AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.

NIT. 900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ORIGINAL PLUS
Tipo de plan: FAMILIAR ASOCIATIVO COLECTIVO
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD

VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA

FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL BONO

CLÁUSULA PRIMERA. - PARTES. condiciones físicas s o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través de del cual
Son partes de este contrato: la sociedad
edad AXA
A COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A. NIT.. 900.640.334-5,
900.640.334 se califique una prreexistencia.
que de ahora en adelante se llamarárá AXA COLPATRIA, persona jurídica qu
ue prestará los servicios
ervicios a que se 15. ESTADO DE COMA A: Condición en que se encuentra una persona a que como consecuencia de algu una
refiere este
ste contrato y el CONTRATANTE, persona
person natural o jurídica, deefinido en este documento, quien
quie enfermedad o accidente,
cidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no responde e a
contrataa la prestación de servicios de medicina
medici prepagada a favorr de las personas as denominadas ningún estímulo exte xterno.
BENEFICIAR
FICIARIAS. 16. ESTADO VEGETATIVO: O: Condición en la que el paciente tiene e inconsciencia completa de sí mismo mo y
del medio que lo rodea,, con preservación de los ciclos de sueño su y vigilia y conservación total o par
arcial
CLÁUSULA
LÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO.
OBJETO de las funciones autónomas s del hipotálamo y del tallo encefálico.
en
AXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condicio ones, coberturas y lim limitaciones 17. EXCLUSION
LUSIONES: Patologías, procedimientos,
dimientos exámenes
exáme
xáme de diagnóstico específicos, que e por su
establecidos en el presente
resente contrato, a gestionar a fa
favor de los BENEFICCIARIOS la prestación de es
servicios carácter técnico científico y análisis de costos y/o y criterios de comercialización, no son on objeto de
de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciudades del territorio colombiano dond onde se cobertura del plan de medicina prepagada. gada.
encuentre la misma,
isma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito
ads y a asumir d
directamente el valor de la mism
isma, 18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD D DE CU
CUIDADOS INTENSIVOS: Es aquella que tiene ene lugar en unidad ded
de acuerdo con
on las condiciones contractuales contenidas
contenida en este docum mento. cuidados intensivos,
sivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud del
BENEFIC
BENEFICIARIO.
CLÁUSULA LA TERCERA. - DEFINICIONES.
DEFINICION 19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: O: Es aquella que se produce pa para tratar una
Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las sigu uientes definiciones: afección
fección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica
1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberad damente por el BENEFICIARIO, que ambulatoria. ria
le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente
perm o transitoria. 20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: E Es aquella que se requiere para practicar
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el territorio
cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se nacional.
prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado. 21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los
que ejecuta
q cuta un médico u otro
ot profesional
sional de
d la salud, en el ejercicio
cio de sus actividades
ac es profesionales
profesional aspectos relacionados con la prevención,
prevenc mantenimiento y rehabilitación
re abilitación de su salud,
alud, coordinandodo
a un BENEFICIARIO.
NEFICIARIO. para el efecto
fecto los diferentes
diferen estamentos
stamento dell CUADRO MÉDICO.
MÉDICO El M.A.I. es escogido
esc do libremente
lib p
por
4. AFECCIÓN
AF N CRÓNICA: Es toda a enfermedad
enfermeda habitual, permanente
rmanen o recidivante,ante, o aquella ccuya el usuario o.
evo olución se
e prolongue
prolongu por más ás de seis (6) meses.
m 22
2. MEDIOS DE CONTRASTE:
CONTRAST Son aquellas s sustanciass empleadas
em para visualizar o resaltar
salta estructuras
uctura
5. ASISTENCIA
ASIS A MÉDICA
MÉDIC AMBULATORIA:
BULATORIA: La a constituyen todos
todo los servicios s que no requier
requieran que normalmente
malmente no se e observan claramente
clara mediante
med la utilización de d equipos
uipos y tétécnicas
internación
intern ón hospitalaria.
hospitalari convencionales
onale de diagnóstico.
óstico.
6. ASISTENCIA
ASIST NCIA MÉDICA HOSPITALARIA:
H SPITAL Es la reclusión
rec en una a institución hospitalaria
hosp laria para la atención 23.
3. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA:
CER ENCEFÁ Es
s el hecho
he biológico
iológ que se produce en una u persona
person cuando
cuand en
médica ca de una afección o lesión de un BENEFICIARIO,
BENEFIC con una a duración mín
mínima dee veinticuatro (24
(24) forma irreversible
rever se presenta en ella ausencia
ausenc de las funciones nes del tallo encefálico,
ence lico, comprobadas
compro
horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico. por examen clínico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA 24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean
sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la benignos o malignos.
prestación del servicio contratado y en los procesos de facturación
facturación. La auditoría médica podrá utilizar 25. PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato
25 contrato, se considera como parto pre términotérmino, todo
para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la historia clínica, la aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
hoja quirúrgica y demás información médica pertinente. 26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a
8. BENEFICIARIO
ENEF O USUARIO: Es aquella persona que e ha adquirido el derecho a utilizar los servicios restituir
tuir total
t al o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.
queue of
ofrece
ece el pro
programa de asistencia
encia médica
dica quirúrgica
quir gica y/o hospitalaria
ospital a de AXA COLPATRIA,
PATRIA, por
p haber 27. SERVICIOS
RVIC HOSPITALARIOS:
H TA AXA COLPATRIA
AX A asumirá
asu los
os gastos
g por concepto
co p de sala
ala de
d cirugía,
rugí
ccumplido
mpl o con todos los requisitos
requ sitos establecidos
estab ecidos en el presente contrato
contra o para adquirir la calidad
cali ad de tal. instrumentador
nstru ad o ayudante
ayudan de cirugía,
cirug oxígeno,
eno, exámenes
exá enes de laboratorio,
l boratorio radiografías,
adiografí exámenes de
9. COBERTURAS:
COBERTURAS Es s el conjunto
conju to total de servicios que
q e AXA COLPATRIA
OLPATRIA se e compromete
comprom mete a prestar a lolos diagnóstico,, medicinas,
diag m dicinas, transfusiones
t nsfusion y demás ás servicios
servi os necesarios
necesa os para la recuperación
recupera ón del paciente
BENEFICIARIOS
BENEF CIARIOS relacionados
re cionad s en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme confo me el tiempo de permanenci
permanencia ocasionados
o s durante
rante una hospitalización.
hospitaliz
ininterrumpida
nter umpida en el contrato
cont de
e cada BENEFICIARIO
ENEFICIAR individualmente
ndividualmente considerado.
considerad 28. SISTEMA DE MEDICINA DICIN PREPAGADA:
EPAGA Es el esquema
esque organizado
organi do y establecido
estab cido porpo AXAXA COLPATRIA,
PATRIA
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud ud del cual,
cua mediante la gestión que
nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas ésta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO
denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud establecidos en el
obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad. contrato.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros 29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago)
servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios médicos contratados. El 30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento
CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier momento, lo cual será ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos
informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la página Web y en farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados
dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
del CUADRO MÉDICO inicial. 31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
MPP412 / FEBRERO 2015

valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud
contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo
correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización
previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen
externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico
tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el
artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o
afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas
sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a
los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA. - DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor
de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de
acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado
en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo que se acuerde
expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento de no cobertura de
un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA expedirá el Formato de
Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato: 10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente
a. Solicitud de afiliación. contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO,
b. Declaración de estado de salud. el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el
c. BENEFICIARIOS del contrato. momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su escogencia,
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias. sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado por el USUARIO.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención. La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral 9°
g. Directorio Médico. de la presente Cláusula.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones. 11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y
j. Información sobre la línea 24 horas. administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de
k. Horarios y puntos de atención. incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné. servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en forma
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias. directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del área
n. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico. administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las
o. Procedimiento administrativo para atender PQR. normas del Código de Ética Médica.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional). 12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios
r. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es contratados en los casos siguientes:
contratada independientemente). a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario
siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago se realiza
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el servicio se
contrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del pago
e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral. correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60)
siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez v transcurran quince (15) días
4. DESCUENTOS: AXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifa ta as vigentes del contrato, en los calendario
alendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos ca de mora superior a
conceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexoexo de De
escuentos. Estos descuentos se sesenta días (60) calendario,ndario, operará la terminación automática del contrato, pudiendo
mantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en el ccontrato y siempre y cuando no se reclamarse poror parte dde AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importes
modifiquen las condiciones que dieron origen al mism
smo. parciales
ales qu
que adeude el CONTRATANTE.
Dur
Durante el período de suspensión de la prestación ón del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ningún
ning
5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN TILIZAC Y DEF FINICIONES: Los servicios s que
q costo originado por la atención que requieran
equieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una
constituyen el objeto de este contrato son exclusivamente
exclus los qque se indican en la Cláus usula de enfermedad o accidente que se prod produzca durante el tiempo de mora.
coberturas del presente contrato, los cualeses serán
será prestados úniccamente por el CUADRO RO MÉDICO b. Cuando transcurridos diez (10) 10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al
correspondiente al Plan y en la forma establecida
tablecid en el Manual de Utilización de Serviciosos los cuales CONTRATANTE la cuenta a de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIAR
FICIARIO, que no estaban
están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO,
ÉDICO, publicado periódicamente en la página Web y enviado a contemplados dentro ro de las coberturas de los servicios
ser estipulados, y no reci
reciba el pago o
los clientes en el momento de la suscripción
cripció y de la renovación si h
hubiere a lugar, el cual forma parte
part reembolso de esta sta cuenta. En este caso, la suspensión
suspen operará de manera inm nmediata al
integral del presente contrato. vencimiento del término indicado.
AXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran los BENEFICIARIOS por la prestación
prestac Una vez el CONTRATANTE
ONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, cuent la prestación de los servicio ios se
de un servicio por parte de médicos,
médico centros de diagnóstico o in nstituciones hospitalarias
pitalarias que no reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casos de suspensi sión,
pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya auto orizado previamente
ente y por escrito.
escrit AXA COLPATRIA IA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO
BENEFICIAR del pago del precio del contra ato,
Igualmente,
almente, no se responsabilizará de gasto
gast alguno cuando se co omprobare el uso o indebido de los ni modificará la
a vigencia del mismo.
servicios
ervicios por parte de los BENEFIC
BENEFICIARIOS. c. Cuando por fuerza
erza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDIC CO
imposibilitados para
ara prestar los servicios de medicina prepagada,
p especialmente cuando se e lo
6. PERÍODOS DE CARENCIA: Se entiende por pe período de carencia el ttiempo de vigencia d
durante el cual impida desastre natural,
ural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro labororal, o
el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las cober coberturas del plan. Estaráán sujetos a períodossdde carencia, cualquier otra que escape a su control, y solo se limita
cu limi su obligación en tales circunstancias as, AXA
los servicios de salud detallados en las cobertu
coberturas de la Cláusula Quinta del presente cont
ontrato, así: COLPATRIA
PATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance
a para proporcionar u ordenar losssservicios
a Tres (3) meses para los siguientes servicios
a. servicios: contratados. Los servicios
rvicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desa desaparezca la
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico. causa que impida su prestación. n.
2. Audífonos.
udífonos Cuando la suspensión sión se prpresentare como consecuencia del acaecimiento iento de la causal antes
ant
3. Lente intra
intraocular. mencionada, AXAXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez ez (10) días siguientes a la fecha
4.. Cama de acompañante o auxiliar de enferm enfermería. de pago, para terminar unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará
rean una
5 Muerte cerebral o encefálica.
5. ence vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de p pago de la cuota
6. Estado de coma. correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todos
7. Estado vegetativo. los BENEFICIARIOS
FICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán
interrump los términos que según este
8 Diálisis peritoneal y hemodiálisis
8. hemodiálisis. contrato deban transcurrir para que ell o los
l BENEFICIARIOS
BE tengan derecho a las coberturas que
9. Exámenes especializados de diagnóstico. así lo requieren.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto
prematuro. 13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
c. Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES. USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios, según
d Doce
d. e (12) meses para los siguientes
uientes servicios: el caso, podrá darse porp terminado,
minado, además
a ás de las causales previstas en la Ley o el present nte
1. Hospitalización para tratamiento
tamiento médico
m y/o quirúrgico
gico de cáncer.
cá contrato, por las siguientes:
siguient
2. En tratamiento ambulatorio torio para el cáncer
c las terapias
pias específicas
es para cáncer prescritas por a. Por decisión
ecisión del CONTRATANTE,
CON ATANTE, sin que q se cause use sanción
s alguna, en cualquier
cualqu tiempotiem mediante
diante
un médico adscrito
a all CUADRO MÉDICO,
MÉD excluyendo
do el trasplante
t de médula ósea. comunicación
unicación escrita
escrit dirigida
irigida a AXA COLPATRIA
CO A con una antelación
elación de treinta
treint (30)
30) días
dí a laa fecha
e. Tres
T (3)) años para cobertura
rtura hospitalaria a todas las patologías
patolo relacionadas
das con el diagnóst
diagnóstico de terminación
erminación deseada,
eada, adjuntando los correspondientes
orres tes carnés de la totalidad
total de los
(V
VIH-SIDA).
SIDA). BENEFICIARIOS.
EFICI Loss treinta (30) días de antelación
ación se contarán
tarán desde la fecha a de radicación
r icación en
f. Cin
Cinco
nco (5) años para la cobertura de trasplantes
trasplan de riñón y córnea. AXA COLPATRIA.
COLP
b Por mutuo acuerdo
b. o entre
entr las partes.
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente c. Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos
numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
vigencia
vigencia. obligaciones previstas en este contrato.
contrato
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración
COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier documento relacionado
permanecido
erma afiliado a: 1) Otro plan de medicina prepagada
repa en AXA COLPATRIA cuando do el
e usuario conn el
e contrato.
desee
esee cambiarse
ambiarse de plan; 2) Otros planes
pla es voluntarios.
volunta ios. AXA COLPATRIA
COLPATRI no efectuará,
efectu rá, en ningún
ning n caso, 2.. Porr cualquier
c quier omisión
o sión referente
re a preexistencias,
preexis cias, enfermedades,
e rmedade lesiones,
lesione intervenciones
nterv nciones
el cómputo de antigüedad,
e a tigüedad, para efectos de validar
valid
dar enfermedades, malformaciones
malformac ones o afeccione
afecciones quirúrgicas
rú cas que hubieren
ubieren ocurrido con anterioridad
ant ioridad a la a fecha de afiliación
afiliació y queq fueren
p eexi entes.
preexistentes conocidas
no das por loslo usuarios
usuario o sus padres (tratándose
tratándos de hijos
hijo menores de e edad),
d), o se
encuentren
cu ren consignados
cons nados en historia a clínica.
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Ó Serán objeto de pago de Cuota 3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE ONTRATAN o de cualquiera de las
Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios: cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total dell contrato,contr de conformidad con lo
a. Consulta médica. dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
b. Consulta de psicología y psiquiatría. 4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente
c. Consulta de nutrición y dietética. comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos
d. Consulta médica domiciliaria. que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria. distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o solicitar
f. Exámenes de diagnóstico. autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia. contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano. adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas
i. Exámenes especializados de diagnóstico. consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus
partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula, condiciones precedentes.
una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un 6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por
(1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo comunicación escrita en servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no menos de treinta (30) días 7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO
calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso. MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de 8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo
vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de la I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del
incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS. BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será
responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
 cualquiera otra institución en razón de servicios prestados en estas condiciones, gastos SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida
que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios de
servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida como consecuencia de hurto asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos
o extravío del mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
anterioridad a la prestación de los servicios. 1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente
obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de
al momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho. salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad adscrita,
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
BENEFICIARIOS. 2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas,
mantenimiento, aditamentos e insumos.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera 3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá 4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores
efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden
los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya permanecido médica.
como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos en el nuevo 5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en todo 6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en
caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato. Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará 8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible
a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato. este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en la primera
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materiales necesarios para
terminación del contrato se procederá así: su aplicación.
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos
g ambulatorios ordenados y autorizados
con anterioridad a la fecha de terminación y los exámen nes de diagnóstico ordenados y TERCERA COBERTURA A – MATER
MATERNIDAD. A partir del primer (1°) día del décimo (10°) mes de permanencia
autorizados con anterioridad, solamente podrán ser utilizados
tilizado ppor el BENEFICIARIO dentro de los ininterrumpida
pida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica
obsté del parto normal o
quince (15) días calendario siguientes a la fecha dee terminaci
term ón y siempre y cuando cancele el por cesárea o atención del parto prematuro.
valor correspondiente a dicho período. Todas las mujeres incluidas en este contrato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyen
b. La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada
niciada con ante erioridad a la fecha de terminación consultas médicas,
dicas, exámenes
e de laboratorio y ecografías, así como a laa atención del parto, de acuerdo
acuer con
del contrato, se seguirá prestando hasta por un período
perío de quin nce (15) días calendario a partir de las condicion
diciones establecidas en el presente contrato.
la fecha de terminación del contrato y siempre
mpre y cuando se ca ancele el valor correspondient
ente a Si una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad nidad decide ser atendida por un médico no adscrito al
dicho período. CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivame
CU sivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atención a la
Lo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará
a en los eveentos en que la terminacación tenga maternidad hasta por un máximo de e un (1) día para parto natural, y dos (2) d
días para parto por cesárea,
como causa el incumplimiento de las s obligaciones
obliga previstas en n este contrato. siempre y cuando sea en una institución
nstitución adscrita al Plan,
Pla y medie autorización n previ
previa por parte de AXA
COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS
BENEFICIAR deberán informar a AXAXA C
COLPATRIA por
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:
SERVIC Los servicios integgrales que consagra
ra este contrato
contrat escrito, su estado de embarazo,
arazo, antes de la semana veintisiete (27)
( de gestación.
serán prestados a los BENEFICIARIOS RIOS a nivel nacional, en los mun nicipios en donde e AXA COLPATRIA
COLPATR AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos de d atención del recién nacido, se
sea este
tenga contratada red asistencial,, conforme
confor oferta del CUADRO MÉD DICO. Los casos de urgencia serán
se prematuro o no, durante te los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo
exc enfermedades congénit nitas y
atendidos únicamente en las instituciones
instituc hospitalarias adscritas a la Red Nacionall de Urgencias de hereditarias, en las mismas
smas condiciones del contrato vigente para la madre.
m
AXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la firrma del contrato, las instituciones
institucione
quee conforman su red de urgencias y la forma
form de utilización de los sservicios. En el evento
vento en que AXA El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedades
COLPATRIA
OLPATRIA autorice algún reembolso por servicios de urgencias prestadas por ffuera de la red congénitas y hereditarias.
s.
asistencial de AXA COLPATRIA, este se hará d de acuerdo con las tarrifas pactadas por A AXA COLPATRIA
conn las instituciones adscritas al Plan. Si la BENEFICIARIA no tiene derecho
erecho a la cobertura de maternidad,
maternidad el CONTRATANTE podrá adquirir el An
Anexo
de Maternid
aternidad para tener acceso a dicha ccobertura.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMAC INFORMACIÓN: Con el fin de e controlar la calidad y correcta
utilización de los servicios durante la vigencia de
del contrato, todos lo
os BENEFICIARIOS autorizanzan a AXA CUARTA COBERTURA - CÁLCULOS BILIARES Y R RENALES. Los servicios que se requier
uieran para el
COLPATRIA A para solicitar información médica sobre
sobr su estado de sa alud y antecedentes a los méd édicos tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS
LCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuandodo estas hayan sido
e instituciones
iones que la posean. Así mismo, para fines
fin de auditoría médica, los usuarios autorizan na diagnosticadas por un médico
co adscrit
adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO
O haya cumplido diez (10)
(1
todos losos médicos e instituciones adscritos o no al Plan, a s suministrar a AXA COLPATRIA la meses de afiliación.
ación.
información
mación que posean acerca de la salud del paciente
pacie y en especcial a permitir el acceso por parte
de esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Loos BENEFICIARIOS están obligados QUINTA A COBERTURA
CO – ONCOLOGÍA. A partir
rtir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanencia
a entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando esta la requiera. Las autorizaciones ininterrumpida
mpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado,
conside AXA COLPATRIA
de que trata el presente numeral serán manifestadas de manera a expresa e independiente por los prestará los siguientes
ntes servicios:
servici
usuarios, en la declaración de estado de salud y/o en el examen médico
usuarios m de ingreso. 1. Hospitalización para tratamiento médico
édi y/o / quirúrgico.
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.
acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la
previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
SEX
SEXTA COBERTURA
RTURA - SÍNDROME
SÍND DE
E INMUNODEFICIENCIA
INMU EFICIENCIA ADQUIRIDA
ADQU RIDA (VIH-SIDA).
(VIH-SID A partir
part del primer
mer
(1°°) día del cuarto
arto (4°) año de permanencia
anencia ininterrumpida
i rrumpida en el contrato,
co rato, se dará cobertura
cob ura hospitalaria
h ia a
CLÁUS
CLÁUSULA QUINTA.
UINTA. - OBLIGACIONES
OBLIGA A CARGO DE AXA COLPATRI RIA.
AXA COLPATRIA
COL se obliga para
pa con el CONTRATANTE
CONTRATAN a contratar con los lo profesionaleses e instituciones ddel tod
das las patologías
ologías relacionadas
relaciona con el diagnóstico
diag (VIH-SIDA).
IH-SI No se cubren los medicamentos
me came inmuno
muno
CUADRO MÉDICO, de acuerdoacu con la disponibilidad
disponibilida de cada unoo de ellos, la prestación
ación de los servici
servicios mooduladores y retrovirales para
pa el tratamiento hospitalario
ario y/o
y ambulatorio
latorio del VIH-SIDA.
VIH-S .
médicos, qquirúrgicos
gicos y hospitalarios
hos os a favor de los BENEFICIARIOS
B OS que así lo requieran,
an, para la prevenci
prevención
y/o tratamiento
ratam to de las enfermedades,
enfe edades, afecciones y/o lesiones s amparadas
ampa por el presente contrato
contrato, e SÉ
ÉPTIMA COBERTURA
BERT - TRASPLANTES
SPLANTES DE RIÑÓN
RIÑÓ Y CÓRNEA.
CÓRN Este
e servicio se cubrirá
c por una
a sola vez,
igualmente
mente se obliga a pagar directamente a los profesionales
pr e instituciones del
d CUADRO MÉDICO el a partir del primer
prime (1°) díaía del sexto (6°) año de afiliación.
afilia AXA
XA COLPATRIA cubrirá
c rá los
lo gastos
gasto de
valor total
otal d
dee los servicios y suministros
su
suministros, conforme las siguientes coberturas:
berturas: hospitalización
hospitalizac n y/o tratamiento
ento y/o cirugía que el trasplante
t plante implique
ue para el donante,
donan siempre y cuando
c
este sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad pre-trasplante del
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de BENEFICIARIO, donante.
de acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato
contrato, AXA COLPATRIA
COLPATRIA, a través del CUADRO MÉDICO
MÉDICO, AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a
prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
cubrir su valor.
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de
AXA
XA COLPATRIA.
CO CLÁUSULA A SEXTA.
SE TA - PREEXISTENCIAS.
2. CONSULTA
ONSULTA DE PSICOLOGÍA
PS COLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
PSIQUIAT ÍA ambulatoria
ambula oria y hospitalaria. Conformeme lo determina
te a el artículo
ulo 1°
1 del Decreto
eto 1222
1 de 1994,
1 se considera
con idera preexistencia
pr xisten a toda
tod
3
3. CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA. enfermedad,
meda malformación
fo ación o afección
a cción que
qu se pueda
eda demostrar
dem trar existía
exist a la fecha
fec de iniciación
inicia ón del
d contrato
4
4. CONSULTA MÉDICA
MÉDIC DOMICILIARIA
DOMIC IARIA por medicina genege eral. o vinculación,
incul sin
n perjuicio
rjuicio de que
ue se pueda
pu diagnosticar
gnostica durante la
l ejecución
ejecució del contrato
cont o sobre e bases
5. URGENCIA AMBULATORIA
AMBU TORIA Y/O /O HOSPITALARIA,
HOSPI ALARIA, incluyendo
in uyendo cama de acompañante o auxiliar
au iliar de científicas sólidas.
científ as Laa demostración
demos ación de la existencia
encia de factores
actores de
d riesgo, como
c mo hábitos
háb s especiales
e ciales o
enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para
con a el diagnóstico
diagn a través del cual se
y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo califique una preexistencia.
justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el CLÁUSULA SÉPTIMA. - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la
a. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
normatividad vigente.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y
materiales necesarios para su aplicación.
c. Electrocardiogramas y electroencefalogramas. CLÁUSULA OCTAVA. - EXCLUSIONES.
d. Endoscopias de vías digestivas. AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
o sus derivados. 1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre. anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las mismas
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones de y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las anomalías
terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada. congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA: 2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite. profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo 4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en
veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia. la Cláusula Sexta Preexistencias.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria. 5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV. Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV. una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA. calidad.
6. Alteraciones del crecimiento. En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato. ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano. causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias 4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma
competentes. establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias. período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de acuerdo con
pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor. las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el valor proporcional
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general, al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que en caso de
cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA
BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado,
cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa. correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%)
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil, por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma
terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO. alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA
lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear. cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves, o BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad 5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes
tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en rubros:
cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras de
caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañismo, polo, ski acuático, buceo, a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde
aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deport deporte de invierno. el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de
17. Esterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnóstico nóstico para corrección de infertilidad o acompañante; te; y cualquiera no incluida en las coberturas del
de contrato deberá ser cancelada
esterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual,, insemina insem ación artificial, procedimientos e directamente
ectamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos fueren facturados a AXA
implementaciones de los métodos de planificación familiar miliar recan nalización de trompas de Falopio, COLPATRIA, ésta glosará lasas cuentas.
recanalización conducto deferente y vasovasostomía. b. El valor de la a Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXA
18. Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades
enferm m
mentales. COLPATRIA,
ATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de los
19. Lesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO RIO voluntariament
volu te, o encontrándose en estado de ser vicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO
ARIO ante
antes de recibirlos.
enajenación mental, temporal o permanente.
20. Enfermedades y/o accidentes provenientes o causados causa por el uso de estupefacientes o de al alcohol u 6.
6 CUOTA MODERADORA O COMPROBANT BANTE DE ATENCIÓN: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera
otras sustancias no recetadas por médicos. s. utilizar los servicios mencionados
ados en el numeral 8° de la Cláusula Cuarta, deberá abonar al
21. Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas uebas psicológicas y neuro opsicológicas. profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o compr
comprobante de atención
22. Medicamentos inmuno moduladores y retrovirales retrov para el tratamie ento hospitalario y/o
/o ambulatorio de acuerdo con el Anexo xo respectivo que forma parte integral
in del presente contrato.
ato. Para solicitar
del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Adquiri (VIH - SIDA). cualquier servicio deberá
berá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vigente.
e
23. El suministro de Medicamentos en n el tratamiento
tra ambulatorio.
24. Medicamentos hospitalarios que e no estén
es disponibles en el merca ado nacional, al igual
gual que los que
q 7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por po un tercero, el BENEFICIARIO y/ y/o el
no estén autorizados por autoridad ridad competente.
c CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones
g judiciales y extrajudicia
ales
25. El suministro de bragueros,
g , lentes,, monturas, medias antiembólica as, muletas, aparatos
atos ortopédicos,
ortopédico tendientes a reclamar
amar contra el tercero causante del accidente el
e importe total de los gastos en q que
calzado
zado ortopédico, sillas de ruedas, camas ca hospitalarias, pie ezas anatómicas, s, órganos para haya incurrido AXAXA COLPATRIA, como consecuencia de la atención
a prestada al BENEFICIAR RIO
tra
rasplante. accidentado. El CONTRATANTE
NTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio
p de las obligaciones asumid das
26. Implante coclear y los sistemas de conducción
conducció ósea auditiva. por virtud de ésta Cláusula,
áusula, subrogará voluntariamente a AXA
AX COLPATRIA, en todos los derecho os y
27.
7. Insumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplifiicadores para la audi dición. acciones que puedan corresponderle
rresponderle como acreedor en el evento citado, en todo de acuerdo co con el
28.
28 Estudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o similares, uvulopalatofar faringoplastia Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que
Artícul q el BENEFICIARIO o CONTRATANTE ob obtenga
y/o somnoplastiastia y polisomnografías.
polisom indemnización
zación de parte de los responsables, por concepto de los gastos médico-asiste istenciales
29. Terapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equinoterapia, delfinoterapia y ccámara incurridos, deberá entregarla
garla a AXA COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes es a su recibo,
hiperbáricaca entre otra
otras. hasta concurrencia del monto de losos gas
gastos en que esta haya incurrido.
30. Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual
in en habita ación.
31. Durante e la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, es stán excluidos: llamadas de larga 8. RESTITUCIÓN
UCIÓN POR SE SERVICIOS NO CUBIERTOS: En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad
posteriorida a la
distancia,
ancia, comidas extras, elementos de uso personal, pers biberone es, camas de acompañante para prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo
acuer con los
pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra de orn nato o comodidad. términos
érminos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO
BENEFICIA el valor del
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia. mismo.
mo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10)
(1 días siguientes a la
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes extternos, colectores de orina en los fecha de presentación
entación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo
exte de las sumas debidas
pacientes
i ambulatorios,
b l i todos
d los l insumos
i y ostomías
í en general. l por este concepto, faculta a AXA
XA COLPATRIA para dar
d por terminado el contrato.
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luz (fotodinámica),
excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis. 9. AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
35. Sustancias surfactantes para el pulmón. Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y
36. Analgesia controlada por p mecanismos de bombas de infusión. permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la
37. H
Hospitalización
lización domiciliaria,
domiciliar y cualquier
ualquier servicio en el domicilio icilio excepto la consulta
nsulta por médico afiliación previa y la continuidad
c dad mediante
me e el pago de la cotización
c tización a Régimen
Régi n Contributivo
Con d
del
ge
general. Sistema General de Seguridad
Se dad Social en Salud. Por tanto, durante
urante la vigencia
vigenc del contrato,
c AXA
38.
38 Accidentes
Acc de trabajo y/o Enfermedades
rmedades laborales.
lab COLPATRIA IA validará mes a mes, la afiliación
afiliac y pago
go de cada uno
no de los BENEFICIARIOS
BENEF ARIOS inscritos
tos al
a
39.
39 Exámenes, cirugía, extracciones,
Exá e nes, obturaciones
obturacione y en general al el tratamiento
t de afecciones o lesion
lesiones Plan de Medicina Prepagada,
Prep ada, a una EPS del Régimen gime Contributivo;
butivo; en el evento
ev o de verificarse
v arse el
de or
origen dental, gingivales
ging o alveolares, los tratamientos
t de anomalías
an dentofaciales,
faciales, los aparat
aparatos incumplimiento
miento de tal
ta obligación
igación legal, procederá
proc a su exclusión
e n inmediata del
d Contrato.
trato
de pró
prótesis
sis y su implantación
implan ión y el tratamiento de d lesiones o fracturas
fractur dentales.
10.
0. CAMBIO
CAMB O DE DIRECCIÓN ÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO:
MICI El CONTRATANTE deberá
d erá comunicar
comunica por
CLÁUSULA
ULA
A NOVENA.
NOVENA - OBLIGACIONES
OBLIGA
ACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE
E Y/O BENEFICIARIOS.
BENEF OS escrito a AXA COLPATRIA
TRIA sobre cualquier cambio
cam o de dirección
d de residencia o domicilio.
omicil o Todas
Tod las
comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores comunicaciones a la dirección antigua
antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con esta
aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con la historia
clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demás anexos, forman El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación
parte
arte integral de este contrato. en señal de aceptación.
ac pta
El CONTRATANTE está obligado
obliga o a declarar
decla r con veracidad y exactitud las
la circunstancias
circunsta cias que rodean su
estado de salud, sii aspira a ser BENEFICIARIO,
BENEF CIARIO, y el estado
esta o de salud de las personas que present
presente
ccomo
mo candidatos
andidatos para
ara tener
ten la calidad de BENEFICIARIOS.
BENEFIC ARIOS Esta obligación incumbe,
incum
mbe, desde luego, a
cada
da uno de los BENEFICIARIOS
B NEFIC OS cuando
cuand sean ellos
ello quienes deban suministrar a AXA COLPATRIA la
información correspondiente.
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de
prestación de servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que
determine AXA COLPATRIA de acuerdo con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado
el precio en la forma convenida, y en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso
EL CONTRATANTE AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho
examen.

2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea
solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la
calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior.
MPP412 /FEBRERO 2015

Nombres y Apellidos o Razón social Representante Legal

Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA
C.C./NIT.
está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que estime
convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a
cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.

3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera

de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no
menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta
exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los
términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el sello de correspondencia
de AXA COLPATRIA.