Entrevista clínica de enfermería

Introducción

En los últimos tiempos se ha dado una transformación en la imagen de la enfermería que ha

redundado en un reposicionamiento de su rol dentro del ámbito sanitario. Igualmente,
ampliada, la misma imagen del hombre y de este en situación de enfermedad, ha reforzado
la necesidad de un abordaje holístico del mismo, que exige, por tanto, la presencia de un
equipo multi e interdisciplinario. Esta realidad tampoco ha sido ajena al ámbito de la salud
mental que es el de nuestro interés.

Históricamente, la entrevista clínica, ha sido propia del ejercicio del medico psiquiatra y del
psicólogo y tiene, en un sentido amplio, el objetivo de obtener información para establecer
la base de datos necesaria con la cual elaborar diagnósticos clínicos, establecer un plan
terapéutico, un tratamiento psico-farmacológico y evaluar la evolución, el proceso del
enfermar y del curar.

A pesar de lo anterior, enfermería, siempre ha realizado, de modo mas o menos conciente,

mas o menos estructurado, su propio estilo de entrevista.

La identidad de enfermería, aquello que le da su razón de ser, su sentido, es ofrecer

cuidados: es la "ciencia de cuidar". Pero estos cuidados, si bien generales deben, si se
pretende que sean de hecho saludables, personales y personalizados, con todo lo que esto
pueda suponer para quien los brinde.

Cuidar supone en primera instancia el reconocimiento de las propias características del

cuidador; sus capacidades y sus límites a nivel no solo intelectual relacionados a la formación
específica sino físicos y especialmente afectivos. En segundo lugar es necesario conocer
como el otro puede, quiere y necesita ser cuidado, lo cual, si bien surge de un modo
particular en la situación de internación, se relaciona a su prehistoria, a un modo de ser y
vincularse en el mundo, de aquí la importancia de la entrevista de enfermería.

Igualmente, la cantidad de tiempo en horas que enfermería permanece junto a la persona en

situación de enfermedad así como ciertas fantasías de estas hacen que el vinculo sea sentido
como de mayor horizontalidad y por tanto se relacionen de un modo diverso al que
establecen con otros técnicos y eventualmente refieran a los primeros datos de singular
importancia para comprender su situación actual.

¿Qué entendemos por entrevista?

Ciertamente no es solamente el completar un formulario, o saciar la curiosidad, sino el

recabar un cierto numero de datos a fin de conocer no solo al enfermo sino a la persona que
esta enferma en su realidad mensurable y en su vivencia de esta y establecer un estilo
vincular con el objetivo de acompañar durante el proceso de la enfermedad apuntando no
solo a la curación sino mas allá, a la sanación entendida como redescubrimiento de las
propias posibilidades y capacidades.

La entrevista no es un hecho que se agota a si mismo con la ultima pregunta sino que se
continua en un estilo de ?estar con?, donde, conocedores de la herida, estimulamos el
desarrollo del lado sano, porque sabemos que salud sin reconocimiento de la propia
dignidad no es tal.

Descripción de la entrevista

Las diferentes partes de esta guía para una entrevista suponen tres líneas de información: en
un primer nivel, preguntamos sobre aquellos datos patronímicos que hacen a una primera
presentación del paciente. Un segundo nivel investiga sobre el nivel de conciencia de su
propia situación, su vivencia de esta y de su entorno inmediato, así como algunos puntos
específicos tales como su manejo de la agresividad, la frustración o la impulsividad, etc. Se
incluye aquí un apartado para aquellos pacientes usuarios de drogas ya sean adictos a las
mismas o consumidores. El tercer nivel es de uso específico del entrevistador y refiere a
elementos generales de un examen psiquiátrico.

Una vez obtenidos los datos y evaluados se determina un diagnostico situacional, para
elaborar un plan terapéutico claro y posible en el tiempo que dure una internación que debe
ser revisado en la evolución semanal, evaluando también semanalmente hasta la evaluación
al alta.
Seria de interés que este nivel fuera realizado por todo el equipo de enfermería
especializado con lo cual se vería mas enriquecido por las distintas visiones de cada uno de
los miembros, así como supervisado por otros miembros del equipo de salud e integrado al
plan terapéutico general.

1) Primer nivel: la información

Se constituye por los datos personales del paciente: nombre, edad, domicilio, datos
familiares, antecedentes patológicos personales destacables o que requieran algún tipo de
cuidado y/o control especial. Al preguntar sobre sus intereses (c) cuando decimos
"Laborales" buscamos sus proyectos personales que puedan resultar en móviles del proceso
terapéutico, con ?Personales? buscamos conocer aquellos intereses que nos puedan ser
útiles frente a la posible aparición de algunos síntomas o situaciones.

2) Segundo nivel: la vivencia

Este nivel es de particular importancia dado que puede aportar datos de gran valor que
digan relación a la conflictiva que se expresa mediante la enfermedad y ha llevado a la
situación de internación.

La vivencia de los vínculos familiares y sociales así como de la continencia de su entorno nos
puede aportar datos acerca de los recursos con que el paciente cuenta en el afuera y que
siente pueden favorecer o no la adhesión a un tratamiento.

La agresividad, el monto de violencia contenida o expresada y la impulsividad son de especial

interés frente a un planteamiento comunitario de la internación por lo que esta tiene de
interacción con un ámbito nuevo, con personas desconocidas, y en una situación de
vulnerabilidad que pueden generar ciertos niveles de stress y ansiedad que desencadenen
respuestas desadaptadas.

La internación, supone también, una limitación de la autonomía. Conocer como se ha

manejado anteriormente frente a la norma que le es impuesta y su nivel de tolerancia a la
frustración resulta de utilidad para prever o corregir situaciones. Es importante recordar que
marcar el límite no supone hacerlo en forma punitiva o policíaca: la norma no es buena por
si, sino por los beneficios que de ella devienen para el paciente, para su proceso personal y el
de todo el grupo. Corresponde, además, no solo considerar la trasgresión sino traducir la
demanda que contiene y ayudar al paciente a encontrarle un sentido.

La enfermedad, trae consigo la posibilidad de limitaciones ya sean estas funcionales,

intelectuales o afectivas, van a provocar algún nivel de transformación en la imagen que de si
mismo tenga al paciente, saberlo nos permitirá acompañar mostrando lo que tiene de
capacidad y valor e incluso establecer el justo medio del limite y el permiso.

La enfermedad genera dependencia y esta puede ser potenciada por la internación al punto
de entregar a otros, al hospital o al equipo técnico, toda la responsabilidad sobre su propia
existencia, corresponde al equipo técnico ayudarlo a mejorar, a darse cuenta, pero no
resolver toda su vida. Es necesario saber que espera el paciente de su internación o de los
técnicos para ajustar esta idea a la realidad de un tiempo y unas posibilidades limitadas por
la propia institución.

En el apartado referido a los pacientes usuarios de drogas se considera primero los datos
mas generales comunes a cualquier interrogatorio sobre el particular siendo de mayor
importancia para el manejo posterior: edad de inicio, droga de elección ( signos específicos
de abstinencia, etc.), vía de uso y modo (necesidad de paraclínica especifica para ETS, etc.),
episodios de sobredosis y mayor tiempo de abstinencia. En segundo lugar, los elementos
personales de la vivencia del consumo, la adicción, abstinencia y recaídas y su contexto. Y
finalmente de la droga para el paciente lo cual nos puede aportar información de aquello
que lo lleva a consumir y que es lo que debe ser sanado.

3)Tercer nivel: la observación

Es el área que corresponde al entrevistador, correspondiendo a algunos elementos generales
de examen psiquiátrico, a saber: presentación, estado de conciencia, pensamiento
(alteraciones posibles de la forma, contenido o ritmo), la adecuación o no de las respuestas y
el lenguaje, la actitud frente a la entrevista y el entrevistador, motricidad, humor y
afectividad y finalmente la evaluación del rapport durante la entrevista. Es importante
interrogar sobre el motivo de ingreso para conocer el nivel de insight del paciente, su
conciencia de síntomas o de enfermedad si la hay.

Un paciente que niega su enfermedad puede ser tan difícil en cuanto su manejo como uno
que actué una total aceptación de la misma: en ambos casos se requiere "leer entre líneas"
para descubrir los efectos, temores o angustias reales que no logra manifestar.

Recopilados todos los datos sigue, la elaboración de un diagnostico situacional de

enfermería. Es necesario diferenciar impresión general (nºq) de diagnostico (nºr). El primero
surge inmediatamente concluimos la entrevista, como una primera aproximación y el
segundo requiere que toda la información obtenida, toda la vivencia tenida y todas las
observaciones realizadas sean elaboradas, pensadas. Un buen diagnostico en ante todo una
responsabilidad y establece el "como" del vinculo.
Finalmente el plan asistencial, como lo hemos llamado, refiere a que cosas podemos hacer
para colaborar con el paciente según las posibilidades y necesidades que hemos descubierto.
Este plan debería ser comunicado de un modo claro al paciente pues el es su actor, no
podemos esperar lo que no hemos pedido, evaluando semanalmente el acercamiento o no a
las metas propuestas.

Se debe formular de forma clara, posible y realista, atenta a las posibilidades del paciente y
de modo suficientemente flexible para adecuarse cuando así lo requiere el dinamismo
propio de la materia con la cual trabajamos.

Consideraciones finales
La empatia, debe ser el lugar propio del entrevistador, por tanto, sea por las características
del paciente o de quien dirige esta se ve bloqueada o se hace imposible, se debiera desistir
de ella fijándola para otro momento, o derivándola a otro miembro del equipo.

La escucha debe no solo ser sincera y abierta sino real: no estamos realizando un mero
tramite administrativo sino estableciendo un vinculo, un encuentro con otro que además
esta en una situación de vulnerabilidad.

Quien realiza la entrevista no se encuentra en un nivel superior, por tanto debe ser conciente
de sus propias limitaciones y posibilidades para manejar aquello que surja del encuentro, así
como de sus propios sentimientos e ideas.

El paciente no puede sentirse juzgado ni el entrevistador debe juzgar: un juicio apresurado

anula toda posibilidad de comprensión, de acompañamiento y de vínculo saludable.

Según las posibilidades se debiera realizar la entrevista en un lugar cómodo, iluminado y sin
interrupciones.

El esquema que sigue es solo una guía, las preguntas se deben formular de modo que el
paciente no se siente invadido, y según el estilo que el entrevistador ha aprendido y
practicado de modo que sintiéndose cómodo con el haga que el paciente sienta igual. Debe
ser vivido siempre y necesariamente como un encuentro no como un interrogatorio.

Una buena entrevista es aquella donde el entrevistador cuida y el entrevistado se siente

cuidado de modo tal, que surge un ?entre? que posibilite un vínculo terapéutico, saludable,
sanador.
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Gastón Gularte Adan
Diplomado en Enfermería
Especializado en psiquiatría
Miembro del equipo técnico de la Unidad de Salud Mental del Hospital Maciel
Montevideo (Uruguay)