Capitelul 11 ~ Gastro-enterologie | 347 uess-uri legate de activitatea gcolari (,colica de luni EP diminea(a"). INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI LA COPIL Una dintre cele mai surprinzitoare descoperiri ale sfargitului secolului XX a fost aceea ca ulcerul peptic este datorat unei infeciii bacteriene cu rol major in patogenia bolii. Infectia cu Helicobacter pylori domin’ orice discutie etiologict privind ulcerul peptic primitiv, ‘cu maximum de incident intre 8-17 ani, de obicei duodenal. in anul 1985, Marshal a demonstrat rolul HP in aparigia ulcerului gi efectul favorabil al tratamentului antibacterian, Teoretic, toate ulcerele primitive la copil sunt datorate infectiei cu HP, desi s-a demonstrat c& existd gi ulcere HP negative, deci idiopatice. Stresul ~ atat de incriminat la mijlocul secolului trecut in aparitia ulcerului — este acceptat actualmente drept cauzi de dismotilitate, dureri abdominale recurente, dispepsie neulceroas&, sindrom de intestin gros iritabil. [n acceptiunea modern’ a termenilor, durerile abdominale recurente sunt etichetate in diagnosticul de dispepsie neulceroast, spre a le deosebi de sindromul dureros abdominal exacerbat la mese, care trezeste bolnavul din somn si care se datoreste ulcerului duodenal. Este sigur oi incidenta ulcerului peptic primitiv la copil este cu mult ~ mai mica decat la adult; acesta este confundat adesea cu mult maj uzualele dureri abdominale recurente, de obicei de naturi neulceroasa, Helicobacter pylori (HP) este un germene patogen astric. $-a demonstrat ci peste 50% din populatic este infectatd cu HP gi, deci, este greu de stabilit semnificaia ainfectiei cu HP lacopil, in contextul unui numie mare de cazuri asimptomatice. Infectia cu HP este reputatha produce 4 tipuri de afectiuni, si anume gastrita cronicd, ulcerul duodenal (dar gi gastric), MALT Iymphoma (mucosa associated lymphoid tissue) si adenocarcinomul gastric (ultimele 2 sunt excepyionale la copil dar freevent intlnite fa adult). Se pune problema tratiiiinfectiei cu HP in copilirie, cu scopul de a sctidea incidenta bolilor ncoplazice gastrice favorizate de infectia cu HP. Infectia cu HP are loc probabil in primii 2 ani de viagl, calea de transmiterc este nesigur’, dar argumentele pledeaai pentru calea fecal-oralt, HP gisindu-se in saliva, placa dentard si fecale. Este sigur cc singura sursa de infectie este omul! gi, in condigii de igiend precara, infectarea copilului are loc foarte devreme, Pentru jfrile dezvoltate se conteazd pe un procent de infectare a copiilor care au depageste 10%, de aceea se recomand’ ca, in cazul unui abdomen dureros, si nu se treacd imediat la metodologia costisitoare gi agresiva de cercetare a infectiei cu HP. Se vorbeste despre infectie cu HP gi boat! generat de HP, cu previzibile consecinge terapeutice. Dificultitile provin din amploarea masurilor care trebvie luate pentru demonstrarea corecti a infectiei cu HP, urmand ca apoi si se declangeze 0 proceduri terapeutica destul de scumpa gi greu de tolerat de citre copil. Care sunt ccazurile care justificd acest efort gi care sunt consecin- tele pe termen hung? Diagnosticul infectiei cu HP este dificil. Examenu! de electie este endoscopia gastro-duodenald, ou prelevarea mai multor fragmente de mucoas’ pentru psie. Tot prin gastroscopie se poate sustine $i diagnosticul de ulcer peptic, vizualizarea nigei fiind posibild doar prin aceast metodt invaziva, Gastrita ronic’ la copil poate fi precedaté de un episod ,acut” ~ care pare si coincid cu infectarea cu HP — caracterizat prin dureri abdominale in etajul superior, eresuri, virsdturi, halitosis. In evolutie, nediagnosticay, acest copii dezvoiti o pangastrit’ cronict, neulceroasi, asimptomaticl. Standardul de aur ramén endoscopia, cultura de HP si testul la ureazd. Deoarece endoscopia superioara este mai greu acceptatii de citre copii si de care familie, se recurge si la metode neinvazive, care sunt cu mult mai pugin sensibile gi mai pujin agreate de vltimul consens inter- national. Acestea constau din cercetarea antigenului in scaun, cercetarea anticorpilor serici (cu valoare discutabil’, deoarece titrul acestor anticorpi scade Ia cdteva luni de Ia infectie, chiar in cazul persistenjei acesteia). Testul ureei din aerul exhatat marcat cu C13 este creditat cu specificitate si sensibilitate de 100%, dar este greu de efectuat in condifiile actuale de asistentt medicalA din jara noastr& (necesitd spectrofotometra in infrarogu sau spectrofotometru de masi), Se efectueaza astfel: se colecteaza diminea{a pe neméncate o pung’ din aerul exhalat iar a doua recoltare s¢ face dup’ ce copilul a but 100 ml dintr-o solutie care congine 100 img de uree cu carbon marcat radioactiv. Se utilizeazi spectrofotometrul in infrarogu si se demonstreazi ‘cresterea procentului de uree in aerul exhalat in cazurile pozitive. De altfel, identificarea HP prin metodele descrise la biopsie este posibild tot datoritt capacit&ii sale de a produce ureaz’. Culturile pe medii speciale cresc foarte greu, Determinarea prin PCR a ADN-ului specific genomului de HP se dovedeste un test foarte sensibil. Metodele histologice clasice folosesc coloratia Diff-Quick pentru colorarea fragmentelor de mucoas& prelevate la biopsie. Testul la ureazd detecteaz’ activitatea ureazei pe specimenete de biopsie printr-0 reacfje cromogent care se citeste dup’ o or’ si dupii 24 ore. in concluzie, sunt creditate 7 metode pentru diagnosticul infectiei cu HP si anume: cultura, examenu! histologie, teste] fa ureazX din fragmentul de biopsie, PCR pontru identificarea ADN-ului bacterian, testul ureei marcate cu carbon radioactiv identificatd in aerul exhalat, serologie (test ELISA din ser) i cercetarea348. |_ Esenflalul In PEDIATRIE— ediia a2-2 antigenului in scaun (Stool antigen test). Nu se recomanda teste screening de depistare a infectiei cu HP ta copii asimptomatici Conferinta de Consens European Ya cate s-a raliat $i ‘Canada, $i care a avut loc in anul 1998 la Budapesta, a stabilit citeva principii de diagnostic gi tratament in infectia pediatric’ cu HP, principit pe care le enumerim pe scurt in continuare. : 1. Prevalenta botilor in care HP are rol patogenic este foarte diferitd ia copil in comparagie cu adult 2. HP poate produce atit ulcer gastric cat gi ulcer duo- denal la copil, inr eradicarea acestei infectii conduce la vindecarea pe termen lung a ulcerului duodenal, 3, Nu exist suficiente relatii intre infectia cu HP. si Sindromal dispeptic dureros Ja copil, cu exceptia cazurilor in care acesta se datoreazi alcerulut peptic confirmat endoscopic. 4, Tratarea HP in cazurile de gastritd neuleeroas’ nu duce la disparitia simptomelor; asadar, nu orice sindrom dispeptic dureros necesit& evaluare, nici chiar daca se recurge la teste neinvazive. 5. Nu se vor recomanda teste screening de diagnostic al infectiei cu HP daca pacientul este asimptomatic. 6. Unica metoda creditati drept siguri pentru diagnostic este endoscopia digestivé superioars, completat& cu biopsit de mucoasa recoltat’ din sedii multiple si prelucratt specific, care se va recomanda exclusiv copiilor suspecti de ulcer. 7, Detectarea anticorpilor in ser si chiar testul ureei din aerul exhalat sunt considerate metode nesigure de diagnostic pozitiv, care necesitt inc& validare. Testul ureei marcate cu carbon radioactiv din aerul exhalat ar putea fi folosit doar dup& confimarea diagnosticului prin endoscopie, pentru a demonstra eradicarea cu succes a infecjiei cu HP dupa tratament. Tratamentul infectiei cu HP se recomanda exclusiv pacientilor diagnosticati sigur prin biopsie gastroduo- denalti si fn nici un caz celor asimptomatici sau doar cu serologie pozitivl. Cea mai cunoscut& schema de tratament consti din tripla asociere amoxicilin’ + claritromicind + metronidazol. Tratamentul va fi aplicat timp de 8-14 zile, dar dozele mari il fac greu de tolerat Prezentim, in continuare, un exemplu de schem& terapeutic’ pentru HP, cu duraté de 7 zile: Omeprazol 10 img x 2/2i (pentru copiii de 15-30 kg) sau 20 mg x 2/zi (pentru copiti >30 kg) + amoxicilin& 25 mg/kg x 2/zi + claritromicind 7,5 mg x 2/zi Dintre medicamentele care scad aciditatea gastric’ (inhibitori de pompa de protoni), Omeprazol sau derivati ‘mai noi, de ultim generatie (Pantoprazol, Esomaprazol) au cei mai mulfi adepyi. Omeprazol va fi administrat in Gous prize, una inainte de culeare, intr-o doz de 1-2 mghkg/2i, inclusiv la sugarii cu reflux gastroesofagian gi esofagitt de reflux. Ranitidina poate fi un adjuvant pretios, in schimb valoarea unui regim dietetic restrictiv administrat timp indelungat pentru a preven fecidivele” este discutabilS. Expresia clinic a infectiei cu HP fine de factori genotipici, si fenotipici a germenului, ca gi de rispunsul organismului gazda, Infectarca precoce cu HP constituie un important factor de rise al cancerului gastric la adult DIAREEA ACUTA Diareea acuti a fost definith ca eliminarea pres rapid ‘a unor scaune prea lichide. Pentru {irile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare, diareea acut infectioasa reprezint’ inc ‘© importanté cuz’ de morbiditatea si mortalitate infantild. Se consider asttzi ck existd o legiturt direct fntre numarul gi gravitatea cazurilor de diaree acutt Ja sugar gi gradul de stiricie si nivelul economic gi cultural scizut. in girile subdezvoltate, sugarii prezinta 3-10 episoade diareice in primii 5 ani de via’ (in total 15-50 episoade), cu durata medie de 4-6 zile. Consecinga diareilor repetate este malnutritia, 85% dintre decesele atribuite diareilor sunt intainite la sugarii sub un an si numirul lor este fn strains legtiturt cu nivelul socio-cultural al mamei si mai puyin cu factorii biologici (virulenja germenului, capacitatea de apirare a gazdei, varsta mic’) sau cu greutatea mic Ia nastere a copilului. Nivelul socio-cultural igi pune amprenta asupra frecvengei si severititii acestei afectiuni. In SUA, in 1991, s-au raportat numai cazuri de diaree ugoar’ sau medie, cu 2-2,5 episoade diareice/an/copil sub varsta de 5 ani, subliniindu-se frecventa dubla a imbolnivirit pentru copiii din colectivitisi. Cu toate acestea, si in aceasta {ari diareile reprezint& 10,6% dintre toate cazurile sub varsta de 5 ani spitalizate, Etiologie. Toti ageniii etiologiei bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal-oralS, dar se vor avea in vedere cca surse posibile gi alimentele sau apa contaminati, precum gi transmiterea direct de Ia om la om Diareile cu Salmonella, Shigella sau Giardia survin epidemic, in timp ce diareile virale (rotavirus, caleivirus sau astrovirus) survin endemic, fiecare copil infectdn- du-se in functie de expunere, Misurile traditionale de control al agentilor bacte- rieni enteriei, transmis prin api, alimente sau contact interpersonal, conduc fa scdderea numérului de cazuti de diaree produsi de agen{i epidemici. Referitor la cazurile de diaree endemic’, modul de trensmitere nu este cunoscut Diareile infectioase din crege sau alte colectivitisi de sugari, diareile nozocomiale sau cele apirute in farnilii strace, cu nivel socio-cultural foarte seizut trebuie atribuite de la inceput ageniilor infectiosi si mu unor cauze Wipe —_—Fj igitoare” cum arf schimbarea preparatului de lpte. ‘Germenii enteropatogeni sunt virali, bacterieni sau jparazitari. In cele mai sofisticate laboratoare pentru meni enterici, 50% dintre coproculturi riman negative jn cazurile de diarei acute, Incapacitatea noastri de a = identifica agentul patogen in 50% dintre cazuri, chiar dact aceste cazuri sunt moderate sau usoare, sugereaz’ cl, indiferent de conditiite sanitare, diareea continua si mind o problema de stinitate public’. Diareea cu rotavirus este probabil la fel de freevents in {irile dezvoltate ea gi in cele i curs de dezvoltare;astézi existl perspectiva unui vaccin tmpbtriva rotavirusurilor, Factori determinangi, Diareea acuth este infections Pentru ca diareea si apari intra fn interactiune urmitorii factori: — frecvenia $i intensitatea expunerii Ja germeni enteropatogeni; = virulenga germenilor, — mecanismele de aptrare a gazdei capabile si prevint infectia. Virusuri enteropatogene. Cel mai intalnit este rotavirusul, responsabil de 25% dintre cazurile de diaree acuti, inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acuti. Rotavirusul este, de asemenea, un foarte important agent =} nozocomial. in SUA, 90% dintre copiii cu varsta peste 2 ‘nj au anticorpi antirotavirus, cea ce dovedeste ci au suferit deja deo infectie digestiva avand aceastt etiologic. inte-un studi american din 1990 se demonstreazi ct sugarii internati in spital pentru orice boald in timpul sezonului rece dezvoltd diaree nozocomialli cu rotavirus fn proportie de 20% in urmatoarea sipttiman’ care urmeazd internarii, Desi rotavirusul este cel mai cunoscut, sunt citate gate virusuri enteropatogene, cum ar fi adeno- Virusul enteric, pestivirusul, astrovirusul, caleivirusul, parvovirusul si Norwaik-like virusul. Bacterii enteropatogene. Etiologia bacterian’ este mai frecventi sau mai ugor de diagnosticat in tarile in cursde dezvoltare. Astizi, se considert ct E. coli entero- toxigen este cauza principald a diareilor acute ale sugigului, daci este ellutatd gi demonstrat cu seriozitate Se cunose 5 tipuri de E. coli care sunt incriminate fa producerea diareii la sugar gi anume: ~ enteropatogen; = enterotoxigen; = enteroinvaziv; nterohemoragic; = enteroadeziv. E.coli enterohemoragic, serotipul © 157 H7, este cea mai freoventé cauzi a colitei hemoragice sia fost intélnit shin prodroamele cu scaune sanguinolente din sindromul hemolitic uremic. Enterotoxina £. coli contine o fractiune termotabila (TL) gio fractiune termostabils (TS). Exist® serotipuri care dispun de ambele. TL are greutate molecular’ mare si este fourte asemiinatoare cu toxina holeried. Aceasta Capitol 11 - Gastro-enterologie | 349 se fixeazi pe gangliozidele GMI din pereji enterocitului si stimuleaza secrejia de lichid izotonic in lumenul intestinal. TL este antigenic8. TS are molecul8 mic, nu se fixeazd pe enterocit, stimuleazi adenilciclaza si conduce la acumularea de AMPe in intestin. Efectele TS sunt limitate la intestin gi este foarte slab antigenic. TL blocheazi absorbjia de Na* si CI’ de cltre vilozitigile intestinale gi, in acelasi timp, antreneaza secretia de Cr si HCO, de chtre celulele din cripte. TS are acelasi efect asupra celulelor vilozitare gi actiunea toxinei explici pierderile mari de lichide care urmeaza acestei infecti. Salmonella netiphyca este a doua cauz’, ca freeventi, a 10/cdmp), Coprocultura rimane examenul ervcial, dar in multe laboratoare ea este negativd, in ciuda aspectului ,bacterian” al diareii. Sunt invocate multe motive pentro 2 explica aceasta situatie .paradoxala”, printre ca inceperea tratamentului antibiotic inainte de recoltarea coproculturii, yintarzierea pe drum” sau in laborator & produsului patologie inainte de insSimanjare etc, cert este cCapitolul11 - Gastro-enterologie | 353 ‘ehaceasti neimplinire a laboratoarelor bacteriologice ale spitalelor, semnalatt pe intregul mapamond, interfer’ negativ sarcina medicului curant, O alti problemi este cea a timpului indelungat necesar pentru cultivarea §i jdentificarea germenelui prin metode microbiologice lasice (2-3 zile), urmat de un alt interval pentru objinerea antibiogramei, ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei ‘coproculturi si soseasci mult prea tirziu, atunci cfind el este inoperant din punct de vedere practic gi are valoare mai mult pentru judecarea epidemiologict a secvenei cazurilor intr-o colectivitate. Tehnicile clasice ale laboratorului de bacteriologie nu identified virusurile, crescind inacceptabil numirul cazurilor de diaree cu coproculturi negative. Examinarea scaunclor pentru parazitjevidentiaz’ uneori Giardia lamblia, ineriminatd fn unele diarei epidemice in colectivitai. Pentru identi- Ficarea rotavirusurilor se utilizeazi microscopia cu imunofluoresceng& sau testul ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), aflat la indemana oricSrui cabinet de consultafii ambulatorii in yirile in care acest examen nu mai este considerat un lux (kit-ul Rotazim), Exist ins rezultate fals pozitive sau fals-negative, care necesitl interpretare, Detectarea sugelor enterotoxigene sau enteroinvazive de E, coli necesiti laboratoare supraspecializate, iar formele aderente de E. coli nu pot fi identificate decat prin biopsie intestinaid. Testul ELISA este folosit si pentru diagnosticul giardiazei sau a E. coli Cercetarea anticorpilor serici pentra diagnosticul salmonelozelor tifice sau netifice este important pentru diagnostic, iar o crestere de 4 ori a nivelului anticorpilor specifici constituie un argument pozitiv pentru diagnostic. Din pacate, aceste modificiri nu sunt sesizabile decat ‘dup prima siptimana de boal si numeroase cazuri de infecjie salmonelozicd tific la varstele mici nu au titruti semnificative de anticorpi cu valoare probatorie pentru diagnostic, Tot Ia interval de 7-14 zile se poate pune gi diagnos- ticul retroactiv de holer’, prin cercetarea anticorpilor vibriocizi, anglutinanti sau neutralizanti ai toxinelor. Scaunul mai poate fi examinat din punct de vedere al pH-ului, conjinutului tn glucozd gi Cl. Dac’ pH-ul este sub 5.5 si confinutul in glucoza este seizut se vor lua in considerare cauzele neinfectioase de diaree {intoleranfa la dizaharide); in schimb, pH-ul alcalin al scaunelor pledeazi pentru originea bacteriand a infectiei digestive. Tratamentul diareilor acute Tratamentul diateilor acute s-a modifieat mult in decursul ultimei decade gi multe dintre regulile striete ale schemelor terapeutice recomandate clasic sunt considerate azi desuete. Progresele terapeutice au fost posibile datoritt {imbuntitajirii cunogtinjelor noastre legate de fiziopato- logia diarcei, Astfel, a fost crucial. observatia conform cireia, cu toate c& enterotoxinele favorizeaza secretia activi de api si electroliti in lumen absorbtia de lichide (HO gi Na), se menjine nealteratl, dact aceasta este concomitenti cu 0 solugie de glucozt 2%. ‘Aceast constatare se afli Ia baza recomandérilor (OMS pentru rehidratarea oral in diatee, ‘Observatia princeps a dovedit cf, adéugind glucoz’t la solutia de NaCl, se constaté 0 accelerare a migedrii lichidelor prin mucoasa intestinal, dinspre lumen spre vasele vilozitare. O dati cu absorbjia unei molecule de glucozi, un ion de Na* traverseaz mucoasa printr-un canal activ, situat a nivelul margini in perie 2 epitelivlui intestinal. Tratamentul corect al diareii se face in functie de examenul clinic, care permite apreciezea stiri de hidra- tare. in cele ce urmeazi ne vom referi la tratamentul iareii acute (fard deshidratare sau cu deshidratare ugoart), Se acceptiica find necesard parcurgerea a4 trepte de tratament In diareea acut’ fark deshidratere severds acestea sunt prezentate in continuare. Intocuirea pierderilor hidroelectrolitice. Acestea sunt presupuse in orice diaree, fiind cu atat mai probabile cu ct varsta este mai mict. Ele pot fi ugoare (5-6%). semnalate de sete vie gi mucoase uscate sau moderate ((7-9%), adaugiind la precedentele semne sc&dere evident fn greutate, ochi incerc8nati, fontancle deprimate. Inlocvirea pierderilor hidroelectrolitice se va face in aceste cazuri pe cale oral Reamintim ci lichidele secretate sau neabsorbite din umenul intestinal in cursul diareii acute sunt izotonice. Dacii se oferi suganului numai api (ceai netndulcit sau chiar zaharat 5%), scade foarte mult sodiul serie, care se dilueazi suplimentar, existind rise de intoxicaie cu ap’ si de convulsii hiponatremice. Dacii se oferd sugarului solutithipertone de NaCl (grew de administrat oral!), se objine hipernatremie cu consecinge catastrofale. In plus, existi riscul diareilor osmotice, deoarece se depageste capacitatea de absorbjie a intestinulu. OMS si UNICEF au propus utilizarea pentru rehi- dratare oral a unor solutii hidroelectrotitice cu adaus de lucoz4, care amelioreazi absorbiia Compozitia acestora este urmitoarea: Na 50 mEq/l; K 20 mEqil; C1 50-65 mEg/l; glucoza 20 gi. Jonul Na* poate fi legat de ionul CY, ionul bicarbonic sau citrat (ultimul fiind mai stabil in solutie). ‘Aceastii formul s-a dovedit utilé in tratarea diareilor ‘eu normo-, hipo- sau hipermatremie, Ja sugari cu sau Rr deshidratare medie (sub 10% din greutate) si este acceptat azi cd, in 85% dintre cazuri, rehidratarea oral poate ia endovenoasa si hidratarea parenteral Gin formele ugoare sau medii de diaree).384 | _Esentialul in PEDIATRIE ~ editia aa Aceste solufii pentru rehidratare orali se distribuie sub formi de flacoane de 250 ml, cu soluii gata preparate, avind diferite denumiri comerciale, cum ar fi: Pedialyte (Ross), Rehydalite (Ross), Ricelyte (Mead-Johnson; acestea au adaus de ore7). Cu toate avantajele lor, costul, transportul $i depozitarea acestor solufii limiteaz’ mult folosirea pe scar largi\ fn firile cu standarde economice ‘mai modeste, Industria farmacenticd oferd fn aceste cazuri plicuri cu pulbere solubilt usor de transportat si de depozitat sis in consecin{’, mult mai ieftine, Plicul urmeazit a fi Gizolvat extemporaneu in momentul utilizarii, intr-o ‘cantitate de api fiarti si ricit& specificat pe ambalaj. Cel mai popular in tara noastra este GESOL (Glucoza, Electrolifi ~ Solutie). Prin aceasti metod’ exist riscul ca pulberea si nu fie amestecat cu un volum corespun- zator de lichid gi, deci, si se obgink o solute prea diluatk sau prea concentrati, asadar inadecvat&, sau ca apa sé nu fie steril%, crescind riscul infectiei digestive. Vechiul slogan atit de duntitor at pediatriei clasice, si anume pauza digestivi sau administrarea de api fiarté i ricité trebuie inlocuit cu recomandarea acestor solutii orale pentru hidratare. Descoperirea utilititit lor a fost considerat una dintre cele mai mari realiziri terapeutice ale secolului XX. S-a mai dovedit cl, dac& se introduc in lumenul intestinului solutii care confin mai multe molecule (cu caiitia si nu fie solvyii hipertone), se stimuleazit absorbiia~in_acest sens, utilizarea solutiilor hidroelec- trolitice avand drept lichid de dilutje apa de orez pare avantajoasdi si acesta este principiul produsului Ricelyte (Mead Johnson). Se recomandd ca pierderile ugoare si fie inlocuite in urmitoarele 4 ore de Ia inceperea tratamentului, oferind sugarului 50 ml/kg pentru deshidratari usoare de 5-6% sau 100 mifkg pentru deshidrattri medii, de 7-9%. Dezavantajul major al acestei metode este aportul calorie mic, neimportant ins& pentru un sugar eutrofic. Observatia esentialai conform ctireia procesul de cotransport este intact atit pentru ap& cit gi pentru electroliti, chiar in prezenfa unei diarei apoase severe produsi de E. coli sau Vibrio cholerae sau a altor diarei asociate cu afectarea celulelor intestinale, a facut ca metoda rehidratirii orale cu soluiii electrolitice si fie recomandatd in toate cazurile de diaree. intr-o alti formulare, solujia contine: 3,5 g NaCl 2.5 g bicarbonat de sedi 15 gKCl 20g glucoztt, pentru 11 api } 90 mEq” Na Desi se obsin reaultate spectaculoase gi metoda a condus la sctiderea dramatica a mortalitttii prin diaree in pirile subdezvoltate, ea nu este inci destul recunoscuti, destul de acceptatt gi corespunzAtor recomandaté in rindul pediatrilor din tara noastri, 4 adepfi ai vechilor metode, far fundament stiintific adecvat, Aceastt refinere provine gi de la observatia c&, sub aceast’ Fehidratare, desi starea clinic se ~ imbundtijeste, volumul gi numdrul scaunelor nu scad, ba chiar erese putin. in pediatria clasict se recomand& ca urmitoarea etaps terapeuticd s% fie reprezentatt de dieta de tranzitie, alcituiti din vegetale antidiareice (apa de orez, supa de ‘morcov, pulberea de roscove); traditia pediatric’ din fara roast (tibutard geolii franceze) impune ca aceast8 etapa sf fie strict respectatd, avand avantajul cB, dupa nu mai mult de 24 de ore, se objine de obicei un scaun legat de moreov, cu aspect incurajator pentru piringi gi medic. Dezavantajul major al acestei etape intermediare (care pare pediatrilor anglo-saxoni complet inutild gi nici nu 0 mai comenteazi de fapt) ar fi cd se prelungeste nedorit o dieti nefolositoare, fBrd aport caloric gi proteic, Acensti jnfometare nedoritt este adesea agravati de recoman- darea periculoast de a administra dieta de tranzitie fara adaus de glucide (zahir sau glucoza). in gara noastr’ se ntilizeaza dieta de tranzitie administrati fn cantitate de 150 mi/kg, pe o durat& maximii admis& de 24 de ore. in afara supei de moreov, se mai recomandit apa de orez ‘sau mucilagiul de orez, care confine polimeri de glucoz’ ce urmeazi a fi scindaji de glucoamilaz4, enzim’ intestinal’ mai pujin afectatti decat dizaharidazele in cursul diareei. Apa de orez poate fi utilizat si inainte de vvrsta de 3 luni, glucoamilaza fiind prezenté de la varstele cele mai fragede. Tratamentul dietetic. Realimentarea poate incepe imediat ce au fost inlocuite pierderile hidroetectrolitice. Este dovedit ci realimentarea rapid si precoce scade volumul gi numirul scaunelor in diareea acutd, Se are ca principiu falocuirea calitativa a alimentatici anterioare a sugarului cu un produs dietetic fra sau struc in lactoza, pentru a respecta scderea temporaria activititii dizaharidazelor intestinale, tipie’ in diareea acuta infectioast. Toate produsele comerciatizate ca preparate dietetice recomandate pentru realimentare rispund dezideratelor majore, oferind un aport caloric si proteic adecvat unei administrdri exclusive, ct Inlocuirea total& a lipidelor cu lipide vegetale, in care predomint trigliceridele cu lanjuri medii yi in care lactoza lipseste cu desiivargire sau este in cantitate sciizutd (sub 7 gil, de obicei 1,5-2,5 g/l, dup’ reconstituire), Adausul de amidon sau dextrinmaltoz’. vitamine sau oligoelemente In produsele sofisticate (dar scumpe) face ca aceste alimente-medicament si constituie solutia ideal’ pentru tratamentul dietetic a! diareilor acute. Dintre aceste produse citim Milupa HN, Humana Heilnabrung, Morinaga NL,,, Pepti-Junior, Notramigen, Progestemil (ultimele produse de Mead- Johnson). Principalele caracte ‘istici sunt prezentate in capitolul .Nutritie 51 alimentajie! i | : =e aalaemn pre Bote mem oe ee oe ee eoie | Pornind de ta ideea unor preparate dictetice lipsite de actor, dar care si acopere necesarul caloric gi proteic in administrare exclusiva gi pentru ct o parte din diareile acute se dovedesc a fi consecinga alergiei la proteinele laptelui de vaed, industria oferd produse dietetice pentru sugari preparate din soia, lipsite complet de proteinele dinlaptele de vacd, care nu contin deloc lactozi gia ctror sursi.de lipide este vegetal’. Produsele din ultimele generafii au gust plicut si pot fi uilizate eu succes in realimentarea sugarilor cu diaree acuti, Dintre acestea ‘citm Nutrisoy, Prosobee, Nutricare-Soya, Milupa-Soy, Nutilon-Soya, fn realimentarea sugarului cu diaree acuti simpli, reintroducerea preparatului cu care era alimentat ante- rior se poate face ard dezavantaje, daca se pistreaz’ un minim de prudent privind progresivitatea, De fapt, se gregeste mai mult prin exces, pediatrii manifestind o maxima prudenfi, ceea ce agraveazd malnutrijia sugarului, uneori preexistentt fmbolndvirii, Utilizarea 4 exclusiviia preparatelor dietatice delactozate se impune 4 {n realimentarea nou-niscutilor si a sugarilor sub varsta a de trei luni alimentay artificial, precum gi a sugacilor eu rmalnutrijie sever’, indiferent de varst gi de forma clinic’ de diaree, fn aceste cazuri, deficitul. de lactaza a fost | preexistent sau s-a instalat 0 dat cu episodul acut, dar este de presupus afi sever gi mai persistent in privinfa modului de administrare a preparatelor delactozate, plrezile sunt impirtite: sunt autori anglo- saxoni care recomand’ trecerea direct, dupa etapa {nlocuiri pierderilorhidroelectroitice, la mese complete de lapte dietetic, care si asigure un aport de 110 keal/ke/ ‘| ai, Schemele alternative in care laptele dietetic a fost introdus treptat sau numai diluat 1/2 cu ap nu s-3t dovedit superioare, Schemele clasice recomandate in fara noaste (edte 20 mi lapte/mast, crescand zilnic cu 20 ml lapte/mast) sunt considerate de 0 prudent excesiv’, inutild, intdrziind timp de o siptimand aportul protein- caloric adecvat gi realizind o subnutrtieiatrogend uneori greu de recuperat, Realimentarea trebuie introdust precoce, avind multiple avantaje, dintre care trebuie citat inclusiv confortul sogarului. Orice pediatru experimentat stie ed, tn convalescenfa unor diarei ugoare sau medi, sugarul manifesta un apetit excesiv penteu alimente si este stupid sti se limiteze aportul oral din considerente desuete, fi fundament stiitifc, Sunt pediati care susfin cA si continuarea alimentatjei anterioare imbolnavirit nu schimba prea mult evolujia diareii acute, care este autolimitatt Oricum,existé consens in recomandarea de a continua alimentarea la sin a sugaruiui alimentat natural, dup tiparul folosit anterior: continuarea administrciilaptelui de mam® scade severitatea gi-durata diareii. Laptele imsatem este bine tolera are 0 osmolartate mai mic’ decat toate produsele dietetice, are actiune antimicrobiand si confine factori hormonali i enzimatici de nefnlocuit Gepitolul 11 - Gastro-enterologie | 355 Dac dorim si diim o solutie general valabilS pentru ‘etapa de realimentare dup’ diaree a sugarului alimentat artificial, rispunsul este unol singus: lapte dietetic sdrac in lactozd. {nlocuirea preparatului dietetic cu alimentul de bazi (lopte adaptat) se face dupti 5-7 zile tatonind toleranta digestiva, care se restabileste cu atat mai precoce cu cat diareea a fost mai ugoard gi sugarul de varst mai mare. ‘Medicamentele antidiareice mu sunt destul de populaze in ara noastri. Ele trebuie privite numai ca remedii simptomatice gi se recomanda dup varsta de 2-3 ani. Exceptie face Loperamid (Imodium), care este formal ccontraindicat la sugari, dar care di rezultate clinice in cazurile in care infeotia este stipniti, in schimb se ‘menine hiperperistaltismul Medicamentele antidiareice pot fi clasificate dup modul de acjiune, si anum 1, Ameliorarea motilititii intestinale (Kaolin-pectin, ‘Atropina, Scopolamina, Loperamid); 2. Adsorbante: Kaolin-pectin; 3: Ameliorarea microflorei intestinale: lactobacil (produsul romanesc ~ Enterolactil si Bactisubtil), 4, Sciiderea secretiei intestinale: Subsalicilat de bismut, Octreotid. Loperamid (Imodium), livrat sub forma de pickturi sau capsule de 2 mg, se administreazi in doza de 0,2 mg/kg, avand ca efect iatérzierea migedrilor intestinale responsabile de diaree si resteingerea distonsiei intestinale responsabilt de dureri abdominale. Inhiba secrefiile intestinale, fiind un medicament de sintezi morfinomimetic.. Lomotil (diphenoxylate cu atroping) scade $i el hiperperistatismul. ‘Adsorbantele reduc durata diareii gi pierderea de lichide si electroliti, dar ele adsorb si medicamentele, enzimele si substangele nutritive din lumenul intestinal, limitind utilizarea lor la varstele pediatrice. Lactobacilul se recomanda pentru recolonizarea Jumenului intestinal eu flora zaharoliticl, in convales- cena unor diarei tratate cu antibiotice cu spectru larg. Asocierea cu tratament antibiotic oral este ilogic’ si ru exist suficiente dovezi referitoare laavantajele acestei terapii simptomatice in tratamentul diareii, actionind ‘desea cu efect placebo. ‘Subsalicilarul de bismut (Pepto-Bismol) are actiune de inhibare asecreticiimestinale excesive in infectia holeric& sau cu E, coli enterotoxigen. Tratamentul antibiotic (antimicrobian). Dovedirea etiologiei virale a unei diarei face inutild aceast’ etapa de tratament, Ea devine ins necesar& daci coprocultura a izolat agentul etiologic gi in cazurile nedovedite bacteriologic in care: — aspectul clinic este sugestiv pentru diareea acuta bacteriand (scaune cu mucus. puroi si singe. caracteristice germenilor enteroinvazivi);356 |_Esenjialul In PEDIATRIE ~ eda a2-a — anamnestic se constat® reunite conditii epidemio- logice sugestive pentru infeciii bacteriene, cum sunt externarea recent sau transferul dintr-o sectie de nou-niiscuti sau sugari, crese sau alte colec- tivittyi de copii unde exist’ cazuri de diaree infectioas’; = varsta mic’, sugar alimentat artificial; stiri de malnutritie Ja orice varstt; — mediu socio-cultural precar, stricie, promiscui- (ate, lipsi de respectare a-celor mai elementare conditii de igiend. Din picate, chiar gi in cazul unor coproculturi care vor fi pozitive, rezultatul bacteriologic nu este livrat ‘medicului curant inainte de 3 zile i aceastt perioad’ este inacceptabil de lung’ pentru temporizarea tratamentului ‘Tabelul 11.3. Tratamentul antibiotic in principalele enteroinfectii bacteriene |a copit (dupa LK, Pikering, modificat. 3. Pediate., 1991, 118, 4, past2, 118-128) antibiotic, in special in condigiile citate mai sus. Este posibil si se gregeasc’ in exces, dar aceastf aitudine este preferabild ideii de a astepta antibiograma gi rezultatal coproculturiirecaltate la internare. Daci este vorba de un sugar eutrofic, alimentat natural sau corect, care provine dintr-un medi familial “2 civilizat si are stare general bund, tratamentul fambulator se poate reduce la primele dovt etape, 2384 scontindu-se pe caracterul autolimitat al diareii. fn 1 tabelul 11.3, sunt prezentate cele mai acceptate opjiuni terapeutice in functie de etiologie ~ care, in afara unut context epidemiologic recunoscut, se limiteazt la presupuneri, Ta tabloul clinic (care nu este patogno- monic pentru nici un fel de variants etiologic’) gi la experienja personal 2 pediatrulu Manifestiri clinice stptimini (max. 12 g/2i) “idem + supurajie localizaty ~ fidem ca mai sus sau mesiige Agent antimicrobian Doza ine faa = Ampiciling [35 mgikg (max. 1 g) la Fiecare 4 ore, i-v., imp de 2 saw siptimnk a Clorarnfenieal [20 mgfkg (max. I g)Ta fecare 6 ore Lv. sau orat imp | = gasvoenterit acu (nou niscut, [sau de 2 siptimdni S mainutritie, sindroame ‘TMP-SMX TMP 5 mg/kg (max. 160 mg) - SMX 25 mg/kg (max. Al imunodeficitare) saw 800 mg) la fiecare 12 ore, oral. 2 stpimani 4 —gastroenterité + bacteriemie | Cefttiaxon 100-150 mg/kg/ai administrace Ia 12 ore, 2 spt’ | sau (max. 4 p/zi) % [Durata tratamentului 4-6 sXptimani, 500 mg de 2 orilat = post antibioterapie. (osteomielit) Ciprofloxacin’ GO mpfg/zi) a ITMP 5 mg/kg (max. 160 mg) + SMX 25 mgikg (max ee eM ____|800 mg) la fiecare 12 ore, oral sau inv. timp de 5 zile Shige rAmpicitina pore oral sevice ore, inp de ale Eee eee (Acid nalidinte 55 mg/kg/ni la 6 ore (divizat) timp de 5 zile [Norfloxacina 400 mg de 2 ori/i, 3-5 zile (30 mg/ke/zi) [Ciprofloxacin [300 mg de 2 ori/zi 30 mpkg/zi) - § zile E.coli estas gated ities Ca mai sus Durata tratamentului poate fi de 3 zile 7 esac Vancomycine S mgikg (max 125 mg) Ta Fecare 6 ore, timp de 7 zile: celta pseudomembranoss’ | etronidazol 7 mefkg/oral (max. 500 mg) la fiecare 8 ore, timp de 7 ile nimie sau Enitronicina 10 mgikg (max, 250 mg) la Hecate 6 ore, timp de 5-7 aile ‘Sensibil a Furazolidon, aminoglicozide, quinolone, [Cloramfenicol, Tetracietina [Campylobacter jejuni [Nu necesité tratament (sensibil la Gentamicin, Cloramfenicol, Ciprofloxacing, TMP-SMX) Yersinia enterocolitica se vor trata numsi septiceriile FFetracicling Vibrio cholerae au TO meg (wax. 250 mg) fs hecare 6 ove, timp de 35 ile TMP-SMX IMPS mah tna, 160) + SMR TS why ok 800 mg la lecare 12 oe ofa sai tin dele iCapitola 11 — Gastro-enterologie | 387 {in concluzie, in afara unor situatii epidemiologice speciale, identificabile anamnestic, in afara varstelor foarte mici (inclusiv nou niscutul) sau a stirilor de malnutriie severd preexistenta imbolniivirii, majoritatea cazurilor de diarce acut8 la sugari, neetichetate etiologic, care imbracd forme de gravitate mick sau medie, pot fi tratate ambulator, internarea fiind rezervatti cazurilor severe sav situatiilor particulare anterior citate, O minima misurd de prudeng’ impune recoltarea unei coproculturi inainte de inceperea orictirui tratament si urmiirirea atent& a sugarului in primele 24 de ore de la imbolnavire, pentru a ne asigura de autenticitatea _| misurilor de inlocuire a pierderilor hidroelectrolitice. _| Prin frecventa lor deosebitt, diareile acute solicit mult cabinetele medicale din ambulator si sunt mari consumatoare de timp si bani pentru medicamente si preparate antidiareice. Principii de preparare a produselor dietetice de realimentare in diaree Zeci de ani, in pediatria clasic& s-a utilizat principiul | acidulirii preparatelor dietetice destinate realimentirii dup’ diaree, precum si principivl adausului a dout glucide. Nici una dintre aceste dogme din dietoterapie, care au guvernat pediatria vreme de o jumftate de secol, nu mai este acceptat’. Produsele dietetice (aliment-medicament) au devenit din ce in ce mai sofisticate si mai scumpe si, prin comporitia lor si originea principiilor nutritive, uncle sunt numite ,!Spturi” numai datoritd extensiei de termeni. Se are in vedere ca aceste preparate industriale sit poati asigura nevoile nutritionale ale sugerului, s& xcluda toate principiile nutritive, struri minerale gi vitamine in proporjii adecvate, s% asigure un necesar caloric adecvat varstei si care s& pat fi administrat fntr-un volum adaptat necesarului de lichide, sf aibi o sarcind osmotic’ compatibild cu functionalitatea redus a rinichiului la aceast’ varsti, s& aiba un gust plicut pentru a fi acceptat de sugar si mama si s8 conjin& lactozi in cantitate mic sau deloc, respectand astfel intolerana a lactozi caracteristic& in cursul infectiilor enterale, De obicei, se fac modificiri si asupra lipidelor, care, sunt mai frecvent de origine vegetal’. Cu cat sunt mai noi, produsele sunt mai sofisticate gi mai riguros ‘concepute, producitorul incescfnd s& creeze un aliment capabil si rezolve situaliile clinice cele mai complexe. Produsele ditetice de realimentare in diaree s-ar putea clasifiea, dupa sursa de proteind, in trei subcategori, Produsele dietetice avind la baz proteinele din lapte: Humana H, Humana H + MCT, Milupa HN 25, Morinaga, NL,,constituie prima subcategorie, Indicayia general o reprezinté toate cazurile de diaree in care nu se suspicioneaza alergie la proteinele laptelui de vact © alt& surst de proteine este reprezentatt de cazeina hidrolizat& enzimatic. Cazeina este watat’ special pentru a deveni hipoalergeniel. De obicei, se adaugé cistin’, tirozina gi triptofan, pentru a echilibra balanja aminoaci zilor gia face produsul mai apropiat de nevoite copilului. Aceastii sursi de protein’ este folositt tn produsele Nutramigen gi Progestemil (Mead Johnson) cu indicajie major’ in alergia la proteinele laptelui de vacs. in fine, 0 a teia sursii de proteind este soia. Aceste produse dietetice sunt lipsite de lactozit si au conginut exclusiv in lipide vegetale. Avand o sursi de proteine vegetale, par optime pentra tratamentul alergiilor la proteinele laptelui de vaca si intoleranfa concomitenti la lactoz’. Pentru imbundtitirea calitttii proteinelor se adaugi de obicei metionina. Gama produselor de si este foarte larg’. Citim doar cdteva: Nutrisoya, Alsoy. Prosobee, Nutrilon Soya, Milupa Som, Lipidele din produsele dietetice sunt partial vegetale (Humana H) sau total vegetale (Milupa HN 25, Prosobee), Sursa vegetal este reprezentatt de soia, nuct de cocos, ulei de porumb. Majoritatea lipidelor sunt MCT (medium chain triglyceride). Aceste tigliceride cu languri medii suntrecomandate in toate situafile clinice in care lipidele cu languri lungi sunt malabsorbite. S-a demonstrat chiar c& MCT favorizeaz’ gi absorbs trigliceridelor cu languri lungi. MCT con{in acizi grasi cu languri de carbon mai scurte decat in alimentafia traditionalt (3/4 au C, si 1/4 auC,,). Principalul avantaj fn absorbjia MCT este acela cd ele nu negesité bil& pentru a fi emulsionate, sunt mai rapid gi mai usor hidrolizate decat cele cu lanjuri lungi, iar ecizi ‘grasisunt absorbigi directin sistemul port. De aceea, MCT au indicafic absolut in tratamentul sindroamelor de malabsorbfie: celiachie, fibroza chistict, rezectie intestinal, Glucidele, al&turi de proteine, constituie cheia de boltd a produselor dietetice de realimentare. Pentru a respecta sciiderea activitiyii lactazelor din timpul enteritelor acute, produsele dietetice au un continut scigut in lactoza (3,2% Humana H, 0,3% Humana H+ MCT) sau sunt total lipsite de lactoza (Morinaga NL,,) Pentru pistrarea raportului optim intee diferitele principii nutritive si pentru a se asigura un aport caloric adecvat, lactoza, principalul glucid din lapte, trebuie fnlocuit cu o altS sursi de glucide, Aceasta poate fi dextrinmaltoza sau amidonul (Humana SL); glucozi, fructozi si amidon (Humana H); zaharozti, glucoz’, fructozii gi galactozi (Humana H + MCT), Orice produs dietetic care nu conjine lactozi devine indicat in galactozemie. Produsele dietetice moderne oferite de firma Mead Johnson contin polimeri de glucozd (Nutramigen, Progestemil). Acesti polimeri nu ating dimensiunite din388 | _Esonfialul in PEDIATRIE ~ oda 02a amidon gi contin molecule mai mici, cum ar fi maltotrioza, maltoza ¢i oligozaharide. Acesti polimeri urmeazi a fi hidrolizati de enzimele izomaltaza, maltaza si glucoamilaza (vezi fig. 11.8.) gi transformate in molecule de glucozi ugor de absorbit. Se pare c& si amilaza salivaré contribuie ta digestia polimerilor de glucozi. Aceste enzime sunt mai pufin afectate in timpul infectilor digestive, cfind lactoza si sucroza devin greu digerabile prin sctiderea activittii lactazei gi sucrazei. In aceste eazuri, utilizarea polimerilor de glucoz8 constituie solutia optims, Au marele avantaj c& nu sunt alergenici sinici nu dezvolt& osmolaritate mare. Principiul pentru ‘care au fost utiliza a fost acela ca mecanismul enzimatic de digestie a acestora este mai grew succeptibil de a fi alterat in cursul diareii. in fine, problema osmolarititii produselor dietetice intereseazi pediatrul (in special dack urmeaz’ si recomande produsul prematuritor), mai ales dact osmolaritatea acestora tinde sii se depirteze prea mult de posibilitatea de incireare redus& a rinichiului sugarului mic. Reamintim aici c& osmolaritatea laptelui de mama este de 187 mOsm/l, a lapte vack 287 mOsm/l, in timp ce un produs dietetic ca ‘Morinaga NL,, are o osmolaritate de numai 170 mOsm/, GASTROENTEROCOLITA ACUTA GRAVA Diareea acuta cu sindrom de deshidratare >10% de asocierea sindromului acut de deshidratare cu pierdere in greutate >10%, avand consecinje hemodi- namice (colaps anhidremic). Gravitatea diareii se judect itn functie de varsta sugarului (mai gravi la nou niiscut si sugarul din primul trimestra de vig), de starea de nutrigie (mai grav la distroficul de grad II si Il), de condifiile epidemiologice (mai grav daca diareea s-a declangat intr-o colectivitate de copii mici: sectie de spital, leagtin, crest i Gravitatea diareit se apreciazd clinic (nu necesité nici un examen de laborator) pentru incadrarea in | ctiteriile de gravitate. Se vor avea in vedere afectarea? stlrii generale, impactul deshidrat8rii asupra greutitii (pierdere in greutate de 10-15%, survenitti brusc), numiarul gi frecvenja scaunelor, aparitia sindromului cardiovascular sau neurologic (tulburarea de constients, agitatie, convulsii, comd), Alimentatiaartificiald inainte | i ‘excluzindv-se astfe! total riscul diareii osmotice, care de imbolniivire constituie un element de prognostic = 1 imine apreciabil la produsul AL 110. Prosobee are, de _nefavorabil. . % asemenea, osmolaritate de 180 mOsm/, in timp ce Degi enterita cu rotavirus poate conduce la deshi- ‘Nutramigen si Progestemil au 290 mOsmil. dratare acut, majoritatea covarsitoare a gastroenteritelor 8 Lactozd Sucroza Polimert de glucozi 3 5 (partea solida a siropului de porumb) 3 ++ f v Maltotrioz’ — Maltozi_——Oligozaharide Glucoza i : | J g izomaltaza Transportor g Lactaza | Sucrazd —(a-Dextrt Maltazé —Glucoamilaza a Bs (oeournase) oar) g 35 & | Gucoza+ — Glucozd + Glucoz’ —Glucoza Gtucoza Gtucoza i 8 Galactoza —Fructoza 1 Fig.11.8, Schema privind digesta $1 absorbjia comparative ale difeijtor compusi gluccici din Wotur dietetic. yinCapitolul 11 ~ Gastro-enterologie | 359 grave in condijiile sanitare ale (Sri noastre trebuie considerate a priori infectii enterale cu germeni gram negativi, cu rise crescut de diseminare hematogend (getmeni enteroinvazivi Diareea acuti gravi este 0 formi clinieX a entitigi deserise in capitolul anterior si preferdim denumirea de gastrocnterocolité acuta gravii pentru a sublinia caracterul infectios gi inflamator al bolii, precum si implicarea tubului digéstiv tn totalitate. Tratarca acestei entititi clinice inte-yf capitol special se datoreste prognosticului ei grav si misurilor terapeutice diferite ce webuie {ntreprinse de urgent, cheia de bolt a tratamentului fiind rehidratarea hidroelectrolitc& parenteral. Gastroente- rocolita acut gravét necesita spitalizare obligatorie in sectti de terapie intensivel. In clrtile vechi de pediatrie, de inspiratie francezi, aceasti afectiune era denumiti toxicoza de éxsicatie, dorind s& se sublinieze prin aceast denumire vechea plrere i gravitates deosebitt se datoreste actiunii toxinelor microbiene (rolul lor 2 fost intuit la inceputul secolului XX), la care s-a adugat termenul de exsicajie, prin care se recunostea rolul deshidratirii in conturarea {abloului clinic grav. Termenul de deshidratare apare in materialele gtiintifice abia la inceputul acestut secol Denumirea de toxicozi se mentine inc& fn limbajul pediatric din fara noastri, dar el este desuet, demodat si niciodaté citat tn literatura moderna anglo-saxon. Etiologia gastroenterocolitelor acute grave nu este diferits de cea a diareilor acute, dar sunt mai frecvent incriminati germenii cu actiune enteroinvaziva si dise- rminare hematogen’ (Salmonella, E. coli enteroinvaziv). Jn mod exceptional, Giardia lamblia ar putea fi incri- rminatd in producerea unui tablou clinic atat de grav. De ‘cele mai multe ori infectia nu réimane cantonata la nivelul tubului digestiv si bacteriemia este aproape regula, atfel ch se poate vorbi de enterosepsis (aga cum urologit fncetajenese termenul de urosepsis) jn afara de virulenga germenilor si tendinga la diseminare hematogen’, nota de gravitate este dati de coroborarea mai multor factori de risc, dintre care reamintim varsta mit (sub 3 luni), prematuritatea, rmalnutritia preexistent, alimentatia artificial, nogiunea de colectivitate de sugari (in special secyii de nou niiscuyi sau de pediatrie, insuficient supravegheate epidemiologic). Este surprinaitor cit de multi dintre acesti factori favo- rizanf, Ia care se adaug’ deficiente ale apiririi imune, sunt regisiti iv anamneza copiilor cu gastroenterocolita acutl gravi. Fiziopatologia deshidratirii acute, Este curent folosit in limbajul pediatric actual termenul de SDA (sindrom de deshidratare acut8). Pentru a injelege mecanismul patogenic si tulburarile fiziopatologice din SDA. ca gi bazele tratamentului, vom prezenta céteva date de metabolism hidroelec- Atolitic gi acido-bazic Ia nou niscut si sugar. Se stie cH apa total reprezints 60% din greutatea corpului la adult gi 70-75% Ia now niscut si sugar, prematurul avand chiar 80% apt ‘Apa este repartizata in organism in douit sectoare mari A. Lichidul extracelular sau apa extracelulara caze aledtuieste 20-27% din greuiate la adult si 35-40% la nou niscut si sugar. Prematurul are 40-50% api{in sectorul extracelular. Se observ un volum mare al spatiului extracelular la nou nascut gi sugar. Lichidul extracelular include, la randul siu, mai multe compartimente: 1. Compartimentul intravascular ~ volemia (plasma + limfa) care reprezint& 6-8% (80 mi/kg la sugar) 2. Spagiul interstipial tn care se aft un ultrafiltrat plasmatic care scaldi celulele ~ adevaratul mediv intern al organismului, subdivizat fn 3 categoriit a, Lichidul interstitial cu schimb rapid ~ 15%; . Lichidul interstifial cu schimb lent ~ 8-10%; . Lichidul transcelular din articulaiii, LR, Jichid peritoneal, peticardic, mediile oculare, secrefiile digestive — 2%, B. Lichidul intracelular teprezint& 33% din greutate la adult si 33-35% la sugar, Cele doua sectoare sunt separate intre ele de membrana celular. Compozitiile ionice ale acestor dou’ tipuri de lichide sunt total diferite, * continind electroliji sub forma de cationi (+) gi anioni ©. in cantitati diferite, aledtuind ,scheletl ionic al” organismului” (Label 11.4), ‘Apa circulé liber intre aceste compartimente, prin traversarea peretelui capilar gi a membranei_celulare, respectind legile osmozei, in schimb electrolifinu circula liber, ci prin intermediul pompelor cationice. Inteelichidul intraceluiar i cel interstitial se produc intense schimburi hidroelectrolitice. Subliniem c& toate membranele celulare au permeabilitate selectiva, permitind wecerea Tiberi a anionilor, dar nu $i a cationilor (cu exceptia ppotasiului, care circula liber in ambele sensuri). lonii ‘citcul datorit’ unor pompe ionice cu consum de ATP, care asigura expulzia permanent a sodiului din celule, unde are tendin(a s& ptranda lent. Intre plasma gi lichidul interstitial, schimburile electrolitice se fac prin membrana capilar’, permitand tuecerea liber a apei si ionilor pe baza legilor difuziunii si osmozei, diijate de gradientele de concentratic. Fabel 11.4 Lichid extracelular Lichid intraceluiar Na= 143 mEgl mEgit Ca=5 mEq 3mEgi TT mEgit 0 mE qi ! mEgi 26 mEd/360 | Esentialul in PEDIATRIE— edtiaa 2-2 Conjinutul in sodiu al lichiduluiinterstgial este indicele stiri de hidratare a organismului. Se ste ci pentra reali- zarea proceselor biochimice trebuie mentinutd o presiune ‘osmotic’ constanti de 7,7 atm satt 288-300 mOsm si un pH constant, dé 7.4. Pentru a mentine o osmolaritate constant, organismul face eforturi deosebite, mai ales pe seama mecanismelor de reglare a volumului, care au 0 poze de cergetor” pe Ving osmoreglare, Atit osmoregltirile cAt si reglirile de volum se fac cibernetic 1a nivelul organismului, controlindu-se printr-un mecanism de feed-back. Reamintim c& un sistem cibernetic biologic dispune de: un stimul, un receptor, un agent modificator si un organ terminal asupra ciruia actioneazt agentul modificator. In cazul osmoregliirii: a. Stimulul este natremia — principalul ion extra- celular gi, in acelagi timp, indicatorul stiri de hidratace a organismului. b. Receptorii sunt osmoreceptorii din bipotalamus, foarte sensibili, putdnd s& perceapa variagii ale osmolaritiii de + 2% (1,5% pentru spatiul extra- celular si 0,8% pentru spatial intracelular). . Agentul modificator este hormonul antidiuretic ADH, octapeptid secretat de nucleié hipotalamici supraoptici si paraventriculari ~ produs de neurosecrefie si inmagazinatin retrohipofizd, unde este stocat si va fi descarcat in condifii de deshidratare, de fapt cregtere a osmolaritayii lichidelor extracelulare. 4. ADH actioneaz’ asupra organului terminal care este tubul contort distal gi colector renal, La acest nivel, ADH controleaz clearance-ul apei libere, prin stimularea resorbtiei de ap’. Actiunea sa va fi mediatd de cresterea AMPe, prin intervensia adenilciclazei. Se revine la osmolaritate normal’ prin oligutie. Osmoregtarea este cuplati cu reglarea volumului, care are acelasi principiu cibemetic. Variatile de volum ale apei organismului sunt sesizate de volum-receptorii din carotida intern’, care transmit informatia centrului volemiei din hipotalamus care, la réndul sé, aejioneazi pecale nervoast asupra corticosuprarenalei, determindnd hipersecretia de aldosteron, care creste retenia de sodiu si secundar, de api, Variatile de volum sunt sesizate gi de celulele mioepiteliale juxtaglomervlare din arterioln aferenti a glomerulului renal, cu declangarea seeretiei de renind $i interventia sistemutui renind-angiotensina gi deci a aldosteronult in concluzie, apa gi clectrotitii sunt reglati prin douk categorii de interventii: 1. Intervengit instantanee rapide care aps ritatea, reprezentate de: a. Scoaterea apei din celul’ prin gradientul osmot cosmola- + deshidratare acuti este spolierea hidric& si electrolitic’ a b. Mecanismul de sete (greu de exprimat la sugar), + cucentrul in hipotalamusul ventromedian, ale cirui celule defin functii de volum-receptori; 2. Regliri lente endocrine, controlate cibernetic, ‘Sugarul se deshidrateazi nu numai prin diaree gi virsituri, ci gi in alte condigii patologice, pentru ck: 1. Raportat la greutate, sugarul este mai bogat in apa decat adultul (70-80% fat de 60%). Raportat inst Ja suprafaja corporal, suganul este mult mai strac fin apa per kg, sugaral avand 0 suprafayi de 2,6 ori mai mare decat aduttul. 2, Sugarul prezinti si imaturitate renal’, avand capa- citatea de concentrare redusti (700-800 mOsm fai de 1500 Ia adult) si, deci, nu poate economisi apa. Deficienta de concentrare poate fi atribuits unui filtrat glomerular redus, scurtimii ansei Henle, deficiengei de secretie a ADH. 3. Rapiditatea miscirilor apei este invers proportionala cu varsta, apa extracelular’ sau apa de rezervat fiind epuizatd de 3-4 ori mai rapid la sugar fat de adult. Sugarul inlocuieste zilnic jumatate din lichidul extracelular, in timp ce adultul numai 1/7 (schimb 1a 7 zile). Indiferent de cauzi, consecinga sindromului de organismului, la care in final se adauga gi dezechilibrul acido-bazic. Pentru a rezulta consecinge grave, pierderea e ap trebuie st fie mare (210% sau peste) gi sit se product rapid (24-48 de ore). Pe Kinga apt, se pierde si o ccantitate de struri, Pentru orientare, in tabelul 11.5. sunt figurate pierderile de electroliti la fiecare 100 ml de lichid pierduti. Foarte important de rein Fiziopatologic, in funcjie de raportul pierderilor de sodiu si ap’, deshidratiile se tmpart in trei categori ‘a, deshidratiri hipertone: Na* serie 2 150 mEq/l b. deshidratdei izotone: Na* seric = 130-150 mEq/l, c. deshidratirihipotone: Na* seric < 130 mEq/l. Se realizeazi doutd tipuri de deshidratare: A. Deshidratarea prin pierdere predominenti de api (apoast) (hipertona sau exsicoza simpl8). B, Deshidratarea prin pierdere predominent& de sare (alin8) (hipotond sau exsicoza cu pietdére de sare). 1. SDA hipertona este consecinta unei pierderi predominente de H,O $i apare in urmatoarele conditii clinice: aport insuficient (anorexie, disfagie, sugar neglijat, cilduri excesiv’, coma aeglijatd) sau pierderi excesive de api aproape pura, prin perspiratie cutanatt abel 1.5. Pierderielectroitce in mEq fa 100 ml chi perc Na a_i Varsdturi 10 wy Disee 6 — Hipenerae 2 2 2Capitol 11 — Gastro-enterologie_| 361 ‘abel 11.6. Principalele cauze de deshidratare acuti a nou-nascut si sugar Perderiexcsive de api leotrolif a 4 divestin 5 Pierderi cutanate Tnsuficienga de aport Pender digestive Pirderirenale eer CGisoeneriele saute, | insufiieng ena one —[ipsiemie Sige neal virale sau bacteriene __[ Uropalii obstructive. caloric (Coma neglijath Disbet insipid Hiperveniage Err dette vrs fecvene : 7 ; |(bronhopneumonii-toxicoza (indferent de eitogie) | Insuicienth conicosuprarenat | Phe tate) Adipsie asia ance preingt DSR a : ‘Administrare prelungita de |CAldurd excesiva Postoperator (bolnavi nehidrats) Fale digestive Admini si pulmonarii in bolile febrile (bronhopneumonii), vvirsituri incoercibile, diarei severe, fistule digestive, aspirajii gastrice, poliurie insipid’, administrarea de solutii hipertone. in bolile diareice, acest tip de deshi- dratare este rar intalnit in fara noaste. Consecingele biologice sunt urmitoarele: = se pierde predominant apa din spajiul extracelul: ~ apare hipernatremie, deci hipertonia lichidului extracelular 1 hemoconcentratie: ~ osmoreceptoriihipotalamici semnfleazd hipertonia lichidului extéacelular, prima reglare fiind cca osmotic’, ‘cu scoaterea apei din celui gi trecerea ei din spatiul extracelular (mecanism ineficient). Mecanismul de sete care ar trebui si intervind este de asemenea ineficient. Apare, in consecinf, deshidratare intracelulard cu alterarea mecanismului celular si fuga ionului K* din cceluli. A treia reglare este realizata de interventia ADH, ‘cu refinerea de api la nivelul tubului renal, cu oligurie consecutiva gi cresterea retentiei azotate prin sciderea climingrii. Umoral se evidentiazii hemoconcentratie cu cresteri ale hematocritului, proteinemiei si hemoglobinei, hipernatremie si hipercloremie. Colapsul hipovolemic, anhidiemic apare tardiv, iar decesul se produce prin stop respirator. In SDA hipertond, corectarea prea rapid = spayiului intracelular conduce frecvent la edem cerebral si pulmonar. Tabloul clinic este dominat de sete vie gi manifestiri neurologice. 2. SDA hipotonii (cel mai frecvent tip de SDA fn tara noastr’) apare freevent in diareile acute severe, mucoviscidoz’, virsituri sau aspiragie gastrict prelun- gitt, nefrite cronice cu pierdere de save, insuficieny’i corticosuprarenalA, diabet, regimuri alimentare fara sare fa argi in primele 3 zile etc, Consecinjele pierderii predominante de sodiu (Na* < 130 mEa/l) sunt: = hiponatremia spatiului extracelular, cu semnali- zarea imediatd de etre osmoreceptori a scaiderii presiunii osmotice; = prima reglare este cea osmoticd, cu fuga apei In celuti, cu hiperhidratare celulard care agraveazi SDA extracelulart (paradox fiziologic); ~ hipotonia osmotic’ extracelutart inhibi seeretia de ‘ADH si, paradoxal, initial se pierde api la nivel renal, se accentueazi SDA (al doilea paradox); apare oliguria; ~ fuga apei in spatiul intracelular determin hiper- hidratare intracelulard si aparitja de semne neurologice. (com gi convulsii) prin edem cerebral acut; —colapsut hipovolemic si anhidremic apare precoce, este sever. Decesul este datorat colapsului vascular; ~ umoral, in SDA hipotont apar hipovolemie si hemoconcentrafie, cu cregterea marcatX a hematocri- tului, hemoglobinei si proteinemiei, hiponatremie (Na* <130 mEq/l, sctderea marcati a HCO,"). Mecanismul deshidréttrii acute grave survenite in cursul evolutiei gastroenterocolitei nu este greu de presupus. Conduc la deshidratare pierderile digestive cuplate cu imposibilitatea inlocuirii lor eficiente (anorexie, virsituri incoercibile, lipsa de cunostinte elementare medico-sanitare), Viteza cu care se deterioreaz’ echilibrul hidroelectrolitic Ia sugar nu are echivalent la nici 0 varsti; de aceea, se poate spune ci diareea acutl cu deshidratare >10% este 0 afectiune tipic pediatric& si tabloul clinic poate fi reprodus in clinica adultului numai in cazurile grave de holer’, Clinica, Sugarul deshidratat peste 10% prin pierderi digestive (diaree + virsituri) are de obicei varsta sub 3 luni, desi existt cazuri de deshidratare acut8 si peste virsta de 6 luni, mai ales la sugarul malnutrit. Copitul a scizut bruse in greutate, >10% (maxim 15-18%), Statea general’ este alterati, Atrag atentia culoarea ccenusiu-piimintic a tegumentelor, uneori cianoza franc, apliutd prin tulburiri hemodinamice cu implicayii asupra circulajiei periferice. Timpul de recolorare intirziat este caracteristic colapsului hipovolemic. Faciesul bolnavului este considerat caracteristic: mobil, cu ochi infundai in orbite, incere&nat, incruntat, suferind, cu accentuarea sanqulvi nazo-genian, nas ascutit. Fontanela anterioar’ este deprimat Pliul cutanat este persistent, cu aspect de ,cfrp8 v Seminul este cliutat de obicei la nivelu! abdomenalui, dar turgorul flase poate fi demonstrat la toate segmentele.362 | Esenfialul in PEDIATAIE — ediia a2-a Aspectul de ,coc&” sau scleredem este obignuit mai ales la now naseut gi rebuie considerat semn de gravitate, Sugarul are polipnee (> 60 respizafii/minut), res, rayiile sunt superficiale, fir’ modificiri stetacustice pulmonare sau tuse (dispnee sine materia in ctrtile clasice), exprimind acidoza metaboliek grav’, carac- teristicd sindroamelor acute de deshidratare severd. Examenul aparatului cardiovascular evidengiazd tahicardie eu puls periferic filiform, greu perceptibil, extremity reci, cianotice (indiferent de anotimp), timp de recolorare intdrziat. Dact se masoara tensiunea arterial: cu mangete adecvate varstei, se constatt hipotensiune. Suferinja aparatului digestiv, desi primar afectat (primum movens), nu domina simptomatologia clinic’, _clementul de gravitate fiind sugerat de afectarea celorlalte organe gi sisteme. Anorexia sau, din contr’, setea vie (in functie de tipul de deshidratare, hipertond, respectiv hipotoni), virsiturile uneori incoercibile (punand probleme de diagnostic diferengial cu o meningitt concomitenté survenitd in cadrul disemindrii hematogene din enterosepsis) sau modific&rile de consistenti ale scaunelor nu lipsese niciodatd. Buzele uscate, rosii, carminate gi limba aspr’, cu depozite brun- cenusii atest suplimentar starea de deshidratare Frecvent se noteaz4 sfincter anal beant sau prolaps ano- rectal net. Meteorismul toxic devine evident mai ales dup’ primele ore de perfuzie (la intemnare, sugarul are de obicei abdomenul excavat, ,supt”). Linigtea ausculta- torie a abdomenului permite excluderea formald a abdomenului acut chirurgical, care intr totdeauna in discutie, deoarece radiologic apar anse foarte dilatate gi nivele hidroaerice descrise clasic tn peritonitt. Perforafia intestinal prin efractia la nivelul ulceratiilor enterice nu este exceptionalai (mai probabil in entero- colita ulceronecrotic’ a nou néscutului) iar aerul din cavitatea peritoneald este greu de evidentiat clinic (abdomenu! este hipersonor din cauza meteorismului toxic ~ ileus paralitic). Toate organele si sistemele sunt sever afectate de sindromal acut de deshidratare si bolnavul nu pune numa probleme digestive” Sciiderea volumului cireulant conduce la tulburiri de irigaie a rinichilor, avand drept consecing oligoanurie (adesea primul semn care alarmeazi familia), urini hipercrome gi, adesea, retentie azotati. Insuficienta renal’ acuté de cauzi prerenala nu se Insojeste in aceste cazuri de edeme; eventualele edeme asociate (exist situaii clinice in care se constant concomitent semne grave de deshidratare gi edeme la membrele inferioare) au de obicei alts explicatie (bipoproteinemie asociaté, preexistentS, plauzibil’ ta un sugar multiplu neglijat). Oliguria, care trebuie interpretati ca o misurd de salvare aruncati in joc de organism, pentru a salva ceva din pierderile digestive, nu este niciodatd suficient dé eficient’, in schimb contribuie la aparitia si agravarea acidozei metabolice. Primul semn c& misurile de rehidratare au fost eficiente este reaparitia diurezei, Mic{iunile vor fi monitorizate la sugarul deshidratat; neinstalarea diurezei, precum si aparitia edemelor monstruoase in perioada de rehidratare semnaleazi o grav complicatie a deshidratarii Ia varstele mici (tromboza venelor renale sau necroza cortical’ bilaterala). Sistemul nervos este sever afectat. Fenomenele de edem cerebral hiponatremie se manifest cu tulburari ale stirii de conslienti, mergind pani In coma, convulsii hiponatremice i, ulterior, in perioada care urmeazi rehidratitii, posibile convulsii hipocalcemice (tetania postacidotic8), Deshidratarea hipertona determing convulsii hipernatremice si se poate complica cu hematom subdural. Tulburatea reflexului de deglutitie fn coma sever’ face imposibilf rehidratarea oral. Examene de laborator. Obiectivul principal al, examenelor paraclinice este izolarea germenelui responsabil de infectie (prin metode bacteriologice “fj clasice) si determinarea in vitro a sensibilitati acestuia la antibiotice. Al doilea obiectiv este cel al cercetirii reactantilor de faz acutf, care atunci cand sunt pozitivi probeaz’ existenfa unei infectii sistemice chiar in absenga unei probe bacteriologice. Au avantajul c& pot da informatii utile imediat, inainte de obfinerea culturilor pozitive si constituie argumente pentru tratament. Al treilea obiectiv este evidentierea tulburarilor biologice care decurg din sindromul acut de deshidratare, utile in conducerea rehidratirii parenterale, Tendinta la bacteriemie si diseminare hematogen’ a tunor infectii digestive cu germeni enteroinvazivi va fi obiectivatt prin recoltarea hemoculturii (mai probabil de a fi pozitiva in primele zile de la imboindvire) sia uuroculturii. De altfel, pozitivitatea culturilor ,centrale’ (hemocultura, urocultura, cultura din LCR) este mai semnificativa decat a celor din tractul aerodigestiv (coproculturi), pentru probarea etiologiei bacteriene a infectici. Hemograma poate prezenta modifictri semnificative. in afara anemiei intrainfectioase sau anemiei carentiale premergatoare imbolndvirii, foarte semnificativa este cresterea numtirului Teucocitelor peste 8000/mm?, cu neutrofilie relativa sau absolut (> 5000/mm') si eu devierea la stanga a formulei leucocitare. Numarul mic de leucocite (< 5000/mm?) la un sugar sever infectat are 0 semnificatie grav. Trombocitopenia intrainfectionsi (asociati sau nu eu sindrom hemoragic) are semnificatie Ge gravitate, find intanta in special in inecgile severe cu germeni gram negativi. Se acorda o semnificajie particular’ pozitivarii reactanjilor de fazit cut (sindrom inflamacor biologic), 2 { ! -| i [ ' i ' i i 8 t { i I { ! t J i a i ‘ a Capitolul 11 ~ Gastro-enterologie_| 363 *” cum sunt: VSH, proteina C reactiva, fibrinogen, cea ce poate fi echivalent cu infectia sistemic’ chiar in absen{a unor hemoculturi pozitive. In practic’, urmatorii parametri biologici pozitivi pledeazt pentru infectie bacteriand enteral cu diseminare hematogen’: — numérul total de leucocite/mmn? (> 8000/mm*); = numirul absolut de neutrofile (> 5000/mm?); cresterea raportului neutrofile tinere/numeir total 1% de neutrofile (devierea la stinga a formulei leuco- 2 eitare); = VSH cu valori peste 20 mm/orii, = proteina C reactiva pozitiva test NBT (NitroBlue Tetrazolium) pozitiv. Cu exceptia ultimutui test, acest ,set” de examene de laborator poate fi usor si rapid executat in orice laborator de spital, permijand orientarea rapid a éignosticului ‘Severitatea pierderilor hidroelectrolitice poate fi obiectivat’ prin ionograma serie’, tulburitile echilibrului acido-bazic prin determinarea rezervei alcaline sau ‘Astrup, iar insuficienta renal functional’, frecvent asociati, prin determinarea ureei, acidului uric sirezervei alealine, Dackeste indicat, se practic si punotia lombari. ‘Tratament, Reusita terapeutica intr-o gastroentero- colith acu grava, care évolueaza la un sugar de varsti ‘mic’, cu multiple handicapuri biologice, nu este posibils ecdt daca se asiguri spitalizarea bolnavului intr-o secfie de terapie intensivi si daci se aplic’ un complex de misuri de urgent. Gastroenterocolita acutit cu deshidratare > 10% trebuie consideratié una dintre cele mai mari urgenfe pediatrice. + Se va incepe nefntarziat inlocuirea pierderilor digestive pe cale oral’ cu solutiile de rehidratare prezentate anterior gi se va.asigura un mijloc de transport rapid la spital Secventa gesturilor terapeutice este urmatoarea: L Tratamentul de urgengi al sindromului acut de deshidratare, prin rehidratare parenteral8, Il, Tratamentul antibiotic parenteral, II. Corectarea modificirilor biologice asociate (acidozi metabolic’, anemie, hipoproteinemie). IV. Administrarea de gamaglobulind iv. V. Inijierea realimentirii ct mai rapide cu preparate ictetice Fira lnctoza VI. Recuperarea nutritional (frecvent necesari) sau tratamentul altor consecinje ale gastroenteroco- litei grave, 1. Tratamentul sindromudui acu de deshidraare > 10%. Se poate estima ci rehidratatea oralé cu solutii de rehidratare standardizace nu va fieficient4, in urmatoarele situagitclinice: = varsta foarte mic’, nou niscut; = virsituri freevente, incoereibile, — anorexie sever’ = deshidratare>10%, cu afectarea aparatului cardio- vascular (tulburirilé circulatorii, existente si la nivelul tubului digestiv, facimprobabil8 absorbtia Jichidetor ajunse la nivelut jejunului), = twlburirile stiri de’constieng’ gi tulbir&rile de deglutitic frecvent asociate limiteaz’ sau fac imposibil aportul oral; = numirul foarte mare de scaune, care face ca volumul pierderilor hidro-electrolitice s& depaseasc& 10 mikgior’. in aceste conditii, solutia terapeuticd optima este rehidratarea parenteral, cel mai frecvent intr-o vend periferic’. Metoda de rehidratare standard aplicatS in clinic are urmatoarele obiective 1, Inlocuieste pierderile de apa gi electroligi calculate lainternare; 2. Acoperti nevoile fiziologice; 3. Acoperi pierderile de ap’ sielectrolitiaptirute dup inceperea tratamentului(daed pierderile digestive continu’), Pentru reechilibrare electrlitic’ gi acido-bazic folosim uurmétoarele soluti: glucoza 5% si 10% in soluyie, NaCl '58,5%o (ml = ImEq), KCI 74%e (Imil = ImEq), NaHCO, £84%o Im] = 1mEq) si 0 solutie macromolecular de tipul Dextran, Macrodex, Rheomacrodex, Plasmagel, Marisang, albumina umant ete Nevoile fiziologice de lichide in 24 de ore sunt urmitoarefe: ap’ 80-100 mi/kg/24 ore, Nat 1-2 mEq/kg/ 24 ore, K* ImEq/kg/24 ore, Ca 1 mEg/ky/24 ore (Ca gluconic 10%: 2 ml = 1 mEq). Gesturile terapeutice vor tebui ierarhizate astfel: 4) Internarea de urgenfé'acopilului si abordarea unei vene periferice (denudarea v. cefalice sau a v. bazilice este rareori necesari); in cazuri exceptionale, se poate folosi punctia gi perfuzia intraosoasd, b) Tratamentul colapsului hipovolemic gi anhidremic. In primul sfert de ord de la internare, prin introducerea i.v. cu seringa sau perfuzarea rapid a unei cantititi de 10-20 ml/kg din solutia macromolecular de tipul Dextran, Macrodex sau ser fiziologic. Obiectivul acestei tape este de a umple rapid patul vascular gi a scoate rinichiul din insuficienga cenala funcsionald ¢) Traramentul acidozei metabolice va fi facut de asemenea i.v., in primele 15 minute, administrandu-se bicarbonat de sodiu 84%o, diluat cel puyin de dow’ cri cu slucozi 5%, ast: a, Dac ave dozare de EAB prin metoda AVL, Asttup etc., dupa formula: BE x greutatea (kg) x 0,3-0.6 (nou niscut) =m! bicarbonat de administrat; ». In lipsa dozirii EAB: 3-4 ml/kg de bicarbonat de sodiv 84%o, diluat 1/2-1/3 cu glucozd 5%. 4d) Reechilibrarea hidroelectrolitied va avea in vedere ccaleularea pierderilor, In care vor fi sckiugate nevoile fiziologice de apa si electrolii. Primele 4 ore de la inceperea reechilibririi vor avea ca obiectiv administarea364 | Esenyialul in PEDIATRIE ~ eatin 20 i.v.ajumatate din pierderile de api gi electroliyi calculate. Ne putem orienta dupa urmitoarea formuld: glucozk 5% 70-80 mi/kg, Nacl 58,5%e 3 ml/kg, Ca gluconic 10% 2 mi/kg; KCI nu va fi pus’ in perfuzie pana la retuarea diurezei: e) in urmatoarele 20 de ore vom administra i.v. restul de jumatate din pierderile calculate gi nevoile fiziolo- ice. O formul’ orientativ’: glucozt $% 100 mlskg, NaCl ‘2 mU’kg, KCI 2 miskg, Ca gluconic 2 ml/kg (din solugii molarey, f) Antibioterapie parenteral dup sugestiile din subcapitolul anterior; 2) Vor fi urmarite starea extremitiilor, reluarea diurezei, starea pliului eutanat abdominal, alura ventri- culari, modifictrile de senzoriu; h) Reechilibrarea clectroliticd va fi continuaté dup’ datele ionogramei sanguine. De obicei, rehidratarea parenteral prin perfuzie este necesar’i maxim 24-48 de ore gi, de regul2, perfuzia este continuati cu camtititi de lichide care asigura nevoile fiziologice, numai pentru continuarea administriiii.v. 2 antibioticelor. Hi Tratamentul antibiotic parenteral. Acesta va fi ‘nceput imediat, Prd a se agtepta rezultatul bacteriologic. Dac nuexist’ date obiective referitoar¢ la sensibilitatea -germenelui si autenticitatea infectiei bacteriene, dar exist reactangide faz acuté pozitivi, eventualitatea unei infect bacteriene cu germeni enterali este foarte mare, Se va alege din gama de antibiotice propust in tabel o asociere woarbs” de ampicilin& si gentamicin’, care acoperé un spectralarg de acfiune. Rezultate sigure gi rapide se obgin cu antibiotice noi de tipul cefalosporinelor de generatia, a treia sia quinolonelor (care sunt formal contraindicate Ja sugari in unele date de literatur®). III. Corectarea altor dezechilibre biologice. inainte de relvarea diurezei, corectarea acidozei metabolice trebuie si constituie o preocupare prioritar’. Anemia severi (hemoglobina sub 8 g%) necesit& transfuzii (20 milkg). Dac se are in vedere hipoproteinemia asociat’ sindroamelor de malnutritie severdi se poate folosi singe izogrup integral. {n primele zile de PEV, ind aportul oral este limitat de anorexia copilului, mai ales dacd la sugaral cu malnutritie este obiectivata hipoproteinemia, este util administrarea parenterala de hidrolizat proteic (preparatul Péd Pfrimmer, 20-50 mirkg/2i sau Aminofusin). IV. Gamaglobulina pentru administrare iv. in dock de 100-200 mgikg, chiar intr-o singur’ doz, are avantaje terapeutice remarcabile, in special in entero- sepsis la now nascut si sugarul mic, V. Realimentarea pe cale orali va fi inceputt imediat ce este posibil (ameliorarea stiri de congtienga si reaparifia reflexului de deglutitie). Aceasta este de obicei posibili dupa primele 4 ore de perfuzie, cand au fost inlocuite partial pierderile digestive. Pauza digestivi de 24 de ore (aga cum se recomandd clasic) este periculoast, Administrarea precoce de alimente va fi inifiat’ in funcyie de caz, de obicei mult inainte de scurgerea a 24 de ore. in experienja pediatriei romAnesti se utilizeaz inci dieta de tranzitie, cu vegetale antidiareice, indulcitd 5-10% cu glucoza. Despre oportunitatea dietei de tranzitie s-a discutat in capitolul ,Diareea acuta”, dar este probabil ci ea se va. pistra inc multi vreme in fara noastra, deoarece exist o tradifie bine incetijeniti Esenfial este ca sugarul s8 primeased cit mai rapid lapte dietetic eu conjinut scizut in lactozi sau total deiactozat. Prudenga excesiva (ributard recomandisilor clasice) nu pare necesat gi nici jusificatd i un amestec de 1/2 cu vegetale antidiareice (supa de morcov mucilagiu de orez) in primele 2 zile satisface toate exigenjele. Avantajul consti in aport protidocaloric adecvat, necesar refacerii mucoasei intestinale, Aceastd atitudine dieteticd ,liberald” este posibili daca celelalte recomanditi terapeutice sunt respectate. : Spre deosebire de diureea acuti simpl8, posibititatea realimentirii eu laptcle adaptat pe care sugarul il primea anterior este exclus gi prelungirea unei diete cu lapte delactozat pentru o perioadt mai lunga (céteva siptiméni) se impune in convalescenga unor gastroenterocolite acute grave. Aceasti prudent’ este necesar, deoarece, dupit 0 infectie enterald sever, maldigestia lactozei se prelungeste pe 0 perioada greu de definit prin mijloace objective, Aportul oral trebuie si asigure 120 kcal/kg. ‘ncepand din zilele 2-3 de tratament. Consecinfele gastroenterocolitel grave. Agravarea malnutrifiei, uncori preexistenta imbolnaviri, este posibilli dupa infectia enteral grav’, mai ales dacd antibioterapia mu rezolvi rapid factorul infects si dacd diareea se prelungeste. Dietele restrictive repetate, farnizénd un aport protein-caloric insuficient, mai ales act nu dispunem de un preparat delactozat de catitate, constituie principala cauziia malnutritci. Prelungirea intolerangei secundare la lactovd, caracteristicd gastroenterocolitei acute grave, mai ales dupa infecfii severe cu germeni enteroinvazivi, este posibil®, mai ales dupa imbolnaviri la varste foarte ici (nou niscugi, sugari fn primul trimestru de via), ceca ce impune administrarea prelungiti a preparatelor Ge lapte delactozat. De obicei, din punct de vedere nutrijional, aceasta nu constituie un impediment, deourece respectivele preparate sunt bine primite de sugar gi asigurd o crestere satisfActtoare, Ramane in iscujie momentul inlocuirii lor, care se poate stabili empiric prin tatonare (se incearcé reintroducerea preparatului de lapte cu conginut normal de tactoz) sau, mai obiectiy, prin biopsic intestinal’ si evidentierea histochimicd a dizaharidazetor. Inioleranga la proteinele laptelui de vaed, aparaté de novo, postenteritic, a fost cle asemenea semnalatl. Diagnosticul acestei complicaii se poate sustine, ca § ana nrnmn i aewe we ew we leCaptolul 11 - Gastro-enterologie | 365 fn cazul precedent, prin disparitia scaunelor diareice (dupi eliminarea proteinelor din laptele de vack din alimentatie (inlocuirea laptelui dietetic avind ca surs& faptele de vacd, cu lapte preparat din hidrolizat de eazeini sau soia). Enteropatia poate fi confirmata prin biopsic intestinal’. Examenul histologic sugereazi 0 reacfie mediat imun, constind din cresterea numérului de egzinofile din submucoasa, afectarea epiteliului vilozitar (atrofie vilozitari de diferite grade) si alterarea continuititi barierei mucoasei, cu pierdere de proteine si singe in lumenul intestinal. Leziunile intestinale se insotese de scderea activitiqii dizaharidazelor, Aceste niodificari morfologice dispar intr-un interval de 2-5 luni de regim dietetic de excludere a proteinelor laptelui de vaca, Simptomele se pot reinstala (ca gi modific&rile histologice) la reintroducerea proteinelor din laptele de —_vacd (fractiunes alergizanti este beta-lactoglobulina), |} deci nu este neobiguuit ea dup’ o enterité gravi si se enfin’ scaunele diareice si o curb ponderal’ nesatis-~ 1 ficdtoure. Se va avea in vedere intoleranga secundar’ la E—Jactoz’, prin activitatea insuficient® a dizaharidazelor ‘8 intestinale. Aceasta situatie clinic poate fi rezolvati 3] dact se prelungeste dieta cu lapte delactozat, acl scanele nu s-au normalizat si ne-am zsigurat ci nu este vorba de 0 reinfectie cu germeni enterici (plauzibili 1a un sugar spitalizat timp indelungat), se va incerca scoaterea din alimentajic a proteinelor laptelui de vaci si administrarea de preparate din soia sau bazate pe hidrolizate de proteine. esi INTOLERANTA SECUNDARA LA LACTOZA Laptele, principalul aliment oferit sugarului, este considerat un aliment complex, asigurind nevoile nutrifionale gi calorice ale sugarului, Prineipalul glucid din lapte este factoza, un dizaharid compus dinte-o moleculi de glucoza gi una de galactozi. Lactoza se sintetizeazt numai fn glandele mamare. ‘Abia la inceputul secolului XX lactoza a fost ineri- minaté drept cauz’ de diaree, dar prima formulare de diagnostic ca ,intoleranta la lactoza” a avut Loc fn 1958 Intolerana la lactozil semnific’ incapacitatea organis- tnului dea scinda molecula de lactoz, prin funcjjonalitatea defectucasd (sau absen{a) dizaharidazelor. De fapt, in intestinul subtire al mamiferclor au fost identificate tei enzime diferite cu activitate beta-galactozidazic’. Cea mai cunoscutt este lactaza neutra (actioneaz la pH 5.5-6), situata la nivelul marginii in perie a celulelor cpiteliale mature de la nivelul intestinului subsire. Maximum de activitate este regisit fa nivelul jejunului Celelatte dou’ beta-galactozidaze nu sunt implicate in digestia alimentelor. Fiziopatologie. Deficitul de lactazi neutrd altereuzt digestia lactozei (scindarea moleculei dizabaridului) ee ee ee ee Glucidul neabsorbit ereste inctre’tura osmotic’ intralu- minal, cu atzagerea de lichid in lumenul intestinal gi iaree osmotic Lactoza nedigeratf, ajunsii in colon, este convertitd in acid lactic de c&tre flora intestinal gi seaunele captiti pH acid. Scaunele normale contin 20-40 mg de acid lactic; fnintoleranfa la lacto7i, aceasti cantitatecreste 1a 1000 mg. Cregterea volumului de lichid intraluminal, precum si aciditatea neobignuitt a scaunelor stimuleaz’ motilitatea siaccelereazi tranzitul intestinal. Meteorismul abdominal si flatulenga se explict prin supraproductia de CO, $1 hhidrogen de care bacteriile de fermentajie. ‘Tabloul clinic al intolerantei la lactozi se caracteri- zeazti prin diaree acutd explozivii cu scaune apcase, distensie abdominalf, varsituri gi insuficienta cresteri Daci se exclude posibilitatea unui proces inflamator intestinal (gastroenterita infectioasi), intreaga simpto- matologie poate fi controlati numai prin excluderea Tactozei din alimentagje (Iapte delactozat sau lapte de soia). Lactaza (beta-galactozidaza) este prima enzimi care igi scade activitatea gi este ultima care se normali- zeazi dupa enteritele infectioase (fig. 11.9.). Dupa gastroenterita grav surveniti in primul semestru de vial, deficienga de lactazit se prelungeste 3-4 luni. Cantitatea de lactoz’ care induce aparitia scaunelor apoase variazi de la copil la copil, obignuit fiind vorba de intoleranja partial ta lactoz8 (sugaru! tolereazt mici cantitati de lactoz’). Copilul mai mare acuz% doar disconfort abdominal, colici, flatuleng’, hiperproductie de gaze gi distensie abdominal’. Diagnosticul este sugerat anamnestic si clinic. Simpla incSreare oral cu lapte de vact integral conduce la reproducerea simptomatologiei. Demonstrarea unei cantititi de 0,5 mg substante reduettoare/100 mi scaun este considerata sugestiva pentru diagnostic, ca si pH-ul scaunelor sub 6 (testul nu este valabil dacd sugarul primeste antibiotice pe cale oral, care distrug flora responsabilii de formarea acizilor organici). Testul de inclircare cu lactoza (2 g/kg) este considerat clasic testal cheie pentru diagnostic, degi, recent, se reduce la determinarea cantithyii de hidrogen in aerul expirat, cu acelagi scop (determinarea cantitajii de hidrogen se face prin cromatografie in gaz). Cantitatea expirati de hiidrogen este mai mate lacopiii cu intolerant la lactoz’. In fine, biopsia intestinal’ gi determinarea histochimict ‘a activitati lactazei intestinale confirm diagnosticul Forme clinice, Exist o deficient’ congenital de lactaz’, debutatl clinic de la nastere, foarte rar intalnitd {in practica, Prematurii cu greutate mic la nastere au si i intolerangé tanzitorie 1a lactoz’, nivelul lactazei intestinale la aceast& varst find de 70% din valorile now nscutului la termen. Originea acestei deficiente este genetic#, dac uncle observatit atest c’, daca se consumn’ Japte cu con{inut normal in tactoza, cu timpul se stimulenzs secregia de lactazd368 | _Esenjalul In PEDIATRIE ~ eda a2-a 40 ‘Micromoll de dizaharid hidrotizat/g protein’ ° Enzima Lactazé Valoare media 15, Limite O93 Fig. 11.9. cu gastroenterits. Toate bolile intestinului pot interfera activitatea functional& gi nivelul lactaze’. Astfel, dup enterita cu rotavinis, enterite bacteriene, diaree intratabild, celiachie, se instaleaz deficit de dizaharidaza. Tratamentul oral cu neomicind are acelagi efect. Deficitul a fost semnalat si in malnutritia protein-calorica si dupa interventii chirurgicale pe intestinul subjire in perioada de sugar, Dup’ gastroenteritele acute grave, revenirea la normal a sctivititit lactazei intestinale are loc dup& circa 4 luni. Dacd histologia intestinului este normal’, fibroza chisticd ‘nu se asociaza cu deficit de lactazi. fn celiachia fir aport e gluten, intoleranta Ia lactoz& dispare dupa 1-2 luni de tratament, Tratamentul const din alimentarea sugarului cu preparate dietetice lipsite de lactoz. Produsele de lapte pot contine gi ele urme de lactoza, iar iaurtul confine o cantitate apreciabili, dar uneori este surprinzator de bine tolerat. 0 alternativa dietetict ar fi produsele de lapte de soia, care au contin deloc lactoz’. ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA Alergia la proteinele laptelui de vaci se caracterizeazx printr-o reactie de hipersensibilitate care afecteazt spunsal imun gi este generati de proteinele laptelui de vacii, Este necesar sti se fact diferenta intre alergie gi intolerang la un aliment, intoleranta fiind de naturt nealergic’. Intolerania la proteinele laptelui de vaca se intaineste la 0,3-7,5% dintre copiii normali, dintre care 82% au simptome din primele 4 luni de viagi si 89% spre varsta de f an, Suerazi tzomaltazi Maita2a 164 0-324 43 49 o-127 0-135, Activitatea dizaharidazelor in mucoasa intestinald la sugarit Reactia alergicd poate aplirea imediat sau cu intaraiere si se manifest& clinic la nivelul pieli al tractului gastro- intestinal sau la nivelul aparatului respirator. Oricare dintre componeniele proteice ale laptelui de vacti poate fila originca acestei alergii dar, cel mai probabil, reactia, alergicd apare la betalactoglobulin’. Celelalte com- ponente alergice care pot fi incriminate sunt proteinele, din zer (alfa-lactoalbumina, lactoferina) si, mai rar, cazeina. Reactiile alergice de tip sensibilitate imediata apar la scurt timp dela ingestie, sunt mediate prin IgE si, teoretic, pot fi detectate prin RAST. Exist4 ins numeroase reactii fals pozitive sau fals negative, oricum mai putine inaintea varstei de an decat ulterior. Reactiile alergice de tip intarziat presupun intervengia mecanismelor imune mediate celular, dar diagnosticul de certitudine este foarte greu de sustinut Alergia la proteinele laptelui de vacd este putin probabild daca nu se asociazi un factor de risc familial, care ar putea fi identificat prin anamneza. Riscul este variabil. aga cur reiese si din tabelul 11,7. Asttel, orice sugar mic poate si dezvolte alergie, cu probabilitate de 5-15%, chiar dacd istoricul familial este negativ. Copilul nu se naste alergic, dar devine alergic Tabel 11.7. Riscul aleroie! si ereditatea Nihon piste nv este Wenge nul dine piving are alegie Unul dintre frati are alergie Ambi ping au manifesta alrgice “Ami pring au acelag tp de manifest lege |