16

14

12

10

Iglesia
No

3 o mas veces
2
2

Aire Libre

No
3 o mas veces
No

No

no
PC

Operario

Barriles

Candil
La entierra

Bicicleta

Ninguno

PI

Regular
F

Paredes
Alquilada

Si

Si

Club amas de casa

Si

Si
Si
15-19 años

Hervida

IHSS

Enf. De la Piel

Monitores de AIN-C

1 vez

1 vez

Paseo
Mas del salario mínimo

Respuesta
10-14 años

Ir ala gilesia
1 mes a 1 año

TEC

Inundacion

IRAS
3 o mas

Dentro de la casa

Aguas Residuales
26
27
28
29
30
Edad
Nivel
Sexo
Sabe
educativo
Ocupacion
2. ¿Cuántos
2. 1.
¿Cuánto
1.
3.3.La
Tipo
casa
2. de construcción
1. ¿Con
2.3.¿De
que
4.
¿Cómo
¿De 6.5.
qué
7.Si¿Cómo
su
2.
3. 1.
¿Dónde
¿Qué 4.2.¿Conoce
tipo
5.
¿De
1.¿Conoce
¿Dónde
de
qué enfermedades
asiste
3. ¿Padece
4.5.
7.6.
¿A
¿De
¿Qué
padecen
¿En
8. ¿Qué
edad 9.
1.
tipo
10.11.
¿Con
2. ¿Con
3.que
¿Cuenta
que
Grupo
4.
5. ¿Se
Grupo
6. deGrupo
leche
deGrupo
frutas
de
y2. Carnes
¿Cuántos
de
y panes
7.3.4.
¿Qué
vasos
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¿Algui
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12ingreso
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consume
alimentos
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con que frecuencia?
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familia
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trabaja la drogas
? comun ?
idad?
I GRUPO FAMILIAR
II CARGA
II CONDICION
ECONOMICADE LA IV
VIVIENDA
SERVICIOS BASICO
V MEDIO AMBIENTE
VI PERFIL EPIDEMIOLOGICO
VII PARTICIPACION SOCIAL VII ESTILO DE VIDA
 Edad Sexo
No. Encuesta

1 mes a 1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-49 50-59 60-más

F
año años años años años años años años
26 0 0 0 1 0 1 1 0 1
27 0 0 1 0 0 1 1 0 2
28 0 1 0 0 0 2 0 0 1
29 0 0 1 1 1 1 0 0 2
30 0 0 1 2 0 2 0 0 1
TOTAL 0 1 3 4 1 7 2 0 7
 I GRUPO FAMILIAR
2. ¿Cuántos niños mayore
Sabe leer y
Sexo Nivel educativo Ocupacion a 12 años no asisten a
escribir
escuela?

M Si No PC PI SC SI TEC UI Comerciante Jornalero Operario Prof. A.C. 1

2 3 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
2 2 - 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
2 4 0 3 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4 4 1 1 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
11 15 2 7 7 0 0 0 1 0 4 0 1 0 0
 II CARGA ECONOMICA
3. ¿Hay más de 3
2. ¿Cuántos niños mayores de 7
1. ¿Cuántas personas personas dependientes
a 12 años no asisten a la 2. ¿Cuánto es su ingreso económico mensual?
trabajan en el hogar? por cada persona que
escuela?
trabaja?
Menos del Mas del salario
2 3 4 o mas 1 2 3 o mas Salario mínimo Si
salario mínimo mínimo
0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 1 0 0 x
0 0 0 1 0 0 1 0 0 x
0 0 0 5 0 0 4 0 1 2
 II CONDICION DE LA VIVIENDA
3. ¿Hay más de 3
personas dependientes 2. ¿Cuántos cuartos
1. La casa donde habita es
por cada persona que tiene la casa?
trabaja?
Techo
No Propia Alquilada Prestada 1 2 3 o mas
Laminas Tejas Desechos Cemento
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x
x x x
3 1 3 1 3 1 1 4 0 1 3
ONDICION DE LA VIVIENDA

1. ¿Con que tipo de disposic

3. Tipo de construcción
cuenta?:

Paredes Piso Servicio

Laminas Madera Bajareque Desechos Cemento Madera Tierra Ceramica Sanitario
x
x
x
x x
x x
1 0 0 1 4 0 1 0 0
 IV SERVICIOS BASIC

1. ¿Con que tipo de disposición de excretas 2. ¿De dónde obtiene el

3. ¿Cómo almacena el agua?
cuenta?: agua?

Pozo Llave
Letrina Aire Libre Rio Pozo Barriles Pilas Tanques Otros
Septico domiciliaria
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
1 3 1 0 0 5 1 3 0 1
IV SERVICIOS BASICO

5. ¿Cuenta con 6. Si su respuesta es no ¿De que hace

4. ¿De qué manera consume el agua?
energía eléctrica? uso?

Directamente
Hervida Purificada Clorada Si No Foco Velas Candil Bateria
de la llave
x x
x x x
x x
x x
x x
3 0 2 1 5 0 0 0 0 0
 1. ¿Cuenta con
2. ¿Dónde mantiene los
7. ¿Cómo elimina la basura? animales 3. ¿Qué tipo de transporte utiliza?
animales?
domesticos?
La Aire Dentro de Bus
Tren de aseo La quema Si No Corral Patio Bicicleta
entierra libre la casa Urbano
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
0 5 3 0 2 3 0 0 2 5 0
 V MEDIO AMBIENTE

4. ¿Conoce sitios del suelo como posibles riesgos de 5. ¿Conoce problemas ambientales que ti
3. ¿Qué tipo de transporte utiliza?
desastre ecologicos en su comunidad? comunidad?

Carro Deslizamien- Aguas

Motoci-cleta Caballo Inundacion Derrumbes Ninguno
Particular tos Residuales Malezas
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
0 1 0 4 0 0 1 5 5
oblemas ambientales que tienen los habitantes de la 1. ¿Dónde asiste cuando se enferma un miembro de la
2. ¿De qué enf
comunidad? familia?

Desliza- Centro de Clinica Auto- Hipertension

Derrumbes Ninguno Hospital IHSS
mientos salud Privada medicacion arterial
x x x
x x x
x
x x
x x x
0 0 0 4 1 1 1 2 3
 VI PERFIL EP

3. ¿Padece en sun familia alguna

2. ¿De qué enfermedades padecen frecuentemente sus familiares?
enfermedad hereditaria?

Enf. De la
Diarrea IRAS Diabetes TB Anemia PI Malaria Cancer Dengue Si No
Piel
x x
x x
x x
x
x
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4
 VI PERFIL EPIDEMIOLOGICO
4. ¿A muerto
3. ¿Padece en sun familia alguna algun miembro de 6. ¿En caso de ser muerte
5. ¿De que murio? 7. ¿Qué edad tenia
enfermedad hereditaria? la familia en este natural ¿De que enfermedad?
año?
Muerte menor d 5 5-9
¿Cual? Si No Accidente Respuesta
natural años años
cancer x - - - - -
x - - - - -
x - - - - -
x - - - - -
x - - - -
- - - -
 9. ¿Alguna vez 11. ¿Alguna
10. ¿Alguna vez
le han tomado vez le han
7. ¿Qué edad tenia? 8. ¿Qué tipo de atención en salud recibe? le han tomado
la presion tomado la
el peso?
arterial? talla?
10-14 20 y mas
15-19 años Mala Regular Buena Excelente Si No Si No Si
años años
- - - x x x x
- - - x x x
- - - x x x
- - - x x x
- - - x x x x
- - - - - 4 1 4 1 4 1 2
 VII PA
11. ¿Alguna
vez le han
1. ¿Con que instituciones cuenta la comunidad? 2. ¿Con que organizaciones cuenta la comunidad?
tomado la
talla?
Posta Aso. Padres de Club amas de
No Kinder Escuela Colegio Iglesia Patronato
Policial Familia casa
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
3 5 5 - 2 - 5 3 -
 VII PARTICIPACION SOCIAL
4. ¿Conoce los
3. ¿Cuenta con personas colaboradoras en salud en la 5. ¿Se involucra usted en las
s cuenta la comunidad? miembros del
comunidad? actividades que realiza el patronato?
patronato?
Alcoholicos Miembros del Monitores de
Parteras Enfermera Si No Si No
Anonimos patronato AIN-C
x x x
x x x
x x x
x x x
- - - - x x
- - - - 4 1 4 1 4
 6. ¿Qué proyecto de mejora
5. ¿Se involucra usted en las Grupo de leche y derivados 1. ¿Qué alimentos consume y
considera usted que debe realizarse
tividades que realiza el patronato? con que frecuencia?
en la comunidad?
Todos los 3 o mas
¿Cuales? Respuesta Si No 1 vez 2 veces
dias veces
proyecto agua potable centro de salud/posta pol./arreglo de calles x x
centro de salud/posta policial x x
arreglo de calles x x
- x x
alcantarillado x x
Grupo de frutas y verduras ¿Qué alimentos consume y Grupo de Carnes ¿Qué alimentos consume y con que Grupo de panes y c
con que frecuencia? frecuencia? co

Todos los 3 o mas Todos los 3 o mas

Si No 1 vez 2 veces Si No 1 vez 2 veces Si
dias veces dias veces
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
 VII ESTILO DE VIDA

Grupo de panes y cereales ¿Qué alimentos consume y 3. ¿Con que cocina

2. ¿Cuántos vasos de agua ingiera diariamente?
con que frecuencia? los alimentos?

Todos los 3 o mas no 8 o mas Fogon de

No 1 vez 2 veces 2 Vasos 4 vasos 6 Vasos Estufa
dias veces sabe vasos leña
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
4. ¿Alguien de su 5. ¿Alguien de su 6. ¿Alguien de su familia
familia consume familia es ha tenido problemas por 7. ¿Qué hace en su tiempo libre?
tabaco? alcoholico? el consumo de drogas?
Manualida- Arte
Si No Si No Si No Deportes Paseo Ver TV
des culinario
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
1 4 4 1
mpo libre?

Ir ala
Dormir gilesia

x
x
1 2