UNIVERSIDAD DEL ZULIA-FACULTAD DE MEDICINA.

CATEDRA SEMIOLOGIA Y PATOLOGÌA MÉDICA.

HOSPITAL CENTRAL “DR URQUINANONA”.

GUIA PARA LA ELABORACIÒN DE UNA HISTORIA CLINICA INTEGRAL

A: DATOS DE IDENTIFICACIÒN:
NOMBRE: Completo, incluyendo apellido de soltera
EDAD: SEXO:
GRUPO ETNICO: OCUPACIÒN:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCION ACTUAL:
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: (procedencia)
NOTA: Especificar si los datos fueron obtenidos del paciente (directa) o de otra persona (indirecta),

B: MOTIVO DE CONSULTA:

C: ENFERMEDAD ACTUAL:

D: REVISIÒN DE SISTEMAS Y ANTECEDENTES PATOLÒGICOS:

1. PSIQUICO: Nerviosismo, ansiedad, angustia, preocupaciones personales, familiares, sociales,
económicas, sexuales. Calidad de relación con las demás personas. Grado de colaboración con trabajos
de grupo, enfermedad mental reconocida o cambios de conducta, memoria o juicio.
2. CABEZA: Cefalea, trauma o cirugías craneanas y sus secuelas.
3. OJOS: alteraciones de la visión, dolor y/o ardor, lagrimeo (epifora), visión borrosa, diplopía, fotofobia,
“fatiga”, “manchas”. Uso de anteojos, tipo de vicio de refracción. Operaciones. Accidentes.
4. OIDOS: Otalgia, secreciones serosas, mucosas, purulentas (otorrea). Otorragia. Acufenos. Tinitus.
Alteraciones en la audición. Sordera. Operaciones otológicas y sus consecuencias (miringotomìa).
5. NARIZ Y SENOS PARANASALES: Secreciones nasales y post-nasales: serosas, mucosas, purulentas.
Epistaxis. Obstrucción nasal. Rinitis alérgica reconocida. Sinusitis. Antecedentes de ulceraciones y
operaciones. Alteraciones de la olfaciòn: hiposmia, anosmia, parosmia.
6. BOCA Y GARGANTA: Ulceraciones o erupciones en los labios. Gingivorragia. Dolor en la boca o en
la lengua. Odontalgias. Caries dental. Condiciones higiénicas de la boca. Halitosis. Dientes faltantes.
Prótesis. Glositis. Tonsilitis. Odinofagia, disfagia. Cambios en la voz: Voz bitonal, ronquera,
disfonía, afonía.
7. CUELLO: Dolor. Aumento de volumen (bocio, adenomegalia, abscesos), limitación de los
movimientos.
8. APARATO RESPIRATORIO: Dolor torácico, dolor pleural. Disnea. Tos, hemoptisis, expectoración
mucosa, serosa o purulenta. Sibilancia (antecedentes de asma bronquial). Neumonía. Antecedentes
tuberculosos (“manchas” en los pulmones o tratamientos prolongados), fistulas en la pared torácica.
Vómica. Enfisema reconocido.
9. APARATO CARDIOVASCULAR: Dolor precordial o retroesternal. Antecedentes de Angina de pecho
o infarto de miocardio. Disnea evolutiva a los esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
agudo de pulmón. Fiebre reumática, hipertensión arterial reconocida. Palpitaciones, cianosis,
taquicardia, sincope, soplos cardíacos, dolor o ulceraciones en miembros inferiores; claudicación
intermitente, frialdad de miembros inferiores, varices.
10. APARATO DIGESTIVO: Dolor abdominal (intestinal, biliar, gástrico, pancreático), pirosis, llenura
postprandial, regurgitación, vómitos hematemesis, “indigestión”, intolerancia a los alimentos. Ictericia,
cólicos hepáticos, aumento de volumen del abdomen. Antecedentes de hepatitis o absceso hepático.
Disfagia. Cambio en el patrón y tipo de evacuaciones: diarrea, constipación, melena, heces pastosas,
enterorragia, anorragia, flatulencia, amibiasis y otras parasitosis reconocida; disentería, tenesmo y pujo
rectal. Hemorroides. Pancreatitis reconocida. Hematoquecsia.
11. APARATO GENITOURINARIO: Dolor lumbar, supra púbico o perineal. Incontinencia o retención
urinaria. Patrón de diuresis: Nicturia, polaquiuria, poliuria, oliguria o anuria. Disuria, tenesmo y pujo
vesical. Enuresis. Micción imperiosa, cambios en el chorro de la orina, goteo terminal, retardo para
comenzar a orinar, hematuria, piuria, coluria. Dolor testicular, varicocele. Nefritis o infecciones
urinarias reconocidas. Infertilidad (oligo o azoospermia conocida), Enfermedades venéreas; sífilis,
gonorrea, chancro blando, herpes genital. Contactos por afectados por SIDA.
12. ANTECEDENTES GINECOLÒGICOS Y OBSTETRICOS: Menarca. Duración, intervalos y
características de las menstruaciones. Hipermenorrea, hipomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,
amenorrea, metrorragia, menometrorragia. Dismenorrea. Fecha de última regla. Embarazos, evolución
 y complicaciones, abortos; toxemia gravídica, otros. Flujo vaginal: purulento, sanguinolento, leucorrea.
Sangramiento postcoital. Dispareunia: disfunción orgásmica. Sintomatología de menopausia (oleadas
de calor, crisis de sudoración, cambios de carácter) o edad de inicio de la menopausia, climaterio. Uso
de anticonceptivos. Operaciones ginecológicas y su evolución.
13. NEUROMUSCULAR: Dolor, neurálgica, radiculalgia, dolor hombro-mano, parestesia, anestesia,
hipoestesia, hiperestesia. Paresia, parálisis: hemiplejía, paraplejía, atrofia de miembros. A.C.V.A o
poliomielitis reconocida. Temblor. Convulsiones. Tics; shock. Obnubilación, somnolencia, estupor,
coma, insomnio. Lipotimias. Mareos, vértigo, sensación de inestabilidad.
14. ARTICULACIONES Y HUESOS: Artralgia, dolor periarticular. Artritis, dolor, tumefacción, calor y
rubor articular. Limitación del movimiento articular. Deformidades articulares, nódulos subcutáneos.
Eritema en alas de mariposa. Psoriasis. Artritis Reumatoide, Osteoartritis. Deformidades óseas,
fracturas. Osteoporosis, lordosis, disminución de la estatura en ancianas, dolor de columna vertebral.
15. PIEL Y ANEXOS: Eritema, erupciones, pápulas, vesículas, ulceras, costras, placas y cambios de
coloración y textura: vitíligo, carate. Manchas café con leche, hiperpigmentaciòn, piel seca,
hiperqueratosis, urticarias (“ronchas”). Prurito. Hipertricosis, hirsutismo, alopecia y pérdida del vello
corporal. Cambios tróficos en las uñas. Onicomicosis. Paroniquia. Caída de las uñas.
16. ENDOCRINO Y NUTRICIONAL: Historia nutricional. Desarrollo pondoestatural (correlacionar con
la familia cuando sea pertinente). Desarrollo de los caracteres sexuales: telarca, pubarca, menarca,
eyaculaciones estando dormido, ginecomastia, cambio del vello y de la voz. Pubertad retardada,
pubertad precoz. Intersexualidad. Gigantismo. Enanismo. Manifestaciones de Diabetes Mellitus o
diabetes reconocida. Hiper o hipofunción tiroidea, tiroiditis y otros bocios no tóxicos. Hiper o
hipofunción suprarrenal. Insuficiencia ovárica o testicular: disfunción orgásmica o eréctil, pérdida del
apetito sexual, sequedad de la vagina. Hipotrofia mamaria o testicular. Amenorrea. Sintomatología de
hipofunción poliglandular (panhipopituitarismo). Hiperfunción hipofisaria: galactorrea con amenorrea,
gigantismo o acromegalia. Disfunción de neurohipòfisis: Diabetes insípida o secreción inadecuada de
hormona antidiurética. Trastornos del metabolismo del calcio: espasmos, nefrolitiasis. Tetania.
17. HEMATOPOYETICO: Tipo de sangre, Transfusiones previas. Anemia reconocida y como ha sido
tratada. Parasitosis intestinal reconocida. Anemia acoplada a ictericia. Adenomegalias, Fenómenos
hemorrágicos sin causa aparente: petequias, equimosis, hematoma, epistaxis, etc.
18. INFECTOCONTAGIOSAS: Fiebre tifoidea, varicela, rubeola, sarampión, dengue, fiebre amarilla,
difteria, tosferina (edad de la niñez, solo mencionarla en especial si hubo complicaciones).
Vacunaciones: Triple bacteriana, BCG, antipolio, antitetánica, anti-influenza, anti-hepatitis.
19. OPERACIONES, ACCIDENTES Y HOSPITALIZACIONES.
E. ANTECEDENTES PERSONALES
a. HABITOS: Cafeicos, tabáquicos, alcohólicos, chimo, medicamentos y/o drogadicción.
Especificar cantidades y frecuencia: Calculo de paquetes año de cigarrillo.
b. Sueño
c. Peso habitual
d. Trabajo u oficio.
e. VIVIENDA: Tipo de construcción, número de ambientes, disposición de las aguas negras,
saneamiento ambiental.
F. ANTECEDENTES FAMILIARES: Estado de salud o edad y causa de muerte de los padres y
hermanos. Antecedentes de diabetes, hipertensión, coronariopatías, neumopatias, cáncer, jaqueca,
epilepsia, ictericia, artritis, nefropatías, enfermedades mentales, etc.

G. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:
a) TENSIÒN ARTERIAL: Valores normales máximos y mínimos. Cambios según la edad, sexo y
ocupación. Hipertensión arterial, hipotensión. Presión diferencial: Ruido de Korotkoff. Presión
sistólica palpatoria.
b) PULSO: Frecuencia, taquisfigmia, bradisfigmia. Amplitud: Magnus y parvus. Ritmo. Arritmia
sinusal, contracciones prematuras, arritmia total + déficit de pulso (fibrilación auricular), pulso
bigeminado, trigeminado, taquicardia auricular paroxística, flutter auricular, bloqueo AV. Carácter:
pulso anacrónico.
c) RESPIRACIÒN: Frecuencia: bradipnea y taquipnea. Amplitud: hipopnea e hiperpnea. Polipnea.
Ritmo: Respiración periódica de Cheyne Stokes; respiración de Kussmaul; respiración de Biott. Disnea.
d) TEMPERATURA: Valores normales máximos y mínimos. Hipertermia, fiebre. Fiebre continua,
recurrente, tercianas y cuartanas, ondulante, intermitente, remitente.
e) PESO: Valores normales por edad, sexo y raza. Gigantismo, acromegalia, enanismo (acondroplàsico y
ateleiotico. Mediciones occipucio-pubis y pubis-talón.
2. APARIENCIA GENERAL: Condiciones generales del enfermo. Estado nutricional y proporciones
corporales. Postura en la cama. Grado de colaboración y entendimiento. Estado mental, orientación en
tiempo, espacio y persona. Lenguaje y voz. Examen de la marcha: heliocòpoda, polineurìtica, atáxica,
del parkinsonismo, cojera, etc. Movimientos corporales. Examen de la piel: observación de los
cambios de coloración, textura, erupciones, tumoraciones o ulceras. Palpación de la temperatura,
humedad, contextura, elasticidad y búsqueda de edema. Distribución del vello corporal y cabello.
Exceso de grasa y seborrea. Examen de las uñas: líneas de Beau, cianosis, palidez, hipertrofia,
separación de lecho ungueal, uñas en vidrio de reloj, onicomicosis, paroniquia, desprendimiento
ungueal.
3. CABEZA:
a) CRANEO: Observación de la forma, tamaño y simetría. Microcefalia, turricefalia. Macrocefalia.
Hidrocefalia. Osteítis deformante, dolicocefalia, acromegalia. Observación del cabello y sus variantes.
Alopecia, alopecia areata, calvicie, canicie, quistes sebáceos. Palpación de la superficie craneana:
tumoraciones, fontanelas incompletamente cerradas, reblandecimientos.
b) CARA: Facies (conformación, coloración, simetría, piel, edema). Reconocer facies caquécticas,
mixedematosas, parkinsonianas, esclerodermica, tirotoxica, del cretinismo, mongólica, acromegàlica,
del Cushing, de la parálisis facial). Palidez cutánea, ictericia, cloasma, psoriasis, vitíligo, eritema,
xantelasma, carotinemia.
c) OJOS: Observación de las cejas, párpados, pestañas, conjuntiva y esclerótica. Exoftalmos, enoftalmos.
Edema palpebral, equimosis. Epicanto. Grado de separación de los ojos: Hipertelorismo. Comprobar el
cierre completo de los parpados, si hay blefaroptosis, orzuelo, chalazión, entropión, ectropión.
Palpación de los párpados. Examen de aparato lagrimal (epifora: ausencia de lágrimas). Examen de la
conjuntiva (cuerpos extraños, conjuntivitis, ictericia, palidez, tortuosidad vascular, pterigion). Examen
de la córnea: reflejo luminoso de la superficie, sensibilidad (filamento de algodón), abrasiones,
ulceraciones, herpes y opacidades). Examen de la cámara Anterior y aparato ciliar (disminución de la
transparencia, hipema, manchas del iris, iritis, iridociclitis). Tonometrías. Pupilas: Diámetro, forma y
simetría (isocoria, anisocoria, discoria, miosis, midriasis (espásticas y paralíticas). Reflejos pupilares a
la luz: fotomotor, consensual y de acomodación. Examen de la retina: Fondo de ojo (papila, vasos,
mácula, periférica).
d) NARIZ Y SENOS PARANASALES: Deformidades, asimetría, inflamaciones (nariz en silla de montar,
desviaciones del tabique, rinofima, ulceraciones). Rinoscopia anterior: mucosa nasal, tabique, cornetes.
e) OIDO Y APARATO AUDITIVO: Pabellón auricular: deformidades, tumoraciones y alteraciones del
tamaño y contorno auricular (oreja de coliflor, tofos, ganglios, quistes, tubérculo de Darwin,
condrodermatitis). Otoscopia: Conducto auditivo externo: cerumen, exudados, otorragia, otorraquia,
otorrea, edema. Tímpano: forma, color, posición, abombamientos, retracciones, perforaciones, zonas
densas de calcificaciones.
f) BOCA Y FARINGE: Labios: color, humedad, protuberancia, ulceraciones, grietas (cianosis,
telangiectasias, chancro, herpes, queilosis, mucocele, cáncer, manchas hiperpigmentadas (Addisson),
ulcera aftosa, manchas de Fordyce, manchas moniliasicas. Paladar: Torus palatino, paladar hendido,
estoma de nicotina. Tamaño y forma de la úvula. Encías: gingivitis, piorrea, hipertrofia (fenitoina),
edema sangrante en escorbuto, líneas azuladas (intoxicación plúmbica), epùlis, pigmentación por
melanina. Dientes: número, tamaño y forma. Describir lesiones por el número de diente y la arcada:
Caries, cambio de color, ausencia, de piezas (edentulo), fluorosis, hipoplasias, dientes de Hutchinson,
prótesis parciales o totales, obturaciones. Lengua: Alteraciones de la forma, tamaño, color, superficie,
simetría, contornos, movimientos, papilas: filiformes, caliciformes y funguiformes. Lengua saburral,
agrietada, cianótica, geográfica, despulida, leucoplasia. Macroglosia (acromegalia, mixedema,
amiloidosis). Frenillo: suelo de la boca, glándulas submaxilares y sublinguales. Orofaringe: faringitis,
adenoides. Laringe: Laringoscopia directa: nódulos, parálisis de las cuerdas vocales (voz bitonal),
ronqueras, disfonías. Rinoscopia posterior.
4. CUELLO:
a) Inspección: forma, tamaño, simetría, tumoraciones, pulsaciones.
b) Palpación: I) Ganglios linfáticos en las regiones retroauriculares y cadena cervical lateral (tamaño,
forma, número, grado de fijación a planos profundos, dolor, coalescencia, superficie, consistencia,
fistulización) II) Tiroides: Tamaño, superficie, consistencia, presencia de nódulos, reblandecimiento,
movilidad, bordes, soplos, dolor. Carácter de uni o multinodularidad, difusos, quistes tiroideos,
tirogloso. III) Glándulas salivales (ídem). IV) Vasos sanguíneos: pulsaciones aumentadas
(hipertiroidismo, insuficiencia aortica, aneurismas, fistulas, estenosis, hipertensión arterial Sistólica). V)
ingurgitación yugular con el paciente semisentado a >45º de la horizontal (ICC, taponamiento
 pericárdico, obstrucción de vena cava superior (edema de cara, cuello y miembros superiores). VI)
Tráquea: desviaciones laterales, aplastamiento (derrame pleural, TBCP, neumotórax, bocio). VII)
Movimientos de la cabeza: adelante, atrás, lateral y circular (>45º cada uno). C
c) Auscultación: Soplos carotideos, yugulares y tiroideos.
5. COLUMNA VERTEBRAL:
a. Anatomía topográfica y funcional: Sección cervical, dorsal, lumbar y sacro coccígea. Curvaturas
normales. Inspección y palpación: identificar deformidades (Cifosis, escoliosis, lordosis), alteraciones
de la postura, grado de movilidad hacia adelante, atrás y lateral. Dolor en la apófisis espinosa o
musculatura de los canales vertebrales. Signos de compresión radicular (Lasegue).
6. TORAX Y PULMONES:
a. Anatomía topográfica: Plano anterior (región superclavicular, infraescapular, esternal y mamaria).
Líneas paraesternales, medioclaviculares y axila anterior. Plano posterior (región interescapùlar,
supraespinosa, infraespinosa, infraescapular). Linera axilar posterior. Plano lateral (región y hueco
axilar). Línea axilar media.
b. Inspección: Forma, tamaño, simetría, nutrición, desarrollo de los músculos y huesos. Diámetro
anteroposterior: aumentado (enfisema, cifosis, pectum carinatum o en quilla), o disminuido (pectum
excavatum). Retracción unilateral: pleuritis crónica, fractura de costillas, neumotórax. Deformidad
localizada: abscesos, tumores, neurofibroma, lipoma, edema de pared torácica: ICC, IRC, insuficiencia
hepática, enfisema subcutáneo. Hiperosotosis de las clavículas y costillas. Adenomegalia y lesiones
mamarias deformantes. Tipo de respiración: toraccica o abdominal. Grado de expansibilidad
respiratoria: disminuida uni o bilateralmente. Presencia de tiraje, rectificación de las costillas con
aumento del espacio intercostal. Respiración paradójica. Disnea inspiratoria y espiratoria. Bradipnea,
polipnea, hiperpnea, respiración estertorosa, periódicas (Cheyne- Stokes), suspirantes. Dolor
pleurítico.
c. Palpación: Grado de expansibilidad toraccica. Identificación de zonas dolorosas. Valoración de
anormalidades encontradas. Frémito vocal= aumentado (síndrome de consolidación. Tipo de
neumonía); frémito disminuido (paquipleuritis, obstrucción bronquial, enfisema, afonía, obesidad);
frémito abolido (neumotórax y derrame pleural). Crepitación (enfisema subcutáneo). Frémito por frote
pleural o tos.
d. Percusión: Mediata o indirecta. Valorar la amplitud, frecuencia, calidad y duración del sonido.
Hiperresonancia (neumotórax y enfisema); resonancia (normal); matidez (derrame pleural,
consolidación). Delimitación de la línea limítrofe entre el pulmón y el hígado.
e. Auscultación: Evaluación de la clase e intensidad de los ruidos respiratorios y vibraciones vocales.
Murmullo y sonido broncovesicular (normal), respiraciones bronquiales, cavernosa (anfòrica), ruidos
hipo fonéticos (pleuritis, derrame, enfisema). Sonidos adventicios: roncus (asma bronquial y
bronquitis); sibilantes (asma, cáncer. Bronco génico, cuerpos extraños). Estertores: crepitantes finos
(ICC) y gruesos (neumonía, embolia y edema pulmonar). Frote pleural (pleuritis). Sonidos anormales
de la voz: Pectoriloquia, egofonía, broncofonía.
7. CORAZON:
a. Anatomía y fisiología de contracción cardíaca y la circulación. Proyección del corazón y grandes vasos
en la superficie toraccica. Áreas: Pulmonar, aortica, del ventrículo derecho, del ventrículo izquierdo y
epigástrica.
b. Inspección y palpación: (son complementaria) I) Se debe identificar la presencia de anormalidades
torácicas que pudieran desplazar el corazón (escoliosis, pectum excavatum, cifosis, secuelas de traumas
torácico severo. II) Movimientos precordiales (pulsaciones), apreciables con luz tangencial y en
inspiración. Valora sitio, intensidad y momento del ciclo cardíaco. III) thrill o frémito cardiaco (soplos
palpables). IV) frote pericárdico. V) Choque de la punta o punto de máximo impulso: sitio, carácter,
amplitud.
c. Percusión: De poca utilidad para delimitar el corazón.
d. Auscultación: I) Frecuencia cardíaca. II) Ritmo: arritmias, ritmo de galope (ventricular, auricular y de
suma). III) Ruidos cardiacos: 1º, 2º (3º y 4º). Tono, intensidad, desdoblamiento, reforzamientos, ruidos
adventicios: chasquidos, retumbos, frotes. IV) Soplos cardiacos: sitio, irradiación, intensidad (grado I, II,
III, IV, V), carácter (ásperos, retumbantes, musicales, etc.), fase del ciclo en la que se producen
(sistólicos, diastólicos o continuos) y su relación temporal (proto, meso, tele, pandiastòlico o sistólico). A
su vez si son en crescendo o descrecendo, sonidos adventicios (chasquidos o clicks) Si son de eyección,
regurgitación o de llenado ventricular. V) Frote pericárdico. VI) ondas pulsátiles yugulares: a – c- v.
Presión venosa.
8. MAMAS:
a. Inspección y palpación: 1) pezón y areola: buscando retracciones, cambios de color y textura, secreciones
acuosas, sanguinolentas, purulentas, lactescentes. 2) palpación mamaria por cuadrantes y en axila:
nódulos, quistes, áreas induradas, ganglios.
9. ABDOMEN:
Proyección en la pared abdominal de las vísceras. Punto de referencia: líneas medioclaviculares, intercostal
inferior, y entre la apófisis anterosuperior de la cresta iliaca, que delimitan: los 2 hipocondrios, flancos y fosas
iliacas; el epigastrio, nasogástrico e hipogastrio. Órganos que corresponden a cada una de esas zonas.
Inspección: I) forma (plano, excavado o deprimido, globulosos difusamente o abombado en los flancos-
abdomen en batracio-, como en la ascitis). II) Simetría (tumoraciones, visceromegalia). III) Piel: a) Color:
palidez, ictericia, carotinemia, cianosis, pigmentaciones). B) Textura: Seca, agrietada, hidratación). c)
Cicatrices, d) Telangiectasias, angiomas, nevus, fistulas, exantemas, petequias. e) Red venosa (Signo de la
cabeza de medusa). f) contracciones peristálticas (obstrucción intestinal). g) hernias y eventraciones. h)
pulsaciones. IV) Adopción de posición antàlgicas. Auscultación: I) Ruidos intestinales normales por la
peristalsis fisiológica intestinal. II) Borborigmos en el hiperperistaltismos. III) Soplos: aneurismas aórticos,
arterias renales, tronco celíaco. Palpación: a) palpación superficial: I) Características de la pared abdominal
(resistencia muscular, sensibilidad). II) Características superficiales de las visceromegalias. B) palpación
profunda: Sirve para identificar las vísceras y masas abdominales, la consistencia, el tamaño, límites,
superficie, motilidad, dolor, latidos. * Maniobras especiales: para detectar: Diátesis de los rectos, colecistitis
(Murphy), peritonitis, hernia, hepato y esplenomegalia, embarazo, hidronefrosis, tumores mesentéricos e
intestinales. Percusión: Se usa para delimitar distenciones, tumores, líquido y visceromegalias. Para
identificar resonancia, timpanismo o matidez. En ascitis usar técnica de onda liquida, matidez cambiante y en
posición genupectoral. Maniobra del tempano para la hepatomegalia.
10. GENITALES MASCULINOS:
Inspección y palpación: Pene: forma, tamaño (micropene, macrogenitosomia). Curvaturas (Peyrone).
Alteraciones del glande y el prepucio: Chancro, condilomas, carcinoma, fimosis y parafimosis. Circuición.
Desarrollo puberal precoz o tardío, genitales ambiguos. Escroto: quistes sebáceos, falta de arrugas. Lipomas,
verrugas, varicosidades, hemangiomas. Testículos: forma, tamaño, consistencia, número, intraescrotaleso en
el conducto inguinal (criptoorquidea). Identificar varicocele, hidrocele, espermatocele, orquitis,
orquiepididimitis, edema, hernias. Próstata: por tacto rectal constatar forma, tamaño, consistencia, dolor,
secreciones por uretra.
11. GENITALES FEMENINOS:
Inspección y palpación: Vulva: desarrollo del clítoris, labios mayores y menores, uretra, introito; secreciones,
inflamaciones, tumoraciones. Vello pubiano. Vagina: Condición del himen. Tacto vaginal: Identificar cisto y
rectocele, prolapso uterino, secreciones, fondo vaginal, cuello uterino, ovarios y otros anexos.
12. EXTREMIDADES:
Miembros Superiores: Por inspección y palpación: I) Simetría, II) Forma y tamaño: correlacionándolos con el
tronco y la estatura. Hipotrofias e hipertrofias musculares. Agrandamiento de las manos (acromegalia,
edema). Inflamación: Mixedema, deformidades congénitas o adquiridas, agenesias, polidactilia,
acondroplasia. Posturas anormales o antalgicas (mano en garra de partero en la tetania, mano caída en la
parálisis radial. Sindactilias, dedos en palillo de tambor, amputaciones. III) Piel, pelo y uñas; cambios de
color y pigmentación (palidez, ictericia, vitíligo, Addisson, cianosis), de textura (seca, estirada en la
esclerodermia, suave y lustrosa en hipertiroidismo, fina en AR y Cushing), y temperatura. Lesiones
prominentes, como lipomas, neuromas, verrugas, xantomas, quistes, higromas, nódulos. Telangiectasias,
erupciones, eritema, nevus, melanomas, estrías, costras, placas, ulceraciones, eritema hipotenar. Aumento y
disminución del vello. Paroniquia, onicomicosis, uñas en vidrio de reloj, desprendimiento ungueal,
hemorragias en astillas, coiloniquia, nódulos de Osler. IV) Alteraciones articulares: Tumefacción articular,
movilidad articular (flexión, extensión, abducción, aducción, rotación) y grado de movilidad. Identificar
deformidad en los dedos: Dedos en cuello de cisne, fusiformes, en gatillo, subluxaciones, nódulos de
Heberden y Bouchard, desviación cubital. V) Alteraciones vasculares-. Pulso humeral y radial, ingurgitación
venosa, tortuosidad de los vasos, fenómeno de Raynaud. VI) Linfáticos: Adenomegalias axilares y
epitrocleares. Linfangitis y linfaedema. VII) Movimientos anormales: temblores. Miembros inferiores:
alteración de la marcha y la postura que no sean neurogènicas, como las marchas osteogenicas, miogenicas,
psicogénicas, artrogenicas, antalgicas y por uso de prótesis. Evaluar la forma, simetría y tamaño,
correlacionándolos con el tronco y la estatura. Aumento de volumen por edema unilateral (linfangitis,
tromboflebitis, varices) o bilateral. Deformidades (osteoartritis, Paget). Examen de la piel y faneras como se
describió. * Examen osteoarticular: Grado de movilidad y dolor en caderas, rodillas y tobillos. Medición de
longitud de los miembros. Identificar inestabilidad, deslizamiento o luxaciones de articulación coxofemoral.
Contorno y deformidad de las rodillas (genu varum, valgo, recurvatum). Derrame articular (fóvea, sacudida
patelar). Estabilidad de los ligamentos laterales, anterior, posterior y cruzados (signo de la gaveta), así como
la rótula. Crepitación intraarticular. Examen del tobillo y pie. Deformidades del talón y pie: pie equino,
equino-varo, calcáneo-valgo, pie plano o cavo. Dedos en garra, en martillo. Hallux valgus, hallux rigidus,
hallux flexus. *Examen vascular: pulsos femorales, poplíteo, pedio y tibial posterior. Varices. Signo de
Homan. Gangrena seca o húmeda, mal perforante plantar. Pies fríos. Cianosis.
13. NEUROLOGICO:
a) INSPECCION GENERAL: Comprobar funciones neuropsiquicas y de comunicación, postura, marcha, etc.
b) ESTADO MENTAL: observar como se viste el paciente, cuidado e higiene corporal. *Estructura de la
personalidad: Grado de colaboración, estado de ánimo y actitud ante el examinador: ansiedad, rechazo,
defensa, euforia, depresión. Expresión facial. Relación con otras personas y objetos que lo rodean.
Reconocer el grado de interés, veracidad, entendimiento y facilidad de comunicación. *Proceso de
pensamiento y percepciones: Coherencia, idoneidad del pensamiento, contenido. Compulsiones, dudas e
indecisiones, sensación de irrealidad o de despersonalización. Delirio, alucinaciones. *Funciones
Cognoscitivas: Grado de orientación en tiempo, espacio y persona. Evaluar la atención y concentración:
memoria inmediata, reciente y remota. Cálculos matemáticos sencillos (acalculia). Conocimientos generales.
Capaz de juzgar sensatamente los méritos relativos a un hecho o situación dados. Tipo de vocabulario
empleado. Percepción sensitiva y coordinación al hablar o escribir. Anotar si el paciente es zurdo o diestro.
c) ESTADO DE CONCIENCIA: Reconocer la somnolencia, obnubilación, estupor, coma vigil, (mutismo
acinètico) y coma profundo.
d) LENGUAJE: determinar si el paciente tiene un defecto: 1) de lenguaje (disfasia): afasia sensorial o
receptiva, motora o mixta. Reconocer dislexias y disgrafia. 2) De la producción del habla (disartrias):
anartria, disartria deletreante. 3) De la intensidad del volumen de la voz (disfonía): afonía, ronquera, voz
nasalizada. 4) de la cadencia y del ritmo del habla: tartamudeo o balbuceo, bradilalia, taquilalia, ecolalia.
e) FUNCIONES CEREBRALES ESPECIALES: 1) Gnosia: capacidad de reconocer símbolos u objetos con la
vista o el tacto. La incapacidad visual es Agnosia visual. La táctil es Astereognosia. 2) Praxia: Es la
capacidad de realizar una serie de movimientos automáticos aprendidos que siguen un fin lógico. La
incapacidad se denomina apraxia. Identificar dispraxias y apraxias: a) ideatorias, b) motrices y c) mixtas.
f) FACIES: Parkinsoniana, encefalìtica, hemiatròfica, hemihipertròfica, de la parálisis facial, de Hutchinson
(parálisis ocular completa), del S. de Claude Bernard-Horner, del tétanos.
g) PARES CRANEANOS: examen del olfatorio (I par): capacidad discriminatoria para los olores comunes,
cada fosa nasal por separado (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia). Óptico (II par): agudeza visual
(normal, disminuida, visión cuentadedos, visión de bulto, de un haz de luz y ceguera); visión de los colores,
campimetría (hemianopsias). Motor ocular común (III par), Patético (IV par) y Motor Ocular extremo (VI
par): movilización activa del ojo en todas direcciones (nistagmo, estrabismo, diplopía). Trigémino (V par):
rama motora (movimientos de la masticación: propulsión, retropulsión y la lateralización de la mandíbula) y
ramas sensitivas (sensibilidad de los dermatomos y nervados). Facial (VII par): rama motora (movimientos de
la cara) y rama sensorial (gusto de los 2/3 anterior de la lengua). Auditivo (VIII par): rama coclear: agudeza
auditiva con la voz y con un diapasón 512-prueba de Webber, Rinne. Identificar las hipoacusias: a)
conducción, b) neurosensoriales. Rama vestibular: nistagmo espontaneo, nistagmo provocado con rotación
“prueba de Halpique” y con agua fría o caliente, nistagmo optoquinetico, índice de Barany, romberg
laberintico y prueba de Rademarker-Garcin; examen de la marcha (zigzagueante o en forma de estrella).
Glosofaríngeo (IX par): rama motora (motilidad faríngea al deglutir) y rama sensitiva: gusto del 1/3 posterior
de la lengua, usando sabores ácidos, amargos, dulces y salados (ageusia, hipogeusia y parageusia), investigar
si existe reflejo nauseoso. Neumogástrico (X par): rama motora (motilidad del velo del paladar, elevación de
la manzana de Adán, movimiento de las cuerdas vocales). Espinal (XI par): volumen y fuerza del
esternocleidomastoideo y trapecio. Capacidad de rotar el hombro y la cabeza; desplazamiento del omoplato,
fuerza y tono de estos músculos. Hipogloso (XII par): motilidad y trofismo de la lengua, desviación hacia el
lado afectado al sacarla. Comprobar la hemiatrofia, parálisis y fasciculaciones por inspección y palpación.
h) FUNCIONES SENSITIVAS: (se requiere un conocimiento preciso de la inervación-dermatomos cutáneo-
en los planos anterior y posterior de las vía de la sensibilidad superficial y profunda. Este examen
comprenderá cabeza, tronco y extremidades, confrontando la sensibilidad de ambos lados). 1) sensibilidad
superficial (exterocepcion): tacto= tacto protopatico (con una torunda pequeña de algodón o brochita de
cerdas suaves); tacto epicritico (discriminación de dos puntos; localización de un punto; identificación de
texturas, objetos-estereognosia-; grafestesia; rapidez de extinción de la sensación. Dolor superficial= (con una
aguja o alfiler desechable). Temperatura= (tubos de ensayos con agua caliente y fría). 2) sensibilidad profunda
(propio cepcion): a) consciente: a.1) sensibilidad a la presión profunda (barestesia). a.2) discriminación de dos
pesos (barognosia). a.3) dolor profundo sobre articulaciones y huesos. a.4) sensibilidad postural -actitudes
segmentarias- (batiestesia): identificación del movimiento (quinestesia); en qué posición queda el segmento
movido (estatoestesia). a.5) sensibilidad vibratoria de los huesos (palestesia). a.6) reconocimiento de la forma
de objetos comunes (estereognosia). B) inconsciente: tono muscular, coordinación y equilibrio (romberg). 3)
sensibilidad visceral (interocepcion); reconocer el dolor inusual de testículos, mamas, vejiga, etc. Está
regulada en parte por el SNA. 4) sensibilidad por percepción a distancia: olfato, oído, visión y gusto.
i) FUNCIONES MOTORAS: (se requiere un conocimiento amplio de las vías piramidal y extrapiramidal). 1)
postura: reconocer como yacen los pacientes hemipléjicos al iniciarse la lesión y cuando llegan a espasticidad.
Rigidez de decorticacion o descerebración; postura del parkinsoniano; opistotonos. 2) Marcha: reconocer la
marcha espástica del hemipléjico (helicopoda); marcha paretica o en esteppage; marcha atáxica (tabetica,
cerebelosa, distrofia muscular progresiva. Alteraciones de la marcha por neurosis. 3) Movimientos
involuntarios: A) fasciculaciones, mioquimias, mioclono, tics. B)Temblor (identificarlo al extender las manos,
al tomar un objeto al escribir): describir la localización (generalizado, localizado), amplitud (fino o grueso),
ritmo (rápidos o lentos), circunstancias que los provocan); temblor en reposo “cuenta monedas del Parkinson”,
temblor de acción: postural, cinético, isométrico y al realiza una acción (escribir), temblor por ansiedad; C)
Corea de Sydenham; D) Atetosis; E)Balismo (hemibalismo). 3) Fuerza muscular: Paresia y plejia. Mono,
Para, Hemi o Cuadri -paresia o plejia-. Escala de fuerza muscular: 0, I, II, III, IV, V. Movimientos activos y
contraresistencia. Miembros superiores: Fuerza global: Maniobra Mingazzini, Barre; fuerza proximal
(abducción del hombro contrarresistencia), fuerza distal (flexión del codo contrarresistencia y apretón de
manos bilateral); Miembros Inferiores Fuerza global: Maniobra de Mingazzini y Barre. Fuerza proximal
flexión contrarresistencia de cadera y fuerza distal dorsiflexion contrarresistencia de ambos pies y extensión
contrarresistencia de rodillas. Maniobra de Hoover: para determinar hemiparesia –plejia- genuina.
i) REFLEJOS: Conocer los fundamentos y segmentos del arco reflejo. 1) Reflejos osteotendinosos profundos
(ROT): Maniobra de Jendrassik, Escala: 0 (Arreflexia), + (hiporeflexia), ++ (normal), +++ (hiperreflexia),
++++ (hiperactivo con clonus). Reflejo bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano, aquileo, masetero,
nasopalpebral, superciliar. 2) Reflejos cutáneos superficiales: conjuntival, corneo, velo palatino,
cutaneoabdominales, cremasterianos, bulbocavernosos, anales, plantar (normal y reflejo de Babinski) 3)
Reflejos anormales: prensión palmar del adulto, reflejo de Hoffman, reflejo de Tromner, reflejo de Chaddock,
sucedáneos del Babinski: Oppenheim, Schafer, Gordon. 4) Clonus.
j) PUEBAS CEREBELOSAS: Conocer las vías aferentes y eferentes del Cerebelo. Síndromes Cerebelosos:
Vermix o Hemisféricos. Evaluación del tono muscular: Hipotonía; Maniobra de balanceo de antebrazos,
Prueba de Stewart Holmes. Reflejos osteotendinosos pendulares. Marcha atáxica cerebelosa. Ataxia estática:
Maniobra de Romberg: signo de romberg -. Ataxia dinámica: prueba dedo-dedo o dedo-pulgar, prueba índice-
índice, prueba índice-nariz, prueba talón-rodilla (en búsqueda de dismetría). Evaluación de la diadococinesia:
Pronación y supinación rápida de la mano sobre la otra mano o sobre el muslo. Evaluación de asinergia.
Presencia de temblor cinético y nistagmo.
k) SIGNOS MENINGEOS: Rigidez de nuca, maniobra de Kerning, maniobra de Brudzinski