KLINIK CEMPAKA MEDIKA

Jln. Makam Godog Lebak Jaya

Karangpawitan – Garut
No. Izin Praktek: 503 / 1592 / 08- 10 K / DPMPT / 2017

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam medis :

Nama :

Alamat :

TTL/Umur :

ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

D. Riwayat Alergi( Makanan. Obat,dll):

E. Riwayat Pengobatan :

F. Riwayat Penyaki keluarga ( Penu\yakit ketyrynan, menular dan kejiwaan) :

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum :
B. GCS: E M V Jumlah:
C. Kesadaran :
TD : Nadi: Respirasi: Suhu: BB: TB:

STATUS GENERALIS
Kepala : Thorax:

Mata : Paru:

Telinga: Jantung:

Hidung: Abdomen:

Gigi: Hati:

Mulut: Limpa:

Leher: Genetalia:

Ekstermitas:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa Medis:

Penatalaksanaan:

TTD PETUGAS MEDIS/PARAMEDIS