Cuidados Paliativos Oncológicos

Dirección de Prevención y Control del Cáncer - DPCAN

Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública

Ministerio de Salud
2018
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Cuidados Paliativos:

Según la OMS:

“ El cuidados paliativo es un enfoque que busca mejorar la

calidad de vida de los pacientes y de sus familias al afrontar los
problemas asociados con una enfermedad amenazante para la
vida, gracias a la prevención y el alivio del sufrimiento por medio
de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento
impecable del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y
espirituales”

2
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Paciente con
enfermedad
oncológica avanzada

QT / RT / Qx /
Inmunoterapia

Cuidados Paliativos 3
 Integración de los Cuidados Paliativos a la Dirección de Prevención y Control
atención oncológica del Cáncer

Tratamiento de Cuidados
Duelo
cáncer Paliativos

Diagnóstico Tiempo Muerte

Tomado: Models of integration of oncology and palliative care . Annals of Palliative Medicine, Vol 4, No 3 July 2015
4
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Oncológica

Enfermedad
Terminal

No Oncológica

ERC EPOC CIRROSIS

ICC
TERMINAL AVANZADO HEPÁTICA
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Definición
1. Enfermedad oncológica avanzada, progresiva e
incurable.
2. Sin aparente y razonables posibilidades de
respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas, síntomas
intensos, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en el paciente y su
familia, así como en el equipo terapéutico.
5. Pronostico de vida corta (inferior a 6 meses).

SECPAL. Sociedad Española de Cuidados Paliativos

 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Enfermedades Crónicas - Avanzadas (ECA)

ECA No Onco

ECA Onco con

opción de tto
paliativo
Funcionalidad

ECA Onco sin opción

de tto paliativo

Terminalidad

Tiempo (calidad de vida)

 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Enfermedad
Enfermedad
avanzada (EC-IV)
terminal
Metástasis

Líneas de tratamiento en escenario metastásico depende de tipo de

neoplasia

Biología de la neoplasia maligna es distinta entre cada tipo y subtipo

Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Tomado: Mejora del acceso a los cuidados paliativos. Organización Mundial de la Salud 9
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Tomado: Mejora del acceso a los cuidados paliativos. Organización Mundial de la Salud 10
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Tomado: Mejora del acceso a los cuidados paliativos. Organización Mundial de la Salud 11
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Tomado: Mejora del acceso a los cuidados paliativos. Organización Mundial de la Salud 12
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Marco Progresivo de la OMS

CUIDADOS PALIATIVOS

Planificación Implementación

Fuente: Control del cáncer. Cuidados Paliativos. Organización Mundial de la Salud 13

 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

Marco Progresivo de la OMS CUIDADOS

PALIATIVOS
• Son una necesidad urgente y humanitaria de carácter mundial para las
personas con cáncer u otras enfermedades crónicas mortales.
Prioritariamente en países con una alta proporción de los pacientes se
encuentran en fases avanzadas.
• Idealmente los CP deben iniciar desde el diagnóstico en fases
avanzadas, adaptándose de forma progresiva a la necesidad del
pacientes y la familia.
• CP eficaces son los que se integran en el sistema de salud existente a
todos los niveles de su prestación. Especialmente los de base
comunitaria y domiciliaria.
• Vincularse estratégicamente a los servicios del primer nivel de
atención.

Fuente: Control del cáncer. Cuidados Paliativos. Organización Mundial de la Salud 14

 Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Política de Salud Pública

Política educativa

Cuidados Paliativos con

enfoque de salud
pública

Política de integración de Política de Medicamentos:

los CP al Sistema de Salud / disponibilidad de
Financiamiento medicamentos esenciales

Fuente: Control del cáncer. Cuidados Paliativos. Organización Mundial de la Salud 15

Marco Regulatorio y Normativo

Ministerio de Salud
2018
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

• Ley N° 26842, Ley General de Salud.

• Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y

Descentralizado de Salud.

• Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.

Ley N° 27972, Ley Orgánica de Municipalidades.

• Ley N° 28343, que declara de interés y necesidad

pública la descentralización de los Servicios Médicos
Oncológicos.
• Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
17
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

• Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el

Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 011-2017-SA, que modifica el
Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el
Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco
del Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Supremo N° 009-2012-SA, que declara de
Interés Nacional la Atención Integral del Cáncer y
Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos
en el Perú.
18
 Dirección de Prevención y Control
del Cáncer

• Decreto Supremo N° 010-2005-SA, modifica el

Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos Sujetas a
Fiscalización Sanitaria.

• Resolución Ministerial N° 099-2014/MINSA, que

aprueba la Directiva Administrativa N° 197-
MINSA/DGSP V.01: Directiva administrativa que
establece la cartera de servicios de salud.

• Resolución Ministerial 1013 – 2007 / MINSA, que

aprueba la NTS N° 062 – MINSA/DGSP – V.01: “Norma
técnica de salud de la Unidad productora de servicios
Tratamiento del Dolor”.
19
Financiamiento de los Cuidados Paliativos

Ministerio de Salud
2018
 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

Intervenciones Principales - Presupuesto

S/. 1 983 millones
1. Programa Articulado Nacional
S/. 1 514 millones
2. Salud Materno Neonatal
S/. 583 millones
3. TBC – VIH / SIDA
4. Prevención y control del Cáncer S/. 533 millones

5. Enfermedades no Transmisibles S/. 410 millones

6. Reducción de la mortalidad por

S/. 294 millones
Emergencias y Urgencias
Médicas
S/. 140 millones
7. Control y Prevención de la Salud
Materna
 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

PREVENCION Y CONTROL DE CANCER

PP 024
Problema identificado Resultado específico
Mortalidad y morbilidad por cáncer, CONTRIBUIR A DISMINUIR LA
se estima una incidencia anual de MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR
154 casos por 100,000 habitantes, CÁNCER MEDIANTE EL
aproximadamente 45,000 nuevos MEJORAMIENTO DEL ACCESO A LA
casos y una prevalencia aproximada OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
ONCOLÓGICOS.
de 80,000 casos.
¿ A quiénes beneficiará? Población peruana:
(población objetivo) 31,151,643 habitantes
 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

Antecedentes de la estrategia de cáncer

• 10 regiones y 05 neoplasias.

2011 • No PPR
• 30.5 millones (enfoque en la oferta).

• 25 regiones y 05 neoplasias

2012 • PPR
• 125 millones(PIA) a 201 millones (PIM).

• 25 regiones y 10 neoplasias.

2013 • Modificaciones en productos.

• 131 millones(PIA) a 175.5 millones(PIM).

• Transferencia INEN al MINSA.

2014 • Mismo diseño a la fecha.

• 320 millones (PIA) a 533 millones(PIM).

• Mejoras mínimas en el PP 024, sin cambios en el diseño.

2015-16 • 519 millones (PIA) a 692 millones (PIM)…2015.

• 492 millones (PIA) a 706 millones (PIM)…2016.
 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

Modelo Conceptual
Alteracione
s Genéticas

PP 024
2017-2018
Estilos de Media
Vida Cáncer Ambiente

Sistema de
Salud

Adaptado de Dr. J Manrique Hinojosa

 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

2018
Cáncer de Cuello Uterino*

Cáncer de Mama*

Cáncer de Gástrico*

Cáncer de Próstata*

Cáncer de Pulmón

Cáncer de Colon y Recto*

Cáncer de Hígado

Cáncer Hematológico: leucemia y linfoma

* Cánceres más frecuentes.

Cáncer de piel no melanoma
 Programa Presupuestal 0024
Prevención y Control del Cáncer

Programa Presupuestal
Recursos
Humanos

Insumos PRODUCTO ACTIVIDAD TAREAS

Infraestructura
Plan Nacional de Cuidados Paliativos
Oncológicos

Ministerio de Salud
2018
Epidemiologia del cáncer

28
 Tabla N° 01. Datos epidemiológicos del cáncer en el Perú - Globocan 2012

PERU Masculino Femenino Ambos Sexos

Población (miles) 14901 14832 29733
Número de casos nuevos
18.4 24.4 42.8
(miles)
Tasa Estandarizada a
140.9 169.8 154.5
edad (W)°
Número de muertes por
12.3 13.9 26.2
cáncer (miles)
Tasa Estandarizada a
92 93.5 92.1
edad (W)°
Cinco neoplasias más
Próstata Cervix Cervix
frecuentes
Estómago Mama Estómago

Pulmón Estómago Mama

° Tasa por 100 000 habitantes.

Colon - recto Colon - Recto Próstata

Linfoma No
Fuente:
Pulmón Colon - Recto
Hodgkin
Informe GLOBOCAN 2012.
Tabla N° 02. Estadios Clínicos al diagnóstico de las neoplasias coberturadas por el Fondo Intangible
Solidario de Salud (FISSAL). Durante 2013 – 2015.

Estadio
2015 2014 2013 Promedio
Clínico
Cáncer de Cuello II - III 83% 81% 87% 84%
Uterino IV 6% 8% 4% 6%
I - II 46% 39% 49% 45%
Cáncer de mama III 40% 45% 49% 45%
IV 14% 15% 10% 13%
I -II 49% 24% 28% 34%
Cáncer de estómago III 27% 29% 34% 30%
IV 24% 46% 38% 36%
II - III 75% 66% 73% 71%
Cáncer de colon
IV 13% 29% 24% 22%
Cáncer de Próstata IV 40% 50% 52% 47%

* Data obtenida a partir del Registro de 11 Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPRESS) Enero - 2016 - FISSAL
Estimación de la demanda en
cuidados paliativos

31
Tabla N° 03. Estimación de la demanda de atención en cuidados paliativos
oncológicos.

Número total
Pacientes con de personas
Muertes Cuidadores por
necesidad de con necesidad
por cáncer paciente
Cuidados Paliativos de atención en
CP
Número % Número Número Número
Total
34 053 a 80 b 27 242 1 27 242
Fuente: Población estimada 2017 - INEI: 31 826 018 habitantes
Análisis de la Situación del Cáncer en el Perú. 2013. MINSA

a Tasa de mortalidad por cáncer = 107 defunciones por 100 000 habitantes
b Estimación de la necesidad mínima de requerimiento de cuidados paliativos en los pacientes con cáncer terminal
Gráfico N° 02. Mortalidad según distribución por grupo etáreo y sexo
de las funciones registradas por Cáncer. Perú.2011

Fuente: Tomado del Análisis de la Situación del Cáncer en el Perú. 2013

Gráfico N° 03. Tasa ajustada de mortalidad según departamento.
Perú. 2011

Fuente: Tomado del Análisis de la Situación del Cáncer en el Perú. 2013

Estimación de la oferta en
cuidados paliativos oncológicos

35
Estrategia de implementación de
cuidados paliativos oncológicos

37
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Integración a la Red Oncológica

38
Estructura Organizacional

39
 Organización Regional: Integración de los CP a la
atención oncológica

Actividad: Cuidados Paliativos

II ° - III ° ambulatorios dentro de la
Servicio / Departamento oncología cartera de servicios
Responsable: Oncólogo

I–4/I-3 Actividad: Cuidados Paliativos

domiciliarios

I-1 I-2 Responsable: Médico jefe de Equipo

Básico

Psicología Nutricionista Asistenta Social Químico - Farmacéutico 40

Objetivos estratégicos en cuidados
paliativos oncológicos

41
Dirección de Prevención y Control del Cáncer

Cuidados Paliativos – Objetivos Estratégicos

1. Empoderar a la comunidad en el cuidado del paciente

oncológico en etapa terminal

2. Mejorar la oferta de servicios de cuidados paliativos

3. Fortalecer las capacidades del recurso humano para la

atención de cuidados paliativos

4. Mejorar el acceso y disponibilidad a opioides

42
 BIOÉTICA Y

CUIDADOS PALIATIVOS
 Sumario:

• Concepto de Bioética
• Aspectos Bioéticos
• El ejemplo de las
transfusiones.
 BIOÉTICA

▪ Bioética es la disciplina que intenta

promover un comportamiento adecuado a la
dignidad del ser humano en cuanto es
persona, en los diversos profesionales de
la salud, de acuerdo con la tabla de valores
(axiología) que rige a las relaciones
interpersonales.
 PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
Cuatro principios fundamentales (Belmont):
1° Principio de Beneficencia
2° Principio de No – Maleficencia*
3° Principio de Justicia*
4° Principio de Autonomía

Lo absoluto o canónico: La intrínseca dignidad

de la persona.

“La persona es, lo único que es un fin en sí mismo y jamás

un medio para lograr otro fin que no sea la misma
persona’’

E. Kant
* Ética de Mínimos
 BIOÉTICA

▪ Principales valores que entran en juego:

- Prudencia
- Humildad
- Solidaridad
- Responsabilidad.
 BIOÉTICA

▪ Prudencia ( phrónesis): la actitud phronética

vs la actitud phrenética (phrénesis).

▪ Phrónesis: inteligencia serena que lleva a análisis

en profundidad, con objetividad, evitando “estallidos
irreflexivos”.
▪ Gradual progresión de la investigación: los pasos
han de ser permanentemente sopesados y
analizados con suma precaución.
▪ Evitar declaraciones triunfalistas a destiempo.
▪ La phrónesis es hoy la piedra angular de la bioética
clínica.
▪ Información adecuada y, si necesario, dosificada.
▪ Equivale a la mesura de la filosofía griega.
 BIOÉTICA

▪ Humildad ( humus = tierra, piso, suelo)

Es el motor del crecimiento, del progreso y del

desarrollo del conocimiento.
▪ Heráclito de Efeso (s VI a C) dividió a la humanidad
en: sabios y necios.
▪ Toda soberbia significa un bloqueo, una inhibición,
un obstáculo para el crecimiento humano y
profesional.
▪ Ante cualquier avance científico, la humildad
constituye una esencial disposición.
 BIOÉTICA

▪ Solidaridad = compasión (compatire = vibrar

con, sintonizar, ponerse en el lugar del otro).
Sólo así, podremos ser plenamente eficaces,
sopesando siempre beneficios y riesgos.

• Compasión raíz del avance en Medicina

(caso de Semmel weiss en el siglo XVIII).
 BIOÉTICA

• Responsabilidad: capacidad y necesidad de

responder por cada uno de nuestros actos,
asumiendo la totalidad de sus consecuencias.

• Aplicación responsable de nuestras capacidades,

destrezas, experiencia y cosmovisión.
• Ser buen profesional significa ser necesaria y
esencialmente buena persona.
 CUIDADOS PALIATIVOS

• Desde el punto de vista de la Bioética Clínica,

la vida humana es el valor supremo, pero se
trata de una vida plenamente humana, digna y
cualitativamente valiosa, vida personal.

• La “carga” vital deberá ser resuelta. Concepto

similar al de adistanasia.

Este es el verdadero sentido de la medicina

paliativa.
 CUIDADOS PALIATIVOS

• Clásicamente, la salud es susceptible de:

- recuperación
- promoción “CURE”
- rehabilitación
Cuidado (CARE) Medicina
Paliativa
(la 4ª dimensión).
 CUIDADOS PALIATIVOS

 La Medicina Paliativa es, hoy en día, todo

un arte. Se trata de una especialidad
emergente.
 Comprende diversos aspectos:
- eliminar el dolor;
- suprimir o atenuar la ansiedad (angustia)
del enfermo.
 CUIDADOS PALIATIVOS:
EJEMPLO: TRANSFUSIONES

• En este campo transfusiones de

sangre o sustitutos de la misma.

• Caso especial de los “Testigos de Jehová”

o de aquellos grupos que se oponen a las
transfusiones.
 CUIDADOS PALIATIVOS:
EJEMPLO: TRANSFUSIONES

• Oposición entre dos principios

fundamentales de la Bioética:
- P. de beneficencia,
- P. de autonomía.
• Dificultad al tener que privilegiar uno de
estos principios.
 CUIDADOS PALIATIVOS:
EJEMPLO : TRANSFUSIONES

• Existen actualmente diversos “sustitutos”

de la sangre:
• diversos preparados a base de hierro
intravenoso;
• Eritropoyetina;
• transportadores de oxígeno basados en
la hemoglobina (Hb sintética);
• perfluorocarbonados (PFC);
 CUIDADOS PALIATIVOS:
EJEMPLO: TRANSFUSIONES

PACIENTES EN ESTADO TERMINAL

• Los extremos de eutanasia y distanasia.

• El término medio, adistanasia, que equivale a
ortotanasia.
• Medios proporcionados y medios
desproporcionados (razonables – no razonables):
límite, a veces, difícil de precisar: casos de la
alimentación y la ventilación (oxigenación). La
polémica prosigue.
Intervenciones en cuidados paliativos
 DOLOR
Experiencia sensorial y
emocional desagradable,
asociada o no a daño real o
potencial de los tejidos o
descrito en términos de dicho
daño (IASP)
 CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidado activo y total de los pacientes en
el momento en que su enfermedad no
responde a las medidas curativas
OBJETIVO DE CUIDADOS PALIATIVOS

No es curar la
enfermedad. Los
cuidados paliativos
también se llaman
cuidados de alivio,
cuidados médicos de
apoyo y control de
síntomas.
 OBJETIVO

Principalmente es brindarle la mejor calidad de vida para los

pacientes y sus familias
ATENCIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS EN VISITA
DOMICILIARIA
I. OBJETIVOS DEL MANUAL:
1. Estandarizar los procesos de atención en los pacientes que requieren de CP domiciliarios.
2. Definir las herramientas de valoración para la atención en los CP en el primer nivel de
atención.
3. Definir el flujo de atención según los niveles asistenciales que debe seguir un paciente con
enfermedad avanzada progresiva e incurable de acuerdo a la complejidad.
4. Promover la continuidad de cuidados y mantener la coordinación entre los diferentes
niveles asistenciales.
5. Fortalecer los conocimientos del personal de salud sobre la atención de pacientes que
requieren CP.
6. Planificar con el paciente y la familia la aceptación y continuidad del plan de cuidados en el
domicilio.
I. PAPEL DEL PERSONAL DE SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS
CUIDADOS PALIATIVOS

II. BENEFICIOS DE LA ATENCION DOMICILIARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS

• Para el paciente
• Para la familia
• Para el sistema de salud
La escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en
su vida diaria manteniendo al máximo su autonomía
Escala Visual Analógica (EVA)
 Escala de Valoración de Riesgo de Ulceras por Presión: Escala de
Braden

Es una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP, se utiliza para prevenir la aparición de UPP en
pacientes de domicilios o de nuevo ingreso que van a permanecer encamados (total o parcialmente) durante un
tiempo determinado.
 Escala de Valoración del Desgaste del cuidador: ESCALA
DE ZARIT

- El enfermo y su familia
conjuntamente son siempre la
unidad a tratar. La familia es
indispensable para la
administración de unos
cuidados paliativos adecuados,
sin su apoyo sería imposible
una correcta atención
domiciliaria
 Interpretación:
< 47 = No Sobrecarga
47- 55 = Sobrecarga
Leve
> 55 = Sobrecarga
Intensa
DIAGNOSTICOS FRECUENTES
EJECUCIÓN
INSUMOS Y MATERIAL
Material de Hidratación Material de Curación
Material Farmaceutico
Abocat N° 24, 22 y 20 Gasas
Morfina amp. Intimas N° 24, 22 Baja Lenguas
10mg/20mg Tegader 6 x 5 cm. Isopos
Morfina cap.. 30mg Equipo de venoclisis Guantes, Mascarillas
Tramadol 50mg/100mg Esparadrapo Nitrato de Plata
Dimenhidrinato 50mg Algodón ClNa9% 100cc
Hioscina 10mg Alcohol Jeringas 10cc, 20 cc, 5cc, 1 cc
Dexametasona 4mg Alcohol gel Agujas N° 18
Ketorolaco 30mg ClNa9% 100 cc , 500 cc Duoderm
Metamizol 1gr Dxt 5% 100cc, 500cc Tegaderm
Metoclopramida 10mg Electrolitos Bicarbonato d e Sodio en polvo
Midazolam 5mg Guantes, Mascarillas
Hidróxido de Aluminio (Jarabe)
Parches de Lidocaína
Lidocaína al 2%
Agua Destilada.

Tensiómetro
Estetoscopio
Oxímetro
Equipos Termómetro
Centímetro
Equipo de Curación
EVALUACIÓN
Alivio de Síntomas
Respiratorios
Síntomas Respiratorios

1. Disnea
2. Insuficiencia (Falla) Respiratoria
3. Tos
4. Estertores Respiratorios
 Disnea

• Del Griego DUS (Difícil) y PNEIN

(Respiración)

• Sensación Subjetiva de Inconfort o

Dificultad.

• Aumento de Frecuencia Respiratoria y

Disminución de Actividades Físicas.

• Hay una demanda pulmonar

desproporcionada en relación a la
capacidad de respuesta
 Disnea

• Puede estar acompañado de Secreciones,

Tos, Dolor Torácico, Fatiga y llegar a la
Sofocación.

• Síntoma frecuente en enfermedades

avanzadas (Cáncer, EPOC, Insuficiencia
Cardiaca, etc).

• Consecuencias: Pánico, Depresión,

Ansiedad e Insomnio.

• Altera la calidad de Vida

 Causas

Tumores Oro laríngeos: Cardiacos

Tráquea, Laringe y Cuerdas Vocales
Pulmonares:
Tumores Primarios o Metástasis
Incremento de Volumen de Ganglios
Infección (Neumonía)
Embolia Pulmonar
EPOC, Asma, Enfisema
Fístula Traqueo esofágica
Aspiración
Secreciones
Fibrosis Pulmonar por QT o RT
Infarto de Miocardio
Insuficiencia Cardíaca
Derrame Pericárdico
Síndrome de la Vena Cava Superior
Cardiomiopatía por Quimioterapia
Pleurales
Derrame
Tumor

Neumotórax
 Causas
Jaula Torácica
Tumor óseo
Tumor diafragmático
Daño de Nervio Periférico (Parálisis de Hemidiafragma)
Extra torácicos
Afectación Abdominal ( Hepatomegalia, Ascitis, Distensión Gástrica).
Afectación Metabólica (Anemia, Acidosis, Hipo Mg, Hipo Ca, Hipo P)
Dolor mal controlado
Afectación Sicológica (Ansiedad, Hiperventilación)
Afectación del Centro Respiratorio por las Metástasis Cerebrales
Astenia , Caquexia, Malnutrición
Fatiga Muscular
 Tratamiento No
Farmacológico
• Actitud Tranquilizadora, escucha activa, apoyo
moral
• Explicación al paciente y su familia
• Acondicionamiento de un ambiente tranquilo
• Ventilación adecuada
• Posición confortable
• Adecuación del estilo de vida
• Uso de O2 en hipoxia
• Cuidados de la Boca
• Distracción, Relajación, Acupuntura
• Restricción de Actividades
• Acompañamiento al enfermo en crisis
• Expulsión de Irritantes
Tratamiento Farmacológico

1. Opioides
2. Ansiolíticos
3. Broncodilatadores
4. Xantinas
5. Anticolinérgicos
6. Anestésicos locales y nebulización
7. Corticoides
8. Furosemida y Nebulización.
 Opioides
➢ Primera línea en disnea (EPOC; Insuficiencia
Cardíaca, Insuficiencia Renal, etc)
➢ Disminuyen esfuerzo respiratorio, ejercen
sedación central y respuesta ventilatoria
atenuada.
➢ Disminuyen la sensibilidad a la Hipercapnea e
Hipoxemia.
➢ Disminuyen el consumo ce oxigeno, la
percepción de la disnea y la ansiedad
 Opioides

• Paciente no expuesto a opioides: Morfina 2.5 a 5 mg VO c/4 a 6 h o

equivalente
• Paciente expuesto a opioides: Incrementar la dosis aproximadamente 25 a
50 % según la gravedad de la disnea

• Morfina y Fentanilo En Nebulización:

• Uso controversial, solamente si otros tratamientos son ineficaces

• Ejerce acción sobre receptores pulmonares (algunos reportan poco efecto
sobre la sensación de disnea)
• Broncoespasmo potencial ligado a liberación de Histamina
• Morfina: 2.5 a 20 mg en 2. 5 a 3 cc de ClNa 0.9% c/ 4 a 6 h
 Benzodiazepinas

• Rompen el circulo vicioso Ansiedad –

Disnea por sus propiedades ansiolíticas,
sedativas y probablemente
miorelajantes.
• Alprazolam: 0.25 a 1 mg C/8h VO
• Clonazepam: 0.5 a 2 mg C/8 a 12 h VO
• Diazepam: 2.5 a 5 mg C/ 6 a 8 h VO
• Midazolam: 2.5 a 5 mg SC o EV o PSCC
 Neurolépticos

• En Disnea severa puede

ser deseable la sedación.
• Clorpromazina: 7,5 a 25
mg VO SC c/ 6 a 8 h PRN
u Horario
 Broncodilatadores

➢ En presencia de broncoespasmo el
beneficio será superior
➢ B2 Agonistas (salbutamol)
➢ Anticolinérgicos (Ipratropium)
➢ Se recomienda administrar los
broncodilatadores por aerosol e
indicar nebulización en pacientes
débiles, en postración, en pánico y
muy disneicos
➢ La ansiedad es el efecto colateral
de broncodilatadores inhalados
➢ Acetil cisteína, ClNa0.9% inhalado
 Corticoides

• Alivio de disnea por efecto antiinflamatorio

• Útil en caso de :
• Asma, EPOC
• Síndrome de Vena Cava Superior
• Linfangitis Carcinomatosa
• Tumores solidos obstructivos con edema
periférico
• Tumor traqueal obstructivo
• Neumonía establecida
• Dexametasona: 4 a 16 mg VO, SC EV c/6 a 12 h
• Prednisona 20 a 60 mg /dia VO
 Furosemida en Nebulización
• Efecto Broncodilatador
• Disminuye la actividad de receptores de Fibra C
• Disminuye actividad de estimulantes vagales
• Disminuye actividad de estimulantes pulmonares
• 20 mg en 2 cc de ClNa 0.9% en nebulización c/6 h
• Bien tolerado
• Efecto en 20 a 30 min
• Duración de efecto de 4 a 6 horas
 Otros Tratamientos

• Oxigeno
• Pleurodesis con o sin agentes esclerosantes
(talco, doxiciclina, Bleomicina).
• Transfusion sanguínea, QT, RT , antibióticos,
anticoagulantes.
 INSUFICIENCIA (FALLA) RESPIRATORIA

Objetivo de Tratamiento:
Insuficiencia respiratoria aguda Paciente presenta
agitación y ansiedad

Tratamiento permite sedación rápida y eficaz

Alivio de la disnea severa

• Medicamentos que causan amnesia ayudan a pacientes a olvidar estos

eventos estresantes
 Insuficiencia Respiratoria
• Directrices de tratamiento:
• Establecer clima de confianza por actitudes de escucha,
apertura y respeto
• Dar información adecuada con lenguaje comprensible para
paciente y familiares
• Verificar comprensión de paciente y familia
• Mantener el contacto para adaptar la situación clínica del
paciente y responder a expectativas de la familia
 Insuficiencia Respiratoria
• Indicaciones tratamiento:
• Malestar respiratorio intolerable o constante en el reposo
• Ansiedad intensa (miedo) e impresión de muerte inminente
• Taquipnea (FR > 28 x min)
• Gran esfuerzo para pronunciar 2 o 3 palabras
• Obsesión por el deseo de aire
• Empleo de músculos intercostales y sub claviculares (tiraje)
• Agitación constante: confusión, diaforesis, estertores bronquiales,
cianosis
• Embolia pulmonar
• Edema agudo de pulmón
• Hemorragia
Medicamentos en Insuficiencia
Respiratoria
• Combinacion de 2 o 3 tipos de
medicamentos: Benzodiazepina, Opioide y
Anticolinegico
• Midazolam: 5 a 10 mg SC o EV c/6 a 8 h
• Morfina: 5 mg SC o EV c/ 4 a 6 horas
• Escopolamina: 10 a 20 mg SC o EV c/ 6 a 8 h
Alivio de Síntomas Genitourinarios
 Incontinencia

Espasmo Retención

SÍNTOMAS
GENITOURINARIOS

Disuria Hematuria

Tenesmo
 DISURIA
“micción difícil o dolorosa”

polaquiuria, el tenesmo y la urgencia miccional

SÍNDROME MICCIONAL
 DISURIA: etiología
Descartar la causa infecciosa

Invasión tumoral Cuerpos Cistitis post- Cistitis por

de la vejiga: extraños: radioterapia: fármacos de
• Inicio Insidioso • Catéteres uretrales o • Sedimento urinario y administración
• + Hematuria suprapúbicos, stents cultivo negativo. intravesical o
ureterales y tubos de sistémica
nefrostomia
percutánea • BCG, mitomicina C,
doxorrubicina
• Ciclofosfamida,
ifosfamida, busulfan

Litiasis ureteral Espasmos Vesicales

 Tratar la

DISURIA: Tratamiento causa

• Resección transuretral
• Tratamiento antibiótico
AINES • Naproxeno 550 mg c/12horas.
• Ibuprofeno 400 mg c/6horas.
Disminuyen la sensibilidad
del músculo detrusor.

• Tolterodina 2mg: 1 comp c/ 12 horas. Obstrucción

Fármacos • Oxibutinina 5mg 1 comp c/ 8 horas.
urinaria o
intestinal.
anticolinérgicos • Flavoxato 200mg:1 comp c/6-8 horas. Glaucoma de
ángulo

Bloqueantes • Tamsulosina 0.4mg c/24 horas.

alfaadrenérgicos • Terazosina 2mg c/24 horas.

Radioterapia
• Fenazopiridina 100mg c/8 horas
Analgésicos
urinarios
DERIVACIÓN URINARIA
 TENESMO
“ deseo constante de micción con
emisión de orina en forma de goteo”

Estreñimiento Infección urinaria

Infiltración
Cistitis por
tumoral: vejiga o
radiación
uretra

Causas
neurológicas
Fármacos:
Comprensión
medular y
Tenesmo Haloperidol
plexopatía sacra
 Tratar la
causa
TENESMO: Tratamiento
• Régimen de los fármacos
• Infección
• Estreñimiento

• Prazosin comenzar con 0.5 mg hasta 2

mg c/24 h.
Bloqueantes • Tamsulosina 0.4mg c/24 horas.
alfaadrenérgicos • Terazosina 2mg c/24 horas.

• Piridostigmina 60mg 1 comp c/24

Anticolinesterásticos horas.
Estimulan la
transmisión de la
corriente nerviosa
ALIVIO DE SÍNTOMAS
CONSTITUCIONALES
 FIEBRE
“ T° > 38º C en 3 veces en 1 hora ”
“ T° > o = 38,5º C”
❖ 17% de los pacientes con cáncer
❖ Origen infeccioso: 15-57%
❖ Origen tumoral: 5-56%

Producción de
pirógenos

Hipersensibilidad Citokinas y TNF

Fiebre
 FIEBRE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS – FIEBRE TUMORAL
 Tratar la

FIEBRE: Tratamiento causa

❖ Fiebre asociada a actividad de enfermedad

❖ Fiebre secundaria a infección
❖ Fiebre asociada a fármacos
❖ Fiebre secundaria a la transfusión de
hemoderivados
❖ Fiebre en situación de últimos días

• Naproxeno 250 mg/12 h (efecto más rápido)

• Diclofenaco 25mg/8h
AINES • Indometacina 25 mg/8h
• Metamizol 500mg –2000 mg

• Dexametasona 4mg c/12h

Corticoides
 ASTENIA

“una sensación angustiosa, persistente y

subjetiva de cansancio o agotamiento
relacionada con el cáncer o su
tratamiento, que no es proporcional con
la actividad realizada y que interfiere
con las funciones habituales”

90-95%
 ASTENIA: etiología

Debidos Inducidos por el Desarrollo de Síntomas

directamente al tumor: síndromes sistémicos y
tumor • Citoquinas: IL-1, paraneoplásicos Comorbilidades
• Mecánica por TNF-alfa, IL-6 o IL-7 • Síndrome anorexia- preexistentes
destrucción caquexia. • ICC, neurológicas
(glándula pituitaria ) • Complicaciones del
• Metabólica cáncer: infecciones,
(productos de anemia (Hg <8 g/dl),
degradación hipoxia,
tumoral, factores insuficiencia
lipolíticos) hepática o renal,
deshidratación
ASTENIA: diagnóstico

CRITERIOS CIE X
ASTENIA: diagnóstico

CUESTIONARIO PERFORM
Evaluar la astenia relacionada con el
cáncer
 ASTENIA: tratamiento
Valorar si la astenia es el principal problema del paciente

Objetivo principal: disminuir la intensidad de la astenia y/o favorecer la

funcionalidad del paciente con un nivel aceptable de astenia.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
❖ Buen control del dolor
❖ Soporte de las alteraciones emocionales (ansiedad o depresión)
❖ Medidas higiénico-dietéticas: insomnio
❖ Anemia: transfusión sanguínea o uso de EPO en caso de anemia
severa
❖ Tratamiento sustitutivo: hipotiroidismo,
❖ Retirar fármacos pro astenia (corticoides durante tiempo
excesivo)
 ASTENIA: Tratamiento
• 20-40 mg al día de prednisona
Corticosteroides • Efecto rápido, dura entre 2 a 4 semanas
inhibición de citoquinas (esperanza de vida < 4 sem)
proinflamatorias • Ojo con efectos pro astenia

HTA mal
controlada
Arritmias
• Metilfenidato: 5-10 mg por la mañana y 5
Enfermedades Psicoestimulantes mg por la tarde (rápido inicio de acción)
psiquiátricas • Modafinilo: 100 mg/24 h dosis inicial y
Epilepsia incrementan niveles de
dopamina en el SNC aumentar a 200 mg/24 h para máxima
Hipertiroidismo
Glaucoma de eficacia.
ángulo estrecho.

• Acetato de megestrol 460 mg/d puede mejorar

los niveles de actividad física.
Agentes • Tarda 2-4 semanas en comenzar su efecto
progestacionales (pacientes con una expectativa de vida de más
de tres meses)
Alivio de Síntomas Digestivos
 Sumario
• Náuseas y Vómitos
• Estreñimiento
 Náuseas y Vómitos

• Las náuseas y los vómitos son síntomas

desagradables que disminuyen la
calidad de vida en pacientes con
enfermedades que incluyen el cáncer,
SIDA e insuficiencia hepática o renal.
 Náuseas y Vómitos

La incidencia de estos síntomas en

pacientes con cáncer avanzado es entre
40 y 70%.

Las náuseas y vómitos pueden ser

inducidas por la enfermedad o por el
tratamiento.
Náuseas y Vómitos
 Náuseas y Vómitos
El Centro del Vómito esta ubicado en el Pedúnculo
Cerebral dentro de la barrera hematoencefálica y
recibe estimulación de al menos 5 áreas:

a) Zona Quimiorreceptora Gatillo

b) Aferentes Vagales
c) Aferentes del Mesencéfalo
d) Aparato Vestibular
e) Aferentes Faríngeos
 Zona Quimiorreceptora
Gatillo
I.- Medicamentos:

a) Opioides
c) Antibióticos
d) Quimioterapia
e) Corticosteroides
f) Digoxina
g) AINES
h) Hierro
Zona Quimiorreceptora
Gatillo
II.- Metabólico:

 a) Hipercalcemia
 c) Hiponatremia
 d) Uremia
 Aferentes del Mesencéfalo
I.- Factores Emocionales

• Ansiedad
• Miedo
• Dolor

II.- Presión Intracraneal Incrementada

III.- Tumores Cerebrales Primarios o Metastásicos
IV.- Meningitis
 Aferentes Vagales

• Distensión gastrointestinal, estasis u

obstrucción
• Constipación
• Gastritis
• Presión externa (Síndrome de “estómago
aplastado”)
 Aferentes Faríngeos

• Esputo denso
• Infección oral (p ej Candidiasis)
• Tos crónica
• Olores desagradables
Aparato Vestibular

• Mareos
• Tumores cerebrales
• Opioides
Manejo de Nauseas y Vómitos

 Determinar la causa de estas.

 Corticoides nausea por Presión
Intracraneana incrementada,
 Procinéticos: estasis gástrica y saciedad
temprana.
 “Síndrome de estomago aplastado”.
 Estreñimiento.
 Obstrucción intestinal.
Selección de Antiemeticos según su mecanismo de Acción

Mecanismo Receptor Ejemplo

A) Estimulacion de ZQR Antagonistas de Dopamina Haloperidol
Metoclopramida
Levosulpirida
Antagonistas de Ondansetron
Serotonina Granisetron
B) Aferentes del
Mesencefalo
Ansiedad Ansioliticos Lorazepam
HTE Corticosteroides Dexametasona
C)Aferentes Vagales Prokineticos Metoclopramida
Antisecretores Octeotride
D) Centro del Vomito Antihistaminas Difenhidramina
Anticolinergicos Escopolamina
 Estreñimiento

• Problema común en
Cáncer Avanzado.

• > 50 % en últimos dias.

 Presentación clínica
a) Disminución en la frecuencia de los
movimientos intestinales
b) Hay una sensación de evacuación
incompleta
c) La consistencia de las deposiciones es dura
d) Las deposiciones pasan con dificultad
 Factores que conducen al
Estreñimiento

A.- Inmovilidad
B.- Cambios dietéticos
C.- Medicamentos incluyendo opioides y
anticolinérgicos
D.- Hipercalcemia
E.- Presión sobre el Intestino por tumores, ascitis
o adherencias
 Factores que conducen al
Estreñimiento

F.- Cambios en la inervación del tracto

Gastrointestinal por compresión de la medula
espinal
G.- Efecto de la Cirugía
H.- Neuropatías inducidas por la Quimioterapia
I.- Compromiso psicológico como estrés,
ansiedad y vergüenza
 Definición Estreñimiento según los criterios de Rome III

1. La presencia de dos o más de los siguientes síntomas

durante por lo menos 3 meses:
 Presencia de esfuerzo defecatorio o pujo, en mas del 25% de las
defecaciones
 Heces endurecidas en mas del 25% de las deposiciones
 Evacuación incompleta, en mas del 25% de las deposiciones
 Sensación de obstrucción anorrectal en mas del 25% de las deposiciones
 Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en mas del
25% de las defecaciones
 Menos de 3 defecaciones por semana
2. Heces liquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes
3. No debe reunir criterios para síndrome de intestino
irritable
 Estreñimiento

• El estreñimiento inducido por opioides ocurre como

resultado de:

a) Contracción del músculo circular liso

b) Inhibición del músculo longitudinal liso

 Manejo del Estreñimiento

➢ D/C Obstrucción intestinal.

➢ Incremento de la actividad física.
➢ Dieta (ensaladas, Dátiles, Frutas) y la ingesta de
fluidos.
 Manejo del Estreñimiento

• Los alimentos que inducen estreñimiento:

• Harinas
• Chocolates
• Bananas
• Te
 Manejo del Estreñimiento

➢Enfermedad Avanzada:
• Administración rutinaria de
ablandadores fecales y
laxativos es a menudo
necesaria.
 Manejo del Estreñimiento
a) Heces de difícil evacuación,
Laxantes estimulantes

b) Heces secas y duras

Ablandadores fecales
 Manejo del Estreñimiento
• Laxantes Estimulantes:
• Consisten en Antracenos (Senosides) y Difenoles
(Bisacodilo)
• Inhiben la reabsorción de agua
• Inducen la entrada de Na, Cloro, Calcio y Agua en el
Lumen intestinal (semejantes a laxantes de sacarina)
• Senosides estimulan plexo mesentérico
 Manejo del Estreñimiento
• Laxantes Osmóticos:

• Son heterogéneos,
• No son reabsorbidos durante transito
intestinal
• Transfieren fluido extracelular al intestino
• Puede deshidratar al paciente.
• Es necesario la ingesta de fluido
 Manejo del Estreñimiento
➢Laxantes de Sacarina (Lactulosa):
• Pasan al Colon sin ser absorbidos
• Son fermentados a ácidos grasos de cadena corta
por las bacterias.
• El pH intraluminal disminuye favoreciendo la
peristalsis
• El agua es retenida dentro de las heces y es
dirigida al lumen causando distensión colónica y
reflejo de vaciamiento.
• Los efectos colaterales comunes son: Flatulencia,
Calambres y distensión
 Manejo del Estreñimiento
• Polietilenglicol
▪ Usado para preparar intestino en colonoscopia
▪ Hidrata las heces endurecidas
▪ Incrementa el Volumen defecatorio
▪ Incrementa peristalsis.
▪ Si no es metabolizado, no disminuye el pH del
lumen y no produce migración del fluido
extracelular al lumen intestinal
Laxantes y Ablandadores Fecales
Tipo
Lubricante ablandador
- Aceite Mineral
Laxantes formadores de Masa
- Metilcelulosa
Ablandador Emoliente
- Docusato Sodico
Laxantes Osmoticos
- Lactulosa
- Glicerina
Laxantes Salinos
- Citrato de Magnesio
- Hidroxido de Magnesio
Laxantes estimulantes
- Senna
Acción
Penetra la deposición y
previene la absorción de Agua
Incremento de materia fecal y
disminución de periodo de
transito
Aumenta la penetración de
agua
Crea gradiente osmotico en el
intestino
Crea gradiente osmotico
inmediato
Incrementa la motilidad al
estimular el plexo nervioso
Comentario
Menos agradable que
Se debe mantener un ingreso
de liquido por dia de 1 ½ a 2
lt/ dia
El incremento del tiempo de
transito debido a opioides
desfavorece la acción de estos
laxantes
Grandes dosis por via oral
pueden causar diarrrea
Formas orales son efectivas en
½ a 3 dias
Enemas en 15 min
Puede causar calambres, a
menudo se debe combinar