Sunteți pe pagina 1din 9

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Definitie: Purpura trombocitopenica idiopatica (P.T.I.) se defineste printr-o


trombopenie importanta, dobandita, cu megacariogama medulara normala (crescuta) si cu
o durata de viata scurta a plachetelor. Este cea mai frecventa dintre afectiunile
hematologice nemaligne. Intereseaza copilul mic (50% din cazuri apar sub 5 ani); dupa
varsta de 10 ani este mai frecventa la fete. Are o discreta tendinta sezoniera (al doilea
trimestru al anului).
Clasificare. Purpurele trombopenice dobandite periferice cuprind doua grupe:
1. P.T. acuta, foarte frecventa la copil, se vindeca in saptamani sau luni; are sau nu
etiologie postinfectioasa; este posibil un mecanism autoimun.
2. P. T. cronica, cu durata de luni sau ani (dupa 12 luni de evolutie),mfiind boala
autoimuna.
Intre aceste doua forme sunt forme intermediare greu de clasificat, printre care si
principalele trombopenii intermediare.
Principala problema este de a sti daca de la instalare este de durata limitata sau este
cronica, care cere tratament (nu sunt elemente de separare ab initio intre aceste doua
aspecte).
Fiziopatologie. P.T.I. este produsa prin distructia plachetelor circulante, fapt dovedit
prin probe izotopice si distructia plachetelor transfuzate in cateva ore. Medular exista o
hiperproductie compensatorie de megacariocite.
Trombocitele sunt distruse in sistemul macrofagic (spenic, hepatic, hepatosplenic sau
difuz). Splina ar putea interveni in sinteza de anticorpi. Anticorpii antoplachetari sunt
responsabili de distrugerea plachetelor (anticorpi izolati de Schulman): o imunoglobulina
G 79. Nu se stie daca aceasta eroare imunologica de recunoastere este rezultatul unui
raspuns imunologic normal pentru un profil alterat de antigene plachetare sau un raspuns
imunologic normal pentru un profil alterat de antigene plachetare sau un raspuns
imunologic anormal la plachetele normale sau ambele.
Trombopenia unor P.T.I. este legata de prezenta anticorpilor, fixati pe epitopi bine
definiti ai membranei plachetare, mai ales coplexul glicoproteic IIb – IIb.
Megacariocitele care impart aceste determinante antigenice cu plachetele, ar putea fi
tinta autoanticorpilor.
Infectia virala ar putea facilita aparitia acestor anticorpi.
Tabloul clinic. Debutul afectiunii este in 8-10 zile cu purpure si petesii. Anamnaza nu
aduce date pentru cauze toxice, familiale. O infectie virala sau parazitara se gaseste in
luna ce precede debutul: virusul Ebstein-Barr, citomegal, rubeolic, varicela,
toxoplasmoza.
Sindromul hemoragic este:
- cutanat: petesii difuze predominant pe membre; echimoze asociate;
- mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii subconjunctivale, bule hemoragice in
formele severe;
- viscerale: sangerare digestiva, hematurie, hemoragii meningiene sau
meningocerebrale (sub1%).
Fundul de ochi trebuie efectuat repetat. In 10% din cazuri apare splenomegalie
moderata. Trebuie cautata hematuria.
Examenul biologic.
1. Trombopenie sub 100000 – 60000/mm3.
Pe lama, plachetele sunt izolate, cu volumul mediu sporit, uneori trombopenii severe
sub 10000/mm3. De regula, nu exista un paralelism intre riscul hemoragiilor si
severitatea trombopeniei. Exista un pol plachetar necirculant, dar mobilizabil.
Hiperreactivitatea megacariocitara este responsabila unei plachetogeneze accelerate,
cu punerea in circulatie a trombocitelor foarte tinere, mai functionale.
In opozitie, unii anticorpi antiplachetari, prin fixarea lor ar fi capabili de a altera
functiile plachetare.
Secundar hemoragiilor poate apare o anemie hipocroma moderata.
2. Medulograma este normala, megacariogama sporita (se practica punctia medulara
inainte de aplicarea corticoterapiei – poate fi un procent de blasti sub 5%).
3. Retractia cheagului este alungita.
4. Detectarea anticorpilor Ig.G la suprafata plachetelor (Test Dicson pozitiv), dar are
dificultati tehnice; un test negativ nu exclude P.T.I.
- Se practica serologia antivirala, antiparazitara.
- Ig.M. scazute;
- Alte anomalii imunologice posibile: test Coombs pozitiv, detectarea anticorpilor
antinucleari, antimuschi neted.
Diagnosticul. Se elimina leucemia, aplazia medulara, sindromul Wiskott-Aldrich
(care apare la baieti si prezinta in plus infectia,eczema, microplachete); sindromul May-
Heggins, care prezinta macroplachete si incluzii bazofile in polinucleare; C.I.D-ul,
hipersplenismul, bolile autoimune – L.E.D.
Evolutie si prognostic. Este imposibil de prevazut de la inceput evolutia si
prognosticul afectiunii. La copil 90% din P.T.I.sunt acute si se vor vindeca in cateva luni.
10% din cazuri au evolutie cronica de peste 6 luni. Dupa 2 ani evolutia fara resuta
inseamna vindecare. In P.T.I. cronice , dupa un an de la evolutie se face splenectomie,
cere duce in 2/3 din cazuri la vindecare (altii pastreaza o trombopenie intre 50000 –
100000/mm3).
Evolutie grava au formele cu hemoragie cerebrala si formele cu debut brutal, cu
hemoragii ale mucoaselor si numarul de trombocite sub 5000/mm3.
Tratament. Corticoterapia – 1mg/kg/zi, rar 2mg/kg/zi pentru 30 zile, cu oprire
progresiva; plachetele cresc in 8-20 zile. Se pare ca actiunea este de scadere a fagocitozei
la nivelul macrofagelor, pare se inhibe sinteza anticorpilor antiplachetari. In formele
persistente - corticoterapia in doze de 0,25% mg/kg/zi juguleaza hemoragia prin actiunea
directa pe rezistenta capilara.
Imunglobulinele intravenoase (propuse ca tratament in 1980 de catre Imbach) in doze
de 400 mg/kg/zi timp de 5 zile, injectate lent in cateva ore (altfel produce reactii febrile).
Alti autori sunt deacord cu doza de 1g/kg/zi timp de 2 zile; aceasta administrare avand
insa un cost ridicat. Tratamentul cu imunoglobuline determina o crestere rapida a
plachetelor dar care pot sa scada dupa aproximativ 3 saptamani. Reinocularea de
imunoglobuline mentine rezultatul. Mecanismul de actiune al imunglobulinelor consta in
epurarea complexelor imune circulante, au efect modulator, interactiune antidiatezica,
blocaj al receptorului Fc al macrofagelor.
Plasmafereza se foloseste in cazul esecului cu terapiile anterioare sau pentru
pregatirea preoperatorie. Spelnectomie se practica dupa varsta de 5-6 ani, dupa vaccinare
antipneumococica si cu penicilina orala timp de 18 luni dupa splenectomie, in doze de
400000 u./zi. Se obtin 70-80% vindecari cand sechestrarea a fost splenica.
Administrarea de vincristina incarcata pe plachete da rezultate tranzitorii.
Administrarea imunodepresoarelor este o terapie de exceptie la copil (din cauza
riscului oncogen) se evita alchilantii si radiomimeticele. Se folosesc purinetolul
colchicina 1mg/24h. Damazolul, hormonul, folosit in L.E.D; prezinta risc de virilizare.
Tratamentul simptomatic:
- transfuzia de plachete este ineficace;
- nu se administreaza aspirina;
- reducerea riscului hemoragiei prin reducerea efortului fizic in primele luni.
Indicatii terapeutice. In formele recente de P.T.I. se indica abtinerea de la medicatie;
in P.T.I. cu numarul de trombocite sub 25000%mm3 si hemoragii se administreaza
cortizon si imunoglobuline.
In P.T.I.cu evolutie de peste 6 luni se foloseste corticoterapia in doze mici, iar in cea
cu evolutie de peste 12 luni este indicata splenectomia.
In cazul esecului la aceste metode terapeutice se foloseste tratamentul cu
imunoglobuline si imunodepresive.
HEMOFILIA
Hemofilia este o boala ereditara, transmisa recesiv legat de cromozomul X. Anomalia
genetica este un deficit al proteinei de coagulare – factor antihemofilic, responsabil de
hemoragii. Afecteaxa sexul masculin, frecventa fiind de 1/5000. Exista hemofilia A si B,
prin deficit de factor VIII si respectiv factor IX. Se noteaza cu < + > cand exista deficit
calitativ si cu < - > cand deficitul este cantitativ.
Clinica. In formele severe de hemofilie hemoragiile sunt produse de traumatisme
minime; exteriorizate sau intratisulare. Gravitatea consta indeosebi in caracterul prelungit
si recidivant al hemoragiei.
Proteina materna face ca in perioada neonatala hemoragiile sa apara rar in afara
traumatismului obstetrical sau a interventiei chirurchicale.
Hemoragii intratisulare. Hemartrozele apar in principal la genunchi, glezna, cot;
articulatia este dureroasa, calda, tumefiata si deficitara functional. La copilul mic refuzul
de a pasi indica debutul hemartrozei. Netratata, aceasta se transforma in artropatie
hemofilica cronica.
Hematoamele subcutanate sunt frecvente, benigne, pot produce anemii severe.
Hematoamele intramusculare cand sunt in loja psoasului determina compresii
vasculonervoase, urmate de sechele neurologice. Hemoragiile musculare si articulare in
hemofilie sunt responsabile de simptomatologia in principal locomotorie.
Hemoragiile intracraniene sunt rare, apar dupa traumatism cranian si sunt cauze de
deces. Riscuri mari sunt si la gat, faringe, baza limbii, plachetele vasculonervoase.
Hemoragiile exteriorizate sunt plagile mucoase si cutanate, frecvente la copilul mic,
care se cicatrizeaza greu, hemoragiile dupa extractiile dentare, epistaxis, hemoragiile la
nivelul limbii. Hematuriile sunt rare, dar pot forma cheaguri care sa determine colici
nefrotice. Hemoragiile digestive sunt rare si pot determina anemia prin hematemeza si
rectoragii.
Diagnostic. Boala este suspectata pe baza anamnezei, cu ancheta genetica cunoscuta.
Hemoragiile la baieti necesita investigatii.
Examenul biologic. Deficite de factor VIII si IX tulbura cuagularea intinseca. Timpul
de cefalin Kaolina este alungit, timpul Quick si sangerarea sunt normale. Timpul de
coagulare este prelungit (peste 8).
Existenta deficitului de factori VIII si IX si gradul de deficit biologic se determina
prin dozare specifica a activitatii coagulante si este posibil acum .
In functie de gradul deficitului sunt trei grade de hemofilie:
-hemofilie majora, severa (45% din cazuri) cu deficit sub 1% a factorului
antihemofilic;
-hemofilia moderata (30-35%) cu deficit intre 1 si 4% ;
-hemofilia atenuata (20-30%) cu deficit intre 5 si 30% .
Diagnosticul diferential al hemofiliei A. Se face cu deficitul de factor VIII C din boala
Willebrand, in care exista timp de sangerare prelungit, sangerare minora pe mucoase,
transmitere autosomal dominanta .
Diagnosticul antenatal este posibil prin punctia cordonului ombilical sub control
echografic sau prin biologie moleculara pe biopsie de trofoblast, la mame conductoare.
Genetica. Modul de transmitere al bolii fiind recesiv legat de cromozomul X, pot fi
fete hemozigote (rezultate din casatoria unui hemofilic cu o conductoare ). Neomutatiile
sunt evaluate la 25-30% forme sporadice in familiile nehemofilice. In aceeasi familie
apare acelasi tip de boala (A sau B) si acelasi titru al deficitului. Detectia conductoarelor
de hemofilie se face plecand de la date genetice, biologice si studiul A.D.K.
Date genetice. Analiza arborelui genealogic al femeilor cu risc de a fi conductoare de
hemofilie, le claseaza in doua grupe: conductoare obligatorii si conductoare potentiale.
Cele obligatorii sunt fete de hemofilic, mame a 2 copii hemofilici, mama de copil
hemofilic apartinand hemofilicilor pe linia materna.
Conductoarele potentiale sunt femei aprtinand hemofilicilor de linie materna (sora,
vara si matusa hemofilica), dar care nu au dat nastere la copil hemofilic; mama unui
singur copil hemofilic fara antecedente familiare este o conductoare potentiala; o mutatie
poate surveni la nivelul gametilor unui singur ovul care a dat nastere hemofiliei.
Date biologice. Pentru hemofilia A studiul raportului de factor VIII C/factor VIII
antigenic permite de a fi reperate circa 80% din conductoare. Pentru hemofilia B se
detecteaza 60% din conductoare prin titrul scazut de factor IX:C.
Studiul AND. Analiza anomaliei genetice responsabile de hemofilie este la inceput.
Identificarea cromosomului X purtator de anomalie se poate face prin tehnici de biologie
moleculara (enzime de restrictie). Nu se dispune de sonda anonima care sa permita in
toate cazurile diagnosticul.
Tratament. Ca principii de baza pentru hemoragii se fac:
- tratamente substitutive;
- tratamente locale.
Tratamentul substitutiv consta in administrarea de factor VIII sau IX din sange. In
prezent se folosesc tratamente de inactivare pentru virusul HIV.
Concentratia acestor produse este de ordinul a 20-40 u./ml (o unitate reprezinta
factorul hemofilic continut intr-un mililitru de plasma proaspata).
Injectia intravenoasa a 1 u. de factor VIII/kgc sporeste concentratia de factor VIII
circulant cu 2% (pentru factorul IX numai cu 1,5%). O doza initiala de 20 u./kg/c opreste
o sangerare obisnuita. Se repeta dozele in functie de semiviata biologica a factorului
deficitar (12-18 h pentru factorul VIII si 18-24h pentru factorul IX).
Tratamentul aplicat precoce are valoare deosebita pentru reducerea durerii,
imobilizarii, riscurilor si sechelelor, permitand si o economie de sange.
In afara accidentelor hemoragice, la hemofilici se face tratament si in:
- traumatisme craniene;
- plagi suturate;
- traumatisme musculare sau articulare.
In unele cazuri se poate folosi tratament preventiv de lunga durata (luni,ani) cu
injectii bi- sau trisaptamanale de concentrare de factori ai coagularii.
Tratamentul local consta din:
- compresii pe plagi, hematoame subcutanate si la locul punctiei venoase, cu
aplicare de medicamente cu efect pentru coagulare (tromboze);
- regim alimentar semilichid si clatirea gurii cu hemocaprol in caz de plagi bucale
sau dupa extractii dentare;
- imobilizare a segmentelor de membru cu hemartroze;
- kineziterapie.
Alte terapii. Desmopresina D.D.A.V.P. permite relansarea F VIII din celulele
endoteliale in sangele circulant (indicat in formele blande de hemofilie).
Hemofilia si practica pediatrica. Injectiile si vaccinarile se fac sucutanat, intr-o zona
unde se poate face compresie manuala (fata externa a bratului) cu un pansament
compresiv timp de 24-48h. sunt contraindicate: luarea temperaturii rectale, injectii
intramusculare de orice fel, aspirina si salicilatii. Tratamentul durerii in hematoame si
artropatii se face cu paracetamol si glafenin. Kineziterapia si reeducarea previn sechelele
articulare. Chirurgia ortopedica este utila in artropatia hemofilica.
Complicatiile tratamentului transfuzional sunt infectioase si imunologice.
Complicatiile infectioase presupun hepatite B si HIV. Sunt prevenite prin selectia
donatorilor, vaccinare pentru hepatita B, preparate antihemofilice inactivate.
Complicatiile imunologice sunt reprezentate de aparitia anticoagulantului circulant, care
face ineficace administrarea de factor VIII sau IX (apare la 10% din hemofiliile severe).
Urmarirea bolnavului impune:
- informarea bolnavului;
- instituirea centrelor specializate pentru tratament;
- viata profesionala si sociala a hemofilicului urmeaza sa fie in atentia educatorului
si familiei.
De retinut ca 75% din hemartroze apar sub 5 ani varsta.
Pentru hemifilia A este necesara plasma proaspata (in termen de 2 ore de la recoltare),
proaspat congelata sau antihemofilica liofilizata. Pentru tipul B se foloseste plasma uscata
liofilizata. Se mai pot utiliza crioprecipitatele, care contin 300-400 u. in 150 ml.
Calculul se face astfel:
- greutatea x 20% (concentratia pe care o dorim pentru 24 ore/2).
Cand sunt anticorpi se tripleaza doza. In formele grave se administreaza zilnic 20
u.kg/c, timp de 10-14 zile.