DISFAGIA

A disfagia é uma alteração na deglutição, ou seja, no ato de engolir alimentos

ou saliva. Pode ocorrer em diferentes fases da vida, especialmente em idosos,
podendo trazer sérias consequências à saúde. Na disfagia ocorre um desvio do
alimento ou da saliva, obstruindo parcialmente ou completamente as
vias respiratórias. Esse desvio pode ser facilitado também pelo envelhecimento
natural das estruturas envolvidas na deglutição
(lábios, língua, bochechas, etc.). Além do envelhecimento das estruturas, o
acidente vascular encefálico (derrame), o traumatismo craniano, as doenças
neurológicas (como Parkinson, Esclerose Múltipla e Alzheimer), as distrofias
musculares e o câncer de cabeça e pescoço podem causar a disfagia. Pode
ainda surgir devido a próteses dentárias mal adaptadas, refluxo gastroesofágico
grave e após longos períodos de entubação. É necessário o entendimento de
que a disfagia, além de provocar problemas emocionais e o isolamento social,
causa problemas sérios, como desidratação, desnutrição e pneumonia, além do
risco de morte por asfixia.O propósito fundamental da identificação da causa
da disfagia consiste em selecionar o melhor tratamento que pode variar desde o
tratamento de reabilitação fonoaudiológico, a alteração
de conscistência dos alimentos para evitar a aspiração do conteúdo para
o pulmão e pode ter um foco completamente diferente como o cirúrgico no caso
de doenças neoplásicas do esôfago. Medidas adicionais paralelas
ao diagnóstico das causas seria o de evitar, o máximo possível, as complicações
da disfagia: desidratação, infecções pulmonares e subdesnutrição.

Fases Da Deglutição
A deglutição é um processo contínuo. Ele é dividido em fases, para ser melhor
compreendido. Alguns autores dividem a deglutição em 3 fases, oral, faríngea
e esofágica, e outros em 4, acrescentando a fase preparatória. Estas fases,
envolvem muitas estruturas, tanto moles como duras.
Para compreendermos melhor estas fases, discorreremos sobre a anatomia de
algumas estruturas que realizam ou participam da deglutição.
As estruturas duras são os ossos: hióide, esfenóide, mandíbula e vértebras
cervicais. Os músculos e outros tecidos importantes são: a orofaringe, músculos
constritores faríngeos, palato mole, língua - genioglosso, hioglosso e
estiloglosso, epiglote, esôfago, cartilagens cricóide e tireóide, e os músculos do
pescoço. Os nervos encefálicos são: Trigêmeo V (motor e sensitivo), Facial VII
(motor e sensitivo), Glossofaríngeo IX (motor e sensitivo), Vago X (motor e
sensitivo), Hioglosso XII (motor), e Spinal - Cervical 1-3 (motor). Se
considerarmos que o pescoço necessita estar bem posicionado para uma
deglutição harmoniosa, poderíamos também incluir o nervo Acessório XI.
Fisiologia da Deglutição
Segundo Marchesan, a função de deglutir é a de transportar material da cavidade
oral ao estômago não permitindo a entrada de nenhuma substância na via aérea.
Para deglutirmos de forma segura necessitamos de uma coordenação precisa,
principalmente entre as fase oral e faríngea. A passagem do bolo sem ser
aspirado é o resultado da interação complexa entre os diversos músculos e
nervos que participam da deglutição. A divisão da deglutição é baseada nas
características anatômicas e funcionais.

Fase Oral (controle voluntário): lábios. Bochechas, língua, assoalho da

boca, palato e dentes participam ativamente das fases preparatórias da
deglutição, incluindo a manutenção dos alimentos na cavidade bucal, sua
lateralização paramastigação e a formação do bolo. Quando a língua, que
contém o alimento na sua depressão central, vai de encontro ao palato, o bolo é
impulsionado para orofaringe;

Fase faríngea (controle involuntário): Elevação da faringe pela ação do músculo

estilofaríngeo e contração do músculo constrictor superior, aproximando sua
parede posterior ao palato mole, dificultando, assim, o refluxo dos alimentos para
a cavidade nasal; o movimento vigoroso da língua em sentido posterior
determina, em toda a faringe, um importante aumento da pressão interna do
órgão; Anteriorização e elevação da laringe, contra a base da língua ocluindo
a entrada das vias aéreas, que são ainda protegidas pela epiglote,
pregasariepiglóticas e pelas pregas vocais; esta movimentação aumenta o
diâmetro da hipofaringe, o esôfago se alonga, havendo discreta queda da
pressão interna do órgão; Segue-se contração circular rápida e forte da parte
alta da faringe contra o palato, desencadeando onda contrátil propulsiva no
sentido crânio caudal, progredindo para a hipofaringe e esôfago;

Fase esofágica: passagem do bolo pelo esfíncter faringoesofágico, progredindo

da parte superior do órgão para a inferior pela ação de contrações
esofágicas coordenadas e peristálticas. Com a chegada do alimento, há
adeflagração da sua atividade contrátil, relaxamento pressórico do esfíncter
inferior do esôfago para facilitar a passagem do alimento para o estômago. Após
transição esôfago-gástrica, o esfíncter inferior recupera seu tônus pressórico
para dificultar a ocorrência de refluxo gastroesofágico
Causas da disfagia
Existem diversas causas para a disfagia. Problemas neurológicos, musculares,
esofagianos e anatômicos são apenas algumas delas.

 Causas de origem neurológica;

 Doenças do músculo do esôfago;
 Obstruções físicas da faringe ou do esôfago;
 Outras causas comuns.

Causa de origem neurológica

O sistema nervoso central é o responsável por controlar a deglutição e seus
processos, tanto a parte voluntária quanto a involuntária. Dificuldades podem
ser sentidas ao engolir, pois tanto o ato de mastigar quanto a movimentação
correta da língua e dos músculos na hora de deglutição são alterados pelas
doenças neurológicas.

As doenças que podem causar isso, são:

 AVC;
 Traumatismo craniano;
 Esclerose múltipla;
 Miastenia gravis;
 Alzheimer
 Doença de Parkinson;
 Esclerose lateral amiotrófica (ELA);
 Tumores do sistema nervoso central.

Outras causas comuns

Alguns medicamentos podem causar a disfagia, como, antibióticos e até mesmo

antiinflamatórios.

Fatores de risco
A disfagia pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas as pessoas que mais
sofrem com o problema são os idosos, pois possuem mais chances de
desenvolver problemas relacionados às principais causas da doença
O que é Alzheimer?

O Alzheimer é uma doença neuro-degenerativa que provoca o declínio das

funções cognitivas, reduzindo as capacidades de trabalho e relação social e
interferindo no comportamento e na personalidade da pessoa. De início, o
paciente começa a perder sua memória mais recente. Pode até lembrar com
precisão acontecimentos de anos atrás, mas esquecer que acabou de realizar
uma refeição.

Com a evolução do quadro, o Alzheimer causa grande impacto no cotidiano da

pessoa e afeta a capacidade de aprendizado, atenção, orientação,
compreensão e linguagem. A pessoa fica cada vez mais dependente da ajuda
dos outros, até mesmo para rotinas básicas, como a higiene pessoal e a
alimentação.

O Alzheimer é a causa mais comum de demência - um grupo de distúrbios

cerebrais que causam a perda de habilidades intelectuais e sociais. Na doença
de Alzheimer, as células cerebrais degeneram e morrem, causando um declínio
constante na memória e na função mental.

A demência varia em gravidade desde o estágio mais brando, quando está

apenas começando a afetar o funcionamento de uma pessoa, até o estágio
mais grave, quando a pessoa deve depender completamente dos outros para
atividades básicas da vida diária.

Estágios do Alzheimer
A Doença de Alzheimer é caracterizada pela piora progressiva dos sintomas.
Entretanto, muitos pacientes podem apresentar períodos de maior estabilidade.
A evolução dos sintomas da Doença de Alzheimer pode ser dividida em três
fases: (4)

Estágio inicial: O estágio inicial raramente é percebido. Parentes e amigos (e,

às vezes, os profissionais) veem isso como "velhice", apenas uma fase normal
do processo do envelhecimento. Como o começo da doença é gradual, é difícil
ter certeza exatamente de quando a doença começa. A pessoa pode:

 Ter problemas com a propriedade da fala (problemas de linguagem)

 Ter perda significativa de memória – particularmente das coisas que
acabam de acontecer
 Não saber a hora ou o dia da semana
 Ficar perdida em locais familiares
 Ter dificuldade na tomada de decisões
 Ficar inativa ou desmotivada
 Apresentar mudança de humor, depressão ou ansiedade
 Reagir com raiva incomum ou agressivamente em determinadas
ocasiões
 Apresentar perda de interesse por hobbies e outras atividades.

Estágio intermediário: Como a doença progride, as limitações ficam mais

claras e mais graves. A pessoa com demência tem dificuldade com a vida no
dia a dia e:

 Pode ficar muito desmemoriada, especialmente com eventos recentes

e nomes das pessoas
 Pode não gerenciar mais viver sozinha, sem problemas
 É incapaz de cozinhar, limpar ou fazer compras
 Pode ficar extremamente dependente de um membro familiar e do
cuidador
 Necessita de ajuda para a higiene pessoal, isto é, lavar-se e vestir-se
 A dificuldade com a fala avança
 Apresenta problemas como perder-se e de ordem de comportamento,
tais como repetição de perguntas, gritar, agarrar-se e distúrbios de
sono
 Perde-se tanto em casa como fora de casa
 Pode ter alucinações (vendo ou ouvindo coisas que não existem).

Estágio avançado: O estágio avançado é o mais próximo da total

dependência e da inatividade. Distúrbios de memória são muito sérios e o lado
físico da doença torna-se mais óbvio. A pessoa pode:

 Ter dificuldades para comer

 Ficar incapacitada para comunicar-se
 Não reconhecer parentes, amigos e objetos familiares
 Ter dificuldade de entender o que acontece ao seu redor
 É incapaz de encontrar o seu caminho de volta para a casa
 Ter dificuldade para caminhar
 Ter dificuldade na deglutição
 Ter incontinência urinária e fecal
 Manifestar comportamento inapropriado em público
 Ficar confinada a uma cadeira de rodas ou cama.

Grau da Disfagia
Para classificar o grau da disfagia são utilizados critérios elaborados por autores.
SILVA (1999) Classifica o grau da disfagia em leve, moderada e severa.
1. Disfagia leve - não há sinais de penetração laríngica na ausculta cervical;
controle e transporte do bolo alimentar atrasado e lento.
2. Disfagia moderada - há sinais de penetração laríngica na ausculta cervical;
risco de aspiração; controle e transporte do bolo alimentar atrasado e lento.
3. Disfagia severa - presença de aspiração substancial com sinais de alteração
respiratória; ausência ou falha da deglutição completa do bolo alimentar.

Sintomas da disfagia
Tosse e regurgitação nasal são sintomas que podem surgir durante a
deglutição. Isso é resultado de uma anormalidade. Quando há dor ao engolir, a
disfagia pode ser chamada de odinofagia. Dor no tórax pode surgir em alguns
pacientes.

Trabalho Multidisciplinaridade

É de grande importância o trabalho multidisciplinar para os paciente clinicamente

comprometido pela disfagia, ainda em ambiente hospitalar, que irá necessitar de
atendimento de uma equipe multidisciplinar formada por fonoaudiólogo, médicos
de diferentes especialidades, fisioterapeuta, nutricionista, enfermeiro, terapeuta
ocupacional e psicólogo. Esta equipe prioriza minimizar, o mais
precoce possível, riscos de complicações no período agudo pós-evento,
iniciando o preparo para a reabilitação de sequelas da doença através de
procedimentos específicos.

Intervenções Fonoaudiológicas
A intervenção fonoaudiológica precoce (vinte e quatro a quarenta e oito horas
pós evento e paciente clinicamente estável) em ambiente hospitalar visa
à identificação rápida da disfagia e prevenção de complicações clínicas advindas
da mesma, o que possibilitará a redução do tempo de internação. Para LUIZ
(2004) o fonoaudiólogo deve ser consciente de que o tipo, a localização, a
extensão e a gravidade da lesão cerebral são os fatores determinantes do prazo
para a execução do plano de reabilitação.
Consciente de que quanto mais precoce a detecção da disfagia e intervenção
estimulativa menores são os riscos de agravamento do quadro clínico do
paciente e maiores são as chances de um prognostico positivo, o
fonoaudiólogo elabora programas de reabilitação com técnicas
específicas (ativas e/ou passivas), para restabelecer o funcionamento das
estruturas envolvidas no processo da deglutição até a auto-alimentação
quando possível, prevenindo e diminuindo a incidência de broncopneumonia
aspirativa.
Coleta de Dados
É necessário o uso protocolo padronizado do serviço de fonoaudiologia do
hospital para avaliação clínica fonoaudiológica, que será preenchido durante o
período de atendimento ao paciente, e da análise dos prontuários médicos que
consta de:

1. Dados de anamnese;

2. Diagnóstico médico clínico;

3. Observação dos aspectos cognitivos;

4. Procedimentos e terapêutica fonoaudiológicas;

5. Encaminhamentos entre os serviços hospitalares;

6. Resultado da avaliação clínica fonoaudiológica (análise dos aspectos

anatômicos e funcionais dos órgãos fonoarticulatórios e funções
estomatognáticas);

7. Resultado da avaliação objetiva da dinâmica da deglutição

(videofluoroscopia e/ou avaliação endoscópica da deglutição).

Reabilitação
A reabilitação é um processo importante para o paciente disfágico.
Segundo MARCHESAN (1995), o processo terapêutico se baseará fazendo com
que o paciente conheça melhor as estruturas dos órgãos fonoarticulatórios e
como elas funcionam, podendo, assim, ter maior controle sobre elas.
SILVA (1998) considera a disfagia um sintoma com caracteristícas de desordem
de movimento, tornando-se bastante produtivo abordar a reabilitação
com objetivos que priorizem a independência funcional motora, neste caso
da deglutição do indivíduo.
LONGMANN(1983), considera que o principal objetivo do tratamento é o
restabelecimento da alimentação oral ao mesmo tempo que se deve manter
uma nutrição adequada.

Bibliografia

• JACOBI , Juliana da Silva. LEVY , Deborah Salle. SILVA , Luciano

Muller Correa da. Disfagia : avaliação e tratamento. Rio de Janeiro:
Revinter, 2004
• JUNQUEIRA , Patrícia (Org.). DAUDEN , Ana Tereza Brant de C.
(Org.). Aspectos atuais em terapia fonoaudiológica : deglutição,
articulação, leitura / escrita, voz, linguagem. 3 ed. São Paulo: Pancast,
2002
• MARCHESAN , Irene Queiroz. Fundamentos em fonoaudiologia :
aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara,
1998