Sunteți pe pagina 1din 1179

Progres technologic

Progres technologic MASERATI 250 F RED BULL 2014
MASERATI 250 F
MASERATI 250 F
Progres technologic MASERATI 250 F RED BULL 2014
Progres technologic MASERATI 250 F RED BULL 2014
RED BULL 2014
RED BULL 2014
JUAN MANUEL FANGIO CAMPION MONDIAL F1 1951, 1954 - 1957 SEBASTIAN VETTEL CAMPION MONDIAL F1
JUAN MANUEL FANGIO CAMPION MONDIAL F1 1951, 1954 - 1957
JUAN MANUEL FANGIO
CAMPION MONDIAL F1
1951, 1954 - 1957
JUAN MANUEL FANGIO CAMPION MONDIAL F1 1951, 1954 - 1957 SEBASTIAN VETTEL CAMPION MONDIAL F1 2010
JUAN MANUEL FANGIO CAMPION MONDIAL F1 1951, 1954 - 1957 SEBASTIAN VETTEL CAMPION MONDIAL F1 2010
SEBASTIAN VETTEL CAMPION MONDIAL F1 2010 - 2013
SEBASTIAN VETTEL
CAMPION MONDIAL F1
2010 - 2013

OBIECTUL SEMIOLOGIEI

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

MEDICALE

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semiologia este disciplina clinică care se ocupă cu studiul, descrierea și

interpretarea simptomelor și semnelor pe care le prezintă omul bolnav,

în vederea stabilirii diagnosticului. Altfel spus, semiologia este disciplina care se ocupă cu metodologia stabilirii diagnosticului clinic.

În țările anglofone această disciplină se numește clinical diagnosis

(”diagnostic clinic”)

Diagnosticul clinic este baza oricărui act medical. Odată stabilit diagnosticul clinic este necesară confirmarea lui prin examinări complementare (radiologice, electrofiziologice, endoscopice,

funcționale, bioptice, etc.) și de laborator (probe care se recoltează din

sânge sau alte produse biologice: urină, fecale, spută, colecții lichidiene patologice).

Pentru examinările complementare și probele de laborator se folosește și termenul de explorări paraclinice

 Pentru examinările complementare și probele de laborator se folosește și termenul de explorări paraclinice

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Manifestările bolii pot fi: subiective - oferite de relatarea bolnavului și

obiective - percepute de simțurile examinatorului în cursul examenului

clinic

Metodologia stabilirii diagnosticului clinic cuprinde mai multe etape, în succesiune logică: anamneza, examenul obiectiv și examinările

complementare.

Anamneza – etapa în care stăm de vorbă cu bolnavul și aflăm

simptomele sale (în primul rând motivele care determină vizita actuală), istoricul bolii, antecedentele medicale personale și ale familiei, stilul de

viață, condițiile de muncă, etc.)

Examenul obiectiv presupune examenul fizic al pacientului cu ajutorul simțurilor noastre (văz, simț tactil, auz, miros)

Examinările complementare și de laborator completează examenul clinic

pentru a permite formularea diagnosticului pozitiv și diferențial.

și de laborator completează examenul clinic pentru a permite formularea diagnosticului pozitiv și diferențial.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Simptomul se referă la ceea ce simte bolnavul, la manifestările

subiective pe care numai acesta le poate relata.

Simptomele sunt utilizate de pacient pentru a descrie natura bolii sale.

Simptomele pot fi:

simptome generale: durerea, ameţeala, astenia

simptome relativ specifice unor aparate şi sisteme: dispneea (ap. respirator şi cardiac)

Modul în care bolnavul îşi descrie simptomele este influenţat de inteligenţă, cultură, mediu socio-economic.

 Modul în care bolnavul îşi descrie simptomele este influenţat de inteligenţă, cultură, mediu socio -economic.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semnul reprezintă o descriere obiectivă a examinatorului.

Semnele sunt manifestări ale bolilor observabile și cuantificabile, evidențiate cu ajutorul simțurilor noastre și cu anumite instrumente medicale (tensiometrul - pentru măsurarea tensiunii arteriale , termometrul - pentru măsurarea temperaturii corporale, o sursă de

lumină – pentru reflexele pupilare, ciocănașul de reflexe, etc.)

măsurarea temperaturii corporale, o sursă de lumină – pentru reflexele pupilare, ciocănașul de reflexe, etc.)

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Componentele examenului clinic obiectiv sunt:

inspecția – cu ajutorul văzului vedem poziția pacientului, starea de nutriție,

aspectul feței, culoarea pielii, etc.

palparea – cu simțul tactil se palpează corpul pacientului în anumite zone relevante, se efectuează tușeul rectal și vaginal

percuția – cu ajutorul auzului se percep zgomotele generate prin percuția

diferitelor regiuni

auscultația – tot cu ajutorul auzului se percep zgomotele generate de funcționarea inimii și plămânilor

examenul clinic asistat de aparatură – măsurarea temperaturii corporale și a tensiunii arteriale, determinarea reflexelor

clinic asistat de aparatură – măsurarea temperaturii corporale și a tensiunii arteriale, determinarea reflexelor

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Progresul tehnic și științific a permis dezvoltarea metodelor de explorare

complementară și de laborator:

examinări imagistice – radiologice, ultrasonografie, rezonanță magnetică, examinări endoscopice

explorări funcționale – electrocardiograma, electroencefalograma, electromiograma, spirometria

examinări de laborator – determinarea unor parametri din sânge, urină și alte fluide biologice

Datele oferite de examinările complementare și de laborator contribuie la elaborarea diagnosticului pozitiv și diferențial.

oferite de examinările complementare și de laborator contribuie la elaborarea diagnosticului pozitiv și diferențial.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Sindromul reprezintă un ansamblu de simptome şi semne care

determină o individualitate clinică.

Un sindrom poate fi determinat de mai multe cauze sau poate rămâne fără o cauză evidentă, când constituie o entitate de sine stătătoare.

Diagnosticul este rezultatul activităţii de sinteză care permite

recunoaşterea unei boli pornind de la manifestările clinice, completate

de datele examinărilor paraclinice.

permite recunoaşterea unei boli pornind de la manifestările clinice, completate de datele examinărilor paraclinice.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Boala, în sensul ideal al termenului, se exprimă printr-un ansamblu

linear şi logic de evenimente (cauză, leziuni, manifestări clinice), reunite

prin elemente intermediare cunoscute*.

Sănătatea este definită ca o “bunăstare completă din punct de vedere fizic, mintal şi social şi nu înseamnă doar absenţa bolii sau a infirmităţii” ** . Se afirmă că o stare este patologică atunci când normalitatea nu mai este respectată.

. Se afirmă că o stare este patologică atunci când normalitatea nu mai este respectată. *

* Mathe şi Richet ** O.M.S.

INTERRELAȚIA MEDIC - PACIENT

Scopul general al medicinei este diagnosticul, tratamentul și prevenirea bolilor (profilaxia). Pentru atingerea acestor obiective nu este suficientă aplicarea celor mai bune cunoștințe medicale ci și cunoașterea circumstanțelor de apariție a bolii, a trecutului medical

și motivarea pacientului spre a se supune unui program diagnostic,

terapeutic și recuperator optim. Relația reciprocă între medic și pacient (interrelația) este esențială în acest caz.

O bună interrelație medic-pacient contribuie decisiv la stabilirea unui

diagnostic corect, complet și rapid, la stabilirea unei relații

terapeutice cât mai bune și la un grad de satisfacție cât mai ridicat al pacientului.

Chiar îi în epoca medicinei supertehnologizate însușirea unei tehnici

bune de abordare a pacientului este esențială pentru medic.

epoca medicinei supertehnologizate însușirea unei tehnici bune de abordare a pacientului este esențială pentru medic.

INTERRELAȚIA MEDIC - PACIENT

Ce simte pacientul?

O persoană solicită consultația unui medic dacă este bolnavă sau dorește să prevină

instalarea unei boli. Înainte, în

timpul și după prezentarea la

medic pacientul își pune întrebări:

Ce boală am?

Pot găsi doctorii cauza suferinței

mele?

Este o boală gravă?

Este transmisibilă?

mele?  Este o boală gravă?  Este transmisibilă?  Este vindecabilă? Starea mea se va

Este vindecabilă? Starea mea se va ameliora?

Voi putea lucra?

Examinările necesare pentru

diagnostic vor fi dureroase (neplăcute)?

Va fi eficient tratamentul?

Costă mult tratamentul,

îngrijirile?

Durează mult recuperarea?

Se va schimba modul meu de

viață?

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Ce simte pacientul?

Medicul trebuie să dea dovadă de empatie, să înțeleagă trăirile pacienților (să ne transpunem în poziția pacientului care nu se

simte întotdeauna confortabil

când este consultat)

pacienților (să ne transpunem în poziția pacientului care nu se simte întotdeauna confortabil când este consultat)
pacienților (să ne transpunem în poziția pacientului care nu se simte întotdeauna confortabil când este consultat)

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

La ce se gândește medicul?

Ce boală poate avea bolnavul? Îl voi putea ajuta?

De ce examinări și consulturi va avea nevoie pacientul?

Ceva nu merge bine, îmi scapă ceva?

De ce revine la consultație înainte de termenul convenit pentru control?

Este un pacient disciplinat (compliant)?

Acest pacient poate fi îngrijit acasă sau trebuie internat?

Voi avea timpul să efectuez toate sarcinile de serviciu astăzi?

poate fi îngrijit acasă sau trebuie internat?  Voi avea timpul să efectuez toate sarcinile de

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Construirea unei relații optime

Relația medic-pacient este fundația succesului profesional medical.

Gradul de relaționare cu pacientul diferă funcție de specialitatea medicală: există specialități care implică o interrelație mai apropiată (medicina de familie, medicina internă, psihiatria, etc.) și altele care

implică o relație mai succintă dar tot atât de importantă (disciplinele

chirurgicale, anestezie terapie intensivă, medicina de urgență).

Nici un medic, indiferent de specialitate nu trebuie să neglijeze interrelația cu pacientul!

Medicii (sunt și ei oameni) se pot confrunta cu probleme personale,

alte răspunderi (educative, administrative, sociale, cercetare) sau solicitări profesionale multiple (ex. alți pacienți mai gravi în salon), lipsă de resurse (personal insuficient, lipsă de medicamente, echipamente defecte) dar acest lucru nu trebuie să se reflecte asupra

pacientului.

insuficient, lipsă de medicamente, echipamente defecte) dar acest lucru nu trebuie să se reflecte asupra pacientului.

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Construirea unei relații optime

Medicul trebuie să fie pregătit fizic și moral pentru întâlnirea cu pacientul. Aceasta presupune:

ținută ireproșabilă: vestimentație, igienă

cadru adecvat: încăpere luminoasă, curată, mobilată corect

comportament: calm, liniștitor

alocarea unui timp suficient pentru discuția cu pacientul și examinarea cestuia

nu se conversează cu altcineva la telefon, nu se privește la computer (deziderat tot mai greu de atins)

asigurarea intimității pacientului

la telefon, nu se privește la computer (deziderat tot mai greu de atins)  asigurarea intimității

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul internat

Pacientul internat are în general o patologie mai severă, sau mai complexă, are boli mai greu de diagnosticat, mai rare sau cu evoluție mai dificilă, sau este trimis pentru expertiză medicală

În cazul pacientului internat avem mai mult timp la dispoziție, îl

putem vedea de mai multe ori pe zi, mai multe zile, iar deciziile pot fi luate după consultul mai multor medici (în ordine ierarhică și de specialități diferite).

La intrare se salută toți pacienții din salon, apoi ne adresăm

pacientului pe care urmează să îl consultăm.

Solicităm pacienților să închidă radioul și televizorul.

Ne asigurăm că respectăm intimitatea pacientului (atenție la întrebările cu voce tare privind consumul de alcool, activitatea sexuală, defecația, micțiuni)

(atenție la întrebările cu voce tare privind consumul de alcool, activitatea sexuală, defecația, micțiuni)

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul internat

Nu facem glume sau comentarii pe seama unor exprimări eronate ale pacientului, asupra stării lui mentale sau fizice. Nu se râde în salon decât dacă glumim cu pacientul.

Nu se vorbește la telefon, decât dacă dorim să contactăm pe cineva

în legătură cu pacienții.

Nu se fac comentarii negative asupra unor colegi sau referitor la deciziile lor medicale.

După ce am terminat examinarea pacientului, salutăm și mulțumim

pacienților care au acceptat să fie consultați de studenți.

am terminat examinarea pacientului, salutăm și mulțumim pacienților care au acceptat să fie consultați de studenți.

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul în ambulatoriu

Timpul de contact cu pacientul este mai scurt, și implicit mai prețios, iar hotărârile le ia medicul singur. Decizia medicală este mai rapidă și riscul de eroare mai mare.

Este important să ne cunoaștem limitele obiective sau subiective,

cele care țin de capacitatea de investigare (imagistică, laborator) și să dirijăm pacientul spre alte specialități sau pentru internare În ambulatoriu de multe ori pacientul vine însoțit de aparținători care ne pot ajuta la obținerea informațiilor.

Este necesar să respectăm orarul consultațiilor, să fim punctuali.

Este preferabil ca examinarea pacientului să se facă în prezența unei asistente (se scurtează timpii cu dezbrăcarea/ îmbrăcarea bolnavului, se evită acuzațiile din partea pacienților revendicativi sau de rea credință)

dezbrăcarea/ îmbrăcarea bolnavului, se evită acuzațiile din partea pacienților revendicativi sau de rea credință)

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul în urgență

În Unitățile de Primire Urgențe (UPU) ajung cazurile cu debut acut adesea grave, dar și pacienți cu boli acute care nu sunt propriu zis urgențe medicale.

Particularitatea activității în urgență constă în necesitatea triajului

cazurilor (ierarhizare lor după riscul vital și resursele necesare pentru diagnostic și tratament) și intervenția rapidă. Actul medical terapeutic precede actul diagnostic (ex. în caz de stop cardio-respirator, edem pulmonar, comă)

Medicul lucrează în condiții de stres, aglomerație, risc de expunere la

boli infecțioase, trebuie să fie capabil să trieze rapid cazurile funcție de severitate și să fie permanent pregătit pentru resuscitare.

În aceste condiții nu ne putem aștepta la anamneză completă, ci

accentul se pune pe obținerea informațiilor esențiale.

aceste condiții nu ne putem aștepta la anamneză completă, ci accentul se pune pe obținerea informațiilor

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Cazurile comune

Situația tipică este reprezentată de relația cu pacientul obișnuit, care solicită ajutor medical în ambulatoriu sau staționar, pentru boli acute sau cronice sau pentru sfaturi profilactice.

Pacientul trebuie ascultat cu atenție, timp în care observăm cu

atenție câteva detalii: atitudinea, ținuta pacientului, limbajul, mimica, gestica.

Trebuie citite și documentele medical elaborate la consultațiile

medicale precedente și solicitate informații și de la aparținători (dacă

participă la consultație).

Pacientul trebuie să fie implicat în discuție, explicându-i-se etapele diagnosticului și tratamentului.

 Pacientul trebuie să fie implicat în discuție, explicându -i-se etapele diagnosticului și tratamentului.

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Cazurile comune

Interrelație medic-pacient este eficientă atunci când:

medicul

obține informații suficiente, relevante și utile

înțelege personalitatea și suferința bolnavului

inspiră încredere bolnavului

respectă regulile de etică și deontologie profesională

pacientul

se simte mai ușurat și încrezător

privește medicul ca pe un sfătuitor

profesională  pacientul  se simte mai ușurat și încrezător  privește medicul ca pe un

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul dificil

Pacientul dificil nu este pacientul cu boli severe sau mai greu de diagnosticat, ci bolnavul cu care colaborarea este mai dificilă.

Categorii de pacienți dificili:

pacientul informat, preocupat de propria sănătate

își înregistrează simptomele și semnele, fac grafice cu evoluția acestora, caută informații din diverse surse (mai ales internet)

de multe ori datele prezentate nu sunt utile, sau înțelegerea informațiilor medicale nu este foarte exactă, dar trebuie tratați cu seriozitate fără a fi ironizați sau minimalizată suferința lor

pacientul care solicită multe analize

de obicei sunt pacienți care au mai fost explorați (vin cu un teanc mare de analize de laborator și explorări imagistice) dar care doresc și mai multe, fie pentru că nu au încredere în rezultatele precedente, fie că doresc să le repete pentru a controla evoluția bolii

pentru că nu au încredere în rezultatele precedente, fie că doresc să le repete pentru a

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul dificil

Categorii de pacienți dificili (cont.):

trebuie câștigată încrederea pacientului, explicate riscurile iatrogene ale unor investigații multiple și să facem recomandări raționale de noi investigații

pacientul neglijent/ neinteresat

sunt bolnavi care se neglijează, fie din cauza propriei personalități, fie a lipsei de

educație, fie pentru că se tem de medic; sunt aduși de familie, prieteni sau ambulanță atunci când situația s-a agravat

trebuie informat asupra riscurilor legate de nerespectare recomandărilor de diagnostic și tratament și la nevoie convenit cu familia pentru supravegherea complianței

recomandărilor de diagnostic și tratament și la nevoie convenit cu familia pentru supravegherea complianței

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul care nu poate comunica suficient

Sunt situații în care nu pacientul nu poate comunica suficient sau deloc, fie din cauza bolii actuale (comă, șoc, afecțiuni neurologice, tulburare psihică, afonie) fie din cauza unui handicap mai vechi (surdo-mutitate, diverse encefalopatii, demență), fie din cauza

vârstei: nou-născuții și sugarii.

În acest caz se face heteroanamneza – se culeg informații de la aparținători, anturaj, martori ai debutului bolii

În acest caz se face heteroanamneza – se culeg informații de la aparținători, anturaj, martori ai

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul care se găsește la distanță

Asistența medicală la distanță se numește telemedicină. Este o modalitate nouă de asistență medicală apărută odată cu dezvoltarea telecomunicațiilor.

Este vorba de persoane aflate la distanță de serviciile medicale: zone

îndepărtate greu accesibile, persoane sinistrate, care vin în contact cu experți medicali aflați la distanță, pentru interpretarea unor date clinice sau imagini medicale, sau chiar ghidarea unor roboți pentru efectuarea unor acte medicale.

Comunicarea poate fi doar prin voce sau voce și imagine ±

transmitere de date. Este nevoie de personal antrenat capabil să folosească computerul.

voce sau voce și imagine ± transmitere de date. Este nevoie de personal antrenat capabil să

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Pacientul care aparține altei culturi

Unul dintre efectele globalizării este migrația populației, incluzând aici și personalul medical. ca urmare personalul medical vine în contact cu pacienți aparținând altor culturi, sau lucrează în medii diferite de cel în care s-a format profesional.

Medicii trebuie să aibă o cultură generală cât mai bogată, să fie poligloți, pentru a comunica eficient și a înțelege particularitățile de comportament și atitudinea față de boală a acestor pacienți.

Trebuie cunoscute particularitățile legate de distribuția geografică a

unor boli (un emigrant din Africa poate avea malarie, un asiatic

schisostomiază, un magrebian hidatidoză, un latinoamerican tripanosomiază) de religie și obiceiuri (unei femei musulmane i se va respecta pudoarea, unui pacient rom i se va explica de ce nu se

permite accesul decât a unui aparținător)

i se va respecta pudoarea, unui pacient rom i se va explica de ce nu se

INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT

Falsul pacient

Uneori se pot prezenta la medic persoane care de fapt nu sunt bolnave, dar solicită certificate medicale pentru a obține diverse avantaje sociale (cel mai frecvent necuvenite): concediu medical, pensie de boală, certificate medicale care să îi scutească de anumite

îndatoriri sau să le ofere anumite drepturi, eliberarea din închisoare,

condiții speciale de muncă etc.

Medicii nu trebuie să excludă posibilitatea unor asemenea situații.

Toți pacienții (inclusiv cei falși) trebuie abordați principial și conform

legii. Se impune rigurozitate, principialitate și prudență pentru a nu

depăși cadrul legal

Pacienții simulanți trebuie deosebiți de bolnavii psihici suferinzi de tulburări de somatizare (sindromul Münchhausen) care acuză boli

inexplicabile

de bolnavii psihici suferinzi de tulburări de somatizare (sindromul Münchhausen) care acuză boli inexplicabile

ANAMNEZA

ANAMNEZA “Fiecare pacient spune o poveste” Lisa Sanders 2009
ANAMNEZA “Fiecare pacient spune o poveste” Lisa Sanders 2009

“Fiecare pacient spune o poveste”

Lisa Sanders 2009

ANAMNEZA

Definiţie: totalitatea datelor obţinute de la bolnav în legătură cu boala acestuia.

Aceste date sunt supuse ulterior unui proces de analiză şi sinteză.

Bolnavul trebuie tratat totdeauna cu respect. Cunoaşterea mediului

social şi economic al bolnavului permite desfăşurarea anamnezei în mod armonios.

cu respect. Cunoaşterea mediului social şi economic al bolnavului permite desfăşurarea anamnezei în mod armonios.

ANAMNEZA

În cadrul anamnezei datele se obţin de la bolnav prin metoda conversaţiei.

Metoda conversaţiei cuprinde două etape:

relatarea

interogatoriul.

la bolnav prin metoda conversaţiei.  Metoda conversaţiei cuprinde două etape:  relatarea  interogatoriul.

ANAMNEZA

Relatarea: bolnavul îşi descrie tulburările pe care le prezintă. Este recomandat ca în această etapă medicul să-l asculte fără al întrerupe, fără a pune întrebări.

În timp ce ascultă, examinatorul va observa elemente care în unele

cazuri pot orienta diagnosticul:

atitudinea bolnavului

gesturile

faciesul

timbrul vocii

în unele cazuri pot orienta diagnosticul:  atitudinea bolnavului  gesturile  faciesul  timbrul vocii

ANAMNEZA

Fiecare bolnav îşi descrie simptomele corespunzător inteligenţei şi

reacţiilor sale afective.

Întâlnim mai multe tipuri clinice de pacienţi:

inteligenţi

confuzi

logoreici, reţinuţi

colerici, exageraţi de amabili

informaţi, exigenţi

nesinceri

care refuză să fie ajutaţi.

 colerici, exageraţi de amabili  informaţi, exigenţi  nesinceri  care refuză să fie ajutaţi.

ANAMNEZA

Interogatoriul – examinatorul intervine pentru a obţine date subiective

importante pentru diagnostic orientând conversaţia pe făgaşul specific

cazului.

Întrebările deschise au scopul obţinerii de informaţii generale. Sunt foarte utile pentru începutul interogatoriului sau pentru schimbarea

domeniului discuţiilor.

Exemple de întrebări deschise:

“Ce vă supără?”

“Înainte de apariţia durerilor abdominale vă simţeaţi bine?”

deschise:  “Ce vă supără?”  “Înainte de apariţia durerilor abdominale vă simţeaţi bine?”

ANAMNEZA

Întrebările directe permit clarificarea unor aspecte şi obţinerea de detalii ale istoricului bolii.

“Unde vă doare?”

“Durerea abdominală este influenţată de alimentaţie?”

Se recomandă evitarea întrebărilor directe într-un mod care ar putea influenţa răspunsul

Tipuri de întrebări ce trebuiesc evitate:

cele de tipul “da” şi “nu” lasă incertitudini în privinţa veritabilei lor

semnificaţii.

cele care sugerează răspunsul: “simţiţi durere sub coaste în partea dreaptă şi în acelaşi timp în spate?”.

cele care sugerează răspunsul: “simţiţi durere sub coaste în partea dreaptă şi în acelaşi timp în

ANAMNEZA

Comunicarea verbală - principii

Nu se recomandă utilizarea mai multor întrebări concomitent. Întrebările trebuie să fie scurte și ușor de înțeles.

Nu se recomandă utilizarea unui jargon (limbaj) medical, cu termeni

de specialitate a căror semnificație poate neclară pentru bolnav.

Limbajul folosit trebuie adaptat nivelului intelectual și particularităților culturale ale pacientului.

Comunicarea să fie adaptată stării de spirit a pacientului: fără glume nepotrivite, fără expresii care creează panică, fără aluzii, ironii,

agresiuni verbale

Nu se dă impresia de familiarism (expresii ca bunicule, mătușă etc) și se folosește numele pacientului

Anamneza trebuie să fie structurată dar să nu depășeașcă 15-20 de

minute

și se folosește numele pacientului  Anamneza trebuie să fie structurată dar să nu depășeașcă 15

ANAMNEZA

Comunicarea nonverbală - principii

La prezentare se strânge mâna pacientului

Menținerea contactului vizual

Se stă față în față la o distanță adecvată

Atenție la mimică – trebuie să exprime empatie (cap-acitatea de al

înțelege pe interlocutor), calm, stăpânire de sine (dar nu aroganță)

Medicul trebuie să apară ferm, corect și responsabil

Autocontrolul este important (mai ales în relația cu pacienții indisciplinați, nepoliticoși, revendicativi)

 Autocontrolul este important (mai ales în relația cu pacienții indisciplinați, nepoliticoși, revendicativi)

ANAMNEZA

Care sunt principalele bariere de comunicare generate de pacienţi?

Pacienţii:

simt că irosesc timpul valoros al medicului;

omit detalii ale istoricului pe care le consideră neimportante;

sunt jenaţi să menţioneze lucruri care i-ar pune într-o lumină nefavorabilă;

nu înţeleg terminologia medicală;

cred că medicul nu i-a ascultat suficient şi de aceea, nu are informaţiile

necesare pentru a lua o decizie bună de tratament.

nu i -a ascultat suficient şi de aceea, nu are informaţiile necesare pentru a lua o

ANAMNEZA

Ce ar trebui să urmărească medicul din punct de vedere al comunicării?

să stea aşezat

să aibă grijă ca pacientul să stea confortabil

să stabilească un contact vizual

să asculte iniţial pacientul fără a-l întrerupe

să exprime atenţie prin semne non-verbale

să permită pauzele atunci când pacientul îşi caută cuvintele

să sesizeze şi să legitimeze sentimente

să explice şi să se reasigure în timpul examinărilor

să întrebe în mod explicit dacă există alte motive de îngrijorare

Comunicarea ineficientă reduce adesea acurateţea diagnosticului.

Studiile arată că medicii permit pacientului numai 18 secunde pentru a prezenta istoricul bolii înainte de a-l întrerupe și că doar

2% dintre pacienţi au oportunitatea de a-şi finaliza istoricul.

bolii înainte de a-l întrerupe și că doar 2% dintr e pacienţi au oportunitatea de a

ANAMNEZA

În general, simptomele sunt analizate după șapte criterii:

localizare

caracter (calitate)

intensitate

durată (cronologie)

circumstanțe de apariție (sau agravare)

circumstanțe de dispariție (sau atenuare)

simptome (manifestări) asociate.

de apariție (sau agravare)  circumstanțe de dispariție (sau atenuare)  simptome (manifestări) asociate.

ANAMNEZA

Înregistrarea datelor - anamneza scrisă reprezintă un document legal al stării sănătății bolnavului. Informațiile ce le cuprinde trebuie să fie exacte și obiective.

Pe baza informațiilor recoltate prin anamneză, clinicianul va rezuma

în mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de observație clinică.

clinicianul va rezuma în mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de observație

ANAMNEZA

Foaia de observație este un document cu triplă semnificație:

este un document medical care cuprinde datele personale ale pacientului, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72 de ore, diagnosticul la externare și rezultatele examinărilor paraclinice, care are cinci pârți:

partea I datele personale ale pacientului

partea a II-a anamneza

partea a III-a examenul obiectiv la internare

partea a IV-a – foaia de evoluție și tratament

partea a V-a - epicriza

– examenul obiectiv la internare  partea a IV-a – foaia de evoluție și tratament 

ANAMNEZA

Foaia de observație este un document cu triplă semnificație:

este un document medico-legal în diferite situații juridice

este un document contabil în vederea justificării și decontării cheltuielilor efectuate de spital pentru investigații, procedee de diagnostic, îngrijire și

și decontării cheltuielilor efectuate de spital pentru investigații, procedee de diagnostic, îngrijire și tratament

tratament

ANAMNEZA

Anamneza trebuie să parcurgă anumite etape:

Vârsta

Sexul

Locul de naştere şi domiciliul

Motivele internării

Antecedentele familiale (eredocolaterale)

Antecedentele personale fiziologice

Antecedentele personale patologice

Condiţiile de viaţă şi de muncă

Istoricul bolii actuale

Manifestări de ordin general

patologice  Condiţiile de viaţă şi de muncă  Istoricul bolii actuale  Manifestări de ordin

ANAMNEZA

Vârsta

Vârsta pacientului poate orienta diagnosticul anumite boli fiind mai

frecvente la unele categorii de vârstă:

La nou-născut (prima lună de viață) se întâlnesc traumatisme obstetricale, malformații congenitale, infecții ale plăgii ombilicale, detresa respiratorie.

La sugar (o lună – un an) se întâlnesc cu incidență ridicată tulburările dispeptice legate de diversificarea alimentației

La copilul mic se evidențiază bolile cardiovasculare congenitale, rahitismul,

sindroamele de malabsorbție; este vârsta intrării în colectivitățile de copii, ca urmare sunt frecvente bolile infectocontagioase (scarlatină, varicelă,), infecțiile acute virale și bacteriene rinofaringiene și pulmonare.

La adolescent întâlnim boli infecțioase: virale, bacteriene, tuberculoza, infecțiile

venerice, infecțiile faringiene cu streptococ beta hemolitic și cardiopatiile

determinate de reumatismul articular acut.

venerice, infecțiile faringiene cu streptococ beta hemolitic și cardiopatiile determinate de reumatismul articular acut.

ANAMNEZA

Vârsta

Adultul se confruntă cu o patologie variată care poate cuprinde boli

cardiovasculare (hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică) digestive (boala

de reflux gastroesofagian, ulcerul gastric și duodenal, litiaza biliară, steatoza

hepatică), metabolice (diabetul zaharat, obezitatea), endocrine, cancere, boli hematologice (anemii, leucemii, limfoame)

La vârstnici întâlnim o patologie variată dominată de complicațiile aterosclerozei

(cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială, accidentul vascular

cerebral), cordul pulmonar cronic, adenomul de prostată, boala Alzheimer,

neoplasmele (cancerele).

Vârsta pacientului influențează și evoluția unor boli:

la tineri diabetul zaharat are alură severă pe când la adult și vârstnici acesta îmbracă forme mai benigne

pneumonia bacteriană poate avea o evoluție mai gravă la pacienții în vârstă sau la sugari

parotidita epidemică evoluează mai sever la adulți

evoluție mai gravă la pacienții în vârstă sau la sugari  parotidita epidemică evoluează mai sever

ANAMNEZA

Sexul

Există afecţiuni care apar numai la unul dintre sexe:

patologia genitală feminină (anexite, bolile sarcinii şi cele în legătură cu naşterea)

patologia genitală masculină (adenomul şi cancerul de prostată).

Pe de altă parte întâlnim boli cu prevalenţă mai ridicată la sexul feminin sau la sexul masculin:

stenoza mitrală, prolapsul de valvă mitrală şi litiaza biliară la femei

insuficienţa aortică, ulcerul duodenal la bărbaţi.

prolapsul de valvă mitrală şi litiaza biliară la femei  insuficienţa aortică, ulcerul duodenal la bărbaţi.

ANAMNEZA

Prevalența funcție de sex a unor boli

Masculin

Feminin

Boli cardiovasculare

Cardiopatia ischemică, Infarctul miocardic Insuficiența aortică Cordul pulmonar cronic

Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a

membrelor inferioare

Stenoza mitrală Tromboflebita Sindromul Raynaud

Boli pulmonare

Bronhopneumopatia cronică obstructivă Cancerul bronhopulmonar Bronșiectazia

Abcesul pulmonar

Boli renale

Litiaza renală Glomerulonefritele acute

Infecțiile urinare Ptoza renală

Bronșiectazia Abcesul pulmonar Boli renale Litiaza renală Glomerulonefritele acute Infecțiile urinare Ptoza renală

ANAMNEZA

Prevalența funcție de sex a unor boli

Masculin

Feminin

Boli cardiovasculare

Cardiopatia ischemică, Infarctul miocardic Insuficiența aortică Cordul pulmonar cronic

Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a

membrelor inferioare

Stenoza mitrală Tromboflebita Sindromul Raynaud

Boli pulmonare

Bronhopneumopatia cronică obstructivă Cancerul bronhopulmonar Bronșiectazia

Abcesul pulmonar

Boli renale

Litiaza renală Glomerulonefritele acute

Infecțiile urinare Ptoza renală

Bronșiectazia Abcesul pulmonar Boli renale Litiaza renală Glomerulonefritele acute Infecțiile urinare Ptoza renală

ANAMNEZA

Prevalența funcție de sex a unor boli (cont.)

Masculin

Feminin

Boli digestive

Ulcerul gastric și duodenal Cancerul esofagian Cancerul pancreatic

Pancreatita cronică

Colangita sclerozantă

Litiaza biliară Ciroza biliară primitivă Colangiocarcinomul

Boli endocrine

Acromegalia

Boala Addison

Boala Basedow Gușa endemică

Boli reumatismale

Guta

Spondilita anchilozantă

Sindromul Reiter

Poliartrita reumatoidă

Lupusul eritematos sistemic

Sclerodermia

Osteoporoza

Spondilita anchilozantă Sindromul Reiter Poliartrita reumatoidă Lupusul eritematos sistemic Sclerodermia Osteoporoza

ANAMNEZA

Locul de naştere şi domiciliul

Unele îmbolnăviri sunt întâlnite mai frecvent în anumite zone

geografice:

gușa endemică (zone cu solul și apa sărace în iod)

nefropatia endemică din Balcani (zona limitrofă a Dunării: Romania (Banat, jud. Mehedinți), Serbia, Bulgaria )

malaria (Africa)

leishmanioza viscerală, filarioza (Africa, Orientul Apropiat)

cancerul gastric în Japonia

malaria (Africa)  leishmanioza viscerală, filarioza (Africa, Orientul Apropiat)  cancerul gastric în Japonia

ANAMNEZA

Motivele internării (prezentării la medic)

Motivul (motivele) internării se exprimă de obicei într-o scurtă frază prin care bolnavul explică ce l-a determinat să solicite consultaţia.

Este de fapt răspunsul la întrebarea: “De ce v-aţi prezentat la spital?”. Consemnarea în foaia de observaţie trebuie să fie concisă,

reproducând afirmaţiile bolnavului

“Dureri abdominale în epigastru și hipocondrul drept, debutate de aproximativ 6 ore”

“Cefalee occipitală de 2 zile”

Când există impresia existenței mai multor afecțiuni, motivele

internării vor fi menționate pe categorii de aparate și sisteme, în ordinea importanței.

multor afecțiuni, motivele internării vor fi menționate pe categorii de aparate și sisteme, în ordinea importanței.

ANAMNEZA

Antecedentele famililale (eredocolaterale)

Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor membrilor de familie.

Se vor reține, cu mare atenție, îmbolnăvirile de natură genetică și

cele favorizate de factori ambientali, care pot avea semnificație

pentru starea de sănătate a pacientului.

Se va nota vârsta și cauza morții atunci când aceasta a survenit în familie.

de sănătate a pacientului.  Se va nota vârsta și cauza morții atunci când aceasta a

ANAMNEZA

Antecedentele famililale (eredocolaterale)

Stările patologice ereditare sunt determinate de transmisiunea unor caractere anormale.

Pot fi congenitale (constatate deja după naștere), altele sunt revelate

mai târziu.

Pe de altă parte, putem întâlni afecțiuni congenitale neereditare, evidente la naștere, cauzate de o suferință embrionară sau fetală

putem întâlni afecțiuni congenitale neereditare, evidente la naștere, cauzate de o suferință embrionară sau fetală

ANAMNEZA

Antecedentele famililale (eredocolaterale)

Au fost identificate mai multe categorii de afecţiuni ereditare:

Determinate de gene autosomale dominante (polidactilia, sferocitoza ereditară, polipoza colică)

Prin gene autosomale recesive (policitemia familială benignă, mucoviscidoza)

Boli cu transfer intermediar (talasemia, care cuprinde forme homozigote sau

heterozigote)

Prin ereditate legată de sex (agamaglobulinemia familială, hemofiliile)

Prin determinare poligenică (HTA esenţială, ulcerul duodenal, epilepsia)

Anomalii cromozomiale genice (trisomiile)

Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter)

epilepsia)  Anomalii cromozomiale genice (trisomiile)  Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter)

ANAMNEZA

Antecedentele famililale (eredocolaterale)

Bolile congenitale cronice neereditare se datorează suferinței embrionului sau fătului în timpul sarcinii:

cauze infecțioase (rubeola poate determina malformații congenitale cardiace)

toxice (ex. Thalidomida - antiemetic).

În bolile care apar prin coabitare mai mulți membri ai familiei sunt expuși acelorași condiții nefavorabile de mediu – ex. rahitismul sau boli infecțioase (tuberculoza pulmonară, hepatitele acute virale)

nefavorabile de mediu – ex. rahitismul sau boli infecțioase (tuberculoza pulmonară, hepatitele acute virale)

ANAMNEZA

Antecedentele personale fiziologice

Se adresează femeilor şi se referă la:

Vârsta primelor cicluri menstruale (menarha)

Intervalul dintre menstruaţii - menstrele survin în mod normal la intervale regulate, în medie la 28 de zile. Frecvenţa ciclurilor menstruale poate fi

modificată de boli ale organelor genitale (metroanexite, tumori ovariene,

etc.) sau tulburări endocrine

tahimenoree – creşterea frecvenţei ciclurilor menstruale

bradimenoree - scăderea frecvenţei ciclurilor menstruale

– creşterea frecvenţei ciclurilor menstruale  bradimenoree - scăderea frecvenţei ciclurilor menstruale

ANAMNEZA

Antecedentele personale fiziologice

Abundenţa menstrelor

hipermenoreea (creşterea volumului fluxului menstrual) poate fi întâlnită în inflamaţiile genitale şi hiperestrogenism

hipomenoreea (scăderea volumului fluxului menstrual) poate fi observată la multipare şi în inflamaţiile genitale

Durata fluxului menstrual este în mod normal de circa 5 zile (3-7)

Durata crescută - polimenoree

Durata scăzută - oligomenoree

Sângerarea menstruală care depășește 10 zile poartă numele de menoragie și este întâlnită în inflamații genitale, sindroame hemoragipare, etc.

10 zile poartă numele de menoragie și este întâlnită în inflamații genitale, sindroame hemoragipare, etc.

ANAMNEZA

Antecedentele personale fiziologice

Sângerarea între menstre poartă numele de metroragie şi poate fi determinată de fibromul sau cancerul uterin, metropatia hemoragică, sindroame hemoragipare, etc.

Dureri legate de menstruaţie (dismenoree)

Numărul de sarcini, avorturi, sarcini duse la termen

Complicaţii ale sarcinilor

Data ultimei menstruaţii

Vârsta menopauzei

Tulburări legate de menopauză (bufeuri de căldură, obezitate, diabet, HTA)

menstruaţii  Vârsta menopauzei  Tulburări legate de menopauză (bufeuri de căldură, obezitate, diabet, HTA)

ANAMNEZA

Antecedentele personale patologice

Se înregistrează în ordine cronologică toate afecţiunile cunoscute de către bolnav:

Boli infecţioase acute – rubeolă, rujeolă, tuse convulsivă, parotidită

epidemică, variolă, scarlatină, angine streptococice, pot da complicaţii sau să

favorizeze alte afecţiuni (ex. angina streptococică – RAA valvulopatie

mitrală)

Boli infecţioase cronice – ex. tuberculoza care afectează plămânii, seroasele, ganglionii limfatici, tubul digestiv, tractul urinar

cronice – ex. tuberculoza care afectează plămânii, seroasele, ganglionii limfatici, tubul digestiv, tractul urinar

ANAMNEZA

Antecedentele personale patologice

Se înregistrează în ordine cronologică toate afecţiunile cunoscute de către bolnav:

Boli ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, renal, osteoarticular, muscular, etc.

Traumatisme

Intervenţii chirurgicale

Manifestări alergice

Spitalizări

muscular, etc.  Traumatisme  Intervenţii chirurgicale  Manifestări alergice  Spitalizări

ANAMNEZA

Condiţii de viaţă şi de muncă

Locuinţa – bolile reumatice sunt mai frecvente la cei care trăiesc în locuinţe umede şi reci; aglomerarea favorizează contaminarea în bolile infecţioase; igrasie, praf – astm

Alimentaţia – compoziţia regimului alimentar şi respectarea normelor

de igienă a alimentaţiei:

Alimentaţie unilaterală cu exces de glucide sau lipide, regim hipercaloric – factori de risc pentru DZ, dislipidemii, obezitate, ateroscleroză

Mese neregulate, alimente prea calde sau prea reci, exces de condimente

pusee de activitate boală ulceroasă, gastrite, suferinţe intestinale

prea calde sau prea reci, exces de condimente – pusee de activitate boală ulceroasă, gastrite, suferinţe

ANAMNEZA

Condiţii de viaţă şi de muncă

Consumul de toxice

Alcoolul (se precizează ritmul, cantitatea, tipul) poate determina suferinţe digestive (gastrite, steatoză hepatică, ciroză hepatică), neurologice, psihice

Fumatul (nr. ţigări/zi, vechime) - factor de risc pentru cancerul

bronhopulmonar, bronşita cronică, pentru cardiopatia cronică ischemică

aterosclerotică, arteriopatia obliterantă, prelungeşte fazele de activitate în ulcerul gastric şi duodenal, etc.

Bolnavii vor fi întrebaţi şi dacă uzează de droguri - natura drogului, calea de administrare, frecvenţa utilizării.

vor fi întrebaţi şi dacă uzează de droguri - natura drogului, calea de administrare, frecvenţa utilizării.

ANAMNEZA

Condiţii de viaţă şi de muncă

Condiţiile de muncă

Examinatorul va căuta indicii privind expunerea la substanţe sau mediu cu efecte dăunătoare asupra stării de sănătate.

Antecedentele profesionale se referă la toate activităţile prestate de pacient

şi durata acestora. De asemenea bolnavul trebuie chestionat asupra

mijloacelor de protecţie folosite, respectării regulilor de igienă individuală, noxelor industriale din zonele învecinate.

Locuitorii care trăiesc în apropierea industriilor ce degajă substanţe toxice, pot prezenta, în timp, îmbolnăviri determinate de aceste noxe.

apropierea industriilor ce degajă substanţe toxice, pot prezenta, în timp, îmbolnăviri determinate de aceste noxe.

ANAMNEZA

Condiţii de viaţă şi de muncă

Condiţiile de muncă

Pulberi anorganice pneumoconioze

Pulberi organice – bronşite, astm

Pb saturnism

Zgomot hipoacuzie, surditate

Activitate monotonă - nevroze

– bronşite, astm  Pb – saturnism  Zgomot – hipoacuzie, surditate  Activitate monotonă -

ANAMNEZA

Istoricul bolii actuale

Această etapă a anamnezei se referă la simptomele şi semnele recente care au determinat bolnavul să se adreseze medicului. Aici sunt aduse informaţii privitoare la principalele motive ale internării.

Structura istoricului bolii se realizează cel mai bine respectând

ordinea cronologică a evenimentelor legate de boală. În acest mod, examinatorul obţine informaţiile legate de secvenţele dezvoltării procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmărind evoluţia tabloului clinic până în prezent.

procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmărind evoluţia tabloului clinic până în prezent.

ANAMNEZA

Istoricul bolii actuale

Istoricul bolii trebuie să cuprindă:

Debutul bolii

brusc sau insidios, circumstanţele şi simptomele iniţiale

bolile acute debutează brusc (minute, ore, zile), afecţiunile cronice debutează insidios

(săptămâni, luni, ani)

Atitudinea faţă de boală

nu dă atenţie, automedicaţie

prezentare la medic, diagnosticul şi tratamentul urmat

Evoluţia bolii de la debut până în momentul examinării

prezentare la medic, diagnosticul şi tratamentul urmat  Evoluţia bolii de la debut până în momentul

ANAMNEZA

Istoricul bolii actuale

Pentru simptomele principale (ex. durerea) trebuie precizate:

Localizarea

Caracterul

Intensitatea

Iradierea

Durata

Condiţiile de apariţie sau agravare

Condiţiile de ameliorare sau dispariţie

Simptomele de acompaniament

Condiţiile de apariţie sau agravare  Condiţiile de ameliorare sau dispariţie  Simptomele de acompaniament

ANAMNEZA

Manifestările de ordin general

Pofta de mâncare: păstrată, diminuată, dispărută

Evoluţia ponderală: scădere, menţinere, creştere

Scaunul: normal, constipaţie, diaree

Micţiuni: normale, frecvente (polakiurie), dificile (disurie)

Somnul

 Scaunul: normal, constipaţie, diaree  Micţiuni: normale, frecvente (polakiurie), dificile (disurie)  Somnul
ANAMNEZA (continuare)

ANAMNEZA

(continuare)

ANAMNEZA

Particularități în funcție de specialitate

Tehnica anamnezei prezentată până acum este standardul general, care trebui respectat de toate specialitățile, mai ales de medicul de familie și medicul internist

Pe lângă acest cadru general fiecare specialitate poate necesita

informații suplimentare, specifice, sau atenție sporită pentru anumite detalii anamnestice:

neonatologie și pediatrie – au importanță vârsta fătului la naștere, calea de naștere (naturală, cezariană), greutatea la naștere, scorul APGAR, alăptarea etc.

boli infecțioase – anamneza epidemiologică, care vizează depistarea sursei de infecție și a căilor de transmitere a bolii

medicina legală – relatarea faptelor care au determinat leziunile care necesită expertiza

transmitere a bolii  medicina legală – relatarea faptelor care au determinat leziunile care necesită expertiza

ANAMNEZA

Dificultăți

Anamneza poate fi uneori dificilă și suntem obligați să ne abatem de la schema clasică prezentată anterior. Dificultățile pot fi cauzate de pacient (care nu dorește sau nu poate să colaboreze) sau de personalul medical.

Dificultățile pot fi cauzate de pacient (care nu dorește sau nu poate să colaboreze) sau de

ANAMNEZA – Dificultăți

Pacientul cu tulburări psihice

În bolile psihice majore (psihoze) pacienții nu se consideră bolnavi și refuză asistența medicală. De multe ori acești pacienți sunt aduși într- un serviciu medical împotriva voinței lor și este de așteptat ca ei să nu dorească să colaboreze în cursul consultației, pentru examinări

complementare sau tratamente. Câteva exemple tipice:

pacientul depresiv - este neîngrijit, îmbrăcat în culori închise, igiena corporală este deficitară, nu participă la conversație, nu răspunde la întrebări, este trist, interiorizat, plânge cu ușurință

pacientul maniacal – poate fi îmbrăcat extravagant, vorbește mult, uneori

incoerent și cu conotații obscene, este agitat, permanent în mișcare, refuză

anamneza

pacientul schizofren – frecvent are o privire fixă, evocă o lume imaginară diferită de cea normală, nu poate susține un dialog coerent

– frecvent are o privire fixă, evocă o lume imaginară diferită de cea normală, nu poate

ANAMNEZA – Dificultăți Pacientul sub influența unor substanțe psihotrope

Pacientul care a consumat alcool:

etilismul acut – pacientul are halena caracteristică, este incoerent, are dificultăți de coordonare motorie și echilibru, are modificări de comportament

alcoolicul cronic – are facies caracteristic, tremurături ale mâinilor, denutriție

Pacientul care a consumat narcotice

mai frecvent sunt tineri, agitați, prezintă mioză, se plâng de palpitații sau constipație

refuză colaborarea cu personalul medical, nu recunosc consumul, nu acceptă terapia sau solicită anumite medicamente psihotrope sau antialgice majore

medical, nu recunosc consumul, nu acceptă terapia sau solicită anumite medicamente psihotrope sau antialgice majore

ANAMNEZA – Dificultăți

Pacientul agresiv

Agresivitatea pacienților este cel mai frecvent consecința consumului de alcool sau substanțe psihotrope, dar poate fi determinată și de

lipsa de educație, de situații conflictuale anterioare care au precedat contactul cu personalul medical, sau de nemulțumiri legate de

serviciile medicale oferite

anterioare care au precedat contactul cu personalul medical, sau de nemulțumiri legate de serviciile medicale oferite

ANAMNEZA – Dificultăți

Atitudinea în fața pacientului necolaborant

Evaluarea cauzelor lipsei de colaborare trebuie să se facă rapid (boală

psihică, consum de substanțe, nemulțumire) pentru ca medicul să poată

reacționa diferențiat funcție de categoria în care poate fi încadrat pacientul.

Elementul comun este impunerea autorității în fața pacientului recalcitrant fără ai încălca drepturile – prin vorbire fermă, fără injurii și nu prin forță fizică.

Trebuie să ne păstrăm calmul, să ne arătăm stăpâni pe situație, să coordonam personalul. Este important să nu fim singuri în fața

pacientului recalcitrant și să informăm serviciul de pază, forurile ierahice

și autoritățile competente.

Chiar dacă pacientul este violent nu putem să îl agresăm (putem interveni doar în extremis în legitimă apărare), trebuie să menținem o distanță sigură și să avem o cale de retragere la nevoie.

extremis în legitimă apărare), trebuie să menținem o distanță sigură și să avem o cale de

ANAMNEZA – Dificultăți

Atitudinea în fața pacientului necolaborant

Având în vedere obținerea cu dificultate a datelor anamnestice este

important să obținem cât mai multe date de la aparținători sau din

documentele medicale și nu trebuie să renunțăm la luarea deciziilor medicale.

Pacienții cu boli psihice vor fi îndrumați spre un serviciu de psihiatrie, după ce nea-am asigurat că nu există și boli organice care pot determina manifestările psihice (ex. hipoglicemie, hipercapnie, pancreatită acută, etc.)

și boli organice care pot determina manifestările psihice (ex. hipoglicemie, hipercapnie, pancreatită acută, etc.)

ANAMNEZA – Dificultăți

Pacientul nu poate să colaboreze

Situații în care nu se poate obține anamneza prin dialog

Nou-născut, copil mic Tulburări ale conștienței,

dezorientare temporo-spațială Handicap intelectual sau deficit cognitiv Surdo-mutitate

Boli laringiene cu afonie,

postlaringectomie Boli neurologice sau musculare care fac imposibilă comunicarea Temporar în urgențele majore

fac imposibilă comunicarea Temporar în urgențele majore  În aceste cazuri anamneza se bazează pe datele

În aceste cazuri anamneza se bazează pe datele obținute de la aparținători, anturaj sau din documentele medicale

În anumite situații se pot improviza modalități de comunicare (scris, comunicare nonverbală)

ANAMNEZA

întrebări dificile

Unele dintre întrebările anamnezei sunt legate de aspecte ale vieții

intime, sau de obiceiuri considerate nesănătoase. Ca urmare pacienții

vor evita răspunsul sau vor oferi date nereale dacă întrebarea este pusă în prezența aparținătorilor sau a altor pacienți.

Exemple de întrebări dificile, la care răspunsul necesită intimitate și încredere în medic:

cele legate de consumul de alcool cantitate, ritm

întrebările legate de obiceiurile alimentare nesănătoase: excesul de sare, grăsimi, dulciuri, cantitatea prea mare sau prea mică de alimente consumate

cele legate de defecație și micțiune (mai ales incontinența!)

prea mare sau prea mică de alimente consumate  cele legate de defecație și micțiune (mai

ANAMNEZA

întrebări dificile

Exemple de întrebări dificile, la care răspunsul necesită intimitate și

încredere în medic:

cele legate de comportamentul sexual și dinamica sexuală (sunt evitate cu excepția cabinetelor de sexologie și venerologie)

comportamentul homosexual se asociază cu boli infecțioase: infecția HIV, hepatitele virale B și C

dinamica sexuală și libidoul sunt influențate negativ de diabetul zaharat, hiperplazia benignă

de prostată, depresia; unele medicamente reduc libidoul (ex. betablocantele);

prostatectomia se însoțește de ejaculare retrogradă

depresia; unele medicamente reduc libidoul (ex. betablocantele); prostatectomia se însoțește de ejaculare retrogradă

ANAMNEZA

Relația cu aparținătorii

Frecvent anamneza pacientului nu poate fi separată de relația cu

aparținătorii.

Dacă pacientul nu poate relata suferința, vom ruga aparținătorul să ne ofere informațiile pe care le deține și apoi să aștepte în altă încăpere în cursul examenului fizic.

Pacienții timorați pot solicita ca un aparținător să fie de față în cursul

anamnezei.

Există și situația aparținătorilor posesivi și anxioși care consideră că ei știu mai multe despre bolnav și insistă să fie de față în timpul

consultației, a celor care au impresia că pacientul va ascunde informații

în legătură cu boala, sau cei supraprotectivi care răspund ei la întrebări sau contrazic declarațiile pacientului – trebuie mediat raportul pacient aparținători și să sintetizăm datele

sau contrazic declarațiile pacientului – trebuie mediat raportul pacient aparținători și să sintetizăm datele

ANAMNEZA

Relația cu aparținătorii

Când pacientul poate oferi informații, este de preferat să fie întrebat

dacă dorește ca aparținătorii să asiste la anamneză. Când dorim să aflăm

despre comportamentele pacientului susceptibile de a fi dezaprobate de aparținători (alimentație, consum de alcool, comportament sexual) este de dorit ca aparținătorul să nu asiste la anamneză.

Informațiile obținute în cursul anamnezei nu vor fi comunicate aparținătorilor, decât cu acordul pacientului (confidențialitatea actului medical)

anamnezei nu vor fi comunicate aparținătorilor, decât cu acordul pacientului (confidențialitatea actului medical)

EXAMENUL OBIECTIV

GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Prin examenul obiectiv medicul evidenţiază cu ajutorul simţurilor sale

(văz, auz, simţ tactil şi kinestezic), modificările produse de boală – semnele. Didactic se disting:

examenul obiectiv general

examenul obiectiv pe aparate şi sisteme

de boală – semnele. Didactic se disting:  examenul obiectiv general  examenul obiectiv pe aparate

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv succede anamneza şi este strâns legat de aceasta,

urmărind confirmarea simptomelor prin semnele evidenţiate. Importanţa diagnostică a examenului obiectiv este mare, deoarece el confirmă datele subiective furnizate de anamneză şi poate evidenţia

unele date pe care bolnavul nu le-a relatat (fie că le ascunde, fie nu le-a

observat, fie nu le-a acordat importanţă).

date pe care bolnavul nu le- a relatat (fie că le ascunde, fie nu le -a

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Cele mai multe greşeli de diagnostic în practica medicală se datorează

examinării superficiale şi incomplete a bolnavului şi numai în mică măsură necunoaşterii bolii respective.

Examenul obiectiv trebuie să fie complet şi sistematic, efectuat cu

blândeţe, menajând pudoarea bolnavului şi fără a-i cauza neplăceri

(expunere la frig, exacerbarea unor simptome supărătoare).

pudoarea bolnavului şi fără a - i cauza neplăceri (expunere la frig, exacerbarea unor simptome supărătoare).

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv operează cu patru metode:

Inspecţia

Palparea

Percuţia

Auscultaţia

GENERAL  Examenul obiectiv operează cu patru metode:  Inspecţia  Palparea  Percuţia  Auscultaţia

INSPECŢIA

INSPECŢIA  Inspecţia este metoda prin care cu ajutorul văzului pot fi observate unele semne ale

Inspecţia este metoda prin care cu ajutorul văzului pot fi observate unele

semne ale bolilor

O condiţie esenţială a metodei este ca bolnavul să fie complet dezbrăcat (în

salon se pot face concesii legate de pudoare, regiunea anală şi genitală fiind

examinate într-o cameră separată)

Inspecţia trebuie făcută în condiţii de lumină corespunzătoare, de preferinţă naturală (pentru că unele modificări sunt mai greu vizibile la lumină artificială – ex. subicterul scleral)

naturală (pentru că unele modificări sunt mai greu vizibile la lumină artificială – ex. subicterul scleral)

INSPECŢIA

INSPECŢIA  Pacientul va fi consultat în poziţia culcat (clinostatism) iar inspecţia va se face după

Pacientul va fi consultat în poziţia culcat (clinostatism) iar inspecţia va se face

după două principii: topografic şi comparativ

Extremitatea cefalică (păr, ochi, conjunctive, nas, buze, cavitate bucală), gât, torace, sâni, membre superioare, abdomen, membre inferioare – ulterior este ridicat şi este examinată partea posterioară a corpului

Eventualele modificări se apreciază prin compararea regiunilor simetrice

examinată partea posterioară a corpului  Eventualele modificări se apreciază prin compararea regiunilor simetrice

INSPECŢIA

Se pot aprecia:

INSPECŢIA  Se pot aprecia:  modificările de culoare ale tegumentelor şi mucoaselor:  paloare –

modificările de culoare ale tegumentelor şi mucoaselor:

paloare – culoarea mai deschisă decât normal

icter – coloraţia galbenă a tegumentelor, scleroticelor şi mucoaselor

cianoza – coloraţia albăstruie a pielii şi mucoaselor

eritroza -roşeaţa

scleroticelor şi mucoaselor  cianoza – coloraţia albăstruie a pielii şi mucoaselor  eritroza - roşeaţa

INSPECŢIA

Se pot aprecia:

INSPECŢIA  Se pot aprecia:  erupţii cutaneo - mucoase din bolile infecţioase (eruptive) sau alergice

erupţii cutaneo-mucoase din bolile infecţioase (eruptive) sau alergice

semnele cutanate ale sindroamelor hemoragipare (peteşii, echimoze, vibice, sufuziuni, hematoame)

cicatricile postoperatorii

edemele generalizate sau localizate

modificări ale faciesului (mitral, bizantin, aspect de “lună plină”, exoftalmic, etc)

circulaţia colaterală

ale faciesului (mitral, bizantin, aspect de “lună plină”, exoftalmic, etc)  circulaţia colaterală

INSPECŢIA

INSPECŢIA Cianoză Eritem
INSPECŢIA Cianoză Eritem

Cianoză

INSPECŢIA Cianoză Eritem

Eritem

INSPECŢIA

INSPECŢIA Icter scleral Peteşii
INSPECŢIA Icter scleral Peteşii
INSPECŢIA Icter scleral Peteşii

Icter scleral

INSPECŢIA Icter scleral Peteşii

Peteşii

INSPECŢIA

INSPECŢIA Circulaţie colaterală de tip porto -cav
INSPECŢIA Circulaţie colaterală de tip porto -cav

Circulaţie colaterală de tip porto-cav

INSPECŢIA

Se pot aprecia:

INSPECŢIA  Se pot aprecia:  diverse poziţii (atitudini) particulare (ex. ortopneea, poziţia ”cocoş de

diverse poziţii (atitudini) particulare (ex. ortopneea, poziţia ”cocoş de puşcă”, etc.)

mişcări patologice, (convulsii, tremurături, crampe, ticuri, mişcări coreiforme, etc)

modificări ale mersului (mers adinamic, spastic, cosit, legănat, parkinsonian, etc)

mişcări coreiforme, etc)  modificări ale mersului (mers adinamic, spastic, cosit, legănat, parkinsonian, etc)

INSPECŢIA

INSPECŢIA Poziţie antidispneică - ortopnee
INSPECŢIA Poziţie antidispneică - ortopnee

Poziţie antidispneică - ortopnee

INSPECŢIA Poziţie antidispneică - ortopnee

PALPAREA

Palparea se bazează pe simţul tactil şi kinestezic; oferă date despre

volumul, suprafaţa, sensibilitatea, consistenţa, mobilitatea organelor, temperatura, umiditatea, turgescenţa pielii

Se utilizează pulpa degetelor, întreaga lor suprafaţă palmară, palma în

întregime

Palparea superficială se adresează tegumentelor, ţesutului subcutanat şi muşchilor

Palparea profundă este metoda de bază în ex. clinic al abdomenului

ţesutului subcutanat şi muşchilor  Palparea profundă este metoda de bază în ex. clinic al abdomenului

PALPAREA

Variante tehnice:

Palparea simplă cu pulpa degetelor – pulsaţii vasculare, consistenţa şi sensibilitatea ţesuturilor, localizarea unor modificări

Aplicarea palmei în întregime – freamăt cardiac sau pectoral, starea tegumentelor

Pensarea între două degete – aprecierea stratului adipos

Masaj superficial cu faţa palmară a degetelor – piele, ţesut subcutanat, muşchi

Palparea organelor profunde se face cu suprafaţa palmară a degetelor şi mişcări de “frământare”

muşchi  Palparea organelor profunde se face cu suprafaţa palmară a degetelor şi mişcări de “frământare”

PALPAREA

PALPAREA stg. sus – palparea pulsului dr. sus – palparea freamătului cardiac dr. jos – palparea

stg. sus palparea pulsului

dr. sus – palparea freamătului cardiac dr. jos – palparea freamătului pectoral

stg. sus – palparea pulsului dr. sus – palparea freamătului cardiac dr. jos – palparea freamătului
stg. sus – palparea pulsului dr. sus – palparea freamătului cardiac dr. jos – palparea freamătului
stg. sus – palparea pulsului dr. sus – palparea freamătului cardiac dr. jos – palparea freamătului

PALPAREA

PALPAREA palparea abdomenului
PALPAREA palparea abdomenului

palparea abdomenului

PALPAREA

Criteriile pentru analiza palpatorică a unei formaţiuni sau mase

tumorale:

Sediu

Volum

Forma

Consistenţa (fluctuentă, moale, dură)

Conturul (net, difuz, regulat, neregulat, margini rotunjite sau ascuţite)

Sensibilitatea

Mobilitatea – masa tumorală se mişcă liber sau este aderentă la ţesuturile din jur

 Sensibilitatea  Mobilitatea – masa tumorală se mişcă liber sau este aderentă la ţesuturile din

PERCUŢIA

Percuţia este o metodă de examen obiectiv care urmăreşte producerea de vibraţii prin lovirea suprafeţei corpului, cu scopul de a genera sunete cu ajutorul cărora se apreciază starea fizică a teritoriului explorat.

Metode de percuţie:

Percuţia directă – percuţia cu pulpa degetelor încovoiate sub formă de ciocan (ex. proeminenţe osoase)

Percuţia indirectă – între degetul percutor (degetul arătător mâna dr) şi

suprafaţa corpului se interpune un corp solid (pleximetru) degetul mediu mâna stg *

(degetul arătător mâna dr) şi suprafaţa corpului se interpune un corp solid (pleximetru) degetul mediu mâna

PERCUŢIA

PERCUŢIA Percuţia directă Percuţia indirectă

Percuţia directă

PERCUŢIA Percuţia directă Percuţia indirectă
PERCUŢIA Percuţia directă Percuţia indirectă

Percuţia indirectă

PERCUŢIA

După intensitate:

Percuţia profundă - permite explorarea în profunzime până la 7 cm; se execută cu forţă maximă

Percuţia superficială - permite explorarea în profunzime până la 3-5 cm; se execută cu forţă redusă pentru explorarea zonelor din apropierea suprafeţei corpului

până la 3 -5 cm; se execută cu forţă redusă pentru explorarea zonelor din apropierea suprafeţei

PERCUŢIA

După scop:

Percuţia orientativă explorează un teritoriu extins (torace, abdomen); se face simetric comparativ

Percuţia topografică permite delimitarea proiecţiei la suprafaţa corpului a

organelor vecine cărora la percuţie le corespund sunete diferite (ex. plămânul faţă de inimă); se utilizează percuţia superficială “din aproape în aproape”

sunete diferite (ex. plămânul faţă de inimă); se utilizează percuţia superficială “din aproape în aproape”

PERCUŢIA

Calitatea sunetelor de percuţie obţinute depinde de caracteristicile fizice ale ţesuturilor şi organelor:

conţinutul de aer

raportul aer/ţesut dens

distribuţia aerului

tensiunea sub care este menţinut aerul de forţele elastice.

 raportul aer/ţesut dens  distribuţia aerului  tensiunea sub care este menţinut aerul de forţele

PERCUŢIA

Caracterele acustice ale sunetelor de percuţie includ:

intensitatea

tonalitatea

durata

timbrul

În funcţie de aceste caractere sunetele de percuţie sunt următoarele (trei de bază şi două intermediare):

 mat 
 mat

submat

 sonor 
 sonor

hipersonor

 timpanic.
 timpanic.
sunt următoarele (trei de bază şi două intermediare):  mat  submat  sonor  hipersonor

PERCUŢIA

Sunetul mat are intensitate redusă, tonalitate ridicată şi durată scurtă Se obţine

în mod normal - asupra zonelor lipsite de conţinut aerian (muşchi, ficat,

splină, cord)

în mod patologic - asupra unor zone în care procesul patologic (colecţie lichidiană, sau tumori, procese congestive) a înlocuit aerul.

- asupra unor zone în care procesul patologic (colecţie lichidiană, sau tumori, procese congestive) a înlocuit

PERCUŢIA

Sunetul sonor este un sunet de tonalitate şi intensitate joase, fără caracter muzical

Se obţine percutând plămânul normal, în care aerul existent se află în

cavităţi mici, aflate sub tensiune.

Se obţine percutând plămânul normal, în care aerul existent se află în cavităţi mici, aflate sub

PERCUŢIA

Sunetul timpanic este un sunet caracterizat prin tonalitate joasă şi

timbru muzical asemănător cu sunetul obţinut la lovirea unei tobe

Se obţine

normal - asupra cavităţilor cu conţinut aerian şi care au pereţii regulaţi iar aerul se află sub tensiune (stomac, intestin)

patologic - asupra cavernelor pulmonare şi a colecţiilor gazoase din seroase (pneumotorace -prezenţa aerului în cavitatea pleurală). Sunetul timpanic care se percepe asupra parenchimului pulmonar relaxat, datorită unui proces patologic de vecinătate (pleurezie) se numeşte skodism.

asupra parenchimului pulmonar relaxat, datorită unui proces patologic de vecinătate (pleurezie) se numeşte skodism.

PERCUŢIA

Sunetul submat este un sunet de percuţie intermediar între sonoritate şi matitate (un amestec de sonoritate şi matitate)

se obţine în mod normal la limita de demarcaţie dintre un teritoriu sonor (ex. plămân - conţinut aerian) şi un teritoriu mat (ex. ficat - conţinut aerian

absent).

semnificaţia patologică a submatităţii este relativ identică cu a matităţii (înlocuirea conţinutului aerian cu conţinut lichid sau dens).

a submatităţii este relativ identică cu a matităţii (înlocuirea conţinutului aerian cu conţinut lichid sau dens).

PERCUŢIA

Sunetul hipersonor este un sunet intermediar între timpanism şi sonoritate.

se percepe în mod fiziologic la persoanele cu perete toracic subţire

patologic în caz de emfizem pulmonar (creşte conţinutul aerian al

plămânului).

cu perete toracic subţire  patologic în caz de emfizem pulmonar (creşte conţinutul aerian al plămânului).

AUSCULTAŢIA

Este o metodă de examen obiectiv

care constă în perceperea

zgomotelor normale sau patologice

care iau naştere prin activitatea organelor interne (plămân, cord, circulaţia sângelui, activitatea

peristaltică intestinală).

prin activitatea organelor interne (plămân, cord, circulaţia sângelui, activitatea peristaltică intestinală).
prin activitatea organelor interne (plămân, cord, circulaţia sângelui, activitatea peristaltică intestinală).

AUSCULTAŢIA

Metodele de auscultaţie sunt:

directă - metodă istorică, nu se mai foloseşte în zilele noastre, constă în aplicarea urechii direct pe suprafaţa corpului

indirectă utilizează un instrument simplu numit stetoscop care a fost inventat

şi introdus în practica medicală de Laënnec 1781-1826).

un instrument simplu numit stetoscop care a fost inventat şi introdus în practica medicală de Laënnec

AUSCULTAŢIA

Stetoscoapele se clasifică după

numărul de dispozitive auriculare

în monoauriculare (se utilizează în prezent doar pentru perceperea bătăilor cordului fetal) şi biauriculare.

bătăilor cordului fetal) şi b i a u r i c u l a r e
bătăilor cordului fetal) şi b i a u r i c u l a r e

stetoscop monoauricular

bătăilor cordului fetal) şi b i a u r i c u l a r e

stetoscop biauricular

AUSCULTAŢIA

Stetoscoapele biauriculare sunt cele utilizate curent în clinică; acestea sunt cu pâlnie, cu membrană, sau mixte.

În afară de dispozitivul auricular şi cel de captare al zgomotelor, în

construcţia stetoscopului mai intră un sistem de tuburi elastice care

fac legătura între cele două dispozitive. Pâlnia stetoscopului se foloseşte de regulă pentru perceperea zgomotelor de tonalitate joasă (ex. uruitura diastolică din stenoza mitrală), iar membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate ridicată (sufluri cardiace).

diastolică din stenoza mitrală), iar membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate ridicată (sufluri cardiace).

AUSCULTAŢIA

Calitatea semnelor auscultatorice percepute ţine de respectarea unor

condiţii simple:

liniştea

adaptarea perfectă a dispozitivelor auriculare, adaptarea perfectă şi menţinerea etanşeităţii pâlniei sau membranei

evitarea zgomotelor parazite (prin atingerea tubulaturii, sau dispozitivului de

captare al zgomotelor).

Calitatea auscultaţiei depinde în primul rând de sensibilitatea auditivă a examinatorului, dar şi de experienţa clinică a acestuia (auzim ceea ce am fost învăţaţi să auzim) şi în mai mică măsură de calitatea stetoscopului.

clinică a acestuia (auzim ceea ce am fost învăţaţi să auzim) şi în mai mică măsură

STAREA PSIHICĂ

Starea psihică se apreciază cu ocazia anamnezei şi prin urmărirea

comportamentului bolnavului.

Semiologia psihiatrică este complexă - studiată pe larg în cadrul psihiatriei. Pentru medicina internă sunt importante:

tulburările de sensibilitate şi percepţie

tulburările de memorie

tulburările de gândire

tulburările de afectivitate

tulburările de conştientă.

tulburările de memorie  tulburările de gândire  tulburările de afectivitate  tulburările de conştientă.

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie

Percepţia este o funcţie psihică prin care se reflectă obiectele şi

fenomenele lumii materiale la nivelul scoarţei cerebrale prin intermediul

analizatorilor (organe de simţ).

Hiperestezia - o creştere a percepţiei senzoriale obs. în:

Nevroze

Intoxicaţii cu psihostimulante (amfetamină)

Hipertiroidism

Psihoza maniacală

Faza iniţială a intoxicaţiei alcoolice (faza de excitaţie)

 Hipertiroidism  Psihoza maniacală  Faza iniţială a intoxicaţiei alcoolice (faza de excitaţie)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie

Hipoestezia - diminuarea percepţiei senzoriale, apare în:

sindroame acute de deshidratare

toxiinfecţii alimentare

boli caşectizante

senzoriale, apare în:  sindroame acute de deshidratare  toxiinfecţii alimentare  boli caşectizante

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie

Anestezia - abolirea acuităţii senzoriale apare în:

Come

Faza de inhibiţie a intoxicaţiei alcoolice

Intoxicaţii acute cu neuroleptice

Boli neurologice care afectează analizatorul (segmentul care percepe informaţiile

şi le transformă în influx nervos), calea de transmitere şi segmentul cortical de

proiecţie al acesteia (se vor studia la neurologie)

Criza de isterie

calea de transmitere şi segmentul cortical de proiecţie al acesteia (se vor studia la neurologie) 

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie

Iluziile - percepţii deformate ale unui obiect real:

Subiecţi sănătoşi: oboseală, emoţii, lumină insuficientă

Bolnavi: epilepsie, psihoze

Caracteristic! - cei fără boală psihică au conştiinţa iluziei, cei cu boală psihică nu conştientizează iluzia.

Caracteristic! - cei fără boală psihică au conştiinţa iluziei, cei cu boală psihică nu conştientizează iluzia.

STAREA PSIHICĂ Sensibilitate şi percepţie

Halucinaţia - percepţie ireală fără obiect (vizuale, auditive, olfactive,

tactile)

stări toxice

boli infecţioase grave (meningite, encefalite)

tumori cerebrale

boli psihice (psihoza alcoolică, schizofrenie)

persoane care utilizează substanţe psihodisleptice (LSD, opiu, marijuană, cocaină,

haşiş)

schizofrenie)  persoane care utilizează substanţe psihodisleptice (LSD, opiu, marijuană, cocaină, haşiş)

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de sensibilitate şi percepţie

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie iluzii optice
STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie iluzii optice

iluzii optice

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie iluzii optice

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de sensibilitate şi percepţie

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie halucinaţii vizuale
STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie halucinaţii vizuale

halucinaţii vizuale

STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie halucinaţii vizuale
STAREA PSIHICĂ Tulburări de sensibilitate şi percepţie halucinaţii vizuale

STAREA PSIHICĂ Tulburări de memorie

Memoria - funcţie psihică complexă cu rol în stocarea informaţiei la

nivelul cortexului.

Hipomnezia - scăderea memoriei) apare în:

surmenaj, astenie, convalescenţă

nevroze depresive

hipotiroidism

ateroscleroză cerebrală (particularitate - bolnavii îşi amintesc fapte din trecutul îndepărtat dar nu şi pe cele recente).

cerebrală (particularitate - bolnavii îşi amintesc fapte din trecutul îndepărtat dar nu şi pe cele recente).

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de memorie

Amnezia - pierderea definitivă sau temporară a memoriei

traumatisme craniocerebrale

ateroscleroză cerebrală

epilepsie, etc.

Hipermnezia - creşterea memoriei

epilepsie, etc.  Hipermnezia - creşterea memoriei  psihoza maniacală  medicamente psihostimulante

psihoza maniacală

medicamente psihostimulante (amfetamină, benzedrină)

oligofreni (compensator faţă de deficitul de dezvoltare al intelectului)

psihostimulante (amfetamină, benzedrină)  oligofreni (compensator faţă de deficitul de dezvoltare al intelectului)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de gândire

Gândirea este un proces psihic superior care poate prezenta tulburări de

formă şi tulburări de fond.

Tulburările de formă cuprind modificările vitezei de desfăşurare a procesului de gândire.

Accelerarea vitezei (fuga de idei) apare în hipertiroidism, psihoza maniacală, prima fază a intoxicaţiei alcoolice (faza de excitaţie)

Bradipsihia - încetinirea vitezei de gândire, apare în hipotiroidism, nevroza astenică, psihoza depresivă

 Bradipsihia - încetinirea vitezei de gândire, apare în hipotiroidism, nevroza astenică, psihoza depresivă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de gândire

Modificările de fond ale gândirii includ ideile prevalente, obsesia şi

delirul.

Ideile prevalente sunt preocupări excesive faţă de propria sănătate, care abat bolnavul de la alte activităţi şi îl determină să apeleze la consultaţii repetate în diverse servicii medicale. Nevroza hipocondriacă cuprinde totalitatea acestor manifestări legate de propria

sănătate. La aceşti bolnavi nu se găseşte nici o cauză somatică care să explice

suferinţa lor.

legate de propria sănătate. La aceşti bolnavi nu se găseşte nici o cauză somatică care să

STAREA PSIHICĂ Tulburări de gândire

Obsesia este o idee persistentă, sau repetată, pe care bolnavul o

recunoaşte ca străină, dar de care nu reuşeşte să scape.

Când obsesia este însoţită de o trăire afectivă neplăcută (teamă, anxietate) este vorba de fobie. Ex. de fobii: claustrofobie, agorafobie, zoofobia, nosofobia.

Obsesiile şi fobiile apar în nevroza astenică, schizofrenie şi psihoze.

agorafobie, zoofobia, nosofobia.  Obsesiile şi fobiile apar în nevroza astenică, schizofrenie şi psihoze.

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de gândire

STAREA PSIHICĂ Tulburări de gândire  Delirul este o tulburare de fond a gândirii caracterizată prin

Delirul este o tulburare de fond a gândirii caracterizată prin prezenţa unor idei false, neconforme cu realitatea, dar pe care bolnavul le percepe ca reale.

caracterizată prin prezenţa unor idei false, neconforme cu realitatea, dar pe care bolnavul le percepe ca

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de gândire

Delirul poate fi:

delir sistematizat:

de gândire  Delirul poate fi:  delir sistematizat:  delirul paranoid (de persecuţie) - convingerea

delirul paranoid (de persecuţie) - convingerea despre

intenţiile răuvoitoare ale celor din jur delir religios - bolnavul are diverse misiuni, este trimisul lui Dumnezeu, trebuie să convertească necredincioşii, etc

delirul expansiv - exagerarea propriilor calităţi, invenţii,

inovaţii, etc. delirul micromanic - autoculpabilizarea excesivă

- exagerarea propriilor calităţi, invenţii, inovaţii, etc.  delirul micromanic - autoculpabilizarea excesivă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de gândire

Delir nesistematizat - cu idei contradictorii, nu poate încadrat într-o

temă predominantă

Delirul apare în:

boli psihice (psihoze paranoide, schizofrenie, parafrenie, psihoza puerperală, etc.)

boli infecţioase grave

traumatisme cranio-cerebrale

tumori cerebrale

intoxicaţii endogene şi exogene

boli infecţioase grave  traumatisme cranio-cerebrale  tumori cerebrale  intoxicaţii endogene şi exogene

STAREA PSIHICĂ Tulburări ale afectivităţii

Hipertimia - exagerarea trăirilor afective, pozitive - euforie sau negative -

pesimism.

Euforia apare în intoxicaţia alcoolică (prima fază), psihoza maniacală.

Anxietatea este o formă de hipertimie negativă manifestată ca o “teamă fără obiect”şi este acompaniată de fenomene neurovegetative

(tahicardie, transpiraţii, dispnee, xerostomie).

Anxietatea se întâlneşte în nevroza anxioasă, toxicomanii, surmenaj, la bolnavii cu boli incurabile.

xerostomie). Anxietatea se întâlneşte în nevroza anxioasă, toxicomanii, surmenaj, la bolnavii cu boli incurabile.

STAREA PSIHICĂ Tulburări ale afectivităţii

Hipotimia (apatia) – diminuarea afectivităţii

Este întâlnită în:

nevroza astenică

convalescenţă

Hipotimia (apatia) – diminuarea afectivităţii  Este întâlnită în:  nevroza astenică  convalescenţă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Conştienţa este o funcţie complexă de integrare în timp şi spaţiu şi de

relaţie cu mediul înconjurător

Somnolenţa – stare asemănătoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este apatic, răspunde corect la întrebări dar cu întârziere. Apare în:

neurastenii, surmenaj

boli febrile

sindroame de deshidratare

intoxicaţii cu medicamente neuroleptice sau alcool (faza de inhibiţie).

boli febrile  sindroame de deshidratare  intoxicaţii cu medicamente neuroleptice sau alcool (faza de inhibiţie).

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Obnubilarea este o tulburare mai accentuată a conştienţei decât

somnolenţa; bolnavul răspunde corect dar după o oarecare latenţă,

mişcările sunt lente si dezordonate. Apare în:

stări toxice şi infecţioase

encefalopatia hipertensivă

encefalopatia hepatică (faza iniţială).

în:  stări toxice şi infecţioase  encefalopatia hipertensivă  encefalopatia hepatică (faza iniţială).

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Stupoarea este o stare gravă de tulburare a conştienţei caracterizată prin

dezorientare temporo-spaţială, amnezie care apare în:

boli infecţioase

stări toxice grave

encefalopatia hipertensivă

encefalopatia portală

tumori cerebrale

după crizele de epilepsie,

intoxicaţii acute (alcoolice, cu neuroleptice)

portală  tumori cerebrale  după crizele de epilepsie,  intoxicaţii acute (alcoolice, cu neuroleptice)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Sincopa este o pierdere bruscă şi de scurtă durată (câteva minute) a

conştienţei, însoţită de tulburări cardiovasculare şi respiratorii variabile (până la forma extremă de stop cardio-respirator) şi de tonus muscular, cu revenire de regulă spontană.

Sincopa este determinată de scăderea debitului circulator cerebral prin

următoarele mecanisme:

Oprirea bruscă a activităţii cardiace

Scăderea drastică presiunii în circulaţia cerebrală (sincopa “albă”)

Oprirea bruscă a respiraţiei (sincopa “albastră”)

presiunii în circulaţia cerebrală (sincopa “albă”)  Oprirea bruscă a respiraţiei (sincopa “albastră”)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Cauze:

Hipotensiunea arterială (sincopa ortostatică)

Hipovolemia (hemoragii mari)

Stenoza aortică (sincopa de efort)

Pericardita exsudativă

Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc atrio-ventricular gr. III)

de efort)  Pericardita exsudativă  Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc atrio-ventricular gr. III)

STAREA PSIHICĂ

Tulburări de conştienţă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă  Lipotimia - stare scurtă de pierderea conştienţei (leşin),

Lipotimia - stare scurtă de pierderea conştienţei (leşin), datorită creşterii tonusului vagal (rezultă hipotensiune şi bradicardie care vor provoca o reducere a debitului circulator cerebral)

Apare în repartizarea deficitară a masei sanguine: trecerea bruscă din

clinostatism în ortostatism - lipotimia ortostatică, emoţii, căldură, încăperi neaerisite.

Nu există convulsii, amnezie retrogradă (ca în criza epileptică), de obicei

bolnavii nu se rănesc în cădere deoarece au simptome premonitorii

(ameţeli, cefalee) şi au timp să-şi găsească o poziţie favorabilă.

în cădere deoarece au simptome premonitorii (ameţeli, cefalee) şi au timp să - şi găsească o

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Coma este o pierdere a conştienţei de lungă durată, păstrarea funcţiilor

vitale (respiraţie, circulaţie)însoţită de:

o pierdere parţială sau totală a sensibilităţii tactile, termice şi dureroase

tulburări ale reflexelor până la areflexie (reflexul rotulian, de deglutiţie, etc.)

tulburări ale tonusului muscular (hipotonie, hipertonie)

modificări vegetative variabile (hipertermie, hipotermie, bradicardie, tahicardie,

hipotensiune)

hipertonie)  modificări vegetative variabile (hipertermie, hipotermie, bradicardie, tahicardie, hipotensiune)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Coma este clasificată în patru grade, funcţie de intensitatea pierderii

conştienţei, modificările neurologice şi tulburările vegetative:

precoma – reacţionează primitiv prin gemete şi mişcări necoordonate la stimuli puternici

coma superficială (vigilă) – nu răspunde la stimuli verbali, răspunde corect la stimuli dureroşi

coma de profunzime medie – pierderea unor reflexe, funcţii vitale mai profund

alterate, răspuns la durere decerebrat (hiperextensia membrelor superioare şi inferioare)

coma profundă (coma carus) – funcţiile vitale menţinute artificial, fără răspuns la durere

şi inferioare)  coma profundă (coma carus) – funcţiile vitale menţinute artificial, fără răspuns la durere

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă Scala Glasgow pentru com ă R ăspunsul Scor pacientului 
STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă Scala Glasgow pentru com ă R ăspunsul Scor pacientului 
STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă Scala Glasgow pentru com ă R ăspunsul Scor pacientului 

Scala Glasgow pentru comă

Răspunsul

Scor

pacientului

Spontană

4

La comand ă verbală

3

La durere

2

Fără

1

Orientat, la subiect

5

Confuz

4

Nepotrivit

3

Ininteligibil

2

Fără

1

La comand ă

6

Localizat

5

Retragere

4

Flexie

3

Extensie

2

Fără

1

3  Extensie  2  F ără  1 Ochii R ăspuns verbal R ăspuns
3  Extensie  2  F ără  1 Ochii R ăspuns verbal R ăspuns

Ochii

Răspuns verbal

Răspuns motor

F ără  1 Ochii R ăspuns verbal R ăspuns motor GCS: 3 – 15 Leziuni

GCS: 3 15 Leziuni neurologice

≥13 minore 9-12 moderate ≤ 8 severe

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

Principalele cauze ale comelor:

leziuni cerebrale (traumatisme, tumori, accidente vasculare cerebrale, abcese

cerebrale)

intoxicaţii exogene (alcool, barbiturice, monoxid de carbon, etc.)

tulburări metabolice endogene (hipoglicemie, hiperglicemie, acidocetoză, uremie, hipoxie, hipercapnie, encefalopatia hepatică, boala Addison)

infecţii grave (meningite, septicemii, pneumonii)

hipoxie, hipercapnie, encefalopatia hepatică, boala Addison)  infecţii grave (meningite, septicemii, pneumonii)

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă comă lipotimie sincopă
STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă comă lipotimie sincopă

comă

lipotimie

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă comă lipotimie sincopă

sincopă

STAREA PSIHICĂ Tulburări de conştienţă comă lipotimie sincopă

EXAMENUL OBIECTIV

GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL (continuare)

(continuare)

CONFORMAȚIA SOMATICĂ

GENERALĂ

Tipul constituțional Dezvoltarea staturală

CONFORMAȚIA SOMATICĂ GENERALĂ Tipul constituțional Dezvoltarea staturală

TIPUL CONSTITUȚIONAL

Definiția tipului constituțional - totalitatea caracteristicilor somatice, psihice și metabolice ale unui individ

Se deosebesc trei tipuri constituționale:

Tipul normostenic – cu proporții armonioase ale corpului; este psihic și vegetativ echilibrat. Are predispoziție pentru boli reumatismale și musculare

! Predispoziția trebuie înțeleasă numai ca o noțiune statistică și nu cu raportare la un caz dat !

musculare  ! Predispoziția trebuie înțeleasă numai ca o noțiune statistică și nu cu raportare la

TIPUL CONSTITUȚIONAL

Tipul astenic (longilin) caracterizat prin:

predominanța țesuturilor derivate din ectoderm

dimensiunile verticale predomină asupra celor transversale, membrele sunt lungi, unghiul epigastric este ascuțit

predomină tonusul vegetativ vagal

psihic este introvertit

Are predispoziție pentru: boala ulceroasă, tuberculoza pulmonară, insuficiența corticosuprarenală, hipotensiune arterială,

anemii, schizofrenie.

ulceroasă, tuberculoza pulmonară, insuficiența corticosuprarenală, hipotensiune arterială, anemii, schizofrenie.

TIPUL CONSTITUȚIONAL

Tipul hiperstenic (picnic) este caracterizat prin:

predominanța țesuturilor rezultate din endoderm

dimensiunile transversale predomină asupra celor verticale, unghiul epigastric este obtuz

predomină tonusul vegetativ simpatic

psihic este extrovertit

Are predispoziție pentru: ateroscleroză, gută, obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, poliglobulie,

litiază biliară, litiază renală, boala Cushing, psihoză maniaco-

depresivă.

cardiopatie ischemică, poliglobulie, litiază biliară, litiază renală, boala Cushing, psihoză maniaco - depresivă.

TIPUL CONSTITUȚIONAL

TIPUL CONSTITUȚIONAL normostenic picnic l o n g i l i n
TIPUL CONSTITUȚIONAL normostenic picnic l o n g i l i n

normostenic

TIPUL CONSTITUȚIONAL normostenic picnic l o n g i l i n

picnic

TIPUL CONSTITUȚIONAL normostenic picnic l o n g i l i n

longilin

DEZVOLTAREA STATURALĂ

înălțimea unui individ uman este rezultatul acțiunii factorilor ereditari, endocrini, metabolici și de mediu.

Se descriu:

subdezvoltarea staturală (nanism)

supradezvoltarea staturală (gigantism).

Ambele tulburări ale dezvoltării staturale cuprind un tip:

armonic (echilibru între dimensiunile membrelor si trunchiului)

dizarmonic (dezechilibru între dimensiunile membrelor și trunchiului).

dimensiunile membrelor si trunchiului)  dizarmonic (dezechilibru între dimensiunile membrelor și trunchiului).

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Nanismul

Nanismul armonic

este întâlnit în hipofuncția hipofizei (reducerea sau abolirea secreției de hormon somatotrop) survenită la vârsta copilăriei

caracteristici:

înălțimea este cuprinsă între 120-150 cm

aspectul este armonic

dezvoltarea psihică normală

după pubertate există o subdezvoltare sexuală (infantilism sexual).

armonic  dezvoltarea psihică normală  după pubertate există o subdezvoltare sexuală (infantilism sexual).

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Nanismul

Alte nanisme armonice pot fi întâlnite în:

sindromul Turner (monosomia gonosomală X0)

malformațiile cardiace

bolile renale

sindroamele de malabsorbție

Turner (monosomia gonosomală X0)  malformațiile cardiace  bolile renale  sindroamele de malabsorbție

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Nanismul

Nanismul dizarmonic

nu se păstrează raportul între dimensiunile membrelor și trunchiului, membrele sunt mai lungi, capul este relativ normal dezvoltat

dezvoltarea psihică normală

dezvoltare sexuală normală

sunt mai lungi, capul este relativ normal dezvoltat  dezvoltarea psihică normală  dezvoltare sexuală normală

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Nanismul

Exemple de nanisme dizarmonice:

nanismul din mixedemul (hipotiroidismul) congenital

subdezvoltare psihică până la oligofrenie

nanismele acondroplazice

tulburări de creștere osoasă prin acondroplazie

dezvoltare psihică și genitală normală

acondroplazice  tulburări de creștere osoasă prin acondroplazie  dezvoltare psihică și genitală normală

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Gigantismul

Gigantismul armonic

este determinat de hipersecreția hormonului somatotrop în copilărie

înălțimea este peste 2 m

proporția între dimensiunile membrelor și trunchiului este păstrată

dezvoltarea psihică și sexuală este normală

între dimensiunile membrelor și trunchiului este păstrată  dezvoltarea psihică și sexuală este normală

DEZVOLTAREA STATURALĂ

Gigantismul

Gigantismul dizarmonic

apare când există o hipofuncție gonadică survenită la pubertate iar rezultatul este eunucoidismul caracterizat prin:

membrele sunt mai lungi față de trunchi

psihic normal

sexualizare deficitară

dezvoltare deficitară a caracterelor sexuale secundare masculine

țesutul gras subcutanat cu dispoziție de tip feminin

ginecomastie

libidou foarte scăzut sau absent

 țesutul gras subcutanat cu dispoziție de tip feminin  ginecomastie  libidou foarte scăzut sau

DEZVOLTAREA STATURALĂ

DEZVOLTAREA STATURALĂ gigantism nanism
DEZVOLTAREA STATURALĂ gigantism nanism

gigantism

DEZVOLTAREA STATURALĂ gigantism nanism
DEZVOLTAREA STATURALĂ gigantism nanism

nanism

MODIFICĂRI STATICE ȘI

DINAMICE

Poziția (atitudinea) Mersul, mișcări involuntare

MODIFICĂRI STATICE ȘI DINAMICE Poziția (atitudinea) Mersul, mișcări involuntare

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Atitudinea - poziția pe care bolnavul o adoptă în mod spontan.

Poziția este condiționată de:

integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos central si periferic

integritatea sistemului osteo-articular

integritatea sistemului muscular

starea aparatului cardiovascular

de starea psihică.

osteo-articular  integritatea sistemului muscular  starea aparatului cardiovascular  de starea psihică.

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Poziția activă

Este caracteristică pacienților cu boli ușoare sau stadii inițiale ale unor boli grave

Bolnavii

se pot deplasa sau mobiliza în pat

se pot alimenta își pot întreține igiena corporală singuri (spălat, bărbierit, pieptănat)

în pat  se pot alimenta  își pot întreține igiena corporală singuri (spălat, bărbierit, pieptănat)

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Poziția pasivă

Este caracteristică bolilor severe

neoplazii (cancere) în stadiu avansat

tuberculoza pulmonară avansată

deshidratări severe

hemoragii severe

stări comatoase

bolnavul

“zace” în pat, uneori incapabil să-și schimbe poziția în pat

nu se poate alimenta

nu-și poate face igiena corporală singur, este apatic, adinamic, cu tonusul muscular scăzut.

nu se poate alimenta  nu- și poate face igiena corporală singur, este apatic, adinamic, cu

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Pareze/ paralizii

Limitarea mobilității unui segment al corpului datorită scăderii forței musculare se definește ca pareză, iar pierderea forței de contracție musculară ca paralizie.

Paraliziile:

Monoplegie un membru

Hemiplegie – jumătate de corp

Paraplegie membrele inferioare

Tetraplegie toate membrele

 Hemiplegie – jumătate de corp  Paraplegie – membrele inferioare  Tetraplegie – toate membrele

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Paraliziile:

Monoplegie un membru

Hemiplegie – jumătate de corp

Paraplegie membrele inferioare

Tetraplegie toate membrele

 Hemiplegie – jumătate de corp  Paraplegie – membrele inferioare  Tetraplegie – toate membrele
 Hemiplegie – jumătate de corp  Paraplegie – membrele inferioare  Tetraplegie – toate membrele

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Pozițiile forțate cuprind acele modificări statice realizate prin adoptarea unei poziții a corpului sau a unui segment al corpului datorită:

nevoii de a diminua intensitatea unui simptom (durere, dispnee, tuse)

contracturilor musculare

modificărilor articulare care determină modificări axiale ale scheletului

tuse)  contracturilor musculare  modificărilor articulare care determină modificări axiale ale scheletului

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Atitudini antalgice

Atitudinile antalgice sunt poziții forțate prin care se reduce sau dispare durerea.

Decubitul contralateral (de partea sănătoasă)

apare în pleurite (inflamații ale pleurei fără colecție lichidiană)

bolnavul evită decubitul pe partea bolnavă deoarece junghiul este accentuat de

presiune.

Poziția rigidă (nemișcată), apare în:

crizele de angină pectorală și infarctul miocardic acut

embolia pulmonară

rigidă (nemișcată), apare în:  crizele de angină pectorală și infarctul miocardic acut  embolia pulmonară

ATITUDINEA (POZIȚIA)

Atitudini antalgice

Atitudinile antalgice sunt poziții forțate prin care se reduce sau dispare durerea.

Decubitul dorsal cu gambele flectate pe coapse și coapsele flectate pe abdomen se întâlnește în durerile abdominale intense: