Anexa nr.

^ANAF CERERE

Agen^a Najionafà de Administrare Fis cal^

PRIVIND DESTINATIA SUMEI REPREZENTAND
PANA LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE
VENITURILE DIN SALARII SI DIN PENSII 230
Anul 2 0 17

% DATE DÌ IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Nume "" In^iala Cod numeric personal /Numàr de identificare fiscale

• tatàlui

Prenume
E-mail
Strada . Numàr

Telefon
Bloc |[ Scarà |Etaj j j ApjJude^/Sector|

Localitate Cod po^tai Fax

II. DATE PRIVIND CATEGORI^E DE VENIT PENTRU CARE SE SOLICITÀ 2% DIN IMPOZITUL ANUAL
Venituri din salarii ?i asimilate salariilor | ••

Venituri.din pensilf

MI. DESTINATIA SUMEI REPREZENTAND PANA LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL,

^OTOvrrARTjg
I.Bursa privata |

Contract nr./data
Docilmente de piata nr./data

Sumà piatita (lei)

2. Sus^inerea unei entitàji nonprofit/unitafi de cult Cod de identificare fiscale a entitàtiinonprofit/T

unità^ii de cultI
Denumire entitateI
Asocia|ia Autism Europa Bistrita

Contbancar(IBAN)RO10 EGNA 1010 0000 0074 2449 Sumà (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A IMPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscalà
Nume, p renume/Denumire
| |
Strada i Numàr i Bloq i Scarà ' Etaj Ap.

Jude^/Sector Localitate ^ . ' CoCfpoftal

J
Telefon Fax E-mail

Anexelenr. j . - Ifac parte integrantà din prezenta cerere (se inscrie, dacà este cazul, numàrul anexelor completate).

Sub sancfiunile aplicate faptei de fals in declorata, declar cà datele inscrise in acest formular sunt corecte fi complete.

Semnàturà contribuabilSemnàturà Tmputernicit

Loc rezervat organului fiscal Nr. inregistrare: Data:

Numàr de Inregistrare ca operator de date cu caracter personal 7S9

Cod 14.13.04.1^