Sunteți pe pagina 1din 76

AFECȚIUNI

INFLAMATOR-INFECȚIOASE
ÎN SFERA ORL
Conf . univ. dr. Claudiu Manea

2018
AFECȚIUNI
INFLAMATOR-INFECȚIOASE
ÎN SFERA ORL

CONF . UNIV. DR. CLAUDIU


MANEA

Introducere.............................................................................................................................................................................................................................................................. 2
CUPRINS

CAPITOLUL I.
Rinita acută.................................................................................................................................................................................................................................................. 3

CAPITOLUL II.
Rinitele cronice..................................................................................................................................................................................................................................... 6

CAPITOLUL III.
Rinosinuzitele...................................................................................................................................................................................................................................... 27

CAPITOLUL IV.
Otita medie acută......................................................................................................................................................................................................................... 59

CAPITOLUL V.
Otită medie seroasă................................................................................................................................................................................................................. 68

Bibliografie......................................................................................................................................................................................................................................................... 76
Capitolul I.

RINITA ACUTĂ

Definiție

Rinita este definită ca inflamația mucoasei nazale, acompaniată de unul sau mai multe din simptomele
următoare: congestie nazală, strănut, prurit nazal și rinoree. Rinitele însă nu sunt totdeauna induse de proce-
sele inflamatorii(1).
Rinitele și sinuzitele au reprezentat și reprezintă în continuare un subiect de controverse în literatura de
specialitate. Anumite aspecte anatomice, precum unitatea histologică a mucoasei ce tapetează atât fosele naza-
le, cât și sinusurile, și faptul că toate cavitățile sinuzale se deschid în cavitatea nazală prin ostiumurile proprii
descrise în capitolul anterior alimentează aceste controverse. Mai mult decât atât, nu există o zonă de frontieră
între mucoasa foselor nazale și cea a sinusurilor atestată în vreun studiu anume. În ciuda acestor fapte, rini-
tele rămân o entitate patologică bine cunoscută. Este cunoscut faptul că nu există sinuzită fără rinită, dar, în
schimb, există forme de rinite care interesează strict mucoasa nazală(2).

Clasificarea rinitelor
ALERGICE INFECȚIOASE NON-INFECȚIOASE
Sezoniere Acute a) Hiperreactive
Perene Cronice *Post-infecțioase
Specifice *Hormonale
*Emoționale
Nespecifice

3
*Induse medicamentos
*Alimentare
*Iatrogene
*Induse de factori iritanți
*Atrofice

b) Anatomice
*Atrezie coanală
*Adenoidite; deviație septală, corpi străini

Rinitele pot fi împărțite și în rinite acute și cronice, în funcție de durata de evoluție a simptomatologiei:

Tabelul I.1. Clasificarea rinitelor în funcție de durata simptomatologiei


Tipul Durata
Rinită cronică (adulți) Mai mult de 8 săptămâni sau mai mult de 4 episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică (copii) Mai mult de 12 săptămâni sau mai mult de 6 episoade pe an, fiecare de câte minimum 10
zile
Rinită cronică recurentă Mai mult de 4 episoade pe an, cauzate de diferiți patogeni

Rinitele acute sunt determinate, în general, de infecții virale sau coriză. Rinitele virale reprezintă afec-
țiuni frecvente atât din cauza varietății de virusuri existente, cât și a nespecificității mijloacelor de apărare
antivirală. În anumite cazuri pot apărea exacerbări ale rinitelor alergice în cursul perioadelor alergenice.

Etiologie

Aceste tipuri de rinite sunt determinate în marea majoritate de virusuri. În 80% din cazuri sunt incri-
minate rhinovirusurile, care sunt membre ale familiei picornavirusuri. Aproximativ 10% dintre rinitele virale
sunt datorate coronavirusurilor, iar restul de 10% pot fi produse de virusul sincițial respirator, virusul
influenza sau parainfluenza și adenovirusuri(3).

Fiziopatologia

Leziunile tisulare produse variază în funcție de familia de virusuri incriminate, spre exemplu rhi-
novirusurile nu distrug direct epiteliul, ci produc perturbări locale de tip ciliostază. Apărarea gazdei îm-
potriva agresiunii virale se realizează prin imunitatea nespecifică pasivă, activă și imunitatea specifică.

Apărarea nespecifică pasivă se realizează prin capacitatea de filtrare a aerului și prin covorul
rulant mucociliar. În mucusul nazal se pot identifica factori ai complementului, lactoferin sau lizozim.
În plus, celulele inflamatorii, eozinofilele și neutrofilele, sunt prezente la suprafața epiteliului, unde eli-
berează mediatori inflamatori sau enzime specifice.
Reacția inflamatorie nespecifică activă apare la câteva ore de la agresiunea mucoasei și se ma-
nifestă prin vasodilatație și exsudat plasmatic. Elementele proteice, fibrinogenul sau albumina, asigu-
ră transportul factorilor complementului sau al citokinelor. Apoi, celulele inflamatorii, monocitele și
macrofagele, distrug detritusurile virale. Creșterea producției de mucus asigură intensificarea fluxului
mucos și eliminarea rapidă a particulelor aglutinate. Receptorii nervoși din lamina propria sunt iritați de
radicalii liberi prezenți și se declanșează reflexul de strănut și pruritul nazal. Citokinele proinflamatorii
au un rol esențial în mecanismele de apărare antivirale.
Răspunsul imunitar specific și activ se realizează prin limfocitele T, care, sub acțiunea stimulilor
induși de antigenele virale, produc interleukine 2 (IL2). Răspunsul umoral se realizează prin IgA secre-
toare, care se găsesc la suprafața epiteliului sau în covorul rulant mucociliar. Cu ajutorul acestor două
mecanisme, se instalează memoria celulară antivirală, care, la un contact ulterior, determină eliberarea
rapidă de imunoglobuline și celule proinflamatorii(3).

4
Rinitele virale sunt formele cele mai frecvente de rinite, iar coriza este exemplul cel mai elocvent.
Orice adult are 2-3 episoade de coriză anual, iar copiii ajung la 6-12 episoade.
Factorii favorizanți ai rinitelor acute sunt următorii:
●● Anotimpul rece
●● Schimbări bruște de temperatură și umiditate, aerul condiționat
●● Hipogamaglobulinemia
●● Deficiențele specifice de IgG sau IgA
●● Tipul alimentației, oboseala, stresul
●● Infecțiile cronice
●● PH-ul alcalin al secrețiilor nazale
●● Tarele organice (diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, tuberculoza)

Tabloul clinic

Incubația durează aproximativ 3 zile. Pacienţii prezintă stare generală uşor alterată, cefalee, du-
reri musculare, nasul este iritat şi apar strănuturi în salve.

La rinoscopia anterioară, mucoasa nazală apare congestionată difuz, secreţiile sunt seroase, abun-
dente şi obstrucţia nazală este permanentă. Poate apărea şi hiposmia. Obstrucţia nazală cedează la
decongestionante şi reapare la câteva ore. La copii, pot apărea şi limfadenite, laringite şi chiar gastro-
enterite concomitente.
Dacă apar complicaţiile, secreţiile devin mucopurulente, cefaleea devine pulsatilă şi se asociază semnele
specific organelor afectate - sinuzita, otita, faringita.

Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei şi a examenului clinic.

Tabelul I.2. Complicațiile rinitei virale


Căi respiratorii Căi respiratorii inferioare Țesut limfatic Altele
superioare
rinofaringite laringite adenoidite gastroenterite
faringite bronșite amigdalite
traheite limfadenite retro sau
- sinuzite parafaringiene

Tratament

Tratamentul etiologic se adresează inhibiţiei proliferării virale, iar cel simptomatic, amendării simp-
tomelor inflamatorii. În practica obişnuită, tratamentul se rezumă la decongestionante nazale şi antipiretice.
Antibioticele sunt rezervate complicaţiilor prin suprainfecţie bacteriană.

În general, rinitele acute virale sunt boli autolimitante şi este necesar doar tratament suportiv (antiinfla-
matoare nesteroidiene, paracetamol, agenţi mucolitici, lavaj nazal salin, decongestionante orale şi/sau nazale).

În general, simptomul predominant este obstrucţia nazală, urmat de rinoreea seroasă. Tratamentul în
aceste cazuri se realizează cu soluţii saline nazale şi substanţe decongestionante nazale şi/sau orale.

Soluţiile saline nazale sunt adjuvante în infecţiile de tract respirator superior, însoţite de congestie na-

5
zală. Soluţia salină hipertonă este superioară soluţiei saline izotone în ameliorarea simptomatologiei din rinita
acută, în asociere cu schema terapeutică recomandată(1). Acest produs nu conţine substanţe active care pot
produce dependenţa şi poate fi recomandat pentru igiena nazală zilnică în patologia rinosinusală.

În acest moment, există disponibile produse pentru administrare intranazală care conţin atât soluţie sali-
nă hipertonă, cât şi mucolitice (acetilcisteină). În acest caz, nu există contraindicaţii referitoare la utilizarea în
aceeaşi schemă de tratament cu medicamente care au acţiune decongestionantă vasoconstrictoare.

Această combinaţie terapeutică locală poate reduce necesitatea utilizării altor medicamente din schema
terapeutică (antihistaminice administrate sistemic), efect util în cazul puseelor acute de rinite alergice(4).

Într-un procent foarte mic de cazuri (aproximativ 2-5%), rinita acută este precursorul rinosinuzitei bac-
teriene acute. În aceste cazuri, în care simptomatologia nu cedează la tratamentul simptomatic, apare febra, se
recomandă iniţierea tratamentului antibiotic. De obicei, antibioterapia se face empiric, dar se recoltează exudat
nazal pentru examen micobacteriologic şi antibiograma şi antifungigrama, urmând că tratamentul general să
se modifice în concordanţă cu rezultatele obţinute(1). Terapia antibiotică preferată este, de obicei, asocierea
dintre amoxicilină şi acid clavulanic sau antibiotice din clasa fluorchinolonelor sau a cefalosporinelor.

Tratamentul exacerbărilor rinitelor alergice se tratează simptomatic, după cum vom afla în capitolul de
rinite cronice.
Capitolul II.

RINITELE CRONICE
Înainte de a defini rinita cronică, vor fi prezentate câteva considerații generale legate de rinite și sinuzite.
Rinitele reprezintă inflamația mucoasei de la nivelul cavității nazale, se împart în două mari clase, alergice
și non-alergice, și prezintă unul sau mai multe din următoarele simptome: obstrucție nazală, rinoree, strănut,
prurit(1). Rinita este una dintre cele mai comune boli ale lumii moderne, afectând orice grupă de vârstă. Deși
alergenii reprezintă cauza majoră a simptomelor întâlnite în rinită, sunt implicate și alte afecțiuni ale pacienți-
lor cu rinită, precum astm bronșic, sinuzite, fumat etc.

Definiția rinitelor cronice

Rinitele cronice hipertrofice reprezintă, pe lângă inflamația mucoasei nazale, și o îngroșare (hipertro-
fiere), în general, a mucoasei, submucoasei, glandelor seromucoase, periostului și a osului în unele cazuri(1).

Rinitele cronice hipertrofice pot fi difuze sau localizate. Hipertrofia mucoasei cornetelor nazale ajunge
deseori la dimensiuni impresionante. Aceasta este de trei tipuri: netedă, tuboasă și polipoasă [Figura II.1].
Locul cel mai frecvent unde este localizată hipertrofia este la nivelul porţiunilor anterioare și posterioare ale
cornetului nazal inferior și la nivelul capului cornetului nazal mijlociu. Hipertrofia poate să mai apară și în
alte zone, precum septul nazal, în partea anterioară, și pe vomer, în partea posterioară. Reducerea în mărime
a mucoasei în forma hipertrofică este redusă la acțiunea vasoconstrictoarelor.

Rinita cronică este la bază o rinită acută cu evoluție îndelungată. În literatura de specialitate există nu-

6
meroase variații ale duratei de timp, după care o rinită acută devine una cronică.

Semne și simptome

Semnele principale ale formei hipertrofice sunt: obstrucția nazală permanentă (cea mai frecventă dintre
toate), în funcție de creșterea excesivă a cornetelor nazale, secreția mucoasă și mucopurulentă anterioară și
posterioară, proliferarea și îngroșarea mucoasei nazale, în special la nivelul cornetului nazal inferior și mai
puțin la nivelul celui mijlociu, și, de asemenea, prurit nazal și strănuturi. Din cauza obstrucției receptorilor
olfactivi apare hiposmia, urmată ulterior de anosmie. Timbrul vocii la acești pacienți devine nazal. Comprima-
rea vaselor limfatice de către țesutul fibros duce la o întrerupere a drenajului, ceea ce determină o senzație de
greutate a capului și a unei tulburări de somn. Hipertrofia din zona anterioară a cornetului inferior poate afecta
canalul lacrimal, care provoacă lăcrimarea, inflamarea sacului lacrimal și mai apoi conjunctivita. De aseme-
nea, septul nazal este comprimat de hipertrofierea cornetului inferior, ce produce reflexiv o durere de cap(4).

Mucoasa este, de obicei, hiperemică, sângerie, ușor cianotică, de culoare gri-roșu și acoperită de mucus.
Epiteliul își pierde, de asemenea, cilii. Unii pacienți prezintă la nivelul cornetului mijlociu degenerarea poli-
poasă a mucoasei.
Figura II.1. Hipertrofia mucoasei cornetelor nazale(15)

În continuare, vor fi prezentate noţiuni specifice fiecărui tip de rinită, din punctul de vedere al etiologiei,
diagnosticului şi tratamentului.

a. Rinitele alergice

7
Rinita alergică este cea mai frecventă cauză a rinitei, care este adesea ignorată, subdiagnosticată şi in-
complet tratată. Este o patologie care afectează aproximativ 20% din populație. Deși rinita alergică nu este o
afecțiune care pune viața în pericol, pot apărea complicații ce pot afecta în mod semnificativ calitatea vieții
pacienţilor(2).
Rinita alergică se caracterizează printr-un proces inflamator care apare ca urmare a unei reacţii imuno-
logice excesive la contactul cu unele substanţe străine denumite alergeni. Gradul de sensibilizare a persoanei
şi cantitatea de alergeni influenţează în mod decisiv apariţia şi agravarea simptomatologiei.

Factorii alergenici reprezintă și ei o cauză frecventă a rinitei cronice hipertrofice. Cel mai frecvent in-
criminați sunt acarienii din praful de casă (atât Dermatophagoides Pteronyss Us, cât și Dermatophagoides
farinae). Pe lângă aceștia mai sunt:
• epiteliile de câine;
• epiteliile de pisică;
• Aspergillus spp.;
• Blattellagermanica;
• polenul de graminee;
• polenul de mesteacăn (Betula albă);
• polenul de iarba pârloagelor Ambrosia elatior;
• polenul de pelinariță Artemisia vulgaris;
• polenul de Parietaria spp.
Tablou clinic

●● obstrucţie nazală
●● rinoree
●● strănut
●● prurit nazal şi ocular
●● hiposmie

Complicaţiile rinitei alergice pot fi următoarele:


• Sinuzita acută sau cronică
• Otita medie acută
• Disfuncția tubară
• Tulburări ale somnului sau apneea de somn

Tratament

Gestionarea rinitei alergice constă în următoarele 3 strategii majore de tratament(4):

●● Măsuri de evitare a alergenilor prin reducerea la minimum a expunerii la alergeni, cum ar fi polen,

8
acarieni și mucegai.
●● Tratament farmacologic:
• antihistaminice orale
• decongestionante nazale
• spray intranazal cu corticosteroizi
●● Imunoterapia specifică: este un tratament mai agresiv şi se adresează pacienţilor cu o formă de sufe-
rinţă mai severă, pacienţilor cu un răspuns slab la alte opțiuni de management sau în cazul prezenței
unor afecțiuni sau comorbidități.
Rinita non-alergică cu sindrom eozinofilic (NARES) este un sindrom clinic ce cuprinde aceleași simp-
tome întâlnite la o rinită de cauză alergică, dar care nu prezintă niciun factor alergenic, fapt demonstrat prin
teste alergologice(2).

b. Rinitele cronice specifice apar secundar infecţiilor cu microorganism specific:


• sifilis
• tuberculoză
• rinită cronică difterică
• rinosclerom
• mucormicoză
• lepră
Tuberculoza

Afectarea nazală face parte din tuberculozele extrapulmonare secundare infecţiei bronhopulmonare şi
este mult mai puţin frecventă decât afectarea laringiană. Se poate manifesta printr-o ulceraţie septală izola-
tă. Afectarea cutanată a vestibulului poate conduce la ulceraţii şi necroze. Vindecările se fac prin remanieri
fibroase masive, cu deficite funcţionale importante. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin anamneză şi depis-
tarea primo-infecției pulmonare şi prin biopsie, urmată de examen histopatologic din zonele suspecte. Trata-
mentul este specific, cu antituberculoase, după recomandările ghidurilor de specialitate.

Lepra

Boala cronică produsă de Mycobacterium leprae este o entitate clinică extrem de rară în prezent. Peri-
oada de incubare este lungă (3-5 ani). Există o clasificare care permite încadrarea pacientului în una din cele
5 tipuri de entităţi:
●● Tipul tuberculoid
●● Tipul borderline tuberculoid
●● Tipul borderline
●● Tipul borderline lepromatos
●● Tipul lepromatos
Tipul lepromatos este cel mai frecvent pentru practica ORL, deoarece masivul facial, mucoasa nazală
şi cartilajele nazale sunt afectate. Obstrucţia nazală apare secundar hipertrofiilor de mucoasă, crustelor urât
mirositoare şi ulceraţiilor. Distrucțiile afectează şi nervii senzitivi şi senzoriali, astfel că apare anestezia lo-
coregională. Tegumentele faciale se îngroaşă din cauza infiltratelor lepromatoase, iar în fazele tardive apar

9
edeme, hipertrofii şi amputări ale buzelor sau lobulilor auriculari.
Pacienţii cu lepră lepromatoasă sunt trataţi după o schemă polimedicamentoasă. Local, lavajul salin şi
unguentele favorizează detaşarea crustelor şi lubrifierea mucoasei. Dacă boala s-a oprit în evoluţie cu schema
de tratament, deformările nazale se rezolvă prin reconstrucţii folosind grefe cartilaginoase costale.

Rinoscleromul

Rinoscleromul este o afecțiune cronică granulomatoasă a nasului și a altor structuri ale tractului respi-
rator superior şi este caracterizată prin apariţia de granuloame cu localizare în submucoasa septului nazal şi a
cornetelor, însoţite de prezenţa unor cruste urât mirositoare şi rinoree mucopurulentă.
Este determinat de infecția cu bacteria Klebsiella rhinoscleromatis. Rinoscleromul afectează în mod
obișnuit cavitatea nazală, dar leziunile asociate cu rinoscleromul pot afecta, de asemenea, laringele, nazofarin-
gele, cavitatea bucală, sinusuri paranazale sau țesuturile moi ale buzelor, nasului, traheei și bronhiilor.
Prognosticul este reprezentat de cronicizare, cu posibilitatea de apariţie a recurentelor. Rinoscleromul
este rareori letal, cu excepția cazului în care provoacă obstrucția căilor respiratorii. Vindecarea se face cu dez-
voltarea unor sinechii sau chiar stenoze ale foselor nazale.
Tratamentul este complex şi trebuie să includă terapie antimicrobiană pe termen lung și intervenție chi-
rurgicală la pacienții cu simptome de obstrucție.

Sifilisul nazal

Sifilisul este o boală infecțioasă cauzată de spirocheta Treponema pallidum. Sifilisul primar se poate
localiza la nivelul vestibulului nazal şi se însoţeşte de adenopatia satelita. Edemul perivascular şi infiltratul
limfo-plasmocitar, combinat cu leziunile de endarterită, determină reducerea lumenului vascular, urmat de
necroze şi ulceraţii. Leziunea primară (şancrul) se vindecă în 5-6 săptămâni.
Simptomele reapar după alte 6 săptămâni sub forma unei rinite cu rinoree apoasă. Diagnosticul pozitiv
este posibil doar dacă apar poliadenopatia laterocervicală, rash-ul şi dacă testele serologice (VDRL, TPH Car-
bon) sunt pozitive.
Sifilisul terţiar se manifestă prin prezența gomei sifilitice, care determină perforaţii septale, distrugeri
ale scheletului osos nazal şi inflamaţia dureroasă a ţesutului înconjurător. Tratamentul se face conform proto-
coalelor terapeutice dermato-venerologice.

Actinomicoza

Este o infecţie cronică determinată de Actynomycos Israeli, germen Gram-pozitiv care se găseşte în
cariile dentare sau în criptele amigdaliene. Acest microb se răspândeşte la sinusurile paranazale după trau-
matisme sau afecţiuni dentare urmate de manevre chirurgicale stomatologice. Zona afectată devine indura
şi roşiatică. Pot exista mai multe astfel de leziuni conectate prin microtraiecte. Tratamentul constă în ablaţia
chirurgicală şi drenajul sinusal în cazul extinderii infecţiei.

Difteria

Este o boală cvasieradicată, dar încă se mai relatează cazuri izolate, localizate predominant în fosele
nazale şi faringe.
Boala se manifestă prin rinoree serosangvinolentă, cruste în zona vestibulului nazal şi a buzei superi-
oare, febră şi stare generală proastă. În partea anterioară a septului se pot descoperi ulceraţii acoperite cu un
exsudat cenuşiu. În acest exsudat se pot găsi bacilii difterici producători de toxine, care pot avea acţiune nocivă
asupra inimii, sistemului nervos central sau rinichilor.

10
Diagnosticul pozitiv trebuie stabilit rapid, pentru ca şi tratamentul să se instituie precoce. Se adminis-
trează penicilinoterapie pentru 10-12 zile, doze mari, cefalosporine sau macrolide în cazul alergiilor la penici-
lină. Antitoxina difterică se recomandă atunci când se suspicionează leziuni faringiene.

Mucormicoza

Este o infecţie determinată de fungi din clasa Mucoracee. Afectează doar persoanele imunodeprimate
(diabet zaharat, SIDA, status posttransplant de organe, pacienţi în tratamente cortizonice, cu citostatice sau
pacienţi cu neoplazii difuze).
Debutează la nivelul cavităţii nazale cu rinoree, prezenţa unor zone negricioase, nesângerânde, disemi-
nate în mucoasa nazală, febră şi cefalee. Infecţia se poate extinde şi la regiunile învecinate, precum orbita,
unde produce uneori tromboze ale arterei oftalmice, urmat de invazia septică a sinusului cavernos. Diagnosti-
cul pozitiv se stabileşte în urma biopsiei din mucoasa afectată.
Tratamentul impune debridări chirurgicale masive şi tratament antifungic parenteral cu amfotericina B.
Prognosticul bolii este rezervat.

c. Rinitele cronice nespecifice


Din etiologia rinitei cronice simple fac parte următorii factori:

• infecții de vecinătate precum sinuzita, amigdalita cronică, polipi nazali


• rinită vasomotorie, prin obstrucția nazală rezultată, ce predispune la o infecție cronică
• iritații cronice din cauza prafului, fumului, tutunului și folosirea abuzivă a vasoconstrictorilor locali
• obstrucția nazală ce duce la retenția secrețiilor și inflamația mucoasei nazale
• factori metabolici precum: dezechilibrul dietetic cu exces de carbohidrați și conținut scăzut de vita-
mine, tulburări endocrine, lipsă de mișcare, alcoolismul și guta.
Rinita cronică hipertrofică reprezintă un stadiu avansat al rinitei cronice simple, cu urmări hipertrofice
la nivelul mucoasei și al cornetelor nazale. Cauzele sunt similare, dar este frecvent întâlnită la pacienții care au
folosit decongestionant topic în cantități foarte mari și/sau pentru perioade lungi.

Rinita catarală se dezvoltă deseori ca rezultat al unei rinite acute repetate, facilitată de implicarea con-
stantă a factorilor de mediu nefavorabili, precum: praf, schimbări frecvente de temperatură și umiditate. În
etiologia bolii mai sunt incriminați și factori ereditari, malformații și tulburări anatomice.
Rinita vasomotorie apare prin dilatarea vaselor de sânge de la nivelul cavității nazale. Dilatarea acesto-
ra poate produce congestia nazală. Mecanismul care duce la apariția acestei rinite nu este încă cunoscut, dar
este cert faptul că factorii alergenici nu au nicio implicare. De aceea, rinita vasomotorie mai este denumită și
rinită idiopatică sau rinită non-alergică. Simptome precum strănuturi, rinoree seroasă și congestie nazală apar
frecvent ca răspuns la anumiți factori:
• factori iritativi din mediul înconjurător, ca parfumurile, odorizantele sau fumatul pasiv;
• schimbări ale vremii;
• infecții virale asociate cu răceală sau gripă;
• alimente picante sau fierbinți;
• medicamente precum aspirină, ibuprofen, beta-blocante, anumiți sedativi, antidepresive, contracepti-
ve orale sau medicamente folosite pentru disfuncția erectilă;
• consumul abuziv de decongestionante nazale;
• schimbări hormonale din sarcină sau menstruație;

11
• hipotiroidism;
• stres.
Se caracterizează prin rinoree seroasă, strănuturi şi uneori congestie nazală. Aceste simptome apar
frecvent ca răspuns la trigeri de mediu ambientali precum aerul rece, anumite mirosuri sau substanţe chimice,
efort fizic, stări emoţionale şi consumul anumitor alimente. Aceşti pacienţi nu au o componentă alergică a su-
ferinţei, fapt dovedit prin explorări şi investgatii alergologice care rămân negative. Mecanismul lor exact este
necunoscut, dar cert este faptul că mecanismele mediate de IgE nu au niciun rol. Hiperreactivitatea colinergică
este responsabilă de rinoree, iar tratamentul este de obicei axat în această directivă.

Tratament

În tratamentul acestor rinite se folosesc sprayurile cu corticosteroizi. Dacă rinitele nu răspund la tra-
tamentul medicamentos prezentat, este necesară rezolvarea chirurgicală. Criochirurgia rezolvă de obicei ob-
strucţia nazală, dar nu are efect asupra rinoreei.
Tratamentul cu LASER rămâne cel mai eficace. Dacă dorim să excludem funcțional o parte din mucoasă
în vederea amendării rinoreei, se poate practica turbinectomia LASER CO2. Dacă optăm pentru conservarea
funcției mucoasei, vom folosi LASER cu Diode.
Neurectomia vidiană este un procedeu clasic de întrerupere a inervaţiei nazale parasimpatice. Se poate
efectua endoscopic relativ uşor, dar efectele adverse şi în special xeroftalmia o recomandă ca un procedeu
rezervat cazurilor speciale.

Rinita medicamentoasă este o afecțiune caracterizată prin congestie nazală declanșată de excesul de
medicamente vasoconstrictoare topice, în special decongestionante intranazale. Utilizarea recreațională a
cocainei intranazale poate provoca, de asemenea, o condiție similară. Tot în cadrul rinitelor medicamentoase
este inclusă rinita indusă de medicamente, care nu sunt administrate pe cale intranazală. Exemple de agenți
administrați oral care pot provoca rinită indusă de medicamente includ inhibitori ECA, beta-blocante, antago-
niști ai receptorilor alfa-adrenergici și inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei-5. Aspirina și alte medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene pot produce, de asemenea, simptome nazale la persoane sensibile.
Fiziopatologia rinitei medicamentoase nu este pe deplin cunoscută, există diferite ipoteze care se con-
centrează în principal pe instabilitatea echilibrului tonului simpatic/parasimpatic.
Tratamentul și prevenirea rinitei medicamentoase constă în educarea pacientului cu privire la consecin-
țele utilizării decongestionantelor intranazale pentru mai mult de 5-7 zile și necesitatea de a trata cauza prin-
cipală a congestiei nazale cronice care a condus la utilizarea excesivă a decongestionantelor intranazale. Dacă
nu este posibilă schimbarea medicamentului incriminat, se încearcă lavajul cu soluţii saline izotone în vederea
refacerii fiziologiei mucoasei nazale. Uneori se poate ajunge la tratament chirurgical cu LASER.

Rinitele induse de factori anatomici

Atrezia coanală, adenoidita hipertrofică, deviațiile septale, hipertrofiile cornetelor nazale inferioare sunt
modificări anatomice ce duc la apariția rinitelor. Acestea duc la obstrucția anatomică și mecanică a foselor
nazale. Obstrucţia anatomică şi mecanică poate determina obstrucţia nazală, retenţia secreţiilor şi inflamaţia
mucoasei nazale.
• Atrezia coanală, dacă este bilaterală, se manifestă la câteva ore de la naştere, în condiţiile în care
nou-născuţii au respiraţie eminamente nazală, şi respiraţia devine astfel imposibilă. Tratamentul chi-
rurgical se impune în primele 48 de ore. Atrezia coanală bilaterală se descoperă în primii ani de viaţă
sau chiar la vârsta adultă şi trebuie luată în diagnosticul diferenţial la pacienţii cu obstrucție nazală

12
unilaterală.
• Rinodenoidita hipertrofică produce obstrucţia nazală atât prin efectul de masă, cât şi prin starea de
catâr persistent. În plus, secreţiile ce stagnează accentuează obstrucţia nazală şi inflamaţia cronică a
mucoasei.
• Deviaţiile septului nazal produc obstrucţie nazală, uneori impietează asupra drenajului sinusal prin
împingerea cornetelor mijlocii spre peretele lateral al fosei nazale şi menţin o stare de catâr cronic.
• Hipertrofia cornetelor nazale inferioare sunt inflamaţii cronice ale mucoasei sau ţesuturilor submu-
coase, dar pot fi şi secundare hipertrofiei osoase. Pot fi difuze sau localizate. Cel mai frecvent, hipertro-
fiile localizate se întâlnesc la coada cornetului nazal inferior, dar nu puţine sunt cazurile când la exa-
menele endoscopice de rutină se evidenţiază hipertrofii în 1/3 medie a cornetului sau la capul acestuia.
Se manifestă în principal prin obstrucţie nazală, care poate fi permanentă sau „obstrucţie în bascule“.
Tratamentul poate fi medicamentos sau cel chirurgical care are ca scop reducerea volumetrică a corne-
telor, aplicând mai multe tehnici chirurgicale.
• Rinitele atrofice sunt caracterizate prin atrofia mucoasei nazale, ca urmare a fibrozei arteriale. Rinita
atrofică este o afecțiune cronică progresivă a cavității nazale, caracterizată printr-un miros neplăcut
(ozena), obstrucție nazală, uscăciune și cruste. Există forme de atrofii ale mucoasei la vârstnici, care se
caracterizează prin falsa senzaţie de obstrucție nazală însoţită de uscăciunea mucoasei şi alteori de o
rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor. Rinitele atrofice sunt de două tipuri: primară
sau ozenă și secundară.
• Ozena se caracterizează prin apariţia unor cruste fetide la nivelul foselor nazale şi uneori la nivelul
rinofaringelui. Etiologia nu este cunoscută în totalitate. Apare ca urmare a metaplaziei epiteliului ciliat
şi atrofiei glandulare. În urma acestor modificări, cavitatea nazală este colonizată cu Klebsiella Ozenae.
Inconstant se pot identifica stafilococul auriu şi Proteus Mirabilis. Rinita atrofică se mai poate întâlni și
după abuzul de medicamente sau intervenții chirurgicale laborioase. Factori adjuvanţi în determinarea
bolii pot fi: deficiențele nutriționale, dezechilibrele endocrine, anomalii ale anatomiei nasului, dezechili-
brul mecanismului simpatic şi parasimpatic, care duce la vasoconstricție excesivă. Femeile sunt afectate
de trei ori mai frecvent decât bărbaţii.

Diagnosticul rinitei cronice

Diagnosticarea rinitei cronice implică folosirea a numeroase tehnici de examinare, atât clinice, cât și
paraclinice, cu ajutorul cărora se culeg informații privind forma și etiologia rinitei. Un diagnostic corect este
crucial pentru un tratament de succes. Un diagnostic eronat poate duce la tratament nefavorabil, care poate să
fie ineficient sau chiar să deterioreze starea actuală.

Examinarea urmărește:
• Anamneză
• Inspecție
• Palpare
• Rinoscopie anterioară
• Examen endoscopic nazal
• Investigații imagistice (la nevoie)
• Rinomanometrie
• Teste alergologice.

13
Diagnosticul clinic

Primul pas în diagnosticarea clinică a rinitelor este anamneza. Prin aceasta se obțin informații atât
despre pacient, cât și despre istoricul bolii. Se urmăresc: identificarea simptomelor, cu menționarea celui do-
minant, tipul rinitei, alergică sau non-alergică, și eventualele complicații sau asocieri comorbide, precum astm
bronșic, intoleranță la antiinflamatoare nesteroidiene, alte alergii sau fumat.

În cazul rinitei cronice hipertrofice, simptomul principal este obstrucția nazală prezentă la 100% din
pacienți. De asemenea se întâlnesc: rinoree anterioară sau/și posterioară, strănuturi, prurit nazal, tulburări de
miros (hiposmie/anosmie). Prezența simptomatologiei pe tot parcursul anului implică o etiologie nonalergică
sau alergică perenă.

Pentru determinarea gradului de severitate al rinitei se poate lua drept referință scala VAS (Visual Ana-
log Scale), care reprezintă aprecierea disconfortului pacientului pe o scală de la 1 la 10. Aceasta se realizează
atât pre-, cât și postterapeutic.

Examinarea clinică a pacientului va include atât nasul, cât și urechile, cavitatea bucală, ochii, toracele și
tegumentul(5). La inspecția nazală se găsesc în special excoriații ale marginii libere. Se inspectează în special
piramida nazală, dar și fața, în general. Aceasta se realizează atât în repaus, cât și cu bolnavul executând anu-
mite mișcări mimice pentru depistarea unei eventuale paralizii faciale. Se pot palpa punctele dureroase ale si-
nusurilor paranazale: sinusul frontal la nivelul unghiului supero-intern al orbitei și la nivelul incizurii supraor-
bitare, celulele etmoidale în unghiul intern al orbitei, iar sinusul maxilar în fosa canină și orificiul infraorbitar.
Rinoscopia anterioară se poate realiza numai atunci când căile aeriene sunt libere; dacă acestea sunt
obstrucționate, rinoscopia se face după ce se aplică un descongestionant local. În timpul rinoscopiei, se urmă-
resc colorația mucoasei, tipul secreției (seroasă/mucoasă), anomalii anatomice, gradul de răspuns al edemului
decongestiv. În cadrul rinitelor alergice, mucoasa se colorează albastru pal, secreția este de tip seros, iar în
cadrul celor non-alergice, mucoasa se colorează roșu profund și secrețiile vâscoase, de culoare galbenă, indică
o etiologie infecțioasă(18).

În cadrul rinitelor cronice hipertrofice, se va observa hipertrofia cornetului nazal inferior atât la capătul
anterior (cap), cât și posterior (coadă), precum și hipertrofia capului cornetului nazal mijlociu. Coada sau ca-
pătul posterior al cornetului nazal inferior se poate examina doar endoscopic, iar cornetul nazal mijlociu este
destul de rar accesibil rinoscopiei anterioare.

Examenul endoscopic va fi discutat în examinarea paraclinică.

Tot prin rinoscopia anterioară se pot descoperi defecte anatomice întâlnite frecvent, precum deviația de
sept, creste septale, polipoză nazală, care pot întreține o rinită.
De asemenea, se prelevă un exudat nazal cu ajutorul căruia se stabilește în mare etiologia rinitei. Printre
tehnicile de examinare se număra: frotiu din secreția nazală, lavaj, biopsie și scrapping. Citologia este utilă în:
• distincția dintre infecțiile virale și cele bacteriene;
• diferențierea rinitelor infecțioase, unde domină neutrofilele, de cele alergice, unde domină eozino-
filele. De asemenea, eozinofilia nazală se poate întâlni și în rinitele non-alergice (NARES), nefiind
deci clasată ca semn patognomonic pentru rinitele alergice, ci mai degrabă este privită ca un marker
pentru terapia cu glucocorticoizi inhalatorii;

14
• monitorizarea evoluției rinitei;
• monitorizarea răspunsului la tratament.
Metodele de testare alergologică cutanate sunt considerate net superioare metodelor diagnostice pa-
raclinice, deoarece prezintă avantaje precum ușurința în executare, sensibilitate mai mare, o gamă largă de
alergene, preț redus, iar rezultatele sunt obținute imediat. Principalele metode sunt puncţionarea tegumentului
(prick test [Figura II.2]) și/sau injectarea intradermică. Testarea poate fi influențată de mai mulți factori, cum
ar fi: vârsta, calitatea extractelor alergenice, medicația consumată anterior de testare, dermatoze preexistente,
variații sezoniere(5). Reacția este considerată pozitivă dacă la 15-30 de minute de la testare apare o papulă cu
diametrul cu 3 mm mai mare decât cel al martorului negativ, acesta din urmă fiind o soluție glicerinată 50%.
De asemenea, testarea se face și în prezența unui martor pozitiv, histamină/codeină. Testarea tip prick este
recomandată ca test diagnostic major.

Se mai poate utiliza și testarea in vitro, dar aceasta este indicată în majoritatea cazurilor atunci când nu
este posibilă testarea cutanată, când pacienții sunt necomplianți, în sarcină sau scop științific.
Figura II.2. Testare alergologică cutanată

Diagnosticul paraclinic

Prin perfecționarea aparaturii folosite și a permanentelor studii efectuate, diagnosticarea paraclinică a


evoluat foarte mult în ultimele decenii.

15
Endoscopia nazală a devenit, în ultimii ani, obligatorie în diagnosticarea rinosinuzitelor. Indicațiile aces-
teia sunt multe și este vitală în examinarea unor zone „ascunse“, imposibil de examinat prin altă metodă:

• sinuzitele cronice recidivante


• rinolicvoreea
• epifaringitele
• cefalee de origine nazală și facială
• epiforă
• otita medie cronică
• hiposmia/anosmia
• epistaxisul recidivant de cauză locală
• tumori nazo-sinusale(6).
Figura II.3. Aspect endoscopic nazal - hipertrofia mucoasei cornetului nazal inferior, edem submucos, rinoree
seroasă, cu obstrucția cvasitotală a fosei nazale

Endoscopia nazală are ca obiectiv examinarea infundibulului etmoidal, localizarea căilor de drenaj ale
mucusului și/sau modificări anatomice care întrețin sinuzitele cronice recidivante. Endoscopia mai este folo-
sită și pentru diagnosticarea precoce a leziunilor tumorale benigne, anomalii vasculare sau extensii tumorale
din regiuni vecine.

16
În cadrul rinitei cronice hipertrofice, endoscopia nazală este folosită pentru examinarea cozii (capătului
posterior) cornetului nazal inferior și a cornetului nazal mijlociu, posibile doar prin această metodă [Figura II.3,4].

Figura II.4. Aspect endoscopic nazal – hipertrofia muriformă a cornetului nazal inferior

Endoscopia nazală folosește telescopul de 30º și pe cel de 70º, nu necesită medicație prealabilă, doar
folosirea unui spray nazal cu vasoconstrictor pentru 3-5 minute înainte de intervenție și se realizează în trei
pași. În primul pas, se realizează trecerea endoscopului de 30º de-a lungul podelei fosei nazale, până la orifi-
ciul coanal, examinând ostiumul trompei lui Eustachio, recesul Rosenmuller și alte structuri. În al doilea pas,
endoscopul trece pe lângă marginea inferioară a cornetului mijlociu spre recesul sfeno-etmoidal, unde pot fi
explorate cornetul superior, suprem și meatul superior. Iar al treilea pas, și ultimul, aduce endoscopul în mea-
tul mijlociu, unde pot fi identificate procesul uncinat, bula etmoidală, hiatusul semilunar și șanțurile pre- și
retrobulare(6).
Rinomanometria reprezintă o metodă de examinare rinologică cu ajutorul căreia se măsoară fluctuațiile
presiunii aerului în timpul inspirului și expirului normal și înregistrează fluxul aerian transnazal. Oferă infor-
mații cantitative despre permeabilitatea cavității nazale și a gradului de obstrucție nazală. Zonă cea mai îngus-
tă a fosei nazale este în regiunea valvei nazale și a capului cornetului nazal inferior. Rinomanometria se indică:

• pre- și postoperator curei chirurgicale de deviație de sept și polipozei nazale


• pre- și post-turbinoreducției
• în sindroamele de obstrucție de cauză nazală
• în monitorizarea eficacității medicației antialergice
Rinomanometria se realizează cu ajutorul unui aparat echipat cu o mască de față prin care pacientul va
respira normal [Figura II.5]. În prealabil se recomandă igienizarea foselor nazale de secreții, iar cu 48 de ore
înainte se evită fumatul și administrarea de medicamente topice intranazale. În timpul examinării se va respira
normal pe ambele nări și apoi pe câte o nară pentru măsurarea individuală a foselor nazale. Întreaga procedură
durează 15-20 de minute, rezultatele fiind prelucrate de softul aparatului și înregistrate pe hârtie.

Figura II.5. Procedura de rinomanometrie 17

Explorarea imagistică, foarte importantă în numeroase domenii, este folosită în cazul afecțiunilor de tip
rinită mai puțin, de obicei când există dubii asupra diagnosticului după examinarea descrisă anterior.

Cel mai comun este examenul radiologic, care oferă însă informații limitate sau greu de interpretat din
cauza numeroaselor structuri ce se suprapun. De aceea un examen radiologic reușit are nevoie de o tehnică
bună. Din cauza suprapunerii structurilor în același plan se folosesc diferite incidente pentru diferite zone
interesate.

Incidența de față (Blondeau) permite studierea sinusurilor maxilare și frontale și a oaselor nazale [Figura
II.6].
Incidența de față Caldwell permite studierea sinusurilor frontale, a foselor și cornetelor nazale și a regi-
unii sfeno-etmoidale [Figura II.7].
Incidența Hirtz permite studierea sinusurilor frontale și maxilare, a celulelor etmoidale și a pereților
orbitei [Figura II.8].
Incidența de profil în care se obține profilul oaselor nazale, utilă în traumatology [Figura II.9].

Figura II.6. Incidența Blondeau - 1. Orbita; 2. Stânca temporalului; 3. Sinus maxilar; 4. Sept nazal; 5. Sinus frontal;
6. Osul malar; 7. Limba

18

Figura II.7. Incidența Caldwell - 1. Sinus frontal; 2. Orbita; 3. Fanta sfenoidală; 4. Sinus maxilar; 5. Mastoida
Figura II. 8. Incidența Hirtz - 1. Stânca temporalului; 2. Conduct auditiv intern; 3. Sinus sfenoidal; 4. Apofiza
pterigoidă; 5. Gaură ovală; 6. Gaură rotundă; 7. Gaură occipitală; 8. Apofiza odontoidă; 9. Atlasul; 10. Coloana
cervicală; 11. Mandibula; 12. Perete postero-lateral al sinusului maxilar; 14. Celulele etmoidale; 15. Sept nazal

19

Figura II.9. Incidența de profil - 1. Sinus frontal; 2. Orbita; 3. Celule etmoidale; 4. Sinus maxilar; 5. Şaua turcească

Examinarea CT este în prezent metoda de elecţie în explorarea patologiei nazo-sinusale. Spre deosebire
de examenul radiologic, această examinare este net superioară deoarece oferă o imagine spaţială excelentă,
fără suprapunerile întâlnite anterior [Figura II.10].
Figura II.10. Sinuzita maxilară - secţiune CT

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al rinitelor cu alte afecțiuni se face conform următoarei scheme:

●● Factori mecanici/stucturali:
• Deviație de sept nazal/anomalii ale peretelui nazal
• Tumori nazale benigne sau maligne
• Corpi străini
• Traumatisme
• Atrezie coanală

20
• Palatoschizis
• Adenoidite.
●● Rinoree cerebrospinală
●● Diskinezie ciliară
●● Infecții acute sau cronice
●● Boli inflamatorii/imunologice:
• sarcoidoză
• granuloame ale nasului
• granulomatoză Wegener
• lupus eritematos sistemic
• sindrom Sjögren etc.
Formațiunile tumorale pot determina simptome ca ale rinitei, uneori chiar obstrucție nazală totală. Sem-
ne precum sângerare, creștere rapidă, durerea locală sau otalgia implică o investigare amănunțită a întregului
tract respirator.
Deviațiile de sept, anomaliile peretelui septal sau atrezia coanală se diferențiază foarte ușor printr-un
examen clinic.
Întâlniți mai frecvent la copii, corpii străini sunt predominant unilaterali. Clinic sunt prezente obstrucția
nazală unilaterală și secrețiile purulente. Rinoreea cerebro-spinală este prezentă în urma unei fracturi fie de
natură traumatică, chirurgicală sau chiar spontană a lamei cribriforme a etmoidului. Diagnosticul diferențial
se face prin analiza lichidului spinal ce conține glucoză, spre deosebire de mucusul nazal(7).
Infecțiile cronice specifice, prezentate în capitolele anterioare, și bolile imune sistemice produc leziuni
granulomatoase la nivel nazal, cu ulcerații și cruste. Deseori, simptomatologia nazală precede pe cea sistemică.
Tratamentul rinitelor cronice

Așa cum a fost prezentat anterior, cauza rinitei cronice hipertrofice poate fi de mai multe tipuri: alergică,
mecanică, infecțioasă, non-infecțioasă.
Ca în orice disciplină, cheia unui tratament de succes este un diagnostic corect, iar pentru acest lucru
este nevoie de o etiologie bine cunoscută a rinitei. Prin urmare, tratamentul rinitei se va face în concordanță
cu etiologia identificată și cuprinde:
• tratamentul medicamentos
• tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicamentos

Reprezintă prima etapă în terapia rinitei cronice hipertrofice. Acesta se face în funcție de tipul și gravita-
tea simptomatologiei și durează între 3 și 6 luni. Următoarele medicamente fac parte din grupul celor folosite
în cazul rinitelor:

• glucocorticoizi sub formă orală sau topică


• decongestionante orale sau topice nazale;
• antihistaminice antireceptor H1 orale sau topice
• anticolinergice topice
• cromone topice
• antileucotriene topice

21
• imunoterapie specifică cu alergene.
Înaintea administrării medicamentelor topice, de tipul corticosteroizilor, se recomandă lavajul foselor
nazale cu soluţii saline, care au rolul de a curăţa şi hidrata mucoasa nazală, reducând crustele şi senzaţia de
iritaţie locală.
Sunt preferate soluţiile hipertone, deoarece concentraţia mai mare de săruri din acest produs elimină
prin efectul osmotic excesul de fluid de la nivel local, ameliorând congestia nazală şi facilitând respiraţia.
Administrarea înaintea aplicării intranazale a unor medicamente (ex: corticosteroizi intranazali, decon-
gestionante) favorizează pătrunderea locală în profunzime şi acţiunea acestora, de aceea este utilă mai ales în
cazul etiologiei alergice a rinitelor cronice.
Glucocorticoizii sunt considerați, odată cu introducerea administrării topice, medicamentele de primă
intenție în formele moderat spre severe. Acestea acționează foarte bine asupra tuturor simptomelor din rinită,
mai ales asupra obstrucției nazale. Pentru cazurile în care este prezentă o mucoasă nazală foarte congestivă,
iar glucocorticoizii nu pot ajunge la nivelul acesteia, se recomandă folosirea unui decongestionant nazal. Pen-
tru o eficacitate bună, glucocorticoizii trebuie administrați regulat.
Antihistaminicele topice sunt indicate în rinitele alergice cu forme ușoare/medii, care nu sunt însoțite de
alte patologii alergice. Cele orale se pot asocia sau nu glucocorticoizilor topici când există obstrucție nazală
dominantă. Antihistaminicele orale de generația a II-a sunt preferate când mai sunt asociate și alte patologii
alergice. Antihistaminicele antireceptor H1 sunt generația I de antihistaminice și mai sunt denumite sedative,
deoarece au efecte secundare cu efect sedativ.
Decongestionantele, fie orale, fie topice, produc o vasoconstricție locală, cu ameliorarea obstrucției.
Pentru cele topice, trebuie avut în vedere riscul dezvoltării rinitei medicamentoase și de aceea sunt limitate
la o utilizare mai mică de 10 zile. Nu acționează decât asupra obstrucției nazale și nu pe celelalte simptome.
Decongestionantele orale au mai multe indicații, dar prezintă efecte secundare relativ frecvente. Asociate cu
antihistaminicele de generația a II-a, produc o îmbunătățire rapidă a simptomatologiei.
Anticolinergicele acționează doar asupra glandelor sero-mucoase, reducând rinoreea, neinteresând restul
simptomelor. Efectele secundare sunt rare și au indicație atât în rinitele alergice, cât și cele non-alergice.
Cromonele sunt aproape lipsite de efecte secundare, au o utilizare mai mult profilactică și se indică la
copii și gravide. Au un efect mai slab decât al antihistaminicelor și glucocorticoizilor, de aici și utilizarea în
profilaxie.
Efectele antileucotrienelor sunt puțin cunoscute în prezent, dar s-a observat că asocierea cu antihistami-
nice duce la o terapie mai eficientă decât folosirea oricărui medicament solitar.

Imunoterapia specifică cu alergene, folosită de aproape un secol, este o metodă standard și constă în ad-
ministrarea unor doze gradual progresive de alergen. Scopul acestei metode este de a crește toleranța la alerge-
nele la care pacientul este expus în mod natural, ce duce într-un final la îmbunătățirea simptomatologiei și chiar
dispariția acesteia. Imunoterapia trebuie introdusă precoce și nu substituie administrarea medicamentoasă.
Conform ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), schemele de tratament sunt
următoarele(2):

1. Pentru simptomatologia intermitentă:

●● Forma uşoară:
• antihistaminic oral/intranazal
• decongestiv nazal
• decongestiv oral
●● Forma moderată/severă:
• antihistaminic oral/intranazal
• antihistaminic oral şi/sau decongestiv
• glucocorticoizi intranazal

22
• cromone
2. Pentru simptomatologia persistentă:

●● Forma uşoară este aceeaşi ca formă moderată/severă de la simptomatologia intermitentă


●● Forma moderată/severă:
• glucocorticoizi intranazal

Pentru forma moderat/severă de la boala intermintentă și forma uşoară de la boala persistent, durata tra-
tamentului este de 2-4 săptămâni. Dacă după această perioadă simptomele persistă, se mărește doza, iar dacă
simptomele s-au îmbunătățit, se continuă pentru o lună.

În forma moderat/severă din boala persistent, analiza se face tot după 2-4 săptămâni. Dacă simptomato-
logia s-a îmbunătățit, atunci se reduce doza și se continuă pentru încă o lună. Dacă simptomatologia s-a înrău-
tățit, atunci se poate adăuga sau crește doza de glucocortioizi intranazal, în caz de rinoree se adaugă bromură
de ipratropium (anticolinergic), iar dacă apare obstrucția nazală, se adaugă decongestionant sau glucocorti-
coizi orali pe durată scurtă. Dacă aceasta din urmă eșuează se recomandă trimiterea la medicul specialist(7).

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se indică întotdeauna atunci când terapia medicamentoasă, deși corectă și com-
pletă, eșuează sau atunci când se contraindică un tratament medicamentos. Tratamentul chirurgical se mai ba-
zează și pe tipul hipertrofiei, mucoasă, osoasă sau mixtă și, de asemenea, pe prezența sau absența unei deviații
de sept nazal care este implicată sau nu în simptomatologia prezentă.
Scopul tratamentului chirurgical este acela de a înlătura simptomatologia bolnavului, păstrând în același
timp funcțiile organului, în timp ce se realizează o reducție volumetrică(8). Încă de la început, este de amintit
faptul că niciuna dintre următoarele tehnici chirurgicale nu este de elecție și alegerea acestora se face strict în
funcție de patologia existentă și de toleranța pacientului. Tehnicile următoare sunt doar câteva din variantele
de tratament chirurgical existente în prezent și vor fi descrise pe scurt. Așadar, tehnicile discutate vor fi împăr-
țite în sângerânde și nesângerânde.

a. Radical

Printre tehnicile sângerânde sau radicale amintim:


Electrocauterizarea urmărește reducerea în dimensiune a cornetului nazal inferior prin cauterizare și
este indicată în hipertrofiile vasomotorii ale cornetului nazal inferior. Reducerea prin cauterizare se datorează
eliminării propriu-zise a unei porțiuni din țesutul cavernos, dar și prin cicatrizarea ce urmează. Se realizează
sub anestezie locală sau general, cu ajutorul unui galvanocauter sau cauter bipolar. Electrocauterizarea necesi-
tă tamponament nazal după intervenție. Intervenția cu ajutorul galvanocauterului sau galvanocauterizarea este
o metodă intens folosită, ce constă în trasarea, în peretele medial al cornetelor nazale inferioare, a două linii
paralele de coagulare. Această coagulare va duce la necroză, fibrozare secundară, scăderea vascularizației și,
în final, la reducerea dimensională a cornetului. Pentru pacienții cu rinită cronică hipertrofică se folosește în
special electrocauterul bipolar, care se adresează unei degenerări muriforme a cozii cornetului nazal inferior.
Acesta necesită pentru cauterizare folosirea endoscopului sub anestezie locală sau generală. În decursul a 7
zile se elimină mucoasa arsă, timp în care sunt necesare irigări nazale zilnice(8).

23

Figura II.11. Turbinoplastia

Turbinoplastia se adresează stadiilor avansate ale rinitei cronice hipertrofice, în care obstrucția nazală
este datorată de o hipertrofie și hiperplazie a cornetului nazal inferior. Tehnica se realizează de regulă sub
anestezie generală și sub control endoscopic și constă în rezecția osoasă a cornetelor inferioare. Se poate însoți
și de mărirea spațiului respirator, prin lateralizarea cornetului rezultat în urmă rezecției. Turbinoplastia intere-
sează hipertrofia de cap și corp a cornetului inferior și mai puțin regiunea cozii(9).
Mucotomia cu microdebriderul (shaver) utilizează lamele tăietoare ale shaverului și sistemul de aspira-
ție al aparatului pentru a tritura și aspira țesuturile moi [Figura II.12]. Tehnica se poate realiza sub anestezie
locală sau generală, în funcție de patologia existentă, dar și de doleanțele pacientului. Protecția lamei tăietoare
dă o siguranță ridicată și este avantajată de faptul că acționează strict la locul aplicat și poate reda anatomia
locală. Se realizează cu ajutorul endoscopului și se indică în cazul polipilor nazali și a hipertrofiei cornetului
nazal inferior din cadrul rinitei cronice hipertrofice. Mucotomia cu shaverul nu produce leziuni osoase și nu
afectează termic țesuturile aflate în profunzime, dar necesită tamponament postoperator. Shaverul acționează
cel mai bine pe coada cornetului nazal inferior, care este degenerată muriform prin rezecția totală a acesteia.
Această tehnică are rezultate foarte bune legate de păstrarea funcțională a zonei interesate(9).

24
Figura II.12. Reducția volumetrică prin mucotomia cu shaver

Minim invaziv

Tehnici nesângerânde sau minim invazive:

Chirurgia laser, folosită frecvent în reducția volumetrică a cornetelor inferioare [Figura II.13], foloseș-
te în prezent următoarele tipuri de laser: LASER Diode, LASER CO2, LASER KTP (potasiu-titan-fosfat)(9).
Printre avantajele chirurgiei laser se numără: proprietățile hemostatice, ce duc la lipsa sângerării în câmpul
operator, oferind o vizibilitate bună, datorită hemostazei, nu necesită tamponament postoperator, se poate
utiliza anestezia locală și oferă un bun control asupra rezecției. Vindecarea în urma intervenției cu laser se
produce în 3-6 săptămâni, în care apar cruste postoperatorii din cauza lezării termice a mucoasei. Indiferent
de tipul de laser ales, intervenția se face sub control endoscopic, utilizând tija endoscopică 0º. Chirurgia laser
este de elecție în rinita de cauze vasomotorii, având rezultate foarte bune și în rinita alergică și chiar în unele
cazuri de rinită cronică hipertrofică.
25
Figura II.13. Reducția cornetului nazal inferior utilizând chirurgia laser

Radiofrecvența, la fel ca și galvanocauterizarea, realizează prin coagulare o necroză tisulară, urmată


de fibrozare, dar este o metodă ce nu necesită tamponament postoperator [Figura II.14]. Este o tehnică ce se
realizează rapid, în aproximativ 10 minute, se poate realiza sub anestezie locală, iar efectul maxim apare la
1-2 săptămâni de la intervenție. Realizându-se sub control endoscopic, este permis și abordul cozii cornetului
nazal inferior, zonă dificil de accesat. În funcție de simptomatologie, tehnica se poate repeta la 1-2 ani. Ri-
noreea postoperatorie în primele 48 de ore este principalul dezavantaj. Pentru a evita și formarea crustelor,
electrocauterul se poziționează la distanță de os. Este indicată, la fel ca și chirurgia laser, în rinită vasomotorie,
alergică și hipertrofică.
Figura II.14. Reducția cornetului nazal inferior utilizând radiofrecvență(23)

Evoluția și prognosticul rinitelor cronice

26
Evoluția rinitei cronice este în strânsă legătură cu formațiunile din vecinătate. Rinita cronică rămasă
netratată afectează și mai mult calitatea vieții, prin agravarea simptomelor tipice rinitei, dar și prin apariția
unor complicații. Tractul respirator superior și cel inferior constituie o entitate unică. În cazul pacienților cu
rinită alergică, inflamația nu se limitează la căile aeriene nazale, afectând și bronhiile, sinusurile paranazale,
urechea medie și conjunctiva oculară. Evoluția rinitei cronice hipertrofice se poate îndrepta spre o rinosinuzită
acută sau cronică, polipi nazali, otită medie, deficiențe de auz și apnee în somn. La pacienții cu rinită croni-
că medicamentoasă, apărută prin abuz de decongestionante nazale, poate să apară în timp obstrucția nazală
permanentă.

De asemenea, numeroase studii arată că rinita alergică crește riscul de apariție a astmului bronșic, mulți
dintre pacienții în vârstă cu astm bronșic prezentând rinită alergică cu o evoluție de 10 ani în antecedente.

Din punctul de vedere al prognosticului, pacienții cu rinită cronică hipertrofică au parte de o ameliora-
re importantă a simptomatologiei, în urma tratamentului. Tratamentul, fie el medicamentos, fie chirurgical,
conduce spre o îmbunătățire a calității vieții pacientului. În primă fază, toți pacienții urmează tratament me-
dicamentos timp de 3-6 luni, în funcție de evoluție și etiologie. În caz de eșec al tratamentului medicamentos,
se impune intervenția chirurgicală. Eficiența tratamentului chirurgical este dovedită în numeroase studii de
specialitate și va fi dovedită și în studiul ce urmează. În literatura de specialitate există numeroase variante de
tratament chirurgical, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale. Alegerea tehnicii de tratament chirurgical se
face în funcție de etiologia rinitei, dorințele pacientului, dar și de preferințele chirurgului.
CAPITOLUL III.

RINOSINUZITELE
Rinosinuzitele reprezintă una dintre cele mai importante probleme de management medical al ultimelor
decenii, în special prin afectarea calităţii vieţii pacienţilor, precum şi prin costurile socio-economice impor-
tante pe care le implică. Acestea au condus la o creştere a eforturilor lumii academice mondiale în ceea ce
priveşte o mai bună înţelegere atât a mecanismelor fiziopatologice implicate în apariţia acestei entităţi patolo-
gice, a metodelor diagnostice cele mai adecvate, cât mai ales a mijloacelor terapeutice cele mai fiabile pentru
un control cât mai adecvat al acestei afecţiuni.
Datorită unităţii de structură a mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale, există la ora actuală un consens
în ceea ce priveşte înlocuirea termenului de sinuzită cu cel de rinosinuzită, deoarece inflamaţia mucoasei sinusale
este precedată şi/sau concomitentă cu cea a mucoasei nazale, cu alte cuvinte, rinita şi sinuzita coexistă(10,11).
Dat fiind faptul că rinosinuzitele, sub diversele lor forme, reprezintă una dintre cele mai frecvente afec-
ţiuni medicale, diagnosticul şi tratamentul acestora se realizează de medici de diferite specialităţi, precum
medici de familie, medici de medicină de urgenţă, otorinolaringologi, pediatri, pneumologi, alergologi etc. -,
de aici apărând necesitatea unei standardizări în ceea ce priveşte abordul acestei entităţi patologice, pornind
de la definiţie şi continuând cu mijloacele diagnostico-terapeutice.

Definiţie şi clasificare

În decursul timpului, definiţia şi clasificarea rinosinuzitelor au suportat o serie întreagă de transformări,


îndeosebi datorită dezvoltărilor tehnologice (în ceea ce priveşte microbiologia, radiologia, endoscopia nazo-si-
nusală etc.), care au condus în final la o mai bună înţelegere a fiziopatologiei acestei afecţiuni.

27
Deşi a suportat o serie de variaţiuni în timp, în present, rinosinuzita este definită ca o afecţiune inflama-
torie a mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale(10,11).
În ceea ce priveşte clasificarea rinosinuzitelor, aceasta ar trebui făcută după mai multe criterii(12):
i. Tipul clinic (durată: acute, subacute, cronice)
ii. Sinusurile afectate (etmoidale, maxilare, frontale, sfenoidale)
iii. Microorganismul responsabil (virale, bacteriene, fungice)
iv. Prezenţa complicaţiilor (complicate, necomplicate)
v. Prezenţa factorilor cauzali sau agravanţi (de exemplu: atopie, imunosupresie, obstrucţie ostio-meatală etc.)
Astfel, ghidul EP3OS 2007 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps)(10) defineşte
rinosinuzitele, în funcţie de aspectul clinic, ca reprezentând inflamaţia mucoasei nazale şi a sinusurilor para-
nazale, caracterizată prin prezenţa a două sau mai multe simptome, unul dintre care trebuie să fie:
●● obstrucţia nazală, sau
●● rinoreea (anterioară şi/sau posterioară)
●● +/- durere/presiune facială
●● +/- hipo/anosmie şi fie semne endoscopice de:
• polipi, şi/sau
• secreţii purulente de la nivelul meatului mijlociu, şi/sau
• edem/obstrucţie la nivelul meatului mijlociu
şi/sau modificări CT:
• modificări ale mucoasei la nivelul complexului ostiomeatal şi/sau sinusurilor.
În funcţie de severitatea bolii, EP3OS 2007(10) împarte această afecţiune în 3 stadii, în funcţie de o scală
analog-vizuală pe care pacienţii trebuie să o completeze, răspunzând la întrebarea: „cât de supărătoare sunt
simptomele dumneavoastră de rinosinuzită?“ (VAS, 0-10 cm, cu afectarea semnificativă a calităţii vieţii paci-
enţilor, considerându-se la VAS>5(5)):
• uşoară = VAS 0-3
• moderată = VAS>3-7
• severă = VAS>7
Una dintre cele mai frecvente subclasificări ale rinosinuzitelor sunt cele care iau în consideraţie factorul
timp. În prezent nu există un consens în ceea ce priveşte această clasificare, EP3OS 2007(10), împărţind rinosi-
nuzitele în forme:
• acute – cu durata simptomatologiei <12 săptămâni, şi rezoluţie completă a simptomelor
• acute recurente – două sau mai multe episoade de rinosinuzită acută/an, cu rezoluţia completă a simpto-
melor între episoade
• cronice – cu durata simptomatologiei >12 săptămâni, fără rezoluţie completă a simptomelor.

O meţiune specială trebuie făcută în ceea ce priveşte asocierea rinosinuzitelor cronice (RSC) cu polipi
nazali. În present, majoritatea autorilor consideră rinosinuzitele cronice cu/fără polipi nazali ca fiind o singu-
ră entitate patologică(10), RSC cu polipi nazali fiind un subgrup al rinosinuzitelor cronice. Totuşi, conform
ghidului EP3OS, rămân încă întrebări pertinente la care stadiul actual de cunoaştere nu le-a găsit răspunsuri
adecvate: de ce apar „balonizări“ ale mucoasei doar la pacienţii cu polipoză şi nu se regăsesc acestea la toţi
pacienţii cu rinosinuzite polipoase. De asemenea, de ce polipii nazali au tendinţa la recidivă, chiar dacă s-a
produs ventilarea cavităţilor rinosinusale. Toate acestea se pare că se datorează unor caracteristici particulare
ale mucoasei pacienţilor cu polipi nazali care nu au putut fi pe deplin elucidate.

28
Nu putem încheia acest subcapitol fără a aduce în discuţie unele dintre cele mai controversate forme de
rinosinuzite, şi anume rinosinuzitele fungice.
Faptul că fungii sunt prezenţi la nivelul nasului şi sinusurilor paranazale, atât la persoanele sănătoase,
cât şi la cele bolnave, este unanim acceptat şi este rezultatul naturii ubicuitare a acestora. În anumite condiţii,
poate apărea o proliferare fungică saprofitică, care nu are potenţial agresiv asupra mucoasei sinusale (precum
în „fungus ball“sau mycetoma) sau, dimpotrivă, care să antreneze reacţii inflamatorii, uneori cu caracter de
invazivitate la acest nivel.
Astfel, până în urmă cu câţiva ani, nu a existat o clasificare clară a acestor sinuzite, majoritatea fiind
grupate sub termenul general de „sinuzite aspergilare“. Actualmente, este acceptată o nouă clasificare a sinu-
zitelor aspergilare, împărţind aceste rinosinuzite în forme noninvazive, ce includ sinuzitele alergice fungice şi
forma localizată – mycetoma sau fungus ball, şi forme invazive, de tip indolent sau fulminant.

Epidemiologie

Rinosinuzitele, acute şi cronice, reprezintă unele dintre cele mai frecvente cauze pentru care pacienţii se
adresează la medic şi implicit unele dintre afecţiunile cele mai „consumatoare“ de resurse medicale şi financi-
are. Se estimează că în SUA există anual aproximativ 33 milioane de pacienţi cu diferite forme de rinosinuzită,
pentru aceştia realizându-se anual aproximativ 26,7 milioane de consulturi medicale(10). Costurile totale ale
acestor vizite medicale s-au ridicat la aproximativ 6 miliarde de dolari americani, la care s-au adăugat peste 2
miliarde de dolari pentru tratamente efectuate fără prescripţie medicală(13). Pentru a întregi tabloul costurilor
socio-economice pe care le implică aceste afecţiuni, se estimează că în SUA pierderile în ceea ce priveşte
productivitatea în muncă din cauza rinosinuzitelor se ridică la 12,5 milioane zile de muncă pierdute şi 58,7
milioane de zile cu activitate restricţionată.
De asemenea, rinosinuzitele reprezintă al cincelea cel mai frecvent diagnostic pentru care sunt pre-
scrise antibiotice, reprezentând 9%, respectiv 21% din toate prescripţiile de antibiotice la pacienţii pediatrici,
respectiv adulţi la nivelul anului 2002 în SUA. Deoarece mare parte dintre rinosinuzite sunt virale, aceste
date sugerează că de multe ori tratamentul antibiotic este incorect folosit în managementul acestor afecţiuni.
Aceasta, din cauza faptului că, în parte, rinosinuzitele, boli de multe ori autolimitante şi cu o mare variabili-
tate a simptomatologiei, au fost mult timp prost-definite, iar mecanismele patologice şi evoluţia clinică au fost
incomplet înţelese.
Conform EP3OS 2007(10), se pune semnul de egalitate între rinosinuzita acută virală şi răceala „banală“.
Din cauza acestei asocieri se pot face extrapolări în ceea ce priveşte prevalenţa rinosinuzitelor acute, cu menţi-
unea că date exacte nu se pot obţine deoarece cei mai mulţi pacienţi răciţi nu consultă un doctor pentru această
afecţiune. O estimare rezonabilă este aceea că, în medie, un copil are 6-8 episoade de infecţii de tract respi-
rator superior (ITRS), iar un adult 2-3 episoade de ITRS. Dacă acceptăm că aproximativ 90% din pacienţii cu
ITRS au rinosinuzită acută şi că în medie o persoană are aproximativ 4 episoade de ITRS/an, putem deduce că
la nivelul SUA există anual peste un miliard de cazuri de rinosinuzită acută. Efectuând acelaşi calcul, putem
estima că la nivelul României există anual peste 80 de milioane de cazuri de rinosinuzită acută.

Se estimează că 0,5-2% dintre ITRS se complică cu infecţii bacteriene rinosinusale, ceea ce se traduce
prin existenţa a aproximativ 20 de milioane de cazuri de rinosinuzită acută bacteriană anual în SUA.

Deşi din ce în ce mai bine studiate din punctul de vedere al metodelor diagnostico-terapeutice, datele
privitoare la epidemiologia rinosinuzitele cronice, cu/fără polipoză nazală sunt extrem de sărace. Din cauza
heterogenicităţii afecţiunii, precum şi a confuziilor diagnostice, aceste date sunt foarte variabile, ele indicând o
prevalenţă cuprinsă între 1% și 16% din populaţie. Totuşi, rinosinuzitele cronice reprezintă una dintre cele mai
frecvente afecţiuni cronice, iar după unii autori(36), cea mai frecventă afecţiune cronică la pacienţii cu vârsta
până în 45 de ani (prevalenţă de 146:1000 din populaţie).

29
Rinosinuzitele fungice reprezintă, de asemenea, o entitate patologică extrem de controversată în ceea
ce priveşte incidenţa acesteia. Se estimează că incidenţa rinosinuzitelor alergice fungice (AFS) (cele mai stu-
diate dintre rinosinuzitele fungice) este de aproximativ 5-10% dintre pacienţii cu rinosinuzite cronice (RSC).
Totuşi există studii(14) în care proporția AFS a ajuns la 51% din pacienţii cu RSC. Aceasta ar putea fi explicată
prin variaţiile geografice ale AFS, fiind cunoscut faptul că în SUA cele mai multe cazuri au fost observate în
regiunile centrale şi de sud, iar în India acestea au o incidenţă crescută în nord.

Etiologie şi factori predispozanţi

Studiul literaturii de specialitate oferă puţine certitudini în ceea ce priveşte etiologia rinosinuzitelor.
Acest aspect derivă din neclaritatea definiţiilor rinosinuzitelor acute sau cronice, a lipsei unor criterii de in-
cludere standardizate pentru studii epidemiologice şi de determinare a factorilor etiologici şi predispozanţi ai
acestor entităţi patologice. În cele ce urmează vom încerca o sistematizare a principalilor factori etiologici şi
predispozanţi, împărţiţi în funcţie de formele acute şi cronice (cu sau fără polipi nazali) de rinosinuzite.

1. Rinosinuzitele acute

Conform EP3OS, etiologia RSA este multifactorială, principalii agenţi patogeni şi factori de risc fiind
exemplificaţi în tabelul următor [tabel III.1]. În continuare vom face câteva scurte referiri asupra fiecăruia
dintre aceştia.
Tabelul III.1. Etiologia RSA(10)
Agenţi infecţioşi: Refluxul laringo-faringian şi
• Virusuri Helicobacter pylori
• Bacterii Alţi factori de risc:
• Fungi • Ventilaţia mecanică
Disfuncţie ciliară • Sonda de alimentaţie nazogastrică
Alergia

1.1. Agenţi infecţioşi

Infecţiile virale sunt cei mai frecvenţi factori predispozanţi pentru infecţiile de tract respirator superior,
inclusiv rinosinuzitele, a căror evoluţie trece prin mai multe faze evolutive (figura III.1). Astfel, prima etapă
a unei rinosinuzite este reprezentată de o infecţie virală care durează până la 10 zile, urmată de o recuperare
completă, ce apare în majoritatea cazurilor. Cei mai frecvenţi agenţi virali implicaţi în apariţia rinosinuzitelor
sunt reprezentaţi de rinoviruşi (mai mult de 100 de subtipuri), adenoviruşi, influenza şi parainfluenza viruşi.
Infecţiile virale de tipul răcelii „banale“ nu afectează doar mucoasa nazală, ci şi pe cea de la nivelul sinusurilor
paranazale.

30
Figura III.1. Dinamica transformării infecţiei virale în infecţie bacteriană în rinosinuzite

Într-un număr redus de cazuri cu rinosinuzită acută virală (între 0,5% și 2%)(10) apare suprainfecţie bac-
teriană. Această infecţie este produsă iniţial de bacterii aerobe, dar în timp, dacă nu apare vindecarea, bacte-
riile anaerobe devin predominante.

Mecanismul prin care infecţiile virale predispun la apariţia rinosinuzitelor bacteriene implică sinergia
microbiană, inducerea de inflamaţie locală, ce determină blocare ostială sinusală, creşterea adeziunii bacteri-
ene la celulele epiteliale şi alterarea sistemului local de apărare imunitară (figura III.2).
Cel mai frecvent, suprainfecţiile bacteriene în cazul RSA se datorează supranumitului „trio infernal“,
format din Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis [figura III.3]. La
aceştia se adaugă, într-un procent mult mai redus, alte specii streptococice, bacterii anaerobe şi Staphylococ-
cus aureus(10). Deşi datele statistice diferă uşor în funcţie de studiul citat în ceea ce priveşte incidenţa exactă
a fiecărei specii bacteriene în parte, ele se menţin în limite similare în condiţiile utilizării unor metode de
prelevare a secreţiilor cu specificitate crescută.
Figura III.2. Dinamica infecţiilor de tract respirator superior

Astfel, cea mai sensibilă metodă de prelevare este considerată puncţia-aspirativă de la nivelul sinusului
maxilar, care evită contaminările accidentale cu flora saprofită, precum cele de la nivelul vestibulului nazal.
Totuşi, fiind vorba despre o manevră invazivă şi în acelaşi timp care permite recoltări limitate de la nivelul
sinusului maxilar, deci, insuficientă pentru a identifica flora microbiană a rinosinuzitelor cu diferite localizări,
a fost testată sensibilitatea unei alte metode de prelevare bacteriologică – prelevarea endoscopică de la nivelul
meatului mijlociu. Sensibilitatea acesteia din urmă variază între 60% și 93% comparativ cu puncţia aspira-
tivă(15). De asemenea, pentru acurateţea determinărilor bacteriologice, este important să se ţină seama de un
alt aspect adesea neglijat – timpul de la prelevare la prelucrarea microbiologică (însămânţare) să fie sub 4 ore.

31
Figura III.3. Bacteriologia rinosinuzitelor acute(55)

La un număr redus de pacienţi cu rinosinuzite acute, agentul patogen nu este nici viral, nici bacterian.
Este vorba despre rinosinuzitele fungice invazive (RSFI). Afecţiune extrem de severă, cu potenţial fatal, RSFI
este apanajul exclusiv al pacienţilor imunocompromişi. Deşi mucormycosis era considerat cel mai frecvent
incriminat în etiologia acestor entităţi patologice, în present, infecţiile cu aspergillus sau alternaria şi pseuda-
llescheria boydii au devenit din ce în ce mai frecvente(16).
Alţi factori implicaţi în etiologia rinosinuzitelor pot fi următorii:
• Disfuncţia ciliară
• Alergia
• Helicobacter pylori şi refluxul laringofaringian
• ventilaţia mecanică şi sonda nazo-gastrică
2. Rinosinuzitele cronice

Descifrarea etiologiei rinosinuzitelor cronice rămâne în continuare o provocare pentru lumea ORL-isti-
că pe plan mondial. Cel mai probabil, incapacitatea noastră de a înţelege pe deplin rinosinuzitele cronice este
legată de tendinţa de a căuta o cauză unică, sau cel puţin dominant, implicată în apariţia RSC, în condiţiile în
care este foarte posibil să fie vorba nu despre o boală, ci mai degrabă despre un sindrom clinic declanşat de
inflamaţia mucoasei rinosinusale. În această situaţie, cauzele posibile de apariţie pot fi numeroase, disipate şi
uneori se pot suprapune(11).
Aşadar, nu există un consens în ceea ce priveşte cauzele de apariţie a RSC, faptul că etiologia sa este
multifactorială este acceptat de cei mai mulţi autori. În tabelul III.2. vă sunt prezentate cele mai frecvent in-
criminate circumstanţe etiologice ale RSC, clasificate în două mari categorii, factori de mediu şi factori ce ţin
de organismul-gazdă(11).

Tabelul III.2. Etiologia RSC


CAUZE INTRINSECI (FACTORI CARE ŢIN DE GAZDĂ)
CAUZE EXTRINSECI
(FACTORI DE MEDIU) Factori sistemici Factori locali

1. Infecţioase 1. Afecţiuni genetice/congenitale 1. Anomalii anatomice


a. virale a. Fibroza chistică
2. Inflamaţii osoase
b. bacteriene b. Dischinezia ciliară primară
c. fungice 3. Mucocele
2. Imunodeficienţe/imunosupresii
d. paraziţi 4. Tumori (benigne sau
a. HIV
maligne) rinosinusale
2. Inflamaţie non-infecţioasă b. Iatrogenii: transplant, chimioterapie

32
a. Alergică - IgE-mediată
3. Afecţiuni autoimune
b. Hipersensibilitate non-IgE-mediată
a. Granulomatoza (sarcoidoză,
c. Farmacologică Wegener)
d. Iritanţi (poluare, fumat, praf, substanţe b.  asculite (lupus, sindrom
V
volatile etc.) Churg-Straus)
2. Tulburări ale ventilaţiei şi motilităţii ciliare 3. Factori hormonali
a. Iatrogenă (chirurgie) a. Rinita de sarcină
b. Infecţioasă b. Hipotiroidismul
c. Traumatică
5. Idiopatici-Sindromul Samter

Din cauza multitudinii factorilor etiologici şi a spaţiului limitat destinat prezentării lor în acest tratat de
patologie chirurgicală, vom prezenta în continuare câteva aspecte relevante referitoare la cele mai incriminate
cauze de apariţie a RSC.

Factori infecţioşi

Infecţiile bacteriene în RSC

Rolul bacteriilor în etiologia RSC este departe de a fi elucidat, deşi o mare parte din tratamentul acestei
entităţi patologice se bazează pe antibioterapie, uneori pe perioade extrem de lungi. Cu toate că unii autori sunt
de părere că RSC evoluează din RSA, acest lucru nu a putut fi demonstrat(10).
O serie de studii prospective sau retrospective au fost efectuate atât la copii, cât şi la adulţi, pentru a
evalua bacteriologia RSC folosind recoltări de la nivelul metului mijlociu sau sinusului maxilar. Toate aceste
studii indică o floră polimicrobiană extrem de variată, diferită în ceea ce priveşte ponderea diverselor specii
bacteriene comparativ cu tabloul întâlnit în RSA. Astfel, se constată o creştere a incidenţei infecţiilor cu Sta-
phylococcus aureus sau Streptococcus coagulazo-negativ, alături de care întâlnim relativ frecvent bacterii
anaerobe (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus) sau germeni Gram-negativi (Pseudomonas aeru-
ginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp. etc.) (figura III.4).

Figura III.4. Bacteriologia rinosinuzitelor cronice

2.a. Rinosinuzitele cronice cu polipi nazali

Un alt subiect controversat din punctul de vedere al etiologie este reprezentat de polipii nazali. Cu o
prevalenţă cuprinsă între 1% și 5% din populaţia generală, aceştia au fost asociaţi cu o serie de alte afecţiuni,
printre care cel mai frecvent cu astmul bronşic, intoleranţa la aspirină, rinita alergică, fibroza chistică sau dis-
chinezia ciliară primară (tabelul III.3).

33
Tabelul III.3. Afecţiuni asociate cu rinosinuzitele cronice cu polipi nazali
Cu eozinofilie Fără eozinofilie
Astm bronşic Fibroză chistică
Rinită alergică Dischinezia ciliară primară
Rinosinuzită alergică fungică Rinită cronică non-alergică
Intoleranţă la aspirină Sindrom Young
Sindrom Churg-Stauss

Deşi multă vreme afecţiunea a fost considerată alergică, în parte din cauza prezenţei crescute a eozino-
filelor la examenul histopatologic, dovezile epidemiologice în sprijinul acestei afirmaţii lipsesc. Dimpotrivă,
Settipane(17) a demonstrat că polipii nazali sunt mai frecvenţi la pacienţii non-alergici decât la cei alergici. Mai
mult, aceştia sunt mai frecvenţi la pacienţii cu astm bronşic non-alergic decât la cei cu forme alergice (13%
versus 5%, p<0,01).
Factorul comun regăsit în toate formele de polipi nazali este inflamaţia cronică a mucoasei nazale. In-
filtratul inflamator este variabil de la o formă la alta a bolii. În polipozele primitive (tridă Samter), infiltratul
inflamator celular este caracterizat de prezenţa eozinofilelor active. În formele secundare (dischinezii ciliare),
infiltratul este predominant granulocitar neutrofilic.

3. Sinuzitele maxilare odontogene

Nu putem încheia acest capitol de etiologie a rinosinuzitelor fără a spune câteva cuvinte despre o entitate
patologică care, deşi reprezintă în final o afecţiune inflamator-infecţioasă a mucoasei sinusului maxilar, are o
comportare diferită comparativ cu celelalte forme de rinosinuzite acute sau cronice, atât din punctul de vedere
al etiologiei, cât şi al mecanismelor fiziopatologice şi tratamentului. Ne referim astfel la sinuzitele maxilare
odontogene, la care inflamaţia afectează iniţial şi poate rămâne cantonată exclusiv la nivelul mucoasei sinusa-
le, motiv pentru care s-a păstrat denumirea de „sinuzită“.

Sinuzitele maxilare odontogene reprezintă aproximativ 10% din totalul de rinosinuzite maxilare. Ele
apar de obicei în condiţiile penetrării membranei sinusale în urma unor evenimente de tipul:

• Infecţii ale dinţilor sinusali


• Traumatisme dentare maxilare
• Patologie odontogenică a osului maxilar
• Iatrogenii dentare (extracţii dentare, osteotomii maxilare în chirurgia ortognatică, pătrunderea
accidentală de corpi străini intrasinusali – pastă dentară, implanturi dentare etc.).

În acest fel, infecţiile dentare se propagă prin contiguitate la nivelul sinusului maxilar, producând infec-
tarea acestuia (sinuzite maxilare odontogene) sau pot să reprezinte o spină iritativă, care să permită dezvolta-
rea unor mici complicaţii intrasinusale (precum un chist maxilar).
Incidenţa sinuzitelor odontogene este totuşi scăzută comparativ cu frecvenţa crescută a infecţiilor denta-
re. Podeaua sinusală şi a foselor nazale este formată din os cortical foarte dens, care reprezintă în mod obişnuit
o barieră eficientă împotriva infecţiilor odontogene. Fragilitatea peretelui lateral al maxilarului determină
penetrarea mult mai uşoară a acestuia de către infecţii, explicând de ce majoritatea infecţiilor dentare dau
complicaţii mai ales la nivelul ţesutului moale vestibular sau subcutanat facial. Totuşi, infecţiile odontogene
pot drena intrasinusal, în special la pacienţii ale căror rădăcini dentare se află în apropierea podelei sinusului
maxilar.
Natura polimicrobiană a acestor forme de sinuzite a fost evidenţiată în mai multe studii(18). Infecţiile
bacteriene anaerobe sunt prezente la aproximativ 50% din pacienţi, urmate de bacterii aerobe (6%) şi asocieri

34
ale florei anaerobe şi aerobe (aproximativ 44%). Anaerobii cel mai frecvent izolaţi sunt reprezentaţi de Pepto-
streptococcus, Bacteroides, Prevotella şi Porphyromonas spp., în special Porphyromonas gingivalis. Agenţii
patogeni aerobi sunt reprezentaţi în principal de streptococi şi câţiva germeni Gram-negativi. „Trioul infernal“
specific rinosinuzitelor acute (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis)
nu se regăseşte decât într-o proporţie nesemnificativă în etiologia sinuzitelor odontogene, aspect cu implicaţii
directe asupra terapiei antibiotice utilizate.

Noţiuni de fiziologie rinosinusală

Una dintre funcţiile cele mai importante ale sinusurilor paranazale este cea de apărare împotriva infec-
ţiilor de tract respirator superior, în special prin capacitatea acestora de autocurăţare şi îndepărtare a mate-
rialului străin (praf, iritanţi chimici, virusuri, bacterii, fungi etc.). Factorii locali esenţiali pentru realizarea
funcţionării normale a sinusurilor paranazale sunt reprezentaţi de:

• Permeabilitatea complexului ostio-meatal (COM)


• Producţia normală de mucus
• Transportul mucociliar.

Complexul ostio-meatal reprezintă zona anatomică de drenaj a sinusurilor anterioare ale feţei (frontal,
etmoid anterior, maxilar) (figura III.5). Deşi cu mare variabilitate de formă şi dimensiuni, permeabilitatea
acestei zone este esenţială pentru o bună funcţionare a sinusurilor paranazale. Orice modificare structurală sau
patologică survenită la nivelul COM poate impieta asupra ventilaţiei şi drenajului sinusal, putând conduce la
apariţia rinosinuzitelor. Acesta este motivul pentru care COM a fost supranumit „cheia de boltă“ a patologiei
rinosinusale şi o serie de măsuri terapeutice medicamentoase sau chirurgicale au ca scop final menţinerea
permeabilităţii acestei zone anatomice.
Figura III.5. Reprezentarea schematică a complexului ostio-meatal

Un alt factor local important în bună funcţionare a sinusurilor paranazale este reprezentat de transportul
mucociliar. Acesta este dependent atât de structura normală a aparatului ciliar al mucoasei respiratorii (numă-
rul şi conformaţia cililor), de coordonarea mişcărilor acestuia, cât şi de proprietăţile reologice ale mucusului.
Astfel, un mucus prea fluid nu permite compactarea pe suprafaţa sa a diferitelor particule din mediu, pe când
un mucus prea vâscos nu poate fi transportat de aparatul ciliar înspre rinofaringe.

Alături de factorii locali enunţaţi anterior, la mecanismul de apărare al mucoasei rinosinusale mai par-

35
ticipă şi factori sistemici de apărare imunitară umorali sau celulari. Astfel, apărarea imunitară umorală se
realizează prin intermediul limfocitelor B şi este mediată de anticorpi de tip IgA, IgE sau IgG. Apărarea imu-
nitară mediată celular este realizată prin intermediul limfocitelor T-activate, al macrofagelor şi citokinelor. Un
subtip special de citokine inflamatorii sunt reprezentate de defensine. Acestea sunt citokine antimicrobiene,
care se leagă de suprafaţa virusurilor, bacteriilor sau fungilor, producând distrugeri membranare, pătrunzând
intracelular şi producând în final moartea celulară.

Lanţul fiziopatologic al rinosinuzitelor

Întreruperea funcţionării normale a sinusurilor paranazale modifică mediul fiziopatologic, favorizează


proliferarea microbiană şi iniţiază răspunsul inflamator. O combinaţie de factori locali şi sistemici sunt im-
plicaţi în funcţionarea normală sinusală. Afectarea oricăruia dintre aceşti factori determină declanşarea unei
reacţii inflamatorii în cascadă cu apariţia consecutivă a rinosinuzitei (figura III.6).
Figura III.6. Lanţul fiziopatologic al rinosinuzitelor (Abrevieri: COM - complex ostio-meatal; Sags - superantigene)

36
Diagnosticul rinosinuzitelor

Înainte să iniţieze tratamentul unei rinosinuzite, medicul curant trebuie să fie sigur în ceea ce priveşte di-
agnosticul. Conform ghidurilor internaţionale actuale, diagnosticul rinosinuzitelor este unul clinic, bazat pe
trei criterii cardinale: factorul timp (momentul apariţiei şi durata), simptomatologie şi examenul clinic. Totuşi,
pentru a putea determina tipul etiologic de rinosinuzită, evalua severitatea afecţiunii, hotărî managementul
terapeutic, confirma şi realiza prognosticul eventualelor complicaţii, metodele de examinare paraclinice sunt
esenţiale.
În continuare vom prezenta principalele metode de evaluare clinică şi paraclinică utilizate în diagnosti-
cul rinosinuzitelor, menţionând în acelaşi timp zonele de controversă, limitele, dar şi punctele forte ale fiecărei
metode diagnostice.

a. Simptomatologia rinosinuzitelor

Simptomatologia este similară atât în rinosinuzitele acute, cât şi în cele cronice, cu sau fără polipi nazali,
dar intensitatea acestora poate varia. Astfel, în formele acute de boală, simptomele sunt de obicei mult mai
distincte şi mai severe(10).

În 1996, la propunerea lui Lanza şi Kennedy, Academia Americană de ORL şi chirurgie cervico-facială
împarte simptomele şi semnele asociate rinosinuzitelor în majore sau minore (tabelul III.4). Autorii concluzi-
onează că pentru a pune un diagnostic de rinosinuzită este necesară asocierea a două sau mai multe semne şi
simptome majore, sau a unui semn/simptom major asociat cu cel puţin două minore.
Tabelul III.4. Semne şi simptome sugestive pentru diagnosticul de rinosinuzită(3)
Majore Minore
• Durere, senzaţie de plenitudine sau • Cefalee
presiune facială • Febră (în alte circumstanţe decât rinosinuzitele acute)
• Obstrucţie nazală • Halitoză
• Rinoree anterioară sau posterioară, sau • Oboseală
rinoree purulentă anamnestic, obiectivată la • Dureri dentare
examenul clinic • Tuse
• Hipo/anosmie • Otalgie sau senzaţie de presiune auriculară
• Febră (doar pentru rinosinuzitele acute)

Mai recent, grupurile de lucru europene sau americane pentru evaluarea rinosinuzitelor(10) confirmă că,
în cazul rinosinuzitelor acute sau cronice, simptomele cardinale sunt reprezentate de obstrucţia nazală şi rino-
reea anterioară şi/sau posterioară, la care se pot adăuga celelalte prezentate în tabelul III.4.
În funcţie de tipul de rinosinuzită, aspectul simptomelor poate varia. Astfel, în cazul prezenţei polipilor
nazali, poate să apară o obstrucţie nazală cronică, eventual cu efect de valvă nazală, în cazul polipilor unici
voluminoşi ce permit trecerea coloanei de aer într-un singur sens. De asemenea, tulburările de miros sunt mai
frecvente în cazul rinosinuzitelor cu polipi nazali.
O menţiune specială dorim să facem în ceea ce priveşte atribuirea durerii ca simptom al rinosinuzitelor.
Astfel, deşi frecvent incriminată, cefaleea nu este caracteristică rinosinuzitelor acute sau cronice. Durerea din
rinosinuzite este un simptom fluctuant, descris mai degrabă ca senzaţie de plenitudine sau presiune facială în
aria de proiecţie a sinusului/sinusurilor afectate. Astfel, durerea, prin localizarea sa, ne poate oferi un indiciu
asupra sinusurilor afectate (tabelul III.5). Acest fapt nu a fost totuşi confirmat de unele studii, care au arătat
o slabă corelare între localizarea durerii faciale şi afectarea rinosinusală demonstrată computer-tomografic.

37
Tabelul III.5. Durerea facială şi afectarea rinosinusală
Sinus Durere asociată
Maxilar Infraorbitar, dinţi maxilari, otalgie reflexă
Etmoid Cantus medial, dorsum nazal
Frontal Supraorbitar, bitemporal, occipital
Sfenoid Vertex

b. Examinarea intranazală şi intrasinusală

Examinarea intranazală este utilă în diagnosticul rinosinuzitelor. Totuşi, adesea informaţiile obţinute
sunt nespecifice, motiv pentru care ghidurile internaţionale pun un accent important pe simptomatologie în
diagnosticul acestor entităţi patologice.

Examenul foselor nazale se poate realiza cu ajutorul speculului nazal, endoscopului rigid sau flexibil.

Apariţia endoscopiei nazale a reprezentat un uriaş pas înainte în ceea ce priveşte vizualizarea fosei
nazale, reprezentând în prezent metoda de elecţie pentru patologia rinosinusală. Utilizând optici rigide sau
flexibile, angulate sau cu vizualizare directă, permite examinarea mărită a reperelor anatomice de la nivelul
foselor nazale, a meatului nazal mijlociu, recesului fronto-nazal sau sfeno-etmoidal. De asemenea, permite
recoltarea corectă de la nivelul zonelor meatale a secreţiilor patologice pentru examenele bacteriologice sau
micologice. Totodată, metoda este folosită pentru evaluarea în dinamică a evoluţiei postterapeutice (tratamente
medicamentoase sau chirurgicale) a pacienţilor cu rinosinuzite.

Examinarea endoscopică trebuie efectuată înainte şi după anemizarea foselor nazale.


Aspectele patologice urmărite la pacienţii cu rinosinuzite prin această metodă sunt reprezentate de (fi-
gura III.7,8):
• Aspectul mucoasei nazale
• Aspectul secreţiilor rinosinusale
• Prezenţa polipilor nazali
• Prezenţa variantelor anatomice (deviaţii de sept, concha bullosa, cornet mijlociu inserat paradoxal etc.)
• Prezenţa sinechiilor sau crustelor nazale (postoperator)
• Permeabilitatea ostială sinusală.

Figura III.7. Examen endoscopic nazal - secreţii purulente la nivelul meatului mijlociu drept

38
a

c d

Figura III.8. Reprezentare schematică, stadializare polipoză nazală (a), respectiv imagini endoscopice polipoză
nazală grad 1 (b), grad 2 (c), grad 3 (d)
Endoscopia sinusală

Reprezintă o metodă diagnostico-terapeutică extrem de importantă în managementul afecţiunilor rinosi-


nusale, inclusiv al rinosinuzitelor. Marele avantaj al metodei este că permite vizualizarea conţinutului intrasi-
nusal printr-o tehnică minim invazivă. Este rezervată de obicei explorării sinusului maxilar (sinusoscopia), cel
mai uşor abordabil şi cu riscurile cele mai mici. Sinusoscopia maxilară se poate efectua pe calea fosei canine,
diameatic (la nivelul meatului inferior) sau prin abord combinat (figura III.9).

Figura III.9. Tehnica sinusoscopiei diameatice

39
Avantajele sinusoscopiei sunt reprezentate de faptul că ea permite:

• examinarea endoscopică intrasinusală, cu evaluarea aspectului mucoasei sinusale;


• aprecierea calităţii secreţiilor endosinusale şi prelevarea acestora pentru examene bacteriologice sau
micologice;
• extracţia de corpi străini sau material fungic intrasinusal;
• realizarea de lavaj sinusal;
• instilarea de cocktailuri antibiotico-antiinflamatoare;
• prelevarea de biopsii de la nivelul mucoasei sau a formaţiunilor tumorale endosinusale
• ablaţia de formaţiuni chistice sau polipi maxilari.

Examenul citologic, microbiologic şi histopatologic reprezintă teste suplimentare, utile în diagnosticul


rinosinuzitelor.

Explorarea imagistică a rinosinuzitelor

Explorarea imagistică a rinosinuzitelor este complementară anamnezei şi examenului endoscopic. Cu


toate că diagnosticul rinosinuzitelor este unul clinic, explorările paraclinice imagistice îşi au un rol impor-
tant în:
• evaluarea extensiei bolii
• stabilirea strategiei terapeutice
• monitorizarea postterapeutică
• cazurile de boală refractare la tratament
• cazul apariţiei complicaţiilor
• diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni non-inflamatorii rinosinusale.

Tomografia computerizată reprezintă „standardul de aur“ în diagnosticul rinosinuzitelor. Oferă posibi-


litatea studierii anatomiei rinosinusale, cu decelarea eventualelor variante anatomice ce pot impieta asupra
ventilaţiei normale a sinusurilor paranazale [figura III.10]. În acest sens, oferă o rezoluţie spaţială excelentă,
precum şi posibilitatea obţinerii de reconstrucţii în toate planurile. Pentru un studiu anatomic şi al elementelor
patologice cât mai riguros se recomandă ca grosimea secţiunilor să fie de maximum 3 mm.

40
Figura III.10. Examen CT cranio-facial, secţiune coronală, evidenţiind o rinosinuzită poliposă etmoidală bilaterală,
cu obstrucţia complexelor ostio-meatale (cerc), stază de secreţii la nivelul sinusului maxilar stâng, respectiv
îngroşare de mucoasă la nivelul sinusului maxilar drept

Cu toate calităţile incontestabile ale explorării computer-tomografice, nu trebuie uitat că diagnosticul


rinosinuzitelor este unul clinic, şi nu radiologic. De aceea, examenul CT este complementar anamnezei şi exa-
menului endoscopic nazal şi nu trebuie privit ca metodă diagnostică de primă intenţie(10). Aceasta cu atât mai
mult cu cât la aproximativ 20% din populaţia „sănătoasă“ (fără acuze subiective) au fost găsite la examenul
CT modificări rinosinusale.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Rolul examenului RMN în diagnosticul pacienţilor cu rinosinuzită este limitat, fiind utilizat în speci-
al în cazurile complicate sau pentru diagnosticul diferenţial cu formaţiuni tumorale rinosinusale.

c. Criterii diagnostice ale rinosinuzitelor fungice

Fungus ball
Simptomatologia este nespecifică, fiind de rinosinuzită cronică paucisimptomatică, recidivantă, rezis-
tentă la tratament antibiotic corect condus. Ceea ce trebuie să atragă atenţia clinicianului este unilateralita-
tea simptomatologiei, dublată de eventuale acuze dureroase, acestea fiind completate de posibile simptome
asociate: rinoreea mucopurulentă sau purulentă antero-posterioară, cruste la nivelul foselor nazale, cacosmie
sau disosmie. În cazul unei localizări sfenoidale a micetomului sunt frecvente cefaleea şi algiile faciale.
Examenul endoscopic nazal este nespecific în majoritatea cazurilor. De mare ajutor se dovedeş-
te sinusoscopia (în cazul localizării maxilare) ce poate evidenţia aspectul caracteristic de „minge de
fungi“ şi, de asemenea, ne permite să prelevăm material pentru analiza fungologică şi histopatologică.

Figura III.11. Examan CT craniofacial – secțiune coronală – fungus ball sinus maxilar stâng

41
Deşi nu a ieşit încă din uzul curent, examenul radiologic clasic poate identifica arii hiperdense focale,
simulând un corp străin, ce reprezintă de fapt depozite de fosfat de calciu şi calciu aglomerate la nivelul zonelor
de necroză miceliene; evocatoare este localizarea unilaterală a acestora.

Tomografia computerizată rinosinusală (figura III.11) reprezintă cea mai fiabilă metodă imagistică
de diagnostic în cazul rinosinuzitelor fungice şi implicit şi în cazul formelor localizate. În cazul examenului
CT, evocatoare pentru etiologia fungică, dar fără a fi patognomonice, sunt câteva semne sau mai degrabă aso-
cierea lor:
• prezenţa unei imagini de „tonalitate metalică“ la nivel intrasinusal, cu aspect de corp străin
• existenţa calcificărilor multiple sau microcalcificărilor de partea opacităţii sinusale
• conţinut heterogen, unilateral sau, mai rar, la nivelul mai multor sinusuri
• lipsa zonelor de osteoliză, eventual doar o subţiere osoasă probabil din cauza presiunii îndelungate
exercitate de fungus ball la nivelul pereţilor osoşi.
Examenul RMN este mult mai puţin util în cazurile de rinosinuzite fungice, fiind rezervat formelor
complicate, cu liza osoasă şi extensie la ţesuturile învecinate (rinosinuzite fungice invazive). Conţinutul si-
nusal apare pe RMN în hiposemnal sau chiar fără semnal în T1 şi T2 (imagine RMN pseudonormală) din
cauza densităţii proteice crescute şi a deshidratării acestor mase cazeoase, cu concentraţii crescute de elemente
feromagnetice.

Dacă examenele endoscopice sau imagistice pot determina clinicianul să ridice suspiciunea de fungus
ball, singurele care pot pune diagnosticul de certitudine sunt examenele anatomopatologice şi micologice.
Examenul anatomopatologic trebuie folosit sistematic, analizând atât fragmente de la nivelul masei
cazeoase, cât şi a mucoasei sinusale, utilizând coloraţii speciale (PAS, Gracot-Gomori), vizualizându-se fila-
mente miceliene şi, mai rar, decelându-se caracterele morfologice ale ciupercii. Important pentru diagnosticul
pozitiv de fungus ball este lipsa invaziei mucoasei sinusale de către fungi, aceasta fiind o formă noninvazivă,
extramucoasă de rinosinuzită fungică.

În ceea ce priveşte sensibilitatea examenului anatomopatologic, aceasta este foarte bună, după unii au-
tori superioară examenului micologic direct, cu rezultate pozitive în 62-94% din cazuri.

Tratamentul rinosinuzitelor

Etiologia plurifactorială şi varietatea de forme de manifestare clinică a rinosinuzitelor le fac aproape


imposibil de standardizat din punct de vedere terapeutic. Tocmai de aceea ghidurile internaţionale propun o
paletă largă de alternative medicamentoase şi chirurgicale aplicabilă în cazul acestor entităţi patologice.

De la început trebuie precizat că în prezent există un consens pe plan mondial în aprecierea faptului că
rinosinuzitele, fie ele acute sau cronice, cu sau fără polipi nazali, sunt afecţiuni care beneficiază în primă in-
stanţă de tratament medicamentos. Tratamentul chirurgical are două indicaţii majore, fiind rezervat cazurilor
de eşec al tratamentului medicamentos maximal corect condus sau apariţiei complicaţiilor.

Tratamentul rinosinuzitelor acute

Tratamentul medicamentos al rinosinuzitelor acute

Rinosinuzite acute virale (RSAV)

Conform EP3OS, rinosinuzitele acute virale sau răcelile „banale“ reprezintă orice episod inflamator ri-
nosinusal cu durata simptomatologiei de până în 10 zile. Acestea sunt afecţiuni autolimitante care nu necesită
tratament etiologic pentru vindecare.

42
În acest sens, se recomandă utilizarea de tratamente simptomatice, reprezentate de:
• Soluţii saline sub formă de spray sau lavaj (au rolul de a facilita drenajul prin fluidizarea secreţiilor).
• Decongestionante topice α-adrenergice folosite pe termen scurt (3-7 zile), cu deosebită precauţie în spe-
cial la copiii mici, din cauza efectelor adverse sistemice. Ameliorează simptomatologia prin decongestio-
narea mucoasei nazale şi favorizarea drenajului rinosinusal.
• Corticoterapia topică, folosită în special la pacienţii cu antecedente alergice, care are efect benefic prin
reducerea edemului şi a congestiei mucoasei nazale.
• Antiinflamatoriile non-steroidiene orale, care prin efectul analgezic şi antipiretic pot ameliora simptomele
asociate de tipul febrei, curbaturii, cefaleei sau presiunii faciale.
În cazul în care, cu sau fără tratament, simptomatologia se agravează sau persistă mai mult de 10 zile,
iar secreţiile nazale devin purulente, se consideră că s-a produs suprainfecţia bacteriană.

Soluţiile saline hipertone şi decongestionantele au rolul de a ameliora obstrucţia nazală. Mucoliticele


(acetilcisteina) sunt, de asemenea, utile în cazul rinosinuzitelor acute virale, deoarece au acțiune asupra mu-
cusului prin mecanisme complementare, cu remiterea simptomatologiei respiratorii cauzate de hipersecreția
de mucus.

Acetilcisteina determină reducerea rapidă a simptomatologiei și evoluția favorabilă în infecțiile respira-


torii; prin scăderea vâscozității mucusului, creșterea debitului expirator maxim de vârf şi creșterea volumului
sputei se datorează fluidificării acesteia, fără a stimula suplimentar secreția fracției de apă din mucus, în cazul
unor infecţii asociate ale tractului respirator inferior(19).
Acetilcisteina reface funcția normală a epiteliului respirator, alterată de efectul virusului sinciţial respi-
rator asupra epiteliului.
Acetilcisteina nu interacționează cu efectul terapeutic al tratamentului cu paracetamol, iar utilizarea
acesteia ca antidot în intoxicația cu paracetamol este o expresie a efectului antioxidant pronunțat la nivel hepa-
tic. 90% din substanță se metabolizează pe calea II (glucuronidare și sulfonidare) și doar 5-10% se metaboli-
zează de CYP 450 într-un metabolit toxic NAPQI. Acest metabolit consumă rezervele de glutation, producând
hepatotoxicitate la nivel celular. Se pare că hepatotoxicitatea apare când rezervele de glutation scad cu mai
mult de 30% față de valoarea normală(20).

• Obstrucţie/congestie nazală
• Rinoree anterioară/posterioară
• ±Durere/presiune facială
• ±Hipo/anosmie

* RSAB Severă
- febră>38oC,
Durată 5-10 zile Durată >5-10 zile - durere severă

RSAV RSAB
Agravare după
5-10 zile

Moderată
Tratament simptomatic: Ușoară
• Soluţii saline Severă*
• Decongestionante Tratament simptomatic
• AINS orale +AIS topice
• Tratament simptomatic
• ± AIS topice • Tratament simptomatic
• +AIS topice
• +AIS topice
Fără ameliorare • Antibiotice

43
clinică timp de
Vindecare Vindecare 14 zile

Antibiotice

Figura III.12. Tratamentul rinosinuzitelor acute


Abrevieri: RSAV – rinosinuzite acute virale; RSAB – rinosinuzite acute bacteriene; AIS – antiinflamator steroidian;
AINS – antiinflamator non-steroidian

Rinosinuzitele acute bacteriene (RSAB)Problema majoră în alegerea tratamentului adecvat pentru ri-
nosinuzitele acute este accea a determinării formei care are nevoie de tratament antibiotic. Aceasta, mai ales în
condiţiile în care studiile au arătat că doar 0,5-2% din pacienţii cu infecţii acute de tract respirator superior au
rinosinuzite acute de etiologie bacteriană(10). De asemenea, aproximativ 60% din cazurile de rinosinuzită acută
de etiologie presupusă a fi bacteriană se vindecă spontan, fără utilizarea de antibiotice. Şi cu toate acestea, în
SUA şi Marea Britanie, antibioticele sunt prescrise în 81-92% din cazurile de rinosinuzită acută, ceea ce con-
duce la costuri nejustificate ale tratamentelor, reacţii adverse pentru pacient, precum şi la creşterea rezistenţei
antimicrobiene.

Conform ghidurilor internaţionale, eşalonarea metodelor terapeutice în rinosinuzitele acute bacteriene


se realizează în funcţie de doi parametri majori: factorul timp, respectiv severitatea simptomatologiei.
Astfel, în toate tipurile de rinosinuzite acute bacteriene (forme uşoare, moderate sau severe) este reco-
mandat să se folosească medicaţie simptomatică, respectiv:
• soluţii saline
• decongestionante nazale
• antiinflamatorii non-steroidiene (rol antialgic, antipiretic).
În cazul soluţiilor saline nazale, se preferă produsele hipertone, deoarece au beneficii terapeutice supli-
mentare, iar concentraţia mai mare de săruri elimina prin efectul osmotic excesul de fluid de la nivel local,
ameliorând congestia nazală şi facilitând respiraţia. De asemenea, lavajul salin are rolul de a hidrata mucoasa
nazală, de a reduce crustele şi senzaţia de iritaţie locală.
Este utilă administrarea înaintea aplicării intranazale a unor medicamente (ex.: corticosteroizi intrana-
zali, decongestionante) care favorizează pătrunderea locală în profunzime şi acţiunea acestora.
La acestea se pot adăuga antihistaminice orale, în cazul în care pacientul are antecedente alergice.
Mucoliticele administrate pe cale orală în cazul rinosinuzitelor acute bacteriene în asociere cu tratamen-
tul antibiotic determină remisia semnificativ mai rapidă a parametrilor clinici (stare febrilă, obstrucţie nazală).
Efectele sunt mai importante în cazul asocierii cu infecţii ale tractului respirator inferior.
Acetilcisteina demonstrează in vitro inhibarea aderenței bacteriene a Haemophilus influenzae la celulele
epiteliului orofaringian în doze echivalente cu cele folosite în practică..
O recomandare puternică se face în favoarea folosirii glucocorticosteroizilor intranazali în toate formele
de RSAB, cu efect de scădere a edemului şi congestiei nazale şi de favorizare a drenajului sinusal.
Mucoliticele au beneficii în cazul pacienţilor cu rinosinuzită acută, mai ales la pacienţii cu afecţiuni
recurente.
În cazul pacienților cu rinosinuzită acută recurentă, administrarea acetilcisteinei facilitează drenarea
secrețiilor și restaurează funcția normală a epiteliului. Acetilcisteina administrată la adulți de 3 ori/zi în rino-
sinuzită acută recurentă favorizează clearence-ul mucociliar la nivelul cavităţilor închise sinusale. Importanța
terapeutică a acetilcisteinei se bazează pe gradul redus de toxicitate. Mucoliticele în general şi acetilcisteina,
în special, fluidifica mucusul şi facilitează tusea în cazul afecţiunilor respiratorii cu mucus vâscos.
EP3OS recomandă folosirea de corticosteroizi orali în cazurile de RSAB severe, cu efect antiinflamator
şi antialgic.
Tratamentul antibiotic îşi găseşte utilizarea doar în cazurile rinosinuzitelor acute bacteriene severe,

44
sau în situaţia agravării simptomatologiei, în ciuda tratamentului corect efectuat pentru formele uşoare sau
moderate(10). În ceea ce priveşte durata tratamentului antibiotic, în RSAB, acesta este indicat a fi realizat pe o
perioadă cuprinsă între 7 şi 10 zile.
Alegerea tipului de antibiotic se recomandă a se realiza conform antibiogramei, după prelevarea de
secreţii sub control endoscopic de la nivelul meatului mijlociu sau prin puncţie-aspirativă. Până la sosirea re-
zultatelor bacteriologice, dacă este cazul, să se iniţieze tratamentul antibiotic, se va alege unul cu spectru larg
de acţiune, activ pe germenii demonstraţi a fi cei mai frecvenţi în etiologia RSAB (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis. Astfel, amoxicilină şi asocierea amoxicilină-clavulanat ră-
mân alegerile de primă intenţie în tratamentul RSAB, cu rezultate similare sau chiar superioare claselor mai
noi de cefalosporine de generaţia II/III sau macrolide.

Tratamentul chirurgical al rinosinuzitelor acute

Locul tratamentului chirurgical în managementul rinosinuzitelor acute este rezervat cazurilor de eşec al
tratamentului medicamentos maximal corect condus sau apariţiei complicaţiilor. De asemenea, o indicaţie relativă
a chirurgiei endoscopice în cazul RSAB este reprezentată de rinosinuzitelor recidivante, scopul chirurgiei fiind
acela de identificare şi corectare a defectului anatomic ce determină obstrucţia mecanică a ostiumurilor sinusale.

Metodele de tratament chirurgical în RSAB au următoarele obiective:

●● Prelevarea de secreţii endosinusale pentru examenele microbiologice se realizează prin:


• puncţie-aspirativă sau sinusoscopie în cazul sinusului maxilar
• trepanopuncţie pentru sinusul frontal
• etmoidectomie sau sfenoidotomie endoscopică pentru sinusurile etmoidale şi sfenoidale
●● Lavaj endosinusal cu soluţii saline, prin metodele descrise mai sus
• chiar dacă nu există studii cu relevanţă semnificativ statistică care să indice că lavajul este necesar
pentru vindecarea infecţiei rinosinusale, conceptul medical potrivit căruia orice colecţie purulentă
trebuie drenată chirurgical are aplicabilitate şi în cazul RSAB. Oricum, în urma acestei manevre,
pacienţii vor obţine o ameliorare clinică imediată a simptomatologiei

●● Drenaj şi permeabilizare ostială sinusală, care se realizează sub control endoscopic prin meatotomie
mijlocie, etmoidectomie, drenaj frontal sau sfenoidotomie.

Tratamentul rinosinuzitelor cronice

Aşa cum am precizat anterior, rinosinuzitele cronice (RSC) sunt afecţiuni cu etiologie plurifactorială, la
care nu există un consens general sau un algoritm succint în ceea ce priveşte managementul terapeutic. Acest
lucru se întâmplă în mare parte din cauza lipsei studiilor controlate pentru această afecţiune heterogenă, care
prezintă neconcordanţe în diagnosticul diferitelor subtipuri de RSC, o incompletă înţelegere a mecanismelor
fiziopatologice, precum şi a lipsei unor metode standardizate clinic şi paraclinic care să evalueze răspunsul la
tratament(21).

Acest subcapitol îşi propune să prezinte metodele terapeutice cele mai relevante în tratamentul RSC,
acestea fiind discutate conform structurii propuse de ghidul EP3OS, care împarte rinosinuzitele cronice în for-
me cu/sau fără polipi nazali, iar în funcţie de severitate, în forme uşoare sau moderate. Evaluarea severităţii se
face utilizând o scală vizual-analogă (VAS), cuprinsă între 0 şi 10, în care 0 reprezintă lipsa simptomelor, iar
10 – simptome cu intensitatea cea mai mare, formele uşoare fiind acelea cu VAS <3, iar cele moderate având
VAS cuprins între 3 şi 10.

45
a. Tratamentul medicamentos al rinosinuzitelor cronice fără polipi nazali

Pentru a înţelege mai bine rolul şi locul diferitelor principii terapeutice utilizate în tratamentul RSC
trebuie să facem o scurtă trecere în revistă a mecanismului fiziopatologic al acestei afecţiuni, aşa cum a fost
prezentat schematic anterior. Astfel, o serie de factori etiologici sau favorizanţi acţionează asupra mucoasei
rinosinusale, producând o perturbare a clearence-ului muco-ciliar, alterare a mucoasei rinosinusale cu fibroză
şi îngroşarea laminei proprii, şi apariţia unui bogat infiltrat eozinofilic tisular, ceea ce conduce la apariţia poli-
pilor nazali şi a hipertrofiei de mucoasă. În acest fel apare un ciclu, pentru că edemul de mucoasă şi obstrucţia
ostială consecutivă conduc la stază de secreţii intrasinusale, ceea ce stimulează creşterea bacteriană sau fun-
gică, care la rândul ei perpetuează răspunsul inflamator.
Scopul medicaţiei ideale în tratamentul RSC este să întrerupă acest ciclu fiziopatologic în oricare punct
al său, în acest sens folosindu-se o serie de principii terapeutice care încearcă:
• Să reducă inflamaţia mucoasei rinosinusale
• Să favorizeze drenajul sinusal, cu evacuarea secreţiilor intrasinusale
• Să producă eradicarea microbiană (bacteriană sau fungică).

În acest sens, în tratamentul rinosinuzitelor cronice sunt folosite următoarele clase de medicamente,
având sau nu în sprijinul lor studii relevante care să le confirme eficacitatea:
• corticosteroizi topici
• corticosteroizi sistemici
• antibiotice
• antifungice
• soluţii saline
• antihistaminice
• decongestionante nazale
• mucolitice
• imunostimulatoare
• fitoterapie
• desensibilizarea la aspirină
• inhibitori de pompă de protoni.

Conform EP3OS 2007, singurele clase de medicamente care beneficiază de recomandări puternice (nivel
de evidenţă I) în tratamentul rinosinuzitelor cronice fără polipi nazali sunt reprezentate de corticosteroizii
intranazali, lavajul salin şi antibioterapia pe termen lung.
Astfel, pentru formele uşoare de RSC fără polipi nazali (scor VAS 0-3), algoritmul terapeutic este
următorul (figura III.13):
●● Iniţial – corticosteroizi intranazali asociaţi cu lavaj cu soluţii saline
●● Evaluare după 3 luni:
• Ameliorare – continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociaţi cu
lavaj cu soluţii saline; se pot asocia sau nu macrolide pe termen lung.
• Eşec terapeutic
-- Eventual examen CT, urmat de chirurgie
-- Se efectueză culturi pentru examen bacteriologic, se continuă folosirea de corticosteroizi
intranazali, asociaţi cu lavaj cu soluţii saline şi se asociază tratamentul cu macrolide pe
termen lung

46
●● Reevaluare după 3 luni:
• Eşec terapeutic – CT urmat de chirurgie.
• Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali, asociaţi cu
lavaj cu soluţii saline; se poate continua sau nu terapia cu macrolide pe termen lung.

În cazul formelor moderate de RSC fără polipi nazali (scor VAS 3-10), recomandările terapeutice sunt
următoarele (figura III.13):
●● Iniţial - se efectueză culturi pentru examen bacteriologic, se folosesc corticosteroizi intranazali aso-
ciaţi cu lavaj cu soluţii saline şi se asociază tratamentul cu macrolide pe termen lung.
• Reevaluare după 3 luni:
-- Eşec terapeutic – CT, urmat de chirurgie.
-- Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali, asociaţi
cu lavaj cu soluţii saline; se poate continua sau nu terapia cu macrolide pe termen lung.

De precizat faptul că nu se menţionează dacă rezultatele culturilor bacteriene afectează sau nu algorit-
mul terapeutic prezentat anterior.
Figura III.13. Algoritmul terapeutic în RSC fără polipi nazali, după EP3OS

De asemenea, utilizarea macrolidelor pe termen lung nu se bazează pe efectul lor antimicrobian, cu-

47
noscându-se faptul că există o rezistenţă crescută la macrolide a Streptococcus pneumoniae şi a Staphylococ-
cus aureus şi, de asemenea, că acestea au o acţiune limitată pe germenii aerobi sau anaerobi Gram-negativi.
Justificarea utilizării macrolidelor pe termen lung, în doze scăzute (aproximativ jumătate din doza zilnică
obişnuită), constă în efectul lor antiinflamator dovedit.

Astfel, există studii in vitro care arată că macrolidele scad nivelul citokinelor inflamatorii IL-5, IL-8 şi
G-CSF, având în acest sens un efect in vitro similar cu al prednisonului. Wallwork şi colaboratorii, într-un
studiu ce a evaluat eficienţa claritomicinei în administrare postoperatorie de lungă durată la pacienţii cu RSC,
au arătat existenţa de ameliorări subiective şi obiective comparativ cu grupul control. De aceea, tratamentul
cu macrolide pe termen lung poate fi benefic pentru pacienţii cu RSC, reducând utilizarea corticoterapiei
în aceste cazuri. Totuşi, problema majoră la acest tip de terapie rămâne posibilitatea de selectare a tulpinilor
rezistente la macrolide.

Tratamentul antibiotic cu viză de eradicare bacteriană trebuie iniţiat conform antibiogramei obţinute
după prelevarea de secreţii de la nivelul meatului nazal mijlociu, sub control endoscopic. Dezideratele trata-
mentului antibiotic sunt următoarele:

• Să fie activ împotriva germenilor cauzali, atât aerobi, cât şi anaerobi.


• Să fie bine tolerat de către pacienţi (efecte adverse minime).
• Să fie cost-eficient.
Un alt parametru extrem de important al tratamentului antibiotic în RSC este perioada de administrare.
Aceasta trebuie să fie suficient de lungă pentru a produce eradicarea bacteriană, în general fiind recomandat
un tratament pe o perioadă de 21-28 de zile.

În ceea ce priveşte tipul de antibiotice recomandate a fi utilizate în RSC, nu există studii clare care să
demonstreze eficacitatea netă a unei clase de antibiotice. În acest sens sunt folosite peniciline (amoxicilină)
singure sau în asociere cu inhibitori de β-lactamază (amoxicilină-clavulanat), cefalosporine de generaţia II-a,
quinolone, macrolide etc.

Tratamentul corticoterapic este esenţial în managementul rinosinuzitelor cronice. Totuşi, deşi folosit,
nu există studii clinice care să arate eficienţa tratamentului corticosteroid oral în cazul RSC fără polipi nazali.

Corticoterapia topică este indicată de majoritatea ghidurilor terapeutice ca având eficienţă dovedită
atât ca tratament preoperator, cât şi postoperator, singură sau în asociere cu alte tratamente adjuvante. Sunt
utilizate o serie de preparate corticoide, pe perioade de timp variabile, în general tratamentul de iniţiere fiind
de minimum 3 luni.

Tratamentul adjuvant în cazul RSC fără polipi nazali este reprezentat de asocieri de soluţii saline izo-
sau hipertone pe perioade lungi de timp, decongestionante nazale, mucolitice, antihistaminice orale sau topice
nazale, precum şi de tratamente de imunostimulare.

Soluţiile saline topice reprezintă o terapie adjuvantă în rinosinuzitele cronice, facilitând eliminarea se-
creţiilor. Studiile demonstrează că soluţiile saline hipertone, în contact cu mucoasa nazală sau sinusală, eli-
mină mai eficient, prin efect osmotic, excesul de fluid de la acest nivel, comparativ cu soluţiile saline izotone.

Administrarea soluţiei saline hipertone timp de 4 săptămâni, ca adjuvant al tratamentului, la pacienţii


cu sinuzită cronică a redus mai eficient simptomatologia de tip congestie nazală, cefalee, precum şi cantitatea
secreţiilor nazale, comparativ cu soluţia salină izotonă.
Soluţiile saline hipertone drenează secreţiile nazale şi previn formarea biofilmelor bacteriene. De
asemenea, au rolul de a reduce senzaţia de iritaţie locală şi de a hidrata mucoasa nazală. Aceste efecte sunt
importante, deoarece mucoasa rinosinusală a pacienţilor cu rinosinuzită este modificată în diverse grade atât

48
de afecţiunea în sine, cât şi de medicamentele topice intranazale administrate – corticosteroizi locali.

Administrarea soluţiilor saline intranazale îmbunătăţeşte clearance-ul mucociliar şi favorizează fluidi-


ficarea şi eliminarea secreţiilor nazale, inclusiv pe cele de la nivelul cavităţilor sinusale; curăţă şi hidratează
mucoasa nazală, reducând crustele şi senzaţia de iritaţie locală. Administrarea înaintea aplicării intranazale
a unor medicamente (ex: corticosteroizi intranazali, decongestionante) favorizează pătrunderea locală în pro-
funzime şi acţiunea acestora.
Mucoliticele sunt recomandate în tratamentul rinosinuzitelor cronice, în special acetilcisteina prezintă
efecte multiple– mucolitic, mucokinetic şi antioxidant. Efectul mucolitic este explicat prin acțiunea directă
asupra legăturilor disulfidice din moleculele de mucină, iar, prin efectul mucokinetic, modulează secreția de
mucus și favorizează clearence-ul mucociliar.

Rolul antioxidant al mucoliticelor are acțiune dublă: favorizează un efect antiinflamator la nivelul epi-
teliului tractului respirator, fie direct, prin grupările thiol, fie indirect, prin precursorul acestora, glutathion.

b. Tratamentul medicamentos al rinosinuzitelor cronice cu polipi nazali

Recomandările ghidului EP3OS pentru tratamentul RSC cu polipi nazali sunt oarecum similare cu cele
pentru formele fără polipi, cu excepţia recomandării de tratament antibiotic prelungit. Totodată, în cazul aces-
tor forme de rinosinuzite, sunt introduse recomandările de tratament corticosteroid oral, în special în formele
severe de boală (VAS >7-10). Astfel, schema de tratament recomandată este următoarea:

●● Pentru formele uşoare şi moderate de RSC cu polipi nazali (scor VAS 0-3, respectiv 3-7)
• Iniţial: - corticoterapie topică timp de 3 luni
• Ulterior
-- În caz de ameliorare – se continuă corticosteroidul topic, cu reevaluări din 6 în 6 luni
-- În caz de eşec – se instituie o cură scurtă (1 lună) de corticosteroid oral, urmată de reevaluare:
· Ameliorare – se revine la corticoterapia topică, după algoritmul anterior
· Eşec – pacientul efectuează examen CT, devenind un candidat pentru tratamentul chirurgical.
Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălături nazale cu soluţii saline, corticoterapie
topică, asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung.

●● Pentru formele severe de RSC cu polipi nazali (scor VAS >7-10)


• Iniţial: se instituie o cură scurtă (o lună) de corticosteroid oral, urmată de reevaluare
-- Ameliorare – se efectuează corticoterapie topică, după algoritmul prezentat anterior
-- Eşec – pacientul efectuează examen CT, devenind un candidat pentru tratamentul chirurgical.
Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălaturi nazale cu soluţii saline, corticoterapie
topică, asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung.

49

Figura III.14. Algoritmul terapeutic în RSC cu polipi nazali, după EP3OS

Tratamentul corticosteroidian reprezintă principala soluţie terapeutică care reuşeşte să ţină sub control
dezvoltarea polipilor nazali, fiind folosit atât pre-, cât şi postoperator. Problema corticoterapiei este reprezen-
tată de posibilele efecte adverse ale acesteia, în special în cazul administrării sistemice. Acesta este motivul
pentru care modularea dozelor şi a timpului de administrare reprezintă încă un subiect de controversă.
Ghidul EP3OS recomandă folosirea corticoterapiei sistemice pe o perioadă de o lună. Totuşi, la baza
acestei recomandări stau două studii randomizate dublu-orb placebo controlate, la care administrarea cortico-
terapiei orale s-a făcut pentru o perioadă de 14 zile. Şi atunci, se pune problema de ce recomandarea EP3OS
este făcută pentru o administrare de 30 de zile?
Dozele uzuale folosite pentru corticoterapia orală sunt cuprinse între 30 mg/prednison/zi şi 60 mg/pred-
nison/zi. În acelaşi timp se mai pot folosi şi alte preparate cortizonice (orale sau injectabile), de tipul predniso-
lon, metilprednisolon, betametazonă, dexametazone, hidrocortizon acetat etc. În cazul folosirii pe o perioadă
mai lungă a corticoterapiei sistemice, se recomandă scăderea progresivă a dozelor.
De asemenea, este recomandată folosirea corticoterapiei sistemice ca tratament preoperator, având ca
efect scăderea dimensiunilor polipilor nazali, a congestiei şi implicit a sângerării intraoperatorii.
Nu se recomandă injectarea de soluţii cortizonice retard la nivelul cornetelor nazale sau al polipilor, din
cauza riscului de necroză la locul de injectare sau chiar cecitate.
Corticoterapia topică se poate efectua cu diferite preparate cortizonice, pe perioade variabile de timp,
dar recomandarea este ca aceasta să se realizeze iniţial pe o perioadă de minimum trei luni.
Efectele benefice ale corticoterapiei, orale sau sistemice, sunt traduse prin ameliorarea obstrucţiei naza-
le, hiposmiei sau rinoreei.

Alte tratamente adjuvante utilizate în tratamentul RSC cu polipi nazali, dar cu eficienţă care încă trebuie
dovedită, sunt reprezentate de antihistaminicele orale, desensibilizarea la aspirină şi antifungicele topice.
Rolul şi locul acestor tratamente, deşi utilizate în prezent, sunt departe de a fi stabilite.
Mucoliticele au efect mucolitic şi mucokinetic şi previn formarea biofilmului bacterian prin: inhibarea
aderării bacteriilor la nivelul mucoasei nazale şi reducerea sintezei matricei polizaharidice bacteriene.

c. Tratamentul chirurgical al rinosinuzitelor cronice cu/fără polipi nazali

Aşa cum am precizat anterior, rinosinuzitele cronice tind să devină din ce în ce mai mult afecţiuni care
beneficiază de tratamente medicamentoase, rolul chirurgiei fiind rezervat în special eşecurilor tratamentelor
medicamentoase maximale corect conduse. De asemenea, nu trebuie să uităm că medicina bazată pe dovezi se

50
aplică şi în cazul tratamentelor chirurgicale, şi tocmai de aceea alegerea celei mai bune soluţii chirurgicale ar
trebui să se facă pe baza recomandărilor provenite ca urmare a unor dovezi solide, şi nu pe baza unor dogme
chirurgicale sau experienţe şi păreri personale.
Totodată, trebuie să avem în vedere că discutăm despre tratamentul unor afecţiuni cronice, cu un poten-
ţial recidivant crescut (în special în cazul polipozei nazale), şi tocmai în acest context nu trebuie să conferim
valenţe „curative“ tratamentului chirurgical. Abordarea terapeutică de tip „sandwich“ - tratament medicamen-
tos - tratament chirurgical - tratament „de întreţinere“ postoperator medicamentos - este algoritmul de ales în
cazul rinosinuzitelor cronice.
Datorită dezvoltărilor tehnice din ultimii zeci de ani, precum şi a perfecţionării metodelor de chirurgie
endoscopică rinosinusală, chirurgia pe cale externă în cazul tratamentului rinosinuzitelor devine din ce în
ce mai mult de importanţă istorică. Şi aceasta, mai ales în condiţiile în care s-a făcut trecerea de la chirurgia
funcţională endoscopică rinosinusală (FESS – funcţional endoscopic sinus surgery), dezvoltată la sfârşitul
anilor ’70 ai secolului trecut, la chirurgia extinsă endoscopică rinosinusală (extended ESS), respectiv chirurgia
endoscopică transnazală pentru tratamentul patologiei de graniţă orbito-oculare sau al bazei craniului (TES
– transnasal endoscopic surgery). Acesta este motivul pentru care nu trebuie să existe o suprapunere între
termenul de chirurgie externă şi chirurgie radicală, deoarece, în prezent, tehnicile endoscopice endonazale pot
permite rezecţii extinse, similare abordului extern.
Indicaţiile chirurgiei în tratamentul rinosinuzitelor sunt următoarele:
• Eşecul tratamentului medicamentos maximal corect condus în rinosinuzitele cronice
• Rinosinuzitele recidivante
• Apariţia complicaţiilor rinosinuzitelor acute şi cronice
• Polipoza nazală simptomatică
• Rinosinuzitele fungice localizate sau invazive.
Pentru reuşita unei intervenţii chirurgicale, din punctul nostru de vedere sunt necesare a fi îndeplinite
mai multe condiţii preliminarii preoperatorii:
• O bună pregătire preoperatorie a pacientului (deci, să ne cunoaştem pacientul!)
-- Anamneză minuţioasă, evaluare microbiologică, endoscopică şi radiologică (CT ± RMN)
-- Consimţământul informat al pacientului.
• O bună pregătire teoretică şi practică a medicului (deci, să ne cunoaştem limitele!)
-- Cunoaşterea anatomiei endoscopice şi radiologice rinosinusale
-- Stăpânirea tehnicilor chirurgicale endoscopice (atenţie la „curba de învăţare“!), dar şi a tehnicilor
deschise, astfel încât chirurgul să fie capabil oricând să convertească o intervenţie chirurgicală
endoscopică într-o tehnică deschisă
• Dotare cu instrumentar şi aparatură medicală adecvată.
De asemenea, este recomandat ca în cazul pacienţilor cu polipoză nazală extinsă să se administreze cu
5-7 zile preoperator o flash-terapie cortizonică sistemică (de exemplu, medrol, 32 mg/zi sau dexametazone
injectabil 8 mg/zi) pentru reducerea dimensiunii polipilor nazali şi scăderea sângerării intraoperatorii.

Totodată, pentru un bun confort intraoperator (vizualizare mai bună, sângerare redusă intraoperatorie),
decongestia mucoasei nazale efectuată cu minimum 10-15 minute preoperator, prin aplicarea de meşe nazale
îmbibate cu substanţe decongestionante, este esenţială. Infiltraţiile anestezico-vasoconstrictoare intraoperato-
rii la nivelul apofizei unciforme şi inserţiei cornetului nazal mijlociu, folosind un amestec de xylocaină 1% cu
epinefrină 1:100.000, sunt utilizate nu atât pentru efectul anesteziologic, cât mai ales pentru cel vasoconstrictor.
Anestezia generală este esenţială pentru reuşita unei intervenţii chirurgicale endoscopice, asigurând
confort atât pentru pacient, cât şi pentru chirurg, mai ales în condiţiile obţinerii unei hipotensiuni controlate.
În continuare vom descrie principalele tehnici chirurgicale utilizate în tratamentul rinosinuzitelor
cronice, cu sau fără polipi nazali. Acestea sunt reprezentate de tehnici de:
• Chirurgie endonazală

51
-- Endoscopică
-- Microscopică
-- Combinate („COMET surgery“ – Combined Microscopic and Endoscopic Technique)
-- Polipectomia clasică
• Chirurgie pe cale externă.

1. Chirurgia de permeabilizare a complexului ostio-meatal

Complexul ostio-meatal (COM) este supranumit şi „cheia de boltă“ a patologiei rinosinusale, unul dintre
scopurile FESS fiind acela de permeabilizare a acestei regiuni anatomice, în acest fel facilitând ventilaţia sinu-
surilor anterioare ale feţei. Obstrucţia COM poate fi realizată fie prin existenţa anumitor anomalii anatomice
ale elementelor ce intră în componenţa acestuia sau procese patologice obstructive la acest nivel (de exemplu,
prezenţa polipilor meatali).
Deşi nu există un consens în ceea ce priveşte rolul variantelor anatomice în etiologia rinosinuzitelor
cronice, unul dintre principiile de bază ale tratamentului rinosinuzitelor cronice este acela de asigurare a ven-
tilaţiei şi drenajului normal al sinusurilor paranazale. În acest sens, permeabilizarea medicamentoasă (în cazul
obstrucţiilor provocate de edem şi congestie ostială) sau chirurgicală (pentru obstrucţiile mecanice provocate
de anomaliile anatomice) se impune în tratamentul RSC.

2. Chirurgia sinusului maxilar

Alegerea intervenţiei chirurgicale în cazul afectării sinusului maxilar depinde de tipul şi extensia bo-
lii. Odată cu progresele tehnice actuale şi perfecţionarea metodelor chirurgicale endoscopice de tratament,
chirurgia pe cale externă are indicaţii din ce în ce mai restrânse, fără a fi totuşi scoasă din uz. Superioritatea
metodelor chirurgicale endoscopice versus chirurgia externă tip Caldwell-Luc în tratamentul rinosinuzitelor
cronice a fost dovedită de numeroase studii clinice, ghidul EP3OS concluzionând că, din punctul de vedere
al ameliorării pe termen lung al simptomatologiei RSC, precum şi al complicaţiilor postoperatorii, tehnicile
endoscopice sunt superioare abordului extern.

Tipurile de intervenţii chirurgicale care au aplicabilitate în tratamentul rinosinuzitelor cronice sunt


următoarele:
• Intervenţii chirurgicale endoscopice endonazale
-- Sinusoscopia
-- Meatotomia inferioară
-- Meatotomia mijlocie (antrostomie)
• Intervenţii chirurgicale pe cale externă
-- Abordul Caldwell-Luc.

Tehnicile chirurgicale endoscopice endonazale sunt indicate în cazul inflamaţiilor maxilare cronice
pentru:
• tratamentul rinosinuzitelor cronice maxilare rezistente la terapie medicamentoasă
• tratamentul rinosinuzitelor fungice localizate
• tratamentul polisinuzitelor, ca timp operator
• tratamentul complicaţiilor rinosinuzitelor cronice maxilare
• ablaţia de corpi străini intrasinusali
• ablaţia de polipi sinuso-choanali şi a chiştelor de retenţie intrasinusale
• biopsia mucoasei sau tumorilor endosinusale, în caz de suspiciune de neoplazie
• tratamentul combinat stomatologic-ORL al rinosinuzitelor odontogene.
Sinusoscopia a fost descrisă pe larg din punctul de vedere al tehnicii, indicaţiilor şi posibilelor compli-

52
caţii la secţiunea de explorări endoscopice.

Meatotomia inferioară este folosită atât drept cale de ventilaţie şi drenaj (nefiziologică – în special în
cazul pacienţilor cu dischinezie ciliară congenitală sau dobândită, la care drenajul antigravitaţional este ine-
ficient), cât şi drept cale de abord chirurgical pentru ablaţia de corpi străini sau chisturi de retenţie sinusale,
situate la nivelul podelei sinusale sau al receselor alveolare sau laterale (regiuni mai dificil acesibile prin me-
atotomie mijlocie). De asemenea, mai este utilizată ca parte a abordului combinat (meatotomie inferioară şi
mijlocie) pentru ablaţia de fungus ball maxilar.

Meatotomia mijlocie (antrostomia) are ca scop permeabilizarea ostiumului natural de drenaj al sinusu-
lui maxilar, prin lărgirea acestuia în sens anterograd sau retrograd. Are la bază conservarea mucoasei sinusului
maxilar care, în condiţiile restabilirii ventilaţiei şi drenajului sinusal, se reface din punct de vedere structural
şi funcţional în cazul rinosinuzitelor cronice. Totodată, tehnica este utilă pentru ablaţia de chisturi de retenţie,
polipi, material fungic sau corpi străini endosinusali, în acest sens folosindu-se endoscoape angulate la 300, 450
sau 700. Totuşi, metoda are limitări în abordul recesului alveolar sau receselor laterale sinusale, fiind necesară
uneori asocierea cu sinusoscopia, meatotomia inferioară sau chiar cura chirurgicală Caldwell-Luc.

Chirurgia maxilară externă Caldwell-Luc, folosită o lungă perioadă de timp ca procedeu chirurgical
standard în tratamentul rinosinuzitelor cronice, şi-a redus foarte mult indicaţiile în prezent, în urma dezvoltării
tehnicilor chirurgicale endoscopice. Presupune abordul sinusului maxilar la nivelul peretelui anterior al său
prin incizie gingivo-labială. Oferă o excelentă vizualizare a reperelor anatomice şi patologice intrasinusale,
reprezentând totodată o cale de abord pentru tratamentul patologiei fosei pterigopalatine.
Este o operaţie nefiziologică, ce presupune îndepărtarea în totalitate a mucoasei endosinusale. Acest
aspect, dublat de disconfortul pacientului imediat sau tardiv postoperator superior tehnicilor endoscopice
(provocat de tamponamentul nazal şi endosinusal, plaga gingivo-labială, tumefacţia de la nivelul obrazului,
apărută în primele zile postoperator, parestezii sau anestezii la nivelul buzei superioare sau tegumentului obra-
zului, care pot dura săptămâni sau luni întregi, sau pot avea caracter permanent, apărute în urma tracţionării,
lezării sau chiar secţionării intraoperatorii a nervului infraorbitar, precum şi eventualele fistule orosinusale ce
pot să apară în cazul în care plaga gingivo-labială nu se închide), face din cura chirurgicală tip Caldwell-Luc
o ultimă alternativă în tratamentul rinosinuzitelor cronice pentru majoritatea chirurgilor.

3. Chirurgia sinusurilor etmoidale

Se poate realiza prin abord endoscopic endonazal sau pe cale externă.


Deoarece în prezent chirurgia etmoidală pe cale externă nu mai are practic indicaţie în tratamentul
rinosinuzitelor cronice, fiind rezervată eventual pentru tratamentul complicaţiilor orbitare ale rinosinuzitelor
acute, nu vom insista în acest capitol cu descrierea acestei tehnici.

Chirurgia endoscopică etmoidală rămâne standardul în tratamentul chirurgical al afecţiunilor infla-


matorii etmoidale. Schematic, există trei tipuri de intervenţii chirurgicale endoscopice care se adresează pato-
logiei etmoidale: etmoidectomia anterioară, posterioară şi completă (sau anteroposterioară).

Etmoidectomia anterioară reprezintă o componentă intrinsecă a chirurgiei funcţionale endoscopice


rinosinusale (FESS). Prezintă variaţii largi, mergând de la unciformectomie şi deschiderea bulei etmoidale
(MIST - Minimally Invasive Sinus Technique) până la deschiderea tuturor celulelor etmoidale anterioare şi
îndepărtarea mucoasei afectate.

Etmoidectomia posterioară nu există ca tehnică de sine stătătoare, deoarece pentru a perfora lamela
bazală a cornetului nazal mijlociu şi a pătrunde în acest fel în etmoidul posterior trebuie în prealabil deschis,
cel puţin parţial, etmoidul anterior [figura III.15]. Este indicată în condiţiile existenţei unei patologii etmoidale

53
posterioare sau drept cale de abord a sinusului sfenoidal (sfenoidectomia transetmoidală).

Figura III.15. Examen CT craniofacial sagital modificat, reprezentând delimitarea de către lamela bazală (a)
a etmoidului anterior (b), respectiv a etmoidului posterior (c)

Etmoidectomia completă (anteroposterioară) presupune deschiderea completă a celulelor etmoidale,


pornind dinspre anterior spre posterior. Se efectuează în condiţiile afectării etmoidale complete.
4. Chirurgia sinusului sfenoidal

În cazul rinosinuzitelor cronice, chirurgia pe cale externă a sinusului sfenoidal (sfeno-etmoidectomia


externă) nu are indicaţie, această cale de abord fiind utilizată în general pentru tratamentul patologiei tumora-
le. Tratamentul chirurgical al afecţiunilor inflamator-infecţioase sfenoidale se realizează prin abord endona-
zal endoscopic sau microscopic.

Sfenoidotomia endoscopică este intervenţia chirurgicală utilizată de majoritatea medicilor chirurgi în


cazul rinosinuzitelor cronice. Se poate realiza:
• Pe cale transetmoidală – în special în cazul afectării comune etmoidale şi sfenoidale
• Pe cale transostială – rezervată în general rinosinuzitelor cronice sfenoidale izolate
• Pe cale transseptală – rareori utilizată în tratamentul rinosinuzitelor, de obicei folosită drept cale de
abord pentru patologia hipofizară.

Alegerea căii de abord este condiţionată de extensia bolii, gradul de pneumatizare a sinusului sfenoid,
localizarea nervului optic şi arterei carotide interne, precum şi de experienţa şi preferinţele medicului chirurg.

5. Chirurgia sinusului frontal

O mare varietate de proceduri au fost folosite pentru a trata afecţiunile inflamatorii cronice ale sinusului
frontal. Deşi ne aflăm în era chirurgiei endoscopice rinosinusale, tehnicile de abord extern îşi au încă utilitatea
în tratamentul chirurgical al rinosinuzitelor frontale.
Tipurile de intervenţii chirurgicale cu aplicabilitate în tratamentul rinosinuzitelor cronice sunt următoarele:
• Abord extern:
-- Trepanarea sinusului frontal

54
-- Procedeul Lynch (fronto-etmoidectomia externă)
-- Procedeul Lothrop

• Abord endonazal endoscopic:


-- Drenaj frontal tip Draf I, II, III

6. Polipectomia nazală

Conform ghidurilor diagnostice şi terapeutice actuale, polipoza nazală este privită ca parte intrinsecă a
rinosinuzitelor cronice, de aceea tehnicile chirurgicale descrise anterior au aplicabilitate şi în cazul tratamen-
tului acestei entităţi patologice, în funcţie de localizarea şi extensia bolii. În plus de acestea, trebuie efectuată
îndepărtarea chirurgicală a polipilor nazali, adică polipectomia nazală.
Două tehnici chirurgicale au răspândire largă în tratamentul polipilor nazali, ambele endonazale, respec-
tiv polipectomia cu ansă şi polipectomia sub control endoscopic. Aceasta din urmă a câştigat foarte mult teren
datorită avantajelor nete în ceea ce priveşte vizualizarea superioară intraoperatorie, precum şi posibilităţii de
control al eventualelor complicaţii hemoragice sau traumatice ce pot surveni.

d. Tratamentul rinosinuzitelor fungice

a. Tratamentul fungus ball

Având de-a face cu o formă localizată de rinosinuzită fungică, tratamentul este eminamente chirur-
gical, presupunând îndepărtarea în totalitate a materialului fungic. Acest deziderat este cel mai bine efectuat
prin chirurgie endoscopică rinosinusală, realizându-se, în funcţie de localizare, prin diferite căi de abord:
• La nivelul meatului mijlociu – pentru localizările maxilare sau etmoidale (antrostomie, etmoidectomie).
• Bimeatotomie (mijlocie şi inferioară) – necesară uneori pentru localizările de la nivelul sinusului ma-
xilar, pentru a putea realiza îndepărtarea în totalitate a unor micetoame de dimensiuni mari.
• La nivelul meatului superior – pentru localizările sfenoidale (sfenoidotomie).

Figura III.16. Fungus ball maxilar – Figura III.17. Fungus ball sfenoidal –
aspect intraoperator aspect intraoperator

În cazul localizărilor de la nivelul sinusului frontal, calea de abord de ales este cea externă, existând şi
varianta abordului combinat – endoscopic (pentru asigurarea unui bun drenaj) – extern (pentru îndepărtarea
în totalitate a materialului fungic).

Atât intraoperator, cât şi postoperator este esenţial a se realiza un cât mai bun lavaj cu soluţii saline
pentru îndepărtarea eventualelor reziduuri fungice. De asemenea, se mai pot utiliza intraoperator instilaţii
cortizonice intrasinusale (datorită efectului antiinflamator).
În cazul în care intervenţia chirurgicală este riguros realizată, recidivele micetoamelor sunt o excepţie,

55
în literatura de specialitate fiind citate recidive în 0-5% din cazuri.

b. Tratamentul rinosinuzitelor alergice fungice (AFS)

1. AFS – Principii terapeutice


Schematic, principiile de tratament ale AFS sunt prezentate [figura III.18], existând două tronsoane tera-
peutice: tratament chirurgical, respectiv medicamentos, ambele complementare, succesul demersului terapeu-
tic depinzând de o corectă asociere a acestora. Astfel, tratamentul AFS poate fi sintetizat astfel(22):

●● Tratament chirurgical:
• Obiective:
- Îndepărtarea completă a antigenului fungic
- Sacrificiu tisular minim
●● Tratament medicamentos
• Imunomodularea
- Steroizi perioperator
- Imunoterapie
• Tratament antifungic
• Urmărire postop.
- Irigaţii saline
- Controale medicale periodice
Figura III.18. Principii de tratament ale rinosinuzitelor fungice

1. Tratamentul chirurgical în AFS

Tratamentul chirurgical are ca principal scop îndepărtarea completă a mucinei alergice, care reprezintă
sursă de antigen [Figura III.19,]. Reamintim că, în cazul rinosinuzitelor alergo-fungice, colonizarea fungică se

56
realizează doar la nivel endocavitar, fără a realiza penetrarea mucoasei sinusale. În consecinţă, nu este necesar
să îndepărtăm mucoasa rinosinusală (prin intervenţii chirurgicale radicale, ne-fiziologice), ci dimpotrivă, este
importantă o cât mai bună prezervare a mucoasei sănătoase pentru a conserva, pe cât posibil, fiziologia rino-
sinusală. Cel mai bine răspunde acestui deziderat chirurgia endoscopică rinosinusală, realizându-se totodată
şi asigurarea unui bun drenaj, respectiv a unei bune ventilaţii postoperatorii. De asemenea, se permite o bună
supraveghere postoperatorie şi irigaţii saline care să îndepărteze eventualul material antigenic fungic restant.

În cazul acestor forme de rinosinuzite, tratamentul chirurgical este esenţial, dar nu şi suficient. În ca-
zul lipsei tratamentului medicamentos adjuvant postoperator, recidiva este regulă, după unii autori fiind de
aproape 100% (22). De aceea, este imperios necesară asocierea tratament chirurgical - tratament medicamentos
postoperator.

a) b)
Figura III.19. Mucină eozinofilică, aspect intraoperator (a), respectiv aspect macroscopic după extracţie – material
cleios, aderent, perlat
a) b)
Figura III.20. Rinosinuzită alergică fungică cu caracter imagistic pseudo-invaziv (a - CT craniofacial); b) - aspect
intraoperator, cu evidenţierea materialului amorf fungic

2. Tratamentul medicamentos în AFS

În legătură cu tratamentul medicamentos postoperator sunt o serie întreagă de controverse, neexistând


până în prezent un consens vizavi de combinaţia optimă pentru evitarea recidivelor. Acest lucru se datorează
faptului că până în prezent nu există niciun studiu dublu-orb placebo-controlat care să valideze metodele
terapeutice aplicabile în cazul rinosinuzitelor alergo-fungice.

Imunoterapia

• Controversată în tratamentul AFS


• Presupune administrarea de Ag fungice atenuate. Iniţial a fost realizată utilizând antigeni fungici, alţi
inhalanţi fiind adăugaţi ulterior. Bipolaris este o ciupercă implicată frecvent în patogenia AFS. Din ne-

57
fericire nu există în prezent un preparat comercial disponibil pe piaţă care să conţină Ag de Bipolaris,
mulţi investigatori folosind Helmathosporium ca substituent pentru Bipolaris.
• Mecanismul de acţiune al IT este neclar şi, deşi era de aşteptat, în urma tratamentului imunoterapic,
concentraţiile
-- IgE fungice-specifice nu scad
-- IgG sau IgG fungice-specifice (Ac) nu cresc
• Tratamentul trebuie efectuat postoperator (4-6 săptămâni). Folosirea imunoterapiei preoperator a fost
sortită eşecului, demonstrându-se că determină creşterea nivelurilor IgG, care, la rândul lor, determină
intensificarea reacţiei de hipersensibilitate tip III implicată în patogenia AFS.

Corticoterapia

• Reprezintă în prezent tratamentul medicamentos de bază în AFS


• Preoperator
· Sistemic - prednison 40-60 mg/zi/7-10 zile
· Local - eficienţă redusă din cauza obstrucţiei nazale.
• Postoperator – esenţială pentru prevenirea recurenţelor
· Sistemic - controverse privitoare la doza şi perioada de administrare.
- Kupferberg – 40 mg/zi/4 zile, 30 mg/zi/4 zile, 20 mg/zi/1 lună
· Local - parte a tratamentului standard postoperator
- Nu există studii clinice care să îi dovedească eficienţa certă
• Atenţie la efectele adverse ale corticoterapiei pe termen lung!
• Unul dintre scopurile tratamentului chirurgical şi medicamentos => scăderea dependenţei de ste-
roizii sistemici
Tratament antifungic

• Nu există un consens privitor la eficacitatea tratamentului antifungic.


• Calea de administrare
-- Sistemică - rar întâlnită din cauza toxicităţii crescute.
-- Topică – 100 mg/l amfotericină B – 20 ml x 2/zi, timp de cel puţin 3 luni.

• Puţine studii disponibile Pot limita


• Costuri ridicate utilizarea acestei
• Toxicitatea crescută terapii

Antifungice topice

• Utilizate pe termen lung din cauza efectelor adverse limitate


• REZULTATE CONTROVERSATE
· Ponikau – rezultate bune cu amphotericină B postop. (↑scor CT, endoscopic, SNOT)
· Marea majoritate a autorilor nu au găsit nicio îmbunătăţire postadministrare topică de amfotericină B
· Bent(23) nu a prezentat rezultatele unui studiu privind eficienţa ketoconazol 0,125%.

3. Tratamentul rinosinuzitelor fungice invazive (IFS)

Reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, deoarece în lipsa tratamentului corespunzător mortalitatea


este extrem de ridicată. Problema principală a tratamentului, care este unul agresiv, este aceea că se adresează
unor pacienţi cu multiple tare organice. Tocmai de aceea în paralel cu tratamentul specific cu viză de eradicare
fungică trebuie să se instituie măsuri terapeutice energice pentru ameliorarea bolii de fond.

58
Astfel, principiile terapeutice adresate pacienţilor cu IFS sunt următoarele:
• Tratament adresat bolii de fond
• Tratament antifungic sistemic
• Tratament chirurgical extins cu viza radicală, fără zone afectate restante, eventual în echipe mixte
ORL-ist – oftalmolog – neurochirurg.
Tratamentul antifungic sistemic se efectuează în special cu amfotericină B (de obicei cu formă lipozo-
mală - 3-5 mg/kgc/zi, datorită toxicităţii mai scăzute), iar în lipsa acesteia, cu alte antifungice sistemice, de
tipul azolilor (itraconazol, voriconazole, posaconazole etc.) sau echinocandinelor (caspofungin, micafungin,
anidulafungin, aminocandin) cu doze crescute şi pe perioade lungi de timp.
Tratamentul antifungic se asociază obligatoriu cu tratamentul chirurgical cu viză radicală, efectuat pe
cale externă, endoscopică sau combinată.

a) b)
Figura III.21. Rinosinuzită fungică invazivă (mucormicoză) - a) aspect intraoperator (cruste negricioase la nivelul
cornetului inferior); b) aspect CT de control la 2 luni postop
CAPITOLUL IV.

OTITA MEDIE ACUTĂ


Definiţie

Otita medie acută reprezintă instalarea rapidă a semnelor de inflamaţie ale urechii medii, reprezentate
de bombarea, congestia și, apoi, perforația membranei timpanice cu otoree. Simptomele caracteristice sunt
otalgia, starea de iritabilitate și febră, ulterior observându-se afectarea echilibrului, auzului și vorbirii.
Otita medie acută este, în general, apanajul copilăriei, frecvența acesteia diminuându-se odată cu modi-
ficările anatomice și fiziologice ale maturității. Efectele acestei patologii sunt resimțite atât la nivel de familie,
cât și de societate prin costurile tratamentelor, randamentul școlar scăzut al copilului și stresul părinților legat
de lipsa de somn, absenteismul de la serviciu și grija pentru copil(24).
Otita medie acută (OMA) reprezintă primele trei săptămâni ale unui proces inflamator al urechii medii
reprezentat prin acumularea de lichid la acest nivel şi hipoacuzie de transmisie. Durată între 3 săptămâni şi 3
luni o clasifică drept otită medie subacută, iar cea peste 3 luni, drept otită medie cronică.

Definiţia otitei medii acute este compusă din trei aspecte:


1. prezenţa simptomelor cu debut acut
2. apariţia exsudatului inflamator la nivelul urechii medii, evidenţiat cu ajutorul impedancemetriei şi
otoscopiei pneumatice
3. asocierea semnelor de inflamaţie ale urechii medii:
• congestia membranei timpanice
• bombarea moderat-severă a membranei timpanice

59
• bombarea uşoară a membranei timpanice şi apariţia durerii în 24 de ore
• secreţii purulente la nivelul conductului auditiv extern.

Conform studiului Pittsburgh, incidenţa OMA este de 70% în primii 2 ani de viaţă, cu un maxim între 3 şi
18 luni; 30% dintre pacienţii cu OMA neonatală au prezentat OMA recurentă pe parcursul copilăriei. După apa-
riţia dinţilor definitivi, incidenţa scade semnificativ, cu excepţia unui procent mic de adulţi care prezintă afec-
tare otică în cadrul infecţiilor acute de tract respirator superior. De asemenea, există o mică diferenţă privind
sexul pacienţilor ca factor predispozant, incidenţa fiind mai mare la sexul masculin comparativ cu cel feminin.
Există mai mulţi factori de risc pentru otita medie acută recurentă(25):
• palatoschizis
• anomalii craniofaciale
• sindrom Down
• debut precoce (mai puțin de 6 luni)
• istoric familial de otită medie acută recurentă
• intrarea în colectivitate
• expunerea la fum de țigară, noxe, alergeni
• absența alăptării
• rasă: amerindieni, aborigeni și inuiți
• vârsta mică
• prematuritatea şi greutatea mică la naştere
• hrănirea în decubit dorsal
• utilizarea suzetei după vârsta de 10 luni
• imunodeprimarea
• status socioeconomic scăzut
• locuinţă înghesuită
• refluxul gastroesofagian
• istoric de alergii sezoniere
• anotimpurile: toamna şi iarna
• rinoadenoidită cronică hipertrofică
• infecții frecvente de tract respirator superior.

De aceea, au fost descrise câteva măsuri preventive, cum ar fi:


• încurajarea alăptării
• hrănirea copilului în poziţie verticală
• evitarea fumatului pasiv
• limitarea expunerii la grupuri mari de copii
• spălat atent pe mâini
• limitarea expunerii la infecţii de tract respirator superior de cauză virală
• evitarea utilizării suzetei după vârsta de 10 luni
• asigurarea imunizării antiinfluenza şi antipneumococ.

Prognosticul este favorabil prin administrarea tratamentului antibiotic specific, simptomele ameliorân-
du-se în primele 48 de ore. Exsudatul de la nivelul urechii medii, însoţit de hipoacuzie tip transmisie, poate
persista între 14 zile şi 3 luni, în ciuda tratamentului specific. Uneori, pentru a preveni recidiva, poate fi nece-
sară o a doua cură de antibiotic (acelaşi sau din altă clasă).

60
Diagnostic
Diagnosticul otitei medii acute presupune:
• istoric de debut acut al simptomatologiei
• prezența exsudatului
• semne și simptome ale inflamației mucoasei urechii medii.
Criterii de diagnostic care definesc OMA(26):
• Prezența unor semne și simptome acute care denotă inflamația mucoasei din urechea medie
• Prezența exsudatului la nivelul urechii medii:
· bombarea membranei timpanice
· limitarea sau absența mobilității membranei timpanice
· niveluri hidroaerice la nivelul urechii medii
· otoree
• Semne și simptome ale inflamației urechii medii:
· congestia membranei timpanice
· otalgie semnificativă.

În afară de examenul clinic al urechii, este util, pentru diagnostic, și restul examenului clinic otorino-
laringologic pentru a decela afecțiunile ce pot favoriza otita medie. Putem identifica anomalii craniofaciale ca
şi cele din sindromul Down și Treacher Collins, modificări ale orofaringelui, ca lueta bifidă și palatoschizis,
rinolalie deschisă sugestivă pentru insuficiența velară, rinolalie închisă sugestivă pentru hipertrofia țesutului
rinoadenoidian, polipozei nazale și deviației de sept(27).
Examenul otoscopic: descrierea timpanului trebuie să cuprindă următoarele caracteristici (figura
IV.1): poziție, culoare, transparență și mobilitate, aspectul clinic al acestuia putând orienta diagnosticul
(tabelul IV.1).
Tabelul IV.1. Descrierea semnificației clinice a diferitelor aspecte otoscopice ale timpanului
Aspectul clinic al membranei timpanice Diagnostic
Mobilitate redusă sau absentă Pierderea complianței determinată de exsudat
Creșterea rigidității, cauzată de cicatrici sau îngroșarea
membranei timpanice
Mobilitate absentă Perforație
Orificiu de timpanotomie permeabil
Nivel lichidian sau bule de aer
Retracție ușoară sau moderată Presiune negativă
Exsudat
Retracție severă Exsudat
Timpan bombat Presiune crescută
Lichid
Timpan mat Îngroșare, cicatrici sau exsudat
Timpan roșu și transparent Copil care a plâns sau a strănutat
Timpan roșu și bombat Otită medie acută
Timpan roz, gri, galben sau albastru și retractat, cu mobilitate Otită externă
redusă sau absentă
Inflamația membranei timpanice fără lichid în urechea medie Miringită

61
(A) (B)
Figura IV.1. Imagini otoscopice. (A) Timpan drept - perforație marginală la nivelul cadranului postero-inferior
prin care se vizualizează prezența unui polip în urechea medie. (B) Timpan stâng - perforație marginală la nivelul
cadranului antero-inferior

Impedancemetria este indicată la copiii peste 6 luni, în cazurile în care evaluarea otoscopică nu este
concludentă sau este dificil de realizat. În mod normal, când în urechea medie este aer la presiune egală cu
cea atmosferică, diferența de presiune măsurată este de 0 daPa. Aspectul de undă plată sau rotunjită cu volum
auricular mic sugerează prezența exsudatului. Aspectul de undă plată cu volum mare este caracteristic pentru
perforație sau orificiu de timpanotomie permeabil.
Audiograma tonală evidențiază hipoacuzie tip transmisie forma ușoară-moderată. La copil, are impor-
tanță deosebită pentru depistarea precoce a hipoacuziei care poate conduce la deficite de vorbire și la scăderea
performanței școlare. La copilul între 6 luni și 2 ani se prezintă un stimul auditiv și se urmărește dacă întoarce
capul spre el. Câmpul auditiv este delimitat în funcție de vârsta copilului, între 0,25, 0,5, 1, 2, 4 și 8 kHz(27).
Otoemisiuni acustice studiază funcția cohleară (celulele ciliate) în mod obiectiv, de aceea este utilizată în
screeningul nou-născuților și în examinarea copiilor necooperanți. Dacă otoemisiunile acustice sunt absente,
se recomandă efectuarea impedanței tonale pentru examinarea urechii medii(27).
Raționamentul clinic de diagnostic și tratament al otitei medii acute este schematizat mai jos (figura
IV.2).

62
Figura IV.2. Schema de diagnostic a otitei acute medii

Fiziopatologie şi patogeneză

Rolul trompei lui Eustachio

Cele trei funcţii fiziologice ale trompei lui Eustachio sunt echilibrarea presiunii (ventilaţia urechii me-
dii), protecţia şi drenajul urechii medii (clearence-ul mucociliar). Deosebirile anatomice ale copiilor, reprezen-
tate de trompa lui Eustachio mai scurtă, mai largă şi mai orizontală, sunt responsabile pentru frecvenţa ridicată
a otitelor medii acute la copiii mai mici de 7 ani. După această vârstă, anatomia se aseamănă cu cea a adultului.
Presiunea din urechea medie este egalată permanent cu cea atmosferică prin contracţia muşchiului ten-
sor al vălului palatin, care deschide trompa lui Eustachio în timpul deglutiţiei, căscatului şi mişcărilor mandi-
bulare. Această echilibrare a presiunii din urechea medie poate fi împiedicată prin două tipuri de obstrucţie:
funcţională sau mecanică. Otita medie acută recurentă pare să fie cauzată de un mecanism funcţional, fiind
mai frecventă la copiii între 3 şi 6 ani.
În mod normal, trompa lui Eustachio este colabată în repaus, astfel încât să protejeze urechea medie de
modificările bruşte de presiune şi de pătrunderea, la acest nivel, a secreţiilor din rinofaringe.
Funcţia de clearence a urechii medii este îndeplinită atât de către sistemul mucociliar, cât şi de mişcă-
rile de pompă ale trompei lui Eustachio, care se închide dinspre urechea medie spre rinofaringe, îndepărtând
secreţiile.

Agenţii infecţioşi

Bacterii. Cele mai frecvente infecţii bacteriene raportate sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae, ur-
mat de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis şi Streptococcus pyogenes. Administrarea vaccinurilor
anti-Streptococcus pneumoniae au determinat modificarea rezultatelor bacteriologice, cu prezenţa marcantă a
lui Haemophilus influenzae în culturile din secreţii otice(28).

Biofilme. Reprezintă comunităţi de bacterii ataşate între ele şi acoperite de un strat protector cu struc-
tură exopolizaharidică. Acesta le face imune la acţiunea macrofagelor, imunoglobulinelor şi fracţiilor com-
plementului. Mai mult, metabolismul lent le ajută în rezistenţa împotriva antibioticelor. S-a detectat prezenţa
biofilmelor la nivelul mucoasei urechii medii la 92% dintre copiii cu otită medie acută recurentă şi, de aseme-
nea, la nivelul rinofaringelui. Astfel, s-a putut concluziona că biofilmele pot reprezenta rezervoare de bacterii
rezistente la antibiotice şi că îndepărtarea mecanică a acestora (adenoidectomie) duce la stoparea episoadelor
de otită medie acută.

Virusuri. Otita medie acută poate fi privită drept o complicaţie a unei infecţii virale de tract respirator
superior concomitente sau precedente. Utilizând tehnica PCR, s-au identificat cele mai frecvente virusuri
implicate în această patologie: virus sinciţial respirator, influenza, adenovirus, parainfluenza şi rinovirus.

63
Aproximativ 70% dintre episoadele de otită medie acută au loc în timpul răcelilor, iar mai mult de două treimi
dintre aceşti pacienţi prezintă virus detectat în secreţiile nazale.

Statusul alergic şi imunologic

Sunt descrise patru mecanisme prin care alergiile pot afecta urechea medie:
• urechea medie este organ-ţintă
• procesul alergic determină tumefacţia trompei lui Eustachio
• procesul alergic determină obstrucţie nazală
• secreţii încărcate bacterian ajung din rinofaringe în urechea medie.

S-a observat că recurenţa otitei medii acute bilaterale după timpanotomie cu plasare de aerator tran-
stimpanic este mai mare la pacienţii cu disfuncţie tubară şi niveluri scăzute ale IgA şi IgG2, spre deosebire de
pacienţii cu disfuncţie tubară şi niveluri ridicate ale IgA şi IgG2(21).
Majoritatea copiilor predispuşi la otite medii acute nu prezintă neapărat imunodeficienţe severe. Ei sufe-
ră de tulburări discrete ale statusului imun care îi predispun la infecţii recurente. Explicaţia fenomenului ar fi
că ei nu produc o cantitate suficientă de anticorpi, cu toate că prezintă fenomene de imunitate specifică.

Refluxul gastroesofagian

Mai multe studii au evidenţiat pepsină şi pepsinogen în exsudatul din urechea medie a pacienţilor cu
otită medie acută. Astfel, poate fi justificat tratamentul antireflux gastroesofagian în cadrul acestei patologii.
Tratament

Supravegherea atentă

De obicei, copiii peste 6 luni fără alte patologii, cu excepția celor care nu pot beneficia de urmărire cli-
nică, pot urma tratament simptomatic, așteptând remiterea manifestărilor otitei medii. Tratamentul durerii tre-
buie efectuat în special în primele 24 de ore ale unui episod de OMA. Aceasta este o recomandare importantă,
bazată pe rezultatele trialurilor clinice randomizate, cu preponderenţa beneficiului faţă de risc. Deşi durerea
este o parte integrală a bolii, clinicienii o consideră des un simptom secundar, fără să-i acorde atenţie.
Prescrierea vasoconstrictoarelor nazale sub formă de spray sau picături este utilă (xilometazolină 0,1%
pentru adulți, 0,05% pentru copii).
Dacă după 48-72 de ore simptomele se agravează, se poate administra tratament antibiotic specific.
Există posibilitatea de a nu recomanda antibioticul imediat, ci de a-l prescrie astfel încât părinții să îl
administreze în cazul în care apar semnele de severitate în 48 de ore.

Otita medie severă este definită prin:


• facies suferind
• otalgie persistentă mai mult de 48 de ore
• febră +39 de grade în ultimele 48 de ore.
Există studii care au demonstrat că în 62% dintre aceste cazuri nu a mai fost necesar antibioticul. Aceas-
tă abordare a fost denumită prescripție de siguranță („safety net antibiotic prescription“ - SNAP)(29).

Tratament medicamentos

64
Tratamentul antibiotic. Conform Societăților Americane de Pediatrie și de Medicină de Familie, amoxi-
cilina este antibioticul de primă linie în tratamentul otitei medii acute cu Streptococcus pneumoniae.
Pentru episoadele severe, în care sunt implicați germeni producători de beta-lactamază, ca Haemofilus
influenzae și Morraxela catarrhalis, este indicată adăugarea acidului clavulanic. În cazul pacienților alergici
la peniciline, antibioticele de primă linie sunt cefalosporinele. Dacă există alergii atât la peniciline, cât și la
cefalosporine, se pot administra macrolide. Eșecul terapeutic, definit prin persistența simptomelor după 48-72
de ore de tratament, indică efectuarea timpanocentezei, urmată de examen bacteriologic din exsudat, astfel
încât să se inițieze tratament antibiotic specific.
Durata tratamentului este, în general, de 10 zile, prelungirea acestuia neavând niciun beneficiu asu-
pra evoluției bolii. Durata se poate scurta la 5-7 zile în cazul copiilor peste 6 ani și a celor cu otită medie
ușoară-medie.
Există câteva indicații clare asupra duratei tratamentului, în funcție de antibioticul administrat:
• 5 zile pentru cefodoxim proxetil și cefdinir
• 1-3-5 zile pentru azitromicină
• o doză intramuscular pentru ceftriaxonă
• 3 zile pentru ceftriaxonă în cazul Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent.
Am sumarizat în tabelele de mai jos indicațiile Societății Americane de Pediatrie privind administrarea
tratamentului antibiotic în funcție de vârstă, severitatea simptomelor, clasele de antibiotice și dozele în care
sunt utilizate eficient (tabelele IV.2 și IV.3).
Tabelul IV.2. Recomandări privind managementul terapeutic al otitei medii acute necomplicate conform
American Academy of Pediatrics; Pediatrics Vol. 131 No. 3 March 1, 2013

Tabelul IV.3. Tratamentul antibiotic recomandat de primă intenţie sau după eşecul terapiei antibiotice iniţiale
conform American Academy of Pediatrics; Pediatrics Vol. 131 No. 3 March 1, 2013

65
Tratamentul decongestionant nazal și antihistaminic. Deoarece au fost identificate niveluri ridicate de
histamine la nivelul exsudatului din urechea medie, s-a presupus că anitihistaminicele vor avea efect antiin-
flamator local și vor scurta durata evoluției bolii. Din păcate, mai multe studii au infirmat acest efect, chiar
și în combinație cu decongestionante nazale sau antibiotice, ceea ce nu le recomandă ca tratament de elecție.
Soluţiile saline hipertone şi decongestionantele au rolul de a ameliora obstrucţia nazală.
Mucoliticele reprezintă altă clasă terapeutică cu rol important în tratamentul otitei medii acute. Mucoli-
ticele (acetilcisteina) sunt, de asemenea, utile în cazul otitelor medii acute, deoarece au acțiune asupra mucu-
sului prin mecanisme complementare, cu remiterea simptomatologiei respiratorii cauzate de hipersecreția de
mucus. Administrarea acetilcisteinei facilitează drenarea secrețiilor și restaurează funcția normală a epiteliu-
lui - fluidifică mucusul. Pacienţii trataţi cu mucolitice prezintă complianţă terapeutică bună, datorită efectelor
terapeutice ale acestora şi a lipsei reacţiilor adverse.

Antiinflamatoare steroidiene. Doza uzuală de corticosteroizi este de 2 mg/kg, timp de 5 zile. Efectul
antiinflamator ameliorează simptomele și scade durata bolii în combinație cu tratamentul antibiotic.

Tratament chirurgical

Timpanotomie și timpanocenteză. Sunt indicate în două scopuri – ameliorarea durerii și recoltarea de


exsudat în vederea examenului histopatologic. Miringotomia se realizează cu anestezie la copii și locală, la
nivelul conductului auditiv extern la pacienţii adulți. Incizia membranei timpanice se face în cadranul ante-
ro-inferior și trebuie să fie paralelă cu fibrele radiare din pars tensa.
Antrotomia/mastoidectomia este indicată în cazurile în care se suspicionează prezența unei complicații.
Timpanotomie cu plasare de aerator transtimpanic este recomandată atunci când tratamentul medica-
mentos nu este eficient (eșecul terapeutic fiind definit ca prezența a două episoade de otoree sau otită medie
acută în mai puțin de 3 luni), dar și la pacienți cu episoade recurente de otită medie acută (mai mult de 3
episoade de otită medie acută în 6 luni sau mai mult de 4 episoade în 12 luni). Mai multe studii au evidențiat
faptul că efectuarea timpanotomiei cu plasare de aerator transtimpanic determină scurtarea episoadelor de oti-
tă medie și otoree și dispariția febrei și otalgiei. În plus, permite administrarea antibioticelor topice, de multe
ori tratamentul local fiind suficient pentru a calma episodul acut, fără a mai necesita tratament antibiotic oral.
Adenoidectomie. Studiile care au cercetat efectele adenoidectomiei la copiii mai mici de 4 ani nu au
identificat reducerea numărului și severității episoadelor de otită medie acută. Indicația acesteia este orientată
către pacienții cu otită medie acută recurentă atunci când este asociată cu obstrucție nazală.

Ghidurile Societății Americane a Medicilor de Familie, Societății Americane a Otorinolaringologilor și


Societății Americane a Pediatrilor sunt aplicabile copiilor între 2 luni și 12 ani.
Indicație chirurgicală au copiii diagnosticați cu otită medie:
• cu evoluție mai lungă de 4 luni, însoțită de hipoacuzie sau alte semne și simptome
• recurentă sau persistentă, asociată cu risc crescut de probleme în dezvoltare, indiferent de câmpul
auditiv
• cu afectare severă a membranei timpanice sau a urechii medii.
Mai departe, menționăm indicațiile procedurilor chirurgicale abordate în tratamentul otitei medii acute:
• tratamentul de primă intenție este timpanotomia cu plasare de aerator transtimpanic
• adenoidectomia trebuie realizată cu indicații clare: obstrucție nazală, adenoidită cronică

66
• adenoidectomia se practică în paralel cu timpanotomia cu/fără plasare de aerator transtimpanic
• amigdalectomia sau timpanotomia nu sunt indicate ca intervenții de sine stătătoare în tratamentul
otitei medii acute.

Tratament profilactic

Unele studii arată că vaccinarea antigripală la copiii sub 2 ani reduce incidența apariției OMA cu 30%
în sezonul rece. Acest efect protector nu s-a putut dovedi la copiii cu vârstă mai mare. Vaccinul conjugat an-
tipneumococic reduce incidența bolii cu 6%. Acesta este indicat în caz de otită medie recurentă sau la copiii
imunodeprimați.

Prognostic
Cu un tratament antibiotic corespunzător, ca doză și durată, asociat cu un tratament antiinflamator pen-
tru dezobstrucția trompei lui Eustachio, boala se vindecă în cele mai multe cazuri. Uneori poate apărea însă
o hipoacuzie neurosenzorială. În cazul OMA recurente, adenoidectomia cu inserția tuburilor de dren rezolvă
problema în 85% din cazuri.

Complicații

Complicații intratemporale

Hipoacuzie și tulburări de echilibru. Majoritatea copiilor acuză hipoacuzie tip transmisie ușoară-mo-
derată cu o scădere de aproximativ 20-30 dB. Atunci când procesul infecțios trece prin fereastra rotundă sau
ovală, poate apărea hipoacuzie tip neurosenzorial cu caracter permanent.
Afectarea funcției vestibulare predispune copiii la accidente și întârzie dezvoltarea coordonării. Aceste
probleme se pot ameliora odată cu vindecarea procesului inflamator sau cu inserția aeratorului transtimpanic.

Tulburări de dezvoltare și limbaj. Efectele otitei medii asupra dezvoltării copilului în ceea ce privește
auzul și limbajul sunt discutate și controversate în literatură. Evaluarea auzului o dată la 3-6 luni poate preveni
întârzierea vorbirii prin administrarea la timp a tratamentului antibiotic specific și, eventual, prin efectuarea
timpanotomiei.

Mastoidita reprezintă cea mai frecventă complicație a otitei medii acute. Diagnosticul este pus în urma
examenului clinic, coroborat cu examenele CT și IRM ale stâncii temporale. De la nivelul mastodei, infecția
se poate extinde spre stânca temporalului, labirint și gât (abces Bezold). Tratamentul depinde de prezența sau
absența periostitei; în primul caz, tratamentul este chirurgical – mastoidectomie; în al doilea caz se poate ad-
ministra tratament medicamentos și, eventual, practica timpanotomie.

Complicații intracraniene

Meningita reprezintă pătrunderea infecției la nivel meningeal, fie direct de la nivelul urechii medii, fie
retrograd, prin tromboflebită. Tratamentul constă din antibioterapie cu spectru larg în doze mari, apoi specific
conform rezultatelor culturilor din lichidul cefalorahidian. De asemenea, se practică timpanotomie de urgență,
urmată de mastoidectomie.

Abces și empiem subdural. Abcesul subdural reprezintă acumularea țesutului de granulație și a secreții-
lor purulente la nivelul durei mater atunci când osul din vecinătatea acesteia este lizat de către procesul infecți-
os. Empiemul subdural reprezintă acumularea secrețiilor purulente între dura mater și arahnoidă. Tratamentul

67
este reprezentat de antibioterapie cu spectru larg și drenaj chirurgical.

Abces cerebral. Se poate dezvolta în două moduri:


• otită medie acută sau cronică
• tromboflebita sinusului lateral, petrozită, meningită.
Diagnosticul este pus clinic și imagistic (CT, IRM), iar tratamentul este medicamentos (antibioterapie
cu spectru larg) și chirurgical.

Tromboza sinusului lateral reprezintă pătrunderea procesului infecțios de la nivelul mastoidei în peretele
venos, până la nivelul intimei, unde se formează trombul. Acesta se poate infecta și obstrua lumenul venos,
complicându-se ulterior prin producerea de embolii. Tratamentul este medicamentos, prin administrarea pa-
renterală de antibiotice cu spectru larg, și chirurgical, prin timpanotomie, cu sau fără mastoidectomie.
Există controverse în ceea ce privesc anumite opțiuni terapeutice:
• administrarea tratamentului anticoagulant
• îndepărtarea chirurgicală a trombusului
• ligatura venei jugulare pentru prevenirea emboliei septice.
CAPITOLUL V.

OTITĂ MEDIE SEROASĂ


Definiţie

Otita medie seroasă reprezintă inflamația mucoasei de la nivelul urechii medii cu acumularea unui li-
chid (exsudat) seros sau mucos, fără semne sau simptome de infecție acută otică și fără perforația membranei
timpanice(27).

Epidemiologie
Otita medie seroasă este una dintre cele mai des întâlnite afecțiuni ale urechii, fiind freventă în sezonul
rece atât la copii, cât și la adulți, reprezentând aproximativ 25-30% dintre toate cazurile de otită medie. Un
studiu realizat în Marea Britanie a arătat că cel puțin 5% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 5 ani au avut
cel puțin un episod de hipoacuzie bilaterală, asociat unei otite medii seroase cu o durată de minimum 3 luni.
După vârsta de 6 ani, incidența bolii scade dramatic. La adulți, prevalența otitei medii seroase este subrapor-
tată în literatură, deoarece OMS are o incidenţă mai mică la adulți decât la copii. Rata de prevalență în rândul
populației cu vârsta mai mare de 15 ani este de 0,6%.

Etiologie
La adulți, principalul aspect în managementul otitei medii seroase îl reprezintă identificarea patologiei
de bază: infecții sinusale, alergii, disfuncție tubară și, nu în ultimul rând, patologia nazofaringiană.

Fiziopatologia majorității afecțiunilor urechii medii se bazează pe două mecanisme interconectate: infla-
mația și disfuncția trompei lui Eustachio [figura V.1].

68
Disfuncția trompei lui Eustachio poate apărea într-o serie de circumstanțe precum:
●● blocarea orificiului trompei de către secrețiile nazale muco-purulente cu drenaj posterior;
●● stenoze ale lumenului trompei cauzate de edemul mucoasei (infecții de căi aeriene superioare);
●● presiunea negativă ce poate apărea pe o ureche sănătoasă în cazul unei creșteri rapide a presiunii
atmosferice (barotraumă, terapia cu oxigen hiperbaric);
●● obstrucție extrinsecă a trompei lui Eustachio (tumori, vegetații);
●● o deschidere insuficientă a trompei (anatomia specială a trompei la copii alterează funcția mușchiului
tensor al vălului palatin, malformații ale maxilarului și ale vălului palatin).

Cauze inflamatorii ce determină o dereglare a mecanismului de drenare a secrețiilor de la nivelul ure-


chii medii: adenoidite, infecții ale mucoasei urechii medii cauzate de infecții ale tractului respirator superior,
refluxul gastroesofagian, alergii etc.

Într-un studiu israelian realizat pe un lot de 167 de pacienți, principalele cauze ale otitei medii seroase au
fost: infecțiile sinusale (66%), vegetații adenoide (19%) și tumori nazofaringiene(30).

La fel ca la copii, și la adulți există dovezi clinice și microbiologice în ceea ce privește cauzele infecțioa-
se ale otitelor medii seroase. Într-un studiu realizat pe 19 pacienți cu OMS, rezultatele culturilor bacteriene şi
virale au identificat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis și adenovirus.
15 dintre cei 19 au fost pozitivi pentru S. pneumoniae și Moraxella catarrhalis. Otita medie seroasă este foarte
răspândită în cazul adulților infectați cu HIV. Un studiu realizat pe 119 pacienți HIV+ a arătat prezența otitei
medii seroase la 18% dintre pacienții incluși în studiu.
În ultimii ani, s-au realizat numeroase studii care au demonstrat rolul alergiilor în etiologia OMS la
adulți. Astfel, un studiu realizat pe 53 de adulți cu OMS a evidențiat prezența testelor alergice cutanate pozitive
la 57% dintre pacienți. Creșterea numărului de teste alergice sporesc șansele de confirmare a asocierii între
alergie și OMS. Hurst a demonstrat prezența alergiei la 97% dintre pacienți cu otită medie seroasă, folosind
testele RAST (Radioallergosorbent test), nivelurile IGE din serul pacienților și testele cutanate. Acest lucru a
fost coroborat clinic în 89% dintre cazuri. De asemenea, 88% dintre pacienți au fost pozitivi pentru proteina
cationică eozinofilică folosind anticorpi monoclonali. Acest lucru a fost confirmat prin prezența acestora în
probele de biopsie de la nivelul mucoasei urechii medii(30).

Finkelstein și colaboratorii au raportat că o cincime dintre adulții cu otită medie seroasă prezentau hi-
pertrofie limfoidă nazofaringiană sau vegetații adenoide. Expunerea urechilor, a trompei și a nazofaringelui la
radioterapie pentru tratamentul cancerului nazofaringian și alte tipuri de cancer, de cap și gât, reprezintă, de
asemenea, un factor cauzal al otitei medii seroase. O incidență crescută a carcinomului nazofaringian în Asia
de Sud-Est și China de Sud se corelează cu o incidență ridicată a otitei medii la adulții din aceste regiuni. Pre-
valența otitei medii seroase determinată prin IRM la pacienții cu cancer nazofaringian s-a dovedit a fi ridicată
atât înainte (85%), cât și după iradiere (48%). Radiologic, lichidul poate ocupa mastoida, urechea medie sau
ambele. Etiologia OMS la pacienții cu cancer nazofaringian este multifactorială. IRM a arătat o legătură între
distrucția mușchiului tensor al vălului palatin și eroziunea cartilajului trompei lui Eustachio și prezența otitei
medii. Într-un alt studiu, aproximativ o treime dintre cazurile de otită medie seroasă cu invazie a trompei sau
a structurilor peritubare s-au remis după radioterapie.

Inflamația, de natură alergică sau non-alergică, determină disfuncția trompei lui Eustachio, conducând
la scăderea sau oprirea ventilației de la nivelul urechii medii. Acest fenomen cauzează apariția presiunii negati-
ve în urechea medie, cu acumularea de lichid în spatele timpanului, metaplazia epiteliului membranei timpanice
într-un epiteliu secretor (mucotimpan). Exsudatul de tip mucos este mai frecvent întâlnit la copii, în timp ce
exsudatul seros, la adulți. Netratată, după câteva săptămâni, exsudatul devine din ce în ce mai dens, pe măsură

69
ce glandele mucoase din urechea medie și trompa lui Eustachio continuă să secrete, aspect cunoscut și sub de-
numirea de „glue ear“. Aceste secreții pot conține eozinofile și imunoglobuline, sugerând componenta alergică.

Alergii, rinite Hiperplazie Disfuncție Malformații Disfuncție


adenoidă, ciliară ale valului musculară
obstrucție palatin
nazală

Disfuncție tubară

Infecții:
adenoidite, Alterarea
sinuzite Edem și inflamația ventilației urechii
mucoasei medii
RGE
Presiune negativă
urechea medie

Modificări Modificări cronice


cronice ale ale membranei
Inhibarea
mucoasei timpanice
pneumatizării

Timpanoscleroza
Retracția Atrofia Perforarea
membranei membranei membranei
timpanice timpanice timpanice

Discontinuitatea
Colesteatom
lanțului osicular

Figura V.1. Fiziopatologia otitei medii seroase(5)


Diagnostic

Diagnosticul otitei medii seroase este de obicei clinic și confirmat prin impedancemetrie. În zonele en-
demice cu cancer nazofaringian, IRM este considerat metoda de diagnostic gold standard(30).

La copii, de cele mai multe ori, singurul simptom pentru care aceștia se prezintă la medic este hipoacu-
zia, semnalată de obicei de părinţi. Poate fi însoţită de scurte episoade de otalgie sau acufene sau poate fi o
descoperire întâmplătoare în cazul controalelor screening. La adulți, tabloul clinic se manifestă prin senzație
de presiune sau ureche înfundată, putându-se însoți de obstrucție nazală, secreții nazale cu drenaj posterior,
rinoree apoasă cauzată de alergii sau infecții ale căilor respiratorii superioare(27).

Examenul clinic ORL evidenţiază:

●● Otoscopie: membrana timpanică translucidă, retracția membranei timpanice, apofiza externă a cio-
canului mai proeminentă, mânerul ciocanului orizontalizat; la examinarea membranei timpanice se
poate observa un nivel lichidian sau apariția unor niveluri hidroaerice după efectuarea manevrei Va-
lsalva (otita medie cu exsudat seros) (fig. V.2); dacă exsudatul este mucos, membrana timpanică este
de culoare gri, mată, aspirată (fig. V.3).
●● Otoscopia pneumatică: membrana timpanică imobilă sau cu mobilitate diminuată (este metoda prin-
cipală de diagnostic cu o sensibilitate de 94% și o specificitate de 80%).

70

Figura V.2. Otită medie seroasă (în spatele timpanului se poate vizualiza lichid în cantitate mare și bule de aer;
timpan cu desen vascular accentuat)
Figura V.3. Otită medie mucoasă

71

Figura V.4. „Glue ear“ cu nivel lichidian în spatele timpanului

Audiograma tonală liminară evidențiază o hipoacuzie de transmisie de până la 40 db [Figura V.5].


Figura V.5. Hipoacuzie de transmisie

Timpanograma este probabil cea mai utilă investigație în diagnosticul otitei medii seroase, având o
sensibilitate și o specificitate de 90%. Timpanograma evidențiază o curbă tip B în 43% dintre cazurile de OMS
și de tip C în 47% dintre cazuri [Figura V.6].

72
Timpanogramă tip A -
normal

Timpanogramă tip B -
prezența lichidului în urechea
medie

Timpanogramă tip C -
prezența unei presiuni
negative în urechea medie/
membrană timpanică
aspirată (disfuncție tubară/
fluid în urechea medie)

Figura V.6. Tipuri de timpanogramă OMS


Studiile au arătat faptul că otoemisiunile acustice sunt negative în cazul OMS la o hipoacuzie de peste
25 db. Absența otoemisiunilor acustice este înalt corelată cu prezența unei timpanograme de tip B. Această
examinare este folosită pentru monitorizarea evoluției OMS, astfel încât dacă după tratamentul corect al OMS
otoemisiunile acustice nu se pozitivează, se ridică suspiciunea unei hipoacuzii neurosenzoriale asociate.
Examenul endoscopic nazal poate evidenția prezența vegetațiilor adenoide, a unor malformații velare la
copii, sau prezența unor mase tumorale, în special la adulți.
Radiografia de matoidă (incidența Schuller) poate detecta reducerea pneumatizării mastoidiene sau o
mastoidită mascată.
Testele alergice cutanate sunt indicate în vederea depistării unor eventuale alergii.
Tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară este utilă în depistarea unor eventuale mase
rinofaringiene.
Este utilă și detectarea screening a refluxului gastroesofagian, având în vedere rolul pe care acesta îl are
în patogenia OMS, frecvent întâlnit la copiii mici, unde pătrunderea sucului gastric și a pepsinei în urechea
medie este posibilă din cauza imaturității trompei lui Eustachio, producând inflamația mucoasei urechii medii
și obstrucție tubară.
Diagnosticul OMS este uneori făcut în momentul miringotomiei. În unele studii, diagnosticul de otită
medie seroasă se pune doar dacă se aspiră lichid în momentul miringotomiei. Ar trebui punctat totuși că ab-
sența fluidului nu implică automat și absența otitei, la o treime dintre pacienți observându-se pe IRM lichid la
nivelul mastoidei.
După persistența simptomatologiei, otita medie seroasă se clasifică în:

●● Otită medie seroasă acută (<3 săptămâni)

73
●● Otită medie seroasă subacută (<3 luni)
●● Otită medie seroasă cronică (>3 luni).

Diagnostic diferențial

1. Otita medie acută - semne de inflamație acută a membranei timpanice - timpan îngroșat, eritematos,
ușor mat, triunghi luminos absent. Dacă se acumulează lichid, membrana timpanică bombează și bom-
barea este evidentă inițial la nivelul pars flaccida. Pe măsură ce inflamația progresează, se poate ajunge
la perforația membranei timpanice. În general, perforația apare într-o arie mică a timpanului, permițând
fluidului să se dreneze prin conductul auditiv extern.

2. Otita medie cu eozinofile, caracterizată prin prezența eozinofilelor în exsudatul urechii medii și prezen-
ța unei hipoacuzii neurosenzoriale netratabile severe; este asociată frecvent cu astmul bronșic.

3. Hemotimpanul, caracterizat prin prezența unei colecții sangvinolente la nivelul urechii medii posttrau-
matic (fractură de os temporal) sau după o barotraumă.

4. Glomusul timpanic - diagnosticul se pune imagistic.

5. Granulomatoza Wegener a urechii medii - boală autoimună, inflamatorie, care blochează trompa lui
Eustachio, ce poate evolua cu hipoacuzie de transmisie sau mixtă.

6. Otita nigra - inflamația membranei timpanice cauzată de paramyxovirus, producând microhemoragii și


depozite subepiteliale de hemosiderină.
Evoluție

Resorbția lichidului din urechea medie poate să apară spontan, în lipsa oricărui tratament. Suprainfecția
virală sau bacteriană poate duce la apariţia otitei medii acute sau a otitei medii acute recurente. Alteori, boala
se poate vindeca cu sechele: perforația membranei timpanice, timpanoscleroză (prezența unor depozite hiali-
ne, acelulare, calcificate, situate la nivelul membranei timpanice și în straturile submucoase ale urechii medii),
sau poate evolua spre alte forme de otită: otită atelectazică (sechelă a disfuncției cronice a trompei lui Eusta-
chio, cu afectarea ventilației urechii medii și a mastoidei), otită adezivă (membrana timpanică îngroșată prin
proliferarea de țesut fibros, cu afectarea mobilității osiculare, rezultând o hipoacuzie de transmisie cauzată de
o vindecare vicioasă a unei inflamații cronice a urechii medii), otită medie supurată cronică.

Tratament

Tratamentul OMS are ca scop evitarea scăderii auzului copilului cu impact asupra dezvoltării limbaju-
lui, precum și prevenirea sechelelor otice: eroziunea lanțului osicular și colesteatomul.

Ghidurile recomandă ca în cazul copiilor care nu sunt considerați cu risc pentru achiziționarea și dez-
voltarea limbajului să fie urmăriţi pe o perioadă de 3 luni, având în vedere caracterul limitat al bolii. Forma
acută și cea subacută sunt tratate conservator, în scopul îmbunătățirii respirației nazale și a funcției trompei lui
Eustachio, folosind decongestionante nazale și, ocazional, corticosteroizi topici. Dacă OMS durează mai mult
de 3 luni, se recomandă efectuarea testelor auditive:
e. Hipoacuzie 40 db - tratament chirurgical
f. Hipoacuzie între 21 şi 39 db - repetarea testelor la 3-6 luni; dacă OMS persistă, timpanotomie cu pla-
sare de aerator

74
g. Hipoacuzie <20 db - reevaluare la 3-6 luni.

Tratamentul chirurgical de primă alegere este timpanotomia, realizată sub anestezie generală la copii și
locală la adulți [figura V.7].. În mod normal, incizia se închide spontan în 1-2 săptămâni, determinând reacu-
mularea fluidului în urechea medie, de aceea se recomandă plasarea unui aerator transtimpanal care să permită
ventilarea cavității timpanice prin conductul auditiv extern. Prezența aeratorului nu afectează auzul, dar este
asociat cu un risc crescut de infecție al urechii medii

Adenoidectomia este indicată numai la copiii diagnosticați cu vegetații adenoide sau rinosinuzită asoci-
ată, din cauza riscurilor anestezice asociate. Adenoidectomia plus inserția de aerator transtimpanal pot repre-
zenta prima opțiune terapeutică la copiii mai mari de 4 ani și la copiii cu OMS severă.

La adulți, abordarea terapeutică vizează în primul rând identificarea patologiilor asociate și apoi institu-
irea unui tratament medical sau chirurgical. Dacă în cazul otitei medii seroase acute s-a dovedit că insuflațiile
tubare au un efect benefic, în cazurile cronice, acestea sunt mai puțin valoroase.

Tratamentul medicamentos la adulți nu a fost investigat pe scară largă. Un studiu randomizat privind
utilizarea antihistaminicelor de tipul azelastină și S-carboximetil cisteină în monoterapie pe un lot de 53 de
pacienți cu OMS și rinită alergică nu a arătat nicio diferență în rezoluția otitei, observându-se în schimb o
reducere a simptomelor nazale după utilizarea azelastinei. Un studiu dublu-orb, controlat placebo, realizat pe
un lot de 435 de pacienți (adulți și copii) tratați cu acetilcisteină 30 mg x 3/zi timp de 15 zile, a evidențiat o re-
ducere a senzației de ureche înfundată, a opacității membranei timpanice și a modificărilor pe timpanogramă
după 15 zile de tratament.

Ţinând cont de rolul alergiilor în apariția otitelor medii, rolul corticoterapiei este discutabil. S-a demon-
strat eficacitatea pe termen scurt a corticosteroizilor orali în tratamentul otitelor medii prin blocarea formării
acidului arahidonic și, implicit, a formării mediatorilor inflamatori, determinând scăderea în dimensiuni a
țesutului limfatic peritubar și scăderea vâscozității fluidului din urechea medie. Studiile au arătat o creștere
a incidenței otitei medii acute dacă corticosteroizii nu sunt asociați cu antibiotice, scăderea funcţiei glandei
adrenale, reactivarea virusului varicelo-zosterian. Din cauza acestor riscuri, se recomandă ca tratamentul cu
corticosteroizi și antibiotic să fie administrat doar dacă va fi urmat de timpanotomie cu plasare de aerator.

În ultimii ani au existat numeroase studii privind eficacitatea timpanotomiei și a inserției aeratorului
transtimpanal în tratamentul OMS la adulți, acestea demonstrând că beneficiile în ceea ce privește auzul, con-
ferite de aeratoare, sunt doar pe termen scurt. Inserția aeratoarelor nu este recomandată în urechile iradiate, în
special la pacienții cu carcinom nazofaringian. Într-un studiu al complicațiilor aduse de inserția aeratoarelor
la pacienți cu carcinom nazofariangian supuși radioterapiei, mai mult de 2/3 dintre aceștia (68%) au prezentat
otoree persistentă.

75
Figura V.7. Timpanotomie cu plasare de aerator

Recent, fenestrația membranei timpanice asistate LASER CO2 a fost propusă în tratamentul otitei me-
dii seroase la adulți. Această metodă presupune o perforare circulară de 2 mm în cadranul antero-inferior al
membranei timpanice. Utilizarea sistemului LASER CO2 a fost descrisă într-un studiu non-randomizat pe un
grup de 24 de pacienți cu OMS. 75% dintre pacienți nu au avut nevoie de inserția unui aerator. Un alt studiu a
arătat că orificiul postmiringotomie asistată LASER CO2 s-a menținut funcțional timp de 22 de zile.

În literatură au fost menționate şi alte metode chirurgicale. Newberg a raportat că mastoidectomia a


reprezentat o opțiune de tratament de succes în 7 cazuri la pacienții la care plasarea aeratoarelor a eșuat. De
asemenea, la pacienții cu OMS persistentă a fost încercat și un ventilator mastoidian percutan, care asigură
ventilația permanentă a urechii medii. Acesta constă din tub exterior din titan conectat cu mastoida și un tub
interior din teflon care pătrunde în antrumul mastoidian, cu rezultate benefice pe termen lung.

Prognostic

Prognosticul OMS unilateral este bun, cu remiterea completă a simptomatologiei de obicei în 3 luni.
Prezența bulelor de aer în urechea medie este considerat, de asemenea, un semn de prognostic bun. Cazurile
cu membrană timpanică îngroșată și cu o persistență a simptomatologiei >3 luni au un prognostic nefavorabil,
recomandându-se tratamentul chirurgical.
Bibliografie

1. Desiderio P, Eugene KB, Luisa B, Codruţ S, Florin DP. Rhinosinusal Inflammation and Infections: Modern Thinking and Current Treatment,
Editura Academiei Romane, Bucharest; 2013.
2. Brożek, Jan L et al., Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines - 2016 revision, Journal of Allergy and Clinical Immunology
, Volume 140 , Issue 4 , 950-958.
3. Betul Sin 1, and Alkis Togias, Pathophysiology of Allergic and Nonallergic Rhinitis, All Annals ATS Issues>Vol. 8, No. 1 | Mar 01, 2011.
4. Jurado-Palomo J, Treatment of Allergic Rhinitis: ARIA Document, Nasal Lavage, Antihistamines ,Cromones and Vasoconstrictors.
5. Kennedy DW. Annals of Otology, Rhinology Laringology. In International conference on sinus disease: terminology, staging and therapy;
1995: International conference on sinus disease: terminology, staging and therapy.
6. Sarafoleanu C, Rinologie: Metode de explorare paraclinică şi funcţională utilizate în suferinţele rino-sinusale. Bucureşti: Editura Medicală;
2003.
7. Ricketti A. Allergic rhinitis. Allergic Diseases.: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2002.
8. Myrthe K, Huizing H, Huizing E. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques.
Rhinology; 2000.
9. Hol M, Huizing E. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques. Rhinology; 2000.
10. Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007;(20):1-136. Review.
11. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology.
Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3 Suppl):S1-32.
12. Pinheiro AD, Facer GW, Kern EB. Sinusitis: current concepts and management. Bailey BJ, Calhoun KH, eds. Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Vol. 1. 2nd ed. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1998:441-5.
13. Ray NF, Baruniak JN, Thamer M, et al. Health care expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway
disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:408-14.
14. Karuppiah S, Naresh KP, Arunaloke C, et al. Allergic fungal rhinosinusitis. An attempt to resolve the diagnostic dilemma. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2006;132:173-8.
15. Joniau S, Vlaminck S, Van Landuyt H, Kuhweide R, Dick C. Microbiology of sinus puncture versus middle meatal aspiration în acute
bacterial maxillary sinusitis. American Journal of Rhinology. 2005;19(2):135-40.
16. Parikh SL, Venkatraman G, DelGaudio JM: Invasive fungal sinusitis: a 15-year review from a single institution. Am J Rhinol 2004; 18:75-81.
17. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 231–236.
18. Brook I, Frazier EH, Gher ME. Microbiology of periapical abscesses and associated maxillary sinusitis. J Periodontol 1996; 67:608-610.

76
19. Rochard H, Charpin J, Germouty J. Etude muticentrique en double aveugle avec acetylcysteine orale vs placebo. Eur J Repi Dis 1980; 61
Suppl. 111:65-9.
20. Mata M, Sarrion I, Armengot M, et al. Respiratory Syncytial Virus Inhibits Ciliagenesis in Differentiated Normal Human Bronchial
Epithelial Cells: Effectiveness of N-Acetylcysteine. Plos one 2012.
21. Rank MA, Adolphson CR, Kita H. Antifungal therapy for chronic rhinosinusitis: the controversy persists. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2009;9(1):67-72.
22. Marple BF. Allergic fungal rhinosinusitis: Current theories and management strategies. Laryngoscope 2001;111:1006-19.
23. Bent JP, Kuhn FA. Allergic fungal sinusitis/polyposis. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 259-68.
24. Gates GA: Cost-effectiveness considerations în otitis media treatment. Otolaryngol HeadNeckSurg 1996; 114:525-530.
25. The University of Michigan Health System Otitis Media Guideline April 2013 (http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/om/
OM.pdf).
26. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians (2004) Diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics 113:1451–1465.
27. M.L. Casselbrant, E.M. Mandel. Acute Otitis Media and Otitis media with effusion. In: Cummings Otolaryngology – Head And Neck
Surgery Fifth Edition; Philadelphia, MosbyElsevier, 2010.
28. McEllistrem MC, Adams JM, Patel K, et al: Acute otitis media due to penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae before and after
the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis 2005; 40(12):1738-1744.
29. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, American Academy of Pediatrics
Subcommittee on Otitis Media with Effusion: Otitis media with effusion. Pediatrics 2004; 113(5):1412-1429.
30. Niels Mygind VJL. Scott Brown’s, Corticosteroids în otolaryngology, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 7th ed.
2008;3:1549-56.