Asuhan Keperawatan By. Ny.

R dengan sepsis neonatorium dan Pnemonia di

ruang NICU RSUD Kota Bandung Ujung Berung

I. DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 24-02-2019
Alamat : Cipadung
Nama orang tua : Ny. R
Pendidikan ayah/ibu : SMA
Usia ayah/ibu : 33 Th
Tanggal dirawat : 24-02-2019
Tanggal dikaji : 28-02-2019
Diagnosa medis : sepsis neonatorium dan Pnemonia

Riwayat Bayi
Apgar score : 1” 7 5” 9
Usia Gstasi : 38 Minggu

Komplikasi persalinan
Preeklamsi Berat

Riwayat Ibu

G2P2A0

Tempat Usia Jenis Jenis Keadaan

tahun penolong komplikasi
bersalin kehamilan persalinan kelamin bayi
2010 RSUD 38 mg Spontan L Bidan Sehat Tidak ada
2019 RSUD 38 mg spontan L Bidan Sakit PEB

II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : lethargi
Aktivitas : lemah
Tanda Vital
Nadi : 147-172 x/m
Suhu Tubuh : 36,5-37,9°c
Suhu Inkubator : 27,8-36,9°c
Saturasi : 89-96%
Respirasi ; 40-65 x/m
Pengukuran Antopometri
BB : 2.8 g
PB : 50 cm
LK : 33 cm
LD : 31 cm
LL : 12 cm
LP : 30 cm

1. Kepala
Bentuk kepala bulat lonjong, rambut hitam tebal penyebaran merata
sutura tertutup rambut, fontanel anterior teraba lunak, sutura teraba di
tengah

2. Mata
Tertutup untuk fototerapi

3. Telinga
Refleks stratle (-) bentuk simetris, daun telinga sama dan fleksibel

4. Hidung
Terdapat milia, PCH (+), septum nasal paten

5. Mulut
Bibir kering merah muda, tidak ada kelainan palatoskizis, reflek rooting
(-), reflek sucking (-), reflek swallowing (-), terdapat penumpukan
cairan/slime, terpasang OGT dan ETT

6. Leher
Terdapat vernix serosa, reflek tonick neck (-), tidak ada pembesaran
getah bening

7. Dada
Retraksi dada sangat dalam, terdapat jejas, perkembangan paru
simetris

8. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat sisa placenta berwarna
kehitaman, terpasang umbilical IV line, bising usus (+)

9. Ekstremitas atas
Pergerakan lemah, reflek menggenggam lemah, jumlah jari tangan
lengkap, CRT < 2 detik

10. Ekstremitas bawah

Refleks babinski (+), reflek plantar belum terkaji, terpasang oximeter

11. Punggung
Reflek belum terkaji, terdapat ;anugo, tidak ada luka
 12. Genetalia
Testis turun, genetalia bersih, ukuran sesuai dengan usia, BAK (+)

13. Anus
Terdapat anus, pengeluaran hijau kehitaman (mekonium), terdapat
diaper rush, BAB (+)

14. Kulit
Terdapat lanugo di seluruh tubuh kulit berwarna kuning

III. RIWAYAT SOSIAL

1. Genogram

2. Budaya

3. Suku
Sunda
4. Agama
Islam
5. Bahasa utama
Indonesia dan Sunda
6. Hubungan orang tua dan bayi
Orang tua bayi selalu mengunjungi bayinya, menyentuh dan mengajak
bayinya berbicara

IV. TERAPI DAN OBAT-OBATAN

Tanggal Jenis Terapi Dan Obat Dosis Cara Keterangan
28/02/19 Vicillin sx 2x150 mg IV
Ranitidine 2x3 mg IV
Gentamicin 1x11 mg IV
Lipid 1 ml/jam Syringe Pump
AS 6% 6 ml/jam Syringe Pump
Heparin 0,2 ml/jam Syringe Pump
Racikan (dex 10%, dex 6 ml/jam Infuse Pump
40%, Nacl 3%, Ca
Glukonas)
2/3/19 Cefotaxime 2x150 mg IV
Vicillin sx 2x150 mg IV
Ranitidine 2x3 mg IV
Lipid 1,8 ml/jam Syringe Pump
AS 6% 7 ml/jam Syringe Pump
Heparin 0,2 ml/jam Syringe Pump
Racikan (dex 10%, dex 11 ml/jam Infuse Pump
40%, Nacl 3%, Ca
Glukonas)
V. PENGKAJIAN DIAGNOSTIK
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
27/2/19 Laboratorium
Hb 18.9
PCV 53
Eritrosit 5.19
MCH 103
MCV 36
Leukosit 36
Trombosit 10.500
Eusonofil 170.000
Segmen 2
Limfosit 75
Motosit 20
Bilirubin Total 14
Bilirubin Direk 0.58
Bilirubin Indirek 14,18
GDS 90
calsium 9.2
kultur (-)

Radiologi
VI. ANALISA DATA
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1 Ds – Agen penyebab Ketidakefektifan pola
Do nafas
1. Terdapat retraksi dada
2. Pernafasan cuping hidung (+) Masuk ke neonatus
3. RR dalam rentang 40-76 x/m

Sepsis

Sistem pernafasan

Dispnea

Pola nafas tidak

efektif

2 Ds- Membran paru radang Ketidakefektifan

Do bersihan jalan nafas
1. Terdapat penumpukan sekret
kental di mulut RBL,WBC, cairan
2. Suara nafas tambahan ronchi masuk ke alveoli
3. Retraksi dinding dada,
terdapat jejas pada dada
Edema &
bronkospasme

Sekret meningkat

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

3 Ds-
Do kuman & bakteri Gangguan
1. Suhu 36.5-37.9 °c termoregulasi
2. Akral hangat
3. Ditempatkan di inkubator masuk melalui port de
4. Kulit kemerahan entres

masuk ke paru melalui

darah

reaksi inflamasi

demam
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
3. Gangguan termoregulasi b.d hipertermi

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan  Kaji frekuensi kedalaman  Mengetahui usaha
1 Ketidakefektifan perawatan selama nafas dan pergerakan nafas klien
bersihan jalan nafas b.d 3x24 jam diharapkan dada, serta frekuensi
penumpukan sekret jalan nafas bersih dan nafas
efektif dengan kriteria  Auskultasi suara nafas di  Penurunan aliran
hasil area paru catat penurunan nafas disebabkan
 Bunyi nafas aliran udara karena adanya
bersih penumpukan sekret
 TTV dalam
batas  Lakukan suctioning sesuai  Mengurangi
normal indikasi penumpukan sekret
 RR <60x/m
 Tidak ada  Evaluasi status mental  Mengetahui adanya
sianosis penurunan kesadaran
 Kolaborasi dalam  Membantu
pemberian obat mengencerkan dan
bronkodilator mengurangi edema
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan  Kaji frekuensi nafas dan  Mengetahui usaha
2 nafas b.d penurunan perawatan selama retraksi dada serta PCH nafas klien
ekspansi paru 3x24 jam diharapkan  Posisikan klien sesuai  Posisi mempermudah
pola nafas efektif kebutuhan jalan nafas
dengan kriteria hasil  Kolaborasi O2 dan  Memberi bantuan
 Tidak ada kolaborasi pemasangan entilasi dan tekanan
retraksi ETT Ventilator ventilasi
dada
 Tidak ada
PCH
 RR <60x/m

3 Gangguan Setelah dilakukan  Observasi suhu tubuh  Suhu tubuh diatas

termoregulasi b.d perawatan selama klien normal menandakan
hipertermi 3x24 jam diharapkan proses inflamasi
gangguan  Pantau suhu ruangan  Mempertahankan
termoregulasi teratasi suhu ruangan akan
dengan kriteria hasil mempertahankan
 Suhu tubuh suhu normal
dalam  Beri asupan minum sesuai  Agar kebutuhan
rentang kebutuhan dan jadwal cairan terpenuhi
normal 36,5-  Kolaborasi antipiretik  Mengurangi demam
37,5 °c
IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO JAM/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 28/2/19 28/02/19 pukul 14.00
10.00 Observasi kedalaman nafas S–
R/ retraksi dada dalam dan O: RR 65 x/m
terdapat jejas pada dada Ronchi (+)
10.00 Mengauskultasi suara nafas Retraksi dada (+)
R/ ronchi (+) lethargi
10.00 Evaluasi stastus mental A: ketidakefektifan bersihan
R/ Lethargi jalan nafas belum teratasi
13.00 Observasi frekuensi nafas
R/ 65x/m P: intervensi dilanjutkan

2 28/2/19
10.00 Mengkaji frekuensi nafas, S–
PCH dan retraksi dada O: RR 65 x/m
R/ RR 40-65x/m, PCH (+), PCH (+)
retraksi dada (+) dan dalam Retraksi dada (+)
10.10 Memposisikan klien sesuai
kebutuhan A: ketidakefektifan pola nafas
R/ semi fowler belum teratasi
10.30 Kolaborasi pemberian O2
R/ klien terpasang nasal kanul P: intervensi dilanjutkan
1 ltr I : pemasangan intubasi
13.20 Mengoperkan tindakan yang
belum dilakukan (rencana
intubasi)

3 28/02/19
10.00 Observasi suhu tubuh klien S–
R/ 37,6 °c O: suhu 37,6 °c
10.05 Observasi suhu ruangan
R/ 35,0°c A: gangguan termoregulasi
13.00 Berikan asupan minum 5 cc belum teratasi
R/ Pemberian ASI melalui
OGT, P: intervensi dilanjutkan
14.00 Mengoperkan tindakan yang I: kolaborasi pemberian
belum dilakukan (pemberian antipiretik
antipiretik)

1 01/03/19 01/03/19 pukul 14.00

10.00 Observasi kedalaman nafas S–
R/ retraksi dada (+) dan jejas O: RR 64 x/m
berkurang Ronchi (+)
10.00 Mengauskultasi suara nafas Retraksi dada (+)
R/ ronchi (+) lethargi
10.00 Evaluasi stastus mental A: ketidakefektifan bersihan
R/ Lethargi jalan nafas belum teratasi
13.00 Observasi frekuensi nafas
R/ 64x/m P: intervensi dilanjutkan

2 01/03/19
10.00 Mengkaji frekuensi nafas, S–
PCH dan retraksi dada O: RR 64 x/m
R/ RR 40-65x/m, PCH (+), PCH (+)
retraksi dada (+) Retraksi dada (+)
10.10 Memposisikan klien sesuai
kebutuhan A: ketidakefektifan pola nafas
R/ semi fowler, tidak rewel belum teratasi
10.30 Observasi ETT yang
terpasang P: intervensi dilanjutkan
R/ mode CAP

3 01/03/19
10.00 Observasi suhu tubuh klien S–
R/ 36,9 °c O: suhu 36,9 °c
 10.05 Observasi suhu ruangan
R/ 30,1°c A: gangguan termoregulasi
teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

1 02/03/19 02/03/19 pukul 14.00

14.00 Observasi kedalaman nafas S–
R/ retraksi dada (-) dan jejas O: RR 55 x/m
tidak ada Ronchi (+)
16.00 Mengauskultasi suara nafas Retraksi dada (-)
R/ ronchi (+) lethargi
16.00 Evaluasi stastus mental A: ketidakefektifan bersihan
R/ Lethargi jalan nafas belum teratasi
20.00 Observasi frekuensi nafas P: intervensi dilanjutkan
R/ 55x/m

2 02/03/19
14.00 Mengkaji frekuensi nafas, S–
PCH dan retraksi dada O: RR 54-61x/m
R/ RR 54-61x/m, PCH (-), PCH (-)
retraksi dada (-) Retraksi dada (-)
16.10 Observasi ETT yang
terpasang A: ketidakefektifan pola nafas
R/ mode SIMV terdapat nafas teratasi sebagian
spontan
P: intervensi dilanjutkan

3 28/02/19
14.00 Observasi suhu tubuh klien S–
R/ 37,0 °c O: suhu 37,0°c
14.00 Observasi suhu ruangan
R/ 34,1°c A: gangguan termoregulasi
19.00 pemberian antipiretik dan teratasi sebagian
antibiotik
R/ obat masuk melalui IV P: intervensi dilanjutkan