Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr.

Dragos Bumbacea

Curs 1

Introducere în Pneumologie

Plan:
I. Istoric
II. Examenul fizic
III. Investigații / Proceduri
a. Radiografia toracică și alte imagistice
b. Teste funcționale pulmonare & somn
c. Toracenteză și biopsia pleurală pe ac
d. Endoscopie bronșică
e. Chirurgie toracică
f. Examenul microbiologic
g. Examenul morfopatologic
IV. Metode terapeutice
a. Tratament inhalator
b. Bronhoscopie terapeutică
c. Ventilație non-invazivă
V. Management simptomatic
a. Hemoptizie
b. Tuse cronică

I. Istoric
1. Simptome
a. Respiratorii:
o dispnee,
o durere toracică,
o tuse,
o expectorație purulentă,
o hemoptizie,
o wheezing
b. Generale:
o febră, frisoane, transpirații,
o inapetență, scădere ponderală
c. Legate:
o durere membre inferioare,
o simptome nazale
d. NB: asociere, durată, intensitate
2. Istoric medical familial (AHC)
 Astm (boli atopice) - predispoziție genetică
 Tuberculoză – transmitere pe cale aeriană
3. Istoric medical personal (boli atopice, tuberculoză) (APP)
4. Fumatul de țigarete:
 Nefumător / ex-fumător / fumător
 Numărul de pachete-an = număr de ani de fumat x numărul de pachete/zi
 NB: fiecare medic trebuie să ofere sfatul minimal de oprire a fumatului (5 min)

Pagină 1 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1

5. Alte expuneri:
 Profesionale / De mediu
 Pulberi minerale / organice, gaze, particule infecțioase

II. Examenul fizic

1. Inspecție
2. Palpare
3. Percuție
4. Auscultație

III. Investigatii/ Proceduri

a. Metode imagistice
 Radiografia toracică este un element esențial al evaluării diagnostice inițiale
o cea mai importantă metodă diagnostică după istoric
o majoritatea pacienților respiratori necesită o radiografie toracică
o NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază
în interpretarea radiografiei toracice
 Alte metode de imagistică toracică
o Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (High-Resolution Computed
Tomography HRCT)
o Imagistica prin rezonanță magenetică (IRM)
o Ecografia toracică
o Scintigrafia pulmonară (perfuzie și/sau ventilație)
o Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography – Computed
Tomography PET-CT)

b. Teste funcționale respiratorii

1. Spirometria
o cea mai folosită, cea mai bine validată
o majoritatea pacienților respiratori necesită o spirometrie
o NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază
în interpretarea spirometriei
2. Măsurarea volumelor pulmonare și a capacității de difuziune prin membrana alveolo-
capilară
3. Pulsoximetrie și Măsurarea gazelor sanguine arteriale
4. Teste de efort (inclusiv teste de mers)
5. Teste somnografice

c. Toracenteza și Biopsia pleurală pe ac

 Toracenteza = puncția cavității pleurale:
o metodă diagnostică → analiza lichidului pleural
o metodă terapeutică:
 scoaterea lichidului (ameliorează schimburile gazoase și dispneea)
 injectarea de substanțe în spațiul pleural
 Biopsia pleurală oarbă pe ac
o fără vizualizarea directă a leziunii
o pleura parietală

Pagină 2 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
d. Bronhoscopia

Masă necrotică în LSS (lobara superioară stângă)

Traheea și bronșiile primitive

 Metode de recoltare
o Secreții bronșice (C, M)
o Lavaj bronșic (C, M)
o Periaj bronșic (C, M)
o Lavaj / Periaj bronșic protejat (M)
o Biopsie bronșică (H)
o Biopsie transbronșică (H)
o Biopsie pulmonară transbronhoscopică (H)
o Lavaj bronhoalveolar (LBA) (C, M)

 Unde:
 C = citologie
 M = microbiologie
 H = histologie

Pagină 3 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
e. Chirurgie toracică
1. Toracoscopie (pleuroscopie)
 Toracoscopie medicală
 Chirurgie toracică video-asistată
 Rezultat: biopsie pleurală (la vedere), biopsie pulmonară, rezecție pulmonară
(lobectomie)
2. Mediastinoscopie – biopsia ganglionilor mediastinali
3. Toracotomie, Mediastinotomie, Sternotomie (în special metode terapeutice)

f. Examen microbiologic
 Probe clinice:
o spută – spontană / indusă
o lichid pleural
o probe recoltate în cursul bronhoscopiei (protejate SAU LBA)
o hemoculturi
 Spută
o Contaminată cu secreții orofaringiene
o Eșantion valid (NU pentru Mycobacterium tuberculosis)
 > 25 neutrofile / câmp microscopic
 < 10 celule epiteliale / câmp microscopic

Examen microscopic:
 Colorația Gram (coci, bacili)
 Colorația Ziehl-Neelsen (bacili acid-alcoolo-rezistenți BAAR = Mycobacterium)
 altele

Culturi
 Bacterii aerobe / anaerobe
 Lowenstein-Jensen (MTB)
 Fungi

g. Examen morfopatologic
1. Citologic (celule)
 Celule neoplazice (spută, prelevări bronhoscopice, lichid pleural)
 Celule inflamatorii (lichid pleural, lavaj bronhoalveolar)
2. Histologic (țesut)
 Bronșie, plămân, pleură, ganglioni limfatici
 Boală neoplazică (inclusiv limfom)
 Boală inflamatorie sau fibrotică
 Boală infecțioasă (aspergiloză, tuberculoză)

IV. Metode terapeutice

a. Terapie inhalatorie
 Indicații:
o astm,
o BPOC,
o alte boli ale căilor aeriene
 Metode:

Pagină 4 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
o pMDI (pressured Metered Dose Inhaler)
o pMDI + spacer
o DPI (dry powder inhaler)
o Nebulizator

V. Management pornind de la simptome

a. Hemoptizie b. Tuse cronică

 rară, potențial fatală  frecventă, împovărătoare

 evaluare rapidă  evaluare amănunțită
 management imediat  management secvențial

a. Hemoptizia
= eliminare de sânge din tractul respirator (prin tuse)

 Origine: alveole → glotă

Diagnostic diferențial:
 Epistaxis (sângerare din nazofaringe)
 Hematemeză (sângerare din tubul digestiv superior)
 Ambele – sângele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse

Volum variabil
 Spute hemoptoice (striuri sanghinolente)
 Hemoptizie masivă (= amenințătoare de viață), definită prin:
o Volum: > 500 ml/24 h
o Consecințe: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamică

Cauze de hemoptizie
1.Bolile căilor aeriene
 Bronșită acută sau cronică
 Traumatism al căilor aeriene
 Bronșiectazii
 Corpi străini
 Neoplasme

2.Boli parenhimatoase
 Infecții:
o tuberculoză,
o pneumonie,
o abces pulmonar,
o micetom
 Boli inflamatorii:
o vasculită,
o lupus

Pagină 5 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
3.Boli vasculare pulmonare
 Embolie pulmonară !!! HEMOPTIZIA MASIVA poate aparea in :
 Hipertensiune atrială stângă (stenoză
 Bronsiectazii
mitrală, insuficiență cardiacă stângă)
 Neoplaasme
4.Altele  Infecții:
 Hemoptizie catamenială o tuberculoză,
 Coagulopatii o pneumonie,
 Consum de cocaină o abces pulmonar,
 Criptogenică o micetom
 Iatrogenică (proceduri bioptice)

Atitudine imediată în hemoptizia masivă

 Poziționarea pacientului cu plămânul presupus a sângera în poziție declivă
 Asigurarea unei căi aeriene patente – deseori prin intubație oro-traheală
 Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventilație mecanică) și a funcției
cardiovasculare (resuscitare volumică)
 Controlul sângerării
o Non-chirurgical
 Produse sanguine
 Bronhoscopie rigidă + ser fiziologic rece / medicație topică (adrenalină
1:20.000)
 Arteriografie + embolizare bronșică
o Chirurgical

Evaluare
1. Anamneză + examen fizic
2. Radiografie toracică
3. Teste de laborator
o Hematocrit
o Sumar de urină și funcția renală
o Teste de coagulare
4. Pulsoximetrie / Gazometrie arterială
5. Fibroscopie bronșică
6. Tomografie computerizată toracică cu rezoluție înaltă (HRCT)

Fibroscopie bronșică
 Rol:
o Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)
o Identificarea unei leziuni endobronșice ce provoacă hemoragia
 Context:
o Radiografie toracică anormală – investigarea anomaliei
o Radiografie toracică normală – 5% tumoră localizată endobronșic, mai ales la
bărbați SAU > 50 ani SAU > 40 PA SAU durata > 1săpt
 Moment
o Imediată - mai eficientă decât întârziată

Pagină 6 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
b. Tusea cronica
Clasificarea tusei
 < 3 săptămâni = ACUTĂ
o de obicei infecție respiratorie acută
 3-8 săptămâni = SUBACUTĂ
o posibil infecție respiratorie acută cu evoluție mai trenantă
o debutul unei tuse cronice
o NB: în cazul tusei subacute fără debut “infecțios” – management ca și tuse cronică
 > 8 săptămâni = CRONICĂ (uneori ani)

Este importantă?
 10-20% din adulți, mai frecvent la femei și obezi
 10% din consultațiile de pneumologie
 Afectarea calității vieții este similară cu cea din BPOC severă

Mecanism = Amplificarea reflexului de tuse + Factor agravant / declanșator

Principii de management
 Cauze
o Pulmonare - rare, potential severe
o Non-pulmonare - frecvente, de obicei non-severe
 2 probleme simultane:
o Identificarea unei boli pulmonare sau non-pulmonare
o Identificarea unei boli ca și cauză a tusei cronice la un anumit pacient
 2 strategii (amestec):
o testare diagnostică → tratament țintit → evaluarea răspunsului
o tratament empiric → evaluarea răspunsului → +/- testare diagnostică

Cauze de tuse cronică

a. Cauze pulmonare cu radiografie toracică anormală
 Tuberculoză
 Cancer pulmonar
 Corp străin
b. Expunere la:
 Medicamente (inhibitori ai ECA)
 Poluanți aerieni (fumatul)
c. Cauze frecvente cu radiografie pulmonară normală:
 Rinosinuzită cronică (Upper airway cough syndrome – UACS)
 Astm, Bronșită eozinofilică non-astmatică (BENA)
 Reflux gastro-esofagian
d. Cauze rare cu radiografie pulmonară normală
e. Tuse idiopatică, tuse psihogenă

Algoritm de Management
 Pasul 1: Radiografie toracică
 Pasul 2: Expuneri
 Pasul 3: Tratament empiric secvențial și evaluarea răspunsului
 Pasul 4: Teste suplimentare

Pagină 7 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
Pasul 1: Radiografie toracică
 OBLIGATORIE chiar dacă există o cauză clară de tuse (e.g. rinosinuzită)
 anomalii sugestive pentru o cauză de tuse:
o cavitate sau consolidare neomogenă (TB, abces pulmonar)
o nodul sau masă pulmonară (cancer pulmonar)
o masă mediastinală
o pattern interstițial difuz
 normală sau non-contributivă
o cel mai frecvent

Pasul 2: Expuneri
 Fumatul (bronșită cronică)
o oprirea fumatului → efect evident asupra tusei la 90% din fumători
o momentul efectului – la o lună
 Tratamentul cu inhibitori ai ECA
o toți inhibitorii ECA
o înlocuire cu medicamente cu indicație similară
 antagoniștii ai receptorului angiotensinei (sartani)
o reducerea tusei în 1-4 săptămâni (poate dura 3 luni)

Pasul 3: Tratament empiric secvențial

 Tratează întâi:
o Cauza sugestivă (vezi mai jos)
o Cauza cea mai frecventă:
 UACS (40%)
 Astmul și BENA (30%)
 Refluxul gastroesofagian (20%)
 Evaluează răspunsul:
o Dispariția tusei = diagnostic
o Fără ameliorare – tratează altă cauză

 Cauză sugestivă!!!
 UACS: rinoree posterioară, hemaj, obstrucție nazală, rinoree
anterioară
 Astm:
o Asocierea cu alte simptome astmatice (neglijate)
o Apariție preferențială în timpul nopții sau dimineața
devreme
o Declanșat de factori specifici (e.g. alergene)
 Reflux gastroesofagian: regurgitații, pirozis, eructații

Tratament empiric
 UACS:
o Decongestiv sistemic (pseudoefedrină) ȘI antihistaminic de primă generație
(clorfeniramin)
o Corticosteroizi nazali
 Astm: corticosteroid inhalator (500-1000 mcg beclometazonă)
 Reflux gastroesofagian: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol 40 mg/zi)

Pagină 8 din 9
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 1
Pasul 4: Teste suplimentare
 Provocare bronșică cu metacolină
 Numărul de eozinofile în sputa indusă
 Endoscopie nazo-faringiană
 CT sinusuri
 pHmetrie esofagiană (24h)
 Manometrie esofagiană
 Bronhoscopie flexibilă (în special la pacienți cu suspiciune de inhalare de corp străin)
 CT toracic

Cauze rare cu CT toracic normal

 Traheo-bronhomalacie
 Traheobronhopatie osteocondroplastică
 Amiloidoză traheobronșică
 Corp străin endobronșic
 Bronholitiază
 Stenoze sau stricturi traheobronșice
 Hipertrofie amigdaliană
 Embolie pulmonară
 Disfuncție de corzi vocale
 Tuse medicamentoasă (propofol, betablocanți, nitrofurantoin, mycophenolat mofetil)

Pagină 9 din 9