: Se inicia la sutura de la profundidad a la

superficie en el musculo, para dejar los nudos en profundidad.
Abajo: Esquema de los nudos en el tejido subcutáneo en
profundidad y sutura de piel con el nudo en la superficie.
(Imagen Inferior: Tomada de Coiffman F. Cirugía Plástica,
Reconstructiva y Estética, 4ta Ed. “Técnicas de Sutura de Piel”,
Cap. 33. con permiso del autor.

B. Manejo de la tensión: Cuando los bordes de la

herida se encuentran separados, se puede
realizar la sutura del plano muscular, al cual se
puede aplicar cierta “tensión” que afronte los
bordes de la herida, y luego realizar la sutura de la
piel, con la mínima tensión suficiente apenas para
afrontar los bordes cutáneos (véase figura 26). La
sutura de heridas de piel a tensión, va a dejar
marcas permanentes, conocidas como cicatrices
Figura 25: A: Herida en región frontal, B: Sutura de plano
“en carrilera”. muscular. C. Plano muscular suturado, lo cual afronta los
bordes de la piel sin tensión. D: Sutura de piel sin tensión, con
Polipropileno 6-0.

13
 En los casos de pérdidas extensas de piel en la
cara, en los cuales para lograr el cierre de la
herida se debe recurrir al cierre a tensión con
materiales de sutura de calibres mayores (4-0,
3-0), se debe considerar el lavado de la herida,
la reposición de los tejidos lesionados en su
posición y la remisión del paciente para
cobertura del defecto cutáneo con injertos,
colgajos etc. por el Cirujano Plástico. En la
Figura 26 se presenta un paciente con un mal
manejo de una herida facial. Se suturó con
material: 3-0, sutura a tensión, puntos en
“Colchonero”. Si no se dispone de los
materiales adecuados, del conocimiento de
la técnica atraumática, es mejor remitir al
paciente y evitar hacerle un daño adicional a
la lesión inicial, como se hizo en este caso.
Las cicatrices causadas por una sutura
inadecuada van a ser mayores que la que
habría dejado la herida inicial.
Figura 26: Cierre a tensión. Este tipo de sutura va a dejar
marcas permanentes, nunca se debe realizar este tipo de
sutura.
C. Presencia de cuerpos extraños: Es imperativo
realizar el retiro de todo material de cuerpo extraño
de los tejidos. Al realizar la Historia Clínica, el
médico se debe documentar sobre las
circunstancias del accidente, y, de esta manera
suponer la presencia de cuerpos extraños.
Explorar la herida, retirar material de cuerpo
extraño, en los casos de accidentes
automovilísticos en pasajeros que van sin cinturón
de seguridad, las heridas por vidrios de
fragmentación múltiple (vidrio de seguridad), con
frecuencia dejan múltiples segmentos de vidrio en
el espacio dentro de las heridas y algunos otros
involucrados en los labios de las heridas, los
cuales pueden ser imposibles de detectar. En
estos casos, siempre se debe informar al paciente
y consignar en el consentimiento informado la
posibilidad que en el futuro se eliminen cuerpos
extraños que no fue posible detectar en el manejo
inicial.
D. Heridas Contaminadas: En el caso de heridas
contaminadas, como las mordeduras, la medida
más importante es el lavado abundante. De rutina
realizar un lavado local de la herida con un mínimo
de 100 cc de solución salina. Retirar los cuerpos
extraños, en caso de duda sobre presencia de
8
restos dentarios en una mordedura, tomar RX. En
el caso de las mordeduras no se recomienda
realizar suturas sub-dérmicas continuas, como ya
se explicó.
E. Profilaxis Antitetánica: El Tétanos es una infección
grave, frecuentemente letal, producida por la
neurotoxina del Clostridium Tetani, un bacilo
anaerobio estricto, cuyas formas esporuladas se
hallan en el polvo y en la tierra, en las aguas
estancadas, en las espinas, en los metales
oxidados, en los instrumentos de trabajo de campo,
en las heces humanas y en especial las de
animales herbívoros, donde manifiestan
considerable viabilidad. El Bacilo prolifera en
tejidos hipóxicos, desvitalizados y contaminados
con tierra y excrementos. Tales heridas se
15,16
denominan tetanógenas.
Dentro de los esquemas de vacunación infantil, se
incluye la vacunación antitetánica, en la vacuna
Triple, para inmunización simultánea contra
Difteria, Tétanos y Tos ferina. La primo-vacunación
consiste en la aplicación de tres inyecciones (IM
profunda) de 1 ml con intervalos de 28 días; la
edad ideal para la primovacunación está
comprendida entre los 3 y los 6 meses de edad.
La inmunidad después de la vacunación primaria
persiste por 2-3 años para la Difteria y la Tos
ferina y por 10 años para el Tétanos. Por ello se
recomienda una inyección de refuerzo de DPT al
15
año y hacia los 5-6 años, con el ingreso escolar.
Los datos sobre inmunización con vacuna triple
deben ser tenidos en cuenta cuando se enfrente
una herida, a fin de tomar una decisión racional a
cerca de la necesidad de aplicar al paciente un
14
 esquema de Inmunización Activa con Toxoide
Tetánico, o bien administrar Inmunización Pasiva
con Globulina Antitetánica Humana Antitoxina e
15, 16
inmunización activa simultáneamente.
Esta decisión se basa en el esquema previo de
vacunación, así como el tipo de herida Limpia o
Tetanógena, según se ilustra en la Tabla # 5.
Tabla # 5: Recomendaciones de profilaxis antitetánica en
pacientes con heridas.
F. Tiempo de cierre de las heridas: Sin duda, la
situación ideal para el cierre de una herida es “lo
mas pronto posible”, debido a que a mayor tiempo
que permanezca la herida abierta, mayor será la
contaminación local y la proliferación bacteriana
en la herida, sin embargo existen algunas
consideraciones al respecto. Si hay situaciones
prioritarias que comprometan la vida del paciente,
estas se deben atender primero, si el paciente se
lleva a cirugía, se debe realizar la sutura en el
mismo tiempo quirúrgico. Debido a la abundante
vascularización de la cara, la incidencia de
infección es muy baja, (menos del 1%).
suministro de oxígeno y el aporte relativamente
aumentado de mediadores inmunes
concentraciones adecuadas, son por lo general
suficientes para superar incluso altos niveles de
1,3
flora bacteriana. El riesgo de infección puede
reducirse en gran medida mediante la realización
de cierre primario (dentro de las primeras ocho a
doce horas de la lesión). Si esto no es posible,
entonces el cierre primario diferido se puede hacer
en el que la herida que consulta en forma tardía,
se lava, se realiza la curación local, se realizan
curaciones diariamente y se cierra en tres a cinco
días, cuando los recuentos bacterianos han
disminuido lo suficiente como para permitir el
cierre de la herida sin aumentar la tasa de
infección posterior. Lo más importante es el criterio
clínico.
En el estudio realizado sobre el manejo diferido de
7
heridas en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá,
El tiempo transcurrido entre el trauma y la sutura
se encontró entre 1 a 23 horas, siendo el más
frecuente de 1 a 4 horas en un 56.8% , seguido
por 5 a 12 horas en un 29.1%, 12 a 19 horas en
13.7% y en 0.4% en más de 19 horas. En el
mencionado estudio, se encontró que aún cuando
la incidencia reportada de infección en heridas de
la cara es del 1%, en las heridas que se
manejaron en forma diferida, con el protocolo de
lavado al ingreso por Pediatra o Médico General
con 100 cc de solución salina, cobertura de la
herida con gasa, y manejo diferido por Cirujano
Plástico mediante desbridamiento, lavado y sutura,
se presentaron 3 casos de infección en 516
heridas, lo cual corresponde al 0,58% de
incidencia de infección en heridas en cara con
manejo diferido, sin administración de antibiótico.
Cabe anotar que de este estudio se excluyeron las
heridas por mordedura Animal o Humana.
G. Técnica de Sutura de la Piel: Las suturas mas
utilizadas en cara son los puntos separados, las
sutura continuas externas y las suturas continuas
sub-dérmicas. Los Puntos Separados: constituyen
el tipo de sutura mas frecuentemente utilizada,
permite ir alineando perfectamente los bordes en
heridas irregulares o biseladas, se deben dejar los
extremos del nudo de 4 a 5 mm. para poder
tomarlos con facilidad al momento del retiro de la
sutura. Se puede realizar en cualquier tipo de
herida, presenta ventajas en heridas
contaminadas en las cuales en caso de
presentarse infección o absceso se pueden retirar
algunos puntos y permitir el drenaje, sin que se
tenga que abrir por completo la herida suturada
(véase figura 27A). La sutura Continua Externa: es
El
una técnica adecuada para suturas de piel en la
cara, es de gran utilidad en niños y en general en
en
pacientes poco colaboradores, ya que para el
retiro de la sutura solamente se debe soltar los dos
nudos de los extremos y hacer tracción sobre la
sutura de los extremos o del centro.
Aunque resulta mas rápida de realizar, la sutura
continua requiere de mayor experiencia para no
dejar la sutura a tensión. (véase figura 27B).
La Sutura Sub-dérmica Interna: Está indicada en
heridas lineales, de bordes nítidos, idealmente
rectas, debe afrontar perfectamente los bordes, se
requiere que los tejidos en profundidad estén
perfectamente afrontados.
15

H. Sutura de Heridas en Niños: En general, los niños
Figura 27: A: Sutura con puntos separados. B: Sutura con
puntos continuos externos, C: Herida en mejilla: Sutura
continua Intradérmica.
Al terminar la sutura se pueden anudar un extremo
de la sutura con el otro, o realizar un nudo sobre
cada extremo de la misma, o bien se puede iniciar
y terminar con nudos externos. Si se requiere se
puede dejar mas tiempo antes del retiro de la
sutura ya que no hay puntos externos que vayan a
producir marcas (véase figura 27C). El retiro de la
sutura al igual que en la sutura Continua Externa
es fácil y rápido. Las suturas continuas externa y
sub-dérmica se deben evitar en heridas
contaminadas y mordeduras.
a partir de los 8 años colaboran para la realización
de la sutura de una herida, siempre que se les
explique el procedimiento a realizar, y se les
informe que la infiltración de la herida causa dolor
y posteriormente no se va a percibir ninguna
molestia. Para el caso de niños menores de 8
años, para la sutura de heridas menores, no se
justifica realizar el procedimiento bajo anestesia
general, debido al riesgo adicional al
procedimiento, así como la necesidad de diferir el
procedimiento según el ayuno del paciente.
En estos casos se puede inmovilizar al paciente
con un inmovilizador pediátrico los cuales con
frecuencia están disponibles en los servicios de
urgencias o en los departamentos de Radiología
de los Hospitales. (Véase figura 28). Si no se
dispone del inmovilizador, se puede improvisar
uno con una sábana, fijando las cintas adherentes
(esparadrapo) a la estructura de la mesa de
cirugía, y manteniendo la inmovilización de la
cabeza del paciente por debajo del campo
quirúrgico, con la colaboración de la circulante.
En estos casos es indispensable informar
claramente a los padres del paciente sobre la
inmovilización que se va a realizar, su justificación,
y solicitar a los padres esperar afuera del área de
sutura mientras se realiza el procedimiento. La
presencia de los padres en la sala de
procedimientos va a generar angustia a los
padres, al paciente y al médico y realmente en el
momento del procedimiento no aporta ninguna
ganancia. En caso de insistir los padres para estar
presentes en el procedimiento se puede permitir
que esté presente uno solo de ellos, se les debe
ubicar a un lado de la camilla quirúrgica,
“sentados”, para que se mantengan alejados de la
“mesa de Mayo” que contiene el material estéril y
para evitar en lo posible que estén mirando
directamente la sutura de la herida, lo cual en
muchos casos ocasiona lipotimias y caídas de los
padres.
16
 ideal para el postoperatorio. (véase figura 29). El
material de las citas es altamente poroso, por lo
que el micro-sangrado que se presenta en las
primeras horas del post-operatorio va a salir a la
superficie, (siempre que se coloque en una sola
capa como lo recomienda el fabricante), quedando
la herida completamente seca. Además en su
fabricación se incluyen una serie de hilos de nylon
dispuestos longitudinalmente lo cual impide que
por el edema postoperatorio se aumente la
distancia en los bordes de la herida y los puntos
produzcan marcas sobre los bordes de la herida.
Por esta razón el Steri-Strip se debe colocar
perpendicular a la herida. (véase figura 30). La
dificultad con estas cintas es que no están
disponibles en muchos hospitales en el país,
debido a que no se encuentran dentro de los
materiales que cubre el Plan Obligatorio de Salud.
Las heridas que requieran de sutura y que también
presentan abrasión en la periferia de la herida,
deben dejarse descubiertas y aplicar ungüentos
locales (vaselina, Terramicina® ungüento etc),
para que las costras que se produzcan,
desprendan en forma espontánea y se facilite el
retiro de los puntos.

B. La aplicación de antisépticos locales tópicos sobre

Figura 28: A: Inmovilizador Pediátrico. B: Paciente heridas traumáticas suturadas no ha demostrado,
Inmovilizado para procedimiento. que disminuyan la posibilidad de infección. Estos
antisépticos, principalmente los yodados,
disminuyen la velocidad de replicación celular y
IV.9. Manejo postoperatorio de las heridas: retardan el proceso de epitelización. La aplicación
de peróxido de hidrógeno (Agua Oxigenada,
A. Cobertura de la Herida: después de la sutura de Dioxogen ® ), quema localmente la epidermis y
una herida, se va a presentar un “micro-sangrado” disminuye la velocidad de la epitelización local.
durante 2 a 3 horas a través de la herida o de los
sitios de entrada de los puntos de sutura. Por esta Se permite el lavado local con agua, la herida se
razón las heridas suturadas pueden dejarse debe mantener seca, no se debe exponer la herida
descubiertas. Otra alternativa es la colocación de al sol, no se debe sumergir en ríos o piscinas
gasa seca sobre la herida. La cobertura de las porque la humedad permanente puede producir la
heridas suturadas inmediatamente después de dehiscencia de la sutura y la infección de la
17,18
realizada la sutura, con esparadrapo Micro-poroso, herida.
el cual es impermeable, puede producir un medio
húmedo permanente, el cual no es adecuado y al
momento del retiro de los puntos, se pueden
encontrar los tejidos húmedos e incluso se pueden
llegar a macerar localmente. Si las heridas se
cubren inmediatamente con este tipo de
esparadrapo, puede ser útil realizar el cambio del
mismo al día siguiente de la sutura, al momento
del baño del paciente, lavando la herida con agua,
secándola y aplicar de nuevo el esparadrapo
®
micro-poroso. Las cintas de Steri-Strip (3M ):
están diseñadas especialmente para colocar sobre
las heridas suturadas, estas constituyen el material

17

E. Retiro de puntos de sutura: En la cara se debe
Figura 29: A: Cintas de Steri-Strip, (3M ®), para colocar
directamente sobre las heridas suturadas.
A.
Figura 30: B: Paciente con herida suturada cubierta con Steri-
Strip.
C. Antibióticos: el uso de rutina de antibióticos en las
heridas en cara no ha demostrado, que disminuya
la posibilidad de infección. Por otra parte la
presencia de tejidos desvitalizados o la presencia
de cuerpos extraño principalmente de origen
vegetal en una herida va a representar la
dehiscencia o la infección de la herida, aun
cuando se administren antibióticos o se apliquen
antisépticos locales. No se deben formular
antibióticos de rutina en heridas faciales, excepto
en el caso de mordeduras animales o humanas.
D. Aplicación de “Cicatrizantes Locales”: Los
llamados “Cicatrizantes”, no han demostrado
cambiar la evolución de las cicatrices, menos aún
cuando se aplican sobre heridas recientes. Con
frecuencia se reciben pacientes con suturas
realizadas 7 a 8 días antes, con capas importantes
de los llamados “Cicatrizantes”, las cuales impiden
el retiro de material de sutura, e incluso producen
presencia de comedones o infección local. El
paciente no se debe aplicar sobre la herida
suturada ningún compuesto yodado, protector
solar, ni “cicatrizantes”. Algunos de estos
compuestos pueden beneficiar el manejo de la
cicatriz posteriormente, pero en la fase inicial y
antes del retiro de los puntos de la herida, se debe
tener en cuenta que el paciente no tiene una
cicatriz sino una herida suturada.
realizar el retiro de las suturas hacia los 6 días. En
heridas que aún no se encuentren completamente
secas se puede realizar el retiro de los puntos
intermedios al 6to día y 3 a 5 días después el
retiro del resto de las suturas. Cuando los puntos
se encuentren involucrados dentro de costras, se
debe aplicar vaselina local para eliminar las
costras antes de retirar los puntos para evitar el
“arrancamiento” traumático de las costras y la
dehiscencia de la herida y retirar los puntos dos
días después. Las suturas sub-dérmicas continuas
se pueden retirar a los 10 días, ya que no hay la
premura por la posibilidad de dejar marcas locales.
IV.10. Proceso de Cicatrización: Correlación
12,17,19,20,21
Biológica, Clínica y Terapéutica:
Fase Inflamatoria: Se inicia unos minutos
después de producida la herida y puede durar
aproximadamente tres días. Se inicia con la
contracción inmediata de los vasos 5 minutos
después de la lesión, formación del coagulo,
seguida por una vasodilatación y liberación de
Histamina aproximadamente 20 minutos
después de la herida. Hay un aumento de la
fagocitosis por Polimorfo-nucleares Neutrófilos
y Macrófagos.
A1.Clínicamente, los primeros cambios se van a
observar desde las primeras horas,
relacionados con los cambios de permeabilidad
local por la liberación de Histamina. Estos
cambios van a consistir en edema y rubor en la
periferia de la herida. El objetivo general de
esta fase es la Hemostasia y control de micro-
organismos de la herida.
A2.Medidas Terapéuticas: En la fase inflamatoria,
se recomienda mantener la herida limpia, no
aplicar substancias tópicas, el manejo del
edema se limita a aplicar frio local el primer día.
B. Fase Proliferativa: Se inicia a partir del 3er día
y puede durar cerca de tres semanas. Se
caracteriza por la angiogénesis, formación de
18
 Colágeno, proliferación epitelial y melano- cambian su evolución natural. Se debe evitar
génesis. la exposición al sol. iniciar protectores solares
tópicos desde la 2da semana, o medidas
B1.Clínicamente, estos cambios se manifiestan locales de protección, (sombrero, gorra etc).
en una cicatriz que se observa roja, debido a
la densa red capilar que se produce, por C. Fase de Remodelación: Esta Fase se
estimulo de las células endoteliales a partir caracteriza por el comienzo de la
del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial remodelación y alineación del colágeno. El
(VEGF) que es liberado por Macrófagos, Colageno Tipo III se degrada y es
Queratinocitos y Fibroblastos, lo cual reemplazado por Colageno Tipo I, de esta
determina la angiogénesis. Los Fibroblastos manera la cicatriz adquiere una mayor
inician la formación de Colágeno, de Tipo III, resistencia, hasta llegar al final del primer año
se va a manifestar como fibrosis progresiva a adquirir una resistencia en la cicatriz de
en la cicatriz. Esta fibrosis también es aproximadamente el 80% de la piel normal.
producida por la contracción de la herida
debido a los miofibroblastos. En esta fase C1.Clínicamente, el aspecto rojo de las
también es característica la formación y cicatrices, comienza a desaparecer hacia los
migración de células epiteliales a partir de las 6 meses, debido al inicio de la apoptosis de
glándulas Sebáceas y glándulas Sudoríparas, los vasos sub-dérmicos neo-formados. La
las cuales disminuyen su producción de respuesta exagerada de los melanocitos al
material sebáceo y agua respectivamente, lo estímulo de radiación ultravioleta, comienza a
cual disminuye la actividad emoliente e desaparecer hacia el año de la lesión. La
hidratante de la piel, causando desecación de fibrosis cicatrizal y la induración de la misma
la misma, y prurito sobre la cicatriz. Estas comienzan a desparecer.
células epiteliales migran hasta hacer
contacto con las células epiteliales al otro C2. Medidas Terapéuticas: Algunas medidas
lado de la herida, lo cual detiene la como el masaje local sobre las cicatrices, la
producción de las mismas por la “inhibición
presión, la aplicación de láminas de Silicón o
por contacto”. Los Melanocítos, presentes ®
de poliuretano (Hansaplast ) en contacto
normalmente en la membrana basal de la
permanente pueden ayudar a la
epidermis, en contacto con las células
reorganización de las fibras de colágeno y de
epiteliales, lesionados por la herida son
esta manera se puede mejorar la fibrosis y el
reemplazados por el proceso de
aspecto de la cicatriz. En los casos de
“melanogénesis”, los cuales van a presentar
marcada fibrosis o retracción de la cicatriz, la
una actividad aumentada por acción de las
remisión del paciente para manejo por
citoquinas, en respuesta al estimulo de la
Fisioterapia resulta especialmente útil. Los
Radiación UV. La exposición al sol de las
esquemas de manejo de cicatrices por
cicatrices desde la 3era semana hasta finales
Fisioterapia incluyen masaje, presión,
del primer año, va a ocasionar la
vibración, ultrasonido, cambios de
hiperpigmentación de las cicatrices. La Fase
temperatura, hidratación, etc. La protección al
Proliferativa le va a dar fuerza a la herida y va
estímulo de radiación UV, continúa siendo
a reemplazar las células lesionadas.
importante ya sea al evitar la exposición o
aplicar protectores solares.
B2.Medidas Terapéuticas: por tratarse de una
fase de proliferación celular, la aplicación de
tópicos que inhiban el proceso de replicación
celular como yodados o peróxidos esta
contraindicada. Si se presenta desecación de
la piel o prurito, se puede iniciar hacia la
segunda semana la aplicación de hidratantes
tópicos o anti-pruriginosos, estos últimos,
presentes en la mayoría de los llamados
“Cicatrizantes”, el mas utilizado es la
Calamina. (Caladryl®, Procicar®, Cicaderm®,
Biocicar®, etc.), los cuales brindan un alivio
“sintomático” de las cicatrices, pero no

19
Figura 31: Paciente sufrió heridas múltiples en cara por vidrio panorámico en accidente automovilístico. A: Aspecto de la herida 15
días postoperatorio. B: Aspecto 2 meses postoperatorio. C: Aspecto 5 meses postoperatorio. D: Aspecto un año postoperatorio.
E: Aspecto dos años postoperatorio. F: aspecto cuatro años Postoperatorio.
IV.11. Aspectos Relacionados con
cicatrización de heridas de la cara.
Los resultados a esperar del manejo de las
heridas faciales van a depender de diversos
factores. Es importante explicar al paciente que el
Proceso de cicatrización dura aproximadamente
18 meses, aunque clínicamente, se pueden
continuar viendo cambios en el aspecto de la
cicatriz varios años después (véase figura 31).
Toda herida implica la presencia de una cicatriz, la
cual puede ser mas o menos evidente,
dependiendo de la adecuada sutura de los tejidos,
el manejo atraumático de los mismos, los cuidados
locales de la cicatriz, aunque hay otros factores
que pueden determinar diferencias en la evolución
final, desde el mismo momento en que se produjo
la herida, estos factores son:
IV.11.1. Líneas de Tensión Relajada de la
22,23,24
Piel.
la Nota: El Término Médico para las Arrugas de la piel
es: Rítides. La Cirugía Estética que busca tensionar la
piel para corregir las arrugas faciales se llama:
Ritidoplastia.
De manera comparable con la veta de la madera,
la piel de la cara presenta las denominadas
“ líneas de tensión relajada” que corresponden a
líneas o arrugas naturales con mínima tensión
lineal que se producen por la contracción de los
músculos subyacentes, por esta razón, estas
líneas se van a presentar en forma perpendicular a
la disposición de las fibras musculares. Cuando el
músculo se contrae, estas líneas se hacen
evidentes como pliegues o rítides. Con el paso del
tiempo, la contracción permanente de los
músculos, la atrófia de la grasa subcutánea y la
flacidez de la piel van a determinar la aparición de
las “rítides faciales”, haciendo cada vez mas
evidentes estas líneas en el paciente anciano. Por
tratarse de líneas de mínima tensión a pesar de la
contracción muscular, las cicatrices que se
presenten sobre estas líneas o paralelas a ellas,
van a presentar una mejor evolución, se van a
disimular como líneas de la expresión facial y
tienen una menor tendencia a ensancharse o
producir cicatrices hipertróficas. Igualmente, las
20
cicatrices que se presenten en forma El Proceso de fibrosis de las cicatrices se va a
perpendicular a estas líneas van tener una mayor presentar en todas las heridas de la piel. En el
tendencia a la hipertrofia y a la retracción cicatrizal. caso de las heridas cuando estas alcanzan en
Es importante cuando sea posible, tratar de forma perpendicular a un borde libre como el
orientar las cicatrices en el sentido de estas líneas párpado o el labio, por lo general se va a
para obtener cicatrices de la mejor calidad posible presentar, unas semanas después de suturada la
(véase figura 32). herida la retracción de la cicatriz y la tracción del
borde libre. A Mayor profundidad de la herida, y
ante el compromiso de plano muscular, mayor
posibilidad de presentarse la retracción. Esta
posibilidad se debe informar al paciente en el
momento de realizar la sutura de la herida. Ver la
Figura 28.

Cuando esta situación se presenta, se debe iniciar

el manejo con masaje local, presión, y las medidas
que se han mencionado para la reorganización de
las fibras de colágeno. En algunos casos sin
embargo se deben realizar procedimientos
quirúrgicos para corregir las retracciones (véase
figura 33).

Figura 32: A la izquierda: músculos de la expresión facial con

el eje de contracción delineado en rojo. A la Derecha; dirección
de las Líneas de Tensión Relajada de la piel resaltadas en
rojo. Y líneas de expresión facial en amarillo.
Figura 33: A: Cicatriz de una herida transfixiante de párpado
IV.11.2. Líneas de la Expresión Facial: Los que un mes después de suturada presenta retracción e
movimientos de expresión facial generan en la imposibilidad para el cierre palpebral. (Lagoftalmos) B: Cicatriz
tres meses después de la sutura de la herida. C: Se realiza
cara a nivel de los sitios donde convergen grupos resección de la cicatriz y “Z Plastia”. D: Aspecto 1 año después
musculares en diferentes direcciones las líneas de de la cirugía.
expresión facial. Estos son el surco naso-geniano
y el surco mento-labial. Estos son sitios de V. ESTRUCTURAS NOBLES FACIALES.
transición entre dos grupos musculares, en donde
se marcan en forma muy evidente pliegues de
Aparte de las heridas de la piel y su posible
expresión. Al igual que en las líneas de “tensión
compromiso en profundidad del tejido subcutáneo
relajada” de la piel, las cicatrices que crucen en
y el músculo, existen en la cara cinco estructuras
forma perpendicular estos pliegues, van a tender a
nobles las cuales deben ser identificadas,
producir cicatrices marcadas, retracción o
protegidas y se debe descartar su posible lesión
hipertrofia de las mismas (véase figura 32).
asociada, en caso de heridas faciales. Estas son:
El globo ocular, la vía lacrimal, el conducto de
IV.11.3. Heridas o cicatrices perpendiculares a Stenon, la Glándula Parótida y el Nervio Facial.
los bordes libres:

21
A. GLOBO OCULAR Y PARPADOS:
El trauma ocular constituye la primera causa de
ceguera monocular en los Estados Unidos,
aproximadamente la mitad de las lesiones al globo
ocular son contundentes y la otra mitad son
penetrantes, es mas frecuente en hombres en la
tercera década de la vida. Aunque en otros países
la principal causa de trauma ocular es accidental,
en Colombia, la principal causa son las lesiones
personales. En el caso de los niños con trauma
ocular, se debe interrogar el mecanismo de la
lesión y sospechar cuando la historia no coincida
25
con la lesión la posibilidad de “Maltrato Infantil”.
Ante la presencia de lesiones que comprometan la
región orbitaria se debe consignar en la Historia
Clínica un examen ocular que comprenda la
visión, la integridad del globo ocular, de los tejidos
blandos que lo rodean y de las estructuras óseas
que lo soportan. Para esto, la siguiente
mnemotecnia propuesta por el autor comprende
los aspectos básicos a evaluar en el trauma de la
región orbitaria:
Tabla # 6: Aspectos a evaluar en el trauma ocular.
1- Agudeza Visual; Determinar el grado de visión
del ojo lesionado, de menor a mayor capacidad
para:
a. Percibir la luz.
b. Ver Bultos
c. Contar dedos.
d. Leer un texto e identificar colores.
2- Respuesta a la luz: El reflejo “Fotomotor” se
explora estimulando un ojo con una luz intensa,
observándose una contracción bilateral de las
pupilas. La presencia del reflejo implica la
normalidad del Nervio Óptico del ojo estimulado y
del III par Bilateral.
3- Exposición de la córnea: en los casos de
traumatismos de los parpados con pérdida de la
cobertura ocular, la posibilidad de exposición
corneal, desecación de la misma y ulceración,
constituyen una emergencia que implica asegurar
la cobertura y humedad de la misma. La cobertura
del globo ocular con los tejidos avulsionados
(véase figura 34), o la fabricación de una “cámara
húmeda” (véase figura 35), van a constituir la
medida preventiva mas importante. El epitelio
corneal requiere de una permanente
humedificación, en los casos de exposición
corneal por pérdida de la cobertura, se van a
presentar ulceras corneales en pocos minutos.
4- Perforaciones o penetraciones del globo ocular:
La presencia de heridas que penetran el globo
ocular o la presencia de cuerpos extraños
constituyen una urgencia oftalmológica. No se
debe intentar retirar los cuerpos extraños, en caso
de perforación del globo y salida de contenido del
mismo, no se debe hacer presión sobre el globo,
cubrir con cámara húmeda rígida (ver adelante) y
remitir al paciente.
5- Asimetrias:
a. En reposo: Enoftalmos, Hipoftalomos,
Exoftalmos, Por lo general se relacionan con
fracturas de la orbita y desplazamiento del globo
ocular.
b. En movimientos oculares: imposibilidad de
elevación del parpado: (Ptosis) , atrapamiento del
globo ocular: con los movimientos oculares se
evidencia que el ojo lesionado no excursiona en
forma simétrica con el ojo sano, lo que puede
significar el atrapamiento de un músculo extra-
ocular, usualmente en recto inferior en una fractura
del piso de la órbita. Paresia de los movimientos
laterales o supero-inferiores por lesión o contusión
nerviosa.
Los procedimientos quirúrgicos y las
intervenciones sobre las lesiones del globo ocular,
constituyen procedimientos altamente
especializados, por lo que el papel del médico
general en los casos de lesión o exposición del
globo ocular se debe enfocar a:
a. No producir un daño adicional.
b. Proteger el ojo para su adecuada remisión.
22
 estructura rigida que evite la compresión sobre el
globo ocular (véase figura 35)

Figura 34: A: Superior: Avulsión de párpados superior e

inferior. B: Cobertura del globo Ocular Expuesto con tejidos
avulsionados para proteger el ojo. C. Resultado 4 meses
después de reconstrucción de párpado por Cirujano Plástico.

Figura 35. Elaboración de una “Cámara Húmeda Rígida” con

Elaboración de una Cámara Húmeda Rígida: acetato de Radiografía para la protección del globo ocular. A:
Con una lamina de acetato o una radiografía, se Corte circular de Radiografía, B: Cono de acetato de
hace un cono el cual se coloca sobre los bordes radiografía. C: Cámara Húmeda rígida para protección del
de la órbita y se sella completamente, para que globo ocular.
mantenga la humedad por la producción de
lagrimas, evitar su desecación, proteger el epitelio
corneal de la ulceración y establecer una

23
 26,27,28,29,30,31
B. VIA LACRIMAL.
La Película Lagrimal, están constituidas por tres
elementos: capa lipídica, capa acuosa y capa
mucosa. La producción de la Película Lagrimal
tiene lugar en las glándulas de Meibomio (situadas
en el Tarso palpebral), La Glándula Lagrimal,
(localizada en la región superior y lateral de la
orbita) y las células caliciformes del epitelio
corneal. Esta Película realiza un papel de
importancia en la visión al realizar las siguientes
funciones:
a. Lubricante entre el párpado y la superficie
ocular.
b. Contiene enzimas con actividad anti-
bacteriana.
c. Contribuye a las propiedades ópticas de la
córnea.
d. Es la fuente de aporte de Oxigeno para la
córnea.
e. Elimina cuerpos extraños y detritus
celulares.
lacrimal. Si se sutura una herida del párpado sin
identificar una posible lesión de la vía lacrimal, el
paciente va a presentar posteriormente un
“lagrimeo permanente” debido a la pérdida del
drenaje de las lagrimas. Este lagrimeo es conocido
como “Epífora”.
Ante las presencia de una lesión de la vía lagrimal,
se debe cubrir el globo ocular y remitir al paciente
para reconstrucción por Cirujano Plástico. Si el
paciente presenta heridas de la cara se pueden
suturar, la reconstrucción de la vía lacrimal se
realiza mediante su canalización con un “Set de
Crawford” , el cual se coloca por dentro de la vía
lacrimal y se deja en posición por 6 a 9 meses
(véase figura 37).

Una vez secretada la película lagrimal en el globo

ocular, gracias al movimiento del parpadeo, se
desplaza sobre toda la superficie ocular desde la
región lateral a la medial, para depositarse en la
depresión medial que forma la carúncula, en cuyos
extremos superior e inferior se encuentran los
puntos lacrimales.

La función de drenaje de la película lagrimal es

realizada por el aparato lagrimal, el cual se inicia
en los puntos lagrimales, los cuales se encuentran
localizados medialmente en los parpados superior
e inferior. Estos puntos van a drenar el contenido
de las lagrimas producidas en forma permanente.
Debido al efecto de compresión del saco lagrimal
por el parpadeo, se produce la succión de las Figura 36: Esquema del sistema Lagrimal: Glándula Lagrimal
lagrimas en los puntos lagrimales, de los cuales el (parte superior y externa de la órbita), puntos lacrimales,
inferior va a constituir un elemento mas activo, Canalículos superior e inferior, Saco Lacrimal, Conducto
drenando el 85% de las lagrimas, mientras que el Lacrimo-nasal. (Uso de Imagen autorizado por cortesía de Dr.
Marcos Beltran del Instituto Oftalmológico Marcos Beltrán.
superior solamente va a drenar el 15% del España) http://www.marcosbeltran.com
contenido producido. De los puntos lagrimales
superior e inferior, se drena el contenido a los
canalículos superior e inferior, los cuales
transcurren paralelos a los bordes palpebrales
hacia un canalículo común, el cual vierte su
contenido al saco lacrimal, para ser almacenado
temporalmente y drenar así su contenido al
conducto lácrimo-nasal, depositando el contenido
de lagrimas en la cavidad nasal. (véase figura 36).

Se debe sospechar la lesión de la vía lagrimal

cuando se presenten heridas mediales al punto

24

A. Rama Temporofacial: Termina en dos ramas:
B. Rama Cérvico-Facial: Termina dividida en tres
Figura 37: A: Herida en párpado inferior medial al punto
lacrimal. B: Exploración del punto lacrimal por Cirujano Plástico
con dilatador de punto lacrimal, se evidencia lesión del
canalículo, C: Intra-operatorio: Canalización de la vía lacrimal
con Set De Crawford. D: un mes postoperatorio: Set de
Crawford en posición. Este procedimiento esta reservado al
especialista.
C. NERVIO FACIAL: Corresponde al VII par
craneano, es un nervio con funciones mixtas:
Motoras, Sensitivas y Viscerales:
a. Funciones Motoras: Músculos de la
expresión facial, del cuello y el vientre
posterior del Músculo Digástrico.
b. Funciones Sensitivas: Sentido del gusto de
los dos tercios anteriores de la lengua y
sensibilidad del conducto auditivo externo
y parte de la concha auricular y fibras
gustativas del paladar.
c. Funciones Viscerales: Fibras secretoras
para las Glándulas Lagrimales, Glándulas
Salivales: Submaxilar y Sublingual” y
Glándulas Sudoríparas de la cara.
Después de su origen en el Ganglio geniculado,
tiene tres porciones intracraneales: “Laberíntica,
Timpánica y Mastoidea”, sale del cráneo por el
“Agujero Estilo-mastoideo”, (situado entre la
Estiloídes y la Mastoides). A partir de este punto
se van a producir las posibles lesiones del nervio
facial “extra-craneal” que se pueden asociar a las
lesiones de los tejidos blandos faciales.
Una vez emerge del cráneo por el agujero Estilo-
Mastoideo, da una primera rama “Auricular
Posterior”, la cual controla la actividad de los
músculos que rodean al pabellón auricular y el
músculo occipital, continua hacia delante, penetra
en la glándula Parótida y se divide en dos ramas:
Temporofacial y Cervicofacial. (Véase figura 38).
I. Nervio temporal: Inervación Motora del
Frontal y los Músculos por debajo del Arco
Cigomático.
II. Nervio Cigomático: Inervación Motora del
Orbicular de los párpados.
ramas:
I. Rama Bucal: Para el músculo Buccinador y el
Orbicular de los labios.
II. Rama Mandibular: Para el músculo Depresor
del labio inferior, del ángulo de la boca y el
músculo Mentonero.
III. Rama Cervical: Para el músculo Platisma del
cuello.
En las lesiones de los tejidos blandos de la cara,
es importante principalmente en lesiones
profundas de la región pre-auricular, o de la
mejilla, antes de realizar la infiltración del
anestésico local, explorar la actividad muscular de
los músculos inervados por las cinco ramas
temporales del nervio facial, para descartar su
posible lesión. En general, se considera que
cuando se presenta una lesión de un tronco
principal del nervio facial, como las ramas
Temporal, Cigomática, Bucal, Mandibular o
Cervical, éstas deben ser reparadas. Si la lesión
ocurre en los ramos terminales que inervan al
músculo estos constituyen ramos muy finos que
no es posible reparar. El parámetro anatómico
para establecer este límite es la línea vertical
imaginaria que se traza del borde posterior de la
orbita, la cual limita por detrás los troncos
principales (que deben ser reparados) y por
delante los ramos terminales (no reparables).
Cuando el Médico general recibe un paciente con
una lesión del nervio facial por detrás del borde
posterior de la órbita, en la cual se indica la
reparación del tronco nervioso del nervio facial, se
presentan dos situaciones posibles:
a. Es posible remitir al paciente de inmediato a un
centro especializado, en cuyo caso se indica el
manejo local de la herida, lavado abundante,
reposicionar los tejidos lesionados, control del
25
 sangrado local en forma selectiva y segura, (no
pinzar a ciegas por la posibilidad de lesionar
estructuras del nervio facial) y remisión del
paciente.
b. No es posible remitir al paciente de inmediato,
debido a la ubicación geográfica, disponibilidad
de transporte etc., en cuyo caso se puede
realizar el desbridamiento de la herida, sutura
de las heridas y posteriormente remitir al
paciente para realizar la reparación del nervio
facial en forma diferida, (5 a 8 días).
Figura 38: Glándula Parótida y Ramas del nervio Facial intra
y extra parotídeas. Uso de Imagen autorizado por Dr. Frank
Gaillard, Radiopaedia. Org.
http://radiopaedia.org/articles/facial-nerve
D. CONDUCTO DE STENON:
El conducto de Stenon, (Descrito por Niels
Stensen en 1680), constituye el conducto de
drenaje del contenido de la glándula parótida
dentro de la cavidad oral. Este conducto mide
aproximadamente 6 cm de longitud, por 2.5 mm
de diámetro, se compone de un epitelio interno,
una capa de musculo liso y una capa externa de
adventicia, similar a un vaso sanguíneo. Este
conducto emerge del borde anterior de la
glándula parótida, pasa sobre el músculo
masetero y entra en la cavidad oral a nivel del
segundo molar formando para su penetración en
la cavidad una papila fácilmente identificable.
El trayecto del Conducto Parotídeo se ha
definido por una línea imaginaria que transcurre
del borde inferior del tragus auricular a la
comisura labial, terminando en su drenaje a la
cavidad oral a nivel del segundo molar. Esta
descripción se remonta a la primera edición del
libro de “Anatomía de Gray”, publicada en
30
1858. Recientemente, Stringer y col. (2012), en
un estudio realizado in vivo mediante
seguimiento ecográfico del conducto, han re-
definido el trayecto del mismo al encontrar en el
93% de 50 pacientes el trayecto a 1,5 cm, inferior
a la descripción original. Debido al trayecto
oblicuo del conducto al emerger de la Glándula
Parótida, se debe considerar la zona de riesgo
de lesión del conducto entre estas dos líneas
(véase figura 39).
Las heridas faciales que comprometen este
trayecto, se deben considerar sospechosas de
lesión del conducto. Si se sospecha una lesión
del conducto, El Cirujano Plástico puede
canalizar el mismo por via oral, identificando con
certeza la papila en la cavidad oral, con una
cánula de vía lacrimal, o con un Yelco (catéter
endovenoso) delgado (# 22), sin la aguja guía y
un abrebocas plástico. Al canalizar el conducto,
si se presenta la salida del elemento explorador
por la herida, se establece el diagnostico de la
lesión. Si no se dispone del instrumental
adecuado, o si no se está seguro sobre el
procedimiento a realizar, se recomienda la
remisión del paciente planteando la posible
lesión para diagnostico y manejo especializado.
La reconstrucción del conducto parotídeo es un
procedimiento de microcirugía, el cual debe ser
realizado por el Cirujano Plástico, y en ningún
caso, el medico general debe intentar realizar
este procedimiento. La sutura inadvertida de una
herida de la mejilla, asociada a lesión que
comprometa el conducto, va a ocasionar la
presencia de un “Sialocele”, lesión de
crecimiento progresivo sobre la región parotídea,
tensa y dolorosa, ó la presencia de una Fístula
Salivar (véase figura 40), la cual va a drenar por
lo general su contenido a la piel de la mejilla, a
través de la herida suturada.
26
 inicio de sus ramas terminales. La parótida
produce la mayor cantidad de saliva de predominio
seroso. Drena su contenido de saliva a través del
Conducto de Stenon a la cavidad oral, a nivel del
2do molar (véase figura 39).

Las heridas de la región pre-auricular pueden

Figura 39: Trayecto del conducto de Stenon: Línea Roja:
trayecto tradicional. Línea verde: trayecto corregido por
Stringer. Color Morado: Glándula Parótida y conducto de
Stenon entre las dos líneas definidas. Termina en la cavidad
oral a nivel del segundo molar.
ocasionar lesiones de la cápsula de la glándula
Parótida, e incluso del Nervio Facial. El Médico
general debe identificar a la región pre-auricular
como un sitio de riesgo de lesión de la glándula
Parótida y de las estructuras que transcurren por
la misma. La sutura de piel inadvertida ante la
lesión de la glándula van a resultar en fístulas si
no se ha reparado en forma adecuada la Cápsula
Parotídea (véase figura 42)

Figura 40: Fistula por sutura inadvertida de herida en

mejilla con lesión del conducto de Stenon, la cual no fue
reparada. Salida de saliva a través de la piel por fístula
cutánea. Se observa la lesión en el trayecto descrito.

GLANDULA PAROTIDA:

La Parótida es una glándula salival voluminosa,

bilateral. Se encuentra localizada en la región pre-
auricular, bajo el músculo Platisma del cuello, el
cual se continúa en la cara con el sistema
musculo-aponeurótico superficial, (SMAS). (Véase
32.
figura 41).

Figura 41: 1: Piel pilosa en el hombre adulto. 2: Músculo

Esta glándula se encuentra por debajo del conducto
auditivo externo, se extiende desde la apófisis
mastoidea hasta la rama ascendente del maxilar
inferior, pesa cerca de 25 gramos, la atraviesan 3
estructuras importantes: el nervio facial, la vena
Platisma del cuello, 3: Glándula Parótida, 4: Rama cigomática
del nervio facial, 5: Rama Bucal del Nervio Facial, 6: Conducto
de Stenon. 7. Musculo Masetero. Disección Facial realizada por
Cirujana Plástica Dra. Catalina Muñoz, durante su residencia
en la Universidad Nacional de Colombia. Trabajo dirigido por
Dr. Herley Aguirre Serrano.
32

retro-mandibular y la arteria carótida externa y el

27

Figura 42: Herida pre-auricular suturada sin diagnosticar una
lesión de la glándula parótida. Se observa fístula de saliva de la
glándula a través de la piel.
VI. CONSIDERACIONES REGIONALES.
1- CUERO CABELLUDO: Las Heridas del cuero
cabelludo son denominadas en la literatura
médica “Escalpes”. Este término, tiene su origen
en la palabra SCALP, que significa cuero
cabelludo en ingles.
La palabra SCALP, también corresponde a las
siglas de los diferentes planos que conforman el
cuero cabelludo (véase Tabla 6), este es un
tejido de cobertura superficial único en el cuerpo
humano, por presenta tres características
importantes que lo hacen diferente del resto de la
cobertura cutánea del cuerpo:
a. Su configuración abundante en folículos
pilosos, lo cual en los casos de pérdidas
extensas por neoplasias, trauma, etc.,
constituye un reto para la cobertura local con
tejidos de características similares.
b. No cuenta con un sistema de vasos
perforantes músculo-cutáneos, ya que la
perfusión sanguínea del cuero cabelludo
está asegurada por un rico “plexo vascular”,
que se origina de tres arterias, ramas de la
arteria Carótida Externa: las arterias
Temporal, Auricular Posterior y Occipital.
Esta rica irrigación sanguínea ocasiona el
abundante sangrado, que caracteriza las
heridas del cuero cabelludo y también
favorece la perfusión sanguínea y la vitalidad
de la avulsión traumática del mismo.
c. Presenta un plano de tejido areolar laxo,
avascular y de fácil disección, a través del
cual en muchas ocasiones ocurre la
disección traumática de los grandes colgajos
de avulsión, así como las pérdidas de tejido
local por defectos de avulsión.
Tabla # 6: Significado del término “SCALP” en español.
En la historia, encontramos un ejemplo de los
defectos por avulsión traumática del cuero
cabelludo, durante la “conquista del Oeste”, en
Norte América, cuando los indios “Pieles Rojas”,
realizando un corte en la región frontal y tracción
del cuero cabelludo, tomaban como trofeo de
guerra los “Escalpes” de sus víctimas, dejando
defectos de avulsión, los cuales con frecuencia
ocasionaban la muerte por choque hipovolémico.
En las lesiones traumáticas del cuero cabelludo,
se observan con frecuencia la avulsión del cuero
cabelludo en accidentes automovilísticos, en los
cuales el “primer pasajero” (puesto de adelante,
sin cinturón de seguridad), impacta contra el
vidrio panorámico, y, al volver hacia atrás, se
produce la disección traumática de grandes
colgajos de avulsión (véase figura 7). En estos
casos, la reposición de los colgajos
avulsionados, la colocación de drenes en los
espacios disecados y la sutura del cuero
cabelludo, realizando la sutura de la gálea con
material absorbible y la sutura de la piel con
material no absorbible suelen ser suficientes
para el manejo de las lesiones.
Debe tenerse en cuenta cuando se realice la
sutura de cuero cabelludo, establecer con
certeza el límite de la línea de inserción del pelo,
la cual, sí no es alineada en forma minuciosa, va
a dejar la presencia de “escalones” muy
evidentes una vez comience a crecer el pelo
nuevamente. (véase figura 43). En las
avulsiones de cuero cabelludo, se debe tomar de
rutina control de Hematocrito y Hemoglobina,
28
Figura 43: A: Paciente remitido con avulsión de cuero cabelludo, le realizaron sutura sin adecuada alineación de la línea de inserción del
cuero cabelludo. B: Se retiran puntos, se observa exposición de hueso de región frontal. C: Cobertura de área expuesta de cráneo con colgajo
local, de periostio. D: Se reposiciona cuero cabelludo respetando línea de inserción del pelo, queda defecto de hueso cubierto por tejido
vascularizado. E: Injerto de piel sobre área de tejido vascularizado. F: Post-operatorio a los 4 años.

cual va a implicar la anestesia de la frente y el

debido al sangrado abundante que puede
cuero cabelludo.
requerir de transfusión sanguínea. Las pérdidas
extensas de cuero cabelludo dejando segmentos
Cuando las lesiones comprometen la región
óseos expuestos sobre la superficie del cráneo, o
lateral de la frente, se debe explorar la
simplemente limitando la sutura primaria del
posibilidad de elevar las cejas mediante la
tejido, va a requerir de una remisión del paciente
contracción del músculo frontal, debido a que la
(previo control del sangrado y reposición del
rama frontal del nervio facial, transcurre en un
tejido) para manejo especializado por Cirujano
trayecto que va del tragus auricular a 1 cm. por
Plástico.
encima de las cejas (véase figura 44). Las
lesiones de esta rama, van a ocasionar
2- REGION FRONTAL: En las heridas que se imposibilidad para la contracción del musculo
producen en la región frontal deben tenerse en frontal del lado de la lesión, que se manifiesta
cuenta dos situaciones: si la herida se produce por la imposibilidad de elevar las cejas en el lado
en la región supra-ciliar medial, se debe explorar de la lesión (véase figura 45) Esta rama del
antes de aplicar el anestésico local, la presencia nervio facial debe ser reparada.
de anestesia o parestesias por encima de la
herida, lo cual puede indicar la lesión de los
nervios Supra-orbitarios, los cuales dan la
sensibilidad a la región frontal y el cuero
cabelludo. Si se presenta anestesia por encima
de la herida, se le debe informar al paciente
sobre la posibilidad de lesión de estos nervios, lo

29
 identificar posibles lesiones de la mucosa o la
piel del vestíbulo nasal, para asegurar la
continuidad de estos tejidos y mantener la
permeabilidad de la fosa nasal. En el caso de
lesión de los cartílagos nasales, estos deben
ser reparados con monofilamento no
absorbible, calibre 6-0. Las lesiones que
comprometen varios planos, se deben reparar
en forma minuciosa, para restaurar la anatomía
de cada plano. (véase figura 46).

Figura 44: Trayecto de la rama frontal del nervio facial:

del tragus auricular a 1 cm. Por encima de la ceja.

Figura 45: Paciente con lesión de la rama frontal del

nervio facial derecho. Se observa al elevar las cejas,
ausencia de contracción del músculo frontal del lado
derecho.

3- REGION ORBITARIA: En las heridas de las

cejas, éstas nunca se deben rasurar para
realizar la sutura y se debe ser muy cuidadoso
en el perfecto alineamiento de los bordes
superior e inferior de las mismas. En las
heridas profundas de los parpados se debe
establecer si el paciente tiene la posibilidad de
elevar el párpado superior, por la posible lesión
del músculo elevador del párpado superior, y
en segundo lugar descartar las heridas
mediales a los puntos lagrimales, en los cuales
puede estar lesionada la vía lagrimal.

4- NARIZ: En las lesiones que comprometan la

nariz o las alas nasales, se debe establecer los
planos comprometidos y realizar la
reconstrucción de cada uno de ellos: piel, Figura 46: A: Avulsión nasal que compromete todos los
músculo, cartílago, mucosa, piel del vestíbulo planos desde la piel hasta el hueso. Se observa sección
completa del Vestíbulo nasal, la cual debe ser reparada. B:
nasal etc. Se debe tener especial cuidado de
Postoperatorio inmediato. C: Aspecto 8 meses postoperatorio.

30
 5- LABIOS: Se debe considerar cada reparo La sutura de piel anterior y posterior se puede
anatómico del labio. El Labio superior presenta realizar con material no absorbible.
reparos externos como la transición entre piel y
el bermellón que esta formada por el rollo
blanco, la mucosa seca, la mucosa húmeda, en
los cuales no pueden quedar asimetrías que
van a ser muy evidentes. Igualmente en el labio
inferior la transición entre mucosa y piel es de
gran importancia véase figura 47)

Figura 48: Secuelas de “condritis” del pabellón auricular por

absceso no tratado.

Figura 47: Paciente con herida suturada en labio superior en

la cual no se realizó la adecuada alineación de los segmentos.

6- PABELLON AURICULAR: Es importante tener en

cuenta en la anatomía del pabellón auricular, la
relación estrecha de la piel con el cartílago
auricular. En los casos de lesiones que separen el
pericóndrio o la piel del cartílago, estas pueden
implicar la pérdida de la vascularización de
segmentos del cartílago y producir deformidades
tardías del mismo. (véase figura 48)
Los traumatismos cerrados del pabellón que
producen hematomas, como las lesiones por
“boxeo” o la colocación de “piercing”, pueden
producir hematomas o condritis las cuales
requieren del drenaje de los mismos para evitar las
deformidades auriculares en forma tardía. (véase
figura 49)
En las heridas del pabellón auricular que
comprometen la piel con fracturas del cartílago, es
necesario asegurar la estabilidad del plano
cartilaginoso, para evitar la deformidad posterior.
La sutura del cartílago, con material no absorbible,
de calibre 6-0, idealmente con agujas redondas y
dejando los nudos en la superficie posterior del
mismo, suelen ser los procedimientos adecuados.
Figura 49: Hematoma del pabellón auricular causado por
perforación con fines estéticos. (Piercing). Es urgente el
drenaje del hematoma, colocar dren y control diario de la
evolución para evitar deformidades tardías.
En los casos de lesiones con exposición amplia
del cartílago, sin disponer de piel para dar la
cobertura, se debe cubrir con gasas con ungüento
tópico, (Terramicina®, vaselina, Furacin®, etc.)
para evitar la desecación del cartílago y remitir
para cobertura con tejidos con suficiente
vascularización, de lo contrario la desecación del
cartílago va a llevar a la necrosis del mismo.
En los casos de amputaciones segmentarias, se
debe realizar el abundante lavado de las mismas y
asegurar la cobertura del cartílago expuesto con la
piel local. Si es necesario resecar 1 a 2 milímetros
de cartílago para lograr la cobertura del cartílago,
puede hacerse (véase figura 50).

31
Figura 50: Amputación parcial de pabellón auricular, se debe
realizar la cobertura de cartílago expuesto por sutura de piel
anterior y posterior para facilitar la reconstrucción tardía por
cirujano plástico.

Cuando se atiende una amputación segmentaria

del pabellón auricular, se debe conservar la mayor
cantidad de tejido posible, pensando en la
posibilidad de reconstrucción del pabellón
auricular en forma tardía. El elemento mas valioso
para realizar la reconstrucción secundaria de
amputaciones segmentarias del pabellón auricular,
es la piel de la región retro-auricular, por esta
razón, debe evitarse cualquier lesión o disección
de esta zona, en intentos de cubrir o preservar
segmentos de pabellón amputado. Figura 51: A: Amputación del polo superior del pabellón
auricular por mordedura un año antes. Se observa la piel de la
región retro-auricular indemne. B: Tallado de Cartílago de
En la figura 51 se presenta una reconstrucción de Cartílago costal según molde del pabellón auricular
pabellón auricular amputado, en la cual se utilizó contralateral, para establecer la forma y tamaño del segmento
amputado. C: Resultado final de la reconstrucción después de
la piel retro-auricular para injertar bajo la misma un tres tiempos quirúrgicos, como se explica en el texto.
esqueleto tallado de cartílago de costilla y
posteriormente se realizó el empate del segmento
amputado al injerto, para en un tercer tiempo
elevar el pabellón y reconstruir el surco retro-
auricular con un injerto de piel.

32
VII- GUIA DE LOS CODIGOS CIE-10 (CODIGOS
INTERNACIONALES DE ENFERMEDADES), DE
LAS LESIONES MAS FRECUENTES EN CARA: VIII. CONCLUSIONES.

La presente revisión pretende mostrar al

estudiante de medicina o al médico general los
conceptos básicos del manejo local de las heridas
CODIGO NOMBRE faciales. Se ha resumido una clasificación práctica
de los tipos de heridas, los principios de manejo
TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL CUERO de las mismas, las técnicas básicas de sutura de
S000
CABELLUDO
heridas, la comprensión de las dosis de anestesia
S001
CONTUSION DE LOS PARPADOS Y DE LA local, materiales de sutura, identificación de las
REGION PERIOCULAR estructuras nobles faciales y las consideraciones
OTROS TRAUMATISMOS SUPERFICIALES en relación a cada región facial. El conocimiento
S002 DEL PARPADO Y DE LA REGION de estas guía brindará al médico general un
PERIOCULAR
enfoque práctico sobre sus capacidades y
S003 TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA NARIZ limitaciones al enfrentarse al manejo de las
heridas simples o complejas de la cara.
S004 TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL OIDO

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL LABIO Y

S005
DE LA CAVIDAD BUCAL ANEXO 1: CALIBRE DE LOS MATERIALES DE
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES MULTIPLES SUTURA, SEGÚN LOS INTERVALOS
S007
DE LA CABEZA DIAMETRO ESTABLECIDOS USP. (UNITED
14
STATES PHARMACOPEIA.
TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE OTRAS
S008
PARTES DE LA CABEZA

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA CABEZA, Diámetro   Diámetro  

S009
PARTE NO ESPECIFICADA USP   mínimo   máximo  
S010 HERIDA DEL CUERO CABELLUDO 12-0 0,001  mm   0,009  mm.  
HERIDA DEL PARPADO Y DE LA REGION
11-0 0,010  mm.   0,019  mm.  
S011
PERIOCULAR 10-0 0,020  mm   0,029  mm.  
S012 HERIDA DE LA NARIZ
9-0 0,030  mm.   0,039  mm.  
8-0 0,040  mm.   0,049  mm.  
S013 HERIDA DEL OIDO 7-0 0,050  mm.   0,059  mm.  
6-0 0,070  mm.   0,099  mm.  
HERIDA DE LA MEJILLA Y DE LA REGION
S014
TEMPOROMANDIBULAR 5-0 0,10  mm.   0,149  mm.  
4-0 0,15  mm.   1,199  mm.  
S015 HERIDA DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD BUCAL
3-0 0,20  mm.   0,249  mm.  
S017 HERIDAS MULTIPLES DE LA CABEZA 2-0 0,30  mm.   0,339  mm.  
0 0,35  mm.   0,399  mm.  
S018 HERIDA DE OTRAS PARTES DE LA CABEZA 1 0,4  mm.   0,499  mm.  
HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO
2 0,50  mm.     0,599  mm.  
S019
ESPECIFICADA 3 0,60  mm.   0,699  mm.  
S080 AVULSION DEL CUERO CABELLUDO

S081 AMPUTACION TRAUMATICA DE LA OREJA

33
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34
LINKS RECOMENDADOS:
AUTOR:
1- PAROTIDA:
Dr. ANDRES FERRO MORALES.
https://www.youtube.com/watch?v=WB1V0kn PROFESOR ASOCIADO
T30A UNIDAD DE CIRUGIA PLASTICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
2- CONDUCTO DE STENON:
CIRUJANO PLASTICO
FUNDACION CARDIO-INFANTIL
http://es.slideshare.net/edwin140260/manejo- BOGOTA.
de-la-lesion-del-conducto-parotideo
andresferro123@gmail.com
3- APARATO LAGRIMAL:

https://www.youtube.com/watch?v=SseYX
jW0tsA

http://es.slideshare.net/karinaso/sistema-
lagrimal

4- NERVIO FACIAL

http://es.slideshare.net/noeqr/anatomia-
topografica-nfacial

5- MORDEDURAS ANIMALES Y HUMANAS:

https://dl.dropboxusercontent.com/u/32026050
/Mordeduras%20Ferro.pdf

35