Sunteți pe pagina 1din 13

Rolul moasei in HIV

Transmiterea materno-fetală a infecţiei HIV este responsabilă de 90% din cazurile de copii
infectaţi cu HIV.
În întreaga lume peste 50% din persoanele infectate cu HIV sunt femei şi circa 80% dintre
acestea sunt la vârsta fertilă. Se estimează că în fiecare zi se nasc 1.600 copii infectaţi cu HIV.
Prevalenţa şi incidenţa infecţiei HIV în România au crescut recent în rândul femeilor.
La începutul anului 2000, Fundaţia Romanian Angel Appeal a iniţiat un program de prevenire a
transmiterii HIV în judeţul Constanţa, finalizat cu un studiu de prevalenţă a infecţiei HIV în
rândul femeilor gravide. Dintr-un număr de 11.423 de gravide care au acceptat să fie testate după
consiliere, 20 au fost pozitive. Seroprevalenţa calculată, la sfârşitul celor 2 ani de program, a fost
de 1,75‰ care, deşi este mai mică decât aşteptările, nu poate fi ignorată. Din cei 12 copii născuţi
din mame HIV pozitive, 3 au prezentat date de laborator specifice infecţiei HIV.
Epidemiologie

Transmiterea materno-fetală a infecţiei HIV este responsabilă de 90% din cazurile de copii
infectaţi cu HIV.
În întreaga lume peste 50% din persoanele infectate cu HIV sunt femei şi circa 80% dintre
acestea sunt la vârsta fertilă. Se estimează că în fiecare zi se nasc 1.600 copii infectaţi cu HIV.
Prevalenţa şi incidenţa infecţiei HIV în România au crescut recent în rândul femeilor.
La începutul anului 2000, Fundaţia Romanian Angel Appeal a iniţiat un program de prevenire a
transmiterii HIV în judeţul Constanţa, finalizat cu un studiu de prevalenţă a infecţiei HIV în
rândul femeilor gravide. Dintr-un număr de 11.423 de gravide care au acceptat să fie testate după
consiliere, 20 au fost pozitive. Seroprevalenţa calculată, la sfârşitul celor 2 ani de program, a fost
de 1,75‰ care, deşi este mai mică decât aşteptările, nu poate fi ignorată. Din cei 12 copii născuţi
din mame HIV pozitive, 3 au prezentat date de laborator specifice infecţiei HIV.

Motivaţie

În absenţa oricărei intervenţii, ratele raportate de transmitere verticală a HIV-1 sunt de 15% în
Europa, 25% în SUA şi 40-50% în Africa. Prevalenţa, prezenţa factorilor de risc sau tipul de
metodologie a studiului pot explica diferenţele geografice.
Progresele recente în înţelegerea transmiterii perinatale au condus la definirea unor intervenţii
specifice care s-au dovedit eficiente în reducerea ratei de transmitere verticală a infecţiei HIV.
Ghidurile şi principiile ce stau la baza terapiei antiretrovirale au fost schimbate după
implementarea studiului ACTG 076.
Calitatea vieţii şi starea de sănătate a persoanelor infectate cu HIV se îmbunătăţesc în urma
tratamentelor antiretrovirale actuale, astfel că aşteptările sociale şi personale ale acestor pacienţi
se modifică.
Este recomandat ca femeile gravide infectate cu HIV-1 să fie evaluate clinic, imunologic şi
virusologic pe tot parcursul sarcinii.

Obiective

Cursul are ca scop să pregătească asistentele medicale şi moaşele care lucrează în secţiile de

1
obstetrică-ginecologie să intervină cu succes în situaţia specială a transmiterii verticale a infecţiei
HIV:
 în mare parte (98%) transmiterea verticală poate fi împiedicată
 transmiterea verticală poate avea loc în stadiile asimptomatice ale infecţiei HIV; de fapt,
această situaţie este cea mai întâlnită
 există multiple momente în care transmiterea infecţiei HIV poate avea loc, astfel că mai
multe specialităţi medicale trebuie să fie implicate în prevenire.

Se doreşte ca moaşa să fie în posesia unui set de proceduri şi reguli simple care trebuie urmate
pentru a face din prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV o procedură standard în
practica medicală de zi cu zi.

După completarea acestui curs, moaşa va fi capabilă:


 să recunoască factorii de risc pentru infecţia HIV (anamnestic)
 să acţioneze asupra factorilor de risc care intră sub incidenţa specialităţii sale
 să recunoască semnele generale de infectei HIV (de exemplu examen clinic - adenopatie)
 să aplice standardul de bună practică medicală de informare a pacientelor despre testul
HIV şi de oferire a testării HIV
 să îndrume femeia gravidă pe circuitul de management multidisciplinar astfel încât
aceasta să beneficieze de programul de prevenire a transmiterii HIV de la mamă la copil
 să comunice cu ceilalţi membri din circuitul de management multidisciplinar al femeii
gravide
 să cunoască şi să aplice precauţiile universale şi cele speciale pentru prevenirea
transmiterii infecţiei HIV în practica medicală (expunere profesională)
 să asigure modificarea asistenţei medicale de specialitate pentru pacienta gravidă
seropozitivă
 să cunoască şi să aplice conduita terapeutică postnatală adecvată pentru pacienta HIV
pozitivă.
Sarcina şi infecţia HIV

Sarcina determină, în mod normal, modificări imunologice în sensul creşterii toleranţei faţă de
produsul de concepţie. Asocierea cu infecţia HIV, care scade competenţa sistemului imunitar, se
poate solda cu următoarele modificări:
 în cazul unor valori ale CD4 < 200 celule/mm3 există riscul de agravare a bolii în cursul
sarcinii (frecvenţă crescută a cazurilor de pneumocistoză severă în cursul trimestrelor 2 şi
3, a cazurilor de toxoplasmoză şi de listerioză acută)
 în cazul unor valori ale CD4 > 200 celule/mm3 nu s-a evidenţiat o agravare a infecţiei
HIV în timpul sarcinii.

Infecţia cu HIV, la rândul ei, are influenţă asupra sarcinii; naşterea prematură şi hipotrofia
fetală sunt evenimente frecvent întâlnite la gravidele cu infecţie HIV/SIDA. Imunosupresia
reprezintă un factor de risc pentru complicaţii obstetricale sau malformaţii fetale.
Mecanismele transmiterii

2
HIV poate fi transmis de la mamă la nou-născut astfel:

1. Antepartum
Se produce prin pasaj transplacentar; infecţia are loc în ultimele săptămâni ale sarcinii şi
este asociată cu un risc crescut de evoluţie rapidă a bolii la copil.
2. Intrapartum
Infecţia se produce în timpul travaliului (prin contracţiile uterine se produc
microtransfuzii de aproximativ 3 ml de sânge de la mamă la făt) sau în timpul expulziei
(prin contactul tegumentului non-integru şi al mucoasei conjunctivale ale nou-născutului
cu sângele sau secreţiile genitale materne infectate, sau prin ingestia sângelui matern sau
a altor lichide infectante materne).
HIV-1 a fost izolat, prin cultură sau PCR ARN, la femeile HIV pozitive din lichidul de
spălătură cervico-vaginal iar la nou-născutul expus din aspiratul gastric şi secreţiile oro-
faringiene.
3. Postpartum
HIV poate fi transmis prin alăptare la sân, deoarece virusul este prezent în laptele
mamelor infectate cu HIV.
Factori materni

Infecţia HIV avansată, clinic sau imunologic, a fost strâns legată de creşterea probabilităţii
transmiterii HIV la nou-născut. Un număr de CD4 mai mic de 700 celule/mm3 a fost asociat cu
creşterea riscului de transmitere materno-fetală. Riscul de transmitere a fost de 43% pentru
femeile al căror număr de CD4 a fost mai mic de 200 celule/mm3, faţă de 15% la un număr de
CD4 de peste 600 celule/mm3. Desigur, şi evoluţia infecţiei HIV la copil a fost corelată cu
severitatea infecţiei HIV materne din timpul sarcinii. S-a demonstrat statistic un risc crescut de
deces în primele 18 luni de viaţă la acei nou-născuţi ale căror mame au avut infecţie clinic
avansată, antigen p24 prezent şi/sau număr de CD4 scăzut.
Studiile au demonstrat că un nivel de ARN HIV la mamă mai mare de 50.000 copii/ml la
momentul naşterii a fost asociat cu creşterea ratei de transmitere: 75% dintre gravidele care au
transmis infecţia HIV au avut încărcătură virală mai mare de 50.000 copii/ml. Din contră, nici
una dintre femeile cu încărcătură virală mai mică de 20.000 copii/ml nu a transmis HIV nou-
născuţilor. Încărcătura virală a mamei este un factor determinant important al transmiterii
perinatale.
Studii recente au încercat să stabilească valorile predictive ale încărcăturii ARN HIV materne în
transmitere. Rata generală de transmitere la femeile netratate a fost de 21,3%. Rata de
transmitere creşte pe măsură ce creşte încărcătura virală (caseta 1).
Primoinfecţia HIV în timpul sarcinii asociază niveluri foarte mari ale viremiei plasmatice şi risc
crescut de transmitere verticală. Totuşi, nu există o limită inferioară sub care să nu existe
transmitere verticală şi nici una superioară pentru care infecţia verticală să se producă
întotdeauna. Riscul de transmitere, bazat doar pe nivelul de ARN HIV plasmatic, pare să fie
atenuat la gravidele care primesc terapie antiretrovirală.
Fumatul a fost asociat cu o creştere de 3 ori a riscului de transmitere HIV, la femeile cu CD4
scăzut, prin alterarea integrităţii placentare. Folosirea drogurilor injectabile în timpul sarcinii a
fost asociată cu o creştere a ratei de transmitere perinatală a HIV; în schimb, practica folosirii
drogurilor injectabile anterior sarcinii nu creşte riscul. Alţi factori materni asociaţi cu risc crescut

3
de transmitere verticală sunt: contactul sexual neprotejat, cu parteneri multipli, infecţiile urinare.
Originea geografică, educaţia, paritatea sau starea civilă nu sunt asociate cu schimbări în riscul
de transmitere. Unele studii, neconfirmate, arată că vârsta înaintată a mamei creşte riscul de
transmitere perinatală, cu o incrementare de 5 ani la peste 25 de ani.

Factori obstetricali

Ruptura prematură a membranelor a fost asociată cu un risc mare de transmitere perinatală a


HIV, probabil datorită duratei îndelungate de expunere fetală la secreţiile cervico-vaginale
infectate. Rata de transmitere perinatală este de 25% în cazul rupturii de membrane survenite cu
mai mult de 4 ore înainte de expulzie, faţă de 14% în cazul în care ruptura membranelor s-a
produs cu mai puţin de 4 ore înainte de expulzie. Riscul, care creşte cu 2% pentru fiecare oră
trecută de la ruperea membranelor, este independent de modul de naştere.
Extracţia fătului prin operaţie cezariană electivă (programată) poate fi foarte eficientă în
reducerea transmiterii perinatale a HIV. Cezariana electivă exclude posibilitatea rupturii
premature de membrane. Beneficiul acestei proceduri creşte atunci când este efectuată în
conjuncţie cu tratamentul antiretroviral al mamei.
Când se optează pentru proceduri chirurgicale, trebuie luate în considerare deopotrivă riscurile şi
beneficiile acestora. În 11% din cazuri, în urma intervenţiilor chirurgicale apar infecţii
(endometrite, infecţii de plagă sau de tract urinar), în timp ce ratele infecţiilor puerperale sunt de
8% pentru naşteri pe cale vaginală cu asistenţă chirurgicală şi de 4% în cazurile în care nu se
foloseşte instrumentar.
Procedurile invazive din timpul sarcinii (funiculocenteza, amnioscopia, amniocenteza) ca şi
monitorizarea fetală invazivă prezintă un risc crescut de transmitere verticală, motiv pentru care
sunt contraindicate. Ratele de transmitere sunt crescute în expulziile în care se folosesc
epiziotomiile, forcepsul, vacuum-extracţia. Travaliul prelungit, hemoragia intrapartum şi
prezenţa altor infecţii genitale măresc riscul de transmitere.

Factori fetali şi asociaţi alăptării la sân


Greutatea la naştere mai mică de 2.500 g şi/sau vârsta fătului mai mică de 34 de săptămâni
sau mai mare de 38 săptămâni au fost asociate cu o creştere a riscului de transmitere perinatală a
HIV. Asocierea între prematuritate şi transmitere poate fi o consecinţă a infecţiei HIV in utero,
manifestându-se prin anomalii de dezvoltare fetală şi naştere prematură. În plus, femeile cu
infecţie HIV avansată, care sunt mult mai susceptibile de transmitere HIV către nou-născut, sunt
mai predispuse să nască un copil prematur. Nou-născutul prematur are sistemul imunitar mai
puţin dezvoltat, de aceea este mai susceptibil pentru infecţia cu HIV în timpul travaliului şi
expulziei. Rata transmiterii intrapartum poate fi mai mare la bebeluşii prematuri, înţelegând prin
aceasta că infectarea apare datorită faptului că a fost născut prematur şi nu invers.
Ierarhia gemenilor a fost de asemenea asociată cu risc diferit de infecţie. O creştere
semnificativă a riscului de infecţie HIV-1 este mai evidentă la primul născut, independent de
calea de naştere. Deşi mecanismul precis pentru acest risc crescut al primului născut nu este
cunoscut, în mod cert infecţia perinatală intervine adesea în timpul expulziei.
HIV-1 a fost izolat din celulele epiteliale mamare, iar prezenţa de ADN HIV a fost demonstrată
în majoritatea eşantioanelor de lapte de la mamele HIV pozitive. Potenţialul de transmitere a

4
infecţiei HIV prin laptele matern este evident, dar riscul real este incert, deoarece majoritatea
studiilor au fost făcute pe mame cu infecţie HIV primară, când, se ştie, încărcarea virală
plasmatică e mai mare.
Durata alăptării la sân determină de asemenea riscul de transmitere, incidenţa transmiterii fiind
de 0,7% pe lună. Alimentaţia mixtă nu reduce riscul de infecţie.
Prezenţa unor sângerări mamelonare, a mastitei, a abcesului mamar şi a deficitului de vitamină A
cresc riscul transmiterii infecţiei HIV prin alăptare la sân.

Precauţiile universale

Personalul care oferă îngrijire medicală pacientelor trebuie să respecte următoarele norme de
conduită, indiferent de statusul HIV al persoanei care primeşte sau oferă îngrijirile:
 să poarte mănuşi când se atinge sângele, alte fluide, mucoase, tegumente lezate,
instrumentar murdar de sânge sau de alte produse biologice (de exemplu: la amniotomie,
examen ginecologic, epiziotomie, asistarea expulzării fătului, examinarea placentei etc.)
 se recomandă folosirea a două perechi de mănuşi şi folosirea mănuşilor lungi pentru
extracţia placentei (în cazul operaţiei cezariene sau a naşterii pe cale vaginală)
 să poarte mănuşi când se recoltează probe de sânge, când se pun perfuzii; aceste mănuşi
sunt puse cu scopul de a proteja personalul sanitar; nu sunt necesare mănuşi sterile, ci
mănuşi curate, care se schimbă la fiecare pacient; după scoaterea mănuşilor urmează de
fiecare dată spălarea mâinilor
 să poarte halate impermeabile în cursul manevrelor care presupun stropirea cu sânge sau
cu alte produse biologice (ex: amniotomie, expulzie, operaţie cezariană, tăierea
cordonului ombilical)
 să poarte mănuşi şi şorţ de plastic şi când se ia nou-născutul, care are pe tegumente lichid
amniotic sau sânge matern
 placenta se pune în container special, pentru a împiedica răspândirea sângelui
 trebuie asigurată protecţia ochilor, gurii şi nasului cu ochelari de protecţie/viziere în
situaţii în care se pot produce stropiri cu sânge (vedeţi şi cursul „Prevenirea transmiterii
HIV în practica medicală“)
 mâinile sau alte suprafeţe de piele stropite cu sânge sau cu alte produse biologice care pot
conţine sânge, lichid amniotic sau secreţii vaginale se spală imediat şi intens cu apă şi
săpun
 mâinile trebuie spălate imediat după scoaterea mănuşilor
 trebuie să fie luate permanent măsuri de prevenire a înţepării sau a tăierii cu ace sau
diverse alte instrumente tăioase; aceste accidente se pot solda cu transmiterea HIV; studii
în acest sens arată că riscul de infectare a personalului sanitar în caz de înţepare cu ace
murdare de sânge infectat este de sub 1%
 după folosire, acele vor fi manipulate cât mai puţin posibil, pentru a preveni înţepările
accidentale; acele care trebuie introduse la loc în teci se manevrează cu o singură mână
 când se utilizează ace de unică folosinţă, acestea nu trebuie puse înapoi în teaca de plastic
pentru că există un risc mare de înţepare

5
 imediat după utilizare, acele, lamele, bisturiele sau orice instrumentar ascuţit trebuie pus
în containere special dedicate acestui scop, rezistente, impermeabile şi impenetrabile,
aşezate în imediata apropiere, cât mai la îndemână
 în cazul unei plăgi produse accidental cu instrumentar medical murdar, se spală bine
plaga cu apă şi săpun, se pansează şi se ia legătura cu medicul infecţionist; nu există date
care să confirme că forţarea sângerării ar aduce beneficii suplimentare; se recomandă
aplicarea protocolului de profilaxie post-expunere.

Procedurile invazive sunt acele proceduri diagnostice sau terapeutice care implică o penetrare
chirurgicală în ţesuturi, cavităţi sau organe, sau repararea unor traumatisme majore.
Personalul obstetrical trebuie să respecte de asemenea precauţiile speciale în procedurile
invazive.
Pentru că este recunoscut că riscul de expunere accidentală la sânge sau lichide biologice în
timpul acestor proceduri nu poate fi redus la zero, cu actuala tehnologie, depinzând de tipul
de operaţie, durata operaţiei, pierderea de sânge şi necesitatea irigării, se impun măsuri
speciale de precauţie.

În general, când se anticipează o procedură care durează mai mult de 3 ore şi care se poate
solda cu pierderea a mai mult de 300 ml sânge, în plus faţă de măsurile adoptate de rutină
pentru prevenirea infectării, trebuie folosite următoarele bariere de protecţie:
 echipa chirurgicală trebuie să poarte două perechi de mănuşi
 trebuie purtaţi ochelari de protecţie pentru a preveni contaminarea conjunctivală
 toţi membrii echipei chirurgicale trebuie să poarte un şorţ de plastic sub roba halatului în
sala de operaţie
 se vor evita suturile simultane în aceeaşi plagă: principiul o plag㠖 un chirurg
 se evită instrumentarul cu capetele curbe (de exemplu acele curbe).

Managementul gravidei

Generalităţi

Scopul personalului medical în ceea ce priveşte managementul multidisciplinar al pacientei


gravide este să se asigure că nici o pacientă infectată HIV nu scapă filtrului sistemului sanitar,
astfel încât să se poată pune în practică măsurile de prevenire a transmiterii verticale a infecţiei
HIV.
Important
Managementul pacientei gravide se referă la trei aspecte:
 determinarea comportamentului cu risc pentru infecţia HIV
 determinarea prezenţei infecţiei HIV; aceasta este baza prevenirii transmiterii verticale a
infecţiei HIV; de aceea, oferirea testării HIV gravidelor este obligatorie
 în caz de infecţie HIV, îndrumarea pacientei pe circuitul sistemului medical, astfel încât
aceasta să beneficieze de toate posibilităţile terapeutice pentru împiedicarea transmiterii
verticale a infecţiei HIV.

6
Statusul HIV
Dacă statusul HIV al pacientei gravide nu este cunoscut, acesta trebuie aflat.
În situaţii de urgenţă (criterii: la prezentarea la spital pentru naştere, sau internarea pentru
probleme ginecologice/obstetricale la vârstă gestaţională mai mare de 36 săptămâni, sau
internarea pentru iminenţă de naştere prematură, la vârstă gestaţională mai mare de 28
săptămâni) se aplică testarea de urgenţă, cu consiliere şi folosirea testului rapid.
În toate celelalte situaţii se aplică procedurile standard de consiliere şi testare (pentru detalii
vedeţi cursul de „Consiliere pentru testarea HIV“), şi anume informarea pacientelor despre testul
HIV şi îndrumarea lor către Centrul de Consiliere şi Testare din cadrul DSPJ, unde se va efectua
testul. Aceasta trebuie privită ca fiind o obligaţie medicală a fiecărui profesionist din domeniul
sanitar.
Când statusul HIV este cunoscut ca fiind negativ, dar există comportament la risc, se oferă în
primul rând consiliere pentru adoptarea unui comportament care să menţină starea de
seronegativitate şi se indică repetarea testării HIV.

Principii de lucru

Principiile de lucru în managementul multidisciplinar al pacientelor gravide derivă din


următoarele constatări:
 o femeie poate fi infectată cu HIV şi pe parcursul sarcinii, în cazul în care prezintă
comportament cu risc pentru infecţia HIV; de aceea comportamentul la risc trebuie
urmărit anamnestic, iar persoana respectivă trebuie sfătuită să adopte un comportament
care să o protejeze de infecţia HIV şi trebuie trimisă pentru retestarea HIV
 de cele mai multe ori, persoanele infectate cu HIV sunt complet asimptomatice din
punct de vedere clinic; testarea HIV este singurul mod în care se poate determina
prezenţa sau absenţa infecţiei HIV; de aceea, este obligatoriu pentru personalul medical
să ofere testarea HIV pacientelor gravide
 momentul prezentării pacientei gravide (momentul în care aceasta ia contact cu sistemul
sanitar) poate varia mult; în funcţie de momentul prezentării şi de specialistul la care
aceasta se prezintă, atitudinea medicală variază; ceea ce este important este ca la nivel
de sistem sanitar să se cunoască precis statusul HIV al pacientei gravide
 depistarea stării de seropozitivitate HIV este cu atât mai valoroasă din punct de vedere
medical cu cât se realizează mai devreme.
Rolul moaşei

Evoluţia gravidei se poate descrie conform următoarelor etape: antepartum, intrapartum şi


postpartum. Intervenţia terapeutică în aceste momente este de natură diferită, atât în sensul
intervenţiei propriu-zise, cât şi în ce priveşte specialistul care trebuie să intervină.
Moaşa poate interveni în prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV în toate momentele
evoluţiei sarcinii: antepartum (prezentare pentru luare în evidenţă şi controale periodice),
intrapartum şi postpartum (urmărirea respectării tratamentului antiretroviral şi urmărirea
aplicării indicaţiei de alimentaţie artificială a nou-născutului, pentru pacientele HIV pozitive).
Gravidele cu infecţie HIV trebuie evaluate pentru includerea acestora în categoria sarcinilor
cu risc crescut. Asistenţa prenatală a gravidelor intră în principal în atribuţiile medicului

7
infecţionist şi ale medicului obstetrician. Aceştia pot delega şi supraveghea unele din actele
medicale normate către moaşă. Moaşa trebuie să cunoască tot cadrul nosologic şi implicaţiile
sale practice pentru a putea asigura calitatea actului medical.
Medicul infecţionist joacă rolul principal în managementul persoanelor HIV pozitive.
Supravegherea persoanelor cu infecţie HIV/SIDA se realizează de regulă la nivelul serviciilor de
boli infecţioase teritoriale.

Luarea în evidenţă

La momentul prezentării gravidei pentru luarea în evidenţă, moaşa trebuie să întreprindă


următoarele acţiuni:
a. dacă prezentarea are loc la moaşă, aceasta trebuie să ofere gravidelor informare cu privire
la testul HIV şi să le îndrume către Centrul de Consiliere şi Testare din cadrul DSPJ, unde
se va efectua testul;
b. moaşa trebuie să îndrume de urgenţă gravida HIV pozitivă către medicul infecţionist şi
către medicul obstetrician, pentru asistenţă de specialitate şi stabilirea conduitei
terapeutice.

Controalele periodice

Controalele periodice se desfăşoară după următoarele principii:


a. pentru gravidele HIV negative trebuie oferită educaţie în sensul păstrării statusului de
seronegativitate, iar în cazul în care există comportament la risc, trebuie indicată testarea
HIV din nou;
b. pentru gravidele HIV pozitive trebuie evaluată aderenţa la tratamentul stabilit de medicul
infecţionist, trebuie căutate posibilele infecţii oportuniste, posibilele reacţii adverse la
tratamentul antiretroviral;
c. pentru gravidele HIV pozitive trebuie ţinută legătura cu ceilalţi specialişti implicaţi în
îngrijirea pacientei, medicul obstetrician, medicul de familie şi medicul infecţionist,
pentru ajustarea tratamentului şi rezolvarea diverselor probleme ale pacientei care pot
apărea.
Naştere sau alte urgenţe

În aceste cazuri, principiile de lucru sunt:

a. dacă este vorba de o prezentare în urgenţă (naştere, iminenţă de naştere prematură la


vârstă gestaţională mai mare de 28 săptămâni, probleme ginecologice sau obstetricale la
vârstă gestaţională mai mare de 36 săptămâni), statusul HIV al pacientei trebuie cunoscut
(de urgenţă); pacienta poate să se afle în una din situaţiile:
 poate avea dovada şi rezultatul testului
 poate anunţa că are un test HIV deja realizat, caz în care se află rezultatul acestui
test de la instituţia la care s-a făcut (telefonic), sau

8
 se poate ca testul HIV să nu fi fost făcut deloc, caz în care se face un test HIV
rapid, pentru oferirea în timp util, în caz de nevoie, a tratamentului antiretroviral.
b. pentru gravidele HIV pozitive, medicul infecţionist trebuie anunţat pentru a coordona pe
timpul naşterii aplicarea tratamentului antiretroviral;
c. pentru gravidele HIV pozitive, atât medicul infecţionist cât şi medicul neonatolog trebuie
anunţaţi pentru a administra sau supraveghea tratamentul antiretroviral al copilului;
d. pentru pacientele HIV pozitive, medicul obstetrician trebuie anunţat pentru a asista
pacienta pe parcursul naşterii sau pentru a efectua operaţia cezariană;
e. pentru pacientele HIV pozitive trebuie aplicate măsurile terapeutice specifice;
f. există situaţii în care moaşa trebuie să asiste singură naşterea; pentru pacientele infectate
cu HIV, această situaţie trebuie evitată, din cauza tratamentului special pe care acestea
îl necesită; pacienta HIV pozitivă trebuie îndrumată către medicul obstetrician şi medicul
infecţionist pentru asistenţă specializată.

Postpartum

Atitudine postpartum, pentru pacientele HIV pozitive:


a. este necesar ca moaşa să ofere suport moral proaspetei mame;
b. moaşa va trebui să anunţe pacienta despre necesitatea alimentaţiei artificiale a nou-
născutului şi să urmărească îndeplinirea indicaţiei de alimentaţie artificială; pacienta
trebuie să cunoască faptul că alimentaţia mixtă este mai riscantă chiar decât alimentaţia
naturală;
c. nou-născutul trebuie să primească tratament antiretroviral şi alimentaţie artificială; în
mod normal, pacienta HIV pozitivă ar trebui să fie în posesia medicamentelor necesare
tratamentului antiretroviral al nou-născutului, prescrise şi primite de la medicul
infecţionist;
d. moaşa, împreună cu ceilalţi specialişti, va informa pacienta cu privire la măsurile
contraceptive şi o va trimite către un cabinet de planificare familială.

Conduita terapeutica

Generalităţi

În acest subcapitol ne referim numai la pacientele gravide infectate cu HIV.

Important

Prevenirea transmiterii verticale a infecţiei HIV începe şi se fundamentează pe depistarea


persoanelor infectate cu HIV. De aceea, prima măsură pe calea prevenirii transmiterii verticale
a infecţiei HIV este recomandarea şi oferirea testării HIV. Personalul medical trebuie să
încurajeze pe toate căile ca pacientele gravide să îşi cunoască statusul HIV.
De asemenea, personalul medical trebuie să vegheze ca actul medical să se desfăşoare în
condiţii de siguranţă, atât pentru pacienţi, cât şi pentru cei care furnizează îngrijirile medicale.
Scopul conduitei terapeutice faţă de pacienta gravidă HIV pozitivă este să împiedice transmiterea

9
infecţiei HIV la copil şi să asigure îngrijiri medicale de calitate, fără diferenţă faţă de pacientele
seronegative.
Reducerea transmiterii verticale a infecţiei HIV poate fi obţinută până la sub 2% prin utilizarea
următoarelor măsuri terapeutice:
 administrarea de medicaţie antiretrovirală în toate cele trei momente în care există risc de
transmitere a infecţiei: antepartum, intrapartum şi postpartum
 practicarea operaţiei cezariene programate, pe membrane intacte, în afara travaliului,
înainte de termen, la 38 de săptămâni de amenoree
 alimentaţia artificială a nou-născutului, cu lapte praf.

Consultul obstetrical

Consultul obstetrical urmăreşte:


 stabilirea vârstei sarcinii, a prezenţei factorilor de risc obstetricali (alţii decât infecţia
HIV) şi deciderea modului de derulare a supravegherii ulterioare
 evidenţierea în antecedente a factorilor de risc pentru infecţia HIV:
 istoric epidemiologic (comportament sexual, număr de parteneri sexuali şi
prezenţa factorilor de risc la aceştia, folosirea drogurilor i.v., istoric transfuzional,
alcoolism, fumat, etc.)
 diagnosticarea infecţiei HIV în antecedente şi/sau a simptomelor asociate cu
principalele infecţii oportuniste.
 tratamente antiretrovirale, durata şi aderenţa la ele, prezenţa în antecedente a efectelor
toxice la antiretrovirale sau la alte medicamente utilizate
 descoperirea de semne sau simptome posibil cauzate de infecţia HIV (caseta 3)
 antecedente legate de alte sarcini: prezenţa altei sarcini în antecedente şi evoluţia
acesteia, apariţia unor complicaţii, etc.
Conduita antepartum

Conduita terapeutică antepartum se bazează pe următoarele principii de lucru:


1. una din opţiunile pe care le are o gravidă HIV pozitivă este întreruperea la cerere a
sarcinii; gravida este trimisă la medicul obstetrician care poate oferi această opţiune, una
din condiţii fiind ca sarcina să fie de vârstă gestaţională mai mică de 12 săptămâni; după
această vârstă gestaţională, medicul obstetrician şi medicul infecţionist pot indica avortul
terapeutic, în funcţie de indicaţiile specifice; de aceea, pacienta gravidă HIV pozitivă
trebuie trimisă cât mai rapid la specialistul infecţionist şi la specialistul obstetrician,
care sunt cei în măsură să urmărească o sarcină aflată în categoria sarcinilor cu risc
crescut;
2. dacă întreruperea sarcinii nu este acceptată sau posibilă, sarcina va fi urmărită fără să se
folosească măsuri invazive;
3. în funcţie de consultul ginecologic şi indicaţii (de exemplu, număr de copii ARN HIV >
1000/ml), medicul obstetrician va programa operaţia cezariană; acest lucru se face cu
acordul informat al pacientei, după ce se iau în calcul riscurile şi beneficiile asociate;
4. antepartum trebuie efectuate controalele periodice, conform calendarului controalelor
medicale pentru gravida seropozitivă;
5. în cadrul controalelor medicale periodice trebuie urmărită:

10
 recunoaşterea infecţiilor oportuniste şi trimiterea la medicul infecţionist pentru
tratament
 supravegherea aderenţei şi a reacţiilor adverse la tratamentul antiretroviral, cu
păstrarea legăturii între medicul infecţionist, medicul obstetrician şi medicul de
familie pentru coordonarea terapiei
 posibila apariţie a semnelor şi simptomelor legate de infecţia HIV, la pacientele
cunoscute ca fiind seronegative HIV.

Reacţii adverse la tratamentul antiretroviral


Există două situaţii posibile:
 pacienta se află deja în tratament antiretroviral stabilit de către medicul infecţionist
înainte de apariţia sarcinii, caz în care reacţiile adverse sunt cel mai probabil deja
cunoscute şi rezolvate sau
 pacienta începe să primească tratament profilactic antiretroviral în timpul sarcinii; în
acest caz schema standard este: Lamivudină (3TC) + Zidovudină (ZDV) + Nelfinavir
(NFV), iar cele mai frecvente reacţii adverse sunt trecute în tabelul de mai jos.
Reacţii adverse mai frecvente la instituirea tratamentului profilactic antiretroviral:

Denumire
Denumire Abrevie Mod de
comună Reacţii adverse mai frecvente
comercială re administrare
internaţională
- oral compr. diaree, erupţii cutanate,
Viracept® (250 mg) şi flatulenţă, greaţă, dureri
Nelfinavir (Hoffmann - NFV pulbere- abdominale, astenie,
La Roche) suspensie (50 neutropenie, creşterea enzimelor
mg/g) hepatice, creşterea limfocitelor
- oral - greţuri, vărsături, cefalee,
Retrovir® capsule inapetenţă, afectare hepatică,
Zidovudină (Glaxo- ZDV anemie macrocitară, afectare
Welcome) - i.v. – soluţie cardiacă, dureri musculare,
perfuzabilă granulocitopenie
greţuri, vărsături, cefalee,
inapetenţă, diaree, erupţii
cutanate, febră, dureri
Epivir® - oral –
abdominale, afectare
Lamivudină (Glaxo- 3TC compr. şi
neurologică periferică, depresie,
Welcome) soluţie/sirop
fotofobie, insomnie, pancreatită,
căderea părului, anemie,
leucopenie

În cazul apariţiei reacţiilor adverse, medicul obstetrician trebuie să trimită pacienta către medicul
infecţionist pentru ajustarea tratamentului, pentru că unele reacţii adverse se tratează simptomatic
(greaţa, vărsăturile), iar altele impun întreruperea tratamentului (anemie < 8 g/dl, creşterea
transaminazelor > 10N).

11
Conduita intrapartum

Este important să se încerce prin orice mijloace diminuarea intervalului de timp în care copilul
intră în contact cu sânge sau lichide biologice materne ce poartă încărcătura virală mare.
Folosirea combinată a tratamentului antiretroviral, împreună cu evitarea procedurilor invazive şi
cu alimentaţia artificială a nou-născutului sunt foarte eficiente în prevenirea transmiterii verticale
a infecţiei HIV.
În cazul pacientelor cunoscute ca fiind HIV pozitive sunt posibile două situaţii clinice: naşterea
prin cezariană programată şi naşterea pe cale vaginală. Operaţia cezariană intră în atribuţiile
medicului obstetrician.
Naştere pe cale vaginală

Pe cât posibil, este cerută prezenţa medicului infecţionist pentru administrarea şi monitorizarea
tratamentului antiretroviral.
Trebuie evitate procedurile şi măsurile invazive.
Pe parcursul naşterii, trebuie de asemenea urmărite:
 scurtarea travaliului pe cât de mult posibil (ex. folosirea oxitocinei)
 evitarea manevrelor obstetricale; părerile sunt împărţite, unii autori consideră că
manevrele obstetricale scurtează timpul naşterii şi de aceea le indică
 evitarea epiziotomiei; folosirea pensei la epiziorafie
 pensarea cordonului ombilical trebuie făcută imediat după naştere
 copilul trebuie curăţat (prin ştergere) de sânge şi secreţii materne cu atenţie pentru a
proteja de contaminare ochii, nările şi gura
 se indică folosirea aspiraţiei mucusului din nările copilului numai în caz de apnee; în
celelalte cazuri, această manevră are potenţial de contaminare.

Un alt tip de măsuri obstetricale considerate cu risc de infectare sunt cele de genul versiunii
externe: se consideră că aceasta poate duce la transfuzie de sânge matern către făt.
Unele surse consideră că dezinfecţia canalului vaginal cu clorhexidină 0,25% aduce rezultate
pozitive suplimentare.
Gravida seropozitivă trebuie tratată fără a se face discriminări.

Identificare HIV pozitivă în travaliu

Gravida trebuie să se prezinte pentru naştere la unitatea sanitară însoţită de rezultatul testului
HIV. În lipsa acestui rezultat, personalul sanitar trebuie să se intereseze dacă acest test a fost
făcut şi dacă rezultatul este disponibil.
În caz de rezultat indisponibil, pacientele care au un status HIV pozitiv necunoscut până în
momentul naşterii, trebuie identificate (prin testul rapid) şi tratate cu un regim modificat.
Gravidele identificate HIV pozitive în travaliu vor primi Zidovudină i.v. (dacă este disponibil)
sau Zidovudină oral plus Lamivudină oral pe tot parcursul travaliului plus o doză de Nevirapină
la debutul travaliului, iar nou-născutul: ZDV+3TC, timp de 6 săptămâni +/- NVP (priză unică).
Dacă nou-născutul este considerat la risc maxim de a fi infectat cu HIV, va primi regim maximal:

12
ZDV+3TC+NVP oral, timp de 6 săptămâni. Medicul infecţionist va decide schemele
antiretrovirale adecvate.
Măsuri invazive

Lista măsurilor terapeutice considerate invazive:


 epiziotomia, vacuum-extracţia, utilizarea forcepsului; unii autori sugerează, totuşi,
scurtarea celei de-a doua perioade a naşterii prin aplicaţie de forceps sau de vacuum-
extracţie
 monitorizarea ritmului cardiac fetal sau electrocardiograma fetală prin electrod ataşat
scalpului fetal
 recoltarea de sânge pentru determinarea pH-ului sângelui din scalpul fetal
 amniocenteza
 ruperea artificială a membranelor.
Conduita postnatală

Scopul este de a oferi lehuzei infectate cu HIV o îngrijire medicală similară cu cea a pacientelor
seronegative, cu atenţie asupra susceptibilităţii mai mari la infecţii, în timp ce se continuă
măsurile de prevenire a transmiterii verticale a infecţiei HIV (prin alimentaţia artificială a nou-
născutului).

13