FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : ADENIUM TANGGAL DIRAWAT : 16.03.2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.K (L) Tanggal Pengkajian : 01 april .2019
Umur : 29 tahun RM No. : 0001751820
Pendidikan terakhir : SMP
Agama :Islam
Status Marital : belum menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama :Ny.E
Umur :52 tahun
Hubungan dengan klien: ibu

II. ALASAN MASUK

SMRS klien sering marah marah kepada orang tuanya karena ingin membeli motor
fud an hp tetapi tidak dibelikan sehingga klien sering mengurung diri dikamar , terkadang
klien juga sering mengamuk dengan cara memukul tangan dan kepalany ketembok dan
menendang barang yang ada dirumahnya , klien juga pernah memukul teman dekatnya ,
menurut klien bisikan itu suka tiba tiba dating apabila ia sedang kesal kepada seseorang
tetapi tidak bisa diluapkan hanya dipendam. Klien juga sebelum masuk rumah sakit
hasan sadikin klien pernah dirawat diRSJ cisarua tetapi keluarga klien mengatakan klien
putus obat sehingga emosi klien tidak bisa dikendalikan lagi 0bat yang diberikan di RSJ
cisarua haroperidol 2x5 mg , chorpcomazine 1x100 mg , trileksifenidil 2x2 po.
Pada saat pengkajian klien mengatakan sering ada bisikan ketelinganya untuk
mundar mandir diruangan , bisikan itu dating dengan secara tiba-tiba, dan lien
mengatakan bisikan itu hilang dengan sendirinya atau dengan cara klien berkomunikasi
atau dengan bernyanyi klien juga mengatakan suka ada yang membisikan untuk tidak
melakukan solat .

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya  tidak

1. Pengobatan sebelumnya Berhasil  kurang berhasil tidak berhasil

FAKTOR PRESIPITASI FAKTOR PREDISPOSISI
(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik Memukul temannya (pelaku) Tidak ada
Aniaya seksual Tidak ada Tidak ada
Penolakan Tidak ada Tidak ada
Kekerasan dalam keluarga Tidak ada Tidak ada
Tindakan Kriminal Mengamuk , membahayakan Tidak ada
orang lain, memukul (pelaku)

Masalah Keperawatan resiko kekerasan

2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak

Hubungan dengan klien : bibi
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:

X x x x
X
x
X
X

Ket : : laki laki

: perempuan

X : meninggal

: keluarga yang mempunyai turunan

: klien

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Kehilangan : tidak ada kehilangan dimasa lalu

b. Kegagalan : klien mengatakan ingin beli motor fud an hp tetapi tidak dibelikan

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan

Klien mengatakan pernah mengalami trauma dimasa tua awal karena klien pernah
marah-marah dengan cara memukul temannya sendiri dengan adanya bisikan untuk
menyuruhnya memukul
 Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu: tidak ada riwayat dimasa lalu

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 N : 80x/menit S : 36,3 c P : 18x/menit
2. Ukuran : TB : 170 cm BB : 60kg
3. Keluhan Fisik : ya  tidak

Jelaskan : tidak ada keluhan fisik

Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen : mulut klien kering , sedikit pecah

b. Sistem kardiovaskuler : tidak ada lesi , dada simetris , nadi 80x/menit

c. Sistem respirasi : tidak ada pernafasan cuping hidung , respirasi 18x/menit , tidak
ada pengembangan dada , tidak ada sara nafas abnormal

d. Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan seperti mual , muntah , perut terlihat simetris ,
bab 2x/hari

e. Sistem urogenital : tidak ada gangguan

f. Sistem reproduksi : tidak ada gangguan

g. Sistem persarafan : pendengaran klien baik , klien mampu berbicara dengan jelas

h. Sistem muskuloskeletal : bentuk simetris , kekutan otot baik , tidak ada lesi , tidak ada
deformitas

i. Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening diarea tenggorokan ,

j. Sistem penginderaan : tidak menggunakan alat bantu , klien dapat membedakan tajam ,
halus
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku
Klien lebih sering mundar mandir tampak selalu curiga kepada orang lain , dan terlihat pecah pecah pada area
bibir dan agak kering

2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& minum) 3x1 hari 3x1 hari

2. Eliminasi (BAB & BAK) Bab : 1 x / hari Bab : 1 x / hari

Bak : 5x/ hari Bak : 6 x/ hari

3. Istirahat tidur 6 jam 10 jam

 4. Aktivitas Diem dirumah Nonton tv , tidur , ngobrol dengan
teman seruangan

5. Personal hygene Mandi 2 x/ hari Mandi 2 x/hari

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Klien mengatakan tidak ada yang tidak disukai oleh dalam anggota tubuhnya
b. Identitas :
Klien mengatakan seorang laki laki yang berumur 29 tahun
c. Peran :
Klien mengatakan klien belum bisa menjadi yang baik untuk orang tuanya
d. Ideal diri :
Klien berharap cepat sembuh dan ingin cepat pulang
e. Harga diri :
Klien mengatakan malu kepada orang tuanya karena sering marah marah , dan malu kepada
temannya yang sudah pernah ia pukul

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : orang yang paling berarti adalah ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : suka mengikuti gotong royong
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan menerima sakitnya yang sekarang dialami , klien mengatakan agama islam
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan jarang solat karena selalu ada yang membisikan untuk tidak boleh solat

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Berpakaian tidak seperti biasanya √ Sesuai

Jelaskan: lien terlihat berpakaian rapi , sesuai , tidak berbau badan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Cara bicara :
√ Cepat √ Gelisah Apatis
√ Keras Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan
Lambat Membisu √ Sesuai

Jelaskan : saat berkomunikasi dengan klien suara klien cepat dank eras , klien terlihat mundar mandir
saat sedang komunikasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang √ Gelisah
Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif √ Sesuai

Jelaskan : pada saat membicarakan masalah klien yang sedang ia hadapi sekarang , klien terlihat
mundar-mandir tidak mau diam
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Suasana hati:

√ Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan : klien tampak sedih karena ingin bertemu dengan kedua orang tuanya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Sesuai
Tidak Sesuai

Jelaskan: afek klien datar saat sedang berkomunikasi

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung
 Kontak mata kurang Defensive √ Curiga
Seduktif Berhati-hati √ Kooperatif

Jelaskan: pada saat diajak komunikasi klien terlihat kooperatif dan pada saat dalam pembicaraan klien
terlihat seeperti curiga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Persepsi
√ Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)
Visual (penglihatan) Gustatori (pengecapan) Tidak ada gangguan

Jelaskan: klien mengatakan suka mendengar bisikan sehingga klien apabila sedang menahan emosi
inginsekali memukul dan mendengar bisikan ingin mondar mandir diruangan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Proses pikir
√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Sesuai
Flight of idea Blocking Perseverasi

Jelaskan : pada saat diajak komunikasi ulang klien mampu menjawab tetapi dengan menjawab berbelok
belok dulu tetapi sampai ketujuan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar piker Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan : isi piker klien sesuai
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stuppor √ Sesuai
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi orang

Jelaskan :tingkat kesadaran klien (alert)

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek √ Sesuai
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
 Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan memori klien mampu mengingat bahwa klien sedang berada dirumah sakit
RSHS
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
√ Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana √ mampu berkonsentrasi

Jelaskan :
Klien mampu beralih pada saat berkomunikasi , klien mampu mengingat tanggal lahir klien , mampu
berhitung , pada saat dirtanya klien mampu memjawab bahwa ia mempunyai 6 bersaudara
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
11. Kemampuan penilaian
Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
√ Tidak ada gangguan

Jelaskan: tidak memiliki gangguan penilaian ringan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Daya tilik diri
√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:klien mengatakan klien mengetahui keadaannya sekarang

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Klien mampu melakukan makan sendiri , dan membawa alat makanpun sendiri , klien makan dengan
posisi sesuai
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu bab dan bak sendiri ketoilet
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
 Klien mampu melakukan mandi sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu memakai pakaian sendiri dengan sesuai
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang , lama 10.30 s/d 13.00
Tidur malam, lama 20.00 .s/d 06.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan :
Tidur siang klien 2,5 jam , dan tidur malam 11 jam
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan obat yang diberikan oleh perawat mampu diminum
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung  Ya Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan kedua orang tuanya mendukung kesembuhannya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Kegiatan di dalam rumah 
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya  Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan :
Klien mengatakan dirumah ia tidak pernah melakukan kegiatan rumah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya  Tidak
Tranportasi Ya  Tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah belanja dan tidak pernah pernah memakai transfortasi
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri

 Lainnya:reaksi klien saat komunikasi klien  Lainnya: memukul temannya sendiri

Sering mundar mandir saat berinteraksi
MasalahKeperawatan : perilaku kekerasan

VI. MASALAH PSIKOSOSIAL

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien pernah memukul temannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien serinng melemparkan barang yang ada

dilingkungan atau sekitar rumahnya
Masalah dengan pendidikan, spesifik masalah pendidikan klien sampai dengan SMP

 Masalah dengan pekerjaan, spesifik. Maalah dengan pekerjaan klien tidak bekerja

 Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada masalah dengan perumahan

 Masalah ekonomi, spesifik tidak ada masalah ekonomi

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan


VII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Lainnya : klien masih kurang mengetahui nagaimana cara mengendalikan emosinya
VIII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Skizoprenia hebeprenik
Terapi Medik :
Olanzapine 10 mg 1x1 vial IM
IX. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : -Klien mengatakan Halusinasi

masih sering
mendengarkan bisikan
untuk mundar mandir

DO : - terlihat gelisah

- Terlihat curiga
kepada orang lain
- Terlihat mondar
mandir
Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: ………………… No.Medrec:…………
Nama& Nama&
No. Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
Implementasi paraf