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OAB/GO 26.397E
Paloma Lopes
OAB/GO 53.848
FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA Commented [AP1]: Questões Preliminares face ao
Trabalhador:
1º - Como o cliente chegou até você?
Atendimento feito por: ___________________________________________ Data: ____/_____/_____ 2º - O cliente já consultou outros advogados?
3º - Já houve processo contra a mesma Reclamada?
Reclamante: ___________________________________________________________________________ 4º - Já existe processo em andamento?
5º - O cliente já contratou ou assinou procuração para outro
Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros_______________________________________________________ advogado?
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros___________________________ 6º - Cobrar ou não honorários iniciais?
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________________ Como regularizar o Polo Ativo da RT quando da morte do
RG nº: __________________________________CPF nº: ___________________________________________ trabalhador?
Data de nascimento: ___/___/___ Lei 6.858/80 - Art. 1º - Os valores devidos pelos
Nome da mãe: ____________________________________________ empregadores aos empregados e os montantes das contas
individuais do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço e do
Endereço ______________________________________________________________________________ Fundo de Participação PIS-PASEP, não recebidos em vida
nº __________________ Complemento: ________________________ pelos respectivos titulares, serão pagos, em quotas iguais,
Bairro: ____________________________________________ aos dependentes habilitados perante a Previdência Social
ou na forma da legislação específica dos servidores civis e
Cidade: _________________________________________ Estado: ______ CEP:______________________ militares, e, na sua falta, aos sucessores previstos na lei
Telefone residencial: __________________________Telefone recado: ___________________________ civil, indicados em alvará judicial, independentemente de
Telefone Celular com WhatsApp: ______________________________ inventário ou arrolamento.
Email:________________________________________________
Facebook:________________________________________________________________________________
Autorizo marcação em publicações em redes sociais e publicidades: ( ) Sim ( ) Não
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VERBAS RESCISÓRIAS
Rua Tokyo, Qd.01, Lt. 15-A, Residencial Watanabe, Inhumas - Goiás.– CEP: 75.400-000
Cel: (62) 98557-9939 - e-mail: advogadalopespaloma@outlook.com
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Ariel Prado
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FUNÇÃO
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JORNADA DE TRABALHO
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ADICIONAIS
Recebia adicional de periculosidade? (__) nunca recebeu (__) só recebeu até ___/___/____
(__) só recebeu a partir de ___/___/___ (__) sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%? (__) sim (__) não, pagavam apenas ____
%.
Obs.: Verificar se trabalhava próximo a geradores de energia abastecidos com Diesel.
Tipo de agente: (__) Inflamável (__) Corrosivo (__) Explosivo (__) Elétrico
Trabalhava em locais nocivos:(__) sim (__) não; ficava sempre exposto ou era eventual?
___________
Outras observações: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Recebia adicional de insalubridade? (__) nunca recebeu (__) só recebeu até ___/___/____
(__) só recebeu a partir de ___/___/___ (__) sempre recebeu
Se recebeu, era pago 10, 20 ou 40%? ___%.
ficava sempre exposto ou era eventual (__) sim (__) não
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ESTABILIDADE GESTANTE
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Se for LER/DORT – descrever exatamente qual a atividade que fazia, por quanto tempo
exerceu, qual a rotina de trabalho, quais os materiais que manuseava? Qual o peso desses
materiais?
Passou pelo médico da empresa? O que ele disse? Tem prontuário?
Foi afastado do serviço? ( ) sim ( ) não
Quando? _____/______/_______ data do afastamento
Permanece afastado? ( ) sim ( ) não
POSSUI COPIA DO CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________
Foi afastado pelo INSS? (__) sim (__) não Por quanto tempo ____________________
Tem perícia agendada? (__) sim (__) não
Recebeu algum benefício previdenciário? (__) sim (__) não
Qual benefício? ______________________________________________________________________
Tem ação em face do INSS? (__) sim (__) não
Já foi feito laudo no processo cível? (__) sim (__) não
Qual foi o resultado? ___________________________________________________________________
A empresa oferece plano de saúde? (__) sim (__) não
Qual plano? __________________________________________________________________________
Atende as necessidades? _______________________________________________________________
Houve troca do plano de saúde? (__) sim (__) não
A empresa mantém o plano de saúde? (__) sim (__) não
Há NTEP? (__) sim (__) não Commented [AP8]: Doença profissional? Casar CID
Houve dano estético? (__) sim (__) não (decreto 3048) com CNAE da empresa (cartão CNPJ) para
ver nexo técnico epidemiológico.
Pedir TODOS os atestados, laudos e exames realizados http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d3048compil
Foi emitido CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________ ado.htm
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________ 4 primeiros números da atividade é o CNAE que tem que
Descrever pormenorizadamente como se deu a doença: encaixar com a CID da lista C do Decreto. Será forte indício
de que trata-se de doença profissional.
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DANO MATERIAL
DANOS EMERGENTES
Precisou comprar remédios, cadeira de roda, muletas, sessões de fisioterapia?
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Tem recibos? (__) sim (__) não
LUCROS CESSANTES
Quanto tempo ficou afastado pelo INSS?
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PENSIONAMENTO
Dependerá do grau de redução da capacidade laboral.
Verificar se há afastamento do INSS com esta informação
NOME:
ENDEREÇO:
CPF:
TELEFONE:
Declaro para os devidos fins de direito que (1) todas as informações acima prestadas são
verdadeiras, me responsabilizando sob as penas da lei civil e criminal, (2) que estou ciente
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Assinatura do(a) Reclamante
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