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JOAN CARLES FERRERES PIÑA,
JOSEFINA AUTONELL REIXACH
El útero:
La visión del patólogo
2 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
nes para la biopsia endometrial son el estudio de la TABLA 1.1: Hallazgos fisiológicos y patológicos en la
hemorragia uterina anormal, la evaluación endome- cavidad endometrial detectados mediante la histeroscopia
trial en pacientes infértiles y la investigación de la
respuesta endometrial al tratamiento hormonal. El 1. Alteraciones fisiológicas del endometrio
* Endometrio cíclico
conocimiento adecuado de la historia clínica es im- * Fase proliferativa tardía y patrón secretor exagerado
portantísimo para el patólogo (edad, estado mens- (apariencia polipoide)
trual/menopausia, patrón y cantidad de sangrado, * Atrofia quística
tratamiento hormonal o uso de anticonceptivos) así
2. Hallazgos patológicos intracavitarios
como la indicación del estudio endometrial.
* Lesiones epiteliales endometriales:
Es muy importante el conocimiento de la aparien- * Metaplasia endometrial (escamosa, ósea, etc.)
cia histeroscópica de las lesiones y el diagnóstico de pre- * Pólipo endometrial
sunción. La biopsia tiene que ser fijada después de ser * Adenomioma polipoide atípico
extraída para evitar los artefactos autolíticos que pue- * Hiperplasia endometrial
* Carcinoma endometrial y sus variantes
den disminuir la validez del diagnóstico histológico.
* Tumores del estroma endometrial
Cuanto más escaso es el tejido obtenido, mayor * Nódulo del estroma endometrial
dificultad existe en la interpretación de la muestra y * Sarcoma del estroma endometrial
menor es la seguridad con la cual puede afirmarse * Tumores mixtos endometrial-estromal y tumores
que no hay patología en la cavidad uterina. En las müllerianos mixtos
* Adenofibroma
muestras histeroscópicas es frecuente ver artefactos
* Adenosarcoma
debidos a la disociación y al telescopaje. El primero * Carcinofibroma
consiste en la pérdida del estroma y consiguiente al- * Carcinosarcoma
teración de la relación entre las glándulas, las cuales * Lesiones iniciadas en el miometrio
aparecen dispuestas más densamente que lo normal. * Leiomioma submucoso
* Leiomiosarcoma
Este falso amontonamiento da la apariencia de un
* Sarcoma uterino indiferenciado
patrón cribiforme puede favorecer un diagnóstico * Metástasis endometriales de tumores extrauterinos
erróneo de hiperplasia atípica o carcinoma. El arte- * Lesiones relacionadas con la gestación
facto de telescopaje consiste en imágenes de “glándu- * Nódulo y placa del sitio placentario
las dentro de glándulas” debido a la intususcepción. * Tumor trofoblástico del sitio placentario
* Tumor trofoblástico epitelioide
Ambos artefactos son debidos al traumatismo que sufre
* Coriocarcinoma
el endometrio en el momento de la obtención de la
muestra.
Un problema importante de las muestras histe-
roscópicas es que la lesión no esté presente en la tado de niveles hormonales inadecuados o de res-
biopsia examinada. Este hecho es frecuente cuando puesta endometrial inadecuada a las hormonas. Los
la lesión no está situada en el endometrio, sino en agentes hormonales exógenos (anticonceptivos, te-
el estroma subyacente o en el miometrio. También, rapia de sustitución hormonal y agentes hormonales
en las pacientes posmenopáusicas, es frecuente ob- usados en la prevención del cáncer, tamoxifeno o
tener pequeñas muestras del epitelio de superficie y raloxifeno) inducen a un amplio espectro de cam-
poca cantidad de estroma. Además, el componente bios morfológicos en el endometrio. Para la inter-
glandular suele presentar muchos artefactos. pretación adecuada de la biopsia endometrial es
El endometrio responde a los niveles hormonales necesario conocer el tipo de tratamiento que recibe
endógenos en edad reproductiva. Los estrógenos y la cada paciente.
progesterona inducen cambios cíclicos (fase prolifera- Mediante un examen histeroscópico, la mayoría
tiva, secretora y menstrual). Cualquier situación que de las lesiones que afectan a la cavidad endometrial o
perturbe el estado hormonal producirá cambios mor- el miometrio submucoso pueden ser detectadas
fológicos en el endometrio que le alejan de su apa- (Tabla 1.1). No obstante, algunas patologías endome-
riencia normal. triales no pueden ser diagnosticadas mediante histe-
El endometrio disfuncional es una situación en la roscopia si no se realiza simultáneamente una biopsia
cual se producen cambios morfológicos como resul- (Tabla 1.2).
4 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
TABLA 1.2: Situaciones patológicas usualmente no de- cavidad y a veces se extienden hacia el orificio cer-
tectadas mediante examen histeroscópico sin biopsia vical externo. La superficie es lisa y puede presen-
tar focos de hemorragia y de necrosis.
• Metaplasia epitelial endometrial (excepto metaplasia esca-
El pólipo endometrial tiene revestimiento epitelial en
mosa) las tres caras y un prominente eje con vasos de paredes
• Algunas metaplasias del estroma gruesas (Fig. 1.1). A menudo, pequeñas biopsias de pó-
• Trastornos proliferativos e hiperplasia focal lipos endometriales son enviadas al laboratorio para su
• Carcinoma endometrial intraepitelial procesamiento. Estas biopsias muestran una prolifera-
• Infecciones y patología inflamatoria
ción de glándulas irregulares, estrelladas, no secretoras
en medio del estroma fibroso. A veces, estas lesiones
tienen fibras de músculo liso (pólipos adenomiomato-
sos). Una variante del adenomioma es el adenomioma
PATOLOGÍA UTERINA polipoide atípico. Está constituido por glándulas con gra-
Lesiones endometriales epiteliales dos variables de hiperplasia y atipia, entre un estroma
endometrial y fibras musculares lisas.
Metaplasia endometrial
Es la sustitución del epitelio normal por otro epi- Hiperplasia endometrial
telio no neoplásico. Éstas incluyen la metaplasia esca- La hiperplasia endometrial se define como una
mosa, intestinal, ciliada, estromal, cambio sincitial proliferación de glándulas de forma y tamaño irregu-
papilar, mucinosa, cambio eosinofílico, de célula clara lar con un aumento del cociente glándulas/estroma
y en tachuela. Todas ellas pueden estar presentes comparado con un endometrio proliferativo. Macros-
junto con la hiperplasia endometrial o sin ella. cópicamente el endometrio es blando y aterciope-
lado. La hiperplasia puede ser tanto difusa como
Pólipos endometriales localizada. La hiperplasia endometrial tiene múltiples
Los pólipos endometriales son sobrecrecimien- clasificaciones. La más común es la que utiliza crite-
tos benignos, localizados, del tejido endometrial, rios arquitecturales y de atipia nuclear (OMS, 1994).
recubiertos por epitelio, que contienen una canti- La arquitectura glandular puede ser simple o com-
dad variable de glándulas, estroma y vasos sanguí- puesta. La simple consiste en un mínimo o leve incre-
neos. Macroscópicamente, los pólipos pueden ser mento del cociente entre glándulas y estroma con
solitarios o múltiples. También pueden ser pedicu- dilatación quística y ocasionales herniaciones glandu-
lados o sésiles y aparecer en cualquier localización lares. La compleja describe grados más importantes
del endometrio. Ocasionalmente, ocupan toda la de apelotonamiento glandular. La atipia es referida a
los núcleos celulares. Los núcleos son grandes, re-
dondos, con marginación de la cromatina y nucléolo
evidente. Hay cuatro patrones de hiperplasia en esta
clasificación: simple o compleja sin atipia (hiperpla-
sia no atípica) y simple o compleja con atipia (hiper-
plasia atípica) (OMS, 2002) (Fig. 1.2).
Solamente la hiperplasia atípica se ha relacionado
con un carcinoma concomitante en las piezas de his-
terectomía o con el desarrollo de carcinoma durante
el seguimiento de las pacientes. Si la biopsia endome-
trial es muy pequeña, puede ser muy dificultoso distin-
guir entre carcinoma bien diferenciado e hiperplasia
atípica. Los rasgos microscópicos que favorecen el
diagnóstico de carcinoma incluyen la confluencia
glandular con patrón cribiforme o sólido, una gran
FIGURA 1.1: Pólipo endometrial. La lesión tiene un es-
troma fibroso; en el pedículo hay glándulas dilatadas con as-
transformación papilar y la presencia de estroma des-
pecto quístico y vasos sanguíneos. moplásico.
El útero: La visión del patólogo 5
FIGURA 1.2: Hiperplasia compleja atípica. Importante acu- FIGURA 1.3: Adenocarcinoma endometrioide. Tumor
mulación glandular con escaso estroma. Los núcleos son compuesto por glándulas bien formadas con pequeños
grandes y redondeados, y presentan una disposición perifé- focos de dife- renciación escamosa.
rica de la cromatina.
Leiomiosarcoma
El leiomiosarcoma es la variante maligna de los
tumores de músculo liso y es el sarcoma más
frecuente del útero. Los leiomiosarcomas pueden
iniciarse en un leiomioma preexistente. Macros-
cópicamente pueden ser similares al leiomioma o
mostrar necrosis, áreas de hemorragia y extensión
extrauterina. En el examen microscópico los leio-
FIGURA 1.4: Carcinoma seroso de endometrio. Arquitec-
tura papilar compleja con muchas células que presentan ati- miosarcomas son más celulares, atípicos y presen-
pia nuclear marcada. tan más mitosis (Fig. 1.5). Hay necrosis de
coagulación. El grado de diferenciación muscular es
variable. En una biopsia histeroscópica puede ser
imposible diferenciar entre el tumor de músculo liso
Tumores mesenquimáticos benigno y maligno.
Los tumores mesenquimáticos del útero forman Tumores del estroma endometrial
un grupo amplio y heterogéneo de tumores benig- Los tumores del estroma endometrial son neo-
nos y malignos. plasias constituidas por células similares a las célu-
las estromales de la fase proliferativa del endometrio.
Leiomiomas Estas células son pequeñas, con escaso citoplasma.
El leiomioma, un tumor benigno de músculo Es característica la existencia de un rico patrón vas-
liso, es la más frecuente de todas las neoplasias cular de pequeñas arteriolas. La variante benigna, el
uterinas. Aunque puede aparecer en cualquier lo- nódulo estromal endometrial, es el tipo más infre-
calización dentro del miometrio, es más frecuente cuente y está constituido de células estromales endo-
en el cuerpo uterino. Los leiomiomas pueden pro- metriales que se disponen en nódulos bien
truir hacia la cavidad uterina y causar atrofia o ero- circunscritos sin márgenes invasivos. Esta lesión se
sión del endometrio. Ocasionalmente, pueden ser suele iniciar en el miometrio y puede afectar al en-
pediculados y salir por el orificio cervical externo, dometrio o a ambos. También puede formar un pó-
a menudo con un área infartada. Por histeroscopia lipo en la cavidad uterina.
sólo pueden ser detectados los leiomiomas submu-
cosos. Microscópicamente, los miomas están cons-
tituidos por haces entrelazados de células
musculares lisas. Usualmente hay una buena deli-
mitación entre el tumor y el miometrio que lo
rodea. No hay atipia nuclear y las mitosis son es-
casas o ausentes. Algunos cambios degenerativos
(degeneración hialina, quística, mixoide, “roja” y
calcificación) son encontrados en leiomiomas de
gran tamaño. Hay algunas variantes de leiomio-
mas con rasgos distintivos: leiomioma celular (con
una gran densidad de células), el leiomioma epite-
lioide (constituido de células redondas con cito-
plasma claro o eosinofílico), el leiomioma atípico, FIGURA 1.5: Leiomiosarcoma. Tumor hipercelular con
bizarro o simplástico (constituido de células gigan- importante atipia nuclear y figuras mitóticas.
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El sarcoma del estroma endometrial tiene un as- males son fibroblastos y células del estroma endo-
pecto similar, pero presenta unos márgenes irregu- metrial. No hay atipia nuclear ni mitosis. En
lares e infiltrantes y, sobre todo, tiene más figuras el adenosarcoma, el componente estromal predo-
de mitosis. Algunos tumores del estroma tienen una mina sobre los elementos epiteliales y las
diferenciación muscular lisa prominente. Su aspecto células estromales se disponen alrededor de los
macroscópico no difiere de los tumores del estroma elementos epiteliales. Hay atipia nuclear y figuras
sin diferenciación muscular. de mitosis.
Algunos tumores del estroma contienen glándu- Algunos adenosarcomas contienen componen-
las endometriales y se denominan “tumores que re- tes heterólogos como elementos rabdomiomato-
cuerdan a los tumores de los cordones sexuales del sos, condrosarcomatosos o liposarcomatosos. La
ovario”. Son muy infrecuentes y tienen una misma distinción entre adenofibroma y adenosarcoma
apariencia macroscópica que los nódulos del es- puede ser imposible en una biopsia histeroscópica
troma endometrial y los sarcomas. o una biopsia por aspiración porque el adenosar-
coma no puede ser excluido totalmente hasta que
Sarcoma uterino indiferenciado el tumor haya sido examinado en su totalidad. La
Es un raro tumor maligno constituido de células histerectomía puede ser necesaria para saber si se
mesenquimáticas pleomórficas que no se asemejan ni trata de una lesión benigna o maligna.
a las células del estroma endometrial ni a las células de
músculo liso. Tiene peor pronóstico. Macroscópica- Carcinofibroma/carcinosarcoma
mente el tumor es polipoide, con necrosis, e infiltra El carcinofibroma es un tumor constituido por
profundamente el miometrio. Las células son gran- elementos epiteliales malignos y un estroma neoplá-
des, pleomórficas y presentan una gran variación en sico pero benigno. Su existencia es discutida por al-
el tamaño y la forma. Las figuras de mitosis son nu- gunos autores.
merosas y la necrosis siempre está presente. El carcinosarcoma (antiguamente denominado
tumor mesodérmico mixto maligno y tumor mü-
Tumores müllerianos mixtos lleriano mixto maligno) es el tumor más frecuente
de este grupo. Está constituido por glándulas epi-
Es un grupo peculiar de neoplasias uterinas que teliales malignas y elementos estromales malignos.
contienen elementos epiteliales y mesenquimáticos. Es un tumor que se observa en pacientes posme-
Pueden ser benignos o malignos. nopáusicas y tiene mal pronóstico.
Macroscópicamente, el carcinosarcoma por lo
Adenofibroma/adenosarcoma general es un pólipo de base amplia que expande
El adenofibroma es un tumor muy infrecuente, lo- la cavidad endometrial, pero puede causar engro-
calizado en la cavidad uterina o en el cérvix, que está samiento difuso del útero, al infiltrar y engrosar su
constituido por elementos epiteliales y mesenquimá- pared. La superficie de corte es heterogénea y
ticos benignos. El adenosarcoma es la contrapartida muestra necrosis y hemorragia. En el examen mi-
con elementos epiteliales benignos pero con elemen- croscópico, el componente epitelial maligno casi
tos mesenquimáticos sarcomatosos, usualmente de siempre es endometrioide, usualmente poco dife-
bajo grado. Macroscópicamente ambos son tumores renciado, con o sin distinción escamosa. También
que ocupan y distienden la cavidad endometrial, de- se ha descrito diferenciación serosa, de célula clara
pendiendo de su tamaño. Son blandos, rojizos, lobu- o mucinosa. La proporción del componente glan-
lados o forman masas polipoides. La superficie de dular y estromal es muy variable. El componente
corte de ambos tumores es firme, blanda y esponjosa estromal puede ser homólogo, recordando el sar-
o claramente quística. En la variante maligna hay a coma del estroma endometrial, el fibrosarcoma, el
menudo hemorragia y necrosis. leiomiosarcoma o el sarcoma indiferenciado. El
Microscópicamente, el adenofibroma está cons- componente heterólogo incluye el rabdomiosar-
tituido por elementos epiteliales blandos, por lo coma, el condrosarcoma y, raramente, el osteosar-
general, de tipo endometrial. Los elementos estro- coma.
8 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica