FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO FALABELLA Fecha de Diligenciamiento 2018-11-03

OFICINA RADICADORA CÓDIGO OFICINA 170 CÓDIGO ASESOR NOMBRE ASESOR

CÉDULA REFERENCIADOR EXTERNO NOMBRE REFERENCIADOR EXTERNO EMPRESA

PRODUCTOS A SOLICITAR
Tarjeta de Crédito Crédito de Consumo 2. Condiciones de manejo Cuenta Corriente CDT
1. Tipo de Trámite Cuenta de ahorros X Individual 1. Condiciones de manejo 1. Condiciones de manejo
Primera Vez 1. Modalidad Conjunta(y) Individual Individual
Aumento Cupo PAC Ahorro Alternativa(o) Conjunta(y) Conjunta(y)
Reactivación Valor mensual PAC Ahorro Alternativa (o) Alternativa (o)
Reconsideración Tradicional X Tarjeta Débito SI NO
Nombre PAC
Nomina

DATOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL, APODERADO O AUTORIZADO

Primer Gustavo Segundo Alberto Primer Osorio Segundo Osorio

Nombre Nombre Apellido Apellido

Lugar de nacimiento 63130 Fecha de nacimiento 1985-02-23 Tipo de identificación: C.E. C.C. X T.I. NUIP No. Documento 18402665

Lugar y fecha de expedición Ciudad de residencia CALARCÁ Departamento QUINDIO

Dirección de residencia Br. Gaitan, Calarcá, Quindío, Colombia. Barrio BARRIO Tel. Residencia Celular 3023411023
Manzana J casa 5

Correo electrónico betoosorioosb@hotmail.com Género: F M X Entidad EPS

Envío correspondencia: Correo electrónico Oficina Residencia X Nacionalidad Colombiana Tiempo en el país

Día elegido para el pago de la Tarjeta de Crédito: 5 10 15 20 25 30 Estado civil: Soltero Casado X Unión libre Viudo Divorciado
OCUPACIÓN - OFICIO
Empleado privado Independiente X Rentista de capital Transportador Estudiante Policia o militar Empleado Banco Falabella
Empleado público Pensionado Prestador de servicios Ama de casa Otro ¿Cuál?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a) Fecha de inicio relación PEP:
Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP): Sí No X Si su respuesta es afirmativa, indique: b) Fecha finalización relación PEP:
c) Actualmente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tiene alguna relación con Persona Expuesta Pública y/o Políticamente (PEP)?: Sí No X En referencia al PEP que está relacionado con usted indique:
Si su respuesta es afirmativa, indicar el tipo de relación (selecionar solo una): Cargo
Sociedad conyugal. Primer o segundo grado de consanguinidad (Padres/Hijos/Hermanos/Abuelos y Nietos). Fecha de inicio relación PEP:
Primer o segundo grado de afinidad (Padre del cónyuge/Hijos del cónyuge/Abuelos del cónyuge/hermanos del Fecha finalización relación PEP:
cónyuge). Actualmente:

ACTIVIDAD ECONÓMICA

EMPLEADO, PENSIONADO

Nombre de la empresa Teléfono de la empresa Departamento Ciudad

Cargo actual Dirección de la empresa Tipo de contrato Antigüedad

Si tiene menos de 6 meses de antigüedad en el trabajo actual, indique:

Empresa anterior Teléfono Fecha de retiro Duración empresa anterior
INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS

Nombre de la empresa o establecimiento de comercio IGAC RUT/NIT Dígito de verificación 0

Código CIIU 1 Descripción de la actividad económica Catastro

Dirección de la empresa Complejo Urbano Diario del Otún, Calles Ciudad CALARCÁ Departamento QUINDIO Teléfono 63243996
19 y 20, Carreras 9 y 10 esquina. Local 8

Si tiene menos de 6 meses de antigüedad en el trabajo actual, indique:

Empresa anterior Teléfono Tiempo de vinculación 0 años 0 meses

REFERENCIA PROVEEDOR (INDEPENDIENTE)

Nombre del Proveedor Teléfono Departamento Ciudad

RENTISTA DE CAPITAL

Bienes Inmuebles:
Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

 Inversiones:
Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

ACTIVIDAD ECONÓMICA

Transportadores:
Empresa de afiliación del vehiculo Dirección Teléfono

Tipo de vehículo Placa Tiempo en la actividad

Militares:
Fuerza Rango Tiempo en la actividad

INFORMACIÓN CÓNYUGE

Primer nombre Primer apellido Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. Número
Teléfono Ingresos Actividad cónyuge Nombre de la empresa Dirección de la empresa
REFERENCIAS

Nombre Luz Amparo Osorio Parentesco Madre Teléfono Celular 3206985942 Ciudad CALARCÁ

INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos mensuales Egresos mensuales

Ingresos actividad principal: $0 Gastos personales: $0
*Otros ingresos: $0 Otros egresos: $0
*Descripción otros ingresos: *Descripción otros egresos:
TOTAL DE INGRESOS: $0 Total egresos: $1100000
Total Activos (Propiedades, bienes, otros): $10000000 Total Pasivos(prestamos,deudas,etc): $0

REGULACIÓN TRIBUTARIA

¿Es ciudadano o residente ¿Ha permanecido por más de 183 días en los últimos 3 ¿Realiza o recibe transferencias hacia y
Sí No X Sí No X Sí No X
de EE.UU? años en los EE.UU.? desde los EE.UU.?
*Si su respuesta fue afirmativa, indique el nombre del país en que debe
tributar y el número del TIN (Número de Identificación Tributaria en el
exterior).
¿Está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? *Sí No X País TIN
TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí X No Tipo de operaciones que realiza: Importaciones Exportaciones Inversiones
¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No X Transferencias Préstamos Pago de servicios

Tipo de cuenta en moneda extranjera: Ahorros Corriente Otra ¿Cuál?

Cuenta No. Banco País Ciudad

Moneda Monto

SOLICITUD TARJETA DE CRÉDITO ADICIONAL

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento

Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. NUIP No. Documento Fecha de Expedición Género M F Adicional Presente Si No

Nacionalidad Teléfono Residencia

Parentesco con el principal: Dirección

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS

Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, se realiza la siguiente declaración de origen
de fondos a Banco Falabella S.A., con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa 029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la
Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas legales
concordantes para la apertura de cuentas de ahorro y corriente, CDT. 1. Los recursos para la constitución, renovación o endoso de CDT(s) provienen de las mencionadas fuentes. 2.
Declaro que dichos recursos y bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3.
No admitiré que terceros efectúen pagos a mi línea de crédito o abonos a mi cuenta de ahorros y/o corriente, o a la de la Persona Jurídica, con fondos provenientes de actividades ilícitas
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas
relacionadas con las mismas. 4. En el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento me comprometo a saldar las cuentas de depósito que mantenga
con Banco Falabella S.A. 5. Eximo al Banco Falabella de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o
a la violación del mismo. 6. Me obligo a actualizar anualmente la información, anexando los documentos soportes correspondientes. El incumplimiento de esta obligación facultará a
Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, en cualquier momento, mediante carta enviada por el Banco a la última dirección registrada.
 AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO

A) Autorizo expresa e irrevocablemente con carácter permanente al Banco Falabella, para que con fines estadísticos , de control, supervisión de información comercial y de evaluación
de riesgos, reporte o consulte ante las centrales de información de la asociación bancaria y de entidades financieras y a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los
mismos fines, todo lo relativo al nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas o indirectas contratadas, vigentes o que se llegare a contraer con el sector financiero, o
real, fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o de cualquier otra relación financiera o proceso con la institución y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a
créditos, tarjetas de crédito y hábitos de pago. B) Esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento de mis reacciones,
contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios financieros, etc., todo lo anterior mientras estén
vigentes y adicionalmente por el termino máximo de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la corte constitucional o de la ley,
contados desde cuando extinga la obligación o relación. C) La autorización faculta no solo a la institución para reportar, procesar y divulgar a la central de información de la asociación
bancaria o cualquier otra entidad encargada, del manejo de datos comerciales, datos personales económicos, sino también para que la institución pueda verificar por cualquier
medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar información sobre mis relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y para que los datos sobre mi
reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser circularizados o divulgados con fines comerciales. D) Acepto que los registros que permanezcan
por los términos previstos, en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con la institución a informar por escrito y oportunamente a cualquier
cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y actualizar dicha información con una periocidad como
mínimo anual en todo de acuerdo con las normas legales de la superintendencia financiera. E) Me doy por enterado de que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto
expresamente todos los términos bajo las cuales la institución apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas. Declaro y acepto que la información suministrada es veraz, que
todo proceso de vinculación queda sujeta a validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que tramita por cualquier medio a la institución esta solicitud. En
constancia de haber leído, entendido y aceptado esta información y firmo el presente documento. F) Autorizo voluntariamente a la institución para que se me envíe información a través
de mensajes de texto (sms) gratuitos a mi número de teléfono celular cuando lo consideren conveniente. Dicha información podrá contener eventualmente modificaciones de
aprobación de crédito, anuncios con promociones, descuentos y recordatorios de pago entre otros diferentes tipos de notificaciones relacionados con los servicios prestados u
ofrecidos por la institución.
AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA

A) Autorizo al Banco Falabella, para recaudar los datos necesarios para evidenciar si soy sujeto a reportar información a autoridades tributarias o de otro tipo extranjeras. Me obligo a
suministrar la información y documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autorizo al Banco Falabella para
que según lo que mejor convenga a este, termine los contratos y/o vínculos contractuales y/o comerciales, o me dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias
que de ello se deriven. (B) Para procesar la información referida en el literal precedente, pudiendo consolidarla con la de instituciones financieras vinculadas con el Banco, nacionales
o extranjeras. (C) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras tales como la IRS de Estados Unidos, información transaccional y documentación que de la
presente relación contractual se derive. Declaro que entiendo que con estos procedimientos el Banco Falabella está dando cumplimiento a la normatividad aplicable y exonero al
Banco Falabella de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información, la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención de giros destinados a sus
cuentas.
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera libre, previa, expresa e informada, y hasta donde la Ley lo permita, a BANCO FALABELLA S.A., en adelante, EL BANCO y/o entidades vinculadas, a conservar,
mantener, usar, compartir, suministrar, remitir e intercambiar entre sí (el “Tratamiento”), toda mi información personal, incluido el dato biométrico, la videograbación y cualquier otra
información sensible, que entregue a EL BANCO o sea recopilada por éste, para que, directamente o a través de sus empleados, consultores, asesores y/o terceros encargados del
Tratamiento de Datos Personales, lleven a cabo, cualquier operación o conjunto de operaciones tales como la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, cotejo,
búsqueda (el “Tratamiento”) sobre mis datos personales, incluidos los datos biométricos obtenidos en procesos de vinculación a los productos y servicios ofrecidos por EL BANCO,
análisis del comportamiento financiero, para recibir información de los productos y servicios ofrecidos, video vigilancia y registro de huella dactilar (los “Datos Personales”), con, entre
otras, las siguientes finalidades(las “finalidades”): • Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, en relación con sus negocios y operación. • Poner en
práctica las políticas corporativas de EL BANCO. • Realizar actividades de mercadeo y/o comercialización de nuevos servicios o productos propios o de terceros, con los cuales EL
BANCO tenga alianzas comerciales. • Realizar actualizaciones de mis datos de contacto o de cualquier otra información de la cual sea titular. • Garantizar el cumplimiento de los
protocolos de seguridad de la información. • Dar cumplimiento a los protocolos de contratación de EL BANCO. • Utilizar mi información para la elaboración de estadísticas, encuestas
(comerciales, académicas, actuariales, etc), análisis de mercado, o para la creación de bases de datos de acuerdo con mis características y perfil financiero y/o comercial. • Realizar
y cumplir los protocolos de seguridad establecidos por EL BANCO • Adelantar el control y prevención de fraudes, lavado de activos y/o financiación del terrorismo. • Transmitir y/o
Transferir mis datos personales o cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo
defina EL BANCO, incluso si el país receptor no garantiza un nivel adecuado de protección de datos • Validar mi identidad personal. EL BANCO podrá dar tratamiento y conservar mi
información personal mientras EL BANCO se encuentre obligado legalmente; o cuando sea necesario para el cumplimiento de las finalidades anteriormente mencionadas, o de mis
obligaciones contractuales o las obligaciones contractuales de EL BANCO o entidades relacionadas; o cuando sea necesario para formular peticiones, quejas o reclamos, y éstas
sean atendidas por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa o al debido proceso ante las autoridades administrativas o judiciales, aún
después de terminadas las relaciones contractuales con EL BANCO. Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de Banco Falabella S.A., la
cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co. Entiendo que la entrega de mis Datos Personales de carácter sensible es facultativa, y declaro que he sido
informado(a) sobre mi derecho a conocer, actualizar y rectificar mis Datos Personales a EL BANCO o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento, a solicitar prueba de esta
autorización a EL BANCO, a ser informado sobre el uso que se ha dado a mis Datos Personales por EL BANCO, o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento, a presentar
ante las autoridades competentes quejas por violaciones al régimen legal colombiano de protección de datos personales, a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión
de mis Datos Personales cuando la autoridad competente determine que EL BANCO incurrió en conductas contrarias a la ley y/o a la Constitución, y a acceder en forma gratuita a mis
Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento, todo lo cual podré consultar a través de los siguientes canales: Correo electrónico: datospersonales@bancofalabella.com.co
/ Dirección física: Avenida 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Atención: Gerencia de Servicio y Experiencia al Cliente. Atención telefónica: Call Center Banco Falabella,
en Bogotá teléfono: (571) 5878000 y fuera de Bogotá al 018000958780 Los Derechos que tengo podrán ser ejercidos en cualquier momento, durante el proceso de vinculación a EL
BANCO y durante todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento mis Datos Personales. Declaro que conozco que la solicitud de supresión de los datos personales y la
revocatoria de la autorización para el tratamiento de los mismos, no procederán cuando yo tenga un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos de EL BANCO.
Nombre: ________________________ C.C.: ______________________
ESPACIO EXCLUSIVO PARA CUENTAS DE AHORROS

Solicitud de exención del GMF Cuenta de Ahorros No.

Solicito que se aplique sobre la Cuenta de Ahorros arriba indicada, la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros (GMF) prevista en el numeral 1 del Artículo 979 del
Estatuto Tributario, para lo cual manifiesto a ustedes lo siguiente: 1. Conozco y acepto que la exención del GMF solo se puede aplicar a una Cuenta de Ahorros por persona, que
pertenezca a un único titular. 2. Presento esta solicitud en virtud que no he solicitado ni solicitaré el beneficio de la exención para ninguna otra Cuenta de Ahorros, en ésta ni en otra
entidad. 3. Autorizo el suministro de la información relacionada con la Cuenta de Ahorros mencionada a las entidades, autoridades, así como a los demás establecimientos de
crédito, para verificar la adecuada aplicación de la exención de que se trata.
Fecha de la consulta Exención viable Sí No Nombre del funcionario que realiza la consulta Cargo
FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL

Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través de

La presente es una declaración juramentada y autorizo su verificación incluyendo visita entrevista personal realizada al cliente.
ocular. Es potestad del Banco Falabella rechazar la apertura de la Cuenta Corriente,
Cuenta de Ahorros, solicitud de crédito, apertura de CDT, así como a devolver los Fecha: 2018-11-03 Hora: 06:16:07 p. m.
antecedentes y formularios entregados por el cliente. Autorizo al Banco Falabella para Nombre del Convenio:
que en caso de no ser autorizada esta solicitud se destruya, de igual forma la Satisfactorio X
información que presenté como soporte, si dentro de un plazo de 30 días calendario Su resultado fue:
de la fecha de navegación no se ha reclamado. No satisfactorio
Nombres y Apellidos del Cliente Gustavo Alberto Osorio Osorio
Documento de identidad No. 18402665 Nombre del funcionario que la realizó
Fecha: 2018-11-03
Cargo