Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr.

Dragos Bumbacea

Curs 17

CANCERUL PULMONAR
Factori de risc
● Fumtatul de țigarete (80-90% din cazuri)

– Fumători – > 10x nefumători

o Foști fumători – 9x nefumători
o Fumători activi – 20x nefumători
– Fumatul pasiv (second hand smoking) 1,2-1,3 x nefumători care nu sunt expuși

● Oprirea fumatului

– Reduce riscul de cancer pulmonar (scade cu trecerea timpului)

– Beneficiu chiar și la pacienții cu cancer pulmonar!!

● Expunere profesională: azbest, hidrocarburi policiclice aromate, nichel, cadmiu, crom

● Dietă săracă în fructe și legume în viața adultă

– DAR suplimentele NU previn cancerul pulmonar

● Radiații ionizante (bomba atomică, minerit de uraniu)

● Boli pulmonare pre-existente: BPOC, tuberculoză, fibroză pulmonară idiopatică

● Predispoziție moștenită (genetică)? – 2-3x

Morfopatologie
● Cancerul pulmonar microcelular (small-cell lung cancer = SCLC) 20%

● Cancerul pulmonar non-microcelular (non-small cell lung cancer = NSCLC)

– Adenocarcinom (cel mai frecvent) 50%

– Carcinomul epidermoid (scuamos) 20%
– Carcinomul cu celule mari < 10%

● Altele (< 10%)

● Oricare tip celular poate fi întâlnit la fumători!!

Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

I. Carcinom pulmonar microcelular

● Tumoră neuroendocrină, slab diferențiată

● De obicei central, cu creștere endobronșică, frecvent necroză tumorală

● Asociat strâns cu fumatul

● Declin paralel cu declinul fumatului de țigarete (SUA)

● Secretă hormoni peptidici: ACTH, AVP (arginine vasopresină), ANF (factor natriuretic atrial), GRP
(gastricreleasing peptide) – sindroame paraneoplazice

II. Carcinomul pulmonar epidermoid

● Morfologic și imunohistochimic ≈ alte carcinoame epidermoide

● Microscopic: keratinizare, punți intercelulare, organizare în straturi

● Central > periferic

● Asociat strâns cu fumatul, declin paralel cu declinul fumatului de țigarete (SUA)

● Sindroame paraneoplazice osteoarticulare

III. Adenocarcinom pulmonar

Microscopic:
– diferențiere glandulară / producție mucus
– aspect (una sau mai multe): acinar, papilar, lepidic și/sau solid

● Periferic > central

● Poate fi asociat cu fumatul de țigarete

● Cea mai frecventă tumoră pulmonară la nefumători, femei și adulți < 60 ani

Tipuri:
– in situ = < 3cm, creștere lepidică pură
– minim invaziv = < 3cm, creștere lepidică predominentă, cu invazie < 5mm
– ambele – supraviețuire ≈ 100% la 5 ani
– invaziv (70-90%): lepidic, acinar, papilar, solid

Prognostic: lepidic > acinar și papilar > solid

Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

IV. Carcinomul pulmonar cu celule mari

● Periferic > central

● Celule mari, nediferențiat

● Subtip:

– Carcinom pulmonar neuroendocrin cu celule mari

Caracteristici imunohistochimice
● Adenocarcinom:

– TTF1 (thyroid transcription factor 1) – pozitiv doar în cel tiroidian si pulmonar (70%)
– Nap-A (Napsin-A) – protează cu rol în maturarea surfactantului – AC pulmonar (>90%)

● Carcinom epidermoid

– CK7, CK20, p63, p40

● Microcelular (neuroendocrin)

– Enolaza neuron-specifică (NSE), NCAM, cromogranină

– TTF1

Testare moleculară (genetică)

● Epidermal growth factor receptor (EGFR) – oncogenă

● Mutații în gena EGFR:

– Asociate cu sensibilitate la medicamente

– Asociate cu rezistență primară la medicamente
– Asociate cu rezistență secundară la medicamente

Manifestări clinice
● Pacient tipic: oricare sex, 60-70 ani, mare fumător sau fost fumător (> 20PA)

● Tablouri clinice tipice:

– Tuse cronică +/- hemoptizie la un fumător > 40 ani

– Pneumonie persistentă / recurentă în ciuda unor tratamente antibiotice repetate
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

 Tumora primară
 Extensie locală și regională cu invazia sau obstrucția structurilor adiacente
 Determinări metastatice
 Sindroame paraneoplazice

1. Tumora primară
● Dezvoltare centrală sau endobronșică

– Tuse, hemoptizie
– Wheezing, stridor
– Dispnee
– Pneumonită obstructivă

● Dezvoltare periferică

– Durere (afectarea pleurală sau a peretelui toracic)

– Dispnee (dezvoltare extensivă cu restricție)
– Abces pulmonar (excavare cu suprainfecție)

2. Extensie regională
● Extensie mediastinală:

– stenoză traheală (stridor, dispnee)

– compresie esofagiană (disfagie)
– paralizie de nerv recurent laringeu stâng (disfonie)
– paralizie de nerv frenic (ascensiune de hemidiafragm)
– paralizie de nerv simpatic (enoftalmie, ptoză, mioză) = sindromul lui Horner
– sindromul de venă cavă superioară prin obstrucție și/sau tromboză (edem, cianoză a capului,
gâtului și ambelor membre superioare, cefalee, etc)

● Pericardită (până la tamponadă cardiacă)

● Pleurezie malignă (durere, dispnee)

● Sindromul Pancoast (superior sulcus tumor):

– extensie locală în apexul pulmonar

– durere în umăr (afectarea nervului), liza coastelor 1 / 2

● Diseminare pulmonară limfangitică (dispnee, hipoxemie)

Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

3. Diseminare metastatică
● Cerebrală: cefalee, greață, vărsături, deficite neurologice

● Osoasă: durere, fracturi patologice, compresie medulară

● Măduva osoasă: pancitopenie, leucoeritroblastoză

● Hepatică: hepatomegalie, durere, anorexie și scădere ponderală

● Suprarenală: de obicei asimptomatică, rareori insuficiență suprarenală

4. Sindroame paraneoplazice
● NU sunt datorate unor determinări metastatice

● Diagnosticul diferențial cu diseminarea metastatică

– Metastaze – tratament paleativ

– Sindrom paraneoplazic – tratamentul curativ posibil

● Ameliorat sau remis prin rezecția tumorală chirurgicală

● Mecanism: secreție hormonală / necunoscut

Simptome constituționale: febră, anorexie, scădere ponderală, imunosupresie

● Hiponatremie: secreție nepotrivită de hormone antidiuretic (SIADH) – tratat prin restricție lichidiană

● Hipercalcemie: producție ectopică de hormone paratiroidian (PTH) NSCLC-Epidermoid

● Hipokaliemie: producție ectopică de ACTH (rareori sindrom Cushing clasic) SCLC

● Hipocratism digital și osteoartropatie hipertrofiantă pneumică NSCLC

● Neuromusculare – foarte rare, dar severe:

– Sindromul Eaton-Lambert (slăbiciune proximală a membrelor inferioare, rareori afectarea

nervilor cranieni) SCLC
– Polimiozită, neuropatii periferice NSCLC

● Coagulare:

– tromboză venoasă profundă

– tromboflebită venoasă migratorie
– coagulare intravasculară diseminată
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

Diagnostic = bioptic!
● Minim invaziv:

– Bronhoscopie flexibilă: biopsie endobronșică, biopsie transbronșică, biopsie ghidată EBUS

(endobronchial ultrasound), lavaj bronhoalveolar
– Puncție-aspirație pe ac fin sau biopsie transtoracică percutanată ghidată HRCT sau ecografic din:
mase / noduli pulmonari periferici, ganglioni limfatici superficiali sau metastaze (cutanate,
osoase, măduva osoasă, pleurale)
– Extragerea lichidului pleural cu analiza blocului celular la parafină

● Invazivă: toracoscopie, mediastinoscopie, toracotomie

● Citologia sputei – randament slab

Stadializare
● Anatomică = extensia tumorii:

– Este tumora rezecabilă?

● Fiziologică = statusul pacientului:

– Este pacientul operabil?

A. Stadializare anatomică a NSCLC

● Bronhoscopie flexibilă

● CT / PET-CT (superior)

– Imagini fals pozitive la PET!

● IRM cerebrală

● +/- scintigrafie osoasă

● Sistem:

– T = tumoră
– N = nodes (ganglioni)
– M = metastaze
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

 Contraindicații pentru chirurgie curativă

● metastaze extratoracice

● sindromul de venă cavă superioară

● paralizie de corzi vocale sau de nerv frenic

● pleurezie malignă, tamponadă cardiacă

● tumoră la mai puțin de 2 cm de carena traheală

● invazia ganglionilor mediastinali controlaterali sau supraclaviculari

● invazia trunchiului arterei pulmonare

 Stadializare fiziologică
● Risc crescut de morbiditate și deces după:

– Rezecție chirurgicală curativă

– Chimioterapie, radioterapie

● Datorită:

– Vârstei
– Comorbidităților: BPOC, boli cardiovasculare, alte boli determinate de fumat

 Evaluare preoperatorie
● Tratamentul comorbidităților: anemie, infecții, aritmii, boli cardiace

● Fizioterapie toracică și oprirea fumatului

● Testare funcțională pulmonară

– Contraindicații absolute: VEMS < 1L, DLco < 40% pred, PaCO2 > 45mmHg
– Contraindicații relative: VEMS prezis postoperator < 1L, DLco ppo < 40% pred, VO2max < 20
mL/(kg x min)

● Evaluarea riscului cardiovascular

– Contraindicații absolute: infarct miocardic în ultimele 3 luni, hipertensiune pulmonară severă

Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

B. Stadializare anatomică SCLC

● Boală limitată = care poate fi cuprinsă într-un port de radioterapie:

– Limitată la un hemitorace, incluzând mediastinul (chiar ganglioni limfatici controlaterali) și

ganglioni limfatici supraclaviculari ipsi- sau controlaterali

● Boală extinsă

– Determinări metastatice extratoracice

– Tamponadă cardiacă, pleurezie malignă, determinare pulmonară controlaterală

Management: Nodul solitar pulmonar

● Opacitate pulmonară solitară 1-6 cm – Este CANCER?

– Risc crescut: vârstă mai mare, status fumător (număr PA, fumător curent), diametru crescut,
margini spiculate
– Risc scăzut: calcificare completă sau specifică (popcorn)

● Sugestiv pentru cancer: dublarea volumului în 2 luni – 2 ani

– < 2 luni – infecție / alte

– > 2 ani – leziuni benigne

● Nodul în sticlă mată – creșterea densității poate sugera cancer pulmonar (adenocarcinom cu creștere
lepidică).

 Management NSLC
● Stadiul I și II (tumoră limitată, fără adenopatii mediastinale, fără metastaze)

● Stadiul III

– IIIA – tumoră mai extinsă sau adenopatii mediastinale ipsilaterale

– IIIB – tumoră mai extinsă ȘI adenopatii mediastinale ipsilaterale, sau adenopatii mediastinale
controlaterale

● Stadiul IV – metastaze

– Regionale (plămân controlaterale, pleură, pericard)

– La distanță
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

 Management stadiul I/II NSCLC

● Prima intenție – rezecție chirurgicală cu viză curativă

– Dacă este posibilă fiziologic

– Lobectomie sau Pneumonectomie

● Rezecția parțială doar în caz de comorbidități importante

– Stadializare morfopatologică (ce include biopsie extensivă a ganglionilor mediastinali)

● Tratament postoperator în funcție de stadializarea MORFOPATOLOGICĂ:

– I – fără radioterapie, de obicei fără chimioterapie

– II – doar chimioterapie: 6-8 săptămâni după operație, regimuri pe bază de cisplatin

● Monitorizare postoperatorie

– Motiv: recidivă SAU al doilea cancer primar

– Imagistică, bronhoscopie flexibilă

● Pacienți ne-operați (contraindicație sau refuz)

– Radioterapie curativă
– +/- chimioterapie

 Management stadiul III NSCLC

● Chirurgie dacă:

– Fără adenopatii controlaterale

– Fără adenopatii mari (> 2cm)

● Chimioterapie neo-adjuvantă (= chimioterapie pre-operatorie) – oarecare efect pe supraviețuire

● Chimioradioterapie concomitentă adjuvantă (= chimioterapie post-operatorie combinată cu

radioterapie curativă) – efect semnificativ pe supraviețuire

● Pacienți ne-operați – chimioradioterapie concomitentă

Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

 Management stadiul IV NSCLC

● Chimioterapie – prelungește supraviețuirea, ameliorare simptomatică

– Raport risc/beneficiu?
– Regimuri pe bază de cisplatin (prima linie)
– Linia a doua: docetaxel, pemetrexed, erlotinib

● Radioterapie?

● Antialgice

● Îngrijiri paleative (oxigen, etc)

MEDICAMENTE ȚINTITE
● Anti-angiogeneză: Bevacizumab

● Anti-EGFR

– Erlotinib și geftinib = inhibitori de kinaze (mesageri distal de EGFR)

o Tratament de primă linie la cei cu mutații EGFR
o Tratament de linia a doua la cei fără mutații EGFR
– Cetuximab = anticorp monoclonal împotriva EGFR
o încă în stadiu de cercetare

 Managementul SCLC
● Chirurgie cu viză curativă – excepțional

● Chimioterapie

– Agent platinic + etoposid

– Rată de răspuns: 80%
– Supraviețuire mediană 1-2 ani (limitată) – 6-12 luni (extinsă)

● Radioterapie (doar în boala limitată!!)

– Combinată cu chimioterapia
– Iradiere craniană profilactică la cei care răspund la chimioterapie !!
Pneumologie – CURS – Spitalul Universitar de Urgenta ELIAS – Dr. Dragos Bumbacea

Curs 17

Screening
● Citologia sputei – ineficientă

● Radiografia toracică anuală – ineficientă

● Tomografia computerizată toracică cu doză mică de radiații (55-74 ani, > 30 PA)

– Scade mortalitatea prin cancer pulmonar și generală

– Crește detecția cancerului pulmonar
– Crește proporția de cazuri în stadii incipiente
– DAR: scumpă, investigații inutile/invazive în cazuri fals pozitive