Sindrome Pulmón Riñon

Síndrome Pulmón-Riñón
INTRODUCCION:
El síndrome pulmon- riñon se caracteriza por una hemorragia alveolar severa y
glomerulonefritis. Obedece a variadas etiologías, siendo la vasculitis la causa mas
frecuente, seguida del síndrome de Goodpasture, donde las vasculitis que comprometen a
los capilares alveolares y glomerulares, cursan con síndrome pulmon riñon. 1
Histológicamente se expresa como una inflamación necrotizante y crescentica en el

riñón. El descubrimiento de los ANCA a permitido mejorar la comprensión acerca del
síndrome pulmón- riñón. En esta monografia revisaremos los conocimientos actuales,
diagnósticos etiológicos. Considerando que las alteraciones histológicas a nivel del
pulmón son inespecíficas donde el diagnostico etiológico debe realizarse en base a
manifestaciones clinicopatologicas del compromiso extrapulmonar o de las alteraciones
serológicas características.1
El Sindrome pulmon riñon (SRP) es una entidad grave con pronóstico pobre y serias
consecuencias diagnósticas y terapéuticas. El grado de compromiso de la función renal y
el porcentaje de semilunas en la biopsia renal son los mejores predictores del pronóstico.
Se sugiere que 60 a 70% de casos con SRP están asociados a ANCAs y 20% a
anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG). El SRP es una complicación rara
del lupus eritematoso sistémico (LES) y de otras enfermedades autoinmunes.2 Las
vasculitis sistémicas asociadas a ANCAs y la enfermedad anti-MBG son condiciones raras
con incidencias estimadas de 20 casos/millón de personas/ año para vasculitis con
ANCAs positivo y de 0.5-1 caso/ millón de personas/año para enfermedad anti-MBG. En
el grupo de pacientes con SRP secundario a vasculitis sistémica, la HP aparece en el
42% de los casos de granulomatosis de Wegener (GW) y en el 29% de casos de
poliangeítis microscópica (PAM), si bien este porcentaje aumenta cuando la afección renal
es grave. El tratamiento está basado en esteroides, ciclofosfamida y plasmaferesis; sin
embargo, las infecciones son frecuentes contribuyentes a la muerte, y alternativas menos
tóxicas pueden mejorar los resultados y el pronóstico, resultando en una mejor sobrevida.2
Un número significativo de Pacientes con Síndrome Riñón Pulmón, Ingresan a la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) en las Naciones Unidas; esto se atribuye a la exacerbación
de la actividad vascular en sí, o las complicaciones Infecciosas secundarias al tratamiento
inmunosupresor.3
1
I. OBJETIVOS
Objetivo general
 Reconocer las alteraciones a nivel renal y pulmonar en el Síndrome Pulmón Riñón
(SPR), a si mismo analizar los distintos tipos de SPR clasificándolos de acuerdo a
sus mecanismos patogénicos y describir su epidemiología, patogenia, anatomía
patológica, diagnóstico y tratamiento.
Objetivo específicos
 Determinar las principales enfermedades que producen un síndrome pulmón riñón.

 Reconocer la etiología de las diferentes enfermedades para su posterior
tratamiento
 Determinar las principales alteraciones renales que existen en las vasculitis
sistémicas ANCA positivos.
 Determinar las principales alteraciones renales que existen en las enfermedades
Asociado con Ac-AMBG.
 Determinar las principales alteraciones renales que existen en las enfermedades
autoinmunes sistémicas.
 Determinar las principales alteraciones renales que existen en las vasculitis
sistémicas ANCA negativos.
 Determinar las principales alteraciones renales que existen en la vasculitis
sistémica ANCA negativos.
 Determinar las principales alteraciones renales que en vasculitis ANCA positivos
por drogas.
 Determinar las principales alteraciones renales que en vasculitis ANCA positivos
por drogas.
 Determinar las principales alteraciones renales Asociado con Ac-AMBG y ANCA
positivos.
2
SÍNDROME PULMON RIÑON
DEFINICION Y CLASIFICACION:
El síndrome pulmón-riñón (SPR) se caracteriza por la combinación de hemorragia alveolar

difusa (HAD) y glomerulonefritis (GN)1-3. Las vasculitis primarias asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y la enfermedad por anticuerpo antimembrana basal
glomerular (Ac-AMBG) son las etiologías más comunes. Las enfermedades autoinmunes
sistémicas, con mayor frecuencia el lupus eritematoso sistémico (LES), las vasculitis
ANCA negativos y las asociadas a drogas son otras causas del SPR Son desórdenes de
mal pronóstico y un número significativo de pacientes tienen un rápido deterioro clínico3.
La mortalidad del SPR oscila según su etiología entre 25% y 70%. El diagnóstico precoz y
el adecuado tratamiento mejoran la función renal y disminuyen la mortalidad.
Sindrome pulmon riñon. Clasificacion de acuerdo a mecanismos patogénicos que

intervienen.
1.- En vasculitis sistémica ANCA positivo
a. Granulomatosis de Wegener
b. Poliangeítis microscópica
c. Síndrome de Shurg Strauss
Los más importantes
d. Síndrome pulmon riñon ANCA positivo
2.- Asociado con Ac-AMBG
a. Sindrome de Goodpasture
3.- En enfermedad autoinmune sistémica
a. Lupus Eritematoso Sisteémico

b. Esclerosis sistémica
c. Artritis reumatoidea
d. Enfermedad mixta del tejido conectivo
e. Polimiositis
4.- En vasculitis sistémica ANCA negativo
a. Púrpura de Henoch-Scholein
b. Crioglobulinemia mixta
c. Enfermedad de Behcet
3
5.- En vasculitis ANCA positivos por drogas
a. Propiltiouracilo
b. D-Penicilamina
c. Hidralazina
d. Allopurinol
e. Sulfasalazina
f. Carbimazol
g. Fenitoina
6.- Asociado con Ac-AMBG y ANCA positivos.
CLASIFICACION POR VASCULITIS SELECCIONADAS:
a) Vasculitis de vasos grandes

b) Vasculitis de vasos medianos:
 Poliarterirtis Nodosa
 Enfermedad de Kawasaki
c) Vasculitis de vasos pequeños
 Granulomatosis de Wegener:
 Síndrome de Churg-Strauss
 Poliangeítis microscópica
VASCULITIS
Definicion: La vasculitis es un proceso anatomoclínico caracterizado por inflamación y

lesión de los vasos sanguíneos. Suele haber afección de la luz vascular y esto se vincula
con isquemia de los tejidos que reciben su riego sanguíneo del vaso implicado.
Este proceso puede dar lugar a un amplio y heterogéneo grupo de síndromes, porque es
capaz de afectar a los vasos de cualquier clase, calibre y localización.
En un paciente concreto, es crítico diferenciar entre mecanismos infecciosos e
inmunológicos, puesto que la terapia antiinflamatoria/inmunosupresora resulta apropiada
para la vasculitis de mecanismo inmune, mientras que puede resultar perjudicial pata la
vasculitis infecciosa4.
Patogenia de las vasculitis no infecciosas: los principales mecanismos inmunológicos que

inician las vasculitis no infecciosa son: (1) el deposito de complejos inmunes, (2)
anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, (3) anticuerpos contra las células
endoteliales5.
4
(1) Complejos inmunes: no se sabe si los complejos inmunes se depositan en las

paredes vasculares y/o se forman en Situ. Sien embargo, muchas de las vasculitis
de vasos de pequeño calibre muestran un escases de depósitos inmunes
vasculares, y por tanto se han buscado otros mecanismos para esas llamadas
vasculitis pauciinmunes.
(2) Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos: el suero de muchos pacientes
con vasculitis reacciona con antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos, lo que
indica la presencia de anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos. Los
ANCA forman un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra enzimas,
hallados principalmente dentro de los gránulos azurófilos o primarios en los
neutrófilos, en los lisosomas de los monocitos y en las células endoteliales (CE).
La descripción de estos autoanticuerpos se basa en los patrones de
inmunofluorescencia tras la tinción de neutrófilos fijados con etanol. Se reconocen
dos patrones principales: uno muestra localización citoplásmica de tinción (c-
ANCA) y el antígeno diana mas común es la proteinasa 3 (PR3), un constituyente
de los gránulos de neutrófilos. El otro muestra tinción perinuclear (p-ANCA) y suele
ser especifica para la mieloperoxidasa (MPO). Ambos tipos de especificidad ANCA
pueden ocurrir en un paciente con vasculitis de vasos de pequeño calibre asociada
con ANCA, pero el c-ANCA se encuentra típicamente en la Granulomatosis de
Wegener y el p-ANCA se halla en la mayoría de los casos poliangeítis
microscópica y en el síndrome de Schurg-Strauss. Los trastornos caracterizados
por ANCA circulante se conocen como vasculitis asociadas a ANCA.
(3) Anticuerpos contra las células endoteliales: los anticuerpos contra células
endoteliales, quizá inducidos por defectos en la regulación inmune, pueden
predispones a ciertas vasculitis como las asociadas con el LES y la enfermedad de
Kawasaki4.
VASCULITIS DE VASOS GRANDES:
ARTERITIS DE CÉLULAS GRANDES: Es la inflamación de las arterias de mediano y

gran calibres. Se extiende en forma característica hasta una o más ramas de la arteria
carótida, especialmente la arteria temporal. No obstante, es una enfermedad generalizada
que puede abarcar arterias en diversas ubicaciones.
Lasmanifestaciones fisiopatológicas que aparecen en los órganos se deben a la isquemia
que ocasionan los vasos afectados. Donde hay patrones especiales de citocinas y
linfocitos T que expresan receptores específicos para ciertos antígenos, lo que sugiere la
existencia de mecanismos inmunopatógenos en la aparición de la arteritis de la temporal.
En los pacientes con arteritis de la temporal y polimialgia reumática se ha observado que
la mayoría de los
monocitos circulantes expresan IL-6 e IL-1 ; asimismo, las células T reclutadas en las
lesiones de los pacientes con arteritis temporal producen preferentemente IL-2 e IFN- , se
ha sugerido que este último interviene en el avance a una arteritis manifiesta.
5
ARTERITIS DE TAKAYASU: o síndrome del cayado aórtico. Inflamacion granulomatosa

de la aorta y sus ramas mayores, suele ocurrir en pacientes de menos de 50 años. El
proceso consiste en una panarteritis con infiltrados inflamatorios por mononucleares y, en
ocasiones, con células gigantes. Hay intensa proliferación y fibrosis de la íntima,
cicatrización y vascularización de la media, y rotura y degeneración de la lámina elástica.
La luz del vaso sufre un estrechamiento acompañado o no de trombosis.
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS
POLIARTERITIS NODOSA: inflamación necrotizante de arterias de mediano y pequeño

calibre, sin glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares ni vénulas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: es una enfermedad aguda y febril de los niños que se
extiende a varios aparatos y sistemas. Cerca de 80% de los casos ocurren antes de los
cinco años. Se caracteriza por adenitis cervical no supurada y alteraciones en la piel y las
mucosas del tipo de edema, congestión conjuntival, eritema de la cavidad bucal, labios y
palmas de las manos, así como descamación de la piel de las puntas de los dedos.
Hay una proliferación típica de la íntima e infiltración de las paredes vasculares por
células mononucleares.
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
GRANULOMATOSIS DE WEGENER: inflamación granulomatosa con afectación del

tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos pequeños y mediano calibre. Es
común la glomerulonefritis necrotizante. Los rasgos histopatológicos característicos de la
granulomatosis de Wegener son la vasculitis necrosante de las arterias y venas de
pequeño calibre, y la formación de granulomas que pueden ser intravasculares o
extravasculares. La afección pulmonar aparece normalmente en forma de múltiples
infiltrados nodulares cavitados y bilaterales, que casi siempre en la biopsia típica
muestran vasculitis granulomatosa necrosante.
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS: inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con

afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta a vasos de pequeño a
mediano calibre, asociado con asma y eosinofilia sanguínea La vasculitis necrosante del
síndrome de Churg-Strauss abarca a las arterias musculares de pequeño y mediano
calibres, capilares, venas y vénulas. Una característica histopatológica del síndrome de
Churg-Strauss es la formación de reacciones granulomatosas en los tejidos o incluso
dentro de las paredes vasculares. Por lo general conllevan infiltración hística de
eosinófilos. Este proceso ocurre en cualquier órgano del cuerpo, con mayor predilección
por los pulmones, seguidos de piel, aparato cardiovascular, riñones, sistema nervioso
periférico y aparato digestivo. Aunque no se conoce la patogenia exacta de esta
enfermedad, su relación tan estrecha con el asma y sus manifestaciones
clinicopatológicas, como eosinofilia, granulomas y vasculitis, indican que se trata de un
fenómeno inmunitario aberrante.
6
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA: vasculitis necrotizante con depósitos inmunes escasos

o nulos, que afecta a vasos de pequeño calibre. Puede existir arteritis necrotizante con
afectación de arterias de pequeño y mediano calibre. Es común la glomerulonefritis
necrotizante; resulta común la capilaritis pulmonar.
Esta enfermedad suele acompañarse de glomerulonefritis y capilaritis pulmonar. Se dice

que la ausencia de inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica la distingue
de la granulomatosis de Wegener. Algunas veces se observan características
inflamatorias como tasa de eritrosedimentación alta, anemia, leucocitosis y trombocitosis.
En 75% de los pacientes aparecen ANCA y predominan los anticuerpos
antimieloperoxidasa.
Clasificación de las vasculitis basada en su patogenia4

Infección indirecta
Bacterias (Neisseria)
Rickettsias (fiebre manchada de las montañas rocosas)
Espiroquetas (sífilis)
Hongos (aspergilosis, mucormicosis)
Virus (herpes, varicela zoster)
Inmunológica
Mediada por complejos inmunes
 Inducidas por infección (hepatitis B y C)
 Purpura de Henoch-Schonlein
 LES y AR
 Inducida por fármacos
 Crioglobulinemia
 Enfermedad del suero
Mediada por ANCA
 Granulomatosis de Wegener
 Poliangeitis microscópica
Mediadas por anticuerpos directos
 Rechazo de aloingerto de órgano
Enfermedad inflamatoria intestinal
Vasculitis paraneoplasica
Desconicida
Arteritis de células gigantes (temporal)
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis nudosa (clásica)
7
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOS MECANISMOS PATOGÉNICOS:
a) Vasculitis sistémicas ANCA positivos

 Poliangeítis microscópica
 SPR-ANCA positivos idiopático
b) Enfermedad por Ac-AMBG
 Síndrome de Goodpasture
c) Enfermedades autoinmunes
 Lupus Eritematoso Sistémico
 Esclerosis sistémica
 Artritis reumatoidea
 Enfermedad mixta del tejido conectivo
 Polimiositis
d) Vasculitis sistémicas ANCA negativos
 Púrpura de Scholein-Henoch
 Crioglobulinemia mixta
 Enfermedad de Bechet
e) Vasculitis ANCA positivos
 Por drogas propiltiouracilo, metimazol, hidralazina, alopurinol, d-
penicilamina, sulfasalazina, fenitoína
f) Asociado con Ac-AMBG y ANCA positivos.
I. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GRANULOMATOSIS DE

WEGENER)
DEFINICIÓN
La granulomatosis de Wegener es una entidad anatomoclínica especial caracterizada

por una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores,
acompañada de glomerulonefritis. Además, puede existir una vasculitis diseminada de
intensidad variable que afecta a las arterias y venas de pequeño calibre.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
8
La granulomatosis de Wegener es una enfermedad poco frecuente con prevalencia

estimada de tres en 100 000. Es sumamente rara en la raza negra en comparación
con la blanca; la proporción varón/mujer es de 1:1. Puede observarse a cualquier
edad; alrededor de 15% de los pacientes tiene menos de 19 años, y sólo rara vez
aparece antes de la adolescencia; la edad promedio de aparición es de 40 años.
FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA
Los rasgos histopatológicos característicos de la granulomatosis de Wegener son la

vasculitis necrosante de las arterias y venas de pequeño calibre, y la formación de
granulomas que pueden ser intravasculares o extravasculares. La afección pulmonar
aparece normalmente en forma de múltiples infiltrados nodulares cavitados y
bilaterales, que casi siempre en la biopsia típica muestran vasculitis granulomatosa
necrosante. Las lesiones de las vías respiratorias superiores, especialmente las de los
senos paranasales y la nasofaringe, por lo general revelan inflamación, necrosis y
formación de granulomas con o sin vasculitis.
En su forma más precoz, las lesiones renales se caracterizan por una glomerulonefritis
Focal y segmentaria que puede evolucionar a una glomerulonefritis de rápido avance,
con formación de semilunas. En la biopsia renal es raro observar granulomas. A
diferencia de otras variedades de glomerulonefritis, en la lesión renal de la
granulomatosis de Wegener no se encuentran signos del depósito de complejos
inmunitarios. Junto con la clásica tríada de afección renal y de vías respiratorias
superiores e inferiores, prácticamente todos los órganos del cuerpo pueden estar
afectados por la vasculitis, los granulomas, o por ambas lesiones. No están claros los
fenómenos inmunitarios que intervienen en la patogenia de esta enfermedad, aunque
la afección de las vías respiratorias superiores sugiere una reacción de
hipersensibilidad anómala a algún antígeno exógeno, e incluso endógeno, que
penetraría o residiría en las vías respiratorias altas.
Se ha informado que el hecho de ser portador nasal crónico de Staphylococcus

aureus se vincula con mayores tasas de recidivas en la granulomatosis de Wegener;
pero no hay pruebas de que este agente contribuya a la patogenia del proceso.
Las células mononucleares de sangre periférica obtenidas de pacientes con

granulomatosis de Wegener muestran una mayor secreción de IFN- pero no de IL-4,
IL-5 o IL-10, cuando se comparan con testigos normales. Además, está aumentada la
producción de factor de necrosis tumoral alfa por los mononucleares de sangre
periférica y por los linfocitos T CD4+. Más aún, los monocitos de los pacientes con
granulomatosis de Wegener producen cantidades superiores de IL-12. Estos datos
indican un patrón desequilibrado de tipo TH1 de citocinas de células T en esta
enfermedad, que puede tener implicaciones patógenos y en último término, quizá,
terapéuticas.
Un gran porcentaje de pacientes con granulomatosis de Wegener desarrolla ANCA,

autoanticuerpos que quizá participen en la patogenia de la enfermedad.
9
CUADRO CLÍNICO Y ANÁLISIS DE LABORATORIO
En 95% de los pacientes con granulomatosis de Wegener aparecen lesiones del

aparato respiratorio superior. Muchos de ellos manifiestan signos y síntomas
importantes del aparato respiratorio, como dolor y secreción de los senos paranasales,
secreción purulenta o sanguinolenta por vía nasal, con o sin úlceras de la mucosa
nasal. En algunos casos el tabique nasal se perfora, originando una deformidad en
silla de montar. También puede haber otitis media serosa, por obstrucción de la
trompa de Eustaquio. Cerca de 16% de los pacientes manifiestan estenosis traqueal
subglótica a causa de la enfermedad activa o de la formación de cicatrices y ésta
puede obstruir las vías aéreas.
Las lesiones pulmonares se manifiestan en forma de infiltrados asintomáticos o por

tos, hemoptisis, disnea y dolor precordial. Entre 85 y 90% de los pacientes padecen
estas lesiones. El trastorno endobronquial, ya sea en su variedad activa o a causa de
las cicatrices fibrosas, origina obstrucción con atelectasias.
La afección ocular (52% de los pacientes) puede oscilar entre una conjuntivitis leve y
una dacriocistitis, epiescleritis, escleritis, esclero-uveítis granulomatosa, vasculitis de
los vasos ciliares y lesiones retroorbitarias ocupantes de espacio que dan lugar a
proptosis.
Las lesiones cutáneas (46% de los casos) aparecen en forma de pápulas, vesículas,
púrpura palpable, úlceras o nódulos subcutáneos; la biopsia descubre lesiones de
vasculitis, granulomas, o ambas. La afección cardíaca (8% de los pacientes) se
manifiesta por pericarditis, vasculitis coronaria o, rara vez, por miocardiopatía. Las
manifestaciones del sistema nervioso (23% de los pacientes) consisten en neuritis de
los pares craneales, mononeuritis múltiple y, en raras ocasiones, vasculitis o
granulomas cerebrales.
La nefropatía (77% de los pacientes) predomina con frecuencia en el cuadro clínico y,

si se deja sin tratar, justifica directa o indirectamente la mayor parte de los casos
letales de esta enfermedad. Aunque en algunos casos puede limitarse a una
glomerulitis leve con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos, resulta evidente que
en cuanto se produce un deterioro clínico de la función renal, suele desarrollarse una
insuficiencia renal progresiva, salvo que se instituya un tratamiento apropiado.
Cuando la enfermedad se mantiene en actividad, la mayoría de los pacientes tiene

síntomas y signos inespecíficos, como malestar, debilidad, artralgias, anorexia y
pérdida de peso. La fiebre puede indicar actividad del proceso subyacente, pero es
más frecuente que sea un signo de infección secundaria, por lo general de las vías
respiratorias superiores.
Los datos característicos de laboratorio consisten en la tasa de eritrosedimentación

(erythrocyte sedimentation rate, ESR) intensamente alta, anemia ligera con
leucocitosis, hipergammaglobulinemia discreta (especialmente de la IgA) y un título un
poco alto de factor reumatoide. Puede haber trombocitosis como reactivo de fase
10
aguda. Cerca de 90% de los pacientes con granulomatosis activa de Wegener poseen
ANCA antiproteinasa 3. No obstante, en ausencia de actividad, la sensibilidad
desciende hasta 60 a 70%. Un pequeño porcentaje de pacientes con granulomatosis
de Wegener posee anticuerpos antimieloperoxidasa en lugar de antiproteinasa 3.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de granulomatosis de Wegener se establece al demostrar una vasculitis

granulomatosa necrosante en la pieza de biopsia de un paciente con un cuadro clínico
compatible. El tejido pulmonar es el que produce mayor rendimiento diagnóstico, ya
que casi constantemente revela la vasculitis granulomatosa. En la biopsia de las vías
respiratorias superiores suele encontrarse una inflamación granulomatosa con
necrosis, pero a veces no se descubre la vasculitis. En la biopsia renal se confirma la
existencia de glomerulonefritis.
La especificidad de un título positivo de antiproteinasa 3 ANCA es muy alta en la

granulomatosis de Wegener, especialmente si hay glomerulonefritis en actividad. Sin
embargo, la existencia de ANCA debe ser un dato coadyuvante o complementario y,
salvo muy raras excepciones, no debería sustituir al diagnóstico histológico. Se ha
descrito la aparición de títulos falsamente positivos de ANCA en algunas infecciones y
neoplasias.
En su forma habitual de presentación, el complejo anatomoclínico clásico de la

granulomatosis de Wegener suele diferenciarse fácilmente de otros procesos. Sin
embargo, si todas las manifestaciones típicas no se presentan a la vez, es necesario
distinguir este proceso de otras vasculitis, del síndrome de Goodpasture, de los
tumores de las vías respiratorias superiores y del pulmón, de ciertas enfermedades
infecciosas como la histoplasmosis, las leishmaniosis mucocutáneas y el
rinoescleroma, así como de las enfermedades granulomatosas no infecciosas.
De especial interés es la distinción con el granuloma de la línea media y con las

neoplasias de las vías respiratorias superiores, que forman parte del amplio grupo de
las enfermedades destructivas de la línea media. Estos procesos causan una
extraordinaria destrucción y mutilación de los tejidos de las vías respiratorias
superiores situados en la línea media, los senos paranasales entre ellos; con
frecuencia se produce erosión de la piel de la cara, un fenómeno que es sumamente
raro en la granulomatosis de Wegener. Aunque los vasos sanguíneos pueden resultar
afectados por la intensa reacción inflamatoria y la necrosis, rara vez se observa una
vasculitis primaria. Cuando la enfermedad se generaliza, suele manifestarse como un
proceso neoplásico. A este respecto, es probable que el granuloma de la línea media
sea parte de un espectro de lesiones inmunoproliferativas angiocéntricas, que se
considera que representan a un conjunto de lesiones proliferativas de las células T
postímicas, y que deben ser tratadas como tales. El término idiopático ha sido
aplicado al granuloma de la línea media cuando, después de aplicar un amplio
abanico de pruebas diagnósticas y de hacer múltiples biopsias, no se consigue más
que demostrar la inflamación y la necrosis. En esas circunstancias, es posible que
11
haya células neoplásicas ocultas, o encubiertas por la intensa reacción inflamatoria.

Esos casos han respondido a la irradiación local con 50 Gy (5 000 rad). En la
granulomatosis de Wegener, las lesiones de las vías respiratorias nunca deben
irradiarse.
La granulomatosis de Wegener también debe distinguirse de la granulomatosis

linfomatoide, que consiste en la proliferación de células B positivas para virus de
Epstein-Barr que conlleva una reacción exhuberante de células T. La granulomatosis
linfomatoide se caracteriza por lesiones pulmonares, cutáneas, del sistema nervioso
central y renales donde un grupo de células linfocitoides y plasmacitoides atípicas
infiltran al tejido no linfoide en forma angioinvasora. A este respecto difiere claramente
de la granulomatosis de Wegener en el sentido de que no es una vasculitis
inflamatoria clásica, sino una infiltración vascular con células mononucleares atípicas;
algunas veces se forman granulomas en los tejidos afectados. Hasta 50% de los
pacientes desarrollan un linfoma maligno verdadero.
TRATAMIENTO
Antes de la introducción de una terapia eficaz, la granulomatosis con poliangeítis (de

Wegener) era universalmente mortal en pocos meses del diagnóstico. La terapia
solamente con Glucocorticoides condujo a una mejora sintomática, con poco efecto
sobre el curso final de la enfermedad. El desarrollo de un tratamiento con
Ciclofosfamida cambió drásticamente el resultado del paciente de tal manera que se
observó una mejora notable en más del 90% de los pacientes, la remisión completa en
75% de los pacientes, y la supervivencia en 5 años del paciente fue visto en más del
80%.
A pesar de la capacidad de inducir la remisión con éxito, el 50-70% de las remisiones

son más tarde asociados con una o más recaídas. La determinación de la recaída se
debe basar en pruebas objetivas de la actividad de la enfermedad, teniendo cuidado
de excluir otras características que pueden tener un aspecto similar, como infección,
toxicidad de medicamentos, o secuelas de la enfermedad crónica. El título de ANCA
puede ser engañoso y no debe ser utilizado para evaluar la actividad de la
enfermedad. Muchos de los pacientes que alcanzan la remisión siguen teniendo títulos
elevados durante años. Los resultados de un estudio prospectivo de gran tamaño ha
encontrado que el aumento de ANCA no se asociaron con recaída y que sólo el 43%
de recidivas dentro de 1 año de un aumento en los niveles de ANCA. Por lo tanto, un
aumento de ANCA por sí mismo no es un presagio de la recaída de la enfermedad
inmediata y no debe dar lugar a restablecimiento o aumento de la terapia
inmunosupresora.
La reinducción de la remisión después de la recaída casi siempre se logra, sin

embargo, un alto porcentaje de los pacientes finalmente tienen algún grado de daño
de características irreversibles de la enfermedad, tales como diferentes grados de
insuficiencia renal, pérdida de audición, estenosis traqueal, deformidad de la nariz silla
y crónica alteración de la función seno.
12
Los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal irreversible, pero que lograron la
remisión posterior han sido sometidos a trasplante renal exitoso.
Debido a largo plazo ciclofosfamida se asocia con toxicidad sustancial, se han

desarrollado enfoques que tratan de minimizar la duración de la exposición a
ciclofosfamida sin dejar de tomar ventaja de su eficacia para enfermedad grave. El
tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis (de Wegener) es considerado
actualmente en dos fases: inducción, que se conceden con la enfermedad activa en
remisión, seguida de mantenimiento.
La decisión sobre qué agentes a utilizar para la inducción y el mantenimiento se basa

en la gravedad de la enfermedad, junto con los factores individuales del paciente que
incluyen contraindicación, la historia de la recaída, y las comorbilidades.
Remisión de mantenimiento después de ciclofosfamida?
Después de 3-6 meses de iniciar el tratamiento, debe interrumpirse la ciclofosfamida y

cambió a otro agente para el mantenimiento de la remisión. Los agentes con los que
se ha producido la mayor experiencia publicada son el metotrexato y la azatioprina. El
metotrexato se administra por vía oral o por vía subcutánea comenzando a una dosis
de 0,3 mg / kg en una dosis única semanal, que no exceda de 15 mg / semana. Si el
tratamiento es bien tolerado después de 1-2 semanas, la dosis debe ser aumentada
por 2,5 mg a la semana hasta una dosis de 20-25 mg / semana y se mantuvo a ese
nivel. Azatioprina, 2 mg / kg por día, también ha demostrado ser eficaz en el
mantenimiento de la remisión después de la inducción con ciclofosfamida diaria. En un
ensayo aleatorio que compara metotrexato, la azatioprina para el mantenimiento de la
remisión, tasas comparables de toxicidad y la recaída, fueron vistos. Por lo tanto, la
elección del agente se basa a menudo en el perfil de toxicidad, como el metotrexato
no puede ser administrado a pacientes con insuficiencia renal o enfermedad crónica
del hígado, así como en otros factores individuales del paciente. En los pacientes que
no pueden recibir metotrexato o azatioprina o que han recaído a través de dicho
tratamiento, micofenolato mofetil, 1000 mg dos veces al día, también puede mantener
la remisión después de la inducción ciclofosfamida.
La duración óptima de la terapia de mantenimiento es incierta. En la ausencia de

toxicidad, la terapia de mantenimiento se administra generalmente durante un mínimo
de 2 años pasado remisión, después de lo cual consideración de tiempo se puede dar
para la puesta a lo largo de un periodo de 6-12 meses hasta la interrupción. Algunos
pacientes con daño significativo a los órganos o una historia de recidiva pueden
beneficiarse de más largo plazo continuación de un agente de mantenimiento.
Metotrexato para la inducción enfermedad no grave?
En pacientes seleccionados cuya enfermedad no es inmediatamente en peligro la vida

o en aquellos pacientes que han experimentado toxicidad significativa ciclofosfamida,
metotrexato y glucocorticoides dados a las dosis descritas anteriormente se pueden
13
considerar como una alternativa para la terapia de inducción, que se continúa

entonces para el mantenimiento.
Rituximab inducción de enfermedad grave?
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD20 presente en

los linfocitos B normales y malignas que es aprobado por la FDA para el tratamiento
de linfoma no de Hodgkin, linfoma linfocítico crónico y artritis reumatoide. En dos
recientes ensayos aleatorios que reclutaron pacientes ANCA positivos con
granulomatosis severa activa con poliangeítis (de Wegener) o poliangeítis
microscópico, rituximab 375 mg/m2 una vez a la semana durante 4 semanas en
combinación con glucocorticoides resultó ser tan efectiva como la ciclofosfamida con
glucocorticoides para inducir remisión de la enfermedad. En el estudio, que también
incluyó a pacientes con enfermedad recidivante, rituximab resultó ser estadísticamente
superior a la ciclofosfamida.
Mientras que los datos apoyan que el rituximab es eficaz para la inducción de remisión
grave granulomatosis activo con poliangeítis (de Wegener) o poliangeítis
microscópico, sigue habiendo una serie de cuestiones en curso en relación con
rituximab que debe ser considerado en el pesaje de su uso en cada paciente. Estos
incluyen que no hay datos a largo plazo sobre el riesgo de recaída o seguridad a largo
plazo con rituximab, no está claro con qué frecuencia rituximab debe ser dado, y como
todos los pacientes en los ensayos aleatorios eran ANCA positivo, su eficacia en
pacientes con ANCA negativos es desconocido. También es incierto si el uso de
agentes de mantenimiento que después de rituximab aportaría ningún beneficio
adicional en la prolongación de la toxicidad remisión o el aumento ya que no se
utilizaron en los ensayos aleatorizados.
Mientras rituximab no tiene la toxicidad de la vejiga o problemas de infertilidad, como

puede ocurrir con ciclofosfamida, en los dos ensayos aleatorios, la tasa de eventos
adversos fue similar en el rituximab y ciclofosfamida armas. Los efectos secundarios
graves de rituximab incluyen reacciones a la perfusión, reacciones mucocutáneas
graves e informes raros de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Como rituximab
pueden ser pasibles de reactivación de la hepatitis B, todos los pacientes deben
someterse a exámenes de hepatitis antes del tratamiento con rituximab.
Otras Terapias Biológicas
Etanercept, una proteína dimérica de fusión que contiene el receptor 75-kDa TNF
unido a la IgG1 humana, no se ha encontrado a mantener la remisión cuando se usa
conjuntamente con la terapia estándar y no se debe utilizar en el tratamiento de la
granulomatosis con poliangitis (de Wegener).
Trimetoprim-sulfametoxazol
Aunque algunos informes han indicado que TMP-SMX puede ser beneficiosa en el
tratamiento de la granulomatosis de poliangeítis (de Wegener) aislado de los tejidos
14
nasosinusales, nunca debe ser usado solo para tratar activo granulomatosis con
poliangeítis (de Wegener), fuera de la vía aérea tal superior como en pacientes con
enfermedad renal o pulmonar. En un estudio sobre el efecto de TMP-SMX en recaída,
la disminución de las recaídas se muestran sólo en lo que respecta a la enfermedad
de las vías respiratorias superiores, y no hubo diferencias en las recaídas de órganos
mayores se observaron.
El tratamiento específico del órgano
No todas las manifestaciones de la granulomatosis con poliangeítis (de Wegener)

requieren o no responde a la terapia citotóxica. En el manejo de las principales
enfermedades no-órgano, como el que aisló al seno, las articulaciones o la piel, los
riesgos del tratamiento debe ser cuidadosamente sopesados contra los beneficios. El
tratamiento con ciclofosfamida es rara vez justificado para el tratamiento de la
enfermedad del seno aislado en granulomatosis con poliangitis (de Wegener). Aunque
los pacientes con enfermedad de órgano no mayor pueden ser tratados eficazmente
sin terapia citotóxica, estas personas deben ser monitoreados de cerca para el
desarrollo de la actividad de la enfermedad que afecta a los pulmones, los riñones u
otros órganos importantes. Estenosis traqueal subglótica y estenosis endobronquial
son ejemplos de manifestaciones de la enfermedad que normalmente no responden al
tratamiento inmunosupresor sistémico.
II. POLIANGEITIS MICROSCOPICA
DEFINICION
Es una vasculitis necrotizante, no granulomatosa, con pocos o ningún depósito

inmunitario que afecta principalmente a vasos de pequeño calibre en el cual se
presenta una glomerulonefritis necrosante segmentaria y focal (GNSF).
EPIDEMIOLOGIA
Predomina ligeramente en el género masculino y es mas frecuente en pacientes de

entre 40 a 60 años de edad o más; su incidencia es de 1 a 3 por cada 100,000
personas, y se manifiesta con evolución rápida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Su cuadro es similar a otras enfermedades inmunológicas, donde el síndrome

constitucional, artralgias y fiebre son los componentes de manifestación
característicos.
El riñón es el órgano afectado con mayor frecuencia y no es inusual la insuficiencia

renal, el compromiso renal es la principal característica y los pacientes pueden asistir
a consulta por hematuria, síndrome nefrítico o por una glomerulonefritis rápidamente
progresiva con hipertensión e insuficiencia renal.
15
Las manifestaciones pulmonares varían desde la hemoptisis hasta la hemorragia

alveolar masiva, La hemorragia pulmonar se observa en el 12-29 % de los casos. La
hemoptisis suele variar desde un esputo hemoptoico hasta una franca hemorragia,
que puede evolucionar de días a semanas. La hemoptisis se asocia a disnea y anemia
y evoluciona rápidamente a una insuficiencia respiratoria y a una hipoxemia severa.
Compromiso gastrointestinal: Se pueden presentar dolores abdominales y sangrado

digestivo.
Compromiso cutáneo: Las lesiones cutáneas que se observan son la púrpura

palpable y la hemorragia en astillas.
Las afectaciones cutáneas son más frecuentes en la mayoría de los casos.
Compromiso osteomioarticular: Los pacientes suelen tener artralgias, artritis y

mialgias.
Compromiso neurológico: Puede existir neuropatía periférica.
DIAGNOSTICO
Exámenes de laboratorio
En el análisis de orina, el compromiso renal puede variar de una hematuria

microscópica a una hematuria moderada, además se asocia con proteinuria en más
del 90 % de los casos y puede ser mayor de 3 g/24 h.
Las proteínas reactantes de fase aguda suelen ser positivas, con una sedimentación
globular acelerada. Puede haber eosinofilia, anticuerpos antinucleares y ser positivo el
factor reumatoideo en un tercio de los pacientes. Los niveles de creatinina pueden ser
normales y/o alterados de acuerdo con la severidad del compromiso renal.
Los autoanticuerpos frente a citoplasma de neutrófilo (ANCAS) se encuentran

elevados en el 75 % de los pacientes.
Anatomopatológico
La biopsia renal y el estudio histopatológico indican

glomerulonefritis necrotizante o crescéntica (formación de
semilunas), con pocos o ningún depósito inmunitario,
lesiones endo y extracapilares, y afectación glomerular
segmentaria y focal de diferentes grados, compatibles con
poliangeítis microscópica.
TRATAMIENTO
Según las recomendaciones de ECSYSVASTRIAL que es el grupo de la comunidad

Europea para estudio y realización de ensayos clínicos de vasculitis, el abordaje
terapéutico de los pacientes con vasculitis asociados a ANCA está en relación con la
gravedad de la enfermedad. Pueden utilizarse corticoides y ciclofosfamidas,
esteroides más azatioprina, plasmaféresis.
16
PRONOSTICO
La supervivencia global a los 5 años es alrededor del 65%, y la renal, del 55%. Los
criterios de peor pronóstico son: edad mayor de 50 años, afectación renal fulminante,
enfermedad activa de forma crónica y presencia de C-ANCA (recidivas más frecuentes
que con P-ANCA). Finalmente, ante la sospecha clínica de PAM, la determinación de
ANCA y la biopsia renal precoz permitirán su diagnóstico e iniciar tempranamente el
tratamiento, lo que ha demostrado mejorar el pronóstico de la enfermedad.
III. SINDROME DE CHURG-STRAUSS
DEFINICION
Es una enfermedad poco frecuente, asociada con ANCA, que afecta vasos
sanguíneos de pequeño calibre de pulmones, nervios periféricos y piel, y menos
frecuentemente del corazón y tracto gastrointestinal. Clínicamente se manifiesta con
síndromes alérgicos como asma, rinitis y sinusitis y comparte ciertas características
clínicas y patológicas con granulomatosis de Wegener (GW) y poliarteritis nodosa
(PAN).
EPIDEMIOLOGIA
El síndrome de Churg Strauss constituye el 2% de todas las vasculitis según el estudio

que sirvió de base para la clasificación de la American College of Rheumatology. Es
un proceso de naturaleza alérgica que afecta a hombres y mujeres en relación 5 - 1,
generalmente en pacientes con historia de alergia y atopía con una evolución de más
o menos 30 años hasta el desarrollo de las manifestaciones sistémicas.
Entre diciembre de 2002 y 2005 se realizó un estudio multicéntrico en más de 60

clínicas localizadas en Francia, Bélgica, Reino Unido y Latvia coordinado por un
grupo francés de estudio de la vasculitis, el cual contó con 112 pacientes
diagnosticados con el síndrome de Churg Strauss; los autoresdetectaron ANCAS en
un 38% de los pacientes.
FISIOPATOLOGIA
Los hallazgos en la anatomía patológica muestran afectación de arterias y venas de

pequeño y mediano calibre y arteriolas, con infiltrados de linfocitos, células
plasmáticas y eosinófilos; hay presencia de granulomas vasculares y extravasculares
y necrosis fibrinoide que puede evolucionar a fibrosis.
Aunque los roles de los linfocitos T y sus mecanismos moleculares no han sido bien
estudiados en esta patología, se ha postulado su acción a nivel de las reacciones
inflamatorias; el CD95 y el sistema ligando CD95 son el principal camino que lleva a la
muerte celular por apoptosis evitando desórdenes linfoproliferativos y
autoinmunitarios. La presencia de algunos de estos desórdenes es explicada por
distintos tipos de mutación en el gen CD95, lo cual se ha relacionado con la presencia
de eosinofilia idiopática; recientemente se describió una alteración en este gen en el
síndrome de Churg Strauss.
17
Se ha demostrado la deficiencia de la función del CD95 con parcial resistencia de las

células T a la apoptosis en los linfocitos de sangre periférica ocasionada por una
alteración en el receptor.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se han descrito tres fases de evolución de la enfermedad parcialmente superpuestas.

Una primera fase prodrómica caracterizada por manifestaciones atópicas como asma,
rinitis alérgica, sinusitis y pólipos nasales. La segunda fase se caracteriza por
eosinofiliaperiférica, y pueden ocurrir infiltrados eosinofílicos en pulmones y tracto
gastrointestinal. Durante la tercera fase de la enfermedad ocurren manifestaciones
vasculíticas. Los síntomas constitucionales a nivel pulmonar y renal tienen las
siguientes manifestaciones:
Sistema respiratorio: Siendo el asma casi universal (>95%). Se presenta a edades

más avanzadas, puede preceder a los síntomas sistémicos, y puede mejorar
paradójicamente cuando aparecen síntomas vasculíticos. Hasta el 37% de los
pacientes pueden presentar tos y/o hemoptisis.
A nivel renal: Varia en entre un 20 a 88%, la afectación más frecuente es una

glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria (20 a 47%). Otras formas de
afectación son vasculitis, infiltrados tubulares eosinofílicos y granulomas intresticiales.
La insuficiencia renal es rara. Aunque excepcional, la alteración de la función renal
también puede estar causada por compromiso de la vía excretora, con vasculitis a
nivel ureteral o prostático.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de SCS se basa en datos clínicos.En presencia de asma, rinitis o

sinusitis, asociada con eosinofilia periférica y síntomas de vasculitis debe sospecharse
fuertemente; sin embargo, es necesaria la histología para confirmar el diagnóstico.
Los hallazgos histológicos más comunes en el SCS son la vasculitis leucocitoclástica,

la cual puede estar acompañada o no por un intenso infiltrado de eosinófilos y el
granuloma extravascular necrotizante, antes denominado granuloma de Churg-
Strauss. La biopsia de las lesiones cutáneas puede mostrar, además de los hallazgos
anteriores, un patrón histológico indistinguible del observado en la PAN cutánea.
Ninguno de los hallazgos histológicos anteriores es exclusivo del SCS; la vasculitis
leucocitoclástica se encuentra en las vasculitis alérgicas de pequeños vasos y en la
GW, mientras que el granuloma extravascular necrotizante se puede encontrar en la
GW, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y diversos procesos
linfoproliferativos. Los hallazgos histológicos pueden documentarse en la biopsia de
pulmón, tracto gastrointestinal, corazón, piel, y rara vez riñón. De estas, la biopsia de
piel es la que presenta una mayor facilidad de realización. La biopsia de músculo y de
nervio, especialmente en presencia de neuropatía, también puede aportar información
valiosa.
La evaluación clínica inicial debe tratar de establecer el diagnóstico con precisión,

evaluar el grado de compromiso sistémico, el daño de órganos y el nivel de actividad
para definir la terapia óptima y posteriormente evaluar la respuesta a esta.
18
Los ANCA se encuentran presentes en menos de la mitad de los pacientes

clasificados como SCS, así que su ausencia no descarta la enfermedad. Las
fluctuaciones en los títulos de estos autoanticuerpos no se correlacionan estrictamente
con la actividad clínica de este grupo de vasculitis; sin embargo, se recomienda
prolongar las terapias en caso de persistir positivos, y vigilar estrechamente a aquellos
pacientes que vuelven a aumentar sus títulos.
Exámenes de laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia.

Anemia normocítica, normocrómica
Aumento de IgE
Elevación de la velocidad de eritrosedimentación
Hipergamaglobulinemia
Factor reumatoideo levemente positivo.
Examen Anatomopatológico
En el Síndrome Churg-Strauss solo el 40% de los pacientes es ANCA positivo con

especificidad para mieloperoxidasa. De manera interesante aquellos pacientes con
SCS ANCA positivo presentan vasculitis de pequeño vaso que se manifiesta por
mononeuritis múltiple, púrpura y glomerulonefritis, mientras que aquellos con
Síndrome Churg-Strauss ANCA negativo predominantemente muestran infiltración
tisular por eosinófilos, características estas que no comparte nuestra paciente. Esta
observación sugiere que el Síndrome Churg-Strauss puede agrupar al menos dos
entidades clínicas distintas
Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye al síndromehipereosinofílico, la neumonía eosinofílica

crónica y otros tipos de vasculitis sistémicas. Otros desórdenes que comparten
algunas características con el Síndrome Churg-Strauss son granuloma eosinofílico,
sarcoidosis, vasculitis eosinofílica cutánea, procesos infecciosos granulomatosos y
reacciones alérgicas a medicamentos.
TRATAMIENTO
La piedra angular del manejo son los glucocorticoides, los cuales inducen y mantienen
una respuesta adecuada en la mayoría de los pacientes; sin embargo, algunos
requieren el uso de citotóxicos con base en la presencia de ciertas características
clínicas y factores de mal pronóstico.
Los objetivos de tratamiento son inducción de la remisión y luego mantenimiento de la

remisión. En general se inicia con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día en equivalentes
de prednisolona por uno a dos meses o hasta controlar la actividad vasculítica cuando
se inicia un descenso gradual. En situaciones graves o amenazantes de órganos
vitales o de la vida del paciente se usan bolos de glucocorticoides intravenosos por
uno a tres días. En caso de no controlar la vasculitis y de necesitar dosis
inaceptablemente altas para el control de la actividad de la enfermedad, o en
19
presencia de factores de mal pronóstico identificados por el grupo de Guillevin debe

utilizarse ciclofosfamida.
PRONÓSTICO
Los pacientes admitidos en una UCI con sospecha de vasculitis pulmonar tienen una
mortalidad entre el 25% y el 50%, por lo cual se hace necesario realizar un
diagnóstico oportuno y un tratamiento agresivo.
IV. SÍNDROME DE GOODPASTURE

Definición:
Síndrome de Goodpasture es un epónimo que se ha utilizado para describir la entidad

clínica de hemorragia pulmonar difusa (como se ve en las imágenes de abajo) y la
glomerulonefritis aguda o progresiva rápidamente. Enfermedad de Goodpasture es un
término usado para describir la glomerulonefritis, con o sin hemorragia pulmonar, y la
presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal glomerular (anti-GBM)
anticuerpos. Las definiciones de estos términos no han sido consistentes, sin
embargo. Enfermedad anti-MBG, un término más preciso, debe ser utilizado para
referirse a cualquiera de los 2 manifestaciones clínicas distintas de este trastorno.
Síndrome de Goodpasture (es decir, enfermedad anti-MBG) es un trastorno poco

común de la patogénesis complejos. La detección precoz y el tratamiento de este
síndrome son críticos porque el pronóstico para la recuperación de la función renal
depende de la extensión de la lesión inicial.
Antecedentes históricos
Ernest Goodpasture describió por primera vez la enfermedad en 1919. Se informó de

un caso de hemorragia pulmonar y glomerulonefritis durante una epidemia de
gripe. En 1955, Parkin descrito 3 casos de hemorragia pulmonar y nefritis que se
produjo en ausencia de arteritis. En 1958, Stanton y Tang informó de una serie de
hombres jóvenes con hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, similar a la descripción
original de Goodpasture.
En la década de 1950, Krakower y Greenspun GBM identificado como antígeno.En
1967, Lerner, Glassock, y Dixon confirmó que los anticuerpos extraídos de los riñones
enfermos producido nefritis en animales de experimentación. El descubrimiento de
anticuerpos anti-MBG condujo a la comprensión de la patogénesis del síndrome de
Goodpasture.
Etiología
Una lesión inicial a la vasculatura pulmonar se requiere para la exposición de los
capilares alveolares de los anticuerpos anti-MBG. Los factores predisponentes para
esta exposición son los siguientes:
 La asociación con HLA-DR2

 La exposición a disolventes orgánicos o hidrocarburos
 De fumar
20
 Infección (por ejemplo, la gripe A2)

 La cocaína inhalación
 La exposición a los polvos metálicos
Epidemiología
Anti-MBG enfermedad es un trastorno poco común, en los Estados Unidos,

aproximadamente el 1-2% de todos los casos de glomerulonefritis rápidamente
progresiva son secundarias a este trastorno. En 1984, la incidencia en Inglaterra fue
de 0,5 casos por millón de personas por año, que se producen durante un período de
4 años. [4] Este trastorno, en comparación con granulomatosis de Wegener, que tiene
una incidencia de aproximadamente 0,5 casos por cada 100.000 personas, es raro.
Las diferencias raciales, sexuales y relacionadas con la edad
Anti-MBG enfermedad ocurre con mayor frecuencia en personas de raza blanca que
en personas de raza negra, pero también pueden ser más comunes en ciertos grupos
étnicos, como los maoríes de Nueva Zelanda. La distribución por edades es bimodal,
20-30 años y 60-70 años. La prevalencia de la enfermedad es mayor en los hombres
en el grupo de edad más jóvenes y las mujeres en el subgrupo de mayor edad.
Fisiopatología
Anti-MBG enfermedad es un trastorno autoinmune. Los autoanticuerpos median la
lesión de los tejidos mediante la unión a sus epítopos reactivos en las membranas
basales. Este es un tipo clásico de reacción II en la clasificación de Gell y Coombs de
reacciones antígeno-anticuerpo. Esta unión de los anticuerpos puede ser visualizado
como el depósito lineal de inmunoglobulina a lo largo de la membrana basal
glomerular y, con menor frecuencia, las membranas basales alveolares, por técnicas
de inmunofluorescencia directa.
Las membranas basales son estructuras complejas que soportan capas de endotelio y
epitelio.
El componente principal de la membrana basal es el colágeno tipo IV, que actúa como
una estructura de soporte y está compuesto de bloques de construcción que están
unidos de extremo a extremo. Los bloques de construcción se compone de 3
subunidades alfa de colágeno, que forman una triple hélice. El colágeno tipo IV se
puede expresar como 6 diferentes cadenas, alpha1 a alfa6. La cadena alfa en sí tiene
3 dominios estructurales, como sigue: (1) 7-S dominio en el extremo amino, (2) una
hélice triple de 3 cadenas alfa, que termina en el extremo carboxilo terminal, y (3) un
dominio no colagenoso. La triple hélice clásica se compone de 2 cadenas alfa1 y alfa2
de cadena 1.
En la mayoría de los pacientes, los autoanticuerpos en el síndrome de Goodpasture
se dirigen contra un presente subunidad de 28 kd monomérica dentro del dominio no
colagenoso de la cadena alpha3 de colágeno de tipo IV. [1] Los autoanticuerpos
también pueden ser dirigidos contra las cadenas alfa.
A pesar de las membranas basales son omnipresentes, sólo la membrana basal
glomerular y alveolar son afectados clínicamente. La unión preferencial a la alveolar y
de las membranas basales glomerulares, parece ser causado por una mayor
accesibilidad de epítopos y una mayor expansión de alfa3 unidades de
21
colágeno. Además, las cadenas de colágeno de alfa3 glomerular y las membranas

basales son estructuralmente integrado de tal forma que sean más accesibles a los
anticuerpos circulantes.
En condiciones normales, el endotelio alveolar es una barrera para los anticuerpos
anti-membrana basal. Sin embargo, con aumento de la permeabilidad vascular, la
unión del anticuerpo a la membrana basal ocurre en los alvéolos. Por lo tanto, para la
deposición de anticuerpo, una lesión adicional de pulmón no específico que aumenta
la permeabilidad capilar alveolar-se requiere.
Una variedad de factores que pueden dar lugar a aumento de la permeabilidad capilar
alveolar-se han identificado. Estos incluyen los siguientes:
 Aumento de la presión hidrostática capilar

 Las altas concentraciones de oxígeno inspirado
 Bacteriemia
 Endotoxemia
 La exposición a los hidrocarburos volátiles
 Las infecciones respiratorias superiores
 Consumo de tabaco [2]
Existe una fuerte evidencia de que la genética juega un papel importante. Los
pacientes con específicos antígeno leucocitario humano (HLA) tipos son más
susceptibles a la enfermedad y puede tener un peor pronóstico. [3]
Existe una mayor prevalencia de HLA-DR2 y DR4 en los pacientes con esta
enfermedad y aparentes asociaciones negativas con DR7, DR1, DR11, DR13 y.HLA-
DR2 está codificada por el estrechamente relacionado con DRB1 * 15 y * 16
alelos. Enfermedad de Goodpasture está fuertemente asociado con el DRB1 * 1501 y
en menor medida el alelo DRB1 * 1502. Aunque una fuerte asociación entre la
enfermedad anti-MBG y HLA DRB1 * 1501, este alelo está presente en hasta un tercio
de los individuos en la población blanca. Por tanto, es claro que otros factores, ya
sean genéticos o ambientales, son necesarios para la expresión de la enfermedad.
También de la nota, HLA-B7 se encuentra con más frecuencia y se asocia con más
severa nefritis anti-GBM.
MANIFESTACIONES CLÍNICA
Historia
Variación sustancial existe en las manifestaciones clínicas de los pacientes con anti-
membrana basal glomerular (anti-MBG) la enfermedad. De 60-80% de los pacientes
tienen manifestaciones clínicamente aparentes de enfermedad pulmonar y renal, 20-
40% tiene enfermedad renal solo, y menos del 10% tienen una enfermedad que se
limita a los pulmones.
Los síntomas incluyen los siguientes:
 Los síntomas constitucionales como malestar general, escalofríos y fiebre,

artralgias y / o pueden preceder o ser simultáneo con manifestaciones
pulmonares o renales
22
 La hemoptisis es el síntoma de presentación cuando la enfermedad afecta a los

pulmones. El nivel de hemoptisis puede variar y, en un pequeño porcentaje de
pacientes, pueden estar ausentes. Otros síntomas pulmonares incluyen tos,
disnea y dificultad para respirar
 Hemorragia pulmonar masiva que lleva a insuficiencia respiratoria puede ocurrir
 Dolor en el pecho está presente en menos de la mitad de los pacientes
 Las manifestaciones renales incluyen hematuria, edema, presión arterial alta y
uremia eventualmente
 Anemia significativa puede deberse a hemorragia intrapulmonar persistente
Examen físico
Hallazgos de la exploración física de los pacientes con enfermedad anti-MBG son las
siguientes:
 Taquipnea
 Inspiratorios crepitantes sobre bases pulmonares
 Cianosis
 Hepatoesplenomegalia (puede estar presente)
 La hipertensión arterial (presente en el 20% de los casos)
 Erupción
 Edema
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
Consideraciones Enfoque
Hemorragia alveolar difusa representa una emergencia médica, y los médicos deben
tener un enfoque conveniente para su identificación. [7] En el contexto clínico
apropiado (es decir, hemorragia alveolar y los hallazgos urinarios sugestivos de una
glomerulonefritis aguda), la detección de anticuerpos circulantes anti-basal glomerular
membrana (anti-MBG) anticuerpos permite al médico hacer un diagnóstico de certeza
de enfermedad anti-MBG. Esto evita la biopsia pulmonar o renal.
Cuando el diagnóstico está en duda, la biopsia renal es el mejor método para la
detección de anticuerpos anti-MBG en los tejidos. Los pacientes en los que el
diagnóstico de hemorragia alveolar difusa permanece incierto deben ser sometidos a
broncoscopia diagnóstica.
Análisis de orina y de sangre
Análisis de orina hallazgos son característicos de la glomerulonefritis aguda,

generalmente de bajo grado demostrando proteinuria, hematuria macroscópica o
microscópica, y cilindros de glóbulos rojos.
En el recuento completo de células sanguíneas, anemia puede observarse secundaria
a la deficiencia de hierro causada por una hemorragia intrapulmonar.La leucocitosis es
comúnmente presente.
Concentraciones elevadas de nitrógeno de urea en sangre (BUN) y creatinina sérica
secundario a la disfunción renal puede estar presente.
23
La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) se observa con

frecuencia en pacientes con vasculitis, pero es poco común en enfermedad anti-MBG.
Anticuerpos anti-MBG
Los ensayos serológicos para anticuerpos anti-MBG son valiosos para confirmar el
diagnóstico y seguimiento de la adecuación de la terapia. Radioinmunoensayos o
ensayos ligados a enzimas inmunoenzimático (ELISA) para anticuerpos anti-MBG son
muy sensibles (> 95%) y específico (> 97%), pero se llevan a cabo sólo en unos pocos
laboratorios. Los resultados positivos deben ser confirmados por Western Blot en la
colagenasa-solubilizado GBM humana, sobre todo si una biopsia de riñón no se está
realizando.
Aunque el pico de título de suero de anticuerpos anti-GBM no se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad, cambios en las concentraciones en el tiempo puede ser
una guía para la eficacia de la terapia. Distribución de subclases de IgG anti-MBG
pueden correlacionarse con la gravedad de la enfermedad, sin embargo. [8]
En un estudio de comparación de 4 kits de inmunoensayo basados en anticuerpos
anti-MBG, todos los ensayos mostraron una sensibilidad comparativamente bueno
(94,7 a 100,0%), mientras que la especificidad varió considerablemente (90.9 a
100.0%). El inmunoensayo de fluorescencia antígeno recombinante demostró la mejor
sensibilidad / especificidad. [9]
Un estudio realizado por Yang et al indicaron que los niveles elevados de anticuerpos
anti-MBG contra la EA y EB epítopos puede ocurrir en pacientes cuya enfermedad
renal es más grave y que estos pacientes tienen un pronóstico peor que los pacientes
con bajos niveles de estos anticuerpos. [ 10]
Anticuerpos Antineutrofilos Citoplasmáticos
En algún momento durante el curso de la enfermedad, tanto como un tercio de los
pacientes con síndrome de Goodpasture han circulante antineutrophilic anticuerpos
citoplasmáticos (ANCA) además de anticuerpo anti-GBM.
Citoplasmática ANCA (c-ANCA) y ANCA perinuclear (p-ANCA), se ve en las imágenes
de abajo, son comunes por igual.
Anticuerpos citoplasmáticos antineutrophilic
citoplasmáticas (c-ANCA), que pueden aparecer en el
síndrome de Goodpasture, también son comúnmente
observados en la granulomatosis de Wegener y otras
vasculitis.Perinuclear antineutrophilic anticuerpos
citoplasmáticos (p-ANCA), que pueden aparecer en el
síndrome de Goodpasture, se observan también en
Churg -Strauss vasculitis y de vez en cuando en la
granulomatosis de Wegener.
En una proporción importante de pacientes con

glomerulonefritis (CGN), los anticuerpos anti-MBG y
ANCA (ANCA), con especificidad por la mieloperoxidasa
(MPO-ANCA) son detectados. [11] En los pacientes con
ambos anticuerpos anti-MBG y MPO -ANCA, los
24
hallazgos histológicos diferentes de las de los pacientes con anticuerpos anti-MBG

solamente. La supervivencia renal en estos pacientes
es similar a la anti-GBM-positivos los pacientes y es
peor en comparación con los pacientes con MPO-
ANCA solamente.
La radiografía de tórax
Característicamente, la radiografía de tórax muestra
consolidaciones parenquimatosas irregulares, que
suelen ser bilateral, simétrica y perihiliares
bibasales. Los vértices y ángulos costofrénicos
suelen ser salvado (ver imagen a continuación). Sin embargo, hasta un 18% de los
pacientes pueden tener resultados normales en las radiografías de tórax.
La consolidación se resuelve en 2-3 días, y poco a poco se avanza a un patrón
intersticial pacientes experimentan episodios repetidos de hemorragia. Los derrames
pleurales son inusuales.
Síndrome de Goodpasture. Un hombre de 35 años de edad, que anteriormente
fumaban cigarrillos en gran medida, desarrollado hemoptisis masiva. Los análisis de
sangre mostraron positivos glomerular anticuerpos anti-membrana basal.
Pruebas de función pulmonar

Las pruebas de rutina de la función pulmonar no es
útil en la evaluación clínica de los pacientes con
enfermedad anti-MBG. Pruebas de espirometría y
volúmenes pulmonares puede revelar la existencia de
restricciones.
La capacidad de difusión del monóxido de carbono
(DLCO) está elevada secundaria a la unión de
monóxido de carbono para intra-alveolar
hemoglobina.Hemorragia pulmonar recurrente puede ser diagnosticado con nuevas
opacidades observadas en las radiografías de tórax y un aumento del 30% de la
DLCO.
Biopsia
En los pacientes con evidencia de hemorragia alveolar difusa y afectación renal,
biopsia renal se debe considerar para identificar la causa subyacente y para ayudar a
dirigir la terapia. Biopsia renal percutánea es un
procedimiento invasivo preferido para corroborar el
diagnóstico de la enfermedad anti-MBG. La biopsia renal
proporciona un rendimiento significativamente mayor que
la biopsia de pulmón, pero pulmonar transbronquial o
biopsia abierta puede realizarse en casos en los que la
biopsia renal no se pueden realizar.
El tejido de la biopsia debe ser procesada para
microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía
electrónica. La microscopia óptica muestra las
características inespecíficas de una glomerulonefritis proliferativa o necrosante con
semilunas celulares (como se ve en la imagen de abajo). Con el tiempo, las crecientes
25
pueden fibrosa, y franco glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular puede

ser observado.
Esta es una diapositiva renal biopsia de un paciente que presentaba hemoptisis y
hematuria. La biopsia renal revela glomerulonefritis semilunar, que puede ser causada
por el lupus eritematoso sistémico, vasculitis, o el síndrome de Goodpasture.
Manchas de inmunofluorescencia son confirmatorios. Estos muestran brillantes

depósitos lineales de inmunoglobulina G (IgG), como se ve en la imagen de abajo, y el
complemento (C3) a lo largo de la membrana basal glomerular. Subclase IgG-1
predomina. [8]
Esta imagen de inmunofluorescencia directa muestra la tinción lineal suave de la
membrana basal secundario al depósito de inmunoglobulina G. Esto confirma el
diagnóstico de síndrome de Goodpasture. Imagen cortesía de K. Orr, MD.
La biopsia pulmonar muestra hemorragia extensa con la acumulación de macrófagos

cargados de hemosiderina en los espacios alveolares. Capilaritis neutrofílica,
membranas hialinas, y daño alveolar difuso también se puede encontrar. Medio vaso
grande o vasculitis de vasos no es una característica. [12]La tinción de
inmunofluorescencia pueden ser de diagnóstico, pero la realización de este estudio en
el tejido pulmonar es técnicamente difícil.
Consideraciones Diagnósticas
Las condiciones que afectan el pulmón y el riñón (pulmón-riñón síndromes) son
importantes en el diagnóstico diferencial. Estos incluyen granulomatosis de Wegner,
lupus eritematoso sistémico, la poliangitis microscópica, y otras formas de vasculitis
sistémicas. Distinguir la granulomatosis de Wegener síndrome de Goodpasture es
particularmente importante. Curiosamente, algunos pacientes con síndrome de
Goodpasture pueden presentar antineutrophilic anticuerpos citoplasmáticos (ANCA),
que se observa especialmente en los pacientes con granulomatosis de Wegener. [6]
Pulmón-riñón síndromes son menos comúnmente una manifestación de trastornos
mediados por IgA (por ejemplo, nefropatía por IgA o púrpura de Henoch-Schönlein) y
de complejo inmune-mediada por la enfermedad renal (por ejemplo, crioglobulinemia
esencial mixta). En raras ocasiones, glomerulonefritis rápidamente progresiva por sí
solo puede causar síndromes pulmón-riñón a través de un mecanismo que implica la
insuficiencia renal, sobrecarga de volumen, y edema pulmonar con hemoptisis. La
atención cuidadosa a la historia clínica, el examen físico y la evaluación de laboratorio
específica sugiere a menudo la causa subyacente.
Ir a Pediátrica enfermedad anti-MBG (Síndrome de Goodpasture) para obtener
información completa sobre este tema.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 La crioglobulinemia mixta esencial
 Glomerulonefritis, Agudo
 Henoch-Schönlein
 La poliarteritis microscópica
 Neumonía por Pneumocystis carinii
26
 Neumonía adquirida en la comunidad

 Insuficiencia respiratoria
 Artritis Reumatoide
 Indiferenciada del tejido conectivo Enfermedad
TRATAMIENTO
Los principios de la terapia 3 en la membrana basal glomerular anti-(anti-GBM)
enfermedad son:
(1) para eliminar rápidamente el anticuerpo circulante, principalmente por
plasmaféresis
(2) para detener la producción de más anticuerpos usando inmunosupresión con
medicamentos
(3) eliminar los agentes infractores que hayan iniciado la producción de
anticuerpos.
La institución rápido del tratamiento adecuado depende de distinguir enfermedad anti-
MBG de otros síndromes pulmonares renales con presentaciones similares. A partir
del tratamiento a pesar de un resultado preliminar pendiente o negativo para
anticuerpos anti-MBG puede ser necesario, un retraso en este ajuste puede estar
asociado con resultados clínicos adversos.
Los pacientes que presentan hemoptisis masiva o insuficiencia respiratoria aguda
deben ser atendidos en una unidad de cuidados intensivos. La transferencia a un
hospital, donde plasmaféresis y / o hemodiálisis está disponible puede ser
necesario. Indicaciones estándar para diálisis se siguen.
Tras el alta hospitalaria, los pacientes requieren a largo plazo visitas periódicas para
controlar la función renal y la terapia inmunosupresora. Si la función renal no regresa,
la diálisis se continúa por tiempo indefinido y el paciente debe ser referido para
trasplante renal.
Los pacientes que reciben un trasplante renal debe ser informado de que el anti-MBG
enfermedad puede reaparecer en el riñón trasplantado, aunque la pérdida del injerto
por esto es muy raro.
Ir a Pediátrica enfermedad anti-MBG (Síndrome de Goodpasture) para obtener
información completa sobre este tema.
La plasmaféresis
En una serie de casos publicados y un ensayo aleatorio, plasmaféresis ha demostrado
ser beneficioso en el tratamiento del síndrome de Goodpasture por la eliminación de
anticuerpos anti-MBG. La plasmaféresis es generalmente instituido tras el diagnóstico
de síndrome de Goodpasture se establece ya sea por biopsia renal o por la detección
de anticuerpos anti-MBG.
Cuando un paciente se presenta en una situación que amenaza la vida secundaria a
hemorragia pulmonar, sin embargo, la plasmaféresis puede iniciarse si el diagnóstico
parece muy probable, a pesar de que la confirmación no está disponible
inmediatamente.
27
El alcance y la duración de la plasmaféresis no se conoce, pero el 4-litros

plasmaféresis diarias o cada dos días se lleva a cabo por lo general. La plasmaféresis
se continúa durante 2-3 semanas, o hasta que el curso clínico del paciente ha
mejorado y el suero anti-MBG no se detectan.
La terapia inmunosupresora
El tratamiento inmunosupresor se requiere para inhibir la producción de anticuerpos y
la hiperproducción de rebote, que pueden ocurrir después de la interrupción de la
plasmaféresis.
El tratamiento inicial incluye ciclofosfamida a 2 mg / kg por vía oral, se ajustó para
mantener un recuento de glóbulos blancos de aproximadamente 5000, y los
corticosteroides (por ejemplo, prednisona a 1-1.5 mg / kg). El tratamiento de la aguda
potencialmente mortal hemorragia alveolar en pacientes con síndrome de
Goodpasture es con pulsos de metilprednisolona de 1 g / día durante 3 días, seguido
de una puesta a punto de corticosteroides gradual. Ciclofosfamida intravenosa se
inicia de forma concomitante en 1 g / m 2 y repetidas 3-4 semanas más tarde,
dependiendo de la recuperación de la médula ósea.
La duración de la terapia inmunosupresora no está bien establecido. Anti-MBG niveles
de anticuerpos deben ser monitorizados a intervalos regulares. En los pacientes que
logran una remisión rápida, inmunosupresión con ciclofosfamida se continúa durante
2-3 meses y esteroides durante 6 meses. Los pacientes con enfermedad clínica ni
serológicamente activo en 3-4 meses necesita más tiempo inmunosupresión (6-9
meses). La azatioprina puede ser sustituido por ciclofosfamida para reducir los efectos
adversos, especialmente en pacientes que necesitan inmunosupresión prolongada.
Pneumocystis carinii neumonía tiene una incidencia anual de 1%, pero es una
complicación potencialmente mortal de la terapia inmunosupresora en pacientes con
síndrome de Goodpasture. La profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg de
trimetoprim y sulfametoxazol 800 mg 3 veces por semana) puede ser un método
rentable de prolongar la vida de estos pacientes.
Recaída
Los anticuerpos circulantes claras dentro de las 8 semanas, pero una recaída
temprana (es decir, dentro de los primeros 2 meses) puede ocurrir cuando los
anticuerpos circulantes están todavía presentes. Esto normalmente se manifiesta
como hemorragia alveolar. Los factores de riesgo de recaída incluyen la infección, la
sobrecarga de volumen, y el tabaquismo. Recaída tardía se ha documentado sólo en
raras ocasiones.
Trasplante Renal
El trasplante renal se ha usado para la enfermedad renal en etapa terminal secundaria
a síndrome de Goodpasture. La mayoría de los centros de trasplante prefieren esperar
6-12 meses después de la prueba serológica indica que los anticuerpos anti-MBG han
limpiado antes de realizar el trasplante.
Muchos pacientes desarrollan depósitos lineales de IgG a lo largo de los glomérulos
del riñón trasplantado. Sin embargo, este desarrollo no causa daño histológico o
funcional del riñón trasplantado.
PRONÓSTICO
28
En el pasado, el síndrome de Goodpasture era generalmente fatal. La terapia agresiva

con plasmaféresis, corticosteroides y agentes inmunosupresores ha mejorado
dramáticamente el pronóstico. [5] Con este enfoque, la tasa de supervivencia a 5 años
supera el 80% y menos del 30% de los pacientes requieren diálisis a largo plazo.
Los pacientes que presentan niveles de creatinina sérica superior a 4 mg / dl, oliguria,
y más del 50% de semilunas en la biopsia renal rara vez se recupera. Por lo general,
progresar a una insuficiencia renal terminal que requiere diálisis a largo plazo.
V. ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS:
El LES es un prototipo de enfermedad autoinmune inflamatoria caracterizada

por la producción de anticuerpos contra componentes del núcleo celular. En el
caso de la hemorragia alveolar por LES, el evento patogénico primario es el
depósito de inmunocomplejos en la membrana basal de capilares, alvéolos y
vasos sanguíneos.
El mecanismo de la GN se basa principalmente en la unión de anticuerpos anti-

DNA a porciones de la membrana basal glomerular. Esta unión antígeno-
anticuerpo inicia una respuesta inflamatoria local con activación del
complemento, favoreciendo el depósito de inmunocomplejos.
El SPR que se desarrolla en pacientes con esclerodermia puede ser

categorizado fisiopatológicamente como vasculitis de pequeño vaso ANCA-P
positivo o negativo y SGP-símil inducido por D-penicilamina. En estos casos
los mecanismos patogénicos son similares a los de las vasculitis primarias y de
la enfermedad por Ac- AMBG respectivamente.
En la artritis reumatoidea, enfermedad mixta del tejido conectivo y polimiositis,

se demuestran inmunocomplejos asociados a HAD y GN.
VI. PATOGÉNESIS DE LAS VASCULITIS ANCA NEGATIVOS:
En la púrpura de Schonlein-Henoch existen desencadenantes como factores

ambientales, infecciones, drogas y neoplasias. Su patogénesis está mediada
por el depósito de inmunocomplejos caracterizados por la presencia de IgA
polimérica (IgA1).
La crioglobulinemia mixta resulta generalmente de estados de inflamación

crónica asociados a infección por virus de la hepatitis C en la mayoría de los
pacientes.
Estos generan un estímulo de clones de células B au mentando la producción

de crioglobulinas. La sobreproducción de estas moléculas ocasiona la
29
formación de inmunocomplejos que sobrepasan la capacidad del sistema

reticuloendotelial61.
En la patogénesis de la enfermedad de Behcet existe una predisposición

genética (HLA-B51) asociada a un desencadenante ambiental o infeccioso62.
El mecanismo de la lesión es el depósito de inmunocomplejos (IgG, C3 y C4)
con capilaritis pulmonar y GN.
Patogénesis de las vasculitis ANCA positivos asociadas a drogas: las drogas

son una de las causas potencialmente reversibles de vasculitis ANCA
positivos63. Las más frecuentemente implicadas en la patogénesis del
síndrome son el propiltiouracilo y la hidralazina. Los ANCA son detectados en
el 20% de los pacientes que reciben propiltiouracilo, pero sólo una minoría de
ellos desarrollan manifestaciones de vasculitis sistémica36. Si bien algunos
autores han propuesto la posibilidad de que exista reactividad cruzada entre
epitopes de peroxidasa tiroidea y MPO, esto no ha podido ser demostrado en
estudios posteriores. Se ha sugerido también que algunas drogas podrían
inducir apoptosis de neutrófilos que producirían traslocación de antígenos
ANCA a la superficie celular.
VII. PATOGÉNESIS ASOCIADO CON AC-AMBG Y ANCA POSITIVOS.
En los pacientes con ambos anticuerpos positivos (Ac- AMBG y ANCA) los
hallazgos clínicos e histológicos sugieren que los ANCA producirían un insulto
inicial en la membrana basal renal y alveolar, induciendo la formación de Ac-
AMBG 10
CUADRO CLINICO:
Los síntomas pueden depender de la enfermedad propiamente dicha, de las

complicaciones infecciosas secundarias a la inmunosupresión o funcionales por
lesiones de órganos.
 Presentación Pulmonar:
- La presentación clínica pulmonar es generalmente aguda o subaguda. Existen

casos poco frecuentes de curso crónico con más de un año de evolución.
- El 50% de las hemorragias alveolares difusas (HDA) se presentan con
insuficiencia respiratoria requiriendo ventilación mecánica. En series de casos,
la duración media desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de
2.9 meses.
- Los síntomas más frecuentes son: Disnea, tos y fiebre de bajo grado.
30
- La hemoptisis es la manifestación clínica más común en la HAD,

presentándose en el 65% al 70% de los casos.
- La presencia de infiltrados pulmonares bilaterales y difusos con anemia aguda
(hallazgo constante) sugiere fuertemente HAD.
- Estertores crepitantes bilaterales
- Artritis, sinovitis, inflamación ocular, sinusitis, púrpura, neuropatía.
- Alteraciones en el volumen urinario
- Oliguria-anuria
- Edema
- Hipertensión Arterial
- Cuando el cuadro clínico se presenta con fiebre e infiltrados, sin enfermedad
previa y sin hemoptisis, se plantea el diagnóstico diferencial con neumonía
aguda de la comunidad.
 Presentación Renal
- La manifestación clínica renal del SRP puede expresarse como: hematuria
glomerular asintomática con función renal normal.
- síndrome nefrítico o
- GN rápidamente evolutiva con insuficiencia renal aguda grave.
- El síndrome nefrítico-nefrótico es poco frecuente, siendo un factor de riesgo de
HAD en el LES.
EXAMEN FISICO
El examen físico cardiopulmonar es variable dependiendo de si el paciente

está estable o tiene insuficiencia respiratoria.
En la auscultación pulmonar frecuentemente se escuchan estertores
crepitantes bilaterales. La presencia de artritis, sinovitis, inflamación ocular,
sinusitis, púrpura, neuropatía periférica, son síntomas y signos que se
observan en el SRP y orientan su etiología.
Las alteraciones en el volumen urinario (oliguria, anuria), edema e
hipertensión arterial sugieren enfermedad renal.
ESTUDIOS DE IMÁGENES:
En la radiografía de tórax (Rx Tx) el hallazgo más frecuente es el de

ocupación alveolar bilateral difusa, con broncograma aéreo, afectando
predominantemente ambas bases pulmonares, respetando vértices y
ángulos costo-frénicos. Ocasionalmente los infiltrados son unilaterales y en
pocos pacientes la Rx y Tx es normal. La tomografía computada (TC) de
31
tórax muestra áreas de consolidación alveolar y zonas en vidrio esmerilado.

Estas opacidades suelen aparecer agudamente y cambian de lugar,
extensión y densidad en escaso tiempo. Disminuyen rápidamente y
desaparecen sin consecuencias. La HAD debe diferenciarse, con la TC de
tórax, de otras causas de opacidades alveolares como edema cardiogénico,
no cardiogénico y afecciones inflamatorias o infecciosas. La resolución
radiológica cuando cesa la hemorragia, ocurre en 3-4 días. En pacientes
con episodios recurrentes de HAD la TC de tórax puede tener un modelo
reticular con engrosamiento septa.17, 18
LABORATORIO:
La presencia de eritrosedimentación y proteína C reactiva (PCR) elevadas

son indicadores de inflamación activa, con muy alta sensibilidad. Pueden
ser útiles en el seguimiento clínico-terapéutico. En la patogenia de la
anemia interviene la hemorragia alveolar aguda, un componente
inflamatorio, ferropenia en casos crónicos y la insuficiencia renal cuando
está presente. Los leucocitos y plaquetas se encuentran habitualmente
elevados en las vasculitis y descendidos en el LES. El estudio de gases en
sangre objetiva si el paciente tiene o no insuficiencia respiratoria, su
gravedad y determina la terapia correspondiente. La función renal se
investigará rápidamente. El examen microscópico de la orina, realizado por
un experto, es de fundamental importancia para el diagnóstico de
glomerulonefritis (glóbulos rojos dismórficos, acantocitos, cilindros
hemáticos, y proteinuria). La proteinuria en orina de 24 horas determina su
grado y es útil para el seguimiento clínico-terapéutico.
El diagnóstico diferencial inicial del SRP con neumonía y/o sepsis es difícil.
Los cultivos de esputo, del lavado broncoalveolar, orina y hemocultivos se
solicitan rutinariamente y el tratamiento antibiótico se inicia mientras se
esperan los resultados microbiológicos.15, 5.18
ESTUDIOS FUNCIONALES:
La difusión de monóxido de carbono es alta en casos agudos de

hemorragia pulmonar. Un aumento mayor al 30% del basal o 130% del
predicho es fuertemente sugestivo de HAD y es útil para monitorizar su
evolución. Este estudio habitualmente es de muy difícil realización debido a
la inestabilidad y estado de los enfermos.5
Broncoscopio:
32
El lavado broncoalveolar es considerado el método de elección para el

diagnóstico de HAD. Si las alícuotas seriadas del líquido del lavado
muestran un retorno con mayor hemorragia al final, el diagnóstico es
inequívoco. Además, sirve para descartar lesión de la vía aérea e infección
pulmonar. Cuando la hemorragia es reciente el lavado contiene abundantes
macrófagos cargados con hemosiderina. La ausencia de estos últimos con
clínica pulmonar activa excluye la HAD.
Investigación de la etiología:
En los pacientes con SPR los ANCA siempre serán determinados

inicialmente (Tabla 2).
TABLA 2: Exámenes de laboratorio para la investigación
Etiológica del síndrome pulmón-riñón.
– Anticuerpo anti citoplasma de neutrófilos por IFI y ELISA

– Anticuerpo anti membrana basal glomerular por IFI y
ELISA
– Anticuerpo antinuclear
– Anticuerpo anti DNA
– Complemento total
– Fracciones C3, C4
– Anticuerpos antifosfolípidos
– Dosaje de crioglobulinas
– Anticuerpo anti sclero 70
– Anticuerpo anticentrómero
– Anticuerpos anti Ro y anti La
– Serología para hepatitis virus C
En los pacientes con SPR con o sin otras manifestaciones sistémicas y ANCA-C
positivos con anticuerpos anti PR3, la sensibilidad para el diagnóstico de GW es
del 75 al 90%. Alrededor del 15 al 25% de los pacientes con PAM o SCHS tienen
ANCA anti PR3 positivos. Los ANCA-P no tienen alta sensibilidad ni especificidad
para vasculitis primarias.
33
Los ANCA-P con anticuerpos dirigidos contra otros antígenos no MPO, se

observan en vasculitis asociadas a drogas, colagenopatías, infecciones,
enfermedades inflamatorias, enfermedades hepatobiliares y cáncer12. El ANCA
dirigido contra MPO es observado entre el 56 y el 87% de pacientes con PAM, 35
al 50% de pacientes con SCHS y entre el 5 y el 20% de pacientes con GW. La
distinción entre GW, PAM y SPR-ANCA positivos idiopático es difícil aun con la
histología. Debido a que el tratamiento es similar, el diagnóstico de SPR por
vasculitis sistémica primaria ANCA positivos (tipo anti P3R o anti MPO) es
suficiente para iniciarlo. El SCHS es una entidad clínica más frecuentemente
reconocible que las otras vasculitis sistémicas primarias debido a la presencia
constante de asma e hipereosinofilia en sangre y tejidos. Aproximadamente el
10% de pacientes con GW o PAM no tienen ANCA positivos, por lo que su
negatividad no descarta completamente estas enfermedades.15, 16, 17,5
Los Ac-AMBG por método de ELISA también se solicitan inicialmente de rutina en

el SPR. El SGP es la segunda etiología en frecuencia y por la presencia de casos
con ambos anticuerpos positivos (Ac-AMBG y ANCA). Los Ac-AMBG séricos
tienen una sensibilidad entre el 64% y el 100% en el SGP dependiendo de las
series de casos descriptos.
Los pacientes con LES habitualmente tienen diagnóstico previo de la enfermedad

y el compromiso pulmonar y renal simultáneo obliga a considerar el diagnóstico de
SPR. La HAD puede ser la primera manifestación de la enfermedad en alrededor
del 10% de los casos5. Cursan con anticuerpos antinucleares positivos,
anticuerpos anti- DNA en títulos altos y fracciones C3 y C4 disminuidas.
El síndrome antifosfolípido es raramente causa de HAD por microtrombosis con o

sin capilaritis, y los anticuerpos deben determinarse para descartar su papel
patogénico, sobre todo en pacientes con LES26. El SPR ha sido descripto en el
contexto del síndrome antifosfolípido catastrófico. En éste, el compromiso renal no
es producido por GN sino por trombosis de vasos pequeños y grandes
por lo que no configura un verdadero SPR.
Las crioglobulinas también serán determinadas en los pacientes con SPR y en

caso de ser positivas debe investigarse el virus de la hepatitis C.
En los pacientes con esclerosis sistémica difusa con compromiso pulmonar y

renal, el verdadero SPR comienza tardíamente. El diagnóstico de esclerodermia
ya ha sido establecido y los signos clínicos suelen ser evidentes. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con la crisis renal esclerodérmica asociada a patología
pulmonar. El SPR suele cursar con HAD, presión arterial normal, sedimento
urinario que muestra compromiso glomerular y recuento de plaquetas normal. Los
34
anticuerpos anti scl- 70 son positivos en el 35% de los casos y los ANCA del tipo P
pueden ser positivos o negativos.
Si en el examen clínico se encuentran síntomas y/o signos de artritis reumatoidea,

enfermedad mixta del tejido conectivo o polimiositis deben solicitarse los
exámenes serológicos correspondientes.5
En los pacientes que ingieren drogas capaces de ocasionar SPR, los ANCA son
frecuentemente de tipo P y en títulos altos. Con el método de ELISA los
anticuerpos son anti MPO, aunque también pueden ser anti elastasa o anti
lactoferrina. Un pequeño número son anti PR3.5
La biopsia pulmonar confirma el diagnóstico y determina el tipo histológico por

microscopía óptica. En segundo lugar, con microscopio de IFLI, determina su
mecanismo patogénico. La biopsia por videotoracoscopia permite un estudio
morfológico e inmunológico completo aunque su realización es difícil por la
gravedad del cuadro clínico. Debido a que la broncoscopia con lavado
broncoalveolar es utilizada en todos los casos sospechosos de HAD, la biopsia
transbronquial con IFI, a pesar de su baja sensibilidad debería realizarse
conjuntamente.15, 16, 17,5
En el SPR, la biopsia renal realizada por vía percutánea, es la inicialmente

recomendada, por su escasa invasividad. El estudio por IFI determina la patogenia
de la lesión renal, que habitualmente coincide con la de la lesión pulmonar.
El diagnóstico de certeza en el SPR es histológico y debería intentarse siempre ya

que el tratamiento es a largo plazo y con medicación potencialmente tóxica.
Alrededor del 25% de los pacientes tratados tienen efectos adversos graves.
Si la biopsia no puede ser obtenida inmediatamente, debe comenzarse con la

terapia y realizarla lo antes posible una vez que el paciente se estabilice
clínicamente.
Datos morfológicos y de inmunofluorescencia que ayudan en el diagnóstico
Mecanismo Patrón de Terminología

inmunofluorescencia
Anticuerpos Lineal Síndrome de
antimembrana Goodpasture*
basal glomerular
Inmunocomplejos
35
Lupus
Inmunocomplejos Granular eritematoso
sistémico* y
otras
enfermedades
del tejido
Conectivo*.
Púrpura de
Henoch-
Schönlein.
Nefropatía por
inmunoglobulina
A.
Glomerulonefritis
idiopática
necrosante con
inmunocomplejos
Granulomatoisis
ANCA Negativa o de Wegener*.
pauciinmunitaria Poliangeítis
microscópica*.
Síndrome
de Churg-
Strauss*.
Glomerulonefritis
idiopática
necrosante sin
inmunocomplejos
Hemorragia
No conocido Negativa o pulmonar
pauciinmunitaria idiopática*
ANCA: anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos.
*Las más frecuentes en localización pulmonar.18
36
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 20. S, A., & Braunwald, E. (2009). HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA

(17 ed., Vol. III). Mexico, México: McGrawHill.
 21. Afeccion traqueobronquial en la GW.

 22. Patogenia de la enfermedad de wegener.
37

Sindrome Pulmón Riñon

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Síndrome Pulmón-Riñón

Histológicamente se expresa como una inflamación necrotizante y crescentica en el

Un número significativo de Pacientes con Síndrome Riñón Pulmón, Ingresan a la Unidad

 Determinar las principales enfermedades que producen un síndrome pulmón riñón.

SÍNDROME PULMON RIÑON

El síndrome pulmón-riñón (SPR) se caracteriza por la combinación de hemorragia alveolar

Sindrome pulmon riñon. Clasificacion de acuerdo a mecanismos patogénicos que

1.- En vasculitis sistémica ANCA positivo

2.- Asociado con Ac-AMBG

3.- En enfermedad autoinmune sistémica

a. Lupus Eritematoso Sisteémico

4.- En vasculitis sistémica ANCA negativo

5.- En vasculitis ANCA positivos por drogas

6.- Asociado con Ac-AMBG y ANCA positivos.

CLASIFICACION POR VASCULITIS SELECCIONADAS:

a) Vasculitis de vasos grandes

Definicion: La vasculitis es un proceso anatomoclínico caracterizado por inflamación y

Patogenia de las vasculitis no infecciosas: los principales mecanismos inmunológicos que

(1) Complejos inmunes: no se sabe si los complejos inmunes se depositan en las

VASCULITIS DE VASOS GRANDES:

ARTERITIS DE CÉLULAS GRANDES: Es la inflamación de las arterias de mediano y

ARTERITIS DE TAKAYASU: o síndrome del cayado aórtico. Inflamacion granulomatosa

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

POLIARTERITIS NODOSA: inflamación necrotizante de arterias de mediano y pequeño

VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER: inflamación granulomatosa con afectación del

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS: inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con

POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA: vasculitis necrotizante con depósitos inmunes escasos

Esta enfermedad suele acompañarse de glomerulonefritis y capilaritis pulmonar. Se dice

Clasificación de las vasculitis basada en su patogenia4

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOS MECANISMOS PATOGÉNICOS:

a) Vasculitis sistémicas ANCA positivos

I. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GRANULOMATOSIS DE

La granulomatosis de Wegener es una entidad anatomoclínica especial caracterizada

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad poco frecuente con prevalencia

Los rasgos histopatológicos característicos de la granulomatosis de Wegener son la

Se ha informado que el hecho de ser portador nasal crónico de Staphylococcus

Las células mononucleares de sangre periférica obtenidas de pacientes con

Un gran porcentaje de pacientes con granulomatosis de Wegener desarrolla ANCA,

CUADRO CLÍNICO Y ANÁLISIS DE LABORATORIO

En 95% de los pacientes con granulomatosis de Wegener aparecen lesiones del

Las lesiones pulmonares se manifiestan en forma de infiltrados asintomáticos o por

La nefropatía (77% de los pacientes) predomina con frecuencia en el cuadro clínico y,

Cuando la enfermedad se mantiene en actividad, la mayoría de los pacientes tiene

Los datos característicos de laboratorio consisten en la tasa de eritrosedimentación

El diagnóstico de granulomatosis de Wegener se establece al demostrar una vasculitis

La especificidad de un título positivo de antiproteinasa 3 ANCA es muy alta en la

En su forma habitual de presentación, el complejo anatomoclínico clásico de la

De especial interés es la distinción con el granuloma de la línea media y con las

haya células neoplásicas ocultas, o encubiertas por la intensa reacción inflamatoria.

La granulomatosis de Wegener también debe distinguirse de la granulomatosis

Antes de la introducción de una terapia eficaz, la granulomatosis con poliangeítis (de

A pesar de la capacidad de inducir la remisión con éxito, el 50-70% de las remisiones

La reinducción de la remisión después de la recaída casi siempre se logra, sin

Debido a largo plazo ciclofosfamida se asocia con toxicidad sustancial, se han

La decisión sobre qué agentes a utilizar para la inducción y el mantenimiento se basa

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