PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERIA
I.

1.1. INFORMACIÓN GENERAL:

1.1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos : J.I.C.

Edad : 56 años
Instrucción : 5to secundaria
Ocupación : Pescador
Religión : Católica
Estado civil : Viudo
L. Procedencia : La cruz
Peso : 78 Kg
Estatura : 1.70 metros
Fecha de ingreso : 19/03/19
Fecha de entrevista : 23/03/19
Servicio de Procedencia : Emergencia
Servicio Hospitalizado : Medicina
N° de cama : #9
Nosocomio : Hospital Regional II-2
Fuente de información : Paciente y familiar

1.2. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere que hace 2 días antes de ingresar por el servicio de

emergencia, se lastimó con un clavo en el pie izquierdo, lo cual no te tomó
importancia porque no sentía dolor.
Además, refiere sentir preocupación al ver su pie hinchado, rojo y eliminando
secreciones purulentas, motivo por el cual es traído al servicio de emergencia
de este nosocomio.

Antecedentes: padecer de Diabetes Mellitus tipo 2, hace 5 años

Familiar refiere preocupación por el estado de salud de su hermano.

CFV: P/A= 140/80 FC: 84 X’ F.R: 22x’ T°: 38.5 °C SPO2: 96%

1.3. EXAMEN FÍSICO

 Aspecto general:
 Paciente en posición semifowler, en NPO, LOTEP, AREG,
colaborador, febril
 A la entrevista de enfermería usuario comunicativo, responde
interrogatorio.
 Durante el turno se le observa en todo momento pensativo y se le
nota preocupado, por intervención Qx.
 Peso : 78 Kg
 Talla : 1.70 metros
 Piel y mucosas: Piel pálida, caliente al tacto y mucosas orales ligeramente
secas.
 Cabeza :
 Cabeza normo cefálico, Cabello arreglado
 Cabello limpio, seco
 Cara simétrica y redonda
 Pupilas isocóricas, fotorreactivas, esclerótica normal.
 Pabellón auricular íntegros, limpios, orejas bien formadas y surcos
auriculares íntegros.
 Mucosas orales integras, ligeramente secas; piezas dentarias
completas.
 Cuello:
 Cilíndrico, simétrico, no doloroso a la movilización y a la palpación,
no se palpan tumores.
  Miembros Superiores:
 Presencia de vía endovenosa en MSI prefundiendo CLNA 0.9% x
1000cc más agregados (1 amp de kalium al 20%) pp: 700cc a 35
gotas por minuto.
 Tórax:
 Cilíndrico y simétrico.
 A la auscultación ambos campos pulmonares sin presencia de
soplos.
 Abdomen:
 Abdomen b/d no doloroso a la palpación.
 Miembros Inferiores:
 MSD edematizado fóvea (+/+++), MII a nivel del pie, con presencia
de celulitis, necrosado, supurando secreciones líquidas de color
amarillento y olor fétido, cubierto con apósito de gasa.
 Genitales
 Genitales de características normales.

Exploración de Signos Vitales:

 Presión Arterial : 200/90 mmHg.

 Pulso : 98 Puls/min
 Temperatura : 38.9 °C
 Frecuencia Respiratoria : 20 Resp/min

Datos de laboratorio

VALORES
HALLASGOS
NORMALES

Glucosa basal en
167 mg/dl 70 – 105 mg/dl
sangre
 1.4. SITUACIÓN PROBLEMA

Se encuentra adulto maduro de 56 años, de sexo masculino, en unidad de

reposo, en su 4to día de hospitalización en el servicio de emergencia medicina
del Hospital Regional II-2, con Dx. Pie diabético izquierdo Wagner IV.

Paciente refiere sentir dolor y dificultad para caminar, sensación de sed, y se

siente preocupado por intervención Qx.

Al examen físico se encuentra en posición semifowler, despierto, LOTEP, AREG,

febril, ventilando espontáneamente, se observa piel pálida, caliente al tacto,
mucosas orales ligeramente secas, abdomen b/d no doloroso a la palpación, con
vía endovenosa permeable en MSI perfundiendo CLNA 0,9% x 1000cc PP:
700CC más agregados (1amp de KLM 20%), MII se observa a nivel del pie, con
presencia de celulitis, necrosado, supurando secreciones líquidas de color
amarillento y olor fétido, cubierto con apósito de gasa, genitales de
características normales, orina de color amarillo oscuro.
Al control de funciones vitales:

 Presión Arterial : 200/90 mmHg.

 Pulso : 98 Puls/min
 Temperatura : 38.9 °C
 Frecuencia Respiratoria : 20 Resp/min
 SO2 : 98% con un FIO2 de 21
2. MARCO TEÓRICO

PIE DIABÉTICO

El pie diabético, en particular, se define como la infección, la ulceración y la

destrucción de los tejidos profundos, asociado a alteraciones neurológicas
(pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad
en las extremidades inferiores.

Según la Sociedad Española de Angiología Cirugía Vascular, el pie diabético es

una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia previo
desencadenante traumático, se produce la lesión o ulceración del pie.

EPIDEMIOLOGÍA

La diabetes es una de las enfermedades crónicas más comunes y su prevalencia

en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 7% de la población.

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF) estima en 150 millones las

personas diabéticas en todo el mundo. La diabetes, además, está
experimentando un crecimiento espectacular alarmante y afirma que a nivel
mundial, cada año 3,2 millones de muertes son atribuidos a la diabetes. Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de diabéticos será el
doble del actual para el año 2025 debido principalmente al incremento de la
esperanza de vida, a la obesidad, al estilo de vida sedentario y al cambio de los
hábitos de alimentación.

Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal

causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un
importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la
insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, y originan
una disminución de la calidad de vida de los pacientes y un elevado coste
económico y social.

Destaca como entidad propia el llamado “Síndrome del Pie diabético”

El pie diabético es epidemiológicamente un problema de primer orden debido a
la gran prevalencia de la diabetes mellitus y las graves consecuencias en
términos de amputaciones y calidad de vida que conllevan para los pacientes.

La primera causa de ingreso en los diabéticos es precisamente esta entidad.

El 15% de los pacientes diabéticos presentarán al menos una úlcera a lo largo

de su vida, y el 80% de las amputaciones en pacientes diabéticos estarán
precedidas por úlceras en los pies.

La incidencia anual de úlceras en la población diabética se estima entre el 2,4 y

2,6%, con una prevalencia en dicha población de un 4 a un 10%. Entre el 14 y el
24% de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies evolucionarán hacia una
situación clínica que requerirá cirugía de amputación, siendo la diabetes la causa
más frecuente de amputación no traumática en los miembros inferiores (entre un
45 y un 83 %5,6).

Se sabe que la prevalencia global de las úlceras de la extremidad inferior,

también llamadas úlceras de pierna, se sitúa entre el 0,1% y el 0,3%.
Concretamente, el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras de Pierna
en España cifra la prevalencia comunitaria de úlceras de pierna (de todos los
tipos) en un 0,156%.

La cronicidad y la recidiva son, no obstante, sus aspectos epidemiológicos más

destacables: se acepta que entre el 40% y 50% de las úlceras de la extremidad
inferior permanecen abiertas o activas por un período no inferior a los seis
meses; un porcentaje similar supera los doce meses de evolución y un
porcentaje no inferior al 10% permanece sin cicatrizar en intervalos superiores a
los cinco años. De las inicialmente cicatrizadas, un tercio recidiva dentro de los
doce meses posteriores a su cicatrización.

Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del

diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de
amputación entre un 50 y un 85%.
 DIABETES MELLITUS

Resulta imprescindible conocer la Diabetes Mellitus (DM) al hablar sobre el pie

diabético, ya que es la patología que lo provoca.

La Diabetes Mellitus, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se

define como una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la
insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la
sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento de
azúcar en sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y
sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

Las complicaciones de la DM se componen en macrovasculares (enfermedad

arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica) y las
microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Entre las complicaciones
microvasculares destaca el pie diabético.

FISIOPATOLOGÍA PIE DIABÉTICO

Podemos definir tres factores implicados en la aparición de lesiones a nivel de

los pies en los pacientes diabéticos: neuropatía, isquemia e infección.

a) NEUROPATÍA

La neuropatía es la base fundamental sobre la que se desarrollan las

manifestaciones del pie diabético. Se trata de una polineuropatía que afecta
tanto al sistema vegetativo como al somático. La aparición de esta
complicación, al igual que la nefropatía y la retinopatía, va ligada al tiempo de
progresión de la enfermedad, así como al control metabólico.

La afectación del sistema nervioso autónomo puede llevar a una

hipoperfusión por el mantenimiento de fístulas arteriovenosas a través de la
microcirculación, y ello a pesar de un aporte arterial normal. Otra
consecuencia de la neuropatía autónoma es la disminución en la secreción
cutánea, volviéndose la piel más seca y susceptible al desarrollo de lesiones.
La neuropatía motora contribuye a la atrofia de los músculos intrínsecos del
pie, predominando entonces el tono de la musculatura flexora, con
deformidades que crean puntos de presión en las cabezas de los
metatarsianos y en el dorso y la punta de los dedos.

La neuropatía sensitiva es la principal causa de lesiones, ya que los

pacientes son incapaces de detectar estímulos dolorosos y responder a ellos,
lo que lleva al desarrollo de úlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que el
paciente sea consciente de ello.

b) ISQUEMIA

El componente isquémico del pie diabético es consecuencia directa de la

macroangiopatía, expresada en forma de enfermedad arterial periférica
(EAP).

La EAP es una de las manifestaciones clínicas de los procesos

aterotrombóticos, junto a la cardiopatía isquémica y a la enfermedad
cerebrovascular. La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente
con gran peso en el desarrollo de la EAP.

El déficit de aporte sanguíneo al pie se traduce en una mayor dificultad para

la cicatrización de las lesiones producidas por la neuropatía, así como en una
menor capacidad de defensa frente a la infección.

c) INFECCIÓN

El riesgo de infección observado en el pie diabético se debe a la pérdida de

continuidad de la envoltura cutánea del pie propiciada por la neuropatía que
hace que se produzcan muchas más lesiones y a la isquemia que retrasa su
cicatrización. Esta pérdida de continuidad supone una puerta de entrada para
los microorganismos.

El estado de hiperglucemia altera la respuesta inmunológica aumentando la

susceptibilidad a la infección. Además la defensa frente a la infección
demanda un incremento del metabolismo, que apenas se puede dar cuando
coexiste una situación de isquemia.
 FACTORES DE RIEGO

Los factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabético

y sus consecuencias son: enfermedad vascular periférica, neuropatía,
deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares o hábito
tabáquico.

Existen otros factores de riesgo de úlceras en el pie diabético: úlcera previa

en el pie, amputación previa de la extremidad inferior, tiempo de evolución de
la diabetes, mal control glucémico y mala agudeza visual.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las manifestaciones
sistémicas de la aterotrombosis, que se define por una obstrucción del flujo
sanguíneo arterial en las extremidades inferiores. Un alto porcentaje de los
pacientes no presenta sintomatología alguna, y cuando aparece suele
hacerlo de forma gradual.
La complicación local más grave de la EAP es la necrosis isquémica de los
miembros inferiores. Sin embargo, la afectación del territorio vascular de los
MI es un marcador de una afectación más extensa y puede afectar a otros
territorios vasculares.

LISTADO DE PROBLEMAS

 Temperatura:38.9 °C

 Glucosa = 167 mg/dl

 PA: 140/90 mmHg.

 Pie diabético en MII, necrosado, supurando secreciones líquidas

de color amarillento y olor fétido

 Dolor

 Dificultad para caminar.

 Preocupación por intervención Qx

 II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO CLASE DX. ENFERMERÍA

CLASE 5 1. Hipertermia R/C proceso

DOMINIO: 11
TERMORREGULACIÓN infeccioso por agentes
SEGURIDAD/ pirógenos E/P piel caliente al
PROTECCION tacto, T° = 38.5 °C.

CLASE 4 1. Nivel de glicemia inestable

DOMINIO: 2
METABOLISMO R/C deficiencia del páncreas
NUTRCICIÓN para procesar y almacenar la
glucosa E/P Glucosa = 197
mg/dl

DOMINIO 4 CLASE 4 1. Perfusión tisular periférica

ACTIVIDAD/REPOSO RESPUESTA / ineficaz R/C aumento de la

CARDIOVASCULAR resistencia vascular periférica
E/P PA. 140/90 mmhg

1. Deterioro de la integridad
DOMINIO 11. CLASE 2 cutánea R/C deterioro de la
SEGURIDAD/ LESION FÍSICA circulación, sensibilidad y
PROTECCIÓN prominencias óseas E/P pie
diabético en MII.

1. Ansiedad R/C cambios en el

DOMINIO 9 CLASE 2
estado de salud E/P informe
AFRONTAMIENTO RESPUESTAS DE verbal de preocupación.
/TOLERANCIA AL AFRONTAMIENTO
ESTRES
 1. Dolor agudo R/A agentes
lesivos físicos E/P informe
DOMINIO 12 CLASE 1 verbal de dolor
CONFORT CONFORT FISICO

1. Riesgo de caídas E/P:

DOMINIO 11. CLASE 2 dificultad para la marcha.

SEGURIDAD/ LESIÓN FISICA

PROTECCIÓN

III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO N° 01
DOMINIO 11.
Seguridad/Protección
CLASE 5
Termorregulación
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Hipertermia R/C proceso infeccioso por agentes pirógenos E/P piel caliente al
tacto, T° = 38.5 °C
NOC:
Disminuir la temperatura corporal
NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Desvestir y deshacerse de prendas y  El uso de ropas o mantas a una

ropa que son demasiado persona con hipertermia, inhibe la
abrigadoras para el ambiente. capacidad natural del cuerpo para
reducir la temperatura corporal.

 Realización de medios físicos:  Los medios físicos promueven la

bañarse durante 20 min. perdida de calor a través de la piel por
conducción, convección o
evaporación.

 Administración de antipiréticos:  El metamizol inhibe la síntesis de PGs

Metamizol. preferentemente a nivel central, lo que
explica por qué se logra un efecto
antipirético sin provocar daño
gastrointestinal.
  La valoración de la temperatura
 Medir la temperatura corporal cada corporal constantemente, indicara si
hora. la terapéutica empleada para el
control de la fiebre está funcionando.

DIAGNOSTICO N° 2
DOMINIO 4
Nutrición
CLASE 4
Metabolismo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Nivel de glicemia inestable R/C deficiencia del páncreas para procesar y almacenar
la glucosa E/P Glucosa = 167 mg/dl
NOC:
Mantener los niveles de glucosa en parámetros aceptables

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

Manejo de hiperglicemia (2120)
Los signos aparecen frente una glicemia
alta, dificultad respiratoria, debilidad,
 Observar, valorar signos de
hiperglicemia confusión, dolor abdominal, náuseas
vómitos.
Medirse la glucosa en la sangre es la
 Control de glicemia en sangre principal manera que se tiene asegurarse
de controlar la diabetes. Esta medición
informa de su nivel de glucosa en la sangre
en cualquier momento.
Ayuda a reducir los niveles de insulina y
 Dieta hipoglucida mejorar la actividad pancreática. Alimentos
permitidos: Carnes sin grasas, pescado
fresco, leche descremada, yogurt sin
azúcar ,aceite de soya, oliva, girasol, todas
las frutas y jugos naturales sin azúcar.
 Administrar insulina “R” en escala
móvil. La insulina es una antiglucemiante, su
aplicación ayuda a disminuir los niveles de
150 - 199 = 3UI glucosa en sangre, ya que su mecanismo
200 - 249 = 4UI de acción es corta.
250 – 299 = 5UI
≥ 301 = 7UI
 DIAGNOSTICO N° 03
DOMINIO 4.
Actividad / reposo
CLASE 4
Respuesta cardiovascular/pulmonar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C aumento de la resistencia vascular
periférica E/P su P/A. 140/90 mmhg
NOC: Dominio 2
Mantener adecuado flujo sanguíneo
NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Monitorización P.A (3350)

 La monitorización de las constantes
vitales es un factor clave en el
 Monitorizar P/A seguimiento estricto del estado clínico del
paciente, la presión arterial nos da
parámetros del normal funcionamiento en
la demanda y aporte de volumen
sanguíneo.

 Realizar un examen físico en el que se

 Evaluar edemas y pulsos periféricos.
evidencie edema y la presencia de signos
que permitan valorar su origen, como
cambios inflamatorios o presencia de
insuficiencia venosa o linfática. Para ello
se palpa el edema para determinar su
dureza (posibilidad de dejar fóvea),
intensidad (extensión) y localización
(periférico o en zonas de decúbito).

 Administración de medicamentos:  Los fármacos hipotensores son aquellos

Antihipertensivos. que tienen como objetivo disminuir la
presión arterial, a través de diferentes
mecanismos. Los hipotensores más
usados son: Diuréticos, B-bloqueadores,
Inhibidores de la ECA, Antagonista de los
receptores de la angiotensina II,
Bloqueadores a-adrenérgicos y
Bloqueadores de canales de calcio.
 BHE  El registro hídrico de los ingresos y
egresos, permite evidenciar tanto el
déficit como el incremento de líquido.

DIAGNOSTICO N° 04
DOMINIO 11.
Seguridad / protección
CLASE 2
Lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación,
sensibilidad y prominencias óseas E/P pie diabético en MII, necrosado,
supurando secreciones líquidas de color amarillento y olor fétido
NOC: Curación de herida

NIC FUNDAMENTO CIENTIFCO

 Curación de herida Disminuye de la carga bacteriana de la

herida, controlando el exudado y edema.

Se requieren antibióticos de amplio

 Tratamiento con antibiótico espectro con cobertura aeróbica y
(antibioticoterapia) anaerobia, incluyendo estreptococos y
estafilococos, como amoxicilina-
acidoclavulanico, clindamicina o
ciprofloxacino, para inhibir el crecimiento
de organismos infecciosos

 Instruir al paciente acerca de la La inspección de los pies de forma diaria

importancia de la inspección de sus nos permite identificar los problemas de
pies, especialmente cuando manera rápida.
disminuye la sensibilidad
 DIAGNOSTICO N° 05
DOMINIO 12
Confort
CLASE 1
Confort físico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor agudo R/A agentes lesivos biológicos E/P informe verbal de dolor
NOC:
Control de dolor

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Es importante porque se asocia a un buen

 Valorar el dolor
tratamiento y permite valorar la eficacia de
diferentes tratamientos analgésicos.

 Actúan sobre todo inhibiendo a

 Administración de unas enzimas llamadas ciclooxigenasas,
medicamentos (analgésicos). cruciales en la producción
de prostaglandinas, sustancias
mediadoras del dolor.

 Enseñar principios del control
del dolor.
 Diversos factores, tales como sus propios
pensamientos y emociones, hacen que el
cuerpo produzca sustancias que tratan de
eliminar el dolor, como las llamadas
endorfinas.

 Brindar un ambiente tranquilo  La comodidad del paciente en su unidad,

sin ruidos y con una buena va a favorecer la tolerancia al dolor y a la
ventilación. vez la disminución del mismo.
 DIAGNOSTICO N° 06
DOMINIO 9
Afrontamiento / tolerancia al estrés
CLASE 2
Respuesta de afrontamiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Ansiedad R/C cambios en el estado de salud E/P informe verbal de
preocupación por intervención quirúrgica.
NOC:
Ayudar al paciente a enfrentar la preocupación.

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Animar la manifestación de El escucha activo de la enfermera en el

sentimientos y medios, sentarse y paciente ayuda a desahogo de problemas y
hablar escucha activa diminución de ansiedad y preocupaciones.

Informar al paciente y a los familiares sobre su

 Facilitar la comprensión de
estado y las actividades que realiza el
aspectos médicos
personal de salud permite que el paciente
mantenga un mejor conocimiento de su salud.

 Favorecer una respiración lenta Educar en ejercicios respiratorios controla l

profunda intencionalmente ansiedad en la persona a través de la mayor
capacidad de oxígeno captada a los órganos
principales al tejido cerebral.
 DIAGNOSTICO N° 07
DOMINIO 11
Seguridad / Protección
CLASE 2
Lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de caídas E/P: dificultad para la marcha
NOC:
Prevenir las caídas

NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO

 Proporcionar ambientes y
 El uso adecuado de los dispositivos,
espacios seguros.
favorecerá a la deambulación del
 Mantener una buena iluminación. paciente, así mismo se reducirá el
 Utilizar dispositivos para la riesgo de caerse.

deambulación como: bastón, silla

de ruedas o muletas

IV. EJECUCION
 La valoración se realizó priorizando los problemas de salud en el
teniendo en cuenta las necesidades, y factores de riesgo que
modifiquen su estado de salud y actuando de manera oportuna.
 Se ejecutó 7 diagnósticos de enfermería.
 Se realizaron las actividades y cuidados de enfermería siguiendo
las normas de NANDA NIC y NOC.

V. EVALUACIÓN:
 Se logró priorizar los problemas
 Se logró ejecutar al 90% los diagnósticos de enfermería
 Se logró al 90% los cuidados de enfermería
 A través del presente cuidado de enfermería se pudo mejorar la
situación del paciente.

"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TÍTULO:

Proceso de Cuidado de Enfermería

“PIE DIABÉTICO”

DOCENTES:

Lic. Balgélica, Cervantes Rujel

Lic. Maria, Luz Bravo Pérez

ALUMNAS:

Int. Enf. Torres Del Rosario, Lix

Int. Enf. Santamaria Siesquen, Deysi

CICLO:

FECHA:

05/04/19

TUMBES – PERÚ

2019