Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Tn. A
b. Tempat/tanggal Lahir : Bekasi, 03 maret 1950
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Suku : Sunda
g. Tanggal masuk PSTW : 25 Maret 2019
h. Tanggal pengkajian : 26 Maret 2019

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Pensiun
b. Pekerjaan sebelumnya : PNS Pemda Bekasi
c. Sumber pendapatan : Anak
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan : Cukup rapi
Penerangan : Terdapat lampu setiap ruangan
Sirkulasi udara : Terdapat 2 jendela diruangan tamu, 1 jendela diruang tidur,
keadaan kamar mandi dan WC : terdapat closet bersih ,bak mandi bersih,
Septik tank berada jauh dari sumur/ air bersih
Pembuangan air kotor : got/selokan berada di depan rumah
Sumber air minum : Air kemasan (Galon)
Pembuangan sampah : Terdapat tong sampah didepan rumah
Sumber pencemaran : Polusi udara akibat rumah berdekatan dengan limbah
Privacy :
 Resiko injury :

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Tn. A mengeluh merasa
letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dyspnea saat istirahatdan pasien mengatakan sudah mengalami batuk
selama 2 minggu dan 1 minggu terakhir ini batuk terhambat karna
ada penyumbatan.
2. Gejala yang dirasakan : nyeri dada saat
beraktivitas dan dyspnea saat istirahatdan pasien mengatakan sudah
mengalami batuk selama 2 minggu dan 1 minggu terakhir ini batuk
terhambat karna ada penyumbatan.
3. Faktor pencetus : saat beraktivitas
4. Timbulnya keluhan : ( √ ) mendadak ( )
Bertahap
5. Upaya mengatasi : istirahat
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat
: tidak
7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu)
= sebutkan......tidak ada

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :-
2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) :-
3. Riwayat kecelakaan :-
4. Riwayat pernah dirawat di RS :-
5. Riwayat pemakaian obat :-

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : tampak lemah/letih
b. TTV : TD 120/75 mmHg, N 105x/menit, RR 12x/menit,
T 35,80 C
c. BB/TB : 85kg/168cm
d. Kepala : Bentuk : tidak bulat,tidak ada benjolan
1) Rambut : keadaan rambut bersih,tidak ada ketombe,rambut
rontok, rambut putih.
2) Mata : bentuk mata simetrris,konjungtiva tampak
anemis, selera tidak ikterik,pupil isokor,penglihatan kabur,tidak ada
peradangan,tampak penggunakan kacamata,tidak ada nyeri dan tidak
ada benjolan.
3) Telinga : bentuk simetris,tidak ada luka,tidak
tampak serumen,tidak ada peradangan,tidak nyeri tekan pada bagian
belakang telinga (mustoideus) , tidak ada benjolan, pndengan masih
bagus.
4) Mulut dan tenggorokan : kebersihan mulut baik,tidak ada caries,gigi
tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,mukosa basah
e. Payudara : simetris dan tidak ada benjolan
f. Sistem pernafasan : paru ( simetris kiri dan kanan, pergerakann dada
mengikuti irama pernafasan,bentuk dada normal terdengar bunyi krekkels,
ronci .RR 12x/menit)
g. Sistem kardiovaskuler : jantung (irama jantung : disritmia. Frekuensi
jantung :takikardia . N :105x/menit, TD: 120/75mmHg, bunyi jantung S1
dan S2 terdengar pelan, bunyi jantung S3 (gallop) terdengar, dan terdengar
murmur sistolik dan diastolic
h. Sistem gastrointestinal :
I: simetris, tidak ada bekas luka
A: bising usus 8x/menit
T: tidak ada nyeri tekan
P: timpani
i. Sistem perkemihan : Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar
mandi, buang air dari 400 ml/hari, ngompol (-)
 j. Sistem genitoreproduksi: tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1
orang anak perempuan
k. Sistem muskuloskeletal : klien kurang seimbang dalam berjalan,
kemampuan menggenggam lemah, otot extremitas kaki sama kuat, terdapat
edema pada extremitas klien, tidak ada kelainan tulang, atrofi dll.
l. Sistem saraf pusat :
Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu
putih dan minyak wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang
dan benda-benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat
merasakan goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan
dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan
menggerakkan kepalanya
Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
m. Sistem endokrin : Klien mengatakan tidak menderita kencing
manis. Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

6. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikosial

• Hubungan antar keluarga

Tn. A sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.

• Hubungan dengan orang lain

Tn. A termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang
lain maupun dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn M kurang ikut serta
dalam kegiatan yang diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan
penurunan kekatan tonus otot
 Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur? YA

b. Apakah klien sering merasa gelisah? YA

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK

d. Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir? TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“YA”

PERTANYAAN TAHAP 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA

b. Ada masalah atau banyak pikiran? TIDAK

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? TIDAK

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? TIDAK

e. Apakah cenderung mengurung diri? TIDAK

Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”

MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)

b. Spiritual

Tn A mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M

memasrahkan semuanya pada Allah SWT.

7. Pengkajian fungsional klien

KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi √
 Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian

mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu

bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri

2 Berpakaian √

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri

atau sebagian

3. Ke kamar kecil √

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil

kemudian membersihkan genitalia
sendiri

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke

 kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah √

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur

untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari

tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan

5. Kontinen √

Mandiri

BAB dan BAK seluruhnya

terkontrol sendiri

Bergantung

Inkontinensia parsial atau total;

pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers

6 Makan √

Mandiri

Mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya sendiri

Bergantung :
 Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui
parenteral (NGT)

Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi
yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori
di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
8. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIR KETERAN NILAI
. BANTUA I GAN
N
1 Makan 5 10 Frekuensi : 10
3x sehari
Jumlah : 1
porsi
Jenis : nasi +
lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 10
bila haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air
putih, kopi
3 Berpindah dari 5 – 10 15 8
kursi roda ke
tempat tidur dan
sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi : 5
(cuci muka, 2x sehari
menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk 5 10 10
toilet (membuka
pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 15
2x sehari
7 Jalan di 0 5 5
 permukaan datar
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan 5 10 10
pakaian

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1- 10

(BAB) 2 kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 2- 10
(BAK) 3 kali/hari
Warna :
kuning
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi/pemanfa 5 10 Jenis : 1 10
atan waktu luang kali/hari
Frekuensi :
nonton tv
TOTAL 113
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam
interpretasi.
 KETERANGAN BENAR SALAH NO PERTANYAAN
Tidak ingat  01 Tanggal berapa hari ini?
Tidak ingat  02 Hari apa sekarang?
Panti werdha  03 Apa nama tempat ini?
Panti werdha  04 Dimana alamat anda?
69 tahun  05 Berapa umur anda?
1950  06 Kapan anda lahir? (minimal
tahun lahir)
Tidak ingat  07 Siapa Presiden Indonesia
sekarang?
Tidak ingat  08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya?
Putri  09 Siapa nama Ibu Anda?
Hanya dapat  10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
menjawab 1
pengurangan 3 dari setiap
pertanyaan
angka baru, semua secara
menurun.
Total 5 5
score

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 -2 : Fungsi intelektual utuh
b.Salah 3 -4 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
d.Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
  Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
◘ Tahun 2019
◘ Musim Hujan
◘ Tanggal 21 ×
◘ Hari Minggu ×
◘ Bulan Maret
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota Bekasi
◘ PSTW Dharma Bakti
◘ Wisma Asri
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
◘ Obyek Gayung
◘ Obyek Ember
◘ Obyek Sabun
3 Perhatian 5 1 Minta klien mengeja 5 kata dari
dan belakang, misal “BAPAK”
kalkulasi  K
 P
 A
 B
  A
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek.
 Ember
 Sabun
 Sendok ×
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
◘ Penggaris
◘ Pulpen

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai.”
◘ Ambil kertas di tangan anda
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis

 satu kalimat dan menyalin gambar.
◘ Tulis satu kalimat
◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 20
Interpretasi hasil :
26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0-10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

1) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang
perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Nilai : 1
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi.
Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien
perlahan – lahan 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 1
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum,
bagaimana penglihatan dan keseimbangannya
 Nilai : 1
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil.
Nilai : 1
f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun.
Nilai : 0

2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
a Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak
dekat)
Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 0
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci).
Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki
konsisten /tidak
Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
Nilai : 1
e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang
langkah sama /tidak
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan
kaki, atau otot-otot disekitarnya)
 Nilai : 1
f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien),
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 1

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di interpretasikan
sebagai berikut :
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik

Interpretasi :
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah
11-19 detik : Resiko jatuh sedang
20-29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita : Tn. A
Kondisi Fisik Umum :
a. Baik 4 √
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran :
a. Komposmentis 4 √
 b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktifitas :
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3 √
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Inkontinen :
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering Inkontinesia urin 2 √
d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

13. APGAR KELUARGA

Selalu Kadang- Tidak pernah
No Item Penilaian
(2) kadang (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada √
keluarga karena mereka
akan membantu saya pada
waktu saya membutuhkan
pertolongan
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga membicarakan √
 sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
3. G : Growth
Saya puas dengan keluarga
menerima dan mendukung √
keinginan saya dalam
melakukan aktifitas
4. A : Afek
Saya puas dengan cara
keluarga merespon saat √
saya emosi, seperti marah,
sedih ataupun jatuh cinta
5. R : Resolve
Saya puas dengan cara
keluarga menyediakan √
waktu bersama-sama untuk
menyelesaikan masalah
Jumlah 4 3 0
Interpretasi :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √
minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap √
saat
 6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan √
terjadi pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar √
hidup anda
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya √
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi √
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini √
menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan √
anda saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √
harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik √
keadaanya dari pada anda

Interpretasi :
Skor 0-5 = normal
Skor ≥ 6 = depresi

ANALISA DATA

No.
Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. DS : Penurunan curah jantung
 klien mengeluh cepat lelah
 pasien mengatakan nyeri dada
 Klien menngeluh susah bernafas
 Klien mengatakan sandal yang
digunakannya menjadi lebih sempit

DO
  Frekuensi jantung klien takikardi
105x/menit
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami edema
 terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 dyspnea, RR 12x/menit
2. DS: Sindrom Stress Akibat Perpindahan
 Klien mengatakan suasana panti
sangat asing
 Klien mengatakan kesepian sendiri
DO:

 Hasil GDS >6

 Klien tampak menyendiri dan
pesimis
3. DS: Disfungsi proses keluarga
 Klien mengatakan sepertinya ia
ditelantarkan anaknya
 Klien mengatakan tidak berharga
bagi anak anaknya
DO:

 Klien tampak menyendiri

 Klien tampak murung dan kesepian

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Keluhan Skor

1 Penurunan curah jantung

Sifat masalah : aktual (3) 3/3x1 = 1 3½

Kemungkinan masalah dapat diubah : sebagian (1) 1/2x2 = 1
Potensial masalah untuk dicegah : cukup (1) 1/2x1 = 1/2
Menonjolnya masalah : segera (2) 2/2x1 = 1

2 Sindrom Stress Akibat Perpindahan

Sifat masalah : Potensial (2) 2/3x1 = 2/3 2 2/3

Kemungkinan masalah dapat diubah : sebagian (1) 1/2x2 = 1
Potensial masalah untuk dicegah : cukup (1) 1/2x1= 1/2
Menonjolnya masalah : tidak perlu (1) 1/2x1= 1/2
3 Disfungsi Proses Keluarga

Sifat masalah : Potensial (2) 2/3x1 = 2/3

Kemungkinan masalah dapat diubah : sebagian (1) 1/2x2 = 1 2 1/6
Potensial masalah untuk dicegah : cukup (1) 1/2x1= 1/2
Menonjolnya masalah : tidak perlu (0) 0/2x1= 0
 NURSING CARE PLAN (NCP)
Diagnosa Keperawatan
N Kriteria Batasan NOC NIC
o Karakteristik
Dx.Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
1 Perubahan Frekuensi Penurunan curah Domain 4 : Setelah dilakukan asuhan MONITOR 3350
Jantung jantung berhubungan Aktivitas/Is keperawatan diharapkan PERNAPASAN
dengan Perubahan tirahat tanda vital dalam batas yang
 Takikardia kontraktilitas dapat diterima (takikardia
miokardial/perubahan hilang dan atau terkontrol)
Kelas 4 : 1. Monitor
inotropik. dan bebas gejala gagal
Perubahan Preload Respons kecepatan, irama,
Kardiovask jantung.
kedalaman, dan
ular/pulmo
 Edema KRITERIA HASIL: kesulitan
nal bernafas
 Keletihan
 Murmur jantung  Tidak ada deviasi 2. Monitor suara
Kode : 040006
denyut jantung dari nafas tambahan
00029
kisaran normal (60- seperti ngorok
Perubahan 100x/menit) atau mengi
Afterload  Suara jantung abnormal 040011 3. Kaji perlunya
berkurang penyedotan pada
 Dispnea  Edema berkurang 040013 jalan nafas
 Tidak merasa kelelahan 040017 dengan auskultasi
saat beraktivitas suara nafas ronki
Perubahan  Dyspnea saat istirahat di paru
040023
Kontraktilitas dan aktivitas ringan 040026
berkurang
 Bunyi napas MONITOR
6680
tambahan TANDA TANDA
 Batuk VITAL

1. Monitor
tekanan
darah, nadi,
suhu, dan
 status
pernapasan
dengan tepat
2. Monitor
irama dan
tekanan
jantung
3. Monitor
nada jantung

MANAJEMEN 4254
SYOK: JANTUNG

1. Berikan
oksigen,
sesuai
kebutuhan
2. Catat tanda
dan gejala
penurunan
curah jantung
3. Tingkatkan
perfusi
jaringan yang
adekuat

2 Batasan Sindrom Stress Akibat DOMAIN Setelah dilakukan asuhan Mendegar Aktif 4920
Karakteristik Perpindahan 9: keperawatan diharapkan 1. Buat tujuan
 Perasaan Koping/tole sindrom stress pasien interaksi
asing ransi stress berkurang 2. Gunakan
 Kesepian pertanyaan
KELAS 1 :
 Depresi Respons
KRITERIA HASIL maupun
 Meerasa pascatraum  Jarang menunjukkan 131124
pernyataan
sendirian a depresi yang
 Jarang menunjukkan 131126 mendorong
KODE : kesepian klien untuk
00114  Menunjukan mood 131111 mengekspresi
yang positif kan perasaan,
 Menunjukan kepuasan pikiran, dan
131106 kekhawatiran
akan hubungan sosial
3. Gunakan
teknik
diam/mendeng
arkan dalam
rangka
mendorong
klien untuk
mengekspresi
kan perasaan,
pikiran dan
kekhawatiran

Terapi Aktivitas
4310
1. Dorong
aktivitas
kreatif yang
tepat
2. Bantu klien
untuk
 menjadwalka
n waktu-
waktu
spesifik
terkait
dengan
aktivitas
harian
3 PERILAKU Disfungsi Proses Domain 7 : Setelah dilakukan asuhan DUKUNGAN 7140
 Ketidakmam Keluarga Hubungan keperawatan diharapkan KELUARGA
puan peran disfungsi keluarga teratasi 1. Berikan
beradaptasi KRITERIA HASIL: informasi
Kelas 2 :
dengan  Anggota keluarga keluarga
hubungan 260906
perubahan mempertahankan terkait
keluarga
komunikasi dengan perkembangan
PERASAAN Kode : anggota keluarga pasien dengan
00063 yang sakit sering, sesuai
 Penelantaran  Anggota keluarga 260908 kehendak
 Depresi memberikan pasien
 Ketidakpuasa sentuhan menghibur 2. Sediakan
n untuk anggota kesempatan
 Kesepian keluarga yang sakit untuk
 Merasa tidak kunjungan
berharga bagi keluarga
besar, jika
diperlukan
3. Beritahu
anggota
keluarga
bagaimana
cara
menghubungi
perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda tangan

Keperawatan
1. Subyektif :
Objektif :
Analisis :
Perencanaan: