ASUHAN KEPERAWATAN TN “T” DENGAN

ASMA BRONKIALE + GASTRITIS AKUT

DI RUANG YOSEPH Bed. 7 RS. SITI MIRIAM

Tanggal masuk : 29 - 07-2018

Tanggal peengkajian :30- 08-2018
No.register : 053782
Sumber informasi : Ny. M
Hubungan dgn pasien : Istri

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
Nama : Tn. T
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Perum Sumber Wuni Indah B-6 Rt.05 Rw. 05 Kalirejo
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pendeta
Diagnosis medis : Asma Bronkiale + Gastritis Akut
Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
2. Keluhan Utama
Istri pasien mengatakan pasien sesak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Istri pasien mengatakan pasien sesak mulai hari jumat , sesak memberat pagi ini,
langsung dibawa ke IGD. Batuk sudah ± 4 hari. Batuk berdahak. Dahak berwarna putih
bening, agak kental. Keluhan lainnya yaitu mual mulai hari jumat. Mumtah 1 – 2x / hari.
Muntah berisi makanan . Hari ini muntah 1x di IGD, muntah makanan tadi pagi (wafer
dan biskuit).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Istri pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit karena
penyakit asma atau penyakit lainnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan pasien menderita asma mulai kecil. Ayah pasien juga menderita
penyakit asma. Kedua anak pasien tidak memiliki asma
Genogram :

Tn. T

6. Riwayat Alergi
Istri pasien mengatakan pasien mempunyai alergi dingin. Jika terlalu dingin, pasien akan
bersin – bersin terkadang sampai sesak
7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
- Gambaran diri : Pasien menganggap penyakit ini adalah cobaan dari Tuhan
- Harga diri : Pasien bersyukur atas semua yang diberikan Tuhan, karena dapat
mencukupi kebutuhan keluarganya
- Identitas diri : pasien sehari – hari bekerja sebagai pendeta, jika tidak ada kegiatan
di gereja pasien merawat hewan peliharannya
- Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari dua orang
putra
- Ideal diri : pasien berharap cepaat sembuh sehingga dapat beraktivitas kembali
b. Hubungan sosial
- Hubungan sosial pasien dengan keluarga baik, terbukti anggota keluarga bergantian
untuk menjaga pasien
- Hubungan pasien dengan kerabat dan teman baik, terbukti banyak keluarga dan teman
yamg menjenguk
c. Spiritual
Selama sakit, pasien berdoa di tempat tidur
d. Kecemasan
Pasien tampak sedikit cemas, karena baru pertama kali rawat inap di rumah sakit
 e. Kehilangan
- Denial :-
- Anger :-
- Bargaining :-
- Depression :-
- Acceptance : Pasien dapat menerima keadaanya saat ini dan berharap dapat
segera sembuh.
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola nutrisi dan Metabolik
 Dirumah
Makan berapa kali sehari :3x sehari (habis)
Jumlah cairan yang masuk dalam sehari : ± 800 - 1000 cc/hari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
Jenis minuman : air putih, teh
Makanan kesukaan :-
Masalah yg mempengaruhi masukan
makanan :-
Diit khusus, makanan pantang :-

 Di rumah sakit
Makan berapa kali sehari :3x sehari ( hanya mampu menghabiskan
¼ porsi )
Jumlah cairan yang masuk dalam sehari : ± 1000-1200 cc/hari
Jenis makanan : nasi , sayur , lauk
Jenis minuman : air putih, teh
Makanan kesukaan :-
Masalah yg mempengaruhi masukan
makanan : mual
Diit khusus, makanan pantang :-
b. Pola Eliminasi
 Dirumah
NO HAL BAB BAK
1 Frekuensi 1x / hari ± 4-5x / hari
2 Konsistensi Lembek cair
3 Jumlah Tidak terukur ± tidak terukur
4 Bau Bau khas feses Bau khas urine
5 Warna Kuning kecoklatan Kuning jernih

 Di rumah sakit
NO HAL BAB BAK
1 Frekuensi Mulai pasien masuk ± 4-5x / hari ( Pasien
rumah sakit sampai BAK di tempat tidur
pengkajian, pasien belum memakai urinal )
BAB
2 Konsistensi - Cair
3 Jumlah - ± 800-900cc/ hari
4 Bau - Bau khas urine
 5 Warna - Kuning jernih
c. Pola kebersihan diri
 Di rumah
Mandi : 2x/ hari, dilakukan mandiri
Gosok gigi : 2x/ hari, dilakukan mandiri
Keramas : 2x seminggu, dilakukan mandiri
Gunting kuku : pasien menggunting kuku saat kukunya panjang saja,
dilakukan mandiri

Di rumah sakit
Mandi : selama di rumah sakit, pasien hanya diseka 2x hari , dibantu
oleh istri atau keluarga pasien
Gosok gigi : 1x/ hari, dibantu oleh istri atau keluarga lainnya
Keramas : mulai masuk sampai pengkajian pasien belum keramas
Gunting kuku : mulai masuk sampai pengkajian pasien belum menggunting
kuku

d. Pola Aktivitas dan Latihan

 Di rumah : selama dirumah, aktivitas pasien lebih banyak digereja atau
mengunjungi jemaatnya. Jika tidak ada kegiatan digereja, pasien merawat hewan
peliharaannya
 Di rumah sakit : selama di rumah sakit , pasien hanya istirahat di tempat tidur
dan ADL dibantu

e. Pola Istirahat Tidur

 Di rumah
Tidur siang : ± 1-2 jam
Tidur malam : ± 7 -8 jam
 Di rumah sakit
Tidur siang : ± 1-2 jam (pasien sering terbangun, sulit tidur nyenyak)
Tidur malam : tadi malam pasien tidak bisa tidur dikarenakan sesak

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
GCS : 4-5-6
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmhg
S : 36,8 c
N : 120x menit
RR : 32x/menit
SpO2 : 89 -90 %
b. Pemeriksaan kulit dan kuku
Inspeksi
Warna Kulit : sawo matang
Palpasi
Kondisi kulit : tidak teraba odema, teraba lembap
Turgor kulit : kembali lambat
CRT : < 2”
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala : bulat,simetris
Rambut : warna hitam dan tampak sedikit rambut putih ( uban )
Massa : tidak tampak adanya massa
Palpasi
Kepala : tidak teraba adanya massa
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : tampak simetris
Mata :tampak simetris
Bola mata : bentuk bulat
Sklera : tampak berwarna putih
Pupil : isokor, diameter 2m, reflek cahaya + +
Konjungtiva : tampak berwarna merah muda
Palpasi
Mata : tidak teraba adanya ada pembesaran
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : kedua lubang hidung tampak simetris,pernafasan cuping hidung (+),
tampak sedikit kotoran hidung
Hidung : bentuk simetris
Palpasi
Sinus hidung : tidak terdapat nyeri tekat pada daerah sinus
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun telinga : bentuk kedua daun telinga tampak simetris
Kondisi lubang : bentuk lubang telinga simetris, bersih, tidak tampak adanya
sumbatan
Palpasi
Telinga : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa

g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : bentuk bibir tampak simetris, warna merah muda, lembap
Gigi : gigi berwarna putih kekuningan, tidak tampak gigi yang berlubang
Gusi : tidak tampak adanya perdarahan gusi
Lidah : tampak bersih, berwarna merah muda
Uvula : tampak berada di tengah
Tonsil : tidak tampak ada pembesaran tonsil
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi kulit : warna sawo matang, persebaran warna kulit merata, tampak
beberapa tahi lalat
Palpasi
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Vena jugularis : tidak teraba adanya distensi vena jugularis
Trakea : tidak teraba adanya kelainan
 Kelenjar limfe : tidak teraba adanya pembesaran
i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : bentuk dada tampak simetris, tampak retraksi minimal (subcostal ),
irama pernafasan tidak teratur
Kondisi kulit : warna sawo matang, persebaran warna kulit merata, tidak tampak
luka
Palpasi
Pada dada : vocal fremitus teraba sama disemua lapang paru, tidak teraba massa,
tidak teraba fraktur
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : vesikuler
Suara nafas : Rh (+/-), wh (+/+)esikuler
j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak ictus cordis
Kondisi kulit : warna sawo matang, tampak bersih, tidak tampak luka
Palpasi
Ictus cordis : teraba ictus cordis
Perkusi :terdengar bunyi pekak
Auskultasi : s1 & s2 bunyi tunggal
BJ I : reguler
BJ II : reguler
BJ III : reguler
BJ tambahan : tidak ada
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak sedikit buncit, tidak tampak adanya luka, warna sawo
matang
Auskultasi : bising usung (+) 10x/menit
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran pada lien dan hepar, abdomen soefl,
tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi timpani di semua regio abdomen kecuali di
hipokondria kanan (hepar ) terdengar pekak
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : bentuk simetris , tidak tampak luka, jumlah jari tangan 10, jumlah
jari kaki 10, terpasang infus NS di tangan kanan
Palpasi : turgor kulit kembali lambat, tidak teraba adanya massa , tidak teraba
fraktur
Kekuatan otot : 5

m. Pemeriksaan genetalia
Inspeksi :tampak bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang cateter
Palpasi : tidak ada hemoroid
10. Pemeriksaan Penunjang
INTERPRE
TGL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
TASI
29/07/18 Hemoglobin 14,9 mg/dl L=13,5-17,7 P=11,4-15,1
PCV 39,4 % L=40-50 P=37-47
Leukosit 4.100 sel/ul 4000-10.500
Trombosit 161.000 sel/ul 140.000-440.000
Diff Count -/-/-/71/22/6 -/-/-/50-70/15-40/2-8
Eritrosit 5.200.000 L=4,5-6,5 juta P=3,8-5,8 juta

Widal
Paratipus A-O Negatif
Paratipus B –O Negatif
Tipus Antibodi O Negatif
Tipus Antibodi H Positif, 1/80

Faal Hati
SGOT 74 u/l L : UP To 38, P: UP To 32
SGPT 155 u/l L : UP To 41, P : UP To 31

GDA 97 mg/dl 60 - 130

Faal Ginjal
Ureum 36,3 mg / dl 10 – 50
BUN 17,0 10-20
Kreatinin 0,97 L : < 1,4 P : < 1,1
Asam Urat 5,20 L : 3,4 – 7,0 P : 2,4 – 5

EKG Extreme
Tachicardi
( N : 120
x/menit )

26/07/18 Foto Rontgen Cor : ukuran, bentuk, posisi normal

Thorax PA Aorta : mormal
(pasien foto Pulmo : Corakan veskuler normal, hillus D/S
sendiri, datang normal, tidak tampak infiltrat, nodul maupun
sudah bawa hasil cavitas
) Sudut costophrenicus D/S : tajam
Hemidiaphrgama D/S : clume shape
Skeleton : normal
Soft issue : normal

Kesimpulan :
Saat ini COR dan pulmo dalam batas normal

30/07/18 Hemoglobin 14,7 mg/dl L=13,5-17,7 P=11,4-15,1

 PCV 40,4 % L=40-50 P=37-47
Leukosit 6.800 sel/ul 4000-10.500
Trombosit 133.000 sel/ul 140.000-440.000
Diff Count -/-/-/80/16/4 -/-/-/50-70/15-40/2-8
Eritrosit 5. 180.000 L=4,5-6,5 juta P=3,8-5,8 juta

01/08/18 Hemoglobin 14,5 mg/dl L=13,5-17,7 P=11,4-15,1

PCV 38,4 % L=40-50 P=37-47
Leukosit 7.700 sel/ul 4000-10.500
Trombosit 185.000 sel/ul 140.000-440.000
Diff Count -/-/-/84/13/3 -/-/-/50-70/15-40/2-8
Eritrosit 5.080.000 L=4,5-6,5 juta P=3,8-5,8 juta
11. Terapi

CARA
JENIS OBAT FUNGSI OBAT
PEMBERIAN
Inj. Aminophilin 1 amp/ drip Drip Untuk mengurangi sesak
(melebarkan saluran udara bronkus
pada paru – paru untuk mengatasi
sesak nafas dan meningkatkan
penyerapan O2 )

Zibac ( Ceftazidime ) 3 x 1 Injeksi Antibiotik (membunuh kuman pada

gr tubuh )

Proxium 1 x 40 mg Injeksi Anti mual

Mengatasi tingginya asam lambung
yang dapat mengakibatkan mual

Methylprednisolon 3 x 20 Injeksi Untuk mengurangi peradangan

mg

Inpepsa sirup 3x 1 sendok Oral Melapisi dan melindungi permukaan

makan lambung yang diakibatkan
(sebelum makan ) peninngkatan asam lambung
Anti mual

Livapro SS 3 x 1 caps Oral Untuk vitamin tubuh

Combivent 1 resp Untuk melebarkan saluran nafas

(salbutamol ) bawah (bronkus)
3x / hari Inhalasi Untuk meredakan dan mencegah
Pulmicort 1 resp sesak nafas dan asma. Mengurangi
(budeaonide ) peradangan dan pembengakakan
saluran nafas, terutama saatserangan
asma
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pada saluran nafas
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret pada saluran nafas
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
B. ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH ETIOLOGI
30/07/18 DS : istri pasien mengatakan Gangguam Infeksi / pencetus
pasien sesak mulai jumat dan pertukaran gas serangan/ Alergi
memberat pagi ini
Reaksi alegi
DO : k/u cukup, CM, GCS :4-5-6
TD : 120/80, S :36,8o C, RR : Pelepasan histamin,
30x/menit, N : 100x/menit, bradikinin,
retraksi (+) minimal subcostal, prostaglandine
Wh +/+
Kontruksi otot halus
di dinding bronkus

Bronkospasme

Pembengkakan
bronkus
30/07/18 DS : istri pasien mengatakan Ketidakefektifan Infeksi/ Pencetus
batuk sudah 4 hari dan ada Bersihan jalan serangan/ Alergi
dahaknya warna putih dan kental Nafas
Reaksi alergi
DO : k/u cukup, CM, GCS :4-5-6
TD : 120/80, S :36,8o C, RR : Pelepasan histamin,
30x/menit, N : 100x/menit, bradikinin,
retraksi (+) minimal subcostal, prostaglandin
Wh +/+, Rh -/+, dahak warna
putih dan kental Peningkatan sekresi
kelenjar mukosa

Peningkatan
produksi sekret

Penumpukan sekret
30/07/18 DS : istri pasien mengatakan Nutrisi kurang dari Infeksi / pencetus
perut pasien terasa mual dan tidak kebutuhan tubuh serangan/ Alergi
nafsu makan
Peningkatan sekresi
DO : k/u cukup, CM, GCS :4-5-6
TD : 120/80, S :36,8o C, RR : Peningkatan sekret
30x/menit, N : 100x/menit, turgor
kulit kembali agak lambat,makan Anoreksia
habis 3-4 sendok makan , mual
(+) muntah (-), BAB (-)
D. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. T No. RM : 053782

Umur : 45 tahun Diagnosa :Asma Bronkiale+gastritis

NO
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 Tupan : setelah dilakukan - TTV dalam batas - Bina hubungan
tindakan keperawatan normal saling percaya
selama 2 x 24 jam - Sesak berkurang dengan pasien dan
gangguan pertukaran gas - SpO2 : 96 – 98  keluarga
dapat teratasi - Observasi TTV dan
tanpa O2 tambahan SpO2
Tupen : setelah dilakukan - Retraksi berkurang - Kaji tanda – tanda
tindakan keperawatan sianosis
selama 1 x 24 jam - Wheezing tidak - Kaji frekuensi nafas
diharapkan edema pada terdengar dan kedalamannya
saluran nafas dapat - Auskultasi bunyi
berkurang - Sianosis tidak terjadi nafas
- Beri posisi
semifowler pada
pasien
- Kolaborasi
pemberiam terapi
dengan dokter
2 Tupan : setelah dilakukan - TTV dalam batas - Bina hubungan
tindakan keperawatan normal saling percaya
selama 2 x 24 jam - Pasien dapat dengan pasien dan
diharapkan mengeluarkan sekret keluarga
ketidakefektifan bersihan ( dahak ) - Observasi TTV dan
jalan nafas dapat teratasi - Sesak berkurang SpO2
- Rhonchi dan - Ajarkan tehnik
Tupen : setelah dilakukan Wheezing tidak batuk efektif dan
tindakan keperawatan terdengar nafas dalam
selama 1 x 24 jam - Batuk berkurang - Ajarkan fisioterapi
diharapkan produksi sekret dada
dapat menurun - Auskultsi bunti
nafas
- Beri posisi
semifowler pada
pasien
- Kolaborasi dalma
pemberian terapi

3 Tupan : setelah dilakukan - TTV dalam batas - Bina hubungan

tindakan keperawatan normal saling percaya
selama 1x24 jam - Pasien mampu dengan pasien dan
diharapkan kebutuhan menghabiskan 1 keluarga
nutrisi pasien dapat porsi makanan - Observasi TTV
terpenuhi - Pasien tidak merasa - Anjurkan pasien
mual untuk makan sedikit
Tupen : setelah dilakukan - Turgor kulit baik - sedikit tapi sering
tindakan keperawatan - Mukosa bibir - Anjurkan pada
selama ± 4-5 jam lembap pasien untuk
diharapkan mual padaa - menghindari
pasien dapat berkurang makanan yang
bersifat asam, pedas
/ minuman yang
bersifat asam, soda
- Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. T No. RM : 053782
Umur : 45 tahun Diagnosa : Asma Bronkial +gastritis

TGL WAKTU NO DX IMPLEMENTASI TTD

(JAM)
30/07/18 15.00 1 - Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga’
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman nafas
- Mendengarkan suara nafas ( auskultasi )
- Memberikan posisi semifowler pada
pasien
- Memberikan terapi oksigen tambahan 2
Lpm ( nasal canule )
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
- Infus NS drip Aminopilin 1 ampul
dalam 16 tpm
30/07/18 15.00 2 - Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengajarkan tehnik batuk efektif dan
nafas dalam
- Mengajarkan fisioterapi dada pada pasien
dan keluarga
- Memberikan posisi semifowler pada
pasien
- Kolaborasi pemberian terapi :
- Injeksi Zibac 3 x 1gr ( intra vena )
- Nebulezer ( Combivent 1 resp +
Pulmicort 1 resp 3x/ hari )

30/07/18 15.00 3 - Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit
– sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang bersifat asam, pedas,
minuma soda
- Kolaborasi pemberian terapi dengan ahli
gizi :
- Diit Tipes
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
- Injeksi Proxium 1 x 40 mg (intravena )
 - PO : Inpepsa syr 3 x 1 sendok makan
(sebelum makan )

31/07/18 15.00 1 - Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga’
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman nafas
- Mendengarkan suara nafas ( auskultasi )
- Memberikan posisi semifowler pada
pasien
- Memberikan terapi oksigen tambahan 2
Lpm ( nasal canule )
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
Infus NS drip Aminopilin 1 ampul dalam 16
tpm
31/07/18 15.00 2 - Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengajarkan tehnik batuk efektif dan
nafas dalam
- Mengajarkan fisioterapi dada pada pasien
dan keluarga
- Memberikan posisi semifowler pada
pasien
- Kolaborasi pemberian terapi :
- Injeksi Zibac 3 x 1gr ( intra vena )
- Nebulezer ( Combivent 1 resp +
Pulmicort 1 resp 3x/ hari )

31/07/18 15.00 3 - Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit
– sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang bersifat asam, pedas,
minuma soda
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
- Injeksi Proxium 1 x 40 mg (intravena )
- PO : Inpepsa syr 3 x 1 sendok makan
(sebelum makan )

01/08/18 08.00 1 - Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga’
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman nafas
- Mendengarkan suara nafas ( auskultasi )
- Memberikan posisi semifowler pada
 pasien
- Memberikan terapi oksigen tambahan 2
Lpm ( nasal canule )
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
Infus NS drip Aminopilin 1 ampul dalam
16 tpm
01/08/18 08.00 2 - Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Mengajarkan tehnik batuk efektif dan
nafas dalam
- Mengajarkan fisioterapi dada pada pasien
dan keluarga
- Memberikan posisi semifowler pada
pasien
- Kolaborasi pemberian terapi :
- Injeksi Zibac 3 x 1gr ( intra vena )
- Nebulezer ( Combivent 1 resp +
Pulmicort 1 resp 3x/ hari )

01/08/18 08.00 3 - Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga
- Mengobservasi TTV dan SpO2
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit
– sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang bersifat asam, pedas,
minuma soda
- Kolaborasi pemberian terapi dengan ahli
gizi :
- Diit Tipes
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter :
- Injeksi Proxium 1 x 40 mg (intravena )
- PO : Inpepsa syr 3 x 1 sendok makan
(sebelum makan )
EVALUASI KEPERAWTAN

Nama : Tn. T No. RM : 053782

Umur : 45 tahun Diagnosa : Asma Bronkial +gastritis

TANGGAL WAKTU NO EVALUASI TTD

(JAM) DX
30/08/18 1 9.00 1 S : pasien mengatakan masih sesak
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,70, N:
100/menit, RR: 28/menit, TD : 110/80
mmhg, SpO2 : 93 %. Retraksi (+)
minimal (subcostal), siaonosis (-), irama
nafas teratur, nafas cepat dan dangkal,
Wh +/+, pasien posisi semifowler
(bedrest), terpasang O2 Nasal Canule,
terpasang infus NS drip Aminopilin 16
tpm
A : gangguan pertukaran gas
P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan SpO2
- Mengkaji tanda – tanda sianosis
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman
nafas
- Mendengarkan suara nafas pasien
- Memberikan posisi semifowler
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter
30/07/18 19.00 2 S : Pasien mengatakan masih batuk dan ada
dahaknya berwarna putih dan kental
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,70, N:
100/menit, RR: 28/menit, TD : 110/80
mmhg, SpO2 : 93 %. Retraksi (+)
minimal (subcostal), siaonosis (-), irama
nafas teratur, nafas cepat dan dangkal,
Wh +/+, Rh -/+, pasien posisi semifowler
(bedrest), nebul : combivent 1 resp +
pulmicort 1 resp, dahak berwarna putih
dan kental (dibuang )
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan SpO2
- Ajarakan dan anjurkan pasien
menggunakan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif
- Ajarkan anjurkan pasien melakukan
fisioterapi dada

30/07/18 19.00 3 S : pasien mengatakan masih mual dan

 belum mampu menghabiskan makanannya
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,70, N:
100/menit, RR: 28/menit, TD : 110/80
mmhg, SpO2 : 93 %. Retraksi (+) minimal
(subcostal), sianosis (-), CRT < 2’’, mual
(+),turgor kulit kembali lambat, makan
hanya bisa 2 – 3 sendok makan, mimum
sedikit – sedikit , BAK (+), BAB (-)
A : Nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien makan sedikit-
sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien menghindari
makanan bersifat asam, peda atau
minuman yang bersifat asam, soda
31/08/18 15.00 1 S : pasien mengatakan sesak mulai
berkurang
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,50, N:
94/menit, RR: 28/menit, TD : 120/80
mmhg, SpO2 : 95 %. Retraksi (-),
siaonosis (-), irama nafas teratur, Wh +/+,
pasien posisi semifowler (bedrest),
terpasang O2 Nasal Canule, terpasang
infus NS drip Aminopilin 16 tpm
A : gangguan pertukaran gas
P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan SpO2
- Mengkaji tanda – tanda sianosis
- Mengkaji frekuensi dan kedalaman
nafas
- Mendengarkan suara nafas pasien
- Memberikan posisi semifowler
- Kolaborasi pemberian terapi dengan
dokter
31/08/18 19.00 2 S : Pasien mengatakan masih batuk dan ada
dahaknya berwarna putih dan kental
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,50, N:
94/menit, RR: 28/menit, TD : 120/80
mmhg, SpO2 : 95 %. Retraksi (-),
siaonosis (-), irama nafas teratur, Wh +/+,
Rh -/+, pasien posisi semifowler
(bedrest), nebul : combivent 1 resp +
pulmicort 1 resp, dahak berwarna putih
dan kental (dibuang ), pasien mampu
melakukan tehnik nafas dalam, dan
fisioteerapi dada
 A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV dan SpO2
- Ajarakan dan anjurkan pasien
menggunakan tehnik nafas dalam dan
batuk efektif
- Ajarkan anjurkan pasien melakukan
fisioterapi dada
31/08/18 19.00 3 S : pasien mengatakan masih mual tapi
sudah berkurang
O : kedaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, S: 36,50, N:
94/menit, RR: 28/menit, TD : 120/80 mmhg,
SpO2 : 95 %. Retraksi (-) sianosis (-), CRT <
2’’, mual (+),turgor kulit baik, makan habis
¼ porsi, minum habis 2- 3 gelas , BAK (+),
BAB (-)
A : Nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien makan sedikit-
sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien menghindari
makanan bersifat asam, peda atau
minuman yang bersifat asam, soda
01/08/18 13.00 1 S :pasien mengatakan sesak sudah berkurang
banyak
O : keadaan umum cukup, composmentis,
GCS : 4-5-6, TD : 120/80, S:36,70
N : 90x/menit, RR : 22 x/menit, SpO2 : 96%,
CRT <2’’, Retraksi (-), sianosis (-), Wh -/+, ,
terpasang O2 nasal canule 2Lpm, Infus NS
drip aminopilin 16 tpm, px bedrest posisi
semifowler
A : Gangguan pertukaran gas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Observasi TTV dan SpO2
- Beri posisi semifowler
01/08/18 13.00 2 S : pasien mengatakan batuknya sudah
jarang jarang
O : keadaan umum cukup, composmentis,
GCS : 4-5-6, TD : 120/80, S:36,70
N : 90x/menit, RR : 22 x/menit, SpO2 : 96%,
CRT <2’’, Retraksi (-), sianosis (-), Wh -
/+,Rh - /- , terpasang O2 nasal canule 2Lpm,
, px bedrest posisi semifowler, pasien
mampu mengeluarkan dahak banyak( putih
dan kental ), pasien bisa melakukan tehnik
nafas dalam dan fisioterapi dada
 A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan pasien melakukan
fisiotrerapi dada

01/08/18 13.00 3 S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan

siang ini mampu menghabiskan ¾ makanan
dan juga makan biskuit
O : keadaan umum cukup, composmentis,
GCS : 4-5-6, TD : 120/80, S:36,70
N : 90x/menit, RR : 22 x/menit, SpO2 : 96%,
CRT <2’’, Retraksi (-), sianosis (-), Wh -/+,
turgor kulit baik, mukosa bibir lembap, Mual
(-), BAK (+), BAB (-)
A : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi
P : Observasi