Medic Rezident An III Protetica Dentară:

Necula Antonia

Reabilitarea orală la pacienții cu uzură dentară

Introducere
Gestionarea tratamentului în cazul pacienților cu uzură dentară a devenit o problemă
frecventă atât în ceea ce privește dificultatea cazurilor cât și costurile aferente obținerii unui
tratament funcțional și estetic acceptabil pentru pacient.
Pierderile de substanță dură dentară de origine non-carioasă au fost împărție în:
abraziune, atriție, eroziune, deși se consideră că aceste forme de uzură dentară nu sunt total
independente una de cealaltă.
Atriția este defintită ca reprezentând pierderea de substanță dură dentară cauzată de
contacte dento-dentare din timpul masticației sau al parafuncțiilor, în timp ce abraziunea este
pierderea de substanță dură dentară ca rezultat al fricțiunii mecanice repetate asupra dinților a
unui corp străin. Eroziunea este pierderea de substanță dură dentară ca urmare a acțiunii chimice
de origine non-bacteriană. Uzura dentară poate fi rezultată dintr-o combinație a acestor tipuri de
pierdere de substanță dentară, iar uneori este imposibil de identificat cauza intițială a uzurii. (1)
Atriția influențată de o dietă bogată în alimente acide și de consistență dură, poate duce la
un tip de uzură ce cumulează atât componenta abrazivă cât si cea erozivă. Eroziunea, de
exemplu, se poate asocia cu abraziunea și atriția deoarece smalțul afectat de agentul eroziv va fi
ma susceptibil uzurii dentare cauzate de alți factori, generând o rată mai crescută a uzurii la
respectivul pacient. (2)
Pierderea suportului dentar posterior (stopurilor de gradul 1 si 3) pot determina si
accelera uzura dinților anteriori. (3)
Pentru ca de cele mai multe ori aceste forme de pierdere a substanței dure dentare
coexistă și concură la același individ, iar posibila cauză este uneori imposibil de identificat, cel
mai acceptat termen folosit pentru descriere acestui fenomen este uzura dentară. Identificarea
factorilor etiologici ai uzurii dentare este importantă pentru a putea preveni pe viitor noi zone de
uzură, iar o diagnosticare precoce și eliminarea factorilor cauzali reprezintă cea mai bună formă
de tratament. Din păcate, diagnosticarea precoce este adesea imposibilă, deoarce procesul este
unul lent, iar pacienții conștientizează efectele uzurii când acestea sunt deja instalate si evidente.
Efectele produse asupra dinților pot fi extrem de severe și impun proceduri restaurative
laborioase.
 Uzura dentară și dimensiunea verticală de ocluzie
Restaurarea arcadelor cu uzură dentară este complexă și dificilă, adeseori complicată de
o micșorare a dimensiunii verticale de ocluzie ca efect al uzurii.
Tallgren a studiat în 1957 efectele produse de uzura dentară asupra dimensiunii etajului inferior
al feței și a observat o micșorare a acestuia în comparație cu un grup de control cu vârsta
asemănătoare, dar fară uzură, de asemenea în acest studiu s-a observat o micșorare asemănătoare
și în cazul dimensiunii verticale de repaus (DVR). Alți autori precum Murphy(1959), Bef și
Kestling (1977). Dahl și Krogstad (1975,1982,1985) au observat de asemenea o reducere a DVO
la pacienții cu uzură dentară, iar restaurarea DVO este acceptată ca fiind parte din tratament.
Dahl și Krogstad (1975, 1982, 1985 ) au studiat efectele restaurării DVO în tratamentul
uzurii dentare avansate. Tratamentul a fost condus prin aplicarea unui dispozitiv mobilizabil la
nivelul zonei anterioare, urmat de protezare fixă provizorie, iar autorii au demonstrat că astfel, o
creștere a DVO a fost bine tolerată și a generat obținerea spațiului necesar aplicării restaurărilor
dentare. Aplicarea dispozitivului anterior a arătat un efect ortodontic, facilitând erupția dinților
posteriori, astfel crescând DVO, această creștere fiind direct proporțională cu grosimea
dispozitivului. Observațiile studiului au dus la concluzia că DVO nu este fixă, ci este variabilă și
se poate modifica odată cu schimbarile produse la nivel dentar, sau aceasta poate fi modificată ca
și parte din tratament. Adaptabilitatea sistemului dento-alveolar la modificările aduse DVO
indică faptul că poate exista o compensare pentru micșorarea DVO prin uzură, iar acest efect
aparent asupra DVO poate fi mult mai discret decât ar putea să o indice gradul accentuat de
pierdere a substanței dure dentare.
Uzura dentară și morfologia dento-facială
Prin compararea arcadelor dentare cu uzură cu cele ce nu prezintă grade accentuate de
uzură, s-au observat numeroase diferențe în ceea ce priveste ocluzia. Au fost descrise
următoarele caracteristici: inversarea curbei de ocluzie transversale, extruzia incisivilor,
îngustarea arcadei mandibulare și dobândirea unei relații ocluzale cap la cap în zona anterioară,
creșterea suprafețelor de contact ocluzal prin distrugerea progresivă a cuspizilor dentari,
creșterea osului alveolar (egresiune), migrarea mezială, erupția dentară continuă pentru
compensarea pierderii de țesut dentar coronar. Reducerea lungimii arcadei din cauza uzurii
interproximale permite erupția molarului trei. Aceste caracteristici au ca scop mărirea eficienței
masticatorii pe măsura ce uzura progresează. Erupția continuă a dinților în contextul uzurii
accentuate sugerează faptul că deși reducerea înălțimii coronare ar trebui să se traducă printr-o
micșorare a etajului inferior al feței, efectul compensator al erupției face ca efectele asupra
morfologiei faciale se instalează mai greu.
 Un studiu din 1991 condus de Crothers a investigat prin cefalometrie morfologia cranio-
facială asociată uzurii accentuate a dinților, iar rezultatele au fost similare altor studii conduse
anterior, de asemenea nu s-au observat modificări semnificative între grupul ce prezenta uzură
accentuată și grupul de control în ceea ce privește înălțimea etajului inferior. Mandibula a
prezentat o poziție mai prognată și o lungime mai mare, ducând la o ocluzie cap la cap în zona
frontală,fara ca aceasta să fie atribuită unei rotații anterioare a mandibulei.
O rotație anterioară a mandibulei poate fi observată clinic la anumiți pacienți cu uzură
accentuată, deși aceasta nu este o regulă și se poate ca o poziție cap la cap incizală non-posturală
să se dezvolte ca rezultat al remodelării alveolare și mandibulare ca răspuns al poziției
modificate. Aceasta are o implicație în ceea ce privește tratamentul restaurator al pacienților cu
uzură accentuată, respectiv un relație cap la cap incizală de tip morfologic va avea nevoie de o
creștere a DVO pentru a restaura zona anterioară, în timp ce o relație cap la cap de tip postural
poate să nu necesite acest tip de modificare. (4, 5)

Tratamentul restaurator traditional al arcadelor dentare cu uzură accentuată presupune

utilizarea restaurărilor indirecte și a onlay-urilor în favoarea restaurărilor prin metode directe.
Recent, conceptele minim invazive de tratament prin restaurări parțiale din ceramică au câștigat
teren. De asemenea, restaurările directe din rășini compozite au un potențial de a restaura
arcadele dentare cu uzură accentuată, având avantajele unui cost relativ scăzut, conservarea
țesuturilor dentare fiind mai puțin invazive decât restaurările indirecte. Tehnicile adezive
moderne permit o preparare minimă sau chiar lipsa unei preparări dentare și de asemenea permit
repararea sau înlocuirea mai ușoară a acestora comparativ cu restaurările indirecte. Totuși,
calitatea restaurărilor directe este dependentă de experiența medicului, iar propietățile estetice ale
materialelor restaurative directe pot fi limitate în comparație cu restaurările indirecte.
Un articol tip review din Journal of Dentistry 48 (2016) 9-15, referitor la reabilitarea
dinților cu uzură severă, condus de Mauro Elias Mesko, Rafael Srkis-Onofre, Maximilliano
Sergio Cenci et al a evaluat performanța materialelor și tehnicilor indicate pentru restaurarea
dinților cu uzură severă. Acest review a inclus 12 articole eligibile din 511 găsite pe această
temă.
Trei din studiile selectate au utilizat o reabilitare parțială cu o creștere a dimensiunii
verticale de ocluzie, în concordanță cu conceptul lui Dahl, pentru restaurarea tuturor cazurilor,
iar unul dintre studii a utilizat acest concept pentru reabilitarea majorității pacienților. Conceptul
lui Dahl constă în crearea unui spațiu interocluzal printr-o mișcare dentară axială, urmată de
aplicarea unui dispozitiv sau a restaurărilor în supraocluzie, iar ocluzia va restabili contactele
ocluzale uniforme intr-o anumită perioadă de timp. In aceste studii dinții reabilitați astfel se aflau
în zona anterioară. Restul studiilor au utilizat următoarea abordare:
1. Dinții anteriori și premolarii au fost restaurați utilizând fațete ceramice cu acoperire
ocluzală
2. Dinții anteriori restaurați cu fațete metalice la nivel palatinal
3. Rășini compozite și restaurări indirecte metalo-ceramice
4. Dinții posteriori restaurați cu rășini compozite
 5. Dinții anterioriși posteriori restaurați cu rășini compozite
6. Dinții anteriori restaurați prin restaurări compozite indirecte/ceramică feldspatică și dinții
posteriori restaurați direct compozit.

Majoritatea abordărilor au utilizat materiale rășinice de tip compozit, prin metode directe și
indirecte.
Descoperirile acestui review arată că reabilitarea dinților cu uzură severă este frecventă în
practica clinică, nu există studii publicate care să susțină un material sau metodă specifică. Cu
toate acestea în ceea ce privește materialul compozit, rezultate clinice nesatisfăcătoare au fost
observate în legătură cu cel pe bază de microumplutură, comparativ cu rășinie compozite
microhibride. De asemenea, este surprinzător că doar 3 dintre studii au inclus utilizarea
restaurărilor indirecte pentru reabilitarea dinților cu uzură.
Concluzia studiului este că nu există dovezi științifice solide care să susțină un anumit
material sau tehnică specifică pentru restaurarea dinților cu uzură, deși se pare că rășinile
compozite sunt mai fezabile ca obțiune de restaurare a acestei patologii. (6)
Un alt studiu din 2015, condus de Col M. Viswambaran, Maj Tarun Dabra, prezintă
reabilitarea orală în cazul unui pacient cu uzură dentară generalizată prin intermediul
restaurărilor ceramice complete.
În acest studiu se descrie cazul unui pacient în varstă de 50 de ani ce prezintă masticație
deficitară de un an și aspect inestetic. În urma anamnezei și examenului clinic acesta a fost
diagonosticat cu bruxism. Ambele arcade dentare prezentau atriție și eroziuni la nivelul
suprafețelor incizale și ocluzale, iar relația centrică nu coincide cu relația de intercuspidate
maximă.
Protocolul terapeutic a inclus amprente bimaxilare din alginat și două modele diagnostice din
gips cls a 1V-a, înregistrarea relației centrice, înregistrarea cu arcul facial a poziției maxilarului
față de axa balama terminală. Cele două modele au fost montate în relație centrică într-un
articulator semi-adaptabil. Ulterior montării, s-au realizat modelaje diagnostice în ceară (wax-up)
maxilar și mandibular ce au urmărit obținerea unei ocluzii protejate mutual cu creștere a
dimensiunii verticale de ocluzie de 2mm la nivelul insivilor centrali. Modele diagnostice au fost
utilizate atât pentru realizarea unor ghiduri necesare preparațiilor dentare cât și pentru realizarea
restaurărilor provizorii. A fost realizată și o gutieră maxilară cu o creștere de 2mm a DVO, din
rășină acrilică. S-a realizat adaptarea intraorală a gutierei, iar pacientul a purtat-o timp de 4 luni
cu ședințe de control la două săptămâni, fără să acuze dificultăți de adaptarea la noua poziție.
După ce pacientul s-a acomodat cu modficarea dimensiunii verticale de ocluzie, dinții
ambelor arcade au fost preparați pentru restaurări metalo-ceramice. Consecutiv preparării
dinților, s-au realizat restaurările provizorii (mock-up) conform modelelor diagnostice și s-au
adaptat astfel incât să se obțină o ocluzie protejată mutual, acestea fiind cimentate provizoriu
pentru o perioadă de douăsprezece săptămâni. A fost din nou înregistrată poziția maxilarului față
de axa balama terminală folosind arcul facial, relația centrică, amprenta finală a preparațiilor și
montarea modelelor în articulatorul semiadaptabil cu relația interocluzală interpusă. S-au realizat
restaurările definitive conform restaurărilor provizorii testate. De asemenea, a fost realizată o
gutieră de protecție pe care pacientul să o poarte noaptea și de necesitate ziua.
Pacientul revine la control o dată la șase luni, iar prognosticul este bun. (7,8, 9, 10)

Concluzii
Restaurarea unei dentiții cu uzură severă este o problemă complexă și dificilă și reprezintă o
provocare reală pentru medicul dentist. Opțiunile de tratament sunt variate și pot include atât
coroane dentare, fațete, onlay-uri și proteze parțiale mobilizabile. Cel mai bun tratament pentru
orice caz de uzură depinde de diagnosticarea cât mai precoce, dar deși ideal, aceasta este greu de
realizat. Este important de diferențiat uzura fiziologică de cea patologică și de hotărât când si
cum trebuie intervenit. În contextul uzurii dentare, apare frecvent problema lipsei de spațiu în
plan vertical și poate fi necesară modificarea dimensiunii verticale de ocluzie. În ciuda
supozițiilor în ceea ce privește creșterea dimensiunii verticale de ocluzie, studiile pe termen lung
arată ca, în general, pacientul de adaptează la această modificare, iar noua dimensiune verticală
este stabilă, iar astfel sunt îmbunătațite funcția și estetica.

Bibliografie

1. Klatsky,1939,Lewis and Smith,1973, Renson 1975, Shafer et al 1983, Smith and

Knight 1984).
2. Ten Bruggen Cate,1968, Smith,1972,Lewis and Smith, 1973, Eccles,1982,Smith and
Knight, 1984).
3. Ten Bruggen Cate,1968, Smith,1972,Lewis and Smith, 1973, Eccles,1982,Smith and
Knight, 1984).
4. J. Dent. 1992; 20: 333-341 333 ReviewTooth wear and facial morphology A. J. R.
Crothers Department of Operative Dentistry (Conservation), The Dental School,
University of Newcastle Upon Tyne, UK)
5. Basker et al 1983, Smith and Knight,1984, Best, 1987)
6. A. Johansson, A.K. Johansson, R. Omar, G.E. Carlsson, Rehabilitation of the worn
dentition, J. Oral Rehabil. 35 (2008) 548–566. 5.)
7. . Dawson PE. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. 3 rd ed. St
Louis: Mosby; 2007:441e443.
8. . Schweitzer JM. An evaluation of 50 years of reconstructive dentistry, Part I: jaw
relations and occlusion. J Prosthet Dent 1981;45:383e388.
9. . Goldman I. The goal of full mouth rehabilitation. J Prosthet Dent. 1952;2:246e251.
10. Hobo S. Twin-tables technique for occlusal rehabilitation: Part IIeClinical
procedures. J Prosthet Dent. 1991 Oct;66(4):471e477.