ANTIBIOTICOS EN

EL ENTORNO
CLINICO

CHRISTIAN CABARCAS CH MD
Hablemos primero
de Bacterias
Lo básico …
 Actual clasificación
filogenética de los
seres vivos

16:38
16:38
 Situación de los
Organismos
patógenos en el
árbol
filogenético

16:38
DOMINIO BACTERIA
• Posee a lo menos cuatro Phylum con
microorganismos de importancia médica:

–Phylum Proteobacteria
–Phylum Firmicutes
–Phylum Spirochaetes
–Phylum Chlamideae

16:38
 Phylum Proteobacterias:

CLASE
Phylum Firmicutes
• Contiene las bacterias Gram positivas:

• Grupo de alto contenido en G+C:

– Mycobacterium, Corynebacterium,
Gardnerella, Nocardia.

• Grupo de bajo contenido en G+C:

– Bacillus, Staphylococcus, Streptococcus,
Enterococcus, Clostridium,Listeria,
Mycoplasma

16:38
• Phylum Spiriochaetes
– Bacterias espiraladas (Treponema pallidum)

• Phylum Chlamideae:
– Microorganismos muy pequeños e
incompletos:
– Chlamidea trachomatis
– Chlamidea pneumoniae

16:38
A MANERA DE EJEMPLO:
Otras formas de clasificación
• Por Organización celular:
– Unicelulares
– Pluricelulares

• Por metabolismo:
– Bacterias oxidativas o aeróbicas
– Bacterias anaerobicas
– Bacterias facultativas

16:38
Otras formas de clasificación
• De acuerdo a la pared celular:

– Gram positivas, con pared celular gruesa y

teñidas de violeta con el método Gram

– Gram negativas, con pared celular más fina, y

teñidas de rojo.

16:38
Otras formas de clasificación

• Según Temperatura de crecimiento:

– psicrófilas, se desarrollan en frío

– mesófilas (30 a 40ºC)

– termófilas, se desarrollan a temperaturas

altas.

16:38
Clasificación según la morfología

• Cocaceas: de forma esférica

– Diplococos: en pares
– Tetracocos: en cuatro células
– Sarcinas: en cubos
– Streptococos: en cadenas
– Staphylococos: en racimos
• Bacilos: de forma cilíndrica, alargada.
• bacterias curvas y espiraladas
16:38
16:38
Según su morfología, ¿Qué es..?

16:38
Según su morfología, ¿Qué es..?

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ORGANISMOS GRAM POSITIVOS
ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
ORGANISMOS ANAEROBIOS
ORGANISMOS ATIPICOS

 Legionella
 Mycoplasma
 Chlamydophila
 ORGANISMOS
MULTIRESISTENTES
 E = Enterococcus faecium
 S = Staphylococcus aureus
 K = Klebsiella y E Coli productoras de Beta-
lactamasa de espectro extendido (ESBL)
 A = Acinetobacter baumannii
 P = Pseudomonas aeruginosa
 E = Enterobacter species

Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

 BETALACTAMASAS
La producción de betalactamasas es uno de los
principales mecanismos de resistencia
bacteriana.
Las betalactamasas son enzimas capaces de
inactivar los antibióticos de la familia
betalactámicos(penicilinas, cefalosporinas,
Monobactámicos y carbapenémicos).

Betalactamasas de espectro extendido

capaces de inactivar las cefalosporinas de
tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima,
ceftazidima) y el aztreonam.
 ORGANISMOS COMUNES
sSitio Organismos comunes
< 1 mes: Strp. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella
1-23 meses: S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae, E.
coli
Meninges
(dependiendo de 2-50 años: N. meningitidis, S. pneumoniae
edad)
> 50 años: N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Aerobios Gram(-)
Post neurocirugía: Aerobios Gram(-), P. aeruginosa, S. aureus, S. Coag neg.

Piel S. Coag neg, S. aureus, Streptococcus , Corynebacterium, Propionibacterium

Cavidad Oral Viridans streptococci, Peptococcus, Peptostreptococcus, Eikenella, Haemophilus

N Adquirida en la comunidad: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, K.
pneumoniae, Legionella
+/- S. aureus y aerobios Gram (-)
Neumonia N Adquirida en Hospital: S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia, S. aureus, P. aeruginosa,
Acinetobacter
N en hospital y comunidad: Organismos hospitalarios + organismos
atipicos
 ORGANISMOS COMUNES
Sitio Organismos Comunes

Estreptococos del grupo viridans, Strp. bovis, enterococcus, S. aureus,

Endocarditis
Estafilococos Coagulasa (-), HACEK, Bacilos Gram (-)

Iinfecciones E. coli, K. pneumoniae, streptococcus, anaerobes

intra- +/- enterococcus, candida, P. aeruginosa, Estafilococo aureus
abdominales meticilino-resistente

Infecciones
E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa
del T
urinario
Infecciones pie Estreptococo beta-hemolitico, S. aureus,
diabetico Enterobacteriaceae, P. aeruginosa

(HACEK: microorganismos gramnegativos de baja

virulencia que causan principalmente endocarditis :
Haemophilus, Aggregatibacter , Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
 Bactericida vs bacteriostatico
 Bactericida  Bacteriostatico
 β-lactamicos  Macrolidos
 Glicopeptidos  Clindamicina
 Fluoroquinolonas  Tetraciclinas
 Aminoglucosidos  Linezolid
 Metronidazol
 Daptomicina
 Trimetroprim/sulfa

Los Bactericidas se prefieren para endocarditis, fiebre y

meningitis en neutropenicos y en osteomielits

Bergman SJ, et al. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:821-46. Finberg FW, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1314-20.
 Duracionhde la terapia
Infeccion Duracion
Meningitis Especifico para el organismo: 7-21 dias
Neumonía adquirida en la comunidad ≥ 5 dias
Neumonía adquirida en el Hospital 7 dias
NAH –Por no fermentadores de lactosa >8-14 dias
Infeccion intra-abdominal complicada 4-7 dias
Cistitis Fluorquinolonas: 3 dias
Trimetoprim/ sulfa : 3-5 dias

Pielonefritis Levofloxacina 750 mg x 5 dias

Ciprofloxacina 7 dias
*beta lactamicos y T/sulfa
Celulitis 7-14 dias
Endocarditis Especifico para el organismo: 4-6 semanas
Osteomyelitis ~ 6 semanas

.Clin Infect Dis. 2011;52(10):1232-40.

 Beta Lactamicos
 Mecanismo de Acción:
◦ Inhibe proteínas de unión de penicilinas PBP
interfiere con la sintesis de pared celular
 muerte de la pared celular
 Reacciones de hipersensibilidad
Anafilaxis/urticaria mediada por IgE
◦ Rash
◦ Fiebre
◦ Nefritis aguda intersticial
◦ Reacción cruzada
 Cefalosporinas: 5-10%
 Carbapenemes: 1-50%*
 Aztreonam: casi 0%
Beta Lactamicos
 Beta Lactamicos

β-LACTAMICOS

Monobactamicos
Penicilinas Cefalosporinas Carbapenemicos (Aztreonam)
 Penicilinas
l
Penicilinas Penicilinas Amino- Penicilinas Combinaciones de
naturales antiestafilococcicas penicilinas antipseudomonas Betalactamico/inhibidor de
betalactamasa

PenicilinaG Nafcilina Amoxacilina Piperacilina

PenicilinaV Oxacilina Ampicilina Ticarcilina Ampicilina/sulbactam
Dicloxacilina Amoxicilina/clavulanato
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina/clavulanato
 Bactericidas .
 Suprimen la sintesis de Mucopeptido en la
pared celular , mediante la inhibición de
PBP (Proteínas fijadoras de Penicilina).
 Transpeptidacion .
 Además hay lisis bacteriana por inhibición
del inhibidor de la Mureín-hidrolasa (litica)
 Solo actúan en bacterias con pared.
 La Bacterias Gram (-)son menos sensibles a
penicilinas que las Gram (+)
 -Pared mas compleja
 -Membrana exterior
 MECANISMOS DE RESISTENCIA A
PENICILINAS ADQUIRIDOS:

 Produccion de Betalactamasas: hidrolizan al

anillo B-lactamico
 Produccion de PBP con menor afinidad por
las penicilinas
 “Bomba de Exclusión” : bombeo hacia afuera
 Produccion de “biofilms” en sociedades , en
conjuntos , como un todo: cateteres etc
 Penicilinas Naturales
Ejemplos Penicilina G y V
Bueno:Gram +, Treponema pallidum, mayoría
Espectro de acción de streptococos (pyogens grupo A –
agalactiae)
Moderado: S. pneumoniae, enterococos
Pobre: todo lo demás
sifilis
Lugar en la terapia Faringitis por
estreptococos
del grupo A
Endocarditis
Reacciones de hipersensibilidad
Efectos adversos
Convulsiones
Penicilina V = oral
Puntos claves Penicilina G sódica = IV.
Penicilina G Procainica IM
 Penicilinas antiestafilococcicas o
resistentes a beta-lactamasas
Ejemplos Oxacilina,Meticilina dicloxacilina, nafcilina
Bueno: Estafilococo Aureus meticilino sensible
Espectro de actividad (MSSA).Estreptococo sensible a penicilina
Pobre: Bacilos gram(-), enterococos, anaerobios,
MRSA, listeria, Estreptococo resistente a penicilina
Bacteremia/endocarditis por MSSA
Lugar en la terapia
Infecciones de la piel y anexos
Oxacilina: hepatitis, rash
Nafcilina: flebitis
Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad ,
convulsiones, nefritis aguda intersticial
• Considerar desensibilizacion en pacientes con
alergia severa a betalactamicos
• Eliminados por el higado, no requieren ajuste
Puntos clave renal de dosis

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Aminopenicilinas
Ejemplos Ampicilina, amoxicilina
Buena: Gram +,Estreptococos, Enterococos
Espectro de actividad Moderado: Bacilos Gram(-), Haemophilus
Pobre: Estafilococos,anaerobios
Infecciones por enterococos(ejemplo: ITU,
Lugar en la terapia
endocarditis) Amoxicilina es frecuentemente
usada para Otitis Media, IR alta, Infecciones por
estreptococo del grupo A
Reacciones de hipersensibilidad
Diarrea
Efectos adversos
• Hidrolizados fácilmente por beta lactamasa
• Ampicilina puede ser dada oralmente sin
embargo, la amoxicilina es mas biodisponible,
Puntos clave mejor tolerada, menos frecuencia de admon.
• (IV = ampicilina; VO = amoxacilina)
• Ampicilina es bacteriostatica y debe combinarse
con gentamicin/estreptomicina para alcanzar
actividad bactericida en Endocarditis por
Enterococos
Penicilinas Antipseudomona o Penicilinas
de espectro extendido
Ejemplos Piperacilina, Ticarcilina,Carbenicilina,

Espectro de Bueno: Pseudomona A, streptococos,

actividad enterococcos
Moderado: Bacilos gram (-), Haemophilus
Pobre: anaerobios, estafilococos
Lugar en la terapia ????????

Reacciones de
Efectos adversos hipersensibilidad
Convulsiones
• Usar en combinacion con inhibidor de beta-
lactamasa (ejemplo: tazobactam o clavulanato)
Puntos clave
Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Combinaciones Beta-lactamico/inhibidor
de Beta-lactamasa
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulanato
Ejemplos
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina/clavulanato
Bueno: MSSA, estreptococos, enterococos, anaerobios, Bacilos gram (-)
Espectro de *Pseudomonas aeruginosa (pip/tazo, ticar/clav solamente)
actividad Pobre: MRSA, Bacilos Gram (–) productores de Betalactamasa de
espectro extendido (ESBL)
Lugar en la Terapia empírica: Infecciones intraabdominales**, Ulceras en pie
terapia diabético, Neumonía nosocomial/aspiracion
Efectos Reacciones de hipersensibilidad
adversos Convulsiones
• Sulbactam es activo contra Acinetobacter baumannii  usar altas
dosis de ampicilina/sulbactam
Puntos • Hay incremento en E.coli resistente a amp/sulbactam  no ideal
Clave para terapia empirica de infecciones intra-abdominales
• Infusión prolongada con piperacilina/tazobactam

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 Cefalosporinas
 Generaciones con variable espectro de
actividad
 1aGeneracion: Gram – pero a concentraciones
6 mayores que contra gram +, mientras que los
de 3era generación a dosis muy bajas son
efectivos contra Gram -, requieren 16 veces
mas para actuar contra Gram +
 Todos carecen de actividad contra enterococos
 Cobertura anaeróbica: cefoxitina, cefotetan
 Cobertura contra pseudomona: cefepime,
ceftazidime
 Cobertura contra MRSA: ceftaroline
 Cefalosporinas: 1a generacion
Ejemplos Cefazolina, cefalexina
Buena: MSSA, estreptococos
Espectro de actividad Moderada: Bacilos gram (-)
Pobre: enterococos, anaerobios, MRSA, P. aeruginosa
Profilaxis pre-quirurgica
Lugar en la terapia
Bacteremia/endocarditis por MSSA
Infecciones de piel y anexos
Reacción de Hipersensibilidad
Efectos adversos
• Buena alternativa a oxacilina/nafcilina para
bacteremia por MSSA con menos frecuencia de
dosis y menos flebitis
Puntos clave • No cruza barrera hemato-encefalica
• Cefalexina = oral
• Cefazolina = intravenosa

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 Cefalosporinas: 2a generacion
Ejemplos Cefoxitin, cefuroxime, cefotetan, cefaclor
Fuerte : Gram - , mas debil: cobertura gram +
Espectro de Bueno: Algunos bacilos gram -, Haemophilus, Neisseria
actividad Moderado: Estreptococos , Estafilococos, Anaerobios
Pobre: Enterococos, MRSA, P. aeruginosa
Profilaxis pre quirúrgica
Lugar en la terapia
Infección respiratoria alta , Neumonía
adquirida en la comunidad
Reaccion de hipersensibilidad
Cadena lateral de Metil-Tiotetrazol (MTT)(ej: cefotetan):
Efectos adversos
puede inhibir la produccion de vit K  Sangrado;
Reaccion tipo disulfiram
• Menos utilizados
• No traviezan barrera Hemato-encefalica
• Cefoxitina = IV
Puntos clave • Cefuroxime = oral o IV

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 Cefalosporinas: 3a generacion
Ejemplos Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima, cefdinir, cefpodoxime, cefixime
Bueno: Estreptococos, Bacilos gram -
Espectro de Moderado: Estafilococo A meticilino-sensible (MSSA)
actividad Pobre: enterococos, Pseudomonas , anaerobios, MRSA
Infecciones respiratorias, pielonefritis, meningitis, Infecciones de piel
Lugar en la y anexos , fiebre neutropenica/infecciones nosocomiales
terapia (ceftazidime), enfermedad de Lyme’s y gonorrea (ceftriaxone)

Reacción de Hipersensibilidad
Efectos adversos
• Ceftazidima cubre P. aeruginosa a expensas de la cobertura de Gram +
• Han sido ampliamente asociados con C. difficile
• Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima atraviesan barrera hemato-encefalica
Puntos clave • Ceftriaxona es preferida para meningitis por S. pneumoniae (c/12hrs)
• Ceftriaxona interactua con productos calcicos  forma cristales que
pueden precipitarse en pulmones y riñones.
• Ceftriaxona ha sido asociada con formacion de barro biliar en neonatos,se
prefiere cefotaxime
• Induce resistencia a gram negativos

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 Cefalosporinas: 4a generacion
Ejemplos Cefepime

Muy amplio espectro

Espectro de actividad
Bueno: MSSA, streptococos, P. aeruginosa, Bacilos Gram
negativos
Moderado: Acinetobacter
Pobre: enterococos, anaerobios, MRSA

Lugar en la terapia Neutropenia Febril, Neumonia nosocomial, meningitis

post-quirurgica.

Reacción de hipersensibilidad
Efectos adversos Toxicidad del SNC
• La FDA advierte el riesgo de convulsiones en pacientes con
daño renal donde no se ajusta la dosis correctamente
Puntos clave

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 Cefalosporinas: 5a generacion
Ejemplos Ceftarolina
Bueno: MRSA y MSSA, streptococos, Bacilos gram –
Espectro de Moderado: Acinetobacter
actividad Pobre: enterococos, anaerobios, P. aeruginosa

Lugar en la terapia Infecciones de piel y anexos (incluyendo MRSA)

Neumonia adquirida en la comunidad (excluyendo
MRSA)
Reaccion de hipersensibilidad
Efectos adversos
Off label/reporte de casos: Bacteremia complicada por
MRSA en la cual la concentración inhibitoria mínima
Puntos clave (MIC) de Vancomicina o daptomicina es elevada

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 Carbapenemicos
 “big guns” o grandes armas
◦ Muy amplio espectro: MSSA,
streptococos, Bacilos Gram negativos
incluyendo Beta-lactamasas de espectro
extendido (ESBLs), anaerobios
ESBL
Pseudomonas Acinetobacter E. faecalis E. faecium Anaerobes
Gram -
Ertapenem + - - - - +
Imipenem + + +* + +/-* +
Doripenem + +* + +/- - +
Meropenem + + + +/- - +
 Carbapenemicos
Ejemplos Ertapenem, doripenem, imipenem, meropenem

Infecciones causadas por organismos productores de ESBL,

Espectro de
neutropenia febril, infecciones intra-abdominales, infecciones
actividad
nosocomiales
Lugar en la Reaccion de Hipersensibilidad, convulsiones, colitis por C.
terapia difficile

• Convulsiones: posiblemente con todos, sin embargo en

Efectos
estudios clínicos la incidencia reportada con imipenem
adversos
fue de 3.8% vs 1.1% con doripenem vs 0.5% con
ertapenem
Riesgo incrementado en falla renal
• Infecciones del SNC: se prefiere Meropenem
• Contienen carbono en lugar de azufre
• Infusion prolongada
• Ajuste de dosis en renales !!
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 Monobactámicos: Aztreonam
Bueno: P. aeruginosa, bacilos Gram negativos
Espectro de Moderado: Acinetobacter
actividad No actividad: organismos gram +, anaerobios

Lugar en la Infecciones por Gram negativos incluyendo infecciones

terapia nosocomiales en pacientes alergicos a beta-lactamicos

Similar a otros Betalactamicos excepto por reacciones

Efectos de hipersensibilidad.
adversos
• Disponible para darse en tratamiento nebulizado en pacientes
Puntos Clave con Fibrosis Quística
• Ceftazidima: cadena lateral similar, potencial para reactividad
cruzada

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Glucopeptidos
Ejemplos
Vancomicina, teicoplanina, dalbavlancina,oritavancina

Mecanismo Inhibición de la sintesis de la pared celular mediante el

de acción bloqueo de la polimerizacion de Glicopeptidos a través de la
fuerte unión a la porción D-alanina del precursor de la pared
celular
Espectro de Estreptococos, enterococos, S. aureus
actividad C. difficile (vancomicina oral)

Infecciones por Gram positivos: meningitis, endocarditis,

Lugar en la neumonia, infecciones de piel y anexos, sepsis, bacteremia
terapia

Efectos Nefrotoxicidad, síndrome de hombre rojo, ototoxicidad

adversos

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
Vancomicina : puntos clave

 Monitoreo de dosis
 Aclaramiento renal
 Dosificacion
 En aras de alcanzar concentraciones optimas de 15-20
mg/kg basado en ABW ( formula de peso actual)
dado cada 8-12 hrs, es recomendado en pacientes con
función renal normal.

 En pacientes seriamente enfermos , una dosis de

carga de 25-30 mg/kg basado en ABW puede
usarse para alcanzar la obtención rápida de las
concentraciones objetivo

 Los regimenes de infusión continua son menos

probable que muestren mejores resultados que con
dosis intermitentes

Ryback M. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.

 Monitorizacion terapéutica del
medicamento
QUE Concentraciones de Vancomicina

Es la forma mas practica y eficiente de medir eficacia

PORQUE

CUANDO Antes de la cuarta dosis

•Comités de Farmacia y Terapéutica con

posibilidad de ordenar niveles de Vancomicina
COMO

Ryback M. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.

 Monitorización terapéutica del
medicamento
Niveles de vanc. Indicacion Comentarios
--------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------
< 10 mcg/mL Ninguno Puede producir cepas resistentes
Infecciones de piel y anexos
Infecciones del Tr. Urinario
10-15 mcg/mL
Infecciones intra-abdominales

Puede mejorar la penetración ,

incrementa la posibilidad de
Sepsis Bacteremia alcanzar concentraciones. optimas
Endocarditis y mejora resultados clínicos en
Osteomielitis infecciones complicadas
15-20 mcg/mL
Meningitis
Neumonía Puede lograrse un AUC/MIC of ≥
400 en la mayoría de pacientes
si la MIC es ≤ 1 mg/dL
 Staphylococcus aureus
Estafilococos
Aureus resistente a Estafilococos A.
Penicilinas resistente a Vancomicina

Estafilococos A.
Estafilococos Aureus
resistente a Daptomicina
resistente a Meticilina

1985
1945

1961

2002

2005
Penicilina Meticilina Vancomicina Daptomicina

Boucher HW, et al. CID. 2007;45:601-8.

Pregunta
 Cual es verdadera ?
A. El objetivo de niveles de Vancomicina
para infecciones severas es 10-15
mcg/mL
B. Niveles de Vancomicina deben ser
obtenidos antes de la 5th dosis
C. La dosificación de Vancomicina es
dependiente del peso corporal actual
y Aclaramiento de creatinina
D. A and C
 Fluoroquinolonas
Ejemplo Ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,Gatifloxacina

Mecanismo Inhibicion de la DNA girasa conduciendo a la relajacion del

de acción DNA súper enrollado y promoviendo rotura de la doble cadena
de DNA
UTI, prostatitis, infecciones intra-abdominales, H. pylori,
Lugar profilaxis peritonitis bacteriana espontanea, neumonia,
en la exacerbaciones de EPOC, infecciones de piel y
terapia anexos,infecciones óseas y articulares, neutropenia febril,
infecciones micobacterianas
SNC: Mareos, nauseas, cefalea ,confusión ,
temblores,convulsiones.
Prolongación QTc
Efectos Tendinoplastia
adversos Diarrea por Clostridium difficile
Fotoxicidad
Alteracion glicemia
Vomitos
Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Fluoroquinolonas espectro
Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina

Estaf Au. Met Sen +/- ++ ++

Estaf Au.Met Resist. - - -
Streptococos - ++ ++
Enterococos - +/- +/-
Bacilos Gram - ++ ++ ++
Pseudomonas ++ ++ -
Anaerobios - - ++
Atipicos + ++ ++
Fluoroquinolonas: puntos clave
• Moxifloxacina≠ Infeccion Tracto Urinario UTI
• Dosis Pseudomonas
• Levofloxacina 750 mg
• Ciprofloxacina 400 mg IV c 8 hrs o 750 mg VO c 12 hrs
• Interacciones
• Warfarina
• Antacidos, supl. minerales, alimentación enteral , sucralfato
• Duracion de la terapia
• Neumonia AC: levofloxacina x 5 dias
• UTI no complicada: levofloxacina/ciprofloxacina x 3 dias
• UTI complicada/pielonefritis: levofloxacina 750 mg x 5
dias/ciprofloxacina 500 mg VO c 12 hrs x 7 dias.
• IV a VO conversion
• Ajuste de dosis en renales(excepto para moxifloxacina)
 Aminoglucosidos
Ejemplos Gentamicina, tobramicina, amikacina, estreptomicina
Mecanismo
Inhiben sintesis proteica uniéndose a la subunidad ribosomal 30S
de accion
Espectro de
Bacilos Gram negativos, P. aeruginosa, Acinetobacter
actividad
Infecciones serias por Gram +(sinergia con agentes de pared
Lugar celular), Infecciones por Gram -, Neutropenia
en la febril,exacerbaciones de fibrosis quistica (nebul), neumonia
terapia (combinacion de terapia), infecciones micobacterianas
(amikacina, estreptomicina)
Nefrotoxicidad relacionada con la dosis
•Ototoxicidad: vestibular o coclear , relacionada con dosis
Efectos • Peor en terapia prolongada
adversos • Irreversible
• streptomycin > gentamicin > tobramycin > amikacin

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Aminoglucosidos: puntos clave
 Agentes Bloqueadores neuromusculares:
posible mejoramiento de la acción de
relajantes musculares no
despolarizantes  depresión
respiratoria
 Inhibicion de liberación presinaptica de
Acetilcolina al impedir la reabsorción de
calcio

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Tetraciclinas
Ejemplos Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Mecanismo Inhiben sintesis proteica uniéndose a la subunidad ribosomal
de accion 30S

Espectro de Bueno: Atipicos, rickettsia, espiroquetas, Plasmodium sp

actividad (malaria)
Moderado: estafilococos (MRSA), S. pneumoniae
+/-: Bacilos Gram -, enterococos
Pobre: anaerobios
Inf. Resp. Alta, Neumonía AC (no UCI), enfermedades
Lugar en transmitidas por garrapatas, infecciones de piel y anexos,
la acne, malaria, ETS (ej: sifilis, clamidia), UTI por enterococos ,
terapia ESBL UTI
• GI nauseas diarrea
• fotosensibilidad
Efectos • Irritación esofágica tomar con agua estando de pie
adversos • Decoloración de dientes < 8 años de edad
Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
Rapp RP, et al. Pharmacotherapy. 2012;32:399-407.
Heintz BH, et al. Pharmacotherapy. 2010;30:1136-49.
 Tetraciclinas: puntos clave
 Embarazo categoría D
 IV a VO (1:1) para doxiciclina y
minociclina
 Atrapa cationes : separado de calcio,
hierro, antiacidos , al menos 2 horas
 Doxiciclina: no necesita ajuste en
hepaticos o renales
 Doxiciclina : proteccion contra C. difficile?

Doernberg SB, et al. Clin Infect Dis. 2012;55:615-20.

 Glicilciclinas

Ejemplo Tigeciclina ( derivados de tetraciclina)

Mecanismo
Inhibe sintesis proteica uniéndose a la subunidad ribosomal 30S
de accion
Bueno: atipicos, enterococos(incluyendo resistentes a
Espectro of vancomicina- VRE-), Estafilococos (incluyendo MRSA), S.
Actividad pneumoniae
Aceptable: Bacilos Gram negativos, anaerobios
Pobre: Pseudomonas sp, Proteus sp, Providencia sp
Lugar en la Infecciones intra-abdominales, infecciones complicadas de piel y
terapia anexos, infecciones por Gram – MDR( resistente a multiples
drogas)
Efectos Nauseas , vomitos
adversos Pancreatitis (raro)

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Tigeciclina: puntos clave
 Excrecion urinaria 33%  no ideal en UTI
 Toxicidad limitante de dosis nauseas y
Vomitos
 Solamente IV
 Tratamiento de Enterobacteriaceae resistente
a carbapenem
 No cubre Pseudomonas sp, Proteus sp,
Providencia sp

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 Macrolidos
Ejemplos Azitromicina, claritromicina, eritromicina
Mecanismo
de accion Inhibe sintesis proteica uniéndose a la subunidad ribosomal 50S

Bueno : atipicos, H. influenzae, M. catarrhalis, H. pylori,

Espectro de
Mycobacterium avium
actividad
Moderado: S. pneumoniae, S. pyogenes
Pobre: Estafilococos, Bacilos Gram negativos, anaerobios, enterococos
Infecciones del Tracto respiratorio*, clamidias, infecciones por
Lugar en la micobacterias atípicas, diarrea del viajero(azitromicina)
terapia Eritromicina: Procinetico
Gastrointestinal
Claritromicina: coctel en H. pylori
Efectos GI :Dispepsia
adversos Cardiacos: Prolongación de QT

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 Macrolidos: puntos clave
 Interacciones : inhibidores delCYP450
◦ Erithromicina, claritromicina
 Vida media prolongada
◦ Azitromicina x 3-5 dias = curso de 7 a 10 dias
 Bacteriostaticos
 Conversion IV a VO
◦ Azitromicina 1:1
 Sobreprescripcion de Zitromax®
 Oxazolidinonas

Ejemplo Linezolid,tedizolid
Mecanismo Inhibe sintesis proteica al unirse al ARN 23s ribosomal de la
de acción subunidad 50s Ribosomal. Previene la formacion de funcional
del complejo de iniciación funcional 70s necesario para los
procesos de translacion bacteriana.
Bueno : MSSA, MRSA, streptococcos (MDR S. pneumoniae),
Espectro de
enterococcos (VRE), Nocardia
actividad
Moderado: algunos atipicos
Pobre: Bacilos Gram negativos, anaerobios
Lugar en la
Neumonía nosocomial, Infecciones de piel y anexos
terapia
Efectos Supresión de medula ósea > 2 semanas
adversos Neuropatía periférica con terapia prolongada

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 Linezolid y sindrome
serotoninergico
 Linezolid = inhibe la monoamino oxidasa A
◦ Inhibibe la inactivacion de la serotonina cerebral
◦ Riesgo de sindrome Serotoninergico cuando se usó en
combinacion medicacion serotoninergica psiquiatricas

 Comunicaciones de seguridad de la FDA

◦ No todas las drogas psiquiátricas serotoninergicas tienen
igual capacidad de causar síndrome serotoninergico
◦ Los casos mas reportados se presentan con SSRIs and SNRIs
◦ Riesgo no claro con otros agentes : TCAs, IMAOs,
mirtazapina, trazodona, bupropion, buspirona

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm276251.htm
 Linezolid y sindrome
Serotoninergico
 Descontinuar el antidepresivo no siempre es
practico

 Considere otras terapias.

 Si el linezolid puede ser continuado en
combinacion con medicación psiquiátrica
serotininergica  monitoree el Síndrome
serotoninergico
◦ Confusion, hiperactividad, problemas de memoria
◦ Espasmos musculares
◦ Excesiva sudoración
◦ temblor
◦ Diarrea
◦ Fiebre
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm265305.htm
Boyer EW and Shannon S. N Engl J Med. 2005;352:1112-20.
 Nitroimidazoles
Ejemplos Metronidazol, tinidazol, Secnidazol
Mecanismo
Inhibe sintesis proteica llevando a la muerte celular de organismos susceptibles
de acción
Bueno: Anaerobios Gram negativos y Gram positivos (ej: Bacteroides spp,
Fusobacterium y Clostridium spp); protozoarios (ej: Tricomoniasis, Entamoeba, and
Espectro de Giardia L )
actividad Moderado: H. pylori
Pobre: aerobios Gram negativos and positive ; anaerobios orales (ej:
Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium)
Lugar
Infecciones Intra-abdominales leves a moderadas por C. difficile, Tricomoniasis vaginal ,
en la
amebiasis
terapia
Neuropatía periferica (relacionada con dosis y exposición
prolongada. Dispepsia
Efectos
Sabor metálico
adversos
Hepatitis y Pancreatitis (raro)
Confusion y convulsiones (raro)
Metronidazol y reacción disulfiram (inhibicion de aldehido
Puntos clave deshidrogenasa) Metronidazol y warfarina  Incrementa el INR
Conversión IV a VO = 1: 1

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 Nitrofuranos
Ejemplo Nitrofurantoina
Mecanismo Inhibe varios sistemas enzimáticos bacterianos incluyendo acetil
de acción coenzima A interferiendo con el metabolismo y posiblemente con la
sintesis de la pared celular
Bueno: E. coli; Estafilococos saprophyticus
Espectro
Moderado: Citrobacter spp, Klebsiella spp, enterococos
de
Pobre: Pseudomonas spp, Proteus spp, Acinetobacter spp, Serratia
actividad
Lugar en
Cistitis no complicada
la
terapia
Nauseas y Vómitos (tomar con alimentos)
Efectos Toxicidad pulmonar(rara, neumonitis aguda o Fibrosis pulmonar
adversos cronica)
Neuropatía periferica
Solo en infecciones del tracto urinario bajo
Precaucion en pacientes con CrCl < 60 ml/min  disminuye eficacia/
Key points insuficiente acumulación en la vejiga ; incremento de toxicidad/posible
acumulación. Macrodantina®
VRE UTI- datos in vitro
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Heintz BH, et al. Pharmacotherapy. 2010;30:1136-49.
 Lipopeptidos ciclicos
Ejemplo Daptomicina
Mecanismo Se une a la membrana celular y produce rapida despolarización ,
de acción inhibiendo sintesis intracelular de DNA,RNA y proteínas
Bueno: MSSA, MRSA, streptococos
Espectro de
Moderado a bueno : enterococos incluyendo
actividad
VRE
Pobre: Bacilos Gram negativos, anaerobios
Lugar en Infecciones de piel y anexos. bacteremia por S. aureus incluyendo
la endocarditis del lado derecho del corazon
terapia
Efectos Rabdomiolisis
adversos Neumonia Eosinofilica
• Bactericida
• Dependiente de concentracion
• Inactivado por surfactante pulmonar  NO usar en pneumonia
• Se han considerado altas dosis para bacteremia de alto grado por S.
Puntos clave aureus y bacteremia por enterococos
• Monitorear CK en pacientes que reciben dosis altas , en quienes toman
estatinas concomitantemente, o con daño renal (ej: pac cardiacos )

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 Antagonistas de Folatos
Trimetoprim/sulfametoxazol, dapsona, pirimetamina,
Ejemplos
sulfadiazina
Mecanismo
Inhibe vias sinteticas de folatos Inhibe sintesis de DNA
de accion
Bueno: S. aureus, H. influenzae, Stenotrophomonas maltophilia,
Listeria, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii
Espectro de
Moderado: Bacilos Gram negativos, S. pneumoniae, Salmonella,
actividad
Shigella, Nocardia
Pobre: P. aeruginosa, enterococos, S. pyogenes, anaerobios.
UTI, meningitis por listeria , Tratamiento y profilaxis de Neumonia por
Lugar
Neumocistis Jirovecii (PNJ), Tratamiento de encefalitis por Toxoplasma
en la
gondii , prostatitis, Infecciones de piel y anexos por MRSA
terapia
Comun : rash
Adverse Supresion de medula osea
effects Falla renal
Hiperkalemia

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 Antagonistas de Folatos :
puntos clave
 Excelente biodisponibilidad Oral en terapia de rescate S
aureus
 Interaccion con warfarina  incrementa el INR
 Compuestos IV en grandes volumenes es bastante insoluble
 Falla renal con TMP/SMX
◦ Bloqueo de la secreción de creatinina por TMP : Creat
serica sin en la tasa de Filtracion glomerular.
◦ Cristaluria y nefritis aguda intesticial
 Reactividad cruzada con otras drogas que contienen
sulfonamidas ?
◦ Furosemida, celecoxib, glipizida
 Lincosamidas
Ejemplo Clindamicina,lincomicina
Mecanismo Inhibe sintesis proteica uniéndose reversiblemente a la
de accion subunidad Ribosomal 50S
Bueno: Anaerobios Gram Positivos , Plasmodium spp (malaria)
Moderado: S. aureus (incluyendo MRSA), S. pyogenes, Anaerobes
Espectro de
Gram negativos, Chlamydia trachomatis, Pneumocystic jiroveci,
actividad
Actinomyces, Toxoplasma
Pobre: enterococos, C. difficile, Bacilos Gram Negativos
Lugar en la Infecciones de piel y anexos, Infecciones de la cavidad oral ,
terapia Infecciones intra abdominales por anaerobios , PJP en alergios a
sulfas , Toxoplasmosis en alérgicos a sulfas, Malaria en
combinacion con otras drogas , Vaginosis bacteriana
Dispepsia , nauseas
Efectos
Diarrea, sobreinfección por
adversos
C.difficile, Rash
Puntos clave • D-test ( test de difusión en disco para detectar MRSA con
resistencia inducible a clindamicina)
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 Fosfomicina
Ejemplo Fosfomicina
Mecanismo
Inhibición de la sintesis de la pared celular
de accion
Espectro de Bacilos Gram negativos: E. coli, K. pneumoniae,
actividad Enterobacter* Enterococcus faecalis*
Lugar Cistitis, prostatitis
en la No usar en : pielonefritis ni bacteremia
terapia
Efectos Dispepsia
adversos Diarrea
• Sachet Oral  reconstituir con 90-120 mL de agua fresca
• Dosis Standard : 3g VO x 1 vez
• UTI Complicada : 3g VO c 48 horas x 3 dosis
Puntos Clave • Puede considerarse para para cistitis ESBL o CRE
( enterobacteriaceae [e-coli] resistente a carbapenem)
• Debe requerir test adicionales (KB discs), puntos de corte
establecidos solo para E. coli y E. faecalis
 Polimixina
Ejemplo Colistina (polimixina E), polimixina B
Colistemato de sodio (Tambien llamado polimixina es prodroga) 
Mecanismo
colistina la cual actúa como detergente catiónico que daña la membrana
de accion
citoplasmática causando perdida de sustancia intracelular y muerte
celular.
Bueno: Muchos Bacilos Gram negativos incluyendo MDR
Spectrum Acinetobacter, Pseudomonas, K. pneumoniae
of activity Moderado: Stenotrophomonas maltophilia (antiguamente conocida como
Pseudomonas maltophilia o Xantomona maltophilia)
Pobre: Todos los Gram positivos, Burkholderia cepacia , Serratia
Place in
Infecciones por Gram negativos resistentes a múltiples drogas (MDR GN)
therapy
frecuentemente combinado con otros agentes
Adverse Nefrotoxicidad – necrosis tubular aguda
effects Neurotoxicidad – debilidad, mareo, parestesias, cambios estado mental
• Dosis basada en peso corporal ideal (IBW)
• Inhalada: administrar dosis rapidamente despues de preparar para
disminuir la posibilidad de formacion de altas concentraciones de
Key points colistina a nivel pulmonar que puede llevar toxicidad potencialmente
mortal
• Dosis optima?
• Europa= unidades internacionales , USA = miligramos

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 Pregunta
 Cual cubre MRSA?
A. Tigeciclina
B. Linezolid
C. Ceftarolina
D. Daptomicina
E. Todos los de arriba
 Pregunta
 Cual debe ser considerado para
una Cistitis ESBL ?
A. Imipenem
B. Fosfomicina
C. Cefepime
D. Ceftriaxona
E. A and B
Pregunta
 Cual cubre VRE?
A. Daptomicina
B. Linezolid
C. Tigeciclina
D. Vancomicina
E. A, B and C
 Conclusiones
 Para prescribir antimicrobianos
debemos conocer los principios
basicos de prescripción

 El conocimiento de la farmacología
de los antimicrobianos conduce a
una forma mas apropiada y racional
de prescripcion
1
,
Referencias recomendadas
 www.idsociety.org
 Johns Hopkins ABX guide
 EMRA antibiotic guide
 Sanford antibiotic guide
 Gallagher JC and MacDougall C.
Antibiotics Simplified, 4nd edition.
Jones and Bartlett Learning. 2012.