Ureteral Trauma profile in Soetomo Hospital

January 2006 – December 2011

Sriyono1, Tarmono1
1
Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr Soetomo, Surabaya

Abstract
Objective: To review the prevalence and the results of management of ureteral trauma in
Soetomo hospital
Methods: A retrospective study was done on all patients ureteral trauma who were
admitted in our hospital during January 2006 until December 2011.
Results: There were 20 patients with ureteral trauma consulted in our hospital during 6
years. Most of them are female 17(85%) were caused by iatrogenic gynecologic surgery
16(89%) on distal part 16(80%), and only 2(10 %) caused by blunt trauma. The age of
patients range from 21 to 64 years, with the mean age of 40 years. Most of them on one
side 18(90%) with flank pain 7(47%). Most of them total ureteral trauma 13(65%),
consulted in operating room 44% caused by cutting. Retrograde pyelografi was perform
14(70%) in a doubt patient. End to end was done in 13(65%) patient and all patient was
perform DJ stent with no complication.
Conclusion: The most common cause of ureteral injury is by iatrogenic gynecologic
surgery on the distal part of ureter. Ureteral repair with DJ stent was done of most cases
with no complication.
Keywords: iatrogenic ureteral trauma, retrograde pyelography, ureteral DJ stent.
Abstrak
Objektif : Untuk mengetahui angka kejadian dan penanganan trauma ureter di RSU
Dr. Soetomo surabaya.
Metode : Penelitian rerospektif yang diambil pada semua penderita trauma ureter yang
dirawat di RSUD soetomo Surabaya sejak Januari 2006 sampai desember 2011.
Hasil : Terdapat 20 penderita trauma ureter, terutama wanita 17(85%) dengan usia rata –
rata 40 tahun. Penyebab tersering oleh karena trauma iatrogenik 18(90%), oleh karena
operasi dibidang kandungan 16(89%), hanya 2(10 %) oleh karena trauma tumpul abdomen
dan mengenai ureter distal 16(80%). Terbanyak terjadi pada satu sisi 18(90%), disertai
keluhan nyeri pinggang 7(47%). Sebagian besar trauma ureter total 13(65%) dan 10(56%)
dikonsulkan saat operasi oleh karena terpotong 8(44%) . Retrograde pyelografi dilakukan
pada 14(70%) penderita sebelum dilakukan tindakan. End to end anastomose dilakukan
pada 13(65%) penderita dengan pemasangan DJ stent pada semua penderita memberikan
hasil yang baik tanpa adanya komplikasi.
Kesimpulan : Trauma iatrogenik operasi kandungan merupakan penyebab terbanyak
trauma ureter, terutama ureter distal. Repair ureter dengan pemasangan DJ stent
memberikan hasil yang baik tanpa adanya komplikasi.
Kata kunci : Trauma iatrogenik ureter, retrograde pyelografi, DJ stent ureter.

PENDAHULUAN cedera ureter iatrogenik, baik oleh karena:

Trauma ureter sangat jarang terikat, terpotong, avulsi, terkauter, terjepit
dijumpai, terjadi 1% dari seluruh trauma oleh klem, robek maupun devaskularisasi
traktus urogenitalia. Penyebab paling sering karena banyak jaringan vaskuler yang
biasanya karena trauma iatrogenik (75%), dibersihkan.1,2,3,4.
diikuti trauma tumpul (18%) dan trauma Diagnosis dan Klasifikasi Trauma Ureter
tajam (7%). Pada trauma iatrogenik, Kecurigaan adanya cedera ureter
penyebab paling sering karena operasi pada trauma dari luar adalah adanya
ginekologi (73%), pada ureter distal (74%). hematuria setelah trauma. Jika diduga
Operasi endourologi transureter terdapat kebocoran urine, pemberian zat
(ureterorenoskopi, ekstraksi batu dengan warna baik dengan indigo carmine maupun
dormia, maupun litotripsi batu ureter) methylene blue, pemeriksaan intravenous
dan operasi di daerah pelvis (operasi pyelografi, retrograde pyelografi
ginekologi, bedah digestif maupun bedah (merupakan gold standard pemeriksaan
vaskuler) dapat menyebabkan terjadinya trauma ureter) dan CT scan dengan kontras
yang diberikan 2 mg/kgBB menunjukkan Grade V : Terpotong lebih dari 2 cm
adanya ekstravasasi pada daerah ureter Tatalaksana
yang mengalami trauma. Pemeriksaan Tatalaksana yang dilakukan
kadar kreatinin atau kadar ureum cairan terhadap trauma ureter tergantung pada
kebocoran menunjukkan kadar yang sama saat trauma ureter terdiagnosis, keadaan
dengan kadar urine. Pada cedera yang lama umum pasien, dan letak serta derajat
mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis lesi ureter.1,3.
sampai pada daerah sumbatan.2,3,5. Trauma parsial (grade I dan II)
Trauma ureter dari luar seringkali Pada trauma ureter grade I dan II
diketemukan pada saat melakukan dapat ditangani dengan pemasangan stent
eksplorasi laparotomi karena cedera pada ureter maupun nefrostomi untuk
organ intraabdominal sehingga diversi urine yang keluar. Dengan
seringkali tidak mungkin melakukan pemasangan stent diharapkan aliran urine
pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu. dapat melewati daerah trauma, memberikan
Kondisi yang mencurigakan terjadinya kanalisasi dan stabilisasi di daerah ureter
trauma ureter iatrogenik saat operasi adalah yang mengalami trauma sehingga
lapangan operasi banyak cairan, hematuria, mengurangi kemungkinan terjadinya
anuria atau oliguri jika cedera bilateral. striktur. Pemasangan stent dapat dilakukan
Adanya demam, ileus, nyeri pinggang baik secara retrograde maupun antegrade
akibat obstruksi, luka operasi selalu basah, dengan bantuan fluoroskopi maupun
cairan drainase jernih dan banyak, ureteropyelografi. Pemasangan stent
hematuria persisten dan hematoma atau dipertahankan selama 3 minggu. Sedangkan
urinoma di abdomen dan adanya fistula kateter uretra dipertahankan 2 hari untuk
ureterokutan atau fistula ureterovagina.2,3,6. mencegah terjadinya refluks dan
Klasifikasi trauma ureter memberikan kesempatan penyembuhan.
berdasarkan AAST ( The american Pemantauan dengan renogram
association for the surgery of trauma) maupun intravenous pyelografi dilakukan
adalah sebagai berikut.1,2,3. pada bulan ke-3 hingga ke-6 atau segera
Grade I : Hematom ureter apabila didapatkan nyeri pinggang pada
Grade II : Laserasi kurang dari 50 % daerah trauma ureter. Apabila terjadi
lingkar ureter striktur, maka perlu dilakukan tindakan
Grade III: Laserasi lebih dari 50 % endourologi maupun pembedahan. Pada
lingkar ureter trauma grade I maupun II yang diketahui
Grade IV : Terpotong kurang dari 2 cm saat pembedahan, maka dianjurkan untuk
dilakukan penutupan lesi secara primer terjadinya infeksi dan memungkinkan
disertai dengan pemasangan stent.1,2,3. terjadinya urosepsis.2,3,18.
Trauma total (grade III, IV dan V) METODOLOGI PENELITIAN
Perbaikan pada trauma ureter yang Penelitian ini merupakan penelitian
komplet sebaiknya dilakukan dengan retrospektif. Sample yang digunakan adalah
melakukan debridement jaringan ureter seluruh penderita trauma ureter yang
yang rusak, spatulasi, pemasangan stent berkunjung ke RSU Dr. Soetomo selama 6
ureter, menjahit ureter dengan benang 4/0 tahun dari bulan Januari 2006 sampai
yang diserap secara watertight, memasang dengan Desember 2011. Data dikumpulkan
non-suction drain dan menutup tempat dari medical record, buku laporan pagi
jahitan dengan peritoneum maupun bagian Urologi, laporan ruang operasi
omentum.1,3. urologi, kandungan, unit rawat darurat
Tindakan yang dilakukan maupun bedah digestif dan buku laporan
bergantung pada lokasi terjadinya trauma. poliklinik urologi RSU Dr. Soetomo.
Beberapa tindakan yang mungkin dilakukan HASIL PENELITIAN
adalah: 1) Ureter saling disambungkan (end Selama 6 tahun dari tahun 2006
to end anastomosis atau uretero- sampai 2011 di RSU Dr. Sutomo Surabaya
ureterostomi), 2), menyambung ureter telah dirawat 20 penderita trauma ureter, 17
dengan kalik ginjal (Ureterokalicostomi), 3) (85%) penderita wanita dan 3(15%) adalah
menyambung ureter dengan ureter pada sisi penderita laki - laki. Umur rata-rata
yang lain (Transuretero-ureterotomi), 4) penderita adalah 40 tahun dengan usia
neoimplantasi ureter pada buli-buli baik termuda 21 tahun dan paling tua 64 tahun.
dengan Boari flap maupun psoas hitch
(Ureteroneosistostomi) 5) interposisi ileal
Graft, 6) Autotransplantasi, dan 7)
Nefrektomi. 1.2.3,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17.
Komplikasi Tabel 1. Distribusi penderita trauma ureter
Pada trauma ureter yang lama akan berdasarkan jenis kelamin.

menyebabkan terjadinya fibrosis dan Berdasarkan penyebab terjadinya

stenosis sehingga menyebabkan trauma, dari 20 penderita ruptur ureter,

hidronefrosis pada ginjal sisi yang sama. terbanyak disebabkan oleh trauma

Ekstravasasi yang lama juga menyebabkan iatrogenik 18(90%) dan hanya 2(10%)

terjadinya urinoma yang memudahkan penderita disebabkan oleh trauma tumpul

abdomen.
 Jenis operasi yang sering
Penyebab trauma menimbulkan trauma iatrogenik ureter
ureter adalah operasi kandungan 16(89%), dan
90%
iatrogenik 1(6%) penderita oleh karena operasi di
10%
bidang bedah digestif maupun urology.
0%
Gambar 6.2. Distribusi penderita berdasarkan
penyebab trauma ureter iatrogenik.
Penyebab trauma ureter iatrogenik,
terbanyak oleh karena terpotong 8(44%)
penderita, 3(17%) penderita karena terikat,
Gambar 6.4. Distribusi penderita
1 (6%) penderita oleh karena false route
berdasarkan operasi penyebab trauma
saat ureterorenoskopi dan 6(33%) penderita
iatrogenik.
tidak diketahui penyebabnya.
Trauma ureter terbanyak hanya satu
sisi 18(90%), dan hanya 2(10%) terjadi
pada kedua sisi ureter.

Gambar 6.1. Distribusi penderita

berdasarkan penyebab trauma ureter.
Sebagian besar penderita mengalami Gambar 6.5. Distribusi penderita
trauma ureter total 13(65%) penderita, dan berdasarkan sisi ureter yang mengalami
7(35%) penderita mengalami trauma ureter trauma.
parsial. Tidak semua penderita trauma
ureter iatrogenik diketahui saat operasi
10(56%) penderita, 8(44%) penderita
trauma ureter diketahui beberapa hari
setelah operasi.

Gambar 6.3. Distribusi penderita

berdasarkan derajat trauma ureter.
 disamping pemeriksaan Ultrasonografi
12(60%) penderita dan intravenous
pyelografi 7(35%), dan CT scan kontras
pada 2(10%) penderita yang mengalami
trauma tumpul abdomen.

Gambar 6.5. Distribusi penderita

berdasarkan awal diagnosa trauma ureter.
Berdasarkan lokasi trauma, maka
terbanyak adalah terjadi pada ureter distal
16(80%), dan hanya 4(20%) terjadi pada
Tabel 3. Distribusi penderita trauma ureter
ureter proksimal.
berdasarkan pemeriksaan penunjang .
Semua penderita trauma ureter
dilakukan pemasangan DJ stent 20(100%),
13(65%) penderita dilakukan end to end
anastomose, 2(10%) dilakukan
neoimplantasi maupun release jahitan, dan
Gambar 6.5. Distribusi penderita 1(5%) dilakukan jahit primer maupun
berdasarkan lokasi trauma ureter. ureterocutaneostomi.
Beberapa gejala klinis yang
dikeluhkan penderita setelah mengalami
trauma ureter adalah nyeri pinggang
7(47%), fistel 4(27%), anuria maupun
hematuria sebanyak 2(13%).

Tabel 4. Distribusi penderita trauma ureter

berdasarkan tatalaksana trauma ureter.
Evaluasi 3 bulan setelah operasi,
Tabel 2. Distribusi penderita trauma ureter semua penderita sembuh tanpa mengalami
berdasarkan gejala klinis. komplikasi.
Pemeriksaan penunjang yang PEMBAHASAN
dilakukan pada penderita yang dicurigai Dari hasil studi retrospektif
adanya trauma ureter teutama adalah didapatkan bahwa trauma ureter terutama
retrograde pyelografi 14(70%) penderita, terjadi pada wanita 17(85%) dengan usia
rata – rata 40 tahun. Penyebab terbanyak memungkinkan untuk dilakukan. Di EAU
oleh karena trauma iatrogenik saat operasi guideline 2011 dikatakan bahwa “gold
18(90%), terutama oleh karena operasi standard” pemeriksaan trauma ureter adalah
kandungan 16(89%), pada ureter distal retrograde pyelografi.
16(80%), Hal ini seperti yang dilaporkan Semua penderita trauma ureter di
oleh dobrowolski bahwa penyebab paling RSU Dr. Sutomo dilakukan pemasangan DJ
sering trauma ureter biasanya terjadi karena stent 20(100%) penderita. End to end
trauma iatrogenik (75%), terutama terjadi anastomose dilakukan pada 13(65%)
karena operasi kandungan (73%) pada penderita, 2(10%) dilakukan neoimplantasi
ureter distal (74%). maupun release jahitan, dan 1(5%)
Penderita dengan trauma ureter satu dilakukan jahit primer maupun
sisi dijumpai pada 18(90%) penderita., ureterocutaneostomi. Seperti dalam EAU
dimana nyeri pinggang setelah operasi guideline 2011 bahwa tatalaksana yang
merupakan gejala yang sering dikeluhkan dilakukan terhadap trauma ureter
7(47%) penderita. Keluhan anuria 2(13%) tergantung pada saat trauma ureter
terjadi pada penderita yang mengalami terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan
trauma ureter pada kedua sisinya 2(10%). letak serta derajat lesi ureter.
Sebagian besar penderita mengalami Pemasangan DJ stent dianjurkan pada
trauma ureter total 13(65%), dan 7(35%) semua trauma ureter untuk memberikan
penderita mengalami trauma ureter parsial, kanalisasi dan stabilisasi di daerah ureter
dimana trauma ureter oleh karena terpotong yang mengalami trauma sehingga
merupakan yang terbanyak 8(44%). mengurangi terjadinya striktur.
Sedangkan 6(33%) penderita yang telah Evaluasi 3 bulan setelah operasi,
dilakukan pemeriksaan explorasi tidak semua penderita trauma ureter sembuh
diketahui penyebabnya secara pasti. tanpa mengalami komplikasi. Hal ini
Pada penderita trauma ureter yang menunjukkan bahwa dengan penanganan
diketahui saat operasi terbuka 10(56%) dan yang tepat dan cepat penanganan trauma
jelas lokasi traumanya maka tatalaksana ureter menunjukkan hasil yang baik.
dilakukan tanpa pemeriksaan tambahan. KESIMPULAN DAN SARAN
Sedangkan pada penderita yang belum jelas Trauma iatrogenik ureter oleh
lokasi traumanya, pemeriksaan retrograde karena tindakan operasi kandungan
pyelografi 12(60%) penderita selalu merupakan penyebab terbanyak trauma
dilakukan sebelum tindakan definitif, ureter, terutama pada ureter distal.
disamping pemeriksaan tambahan lain yang Pemeriksaan retrograde pyelografi
membantu menegakkan adanya trauma gynecological surgery.
J Urol 1991; 146:761-765.
ureter pada penderita yang belum jelas
8. Matlaga et al., 2005. Matlaga BR, Shah
lokasi trauma ureternya dan pemasangan OD, Singh D, et
al: Ureterocalicostomy: A
DJ stent pada semua penderita
contemporary experience.
menunjukkan hasil yang baik. Perlu studi Urology 2005; 65:42-44.
9. Ahn and Loughlin, 2001. Ahn
analitik tindakan pencegahan untuk
M, Loughlin KR: Psoas hitch ureteral
menghindari terjadinya trauma ureter saat reimplantation in adults—Analysis of a
modified technique and timing of
melakukan tindakan operatif terutama
repair. Urology 2001; 58:184-187.
dibidang kandungan dan follow up lebih 10. Minervini et al., 2005. Minervini
A, Boni G, Salinitri G, et al: Evaluation
lama lagi untuk melihat hasil terapi yang
of renal function and upper urinary
telah dilakukan. tract morphology in the ileal orthotopic
neobladder with no antireflux
Daftar pustaka
mechanism. J Urol 2005; 173:144-
1. Djakovic N, Plas E, Martínez L, et all. 147.
Guidelines on Urological Trauma. 11. Mure et al., 2000. Mure PY, Mollard
European Association of Urology, P, Mouriquand
2011 edition. P: Transureteroureterostomy in
2. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. childhood and adolescence: Long-term
Smith’s General Urology. Injuries to results in 69 cases.
the Genitourinary Tract: injury to the J Urol 2000; 163:946-948.
ureter. 17th edition. 2008; 287-288. 12. Tulikangas et al., 2001. Tulikangas
3. Wein, kavoussi, novick, et all. PK, Gill IS, Falcone T: Laparoscopic
Campbell-Walsh Urology. Ureteral repair of ureteral injuries. J Am Assoc
injury. 10th ed. 2011. 27 – 32, 1178- Gynecol Laparosc 2001; 8:259-262.
1188. 13. Verduyckt et al., 2002. Verduyckt
4. Elliott and McAninch, 2003. Elliott FJ, Heesakkers JP, Debruyne
SP, McAninch JW: Ureteral injuries FM: Long-term results of ileum
from external violence: The 25-year interposition for ureteral obstruction.
experience at San Francisco General Eur Urol 2002; 42:181-187.
Hospital. J 14. Bonfig et al., 2004. Bonfig R, Gerharz
Urol 2003; 170:1213-1216. EW, Riedmiller H: Ileal ureteric
5. Gayer et al., 2002. Gayer G, Zissin replacement in complex reconstruction
R, Apter S, et al: Urinomas caused by of the urinary tract. BJU
ureteral injuries: CT appearance. Int 2004; 93:575-580.
Abdom Imaging 2002; 27:88-92. 15. Wiesner and Thuroff, 2004. Wiesner
6. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, C, Thuroff JW: Techniques for uretero-
Drewniak T, Habrat W, Lipczyñski W, intestinal reimplantation. Curr Opin
Jakubik P and Wêglarz W. Renal and Urol 2004; 14:351-355.
ureteric trauma: diagnosis and 16. Matlaga et al., 2003. Matlaga BR, Shah
management in Poland. BJU Int 2002 OD, Hart LJ, Assimos DG: Ileal ureter
May;89(7):748-51. substitution: A contemporary series.
7. Blandy et al., 1991. Blandy Urology 2003; 62:998-1001.
JP, Badenoch DF, Fowler CG, et 17. Meng et al., 2003. Meng MV, Freise
al: Early repair of iatrogenic injury to CE, Stoller ML: Expanded experience
the ureter or bladder after with laparoscopic nephrectomy and
 autotransplantation for severe ureteral
injury J Urol 2003; 169(4):1363-1367.
18. Rodriguez and Payne, 2001. Rodriguez
L, Payne CK: Management of urinary
fistulas.
In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM,
ed. Complications of Urologic Surgery,
3rd ed.. Philadelphia: WB
Saunders; 2001:186-203.