Leucemia aguda mieloblastica

1. Introducción:

La Leucemia aguda (LA) es la neoplasia maligna más frecuente en pediatría (40%). La

afección extra medular (testículo y SNC) es factor pronóstico en su evolución. Se ha
encontrado infiltración testicular hasta en un 16% de pacientes con LA y su sobrevida es de
44%, suele sospecharse por aumento de tamaño, dolor, y detectarse por USG y se confirma
por biopsia insicional, este es un procedimiento invasivo, por lo que proponemos el uso de
BAAF como método diagnóstico. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes
sometidos a BAAF y USG durante enero de 2000 hasta abril 2007, se determinó riesgo según
parámetros de la FAB, se revisaron las laminillas y los USG y se correlacionó evaluación
clínica vs resultado de USG, y BAAF así como resultados del USG vs BAAF. Resultados:
29 pacientes con LA, 22 de alto riesgo, 14 con aumento de tamaño testicular, 16 positivos
con USG (P= 0.54; OR 0.55, Cl 0.08-3.69, sensibilidad 68%, Cl 95% 48-82%; especificidad
17% (CI 95% 7.9-35%) y 23 positivos por BAAF. Conclusiones: En nuestro estudio, BAAF
es un método más útil que USG en detección de infiltración testicular en niños con LA,
haciendo a la biopsia insicional innecesaria para el diagnóstico definitivo.

2. Etiología:

Se han identificado una serie de factores de riesgo para la aparición y desarrollo de la LMA:
Ciertos desórdenes relacionados con los precursores de las células sanguíneas, tales como
el síndrome mielodisplásico o el síndrome mieloproliferativo, pueden terminar
desencadenando una LMA. El mayor o menor riesgo dependerá del tipo de la severidad del
síndrome.

La exposición frecuente a quimioterapia anticancerígena, en particular la exposición

a agentes alquilantes, puede aumentar considerablemente el riesgo a sufrir una LMA. El
mayor riesgo sobreviene unos 3-5 años después de haber recibido la quimioterapia. Otros
agentes quimioterapeúticos, como la epipodofilotoxina y lasantraciclinas, también han sido
relacionados con la leucemia asociada al tratamiento quimioterapeútico. Este tipo de
leucemias asociadas a un tratamiento suelen cursar con anomalías muy específicas de
los cromosomas de las células leucémicas.

La exposición a radiación ionizante también aumenta el riesgo de desarrollar LMA. Esto se

ha podido corroborar en diversas ocasiones. Los supervivientes de los bombardeos atómicos
sobre Hiroshima y Nagasaki vieron aumentada la tasa de desarrollo de LMA,26 al igual que
les sucedió a los primeros radiólogos, que se vieron expuestos a altos niveles de rayos X antes
de la adopción de las modernas medidas de seguridad para el manejo de radiación ionizante.
El benceno y otros compuestos orgánicos aromáticos han demostrado su capacidad
carcinogénica in vitro. Sin embargo, hay cierta controversia en cuanto al protagonismo del
benceno en el aumento del riesgo a desarrollar LMA. Mientras que algunos estudios han
sugerido cierta relación entre la exposición a benceno y el incremento del riesgo a desarrollar
LMA, otros estudios afirman que dicho aumento de riesgo es nimio.

Ciertas enfermedades congénitas pueden aumentar el riesgo de desarrollar algún tipo de

leucemia. El caso más común es el del síndrome de Down, cuyo riesgo de desarrollar LMA
se ve incrementado en unas 10-18 veces respecto de un individuo normal.

3. Etiopatogenia:

La leucemia aguda es una enfermedad clonal que tiene su origen en las células madre
leucémicas. Los recientes avances en el conocimiento de los mecanismos patogénicos
moleculares indican que las LA son enfermedades de los genes y que las mutaciones
genéticas responsables de la transformación leucémica y su progresión se producen en las
células madre hematopoyéticas multipotenciales. La heterogeneidad de la enfermedad es la
resultante de una capacidad variable de estas células madre primitivas para diferenciarse y
adquirir marcadores específicos del linaje fenotípicos.

La transformación leucémica, al igual que en otras neoplasias, se produce de una forma

escalonada, con la adición progresiva de mutaciones en diferentes grupos de genes que
alteran rutas de señalización y bioquímicas celulares que cooperan entre sí y determinan el
fenotipo leucémico. En el momento del diagnóstico ya existen diferentes subclones de células
madre leucémicas genéticamente distintas.

Las anomalías genéticas de las LA se pueden clasificar en tres categorías funcionales.

3.1.Mutaciones de clase 1
También llamadas “activadoras”, ocasionan un aumento de la proliferación celular, e
implican a genes que codifican proteincinasas que resultan constitutivamente activadas. Se
producen como consecuencia de traslocaciones balanceadas de grandes trozos de
cromosomas, como sucede en la LAL con la traslocación t(9;22), en la que se produce un
gen de fusión BCR/ABL que codifica una proteincinasa que está permanentemente
activada1. En otras ocasiones, se producen mutaciones solo detectables por técnicas
moleculares en otras proteincinasas que afectan al funcionamiento de las rutas metabólicas
intracelulares como las mutaciones del gen FLT3 (Fms-like Tyrosine kinase),
particularmente frecuentes en las LAM-M2, o de los genes JAK2, C-Kit o NRAS.
 3.2.Mutaciones de clase 2
Interfieren en la transcripción del ácido desoxirribonucleico (ADN), y producen un efecto de
bloqueo de la diferenciación, ya sea por alteración directa de los factores transcripcionales
con fusión de sus genes (leucemias core binding factors), o por traslocaciones que determinan
un gen de fusión con transicion). Las traslocaciones cromosómicas balanceadas son típicas
de las LA de novo y en pacientes jóvenes. En ellas, se produce un intercambio de zonas
enteras entre dos cromosomas distintos sin que se pierda ni gane material cromosómico, o se
intercambia material genético dentro de un mismo cromosoma (inversiones). Ocasionan un
daño de los genes implicados en el punto de rotura por fragmentación y yuxtaposición a otros
genes, dando lugar a una disregulación de su actividad. Está traslocación da lugar a una
alteración genética por dos mecanismos: a) se produce la fusión de dos genes para generar
uno quimérico que codifica una proteína de fusión anómala, como ocurre con la t (9; 22) y el
BCR-ABL, la t[15;17]); o bien porque las mutaciones generan interferencias en el proceso
de transcripción como sucede en las leucemias con alteraciones del gen MLL (mixed lineage
leukemia) en la 11q23 o por mutaciones del gen CEBPA.

3.3.Mutaciones de clase 3
Afectan a genes que regulan el ciclo celular o la apoptosis, como el de la nucleofosmina 1
(NPM1) que codifica una fosfoproteína nucleolar B23 que participa en la duplicación del
centrosoma y en la regulación del ciclo celular; otros ejemplos son el bloqueo de la apoptosis
celular en la mutación p53, la expresión extópica de BCL-2 o la disrregulación de BCL-10.

El proceso es muy complejo, y para que finalmente surja la leucemia es necesaria la

cooperación de determinadas mutaciones de clase 1 con otras de clase 2 y 3.

Además existe otra serie de anomalías que afectan a los mecanismos de lectura y
transcripción de genes denominados “anomalías epigenéticas”. Las más frecuentes son la
metilación de residuos citosina en el ADN y las alteraciones enzimáticas que derivan en
metilación o acetilación de histonas y otras proteínas que se asocian al ADN y modifican su
lectura. Los delicados mecanismos que regulan el ciclo celular están distorsionados en la LA,
e incluyen la pérdida progresiva de los inhibidores de las cinasas dependientes de ciclo y
sobreexpresión de las ciclinas (p21wak1, p27 y p15); está pérdida progresiva de los
inhibidores se produce por metilación de sus promotores como un evento epigenético.
Mutaciones de clase 1: Mutaciones de clase 2: Mutaciones de clase 3:
Aumentan la Efecto de bloqueo de la Alteraciones del ciclo
proliferación y diferenciación celular y bloqueo de la
supervivencia celular apoptosis

Activación de Mutaciones en factores de

algunas transcripción
proteincinasas * PML/RAR-α t(15;17) Inmortalidad
* BCR/ABL t(9;22) * Leucemias CBF: * Mutaciones NPM1
* Mutaciones FLT3 - CBFβ/MYH11 (inv16) * Mutaciones p53
* Mutaciones C-kit - RUNX1/ETO t(8;21)
* Mutaciones JAK2 * Mutaciones MLL
* Mutaciones NRAS * Mutaciones CEBPA
AML1
HOL

Leucemias agudas

Clasificación Franco-Americana-Británica (FAB) de la leucemia mieloide aguda

La clasificación FAB fue creada por un grupo de expertos franceses, americanos y británicos
en los años 70 con el objetivo de dividir la leucemia mieloide aguda en varios subtipos en
función del tipo de célula en la que se originaba la enfermedad y el grado de madurez de la
misma en ese momento. La determinación de un subtipo u otro se basaba en el aspecto que
presentaban las células al microscopio. La clasificación FAB diferencia entre 9 subtipos
diferentes que van del M0 al M7, tal y como se presentan en la siguiente tabla.
 Subtipo FAB Nombre

M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada

M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima

M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración

M3 Leucemia promielocítica aguda (APL)

M4 Leucemia mielomonocítica aguda

M4 eos Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia

M5 Leucemia monocítica aguda

M6 Leucemia eritroide aguda

M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Los subtipos que van del M0 al M5 comienzan en las células precursoras de los granulocitos
y muestran mayor o menor grado de diferenciación en sus respectivas líneas, lo que permite
diferenciar unas de otras. La M6 se origina en los eritroblastos, que son las formas más
inmaduras de glóbulos rojos. Por último, la M7 comienza en los megacarioblastos, las formas
más tempranas de células que darán lugar a las plaquetas.

4. Epidemiología:

Aunque ningún grupo de edad es inmune al desarrollo de LMA, la mayoría delos pacientes
con esta enfermedad son ancianos. Se señala un mayor número de enfermos a partir de la
sexta década de la vida, debido probablemente al deterioro del sistema inmune, sobre todo
de la inmunidad celular, en particular la disminución de la actividad de las células citotóxico
naturales (NK), las cuales tienen una importante función en la defensa del huésped contra el
cáncer, lo que se ha relacionado con la mayor incidencia de neoplasias en edades geriátricas.
En el hemisferio occidental, la incidencia de la LMA se incrementa con la edad, con una
incidencia estimada de 10/ 100 000, en la población anciana.9 Estados Unidos en1992 tuvo
una incidencia en personas de 75años de 16/100 000, mientras que la incidencia total para
todos los grupos de edades fue 2,6 /100 000. Datos recientes del norte de Inglaterra indican
que la incidencia en ancianos es de 6/100 000, con una tendencia a desarrollarse más en
hombres que en mujeres. Esta tasa es casi 6 veces la de la población general.9 La mortalidad
tiene una tendencia ascendente en el anciano con respecto al joven. Este incremento de la
mortalidad probablemente refleja el incremento en la incidencia de la LMA en el anciano, lo
cual podría ser resultado de mejores técnicas diagnósticas.6Ciertos factores de riesgo han
sido establecidos para el desarrollo de la LMA, como son: la exposición al benceno, la
exposición a las radiaciones ionizantes y las leucemias secundarias como consecuencia de
QMT previa, por otra enfermedad maligna, cuyos esquemas contienen mostaza nitrogenada
cisplatino o etopóxido. Debido a que la LMA secundaria es más frecuente en el anciano y las
enfermedades malignas a menudo son tratadas con estos medicamentos, la frecuencia
aumentada de LMA en al anciano puede atribuirse en parte a estos riesgo iatrogénicos.

4.1.Características clínicas

La LMA diagnosticada en pacientes ancianos difiere de la diagnosticada en pacientes jóvenes

no solamente en cuanto a características específicas de la enfermedad, sino también en
características relacionadas con la edad, como son: cambios fisiológicos en el
funcionamiento de los órganos, disminución en la habilidad de reacción al estrés,
dependencia en las actividades diarias, existencia de otras enfermedades concomitantes, la
necesidad de tomar drogas para estas enfermedades y la reducida expectativa de vida. Desde
el punto de vista clínico, en los pacientes ancianos existen 2 diferencias esenciales: 1) alta
incidencia de LMA desarrollada a partir de un síndrome mielodisplástico (SMD) y LMA
trilineal sin evidencia de SMD previo; 2) pequeña proporción (10 %) de pacientes con LMA
hipo celular, una variedad vista casi exclusivamente en individuos mayores de50 años. En
los pacientes ancianos con LMA, el estado funcional pobre al debut (según OMS
aproximadamente 2) y la existencia de enfermedades asociadas, es mucho más frecuente que
en los jóvenes. El primero de estos 2 factores constituye un conocido factor pronóstico
adverso para muchos cánceres y en particular para la LMA, lo que trae como consecuencia
que se excluyan muchos pacientes ancianos delos ensayos clínicos. Externan y otros plantean
que las patologías asociadas, aunque son comunes en los pacientes ancianos con cáncer, no
están correlacionadas con el estado funcional. Esto sugiere que un gran número de pacientes
ancianos pudieran queda recluidos inapropiadamente de los ensayos clínicos del cáncer, y
con esto se limitaría el conocimiento de nuevas modalidades terapéuticas en la población de
mayo riesgo. Está claro que el resultado general delos pacientes ancianos con leucemia es
mucho peor que para jóvenes similarmente tratados con la misma enfermedad. Mientras un
régimen de inducción agresivo tiene un70 % de probabilidad de RC en una persona con LMA
menor de 60 años, el mismo régimen resultará en una tasa de RC de sólo el 45 al 50 % en
aquellos pacientes mayores de 60 años. Con quimioterapia mieloablativa o trasplante de
médula ósea, el 45 % de los jóvenes adultos que logran RC, experimentan un SLE
prolongada. Sin embargo, sólo entre el 5 y el 15 % de los pacientes ancianos con LMA podrán
lograr una SLE prolongada.18Los adultos ancianos son muchos menos capaces de resistir los
rigores de la quimioterapia agresiva. La probabilidad de mortalidad asociada con la
quimioterapia de inducción es aproximadamente del 5 al15 % en pacientes menores de 60
años, comparados con aquellos mayores de 60años, en los que es muy elevada (25%). La
prevalencia en un tercio de estos pacientes de enfermedades concomitantes como la diabetes,
la insuficiencia vascular y renal, hacen al paciente anciano menos tolerante a las infecciones
que frecuentemente ocurren durante la terapia de inducción, condicionadas por la inmuno
supresión que está presente en estos pacientes. El metabolismo de las drogas quimio
terapéuticas puede ser retardado debido a la disminución de la función excretora renal
relacionada con la edad, lo cual conduce a la exposición a niveles mayores de la droga y
mayor toxicidad. El efecto final de estas enfermedades concomitantes es una reducida
habilidad del anciano a tolerar la toxicidad de los tratamientos intensivos. Otra explicación
para las altas tasas de mortalidad en pacientes ancianos, relacionadas con el tratamiento,
puede serla característica de resistencia intrínseca dela enfermedad, que permite un
aclaramiento más lento de los blastos de la sangre periférica y de la médula ósea, con el
consecuente retardo en la generación de elementos hematopoyéticos normales. Existen
variaciones en la incidencia de la LMA a nivel geográfico. En la población adulta, las tasas
más elevadas de LMA se registran en Norte América, Europa y Oceanía, siendo escasa la
incidencia en Asia y Latino América. Por el contrario, en la población infantil, la LMA es
menos frecuente en Norte América e India, que en ciertas zonas de Asia. Estas diferencias
pueden ser debidas a factores genéticos, ambientales o, más probablemente, a una
combinación de ambos.

Parece que existe cierto riesgo hereditario para el desarrollo de LMA. Se han descrito
numerosos casos de familias cuya incidencia a nivel familiar era más elevada que la media
predicha para un individuo. El riesgo de desarrollar LMA se ve multiplicado por tres entre
pacientes con parentesco en primer grado.

5. Tratamiento farmacológico:

La quimioterapia consiste en la utilización de drogas muy potentes, también llamadas

citotóxicas, que frenan el crecimiento de las células tumorales, bien matando las células
tumorales o bien impidiendo su división y crecimiento. El tratamiento principal para la LMA
es la quimioterapia. Se suele usar inyectando las sustancias en una vena por debajo de la piel
o por medio de un catéter insertado en una vena central. Los agentes de quimioterapia se
mezclan con la sangre y se distribuyen por todas las áreas del cuerpo, lo que es esencial para
un cáncer como es la leucemia, que se propaga por todo el organismo.

 Fludarabina
 Etopósido (VP-16)
 Tioguanina (6-TG)
 Hidroxiurea
 Metotrexato (MTX)
 Mercaptopurina (6-MP)
 Azacitidina (Vidaza)
 Decitabina (Dacogen)
 Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg)
  Amsacrina
 Clofarabina
6. Tratamiento no farmacológico:
6.1.Trasplante de médula ósea:

Las dosis de quimioterapia empleadas para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda

pueden provocar daños irreversibles en los tejidos. El tejido hematopoyético es el que
determina en general las dosis máximas utilizables. El trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) también llamado de médula ósea es un procedimiento que permite a
los médicos emplear dosis muy altas de quimioterapia para destruir la enfermedad, si se
dispone de células madre (progenitores hematopoyéticos) que se puedan infundir al paciente
después de que de su cuerpo hayan desaparecido los metabolitos de la quimioterapia. Una
vez que esta primera fase ha terminado, el paciente recibe una infusión de células madre de
la médula ósea, que pueden ser propias o de otra persona (normalmente un donante
compatible), que comienzan a restaurar la fabricación de las células de la sangre en una o dos
semanas. Este proceso es el que se conoce como trasplante de médula ósea.

Existen dos tipos principales de trasplante: alogénico y autólogo. En el trasplante alogénico

las células madre proceden de un donante compatible, que ha de ser encontrado antes de
proceder a la quimioterapia para el trasplante. En el trasplante autólogo, proceden del propio
paciente, y hay que obtenerlas de él mismo, libres de células leucémicas, para ser congeladas
y guardadas hasta su infusión. Por norma general, el trasplante alogénico es el procedimiento
más común para el paciente de leucemia mieloide aguda.

6.2.Trasplante alogénico de médula ósea

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos o alo-TPH supone la sustitución de

los precursores de las células sanguíneas del paciente por los de un individuo sano compatible
a nivel de los antígenos de histocompatibilidad HLA, generalmente un hermano o, si ello no
es posible, un donante voluntario que no sea familiar del paciente pero que sea HLA
compatible. Por otra parte, los precursores se pueden obtener de la médula ósea, de la sangre
o de un cordón umbilical.

En España la búsqueda de un donante no familiar se realiza a través del REDMO (Registro

Español de Donantes de Médula Ósea).

En el procedimiento del trasplante, el paciente recibe un tratamiento de preparación con

quimioterapia en dosis altas o la combinación de quimioterapia y radioterapia. A
continuación se le infunden los precursores sanguíneos del donante por vía intravenosa como
una transfusión.

El tratamiento de preparación para el trasplante o régimen de acondicionamiento tiene tres

objetivos fundamentales:

 Eliminar las células leucémicas del paciente

 Dejar espacio libre en la médula para que las células del donante puedan anidar
  Provocar una inmunosupresión del paciente para que su sistema inmunológico no
rechace las células del donante

6.3.Trasplante alogénico no mieloablativo:

En un intento de reducir la toxicidad derivada del régimen de acondicionamiento para el
trasplante alogénico, en los últimos años se han desarrollado regímenes de intensidad
reducida, que tienen una mejor tolerancia por los pacientes. Aunque la eficacia a largo plazo
de este tipo de trasplantes no está aún demostrada al mismo nivel que los trasplantes
mieloablativos, es cierto que permiten aumentar el límite superior de edad para realizar un
trasplante en los pacientes que se consideren candidatos a este tratamiento, al menos en 10 o
15 años y que permiten alcanzar el trasplante a pacientes con LMA y patologías
concomitantes que no se considerarían candidatos para un trasplante alogénico.

6.4.Trasplante alogénico de donantes alternativos con incompatibilidad HLA

En un intento de ofrecer la posibilidad de un trasplante a pacientes con LMA que de otro
modo, por el riesgo de su enfermedad tendrían muy escasas expectativas de una remisión
duradera y de supervivencia, se está investigando la posibilidad de utilizar donantes
familiares con incompatibilidad, los llamados trasplantes haploidénticos. Es una modalidad
experimental que ya ha demostrado en sus primeras fases la efectividad en cuanto a injerto
hematopoyético y a la posibilidad de montar un efecto injerto contra leucemia. Es un
procedimiento novedoso en el que se han puesto muchos recursos y esperanzas para dotarle
de una seguridad equivalente a los trasplantes alogénicos de donantes convencionales.

6.5.Trasplante autólogo de médula ósea

En el trasplante autólogo, las células madre del paciente han de ser congeladas en un
momento entre la obtención de la remisión completa y antes de comenzar con la
quimioterapia a altas dosis. En general, se considera un procedimiento de eficacia intermedia
entre la quimioterapia de consolidación y el trasplante alogénico. La quimioterapia en altas
dosis probablemente sea más efectiva en erradicar la leucemia residual que varios ciclos de
quimioterapia convencional, pero el trasplante autólogo no dispone del efecto injerto-contra-
tumor que acompaña al trasplante alogénico.

En el trasplante autólogo hay más riesgo de recidiva de la leucemia que en el trasplante

alogénico, pero la toxicidad del procedimiento es mucho menor. El riesgo de mortalidad
atribuible al trasplante es relativamente elevado en el trasplante alogénico mieloablativo
(toxicidad de la quimioterapia, infecciones y efecto injerto contra huésped) y en el autólogo
se considera que está al mismo nivel que la consolidación con quimioterapia sola.
En un intento de minimizar el riesgo de recidiva tras el autólogo se intenta implementar
procesos de selección de candidatos idóneos, con una enfermedad mínima residual (EMR)
sistemáticamente baja y evitando paciente de grupos de riesgo genético incierto o alto. Así,
el procedimiento de colecta de progenitores autólogos se realiza preferentemente tras una o
dos consolidaciones con quimioterapia previa, para reducir la EMR antes del trasplante y se
investiga la selección de agentes de quimioterapia intensiva más eficaces.

Este procedimiento de trasplante autólogo se utiliza preferentemente en pacientes con LMA

de riesgo bajo o intermedio-bajo en primera remisión completa, aunque existe aún cierta
controversia al respecto sobre los beneficios terapéuticos de este procedimiento
 Sede Cochabamba
Carrera de Bioquímica y Farmacia

LEUCEMIA AGUDA MIELOBLASTICA

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Nº Reg. :
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Docente:
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Cochabamba - Bolivia